Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Прогнозування та оптимізація наслідку алотрансплантації нирки

Прогнозування та оптимізація наслідку алотрансплантації нирки

Аналіз причин дисфункції ниркового трансплантата залежно від прогнозованого наслідку трансплантації нирки. Переваги та обмеження опрацьованого способу прогнозування та оптимізації наслідку трансплантації. Розробка програми корекції статусу реципієнта.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 24.06.2014
Размер файла 50,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

МОТКОВ Костянтин Віталійович

УДК 616.61 - 089.843 - 091

ПРОГНОЗУВАННЯ Й ОПТИМІЗАЦІЯ НАСЛІДКУ АЛОТРАНСПЛАНТАЦІЇ НИРКИ

14.01.08 - трансплантологія та штучні органи

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького та Інституті невідкладної та відновної хірургії АМН України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДЕНІСОВ Віктор Костянтинович, професор кафедри урології та оперативної нефрології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, директор Донецького трансплантаційного центру

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор ФУРМАНОВ Юрій Олександрович, завідуючий відділом експериментальної хірургії Інституту хірургії та трансплантології АМН України

доктор медичних наук, доцент КОВАЛЬОВ Олексій Олексійович, доцент кафедри шпитальної хірургії Запорізького державного медичного університету МОЗ України

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул Героїв Севастополя, 30)

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Ничитайло М.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

У теперішній час трансплантація є єдиним оптимальним способом лікування хворих з термінальною стадією ниркової недостатності, кількість яких залишається стабільно високою - біля 655 на 1 млн. населення (Возіанов О.Ф. та ін., 2000; Баран Є.Я. та ін., 2000; Бирюкова Л.С., 1999; Martel S., Carre P.C., 1996; Foss A. et al., 1998; Gonwa T.A., 2000).

Актуальність теми. Не зважаючи на суттєво поліпшені з часів перших пересаджень нирки результати, одержані завдяки удосконаленню методики консервації донорського органа, хірургічної техніки, схем імуносупресивної терапії, сучасна ренальна трансплантологія зіткнулась з новими проблемами. Це значний дефіцит донорських органів, погіршення соматичного статусу потенційних реципієнтів, що тривалий час перебувають у “листі очікування”, втрата не менш як 50% трансплантатів протягом 5-10 років після пересадження нирки (Возіанов О.Ф. та ін., 2000; Баран Є.Я. та ін., 2000; Wilkinson A.H. et al., 1994; Tary L.M. et al., 1998). Післяопераційні ускладнення залишаються чисельними і, невинятково, фатальними (Белорусов О.С. и др., 2000; Есипенко В.В. и др., 2000; Martel S., Carre P.C,. 1996; Rao V.K. et al., 1998). Результати аналізу літератури свідчать про суперечність оцінок можливих чинників, які здатні впливати на прогноз наслідку ТН (Bukovsky A. et al., 1992; Gaston R.S. et al., 1996; Jin D.C. et al., 1996; Setterberg L. et al., 2000). Який не парадоксальний, але все більш очевидний той факт, що ступінь гістосумісності донора і реципієнта не є вирішальною у наслідку ТН, про що свідчать результати рандомізованого вивчення HLA-ідентичних і тих, які не мали HLA-відповідності трансплантатів від живих та трупних донорів (Frohnert P.P. et al., 1997; Hariharan S. et al., 1998; Matsugami K. et al., 1998; Cosyns J.P. et al., 1998). Тому увагу дослідників останнім часом притягує вивчення впливу на наслідок ТН так званих неімунологічних чинників (вираженість артеріальної гіпертензії, ступені анемії, корекції уремії, тривалість захворювання та гемодіалізної терапії, особливості хірургічного й анестезіологічного забезпечення тощо) (Гриценко С.Н., Никоненко А.С., 2000; Pйrez F.M. et al., 1999). Визначення показань та протипоказань до гемодіалізної терапії або трансплантації нирки (ТН), критерії яких є досить ліберальними, стає все складнішими завданням для відповідального лікаря (Hillebrand G.F., Land W., 1996). Спроба прогнозувати наслідок ТН за однією-двома ознаками не забезпечує довільної точності передбачення (Ковалев А.А. и др., 1998; Bukovsky A. et al., 1992; Goerdt P.J. et al., 1997). Усе вищевикладене свідчить про актуальність опрацювання критеріїв комплексної системи індивідуального прогнозування виходу пересадження нирки, що дозволило б не лише підвищити точність передбачення, але й збільшити кількість сприятливих наслідків ТН.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Це дослідження проведене в рамках НДР “Малоінвазійні методи діагностики і лікування в урології” (№ держреєстрації 0197V018398), що здійснюється на кафедрі урології та оперативної нефрології в Донецькому державному медичному університеті, клінічною базою якого є Донецький трансплантаційний центр. Автор брав участь в опрацюванні прогностичних критеріїв та методів оптимізації наслідку алотрансплантації нирки.

