Обґрунтування та оцінка ефективності застосування полімерних фібринових композицій при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ОБГРУНТУВАННЯ ТА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ ПОЛІМЕРНИХ ФІБРИНОВИХ КОМПОЗИЦІЙ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РАК ГОРТАНІ

Зінченко Д.О.

14.01.19 - оториноларингологія

Київ - 2002

Анотація

Зінченко Д.О. Обґрунтування та оцінка ефективності застосування полімерних фібринових композицій при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. - Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України, Київ, 2002.

Ефективність клінічного застосування полімерних фібринових композицій спрямованої дії підтверджена результатами лікування 179 хворих на рак гортані у ІІІ-ІVa стадіях, які отримали курс променевої терапії.

Було встановлено, що використання полімерної фібринової композиції з диоксидіном у хворих на рак гортані під час ларингектомії дозволяє зменшити кількість місцевих післяопераційних ускладнень на 41,1%, а також прискорює загоєння рани в середньому на 2 доби.

Розроблений і апробований спосіб пластики фарингоезофагостоми з інтраопераційним застосуванням ПФК-Д, сприяє зменшенню рівня місцевих післяопераційних ускладнень на 29,7 %, а також прискорює загоєння рани в середньому на 1,6 доби.

Застосування полімерної фібринової композиції з циклофосфаном під час радикальної дисекції шиї з приводу раку гортані як нового методу антибластики не уповільнює процес гоєння рани і запобігає виникненню рецидивів.

Прискорення процесу гоєння операційної рани у хворих на рак гортані, яким застосовано полімерні фібринові композиції спрямованої дії, підтверджено результатами біохімічних досліджень по вивченню рівня гострофазних білків крові, а, також, результатами проведених термографічних досліджень.

Ключові слова: полімер фібрину, рак гортані, місцеві післяопераційні ускладнення, полімерна фібринова композиція спрямованої дії.

Resume

Zinchenko D.O. Substantiation and efficacy evaluation of using polymer fibrin compositions in the surgical treatment of patients with laryngeal carcinomas. - Manuscript.

Thesis for candidate's degree on a speciality 14.01.19 - otorhinolaryngology. - The Prof. O.S. Kolomiychenko Institute of Otolaryngology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.

Efficacy of clinical use of the polymer fibrin compositions with controlled effects was confirmed by the results of surgical treatment in 179 patients with laryngeal carcinomas of ІІІ-ІVa degree that had received a course of radiation therapy.

It was shown that the use of polymer fibrin composition with dioxidine (ПФК-Д) in patients with laryngeal carcinomas undergoing laryngectomy allowed a reduction by 41.1% to be reached in the number of local postoperative complications and an acceleration by 2 days on average in healing the wound.

A method for pharyngoesophagostoma plasty with intraoperative use of ПФК-Д facilitates a reduced rate of local postoperative complications (by 29.7%) and accelerates healing of the wound (by 1.6 days on average).

The use of polymer fibrin composition with cyclophosphan during radical dissection of the neck for laryngeal carcinoma, as a new antineoplastic method, does not retard the process of wound healing and does prevent the development of relapses.

An acceleration of the wound healing process in patients with laryngeal carcinoma owing to the polymer fibrin compositions with controlled effects was confirmed by the results of biochemical studies on levels of acute-phase blood proteins as well as the results of thermographic studies.

Key words: fibrin polymer, laryngeal carcinoma, local postoperative complications, and polymer fibrin compositions with controlled effects.

Аннотация

Зинченко Д.А. Обоснование и оценка эффективности применения полимерных фибриновых композиций в хирургическом лечении пациентов с раком гортани. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология. - Институт отоларингологии им. проф. О.С. Коломийченко АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена улучшению результатов хирургического лечения пациентов с раком гортани путем интраоперационного применения полимерных фибриновых композиций с заданными свойствами.

По своему содержанию диссертационная работа состоит из двух частей, первая из которых посвящена теоретическому обоснованию создания полимерных фибриновых композиций (ПФК) направленного действия, а вторая - непосредственному применению этих композиций в клинической практике.

В соответствии с полученными биохимическими данными включение в полимерную матрицу фибрина определенных концентраций антибактериального препарата диоксидин и цитостатического препарата циклофосфан не влияет на функциональную активность главных его компонентов - фибриногена и тромбина.

Микробиологическими исследованиями с использованием клинических штаммов бактерий - возбудителей послеоперационных гнойных осложнений установлено, что диоксидин в составе полимера фибрина не теряет своей антибактериальной активности. Опытами in vitro было подтверждено сохранение антимикробных свойств полимерной фибриновой композиции с диоксидином (ПФК-Д) на протяжении нескольких суток, что свидетельствует о постепенной диффузии препарата из полимерной матрицы фибрина.

Экспериментальными исследованиями на культуре мышиных фибробластов L-929 было доказано, что циклофосфан в составе полимерной фибриновой композиции (ПФК-Ц) не теряет своего цитотоксического действия. По индексу цитотоксичности была изучена динамика высвобождения циклофосфана из полимерной матрицы фибрина.

Эффективность клинического применения полимерных фибриновых композиций направленного действия подтверждена результатами лечения 179 пациентов с раком гортани ІІІ-ІVa стадии, которые ранее приняли курс лучевой терапии.

Было установлено, что применение ПФК с диоксидином во время ларингэктомии позволяет снизить частоту местных послеоперационных осложнений на 41,1%, а также ускоряет заживление раны в среднем на 2 суток.

Разработанный и апробированный способ пластики фарингоэзофагостомы с интраоперационным применением ПФК-Д обеспечивает снижение частоты местных послеоперационных осложнений на 29,7%, а также ускоряет заживление раны в среднем на 1,6 суток.

Применение ПФК с циклофосфаном во время радикальной дисекции шеи по поводу рака гортани в качестве нового способа антибластики не замедляет процесс заживления раны и предупреждает развитие рецидивов.

Ускорение процесса заживления операционной раны у пациентов с раком гортани за счет использования ПФК направленного действия подтверждено результатами биохимических исследований по изучению уровня острофазных белков крови, как и результатами проведенных термографических исследований.

