Характеристика затримки розвитку плода

При вивченні залежності між рівнем стресостійкості у вагітних з ЗРП і проявами хронічного психоемоційного стресу виявлено, що по мірі зниження рівня стресостійкості у вагітних з ЗРП зменшуються (р<0,05) прояви компенсованої фази хронічного психоемоційного стресу і збільшується кількість вагітних з дистресом. Ці дані дозволяють констатувати, що тяжкість клініко-лабораторних проявів хронічного психоемоційного стресу у вагітних з ЗРП зростає по мірі збільшення ступеня цього ускладнення вагітності.

При дослідженні особливостей адаптації плода з затримкою розвитку залежно від фази хронічного психоемоційного стресу вагітних виявлено, що паралельно з розвитком дистресу у вагітних при ЗРП ІІ-ІІІ ступеня мають місце значні зрушення показників БПП і КТГ (зменшення сумарної оцінки БПП, збільшення довжини стабільного ритму, зменшення кількості, амплітуди і довжини акцелерацій), які можна розцінювати, як прояви дезадаптації плода в цій групі вагітних.

Таким чином, можна констатувати, що в розвитку ЗРП суттєва роль належить стресогенним факторам, під впливом яких, залежно від ступеня стресостійкості, виникають прояви дистресу, як з боку вагітної, так і плода, що, в свою чергу, призводить до виникнення дезадаптації в системі мати-плацента-плод, найбільш несприятливим проявом якої є виникнення ЗРП. організм затримка плід вагітність

Алгоритм прогнозування виникнення ЗРП розроблено шляхом побудови математичної моделі на основі багатофакторного дискримінантного аналізу за допомогою спеціалізованої комп'ютерної програми.

На етапі надання вагітним медичної допомоги в умовах жіночої консультації прогнозування виникнення ЗРП здійснюється на основі соціально-економічних та анамнестичних медико-біологічних факторів ризику, а в умовах клініки - враховуючи результати клініко-лабораторних і інструментальних методів дослідження. Аналіз показників, які використовуються для прогнозування на першому етапі надання допомоги вагітним, дозволив відібрати з 44 ознак 6, що вносять найбільш істотну інформацію в розподіл жінок на групи: x1 - екологічна ситуація в районі проживання жінки, x2 - наявність конфліктних ситуацій в житті жінки, x3 - кількість самодовільних викиднів, x4 - кількість штучних абортів, x5 - ускладнення вагітності раннім гестозом, x6 - загроза переривання вагітності.

Одержані дискримінантні функції (f1 і f2) мали наступний вигляд:

f1 = - 25,07 + 6,13·x1 + 9,37·x2 + 0,72·x3 + 2,32·x4 + 5,03·x5 + 4,29·x6,

f2 = - 2,48 + 4,3·x1 + 0,43·x2 + 0,13·x3 + 0,15·x4 - 0,17·x3 + 1,5·x6.

При f1 > f2 прогнозували можливість виникнення ЗРП у вагітних, при f1 < f2 - відхиляли подібну можливість. У кожному індивідуальному випадку визначали ступінь імовірності прогнозованого параметру.

Для доказу можливості використання розробленого способу на практиці теоретично очікувані результати були співставленні з реальними у 95 жінок. У групі з 45 жінок, які народили дітей з гіпотрофією I ступеня, співпадання теоретично розрахованих і реально отриманих результатів виявлено у 36 (80%) вагітних. У групі 50 вагітних, які народили дітей-нормотрофіків, це співпадання виявлено у 41 (82 %). В цілому по всій вибірці співпадання склало 81,0%.

У 71,1 % жінок прогнозувалась висока ступінь імовірності виникнення ЗРП, у 17,8 % - середня і у 5 (11,1 %) - низька. Виявлення різних ступенів ризику виникнення ЗРП у вагітних в умовах жіночої консультації дозволило диференційовано підходити до подальшого нагляду за ними. Вагітні з високим і середнім ступенем ризику підлягали госпіталізації в спеціалізовані стаціонари для детального обстеження і надання кваліфікованої медичної допомоги.