Мета дослідження - збільшити кількість сприятливих наслідків алотрансплантації нирки шляхом підвищення точності прогнозування на основі створення математичної моделі “донор - реципієнт” і комп'ютерного забезпечення, придатного для повсякденного використання.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі дослідження: нирка трансплантація реципієнт дисфункція

Вивчити особливості анамнестичних даних, клініко-лабораторних параметрів, показників гістосумісності в групах реципієнтів із сприятливим і несприятливим наслідками ТН.

Оцінити можливість і точність прогнозування наслідку ТН за середньоарифметичними значеннями вивчених параметрів для визначення “точки відліку”.

Опрацювати більш ефективний спосіб прогнозування й оптимізації наслідку ТН на основі математичного моделювання біологічної системи “донор - реципієнт”.

Визначити “питому вагу” неімунологічних факторів в прогнозуванні наслідку ренальної трансплантації.

Опрацювати принципи цілеспрямованої корекції статусу реципієнта перед, під час та після ТН.

Здійснити клініко-морфологічний аналіз причин дисфункції ниркового трансплантата залежно від прогнозованого наслідку ТН, оцінити переваги та обмеження опрацьованого способу прогнозування та оптимізації наслідку ТН.

Розробити комп'ютерне програмне забезпечення, придатне для повсякденного практичного використання опрацьованого способу прогнозування й оптимізації наслідку ТН.

Об'єкт дослідження - прогностичні фактори, що визначають наслідок алотрансплантації нирки.

Предмет дослідження - а) реципієнти ниркового трансплантата; б) донори ниркового трансплантата; в) анамнестичні, клініко-лабораторні показники та параметри гістосумісності донора і реципієнта.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, імунологічні для вивчення особливостей клінічного перебігу захворювання, тяжкості соматичного стану реципієнтів, ступеня гістосумісності донора і реципієнта, оцінки наслідків ТН; математичні (статистичні і математичного моделювання) для створення моделі біологічної системи “донор - реципієнт”, опрацювання критеріїв прогнозування і оптимізації наслідку ТН і об'єктивізації висновків дослідження; морфологічні для верифікації причин дисфункції ниркового трансплантата.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше опрацьований спосіб прогнозування наслідку алотрансплантації нирки, який відрізняється тим, що, поряд з оцінкою параметрів гістосумісності, додатково визначають діагностичні коефіцієнти основних клініко-лабораторних параметрів реципієнта, підсумовують їх і, за умов досягнення діагностичного порогу, який дорівнює + 130, з вірогідністю 95% прогнозують сприятливий наслідок пересадження нирки, при досягненні порогу, що дорівнює - 130, прогнозують несприятливий наслідок, якщо сума діагностичних коефіцієнтів не сягає жодного з порогів, прогноз вважають невизначеним (рішення про видачу патенту України за заявкою № 98052359 від 07.05.98 г.).

Вперше на основі створення математичної моделі “донор - реципієнт” математично доведено, що “питома вага” неімунологічних факторів у визначенні наслідку ренальної трансплантації складає від 72% (при найбільш несприятливих показниках гістосумісності донора і реципієнта) до 93% (при найсприятливіших параметрах гістосумісності).

Вперше опрацьовані об'єктивні принципи системної корекції вихідного статусу потенційного реципієнта ниркового трансплантата, визначення оптимальних діапазонів параметрів якого має грунтуватися на кількісних показниках - діагностичних коефіцієнтах. Для досягнення найкращого результату пересадження нирки треба спрямовувати зусилля лікаря на такі результати корекції соматичного статусу реципієнта, при яких параметри мали б максимальні позитивні значення діагностичних коефіцієнтів.