Ключевые слова: полимер фибрина, рак гортани, местные послеоперационные осложнения, полимерная фибриновая композиция направленного действия.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Серед злоякісних пухлин верхніх дихальних шляхів перше місце займає рак гортані, на долю якого припадає 65-70% випадків. Високий рівень захворюваності, виникнення пухлини переважно у молодому, працездатному віці, значний відсоток інвалідизації та летальності потребують глибоких теоретичних досліджень та розробки нових більш ефективних методів лікування онкологічних хворих.

Захворюваність на рак гортані в Україні становить 6,1 на 100 000 населення (Д.І. Заболотний та співавт., 1999). Основна кількість хворих звертається по допомогу із занедбаними (ІІІ-ІV) стадіями захворювання (Е.В. Лукач, 2001; Р.А. Абизов, 2001), що в більшості випадків вимагає проведення невідкладного оперативного лікування. Хірургічний метод, доповнений променевою та хіміотерапією, а також ад'ювантними методами, залишається провідним у лікуванні хворих із пухлинами ЛОР-органів (Е.В. Лукач, 2000). Однак, виконання розширених та комбінованих операцій у хворих з ІІІ-ІV стадіями раку супроводжується різноманітними ускладненнями - як загального характеру (бронхіт, пневмонія), так і місцевими, на долю яких припадає від 40 до 60% випадків (розходження швів, нагноєння післяопераційної рани, флегмони шиї, кровотечі, утворення глоткових нориць та ін.). Розвиток ускладнень збільшує термін стаціонарного лікування, викликає необхідність повторних хірургічних втручань, а інколи є причиною летальних випадків (Е.С. Огольцова, 1984; А.И. Пачес и соавт., 1988; А.В. Воленко, 1991; В.С. Погосов и соавт., 1993).

Ефективність загальної антибіотикотерапії як способу боротьби з рановою інфекцією останнім часом значно знизилася внаслідок зростання кількості антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, зниженої імунорезистентності або алергізації хворих. Незалежно від антибіотикотерапії інфекція у рані розвивається досить часто, в середньому в 30% випадків, в залежності від характеру захворювання (В.С. Савельев, 1990). Тому, актуальним завданням профілактики та лікування післяопераційних ранових ускладнень є розробка більш раціональних протимікробних засобів, здатних тривалий час зберігати свою дію в операційній рані.

Характерною ознакою перебігу раку гортані є виникнення рецидивів та метастазів, що значно погіршує прогноз захворювання (С.И. Мостовой, 1964; Р.Г. Акопян, 1985; Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, 1997; Р.А. Абизов, 2001; Strohm, Bader, 1990). Навіть в разі радикального видалення пухлини при цитологічному дослідженні змивів з рукавичок хірургів, інструментів та з поверхні операційної рани знаходять пухлинні клітини, які можуть стати вогнищем рецидиву або метастазу (Curran et al., 1996). Ця ситуація обумовлює необхідність створення нових та удосконалення існуючих методів абластики та антибластики.

Для вирішення цих питань нами було запропоноване інтраопераційне використання полімерів фібрину, котрі не лише забезпечують герметичність швів та анастомозів, а й мають гемостатичні, адгезивні властивості, прискорюють процес гоєння рани при різноманітних хірургічних операціях (К.Н. Веремеенко, 1991). Останнім часом за кордоном полімери фібрину розпочали використовувати як матрицю для внесення на операційну ділянку протипухлинних засобів, що є прогресивним методом хімічної антибластики (Tanaka et al., 1996; Matsuoka et al., 1996; Kitazawa et al., 1997). Однак, більшість з цих робіт поки що є експериментальними.

В Україні та країнах СНД препарати полімерів фібрину не випускалися, а імпортні аналоги використовувалися рідко через їх дорожнечу та малу доступність. У 1996 році у лабораторії біохімії Київського НДІ отоларингології ім. О.С. Коломійченка та Київському міському центрі крові під керівництвом проф. К.М. Веремєєнка був створений вітчизняний препарат полімеру фібрину під назвою “Біоадгезив”, котрий застосовується як адгезивний та гемостатичний препарат, а також як засіб, що прискорює репаративні процеси в ушкоджених тканинах ( патент України № 10419 А, 25.12.96; Бюл. № 4 ).

Для підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на рак гортані було вирішено використати вітчизняний препарат полімеру фібрину (ПФ), а також композиції на його основі з антибактеріальними та протипухлинними властивостями. Ні у вітчизняній, ні у світовій літературі даних щодо застосування полімерних фібринових композицій (ПФК) при новоутвореннях верхніх дихальних шляхів не знайдено.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота була виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Інституту отоларингології АМН України ( НДР: “Розробити нові методи хірургічного лікування ЛОР-онкологічних хворих із застосуванням полімеру фібрину - Біоадгезиву” 1998 - 2000 рр. № 0198 U 007516).

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування хворих на рак гортані, зокрема скорочення строків гоєння рани, зменшення частоти місцевих післяопераційних ускладнень та рецидивів, шляхом інтраопераційного застосування полімерних фібринових композицій спрямованої - антибактеріальної та протипухлинної - дії.

Для досягнення цієї мети вирішувалися наступні завдання:

Вивчити функціональну активність білкових компонентів полімеру фібрина в присутності певних доз препаратів з антибактеріальною та цитостатичною дією.

Дослідити дифузію антибактеріальних та цитостатичних препаратів з фібринового гелю та визначити ступінь збереження їх лікувального ефекту.

Розробити методику застосування полімерної фібринової композиції з диоксидіном під час хірургічного лікування хворих на рак гортані. Визначити її ефективність з урахуванням частоти місцевих післяопераційних ускладнень та терміну гоєння рани.

Розробити спосіб пластики фарингоезофагостоми (ФЕС) з використанням полімерної фібринової композиції з протимікробною дією. Оцінити ефективність запропонованого способу.

Розробити методику застосування полімерної фібринової композиції з циклофосфаном для зменшення частоти рецидивів у хворих на рак гортані. Дослідити ефективність запропонованої методики під час виконання операції Крайля.

Порівняти ефективність запропонованих способів лікування раку гортані з використанням ПФК спрямованої дії з ефективністю існуючих способів з точки зору частоти місцевих післяопераційних ускладнень та терміну гоєння рани.

Встановити критерії для об'єктивної оцінки процесу гоєння післяопераційної рани у хворих на рак гортані.