Створення математичної моделі для прогнозування виникнення ЗРП у вагітних на другому етапі здійснювали шляхом багатофакторного аналізу 23 показників клініко-лабораторних і інструментальних методів дослідження, виявлених у 40 жінок з ЗРП І ступеня та у 28 вагітних групи порівняння, у яких не було відхилень у розвитку плода. В результаті виділено 7 найбільш інформативних ознак: x1 - індекс стресостійкості, x2 - кількість акцелеарцій, x3 - дихальні рухи плода, с; x4 - рухлива активність плода, x5 - активність глутатіонредуктази, мкмоль/мл ер.; x6 - активність СОД, ум.од.акт./мл/хв.; x7 - антиокислювальна активність, ум.од.акт./мл/хв. Отримані дискримінантні функції (f1 і f2) мали такий вигляд:

f1 = - 44,06 + 4,527·x1 + 18,297·x2 + 7,777·x3 + 6,547·x4 + 4,567·x5 + 3,527·x6 + 6,327·x7,

f2 = - 14,8 + 2,887·x1 + 10,587·x2 + 4,067·x3 + 3,817·x4 + 2,617·x5 + 1,797·x6 + 4,037·x7.

Співпадання результатів прогнозування з реальними у групі вагітних жінок, у яких мала місце ЗРП, відмічено в 87,5 % випадків, у групі жінок, де діти народились здоровими, у 85,7 %, за обома вибірками - 86,6 %, що підтверджує практичну цінність даного методу прогнозування.

Згідно з отриманими даними у 77,5 % жінок прогнозувалась висока, у 15 % - середня і у 7,5 % - низька ступінь ризику виникнення ЗРП.

Вперше розроблений метод прогнозування ЗРП у вагітних дає можливість диференційованого підходу до питання профілактики цього ускладнення, що дозволяє знизити його частоту і тяжкість, що, в свою чергу, дозволить зменшити частоту ускладнень перинатального періоду.

Виходячи з результатів проведених досліджень, профілактика і терапія затримки розвитку плода повинна включати лікування ускладнень вагітності, корекцію порушень метаболізму, функції антистресорного захисту і психологічного стану вагітних, заходи по зменшенню судинних порушень у фето-плацентарному комплексі.

Одержані нами дані щодо суттєвої ролі хронічного психоемоційного стресу в патогенезі ЗРП дали підстави покласти в основу лікувально-профілактичних заходів при цьому ускладненні вагітності метод психологічної адаптації. З цією метою використано рекомендований відомим німецьким психотерапевтом професором Льойнером метод символдрами (кататимно-імагінативна психотерапія). Метод полягає у вільному фантазуванні в формі образів, картини на задану психотерапевтом тему. Концептуальна основа методу - глибинно-психологічні, психоаналітичні орієнтовані теорії, аналіз несвідомих і підсвідомих конфліктів, афективно-інстинктивних імпульсів, процесів і механізмів захисту, як відображення актуальних емоційно-особистих проблем, актогенетичних форм конфліктів раннього дитинства.

При використанні даного методу у вагітних ефективними можуть бути мотиви, які підвищують резервні сили особи перед майбутнім випробуванням, яким є роди. Ці мотиви, які належать до основного ступеня символдрами, дозволили провести в символічній формі трансформацію несвідомих страхів, побоювань вагітної перед родами, підсилюючи почуття гармонії, врівноваженості, підготовленість особи до ускладнень, які можуть виникнути, підвищували особисту стійкість, оптимізм, позитивно позначались на самопочутті жінок.

