Течение беременности и исходы родов у женщин с предлежанием плаценты

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Введение

Предлежание плаценты (placenta praevia) - патология, при которой плацента располагается в области нижнего сегмента матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Встречается с частотой 0,1-1 % от общего числа родов. Предлежание плаценты является одной из основных причин массивных кровотечений в акушерстве и ассоциировано с высокими риском перинатальной и материнской смертности. Всякое кровотечение из половых путей в сроки свыше 20-25 недель беременности при отсутствии морфологических изменений в области влагалища и шейки матки должно рассматриваться как следствие возможного предлежания плаценты.

В последние годы согласно приказа № 597н «об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при кровотечении в связи с предлежанием плаценты, требующим медицинской помощи матери» беременные с предлежанием плаценты родоразрешаются в стационаре 3-го уровня.

В настоящее время, учитывая высокий уровень подготовки специалистов и высокий уровень аппаратуры, проблема предлежания плаценты достаточно широко изучена и разработаны методы ведения пациенток с данной патологией. Однако данная проблема до сих пор остается актуальной.

1. Литературный обзор

Предлежание плаценты (placenta praevia) - расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева или на 3 см выше (по данным УЗИ при доношенной беременности). При предлежании плацента встает на пути у рождающегося плода.

В III триместре частота предлежания плаценты составляет 0,2-3,0%. До 22-24 недель предлежание плаценты наблюдают чаще. По мере прогрессирования беременности и роста матки происходит смещение плаценты вверх, после чего она располагается в большинстве случаев на 7-10 см выше внутреннего зева. Этот процесс иногда называют «миграция плаценты».

Существует классификация предлежания плаценты. Степень предлежания плаценты может меняться по мере роста матки.

По МКБ 10 вид предлежания классифицируют:

044 Предлежание плаценты:

- 044.0 Предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения. Низкое прикрепление плаценты, уточненное как без кровотечения.

- 044.1 Предлежание плаценты с кровотечением. Низкое прикрепление плаценты без дополнительных указаний или с кровотечением. Предлежание плаценты (краевое, частичное, полное) без дополнительных указаний или с кровотечением.

Различают:

1. Полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis) - внутренний зев полностью покрыт плацентой;

2. Неполное предлежание плаценты (placenta praevia partialis) -внутренний зев частично перекрыт плацентой или край плаценты располагается у края внутреннего зева.

3. Низкое предлежание плаценты - плацента имплантируется в нижнем сегменте, а край плаценты не достигает внутреннего зева и располагается на расстоянии менее 7см и более 3 см от внутреннего зева.

Вариант предлежания плаценты во время беременности определяют с помощью УЗИ. Согласно данным трансвагинальной эхографии, в настоящее время выделяют 4 степени предлежания плаценты:

I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него.

II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его.

III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенки матки ассиметрично.

IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью.

Степени приращения плаценты - в зависимости от глубины проникновения плаценты в миометрий три варианта ее приращения:

· Placenta acсreta (прирастание плаценты) - ворсины плаценты проникают на уровне базального слоя эндометрия, плотно контактируют с миометрием матки, не нарушая его структуру.

· Placenta increta (врастание плаценты) - ворсины плаценты врастают в мышечный слой матки и нарушают его структуру.

· Placenta percreta (прорастание плаценты) - ворсины плаценты прорастают мышечный слой на всю глубину до висцеральной брюшины.

Причины предлежания плаценты делят на два фактора: маточный и плодовый.

Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условий плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит, значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при неоднократном развитии послеродовых осложнений или послеоперационных эндометритов, наличие рубцов на матке после кесарево сечения или консервативной миомэктомии, курение.

К плодовым факторам, способствующих предлежанию плаценты, относятся снижение протеолитических свойств плодного яйца. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области децидуальной оболочки. На месте возможного расположения децидуальной оболочки формируется ветвистый хорион.

В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» по направлению ко дну матки. В момент смещения плаценты возможно появление умеренных выделений из половых путей.

При предлежании плаценты в силу недостаточного развития слизистой оболочки матки в нижнем сегменте возможно плотное прикрепление плаценты или истинное приращение плаценты.