Об'єкт дослідження -хірургічне лікування хворих на рак гортані ІІІ-IVa стадії.

Предмет дослідження - процес гоєння рани у хворих на рак гортані ІІІ-ІVа стадії, яким виконано ларингектомію, пластику ФЕС або операцію Крайля.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, біохімічні, цитологічні, термографічні, статистичні.

Наукова новизна роботи:

Вперше за допомогою лабораторних досліджень обґрунтовано застосування полімеру фібрину в комплексі з антибактеріальними засобами для профілактики місцевих післяопераційних ускладнень та протипухлинними засобами з метою профілактики виникнення рецидиву у хворих на рак гортані.

Встановлено, що включення до складу ПФК диоксидину та циклофосфану у підібраних концентраціях не впливає на біологічну активність білкових компонентів полімеру фібрину - фібриногену і тромбіну.

Показано, що інтраопераційне застосування ПФК антимікробної дії (ПФК-Д) згідно запропонованої методики дозволяє скоротити термін гоєння рани та знизити частоту місцевих післяопераційних ускладнень у хворих на рак гортані ІІІ-ІVа стадії після ларингектомії та пластики ФЕС.

Показано, що застосування ПФК протипухлинної дії (ПФК-Ц) згідно запропонованої методики у хворих на рак гортані ІІІ-ІVа стадії під час операції Крайля дозволяє достовірно знизити частоту рецидивів за рахунок елімінації мікрометастазів на післяопераційній ділянці.

Практична значимість роботи. Визначено показання та розроблено практичні рекомендації щодо використання полімерних фібринових композицій спрямованої дії в комплексному лікуванні хворих на рак гортані. Інтраопераційне застосування вищезгаданих композицій сприяє зменшенню кількості місцевих післяопераційних ускладнень, прискорює процес гоєння рани та перехід хворих на природний спосіб харчування, зменшує кількість рецидивів метастазів після радикальної дисекції шиї.

Впровадження результатів досліджень. Розроблені способи хірургічного лікування хворих з пухлинами ЛОР-органів з використанням полімерних фібринових композицій спрямованої дії (декларативний патент України на винахід 32109 А, 15.12.2000. Бюл. № 7-ІІ) впроваджені у клінічну практику Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України та Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України.

Особистий внесок здобувача. У онкологічному відділі Інституту автор самостійно виконував клінічний огляд хворих, біопсію, здійснював тематичний відбір хворих та проводив хірургічне лікування у складі операційної бригади. Автором особисто розроблена методика використання ПФК під час хірургічного лікування хворих з пухлинами ЛОР-органів та доведена їх клінічна ефективність. Біохімічні, мікробіологічні та цитологічні дослідження для обґрунтування застосування полімеру фібрину з включенням протимікробних та протипухлинних препаратів проведено за безпосередньою участю дисертанта на базі лабораторії біохімії (кер. О.Й. Кизим) та групи мікробіології та вірусології (кер. Л.Д. Кривохацька) відділу запальних захворювань Інституту отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України. Термографічний контроль за ефективністю загоєння рани здійснювався автором разом із співробітниками відділу рентгенології та радіології (кер. академік АМНУ Л.Г.Розенфельд) інституту. Особисто здійснено статистичний аналіз отриманих результатів, сформульовано висновки та практичні рекомендації. Аналіз та обговорення отриманих результатів проведено спільно з науковими керівниками д.мед.н., проф. Е.В. Лукачем та д.б.н., проф. К.М. Веремєєнком.

Апробація дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на наукових конференціях Інституту отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України (м. Київ, 1998, 1999, 2000, 2001 рр.), IX з'їзді оториноларингологів України (2000), ІV республіканській науково-практичної конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (2001), ІІ-му Всесвітньому Конгресі отоларингологів, алергологів, ендоскопістів та лазерних хірургів (Афіни, Греція; 2001).

Публікації. Опубліковано сім робіт у науково-практичних виданнях, рекомендованих ВАК України. Чотири статті надруковані в “Журналі вушних, носових і горлових хвороб”, отримано деклараційний патент України на винахід (32109 А, 15.12.2000. Бюл. № 7-ІІ ). Тези роботи надруковано у збірках тез IV республіканської науково-практичної конференції молодих онкологів України “Сучасні проблеми експериментальної та клінічної онкології” (Київ, 2001) та ІІ-ого Всесвітнього Конгресу отоларингологів, алергологів, ендоскопістів та лазерних хірургів (Афіни, Греція, 2001).

2. Основний зміст дисертації

Матеріали та методи дослідження. При виконанні дисертаційної роботи під нашим спостереженням знаходилося 179 хворих на рак гортані ІІІ-ІVа стадії, котрі перебували на стаціонарному лікуванні у онкологічному відділі Інституту отоларингології АМН України та на базі клінічної лікарні № 14 м. Києва з 1997 по 2001 рр. В процесі лікування хворим було виконано один з трьох типів оперативних втручань - ларингектомію, пластику фарингоезо-фагостоми (ФЕС) або операцію Крайля.

В свою чергу, при проведенні кожного типу оперативних втручань хворих розподіляли на 2 основні групи і групу порівняння - контрольну, хворим якої операція виконувалася за традиційною методикою. В першу основну групу входили пацієнти, яким під час операції було застосовано полімер фібрину (ПФ), другу основну групу складали пацієнти, яким під час оперативного втручання на рану наносили полімерну фібринову композицію (ПФК) з імпрегнацією диоксидіном (ПФК-Д - в разі ларингектомії та пластики ФЕС) або циклофосфаном (ПФК-Ц - при операції Крайля).