Враховуючи роль L-аргініну, як антигіпоксанта та донора NО, одного з провідних регуляторів метаболічних процесів в організмі, та виявлене нами знижене його споживання у вагітних з ЗРП, вважали доцільним використання дієти з підвищеним вмістом цієї амінокислоти, а також препарату цитраргінін. Підвищення вмісту L-аргініну досягнуто підбором відповідних продуктів з відносно вищим його вмістом (риби, яєць, бобових, натурального м'яса, пшона та вівсяної крупи).

Дослідження ефективності лікування вагітних з ЗРП проведено в двох групах. При лікуванні 64 вагітних основної групи використовували метод психологічної адаптації двічі на тиждень на протязі всього курсу лікування і призначали скориговану дієту з підвищеним вмістом аргініну і цитраргінін. 80 вагітних групи порівняння одержували лікування ЗРП відповідно методичним рекомендаціям "Диагностика, профилактика и лечение задержки развития плода" (Київ, 1992). Жінки, однакові за віком, паритетом, терміном вагітності, були розподілені на дві групи методом рандомізації.

У жінок з ЗРП І ступеня запропонована нами терапія була ефективною у 71,4 % вагітних проти 50 % в групі жінок, які отримували традиційну терапію (р<0,05). При ЗРП ІІ ступеня відповідно у 51,7 проти 35 % (р<0,05).

Під впливом рекомендованої нами терапії підвищувалась сумарна оцінка БПП, рухлива активність і тонус плода (р<0,05). У групі вагітних, які отримували традиційну терапію, зареєстровано підвищення тільки сумарної оцінки БПП (р<0,05).

У 68,6 % вагітних з ЗРП І ступеня відмічено збільшення кількості навколоплодової рідини, тоді як використання традиційного лікування збільшило цей показник тільки у 50% жінок (р<0,05). В групі вагітних з ЗРП ІІ ступеня цей показник становив відповідно 48,3% і 32,5% (р<0,05).

В основній групі вагітних з ЗРП ІІ ступеня після лікування зменшились показники довжини стабільного ритму (р<0,05) і збільшилась кількість акцелерацій (р<0,05). В групі жінок, які отримували традиційну терапію, при ЗРП ІІ ступеня суттєво змінилась тільки кількість акцелерацій (р<0,05), але була нижчою, ніж в основній групі. Слід також відмітити, що в основній групі при ЗРП ІІ ступеня в динаміці лікування вдалося зменшити частоту пізніх децелерацій по типу dip ІІ з 31,0 до 17,2 % (р < 0,05). У вагітних групи порівняння з ЗРП ІІ ступеня цей показник зменшився з 30 до 20 % (р > 0,05).

У вагітних суттєво покращився психологічний стан, жінки вказували на зменшення напруженості, пасивності, збільшення енергійності, оптимізму, легкості і бажання працювати з психологом для блага дитини. Зменшувалась тривожність і збільшувалась адаптивність і, як результат цього, у них зростав індекс стресостійкості у всіх випадках (р<0,05). На відміну від цього, в групі порівняння не відмічено змін цих показників після лікування (р>0,05).

Вміст L-аргініну в сироватці крові у вагітних основної групи з ЗРП ІІ ступеня значно підвищився (р<0,05), тоді як в групі порівняння після лікування суттєвих змін не відмічено (р>0,05). Рівень нітратів і нітритів при ЗРП І ступеня нормалізувався, а у жінок з ЗРП ІІ ступеня підвищився (р < 0,05), в той же час у жінок групи порівняння незалежно від тяжкості ЗРП їх рівень залишався без змін.

У жінок основної групи з ЗРП ІІ ступеня підвищився рівень адреналіну і норадреналіну в добовій сечі (р<0,05), наблизившись до показників здорових вагітних (р>0,05), в той час як підвищений вміст серотоніну в сироватці крові вагітних при ЗРП ІІ ступеня не зазнав суттєвих змін після проведеного лікування (р>0,05).