Вперше, з урахуванням даних клініко-морфологічного аналізу причин дисфункції ниркових трансплантатів, встановлені переваги і обмеження опрацьованої індивідуалізованої прогностичної системи.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьований спосіб прогнозування наслідку ТН дозволяє забезпечити високу точність передбачення (89.5%), тобто підвищити її, порівняно з існуючими методами на 39.5%. Вперше на основі створення математичної моделі “донор - реципієнт” математично доведено, що “питома вага” неімунологічних факторів у визначенні наслідку ренальної трансплантації складає від 72% (при найбільш несприятливих показниках гістосумісності донора і реципієнта) до 93% (при найсприятливіших параметрах гістосумісності). Вперше опрацьовані об'єктивні принципи системної корекції вихідного статусу потенційного реципієнта ниркового трансплантата, визначення оптимальних діапазонів параметрів якого має грунтуватися на кількісних показниках - діагностичних коефіцієнтах. Для досягнення найкращого результату пересадження нирки треба спрямовувати зусилля лікаря на такі результати корекції соматичного статусу реципієнта, при яких параметри мали б максимальні позитивні значення діагностичних коефіцієнтів. Перевагою опрацьованого способу є можливість здійснити об'єктивний відбір критерії, висловити їх в однаковому кількісному еквіваленті, врахувати взаємний вплив чинників, тобто визначити баланс процесів пошкодження та компенсаторно-пристосувальних реакцій в організмі реципієнта. Індивідуальне прогнозування наслідку пересадження нирки з високою точністю забезпечує раціональне використання донорських органів, що має важливість за умов їх постійно зростаючого дефіциту. Застосування опрацьованих принципів корекції вихідного статусу потенційних реципієнтів дозволяє практично збільшити кількість сприятливих наслідків ТН на 19.4%. Програмне забезпечення практичної реалізації способу прогнозування й оптимізації наслідку ТН придатне для використання в єдиній комп'ютерній мережі трансплантаційних баз даних в Україні та за її межами.

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея наукового дослідження. Самостійно проведені: збір, вивчення та аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, опрацювання математичної моделі “донор - реципієнт” та принципів програмного забезпечення комп'ютерної реалізації способу прогнозування і оптимізації наслідку алотрансплантації нирки; вивчення анамнестичних, клініко-лабораторних та імунологічних особливостей донорів і реципієнтів залежно від наслідку трансплантації нирки; опрацювання прогностичних критеріїв та принципів оптимізації статусу реципієнтів; аналіз причин та характеру дисфункції ниркового трансплантата; оцінка результатів морфологічних досліджень операційного та біопсійного матеріалу ниркових трансплантатів; вивчення найближчих та віддалених результатів алотрансплантації нирки.

У роботах, написаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Співавторами здійснювалася допомога в лікуванні хворих, надана консультація при проведенні морфологічних досліджень та математичного моделювання. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені і обговорені на VI і VII Щорічних нефрологічних семінарах (Санкт-Петербург, 1998, 1999), І-ому Всеросійському з'їзді з трансплантології та штучних органів (Москва, 1998), 9th Congress of the European Society for Organ Transplantation and 11th Congress of the European Transplant Coordinators Organisation, (Oslo, 1999), І-ому Міжнародному науково-практичному семінарі “Актуальні питання клінічної та експериментальної трансплантології” (Слов'яногірськ, 1999), Першому Українсько-Польському симпозиумі урологів “У ХХІ століття - з новітньою медициною” (Львів, 2000), Конференції молодих вчених України “Актуальні питання діагностики і лікування невідкладних станів” (Донецьк, 2000), засіданні Донецького відділення Асоціації урологів України (Донецьк, 2001), спільному засіданні співробітників Донецького державного медичного університету ім. М.Горького, Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України та Донецького трансплантаційного центру.

Рівень впровадження результатів дисертаційного дослідження. Результати роботи впроваджено в практику Донецького трансплантаційного центру, центрів пересадження нирки у Запоріжжі та Одесі. Результати дослідження використовуються при читанні курсу лекцій та проведенні практичних занять на кафедрах урології та оперативної нефрології, патологічної анатомії, медичної інформатики і біофізики з курсом медичної апаратури Донецького державного медичного університету ім.М.Горького та впроваджені в практику відділу патоморфології ЦНДЛ ДонДМУ.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць. Зокрема, результати дисертації висвітлені в 7 статтях наукових журналів, 1 позитивному рішенні про винахід, 4 статтях у збірках, 4 тезах доповідей на конференціях (у тому числі 1 - за рубежем).