Дані щодо розподілу хворих за віком, типом оперативного втручання та стадіями захворювання підсумовані у таблицях 1 і 2 наявність однієї букви N у символі стадії говорить про гомолатеральність ураження, тому що при наявності білатеральних лімфатичних вузлів з метастазами радять вказувати їх стан окремо - N_dex або N_sin (Е.В. Лукач, 2000)

Таблиця 1 Розподіл хворих за віком та типом оперативного втручання

Групи хворих	Вік ( у роках)	Усього
	30 - 40	41 - 50	51 - 60	> 60
Ларингектомія
ПФ	2	5	7	6	20
ПФК-Д	3	7	8	6	24
Контрольна	2	8	10	8	28
Пластика ФЕС
ПФ	1	2	6	1	10
ПФК-Д	1	2	7	4	14
Контрольна	2	3	10	4	19
Операція Крайля
ПФ	2	5	7	2	16
ПФК-Ц	2	10	10	2	24
Контрольна	2	8	10	4	24

Таблиця 2 Розподіл хворих за стадіями захворювання на момент оперативного втручання

Групи хворих	Стадія онкопроцесу за системою TNM
	yT3 N0 M0	yT4 N0 M0	r yT3N0M0	ypT0N1M0	уpT0N2M0
Ларингектомія
ПФ	7	5	8
ПФК-Д	9	5	10
Контрольна	10	6	12
Операція Крайля
ПФ				3	13
ПФК-Ц				10	14
Контрольна				6	18

Примітки:

“р” - перед символом стадії за системою TNM свідчить про хірургічне втручання;

“ у ” - про інші методи лікування (у нашому випадку - променеву терапію) в анамнезі;

“ r ” перед символом стадії вказує на рецидив;

Було проведено порівняльний аналіз хворих по групам. У межах одного типу оперативного втручання між хворими різних груп не було статистично достовірної різниці за параметрами, які могли б вплинути на результат лікування. Групи хворих є порівняними за віком, стадією, локалізацією, формою росту та морфологічним типом пухлини, розміром ФЕС, характером призначених антибактеріальних препаратів у післяопераційному періоді, дозовим навантаженням та строком виконання оперативного втручання після курсу телегамматерапії (ТГТ) - до обстеження брали лише “опромінених” хворих.

При створенні ПФК спрямованої дії полімер фібрину було використано як носія лікувальних препаратів антибактеріальної та проти-пухлинної дії. Для підбору оптимальних лікувальних препаратів було проведено серію мікробіологічних, біохімічних та цитологічних досліджень.

Для вибору антибактеріального препарату, який надасть антимікробної активності полімерній фібриновій композиції, ми проводили бактеріологічне обстеження ексудату операційної рани у хворих на рак гортані. Родову та видову ідентифікацію здійснювали за Міжнародним визначником бактерій (Bergey's manual of systematic bacteriology / 8^th ed. by J. Hott).

Клінічні штами, виділені з операційної рани у хворих на рак гортані, досліджували на чутливість до антибіотиків згідно з методичними вказівками методом дифузії в агар з використанням дисків (Н.И. Гивенталь и соавт., 1983). Чутливість музейних та клінічних штамів до диоксидіну визначали за допомогою методу серійних розведень у рідкому поживному середовищі (м'ясо-пептонний бульйон із вмістом амінного азоту 226 мг/% і pH 7,2-7,4). При цьому визначали мінімальну пригнічуючу концентрацію (МПК) та мінімальну бактерицидну концентрацію (МБцК) диоксидіну для культур, виділених у хворих на рак гортані.

Антимікробну активність диоксидіну у складі ПФК-Д досліджували методом дифузії в агар, котрий був заражений тест-мікробом. Тривалість збереження антимікробних властивостей ПФК-Д вивчалася нами у дослідах іn vitro з культурами тест-мікробів (E. coli, P. aeruginosa, S. aureus), внесеними у м'ясо-пептонний бульйон.

При створенні полімерних фібринових композицій спрямованої дії - антибактеріальної (ПФК-Д) та протипухлинної (ПФК-Ц) - за допомогою біохімічних методів вивчався вплив диоксидіну та циклофосфану на функціональну активність основних білкових компонентів ПФ - фібриногену та тромбіну з урахуванням їх високої лабільності. У ході дослідження використовувалися: диоксидін (Dioxydinum) - антибактеріальний препарат хіноксамінового ряду, виробництва фірми “Фармак” (Україна), циклофосфан (Cyclophosphanum) - алкилюючий цитостатичний препарат “КМП” (Україна), фібриноген - стерильний, ліофілізований препарат, який містить до 80% білка, який зсідається під дією тромбіну, та тромбін з активністю 100 NIH од/мл.

Вміст фібриногену, що зсідається під дією тромбіну в присутності різних концентрацій диоксидіну та циклофосфану, визначали за методом В.О. Бєліцера і співавт. (1983). Вплив препаратів на активність тромбіну визначали за здатністю останнього викликати зсідання фібриногену (С.А. Пояркова и соавт., 1979).

Цитотоксичну активність циклофосфану визначали на клітинах мишачих фібробластів L-929. Ґрунтуючись на показниках індексу цитотоксичності для певних концентрацій препарату розраховували масову частку циклофосфану, що дифундує зі складу ПФК-Ц in vitro за певні часові інтервали.

Для оцінки ефективності застосування ПФ та ПФК спрямованої дії в клініці підраховували кількість місцевих післяопераційних ускладнень (кровотеча, нагноєння рани, неспроможність швів, лімфорея), а також визначали середнє значення терміну зняття швів та видалення назогастрального зонда у порівнянні з контролем. Враховувалися також результати спостереження за хворими у віддаленому періоді (протягом 2-х років).

Біохімічні дослідження крові, що використовувалися для об'єктивізації ефективності хірургічного лікування хворих на рак гортані, включали визначення вмісту фібриногену, продуктів розщеплення фібриногену та фібрину (ПРФ), ₁-інгібітора протеїназ (₁ІП), ₂ - макроглобуліну (б₂М), а також циркулюючих імунних комплексів (ЦІК).

Концентрацію фібриногену (г/л) в плазмі крові ЛОР-онкологічних хворих визначали спектрофотометричним методом В.О. Бєліцера та співавт. (1983), рівень ПРФ (мг/л сироватки крові) - методом твердофазного імуноферментного аналізу (Т.А. Ермолин и соавт., 1984), ЦІК - за методом Haskova в модифікації (Ю.А. Гриневич, А.Н. Алферов, 1981). Вміст ₁ІП визначали за його здатністю гальмувати розщеплення трипсином хромогенного субстрату БАПНА (N-бензоїл-DL-аргінін-n-нітроаніліду) і виражали в грамах інактивованого ферменту у 1 л плазми крові (К.Н. Веремеенко и соавт., 1988). Про вміст ₂-макроглобуліну судили за здатністю утворювати активний комплекс, котрий розщеплює БАПНА, і виражали в г/л (К.Н. Веремеенко, 1988).