В динаміці лікування у жінок основної групи з ЗРП ІІ ступеня мало місце зниження концентрації гідроперекисів ліпідів і малонового діальдегіду (р<0,05). Можна констатувати, що в основній групі спостерігається помітне гальмування процесів пероксидації ліпідів, можливо за рахунок активації АОСЗ. Відмічається підвищення концентрації каталази, СОД і відновленого глутатіону (р<0,05). Ці показники наблизились до показників у здорових вагітних, тобто відбулась їх нормалізація, в той час як у групі порівняння проведена терапія їх не змінила (р>0,05).

Таким чином у вагітних з ЗРП, які отримували запропоновану терапію, вдається відтворити не тільки рівень відновленого глутатіону, але й значно підсилити дію вивчених ферментів АОСЗ, що мало сприятливий вплив на перебіг вагітності та розвиток плода.

Проведення запропонованої терапії сприятливо вплинуло на перебіг вагітності і пологів, стан новонародженого. У жінок основної групи суттєво нижчою була частота передчасних пологів, патологічного прелімінарного періоду та оперативних втручань в родах в порівнянні з вагітними, які отримували традиційну терапію (р<0,05). Зменшення частоти ускладнень вагітності і пологів в основній групі привело до покращання стану новонароджених і більш сприятливого перебігу у них раннього неонатального періоду. У жінок основної групи з ЗРП І ступеня 71,4 % дітей не мали ознак гіпотрофії проти 50 % в групі порівняння (р < 0,05). У жінок з ЗРП ІІ ступеня основної групи гіпотрофія новонароджених І ступеня мала місце у 51,7 % вагітних проти 35 % в групі порівняння, гіпотрофія новонароджених ІІ ступеня зустрічалась відповідно у 41,4 і 65 % дітей (р<0,05).

Кращим також був стан дітей при народженні. При ЗРП І ступеня в основній групі 34,3 % новонароджених мали оцінку по шкалі Апгар 8-10 балів, проти 15 % в групі порівняння (р<0,05). Частота тяжких форм асфіксії новонароджених у жінок з ЗРП ІІ ступеня в основній групі була більш ніж в 2 рази нижчою (13,8 проти 30 %, р<0,05). Перинатальна смертність склала 31,2 проти 50,0 ‰ у групі порівняння.

Таким чином, включення в комплексну терапію ЗРП методу психологічної адаптації, препарату цитраргінін і скоригованої дієти з підвищеним вмістом L-аргініну, донору NO, було цілком обгрунтовано і сприяло покращанню психологічного стану вагітних, збільшенню вмісту L-аргініну в сироватці крові і нітратів та нітритів в сироватці крові і сечі, нормалізації функціонального стану симпато-адреналової системи, підвищенню активності антиокислювальної системи захисту організму, що привело до більш сприятливого перебігу вагітності і родів, покращання стану плода і новонародженого. Все це є підставою рекомендувати удосконалений метод профілактики та комплексної терапії ЗРП серед жінок груп ризику по виникненню цього ускладнення вагітності для впровадження в практику роботи жіночих консультацій та акушерських стаціонарів.

На сьогоднішній день не існує єдиної тактики ведення вагітності і родів при ЗРП. Кожний клінічний випадок має свою індивідуальну специфіку і часто не вписується в стандартні рамки рекомендацій, тому при веденні обстежених вагітних нами вироблено акушерську тактику для жінок з ЗРП (рис. 2).

При виявленні відхилення фетометричних параметрів нижче 10 процентиля виставлявся діагноз затримки розвитку плода. Наступним кроком було проведення ретельного дослідження анатомії плода і оцінка його функціонального стану. Навіть при відсутності структурних аномалій розвитку слід пам'ятати про можливість хромосомних аберацій.

Якщо були відсутні аномалії розвитку і зміни кривих швидкості кровотоку в маткових артеріях і артеріях пуповини, а також при нормальній КТГ, приходили до висновку, що формується невеликий по масо-зростовим показникам плід. Виявлені зміни вимагали суворого динамічного нагляду. Якщо при черговому обстеженні через 10-15 днів ознаки плацентарної недостатності і дистресу плода як і раніше були відсутні, вагітні продовжували спостерігатися в жіночій консультації. Контроль за станом плода проводився кожні 3-4 тижні. Виявлення грубих вад розвитку однозначно змінювало тактику ведення вагітності.