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 7 розділів, висновків і списку використаних літературних джерел, що містить 191 найменування. Робота викладена на 193 сторінках, з них 7 таблиць на 29 сторінках, 16 рисунків на 8 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Всього з квітня 1986 по серпень 2000 року в Донецькому трансплантаційному центрі здійснено 415 трансплантацій нирки (ТН). Матеріалом цього дослідження стали спостереження 153 ТН, виконаних протягом періоду з 1995 по 1999 рік включно. Усі вивчені спостереження були розподілені на 2 групи. Перша - “навчальний масив” (105 спостережень), тобто спостереження, в яких прогноз наслідку ТН визначали ретроспективно; вони були використані для створення математичної моделі біологічної системи “донор - реципієнт” та опрацювання способу індивідуального прогнозування та оптимізації наслідку ТН. Друга - “апробаційний масив” (48 спостережень), тобто спостереження в яких прогноз оцінювали проспективно за опрацьованим нами способом.

Зі 153 реципієнтів 105 (68.6%) становили чоловіки, 48 (31.4%) - жінки; у 1-ій групі їх було 68.6% і 31.4%, у 2-ій - 68.8% і 31.2% відповідно. Вік реципієнтів коливався від 14 до 60 років, складаючи в середньому в 1-ій групі 35.76 ± 1.31 року, у 2-ій - 34.35 ± 1.35 року (р > 0.05). В обох групах переважну більшість (63.4%) становили реципієнти вікової групи від 21 до 40 років, тобто особи працездатного, соціально активного віку. Основним захворюванням, яке призвело до розвитку нефросклерозу, що обумовив хронічну ниркову недостатність (ХНН), в обох групах був хронічний гломерулонефрит - 93.3% і 93.8% відповідно. Тривалість основного захворювання (від моменту встановлення діагнозу до ТН) у 1-ій групі варіювала від 3 місяців до 48 років, складаючи в середньому 10.23 ± 1.32 роки, у 2-ій - від 3 місяців до 23 років, що в середньому дорівнювало 9.42 ± 0.9 року (р > 0.05). Максимальну тривалість захворювання ми спостерігали переважно при полікістозі нирок та сечокам'яній хворобі. Тривалість основного захворювання від моменту постановки діагнозу до початку лікування програмним гемодіалізом, яка віддзеркалює терміни розвитку ХНН, у 1-ій групі становила в середньому 8.96 ± 1.25 року, у 2-ій - 7.58 ± 0.89 року (р > 0.05). Таким чином, вивчені групи реципієнтів були не лише репрезентативними, але й цілком зіставними за віком, статтю, причиною розвитку ХНН, тривалістю основного захворювання та термінами розвитку ХНН.

В 1-ій групі первинна ТН здійснена 90 (85.7%) реципієнтам, повторна - 15 (14.3%); у 2-ій групі первинна ТН виконана 37 (77.1%) реципієнтам, повторна - 11 (22.9%), тобто вірогідно частіше (р < 0.001). Це дуже важлива характеристика у світлі даних літератури про несприятливий вплив на прогноз ренальних ретрансплантацій. Гемодіаліз здійснювали за стандартною методикою переважно 2-3 рази на тиждень на апаратах СГД-8 та А2008С фірми “Фрезеніус” (Німеччина) і СОВЕ400, СОВЕ500 фірми “Гамбро” (Швеція).

Для оцінки вихідного статусу реципієнтів обох груп брали на облік результати загального і біохімічного аналізів крові, показники АТ, добового діурезу, групу та резус-приналежність крові, тест на австралійський антиген, кількість гемотрансфузій перед ТН. Аналогічні дослідження були здійснені в динаміці на 1, 3 і 7 добу після ТН. Клініко-лабораторне дослідження виконане за стандартними методиками, що їх використовують у лабораторіях Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання.