2. Клиническая картина

Ведущим клиническим симптомом при предлежании плаценты является кровотечение из половых путей, возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра (вследствие формирования нижнего сегмента матки) или с появлением первых схваток. Вытекающая кровь из половых путей имеет ярко-алый цвет. Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями, нередко рецидивирует. В последние недели беременности, когда сокращения матки становятся более интенсивными, кровотечения могут усиливаться. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34 % случаев, во время родов - в 66%.

Причина кровотечений заключается в повторяющейся отслойке плаценты, которая не способна растягиваться вслед за растяжением стенки матки при прогрессировании беременности или начале родовой деятельности. При этом плацента частично отслаивается со вскрытием межворсинчатого пространства, и кровотечение происходит из сосудов матки. Плод не теряет кровь. Однако ему угрожает гипоксия, так как отслоившаяся часть плаценты не участвует в газообмене. Кровотечение может остановиться лишь по окончании сокращения мышц, после тромбоза сосудов и прекращения отслойки плаценты. Кровь из сосудов плацентарной площадки вытекает через половые пути, не образуя гематом, поэтому матка во всех отделах безболезненна и не меняет тонуса.

Провоцирующими факторами возникновения кровотечения при беременности могут быть физическая нагрузка, резкое кашлевое движение, влагалищное исследование, половой акт, дефекация, тепловые процедуры (горячая ванна, сауна).

Выделяют некоторые особенности характера кровотечения в зависимости от вида предлежания плаценты.

При полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно, без болевых ощущений, может быть обильным. Кровотечение может прекратиться, но спустя некоторое время возникнуть вновь, а может продолжаться в виде скудных выделений. В последние недели беременности кровотечение возобновляется и/или усиливается.

При неполном предлежании плаценты кровотечение может начаться в самом конце беременности, чаще в начале периода раскрытия или даже позже, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты. Чем больше предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

Иногда интенсивность кровотечения не соответствует степени предлежания плаценты: при полном предлежании плаценты может быть небольшое кровотечение, а неполное предлежание может сопровождаться очень обильным кровотечением, если отслойка произошла в области краевого венозного синуса плаценты.

В целом кровотечение при предлежании плаценты характеризуется, как правило, следующими особенностями:

· всегда наружное;

· внезапное;

· алой кровью;

· без видимой внешней причины;

· не сопровождается какими-либо болевыми ощущениями;

· часто начинается в покое, ночью (беременная просыпается "в луже крови");

· внезапно может прекратиться;

· обязательно повторяется.

Характер повторного кровотечения никогда нельзя предусмотреть. Учтенная наружная кровопотеря не соответствует истинной, степень анемии всегда более высокая.

Повторяющиеся кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, в подавляющем числе наблюдений способствуют развитию железодефицитной анемии.

Происходит отставание прироста ОЦК в первую очередь за счет снижения количества форменных элементов крови (эритроцитов), составляющее не более чем 500 мл против 1-1,2 мл при нормальном течении беременности. Это обусловливает высокий риск развития ДВС-синдрома и гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере из-за снижения ресурсов ОЦК для централизации и компенсации.

Беременность при предлежании плаценты нередко осложняется угрозой прерывания, что, вероятно, обусловлено теми же причинами, что и возникновение аномального расположения плаценты. Преждевременные роды чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие артериальной гипотонии, которая встречается в 25-34% наблюдений.

Эклампсия также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Известно, что при эклампсии имеет место недостаточность второй волны инвазии цитотрофобласта, что негативно влияет на характер плацентации. Кроме того, эклампсия, протекающий на фоне полиорганной недостаточности, а также с явлениями нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, в значительной степени усугубляет характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. Поэтому степень гипоксии зависит от площади отслойки плаценты.

При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

Частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8-10 раз выше, чем к началу родов, что обусловлено ее "миграцией" во II и III триместрах в сторону верхних отделов матки. Термин "миграция плаценты" на самом деле не отражает реальной сущности происходящего, однако он широко укоренился в акушерской практике. Изменение локализации плаценты осуществляется за счет изменения архитектоники нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучше васкуляризированных участков миометрия по сравнению с нижним сегментом матки. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты, отмечается при ее расположении на передней стенке матки. Обычно процесс "миграции плаценты" протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине III триместра беременности.