За нашими даними частота виявлення вроджених вад розвитку при асиметричній формі ЗРП склала 2,1 %. При симетричній формі ЗРП частота була значно більшою - 11,1 %.

Враховуючи те, що в абсолютній більшості в основі ЗРП лежать зміни матково-плацентарного кровообігу, характер яких дозволяє оцінити стан плода і прогнозувати подальший його розвиток, а також той факт, що зміни кровообігу випереджають зміни БПП, особливо КТГ, ми використовували схему ведення таких пацієнток з врахуванням ступеня тяжкості гемодинамічних змін в системі мати-плацента-плод.

Заходи по профілактиці деяких ускладнень, пов'язаних з недоношеністю, звичайно обмежені і не дозволяють в більшості випадків тяжких форм ЗРП при достроковому розродженні суттєво зменшити перинатальні втрати. Саме тому розродження шляхом операції кесаревого розтину в інтересах плода доцільно проводити тільки після 32 тижнів, коли шанси на сприятливий наслідок дещо підвищуються. До 28 тижнів вагітності раціональним слід визнати розродження через природні родові шляхи, якщо воно не протипоказано за станом матері.

Таким чином, результати дослідження підтвердили високу ефективність розробленої системи організаційних і лікувально-профілактичних заходів, яка сприяє зниженню частоти ЗРП, що в свою чергу, обумовлено підвищенням адаптивних резервів у вагітних та зниженням функціональної напруги з боку гіпоталамо-гіпофіз-наднирникової системи.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та представлено нове вирішення наукової проблеми, що виражається в удосконаленні і оптимізації методів діагностики, профілактики та лікування затримки розвитку плода з метою зниження частоти цього ускладнення вагітності і покращання показників перинатальної захворюваності і смертності.

1. Клініко-статистичний аналіз виявив високу частоту ЗРП і тенденцію до подальшого її росту, високу частоту при цьому ускладнень вагітності (ранні і пізні гестози, загроза переривання вагітності) та пологів (несвоєчасне відходження навколоплодових вод, гіпоксія плода, стрімкі і швидкі роди), частота і характер яких визначаються формою і ступенем тяжкості ЗРП, а також рівнем порушень в системах адаптації материнсько-плодового комплексу.

2. В патогенезі виникнення затримки розвитку плода суттєва роль належить стресогенним факторам, під впливом яких залежно від рівня стресостійкості виникають прояви дистресу, як з боку вагітної, так і плода, що, в свою чергу, призводить до виникнення дезадаптації в системі мати-плацента-плод, найбільш несприятливим проявом чого є порушення розвитку плода.

3. При ЗРП рівень співвідношень між стрес-реалізуючою і стрес-лімітуючою ланками нейро-гуморальної регуляції функцій організму змінюється в залежності від форми і ступеня тяжкості цього ускладнення вагітності:

а) збільшення ступеня тяжкості ЗРП призводить до перенапруження і виснаження функції гіпофізарно-надниркової системи плода (при збереженні високих показників АКТГ має місце зменшення вмісту кортизолу в пуповинній крові), що є однією з причин порушення розвитку плода;

б) по мірі зростання тяжкості ЗРП в крові вагітної відмічено підвищення активності медіаторної ланки САС, а у плода спостерігається ще більш помітна активація цієї ланки (майже в 2 рази), що є ознакою напруження адаптаційних механізмів.

4. При наявності ЗРП мають місце виражені зміни в системі ПОЛ/АОСЗ. При ІІ - ІІІ ступенях тяжкості цього ускладнення спостерігається активація системи ПОЛ у матері і плода (збільшення малонового диальдегіду) і зниження активності ферментів антиокислювальної системи захисту у матері і плода (зниження активності відновленого глутатіону, каталази і супероксиддисмутази).