Термографічні дослідження (дистанційна інфрачервона термографія), як спосіб контролю за процесом гоєння післяопераційної рани у хворих на рак гортані, здійснювалися на швидкодіючому серійному термографі ТВЦ - 01 “Радуга” за відомою методикою (Л.Г. Розенфельд, Н.Н. Колотилов, 2001). Обстеження виконували вранці, натщесерце, двічі: перше - на 3-4 добу після проведеного оперативного втручання (коли припиняються ортостатичні реакції, формується післяопераційний рубець); друге - на 9-11 добу, як правило, наступного дня після зняття швів. Проводилося дослідження термотопометрії передньої ділянки шиї, зони післяопераційного рубця і вимір температурного градієнта “зона післяопераційного рубця (зона інтересу) - верхній відділ великого грудного м'яза”.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням t-критерію Стьюдента та ²-критерію на ПЕОМ (програми Sigma Plot 5.0, Excel 97).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Використанню ПФК в клініці передувала серія експериментальних досліджень.

Мікробіологічними дослідженнями ексудату операційної рани хворих на рак гортані нами було визначено провідних збудників - етіологічний чинник розвитку післяопераційних гнійних ускладнень. Ними виявилися S. aureus та P. aeruginosa, у багатьох випадках висівалися також ентеробактерії.

При проведенні порівняльної оцінки протимікробної дії антибіотиків та диоксидіну було встановлено, що активність диоксидіну була вищою за активність бензилпеніциліну, еритроміцину та цефазоліну. Диоксидін стримував ріст 66,6% штамів золотистого стафілококу, 73% штамів синьогнійної палички та 100% штамів ентеробактерій. Було також встановлено, що по відношенню до стафілококу активність робочої концентрації диоксидіну в 16 разів перевищувала мінімальну пригнічуючу концентрацію, а по відношенню до синьогнійної палички, мікрококу та кишкової палички - у 66, 250 та 250 разів, відповідно. Отже, диоксидін було визнано оптимальним препаратом для створення ПФК антибактеріальної дії.

Для створення ПФК протипухлинної дії ми обрали циклофосфан, виходячи з того, що цей препарат має відносно широкий протипухлинний спектр, не завдає подразнюючої дії при місцевому застосуванні (М.Д. Машковский, 1988), до нього чутливі клітини ракових пухлин гортані (Г.И. Чиж и соавт., 1992).

Перед введенням диоксидіну та циклофосфану до складу ПФ за допомогою біохімічних методів ми вивчили вплив їх різних концентрацій на функціональну активність основних білкових компонентів ПФ - фібриногену та тромбіну. Виявилося, що вона практично не змінюється при введенні до складу ПФ від 1 до 10 мг диоксидіну або від 25 до 100 мг циклофосфану.

Було розроблено і апробовано методики приготування різних ПФК.

Методика приготування ПФК-Д

Компоненти готуються ex tempore.

1) І-й компонент ПФК-Д: контрикал (2000А.Тр.од.) розчиняють у 2 мл 0,9% розчину натрію хлориду і переносять до флакону з фібриногеном (200 мг). Останній витримують в ультратермостаті при температурі 37С протягом 15-20 хвилин до повного розчинення.

2) ІІ-й компонент ПФК-Д: тромбін (200 NIH) розчиняють у 1 мл 0,44% розчину кальцію хлориду, додають 1 мл офіцинального 1%-го розчину диоксидіну. Флакон витримують у термостаті при температурі 37С протягом 15-20 хвилин до повного розчинення.

Методика приготування ПФК-Ц

Компоненти готуються ex tempore.

1) І-й компонент ПФК-Ц є аналогом І-го компоненту ПФК-Д

2) ІІ-й компонент ПФК-Ц: тромбін (200 NIH) розчиняють у 1 мл 0,44% розчину кальцію хлориду, додають 1 мл 10% розчину циклофосфану. Флакон витримують у термостаті при температурі 37С протягом 15-20 хвилин до повного розчинення.

Для введення у рану однієї з композицій її компоненти набирають у рівних об'ємах в окремі шприци та послідовно наносять на промиту 4% натрію гідрокарбонатом і просушену поверхню тканин. При цьому за 20-45 секунд на поверхні рани утворюється тонкий прозорий шар гелю (ПФК).

За результатами проведеного мікробіологічного дослідження диоксидін зберігає свою протимікробну активність у складі ПФ - достовірної різниці у антибактеріальній дії ПФК-Д та офіцинального 1% розчину диоксидіну не виявлено. При вивченні терміну збереження антибактеріальних властивостей ПФК-Д встановлено, що внаслідок поступової дифузії диоксидіну, його терапевтична концентрація у рані підтримується протягом 4-7 діб.

Іn vitro було показано, що за 6 годин зі складу ПФК-Ц в оточуючі тканини дифундує 35,4% циклофосфану, а за 18 годин - 54,8%, що дорівнює 35,4 та 54,8 мг відповідно. За допомогою математичних розрахунків було встановлено, що при застосуванні ПФК-Ц під час операції Крайля вже через 6 годин концентрація циклофосфану у операційній рані буде відповідати такій при парентеральному введенні, а через 18 годин - перевищує її більше ніж у 1,6 рази (при розрахунку у мг на 1 см ² ). Ця перевага буде навіть більшою, якщо враховувати, що період напіввиведення циклофосфану з плазми крові дорівнює 6,5 годинам. Таким чином, доза цитостатичного препарату (100 мг) у складі ПФК-Ц є адекватною.

Використання цитостатичних сполук на полімерних носіях з метою локальної протипухлинної терапії передбачає вплив як на дисеміновані пухлинні клітини, так і на клітини імунної системи, що беруть участь у механізмах протипухлинної резистентності. До останніх належать природні клітини-кілери (NK), Т-кілери, макрофаги та цитокіни, що ними виробляються (А.М. Суслов, 1990; О.Ф. Мельников и соавт., 1998; Н.М. Бережная, В.Ф. Чехун, 2000). За результатами наших досліджень, при місцевому використанні ПФК-Ц в операційній рані створюються концентрації циклофосфану, які перевищують подібні при системному застосуванні. Ми вважаємо, що при застосуванні ПФК-Ц уражуються лише ті клітини імунної системи, які знаходиться безпосередньо у зоні дії препарату. В цьому є перевага місцевого застосування цитостатика перед системною терапією, під час якої спостерігається тотальне пригнічення функціональної активності протипухлинних клітин імунітету (Р.И. Красий, 1989; В.Г. Пінчук, Н.М. Бережна, 1995). Завдяки локальному використанню циклофосфану вдається уникнути тотального пригнічення активності NK та макрофагів та забезпечити надходження у рану нових популяцій клітин з протипухлинною активністю, що, безумовно, підвищує протипухлинну ефективність всіх лікувальних заходів.