В 1-ій групі реципієнти, яким перед ТН здійснено понад 5 гемотрансфузій, становили 24.8%, у 2-ій - 14.6%, тобто в 1.7 разу менше. Цей факт ми пояснюємо широким застосуванням для лікування анемій протягом останніх років синтетичних рекомбінантних еритропоетинів. Діурез перед ТН у реципієнтів 1-ої групи дорівнював 536.06 ± 64.46 мл, у 2-ій - 309.30 ± 58.55 мл (р < 0.01). Тривалість лікування програмним гемодіалізом у 1-ій групі дорівнювала в середньому 8.18 ± 0.96 місяця, у 2-ій - 11.71 ± 1.39 місяця (р < 0.05). Середні значення систолічного АТ у 1-ій групі реципієнтів становили 182.2 ± 3.84 мм рт.ст., у 2-ій - 166.92 ± 3.81 мм рт.ст. (р < 0.01), діастолічного - 110.23 ± 2.35 і 103.94 ± 2.96 мм рт.ст. відповідно (р > 0.05). ). За середніми показниками гемограми, результатами біохімічного аналізу і рівнві основних електролитів крові, показниками стану згортально-антизгортальної системи крові перед ТН обидві досліджені групи реципієнтів (“навчальний” та “апробаційний” масиви) були цілком зіставними, оскільки переважна більшість характеристик не має вірогідних відмінностей (р > 0.05).

Носіями австралійського антигену були 10 (9.5%) реципієнтів 1-ої групи і 14 (29.2%) - 2-ої.

Як трансплантати використовували нирки, видалені в осіб із несумісними із життям черепно-мозковими травмами або первинними пухлинами мозку. У 5 випадках ТН здійснена від живих родинних донорів. В усіх випадках ТН суворо дотримувались стандартних вимог на всіх етапах - донорського забезпечення (обстеження на наявність інфекцій, протиішемічний захист трансплантата), підбору пари “донор - реципієнт” (здійснювався за групою і резус-приналежністю крові, гістосумісністю за антигенами HLA [сублокуси А, В, DR]), післяопераційного ведення (імуносупресивна, антибактерійна, інфузійна терапія) тощо (Денісов В.К. та ін., 2000).

Морфологічно досліджені кусочки тканини 57 ниркових трансплантатів, видалених з приводу їх дисфункції або одержаних за допомогою пункційної біопсії. Дослідження виконане у відділі морфології ЦНДЛ ДонДМУ (науковий консультант - д.мед.н., проф. Шевченко Т.І.). Виготавлення препаратів здійснювали за стандартною схемою. Остаточні гістологічні висновки формулювали згідно з рекомендаціями Міжнародної робочої класифікації патології ниркового трансплантата Banff'97 (Racusen L.C. et al., 1999).

Математичне моделювання біологічної системи “донор - реципієнт” здійснено за методом Байєса (науковий консультант - вчений секретар Наукового семінару НАН України з проблеми “Кібернетика”, д.мед.н., проф. Шевченко Т.І.). Для створення математичної моделі здійснений аналіз 191 параметра, що охоплює вік та стать донора і реципієнта, результати комплексного клініко-лабораторного обстеження, параметри сумісності за групою, резусом крові та антигенами HLA, особливості анестезіологічного забезпечення, післяопераційні терапевтичні режими. Обчислювання здійснювали за методикою, описаною Є.В.Гублером (1978, 1990). Усі параметри були розбиті на діапазони, для кожного з яких за стандартною формулою обчислені діагностичні коефіцієнти (ДК) та інформативність (І):

; I(xi) = DK(xi) 0.5 [P(xi/A1) -- P(xi/А2)],

де DK - діагностичний коефіцієнт; P(xi/A1) і P(xi/А2) - частота зустрічаємості відповідного діапазону Хі-ознаки при сприятливому та несприятливому наслідку ТН; І - інформативність. Для побудови прогностичної таблиці використано 136 ознак, І яких перевищувала 0.5 (згідно з вимогами методу). Базовим інструментом для створення комп'ютерної бази даних і реалізації способу прогнозування й оптимізації наслідку ТН був Delphi - мова й середовище програмування, що належить до класу RAD (Rapid Application Development - спосіб швидкої розробки додатків) засобів CASE-технології (Шумаков П.В., 1998). Технічна реалізація ідеї - сумісно з І.М.Шмельовою. Статистична обробка одержаних даних здійснена за допомогою програми Excel на ПК IBM PC/AT. Обчислені значення середньої арифметичної (М), середнього квадратичного відхилення (у), помилки визначення М (m), вірогідність відмінностей (р) за допомогою t-крітерію Ст'юдента.