5. Стан системи опіоїдних пептидів при І ступені тяжкості ЗРП свідчить про компенсаторні можливості материнського організму (збільшення вмісту в сироватці крові в-ендорфінів і мет-енкефалінів), однак при ІІ-ІІІ ступені рівні гормонів поступово знижуються. У плода, навпаки, по мірі збільшення тяжкості ЗРП рівень опіоїдних пептидів суттєво зростає, особливо в родах, що свідчить про компенсаторні можливості його організму у відповідь на родовий стрес в умовах гіпоксії.

6. При ЗРП по мірі збільшення її тяжкості вміст дофаміну зменшується в сечі вагітних і збільшується в навколоплодових водах. При ІІ-ІІІ ступені має місце збільшення активності серотонінергічної системи як в організмі вагітних, так і плода, що свідчить про компенсаторні можливості материнського організму і плода, які направлені на гальмування стрес-реакції.

7. Порушення гормональної функції фето-плацентарного комплексу при наявності ЗРП характеризуються її пригніченням (знижуються рівні прогестерону, плацентарного лактогену, естрадіолу, зменшується екскреція естріолу з сечею по мірі збільшення тяжкості цього ускладнення).

8. Для діагностики стану плода і визначення тактики ведення вагітності при затримці його розвитку потрібно в комплексі проводити кардіотокографію, визначити біофізичний профіль плода і досліджувати показники матково-плацентарно-плодового кровотоку. По мірі збільшення тяжкості проявів плацентарної недостатності на КТГ зменшується довжина стабільного ритму, кількість, амплітуда і тривалість акцелерацій, з'являються пізні децелерації. За даними вимірювання БПП значно знижується його сумарна оцінка, рухлива активність, тонус і дихальні рухи плода. При аналізі доплерограм виявляється зниження діастолічного компоненту кровотоку в судинах пуповини і плода.

9. Розроблений метод прогнозування дозволяє визначити імовірність виникнення ЗРП на догоспітальному етапі з точністю до 81 %, а в умовах клініки - до 86,6 %.

10. Розроблена система організаційних і лікувально-профілактичних заходів при ЗРП, яка включає диспансерний нагляд в жіночій консультації з участю психолога, індивідуальне прогнозування виникнення цього ускладнення, використання донорів NO і препаратів, спрямованих на корекцію судинних зрушень в системі мати-плацента-плод і психологічної адаптації вагітних, сприяє зниженню частоти ЗРП, ускладнень вагітності і родів, покращанню стану плода і новонародженого. Це дає підстави рекомендувати її для широкого впровадження в практику охорони здоров'я.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Можливість виникнення затримки розвитку плода в умовах жіночої консультації і клініки можна визначити, використовуючи алгоритм прогнозування цього ускладнення.

З метою профілактики та лікування затримки розвитку плода в групах ризику по її виникненню в умовах жіночої консультації і стаціонару доцільно використовувати метод психологічної адаптації на фоні скоригованої дієти з підвищенням вмісту L-аргініну та донора L-аргініну - цитраргініну курсами 10-14 днів в терміни 10-12, 22-24, 30-32 тижні і напередодні родів.

Включити в штат жіночих консультацій психолога.

При веденні вагітних з затримкою розвитку плода доцільно користуватись класифікацією гемодинамічних змін в ситемі мати-плацента-плод для своєчасного виявлення "критичного" стану плода і в залежності від акушерської ситуації вирішувати питання про термін і метод розродження вагітних цієї категорії. Показаннями для розродження є:

а) поява препатологічних типів кардіотокограм, зниження АМО до 10 уд/хв, зменшення кількості акцелерацій до 4 і поява пізніх децелерацій по типу dip ІІ;

б) зменшення сумарної оцінки БПП до 7-6 балів;

в) поява персистуючого кровотоку або зниження діастолічного компоненту кровотоку в артерії пуповини і аорті плода при відсутності термінальних типів кардіотокограм.