Клінічна частина роботи полягала у розробці методик використання створених ПФК та оцінці їх ефективності. Останню досліджували під час хірургічного лікування хворих на рак гортані. До обстеження брали лише хворих, які мали в анамнезі курс променевої терапії. Використання полімеру фібрину є доцільним саме у цієї категорії хворих, враховуючи стан місцевих тканин після телегамматерапії.

Ларингектомію було виконано під загальним знеболенням 72 хворим з ІІІ-ІVa стадіями раку гортані. У контрольній групі операцію виконували згідно традиційної методики.

У дослідних групах наприкінці операції, перед накладанням швів на шкіру, операційне поле промивали 4% розчином натрію бікарбонату. Після просушування поля марлевим тампоном, на всю поверхню операційної рани одночасно, з двох окремих шприців, наносили рівну кількість компонентів ПФ (з імпрегнованим диоксидіном у групі “ПФК-Д”). Потім притискали шкіру до поверхні рани по всій площі, та, зачекавши 2-3 хвилини, після обробки шкіри спиртовим розчином йоду, обережно накладали шви (при цьому асистент продовжував притримувати шкіру, щоб не зашкодити адгезії тканин).

У післяопераційному періоді хворих всіх груп вели, дотримуючись традиційної методики із забезпеченням оптимального харчування та адекватної фізичної активності. При відсутності нагноєння проводили лише евакуацію ранового вмісту через дренажі без промивання антибактеріальними розчинами, щоб не порушувати адгезію тканин.

Найближчі клінічні результати лікування хворих після ларингектомії викладені у таблиці 3.

Таблиця 3 Найближчі клінічні результати лікування хворих на рак гортані

Групи хворих	Кількість хворих	Загоєння первинним натягом	Загальна кількість хворих з ускладненнями	Ускладнення
				Кровотечі	Нагноєння рани	Неспроможність швів
Контрольна	28	13 (46,4 %)	15 (53,6 %)	2 (7,1%)	5 (17,9 %)	8 (32,8 %)
ПФ	20	13 (65 %)	7 (35 %)	0	2 (10 %)	5 (25 %)
ПФК-Д	24	21 (87,5 %)	3 (12,5 %)*	0	0*	3 (12,5 %)

Примітка: тут і далі у таблицях *- Р< 0,05 за t - критерієм Стьюдента

Як видно з таблиці 3, у контрольній групі (n=28) налічувалось 15 осіб (53,6%) з місцевими післяопераційними ускладненнями. У основній групі “ПФ” (n=20) кількість ускладнень зменшилася до 35% (Р=0,2), а серед хворих групи “ПФК-Д” зафіксовано статистично достовірне зменшення кількості ускладнень до 12,5% (Р<0,05).

В контрольній групі нагноєння рани було зафіксоване у 5 хворих, що склало 17,9%. У групі ПФ цей показник дорівнював 10%, а у групі - ПФК-Д - завдяки використанню диоксидіну в складі ПФ - гнійних ускладнень не спостерігалося (Р<0,05).

Кількість випадків неспроможності швів серед хворих контрольної групи дорівнювала 8 (32,2%) , що відповідає даним літератури (Е.С. Огольцова, 1984). При аналізі цього показника у обох основних групах відмічено виражену тенденцію до зменшення його порівняно з контролем - до 25% та 12,5%, відповідно (P>0,05). Слід відзначити, що у обох основних групах не було зафіксовано жодного випадку післяопераційної кровотечі, що, на нашу думку, свідчить про надійну гемостатичну дію ПФ.

Репаративну дію ПФ підкреслює факт зменшення терміну зняття швів та видалення носостравохідного зонда у основних групах порівняно з контролем. Так, термін зняття швів у хворих контрольної групи дорівнював 10,27±0,21 днів. В основних групах - “ПФ” та “ПФК-Д” цей показник достовірно зменшувався (P<0,001) і дорівнював - 8,47±0,19 та 8,26±0,11, відповідно. У хворих контрольної групи зонд виймали на 11,13±0,22 день, а в основних групах -“ПФ” та “ПФК-Д” цей показник вірогідно зменшувався (P<0,001) і дорівнював - 9,4±0,16 та 9,22±0,09 відповідно.

При порівнянні терміну зняття швів та видалення зонда між хворими основних груп статистично достовірної різниці не виявлено (P=0,23), що засвідчує дію на репаративні процеси саме фібринової матриці (та збереження її властивостей при додаванні у композицію диоксидіну).

При проведенні аналізу даних 2-х річного спостереження за хворими після операційного втручання не було помічено статистично достовірної різниці (P>0,5) у кількості метастазів, рецидивів та відсотку виживання хворих основних та контрольної груп.

Пластику ФЕС було виконано 43 хворим. При малих розмірах ФЕС (до 2 см у найбільшому вимірі) пластику проводили з використанням місцевих тканин шляхом послідовного ушивання слизової оболонки глотки, підшкірної клітковини та шкіри окремими вузловими швами. При середніх та великих розмірах ФЕС внутрішню висилку формували зі слизової оболонки глотки та стравоходу, а зовнішню - шляхом ротації шкірно-жирового клаптя на ніжці (В.С.Погосов, В.Ф.Антонів, 1983; Bakamjian, 1987). Клапоть брали з прилеглої до ФЕС ділянки шиї.

Під час операції хворим основних груп після формування внутрішньої вистилки рану промивали 4% розчином натрію бікарбонату, просушували марлевим тампоном. Далі, одночасно з двох окремих шприців, на операційне поле наносили у рівній кількості компоненти ПФ або ПФК-Д. Після цього поодинокими кетгутовими швами зшивали підшкірну клітковину і процедуру нанесення фібринового клею повторювали (цей спосіб пластики захищено патентом України № 32109 А від 15.12.2000). Потім шкіру притискали до ранової поверхні по всій площі, утримували протягом 2-3 хвилин, після чого обережно накладали шви. Дренування не проводили. Ведення хворих у післяопераційному періоді було типовим.