3. Диагностика

При диагностике предлежания плаценты принимают во внимание следующие обстоятельства:

· Жалобы пациентки: появление наружного маточного кровотечения, особенно повторного с учетом его особенностей.

· Данные анамнеза (наличие факторов риска).

· Результаты наружного акушерского исследования (ВДМ всегда выше, чем должна быть в данный срок беременности из-за высокого расположения предлежащей части плода), обнаружение косого или поперечного положения плода.

· Выявление при аускультации шума сосудов плаценты в нижнем сегменте матки (место прикрепления плаценты).

· Следует осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы, патологии шейки матки (полип, опухоль шейки матки и др.).

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может начаться кровотечение. В случае необходимости влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно провести кесарево сечение в случае начала обильных кровянистых выделений. При обследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является УЗИ, которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размер, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о "миграции плаценты".

С помощью УЗИ возможно также и определение наличия ретроплацентарной гематомы при отслойке плаценты. Эхографическая картина гематомы зависит от давности ее существования. В течение 1-2 сутки гематома обычно представляет собой гипоэхогенное образование различных размеров с мелкодисперсной взвесью, которое располагается между стенкой матки и плацентой. Со 2-3-х суток гематома становится более эхогенной за счет повышения плотности кровяных сгустков. При этом границы гематомы становятся менее четкими. К 10-15-м суткам наряду с участками высокой эхоплотности в структуре гематомы появляются анэхогенные зоны, одновременно уменьшаются и размеры гематомы.

4. Тактика ведения беременных и особенности родоразрешения

Характер ведения беременных с предлежанием плаценты зависит от вида предлежания, выраженности кровотечения и количества кровопотери.

При обильных кровяных выделениях показано срочное родоразрешение независимо от срока беременности.

При УЗ-диагностике предлежание плаценты и отсутствия кровяных выделений во II триместре беременности пациентку наблюдают в женской консультации. Алгоритм обследования не отличается от общепринятого стандарта, за исключением дополнительного исследования реологических свойств крови.

Показания для госпитализации:

В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствия кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально. Направление в стационар выдают беременным, не имеющим возможности экстренной госпитализации из-за отдаленного местожительства. Беременность можно пролонгировать до 37-38 недель, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят кесарево сечение.

Немедикаментозное лечение:

Рекомендован постельный режим, осуществляют УЗ-контроль расположения плаценты.

При неполном предлежании плаценты, отсутствия кровотечения в момент начала родовой деятельности возможно ведение родов через естественные родовые пути. Ранняя амниотомия предупреждает дальнейшую отслойку плаценты опускающейся в таз головкой. Головка прижимает обнаженный участок плацентарной площадки к костям таза, прекращается кровотечение, далее роды протекают без осложнений. При слабых схватках или при подвижной над входом в таз головке после амниотомии целесообразно введение окситоцина. При появлении или усилении кровотечения после вскрытия плодного пузыря показано оперативное родоразрешение.

При неполном предлежании, отсутствии кровотечения и преждевременных родах, нежизнеспособном (пороках развития, не совместимых с жизнью) или мертвом плоде после амниотомии и подвижной над входом в малый таз головке возможно использование кожно-головных щипцов по Иванову-Гауссу. В случае неэффективности вмешательства производят КС.

Медикаментозное лечение:

При незначительных кровяных выделениях осуществляют терапию, направленную на сохранение беременности под контролем параметров гемостаза в стационаре. Вводят спазмолитики, в-адреномиметики, ингибиторы фибринолиза. При обнаружении дефектов гемостаза вводят лекарственные средства, направленные на активацию гемостаза и улучшению микроциркуляции. Одновременно проводят антианемическую и витаминотерапию:

· Железа-III гидроксид олигонизомальтозат, 100 мг/мл, железо внутривенное, однократно 11-20 мг/кг в течении 60 мин или 1-2-3 раза в неделю внутривенно по 2-4 мл (100-200 мг) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

· Железа-III гидроксид декстран, 50 мг/мл, железо внутривенное, 2-3 раза в неделю внутривенно по 2-4 мл (100-200 мг) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида.

· Медивитан (пиридоксин + цианокобаламин+фолиевая кислота, раствор для внутривенного и внутримышечного введения).