Показаннями для термінового розродження незалежно від терміну вагітності є:

а) зменшення сумарної оцінки БПП менше 6 балів, особливо при відсутності тонусу плода і рухливої його активності;

б) наявність нульових або від'ємних значень дістолічного компоненту кровотоку в пупочній артерії і аорті плода, підвищення його в середній мозковій артерії, які поєднуються з термінальними типами кардіотокограм (синусоідальний ритм, відсутність акцелерацій і наявність пізніх децелерацій).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Вперше проведено вивчення дисбалансу стрес-реалізуючих (симпатоадреналова і гіпофізарно-наднирникова) і стрес-лімітуючих (дофамінергічна, серотонінергічна, опіоідних пептидів, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту) систем адаптації організму в залежності від форми і ступеня тяжкості затримки розвитку плода і доведена їх роль у виникненні і прогресуванні плацентарної недостатності.

Визначена роль системи NO-L-аргінін в патогенезі судинних зрушень і розвитку плацентарної недостатності та роль хронічного психоемоційного стресу у виникненні затримки розвитку плода. На основі отриманих результатів запропоновано нові методи прогнозування, профілактики і лікування затримки розвитку плода з включенням психологічної адаптації, дієти з підвищеним вмістом L-аргініну та фармакологічних препаратів - донорів оксиду азоту. Створена система організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямована на корекцію виявлених нейрогуморальних і метаболічних зрушень, дозволяє знизити частоту ускладнень з боку матері і плода протягом вагітності, ускладненої ЗРП, показана її ефективність.

Ключові слова: вагітність, затримка розвитку плода, адаптація, хронічний психоемоційний стрес, профілактика, лікування.

Янюта С.Н. Задержка развития плода (патогенез, прогнозирование, профилактика и лечение). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Киев, 2002.

В работе представлено теоретическое обобщение и новое решение научной проблемы, выражающееся в новых подходах к патогенезу, оптимизации и усовершенствовании методов профилактики и лечения задержки развития плода с учетом выявленных особенностей систем адаптации организма, роли стрессогенных факторов в развитии данного осложнения.

Проведенный клинико-статистический анализ исходов беременности и родов у женщин с ЗРП показал, что при этом осложнении значительно чаще имеют место различные отклонения от физиологического их течения. Выявлена зависимость между формой и степенью тяжести ЗРП и частотой осложнений беременности и родов. В группе женщин с ЗРП повышена частота ранних и поздних гестозов, угрозы прерывания беременности, гипоксии плода. В родах значительно чаще наблюдаются осложнения (преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, угроза гибели плода), что обуславливает и более высокую частоту оперативных вмешательств в этой группе пациенток. У новорожденных этих матерей в 3 раза выше частота асфиксии, значительно нарушены процессы постнатальной адаптации.

Выполненные исследования показали, что дисбаланс стресс-реализующих (симпатоадреналовая и гипофизарно-надпочечниковая) и стресс-лимитирующих (дофаминергическая, серотонинергическая, опиоидных пептидов, перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты) систем адаптации в материнско-плодовом комплексе приводит к нарушению развития плода. Так, при ЗРП ІІ-ІІІ степени имеет место декомпенсированная фаза хронического психоэмоционального стресса, который характеризуется снижением показателей активности стресс-реализующей системы при одновременном повышении уровня серотонина, восстановленного глутатиона и снижении уровня нейропептидов и циклических нуклеотидов.

Доказана роль хронического психоэмоционального стресса в патогенезе возникновения задержки развития плода и на этой основе предложен новый метод психологической адаптации для профилактики и лечения этого осложнения.

Изучены особенности функционального состояния системы NO-L-аргинин в зависимости от формы и степени тяжести задержки развития плода, что явилось теоретической предпосылкой для включения в комплекс терапии скорригированной диеты с повышенным содержанием L-аргинина и препаратов-доноров NO.