Результати досліджень. Оскільки переважна більшість дослідників пропонує прогнозувати наслідок ТН за одним-двома параметрами, які вірогідно відрізняються у групах реципієнтів із сприятливим і несприятливим виходами, а отже, корелюють з ними (Беляев А.Ю. и др., 1999, 2000; Dimйny E. et al., 1998; Roodnat J.I. et al., 2000; Broekroelofs J. et al., 2000), на початку дослідження ми вирішили створити власну “точки відліку” точності прогнозу за аналогічним принципом. Оцінку точності прогнозування за середньоарифметичними значеннями параметрів проводили у “навчальному” масиві. Зіставляли 32 показники у групах реципієнтів із сприятливим і несприятливим наслідками ТН. З'ясували, що вірогідно відрізняються лише 2 параметри - це наявність австралійського антигену (0.03 ± 0.01 і 0.16 ± 0.05) і кількість гемотрансфузій перед ТН (2.81 ± 0.71 і 6.36 ± 1.57 відповідно). У групі з успішним результатом ТН реципієнти з позитивною реакцією на HbsAg становили 2.7%, із кількістю гемотрансфузій більше 5 - 18.92%, у групі з несприятливим наслідком - 17.02% і 33.3% відповідно. Незважаючи на те, що реципієнтів із статистично вірогідно негативними прогностичними чинниками у групі із несприятливим наслідком було в 6.3 і 1.8 раза більше, ніж у групі з успішним результатом, прогноз, що спирається на них, не може перевищувати за точністю 50% і не є індивідуальним. Все це вимагало розробки способу більш надійного прогнозування наслідку ТН.

Опрацьований нами спосіб прогнозування наслідку ТН (рішення про видачу патенту України за заявкою № 98052359 від 07.05.98 г.) реалізується таким чином. У передопераційному періоді визначають ДК інформативних параметрів (табл. 1). Діагностичний коефіцієнт може мати позитивний або негативний знак, залежно від сприятливого або несприятливого впливу на наслідок ТН певного параметру або його діапазону. Внаслідок цього сума ДК віддзеркалює співвідношення процесів пошкодження і компенсаторно-пристосувальних реакцій в організмі реципієнта. Отримані ДК підсумовують і за умови досягнення діагностичного порога, який дорівнює + 130, із вірогідністю 95% (відповідно до таблиці граничних сум ДК), прогнозують успішний результат ТН, при значенні суми ДК, що дорівнює - 130, із тією ж вірогідністю прогнозують несприятливий наслідок ТН; якщо сума значень ДК не сягає жодного з порогів, прогноз вважають невизначеним.

Таблиця 1

Фрагмент прогностичної таблиці

№ п/п

Найменування параметра та його діапазони

Рxi/A1

Рxi/A2

DK

У I

1

Вік реципієнта (років)

1.62

0 - 20

0.09

0

+6.00

21 - 40

0.61

0.55

+ 4.50

41 - 50

0.20

0.27

- 13.03

51 та більше

0.11

0.18

- 21.38

2

Діагноз реципієнта

2.37

- хронічний гломерулонефрит, первинна ТН (1)

0.76

0.73

+ 1.75

- хронічний гломерулонефрит, повторна ТН (2)

0.16

0.22

- 13.83

- сечокам'яна хвороба (3)

0

0.04

- 6.00

- полікістоз (4)

0.08

0.02

+60.21

… 5

Тривалість діалізного періоду (міс)

9.56

1 - 10

0.68

0.82

- 8.13

10.1 - 20

0.26

0.05

+71.60

20.1 та більше

0.06

0.14

- 36.80

…11

Гематокрит (%%)

9.37

До 25

0.40

0.47

- 7.00

26 - 29

0.10

0

- 3.00

30 - 33

0.40

0.20

+ 30.10

34 та більше

0.10

0.33

- 51.85

…20

Креатинін плазми крові (ммоль/л)

2.26

До 0.30

0.09

0.04

+32.22

0.31 - 0.60

0.29

0.23

+10.06

0.61 - 0.80

0.32

0.33

- 1.34

0.81 - 0.90

0.21

0.23

- 3.95

0.91 и более

0.09

0.17

- 27.62

...25

Австралійський антиген (HBsAg)

5.74

Негативний

0.97

0.83

+ 6.77

Позитивний

0.03

0.17

- 75.33

…31.