Хирургическое лечение:

При расположении плаценты на передней стенке опытный врач может провести кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. В этом случае делают разрез скальпелем на матке и плаценте, продолжают его в сторону ножницами, не отслаивая плаценту от стенки матки, быстро извлекают плод и отделяют плаценту рукой от стенки матки.

Если при КС возникает массивное кровотечение, не прекращающееся после ушивания разреза на матке и введения утеротонических лекарственных препаратов, на нижний сегмент накладывают стягивающие или матрасные швы; при отсутствии эффекта осуществляют перевязку маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, производят экстирпацию матки.

При наличии ангиографической установки проводят эмболизацию маточных артерий сразу после извлечения плода с целью профилактики массивного кровотечения. Вмешательство целесообразно при своевременной УЗ-диагностики приращения плаценты. В этом случае на операционном столе перед чревосечением осуществляют катетеризацию маточных артерий, а после извлечения плода - их эмболизацию. Впоследствии можно либо иссечь часть нижнего сегмента, либо прошить поверхность матки, где было приращение плаценты. Если при врастании эмболизацию сосудов осуществить невозможно, для снижения кровопотери производят экстирпацию матки без отделения плаценты.

Во время оперативного родоразрешения при наличии аппарата «Cell saver» производят сбор крови для последующей реинфузии. Одновременно осуществляют инфузионно-трансфузионную терапию.

Во время кесарева сечения, особенно при расположении плаценты на передней стенке матки, возможно усиление кровотечения, вплоть до массивного, что обусловлено нарушением сократительной способности нижнего сегмента, где расположена плацентарная площадка. Причиной кровотечения может также быть полное прикрепление или приращение (врастание) плаценты.

При предлежании плаценты в раннем послеоперационном или послеродовом периоде возможно маточное кровотечение, обусловленное гипотонией или атонией нижнего маточного сегмента, разрывом шейки матки после родов через естественные родовые пути. Для профилактики нарушений сократительной способности матки в конце второго периода родов или во время кесарева сечения после извлечения плода вводят утеротонические средства: окситоцин внутривенно в течение 3-4 ч, метилэргометрии.

Обязателен осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов через естественные родовые пути, так как предлежание плаценты часто сопровождается разрывами.

Ввиду большой опасности развития гнойно-септических заболеваний в послеоперационном периоде показано профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия.

При трансплацентарном кесаревом сечении повышается риск эмболии околоплодными водами.

Абсолютным показанием для операции кесарево сечения является полное предлежание плаценты или неполное предлежание плаценты с кровотечением.

Профилактика:

Профилактика предлежания плаценты заключается в проведении санитарно-просветительной работы относительно вреда абортов, раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы, гормональных нарушений.

Профилактика осложнений для матери и плода при предлежании плаценты основана на своевременной достоверной и эффективной диагностике и оказании рациональной квалифицированной помощи. Важно также учитывать реакцию организма на кровопотерю, состояние сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения.

плацента эмболизация клинический предлежание

Список использованной литературы

1. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Акушерство: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007; 1200.

2. Курцер М.А., Лукашина М.В., Панин А.В., Штабницкий А.М., Алексеева Т.В., Бреусенко Л.Е., Бреслав И.Ю. Истинное врастание плаценты. Органосохраняющие операции. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009, т. 8, №5, с 31-35.

3. Акушерство. Практикум. Ч.3. Оперативное акушерство: Учеб. пособие для студ. мед. вузов/ Под ред. В.Е.Радзинского. - М.: Изд-во РУДН, 2002. -105 с.: ил. Имеются экземпляры в отделах: всего 6: ХР(5), ЧЗ(1) 618.2/ А44.

4. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология 2005 / гл. ред. В.И. Кулаков.- М. ГЭОТАР-медиа, 200.

5. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, И.И. Баранов, А.В. Пырегов, В.Л. Тютюнник, Р.Г. Шмаков. -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. -- 784 с (269-278с.).

6. Акушерство: учебник/ Б.М. Венцковский, И.Б. Венцковская, Л.Б. Гутман и др.; под ред. проф. Б.М. Венцковского, проф. Г.К. Степанковской, проф. Н.Е. Яроцкого. - К.: ВСИ «Медицина», 2010. - 448 с. (132 - 139с.).

Размещено на Allbest.ru