ЗРП у беременных сопровождается значительными изменениями гормональной функции фето-плацентарного комплекса, степень проявления которых зависит от формы и степени тяжести этого осложнения. В сыворотке крови беременных, амниотической жидкости и пуповинной крови выявлено снижение уровня плацентарного лактогена, прогестерона, эстрадиола и эстриола, самые низкие показатели зарегистрированы у беременных с асимметричной формой осложнения. При І степени ЗРП уровень этих гормонов имеет тенденцию к снижению по сравнению со здоровыми беременными. В то же время при ІІ-ІІІ степени наблюдается значительное их снижение (до 30-45%) в биосубстратах беременной и плода, то есть наступает истощение компенсаторных возможностей, что приводит к декомпенсированной форме плацентарной недостаточности и нарушению развития плода.

Автором с помощью методов многофакторного анализа разработан алгоритм прогнозирования задержки развития плода с учетом клинико-параклиничесих показателей.

Анализ полученных результатов позволил предложить акушерскую тактику для беременных с ЗРП с учетом степени тяжести гемодинамических изменений в системе мать-плацента-плод.

Сформулированы принципы и разработана система организационных и лечебно-профилактических мероприятий для беременных с задержкой развития плода, которая включает дифференцированное наблюдение в женской консультации, индивидуальное прогнозирование возможных нарушений развития плода и, при необходимости, своевременную госпитализацию, наблюдение и лечение в условиях стационара с учетом состояния женщины и плода. Включение в лечебно-профилактический комплекс метода психологической адаптации и препаратов оксида азота способствует снижению частоты осложнений беременности, улучшает состояние систем адаптации организма и тем самым снижает частоту ретардации плода.

Ключевые слова: беременность, задержка развития плода, адаптация, хронический психоэмоциональный стресс, профилактика, лечение.

Yanyuta S.M. Fetal growth retardation (pathogeny, prognostication, prophylactics and treatment). - Manuscript.

Dissertation for degree of doctor of medical science in speciality 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology, Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kyiv, 2002

Thesis is devoted to the issue of new approaches to pathogeny, prophylactics and treatment of fetal growth retardation.

Firstly it was studied the dysbalance of stress-realizing (sympathoadrenal, hypophysis-adrenal) and stress-limiting (dophaminergic, serotoninergic, opioid receptors, lipides peroxide oxidation and antioxidant protection) systems of organism adaptation considerably to form and gravity of fetal growth retardation and it was proved their role in the origin and progressing of placental insufficiency.

The role of chronic psychoemotional stress was proved in the development of fetal growth retardation. The new method of psychoemotional adaptation for prophylactics and treatment of this complication was proposed on that background.

It was proved the role of NO-L-arginin system in pathogeny of vascular disorders and development of placental insufficiency, and role of psychoemotional stress in the origin of fetal growth retardation. The author worked out the algorithm of fetal growth retardation prognostication using methods of multifactor analysis considerably to clinic and paraclinic indicators. There was formulated and worked out the system of organization and medical-prophylactic measures for pregnant with fetal growth retardation, including differentiated management in women's consultation, individualized prognostication of possible fetal developmental disorders and in cast of emergency timely hospitalization, observation and treatment in the maternity hospital considerably to fetal and maternal state. Based on the obtained data there were suggested new methods of prognostication prophylactics and treatment of fetal growth retardation including psychologic adaptation, nutrition with increased level of L-arginin and pharmaceutical preparations - donators of nitric oxide. The suggested complex of medical - prophylactic measures, targeted to correction of revealed disorders, allows to diminish the maternal and fetal complication is incidence during pregnancy, complicated by fetal growth retardation. The efficacy of this complex is proved.

Key words: pregnancy, fetal growth retardation, adaptation, chronic psychoemotional stress, prophylactics, treatment.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ, СКОРОЧЕНЬ ТА ТЕРМІНІВ

Размещено на Allbest.ru