Кількість гемотрансфузій перед ТН (штук)

3.08

0

0.43

0.30

+15.63

1 - 5

0.41

0.40

+ 1.07

6 - 10

0.14

0.21

- 17.61

11 и более

0.03

0.09

- 47.71

32.

Систолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.)

5.68

до 130

0.05

0.08

- 20.41

131 - 150

0.05

0.06

- 7.92

151 - 170

0.32

0.12

+42.60

171 и более

0.57

0.75

- 11.92

33.

Діастолічний артеріальний тиск (мм рт.ст.)

4.49

до 100

0.43

0.53

- 9.08

101- 120

0.49

0.29

+22.78

121 та більше

0.08

0.18

- 35.22

…51.

Тривалість операції (годин)

14.25

до 3

0.32

0.16

+30.10

3.1 - 4.0

0.57

0.40

+15.38

4.01 та більше

0.11

0.44

- 60.21

Особливо належить підкреслити, що негативний або сумнівний прогнози не є абсолютним протипоказанням до здійснення ТН. Вони лише показують на необхідність цілеспрямованої корекції соматичного стану потенційного реципієнта.

До числа переваг розробленого нами методу належать такі чинники. Прогноз суто індивідуальний для конкретного пацієнта. Всі ознаки, що мають цифрове відбиття, при первинному аналізі були розбиті на вузькі діапазони, для кожного з яких були визначені показники ДК і I. Потім виконане об'єднання діапазонів, що мають близькі показники DK і I. Завдяки цій маніпуляції математично доведено, що не усяке відхилення досліджуваного параметра від показників норми негативно впливає на наслідок ТН, тому що відхилення, які перебувають у певних діапазонах, можуть бути і реально є свідченням вмикання в організмі пацієнта компенсаторно-пристосувальних механізмів. Це обумовлено тим, що у хворих з термінальною стадією ХНН змінюється рівень і механізми підтримки гомеостазу. Але важливим є те, що ми можемо не лише прогнозувати наслідок, але й об'єктивно визначити оптимальні параметри статусу реципієнта. З наведеного фрагмента прогностичної таблиці випливає, що найкращий для ТН вік реципієнта не перевищує 40 років. Така теза має рацію, оскільки з часом не лише посилюються ускладнення уремії, але й розвиваються вікові зміни. Для пацієнтів з темінальною стадією ХНН оптимальний систолічний артеріальний тиск становить 151-170 мм рт.ст., діастолічний - 101-120 мм рт.ст. Низькі значення АТ асоціюються з вираженою інтоксикацією і серцевою недостатністю, а більш високі підвищують ризик розвіитку декомпенсації гіпертрофованого серця і недостатнього кровопостачання (гіпоперфузії) ниркового трансплантата. Оптимальна тривалість лікування гемодіалізом становить від 10 до 20 місяців. Саме у цей проміжок часу спостерігається максимальна адаптація (фізична, психологічна тощо) пацієнта до лікування при відсутності виражених ускладнень від нього. Використання кількісної оцінки параметрів дозволяє з математичною точністю визначити "питому частку" неімунологічних факторів (НІФ) соматичного статусу реципієнта і донора у наслідку кожного конкретного випадку ТН. Виходячи з порогової суми діагностичних коефіцієнтів, "питома вага" показників гістосумісності у визначенні наслідку ТН показала, що вона не може перевищувати 28.3% при найбільш несприятливій відповідності антигенів HLA і 6.9% - при сприятливій, тоді як сила впливу НІФ (вираженість артеріальної гіпертензії, ступінь анемії, корекції уремії, тривалість захворювання і гемодіалізної терапії, особливості хірургічного й анестезіологічного забезпечення й ін.) складає відповідно 71.7% і 93.1%. Тобто, звичайно, що при доборі пар “донор - реципієнт” необхідно намагатися якомога більшої сумісності за усіма параметрами, але навіть у випадку HLA-ідентичності некоригованість соматичного статусу реципієнта призведе до поганого результату ТН.