Під час виконання цієї операції ПФ та ПФК-Д, розподіляючись між окремими прошарками тканин, надійно герметизують шви та підвищують адгезію тканин, сприяючи загоєнню рани.

Результатом використання ПФК-Д під час пластики ФЕС стало статистично достовірне (P<0,05) зменшення відсотку загальної кількості місцевих післяопераційних ускладнень у хворих другої основної групи - “ПФК-Д” (7,14% проти 36,84% у контролі та 20% у групі “ПФ”).

Термін зняття швів серед хворих контрольної групи становив 10,33±0,14 днів, а у хворих основних груп - “ПФ” та “ПФК-Д” цей показник достовірно зменшувався (P<0,05) порівняно з контролем і становив 9,38±0,26 та 8,69±0,24 відповідно.

У хворих контрольної групи зонд виймали на 11,17±0,11 день. Серед хворих основних груп - “ПФ” та “ПФК-Д” цей показник достовірно зменшувався (P<0,05) порівняно з контролем і дорівнював 10,38±0,26 та 9,69±0,24, відповідно.

За терміном зняття швів та видалення зонда основні групи статистично достовірно (P=0,028) відрізнялися між собою. На нашу думку, ця різниця зумовлена дією диоксидіну при виконанні операції на інфікованому полі.

Слід зазначити, що при клінічному застосуванні ПФ та ПФК-Д під час хірургічних втручань у хворих на рак гортані не спостерігалось жодного випадку ускладнень токсичного або алергічного характеру.

Клінічну ефективність використання полімерної фібринової композиції з циклофосфаном (ПФК-Ц) вивчали при операції Крайля. Оперативне втручання було виконано під загальним знеболенням 64 хворим на рак гортані після комбінованого лікування за наявності гомолатеральних Мts у регіонарних шийних лімфатичних вузлах.

Хворим контрольної групи операцію виконували з дотриманням загальновідомої методики.

В основних групах, перед накладанням швів на шкіру, операційну рану обробляли традиційним способом. Потім на операційне поле у рівній кількості наносили компоненти ПФ або ПФК-Ц (одночасно з окремих шприців). Особливу увагу при нанесенні приділяли a. сarotis. Відразу після нанесення компонентів ПФ шкіру притискали до ранової поверхні по всій площі на 2-3 хвилини. Обережно накладали поодинокі вузлові шви. Операцію закінчували накладанням асептичної пов'язки з фіксацією голови та компресійної пов'язки на ділянку надключичної ямки.

У хворих всіх груп рана була дренована однаково - першу дренажну трубку ставили через контрапертуру у надключичній ямці, другу вводили між окремими швами у верхній третині рани. Однак за відсутності нагноєння через дренажі проводили лише евакуацію ранового вмісту без промивання антибактеріальними розчинами (щоб не порушити адгезії тканин).

Після проведеної операції Крайля характер гоєння рани у хворих контрольної групи та групи “ПФК-Ц” статистично не відрізнявся. Лише серед хворих групи “ПФ” відмічалося статистично достовірне (P<0,05) зменшення загальної кількості місцевих післяопераційних ускладнень (до 12,5% проти 41,7% у контролі та 33,3% у групі “ПФК-Ц”). Тобто введення цитостатику циклофосфану до складу ПФ дещо уповільнювало гоєння рани, але цим фактом можна знехтувати, зваживши на віддалені клінічні результати (таб. 4)

Таблиця 4 Віддалені результати лікування хворих на рак гортані з метастазами у лімфатичні вузли шиї

Групи	Загальна кількість хворих	Кількість рецидивів	Кількість живих хворих
Контрольна	24	6 (25%)	7 (29,2%)
ПФ	16	3 (18,8%)	5 (31,3%)
ПФК-Ц	24	0*	10 (41,7%)

Як видно з таблиці 4, у контрольній групі за 24 місяці спостереження у 6 (25%) з 24 хворих діагностовано рецидив після виконаної операції Крайля. У групі “ПФ” (n=16) на протязі 2-х річного спостереження після операції Крайля рецидив було діагностовано у 3 хворих , що склало 18,8 %. В групі “ПФК-Ц” завдяки введенню до складу ПФ цитостатичного препарату циклофосфану, випадків рецидиву не спостерігалося (Р<0,05).

Кількість пацієнтів, що залишались живими впродовж 2 років після операції з приводу раку гортані, у групі ПФК-Ц збільшилася на 12,5%, порівняно з контролем, але, через невелику кількість хворих, ця різниця не досягла рівня статистичної достовірності (Р>0,05).

Таким чином, клінічними дослідженнями доведена доцільність використання ПФК з циклофосфаном при хірургічному лікуванні хворих на рак гортані. Встановлено, що циклофосфан у складі ПФ зберігає свою цитостатичну дію, хоча і нівелює адгезивні та репаративні властивості ПФ. Використання ПФК-Ц можна рекомендувати при нагальній потребі підвищити антибластичний ефект, наприклад, у випадках наявності розпаду пухлини. Свідченням безпеки використання ПФК-Ц у клінічній практиці є відсутність побічних реакцій серед усіх хворих, котрим вона була застосована.

Для підтвердження прискорення процесу гоєння післяопераційної рани під впливом полімерних фібринових композицій було використано комплекс біохімічних тестів, за допомогою яких оцінювали характер перебігу післяопераційного запального процесу та процесу гоєння рани.

В післяопераційному періоді зафіксовано різну спрямованість змін рівня фібриногену, ПРФ та ЦІК у пацієнтів контрольних груп та груп з інтраопераційним застосуванням ПФК. Так, рівень фібриногену під час другого дослідження (14-та доба після операції) залишався підвищеним порівняно з вихідним у хворих всіх контрольних груп, особливо після операції Крайля та пластики ФЕС (P<0,05). Рівень ПРФ під час другого дослідження у цих хворих також був вищим порівняно з передопераційним, особливо після ларингектомії та операції Крайля (P<0,05).

При використанні ПФК рівень фібриногену та ПРФ в крові хворих на 14-ту добу після хірургічного втручання статистично не відрізнявся від вихідного.

При застосуванні ПФК вміст ЦІК у сироватці хворих на 14-ту добу зменшувався, особливо після ларингектомії та пластики ФЕС (P<0,05), на відміну від пацієнтів контрольних груп, де він збільшувався , особливо після операції Крайля (P<0,05).

Виявлені зміни таких показників, як фібриноген, ПРФ та ЦІК, у хворих контрольної групи частково можна пояснити наявністю виражених запальних процесів на ділянці післяопераційної рани. У хворих груп, в яких застосовували ПФК, запальний процес був виражений слабше внаслідок пригнічення бактеріальної флори диоксидіном (циклофосфаном), а також завдяки прискоренню процесу регенерації пошкоджених тканин під впливом ПФ.

Для моніторингу гоєння ран після ларингектомії та операції Крайля використовували дистанційну інфрачервону термографію. У ході дослідження було зафіксовано статистично достовірне (P<0,05) зменшення градієнту термоасиметрії у всіх хворих на 9-11 добу після операції. У пацієнтів основних груп “ПФ” та “ПФК-Д” цей показник був достовірно нижчим від контролю (P<0,05), хоча і не досягав фізіологічного рівня - 0,2^оС. Більш швидке зниження градієнту температури у хворих згаданих груп може свідчити про прискорення гоєння рани у порівнянні з хворими контрольної групи.

Проведені клінічні, лабораторні та термографічні дослідження свідчать про ефективність використання ПФК при лікуванні хворих на рак гортані з метою зменшення кількості місцевих післяопераційних ускладнень, прискорення процесу загоєння рани та як методу хімічної антибластики.

Висновки

1. Частота місцевих післяопераційних ускладнень при лікуванні хворих на рак гортані, що отримували променеву терапію, залишається неприйнятно високою: в контрольній групі, де операцію виконували за традиційною методикою спостерігалося 53,6% місцевих ускладнень після ларингектомії та 36,8% - після пластики фарингоезофагостоми.

2. Диоксидін та циклофосфан у складі полімерної фібринової композиції не знижують функціональну активність основних білкових компонентів ПФ - фібриногену і тромбіну і не втрачають своєї антибактеріальної та, відповідно, цитотоксичної активності, поступово дифундуючи в оточуючі тканини.

3. Розроблена і апробована методика використання полімерної фібринової композиції з диоксидіном на заключному етапі ларингектомії дозволяє достовірно зменшити кількість місцевих післяопераційних ускладнень та прискорити гоєння рани, у порівнянні з традиційним способом лікування, за рахунок підвищення адгезії тканин та пригнічення росту вторинної мікрофлори.

4. Розроблений спосіб пластики фарингоезофагостоми з інтраопераційним використанням полімерної фібринової композиції з включенням диоксидіну достовірно зменшує кількість місцевих післяопераційних ускладнень та прискорює гоєння рани.

5. Застосування полімерної фібринової композиції з циклофосфаном на заключному етапі операції Крайля з приводу метастазів раку гортані запобігає виникненню рецидивів на післяопераційній ділянці за рахунок цитотоксичної дії на дисеміновані пухлинні клітини.

6. Застосування полімерних фібринових композицій спрямованої дії в лікуванні хворих на рак гортані прискорює гоєння рани, забезпечує зниження частоти місцевих ускладнень після ларингектомії та пластики фарингоезофагостоми на 41,1% і 29,7% відповідно, та попереджує розвиток рецидивів після операції Крайля.

7. Рівень гострофазних білків крові та показники градієнту термоасиметрії в післяопераційному періоді у хворих на рак гортані можуть слугувати об'єктивним критерієм контролю за процесом гоєння післяопераційної рани.

пластика фібриновий протипухлинний рана

Практичні рекомендації

1. У хворих на рак гортані III-IVа стадії, з курсом ТГТ в анамнезі, при одномоментній реконструкції стравохідного шляху після ларингектомії, з метою профілактики місцевих післяопераційних ускладнень та прискорення загоєння рани, доцільно застосовувати полімерну фібринову композицію з диоксидіном (ПФК-Д). Компоненти останньої слід наносити з двох окремих шприців перед накладанням швів на шкіру, рівномірно вкриваючи все операційне поле.

2. При виконанні пластики фарингоезофагостоми пацієнтам після курсу променевої терапії, враховуючи наявність рубцевих змін на операційній ділянці та інфікування рани слиною з глотки, рекомендовано інтраопераційно застосовувати полімерну фібринову композицію з диоксидіном (ПФК-Д). Компоненти композиції слід наносити попрошарково, спочатку на слизову оболонку глотки, а потім на підшкірну клітковину перед накладанням швів на шкіру.

3. При виконанні операції Крайля у хворих на рак гортані або іншої локалізаціі, особливо при наявності розпаду, з метою антибластики доцільно застосовувати полімерну фібринову композицію з циклофосфаном (ПФК-Ц). Перед накладанням швів на шкіру компонентами композиції слід вкрити усе операційне поле, приділяючи особливу увагу ділянці сонної артерії.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

Зінченко Д.О. Можливості застосування фібринового клею при лікуванні хворих з пухлинами голови та шиї // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1998. - № 6. - С. 78 - 82.

Веремеенко К.Н., Кизим А.И., Зинченко Д.А., Носенко О.А. Биохимическое обоснование применения полимера фибрина с противомикробными, иммуноактивными и противоопухолевыми препаратами // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - № 5. - С. 51 - 55.

Зінченко Д.О. Застосування “Біоадгезива” з термографічним моніторингом при лікуванні хворих з пухлинами голови та шиї // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 1999. - № 6. - С. 30 - 35.

Зінченко Д.О., Лукач Е.В., Волосєвич Л.І., Кривохатська Л.Д. Експериментальне обгрунтування та клінічні результати застосування диоксидіну та циклофосфану у складі полімера фібрину “Біоадгезив” при лікуванні хворих на рак гортані // Журн. вушних, носових і горлових хвороб. - 2000. - № 5. - С. 130 - 137.

Веремєєнко К.М., Кізім О.Й., Зінченко Д.О., Лукач Е.В. Спосіб пластики фарингоезофагостоми / Деклараційний патент України на винахід № 32109 А від 15.12.2000 (Бюл. № 7 - ІІ).