Оцінка параметрів має бути комплексною, оскільки кожен з них впливає на наслідок. Природно, виникає питання, які ж параметри найбільш інформативні? Саме в тому, що ми не вирізняємо якісь окремі показники, а оцінюємо їх комплексно, беремо на максимально повний облік усі доступні для реєстрації і корекції параметри, і полягає принципова відміна опрацьованого способу. Справа в тому, що несприятливий вплив на наслідок пересадження одного або двух параметрів з високими негативними значеннями ДК може бути нівельовано. Це досягається шляхом цілеспрямованої корекції максимально можливої кількості параметрів, переводу їх до діапазону, хай і з невиликим, але позитивним значенням діагностичного коефіцієнту. Отже, опрацьований нами спосіб прогнозування забезпечує об'єктивний добір критеріїв, дозволяє висловити їх в однаковому кількісному еквіваленті, врахувати взаємний вплив чинників один на одного (тобто визначити рівень компенсаторно-пристосувальних реакцій) і зробити прогноз індивідуальним для кожного конкретного пацієнта.

Підґрунтя нашого способу становить математична модель складної біологічної системи “донор-реципієнт”, придатна для практичної розробки об'єктивних критеріїв індивідуальної корекції соматичного статусу потенційних реципієнтів (ССПР). За результатами нашого дослідження, основними принципами індивідуальної корекції ВСПР повинні бути такі положення: 1) при корекції ССПР максимальне наближення його клініко-лабораторних параметрів до показників норми не є доцільним, оскільки при ХНН змінюється рівень гомеостазу; 2) визначення оптимальних діапазонів параметрів повинно грунтуватися на кількісних показниках - ДК, що відбивають їх позитивний або негативний вплив на наслідок ТН; 3) оцінка параметрів ВСПР повинна бути комплексною, оскільки кожний із них є чинником, що впливає на наслідок ТН; 4) недоцільно засновувати прогноз на окремих показниках, оскільки цілеспрямована корекція максимально можливого числа параметрів здатна нівелювати негативний вплив будь-якого з них; 5) оптимальними параметрами ВСПР є ті, що мають максимальні позитивні значення DK. Застосування опрацьованих принципів дозволяє не лише вірогідно прогнозувати, але і на практиці поліпшити наслідки ТН. Так, використання способу прогнозування й оптимізації наслідку ТН в Донецькому трансплантаційному центрі дозволило на 19.4% підвищити кількість успішних результатів пересадження нирки (у “навчальному” масиві їх число становило 51.4%, а в “апробаційному” - 70.8%).

Морфологічне дослідження дозволило об'єктивно верифікувати вірогідність прогнозу за опрацьованим способом. При теоретично визначеному несприятливому наслідку ТН ми не спостерігали випадків несправдженого прогнозу. Належить підкреслити, що ми не вивчали випадки, в яких летальні наслідки настали протягом перших трьох діб після операції, тобто патологія ниркового трансплантата не була провідною у танатогенезі. Отже, здійснений аналіз лише 57 оперативно видалених трансплантатів з приводу їх дисфункції.

При несприятливому прогнозі у ниркових трансплантатах визначений широкий спектр морфологічних змін, які були репрезентовані наступними різновидами: гострий некротичний нефроз - 15.8%, антитіло-залежне відторгнення трансплантата (надгострий криз відторгнення за попередньою номенклатурою) - 3.5%, гострі/активні відторгнення трансплантата - 22.8% (з яких 10.5% - П типу, тобто помірний або виражений тубуліт у поєднанні з помірним інтимальним артеріїтом, а 12.3% - Ш типу, а саме з наявністю інтрамурального артеріїту, аж до некрозу, фокальних інфарктів та інтерстиційних крововиливів), хронічні/склерозуючі зміни трансплантата - 10.5%, рекурентні або de novo гломерулонефрити трансплантата - 7.0% (з них 5.3% - мезангіопроліферативний, 1.7% - мембранопроліферативний з вираженим екстракапілярним компонентом), судинна патологія трансплантата - 14.0% (з них 10.5% - тромбоз вени ниркового трансплантата, 3.5% - артеріальний тромбоз), хронічні циклоспорин-асоційовані зміни - 5.3% (в тому числі у поєднанні з гострим некротичним нефрозом септико-токсичного генезу - 1.8%), рекурентне ураження ниркового трансплантата при системній склеродермії з формуванням “справжньої” склеродермічної нирки - 1.8%.

Особливу цікавість становили випадки розбіжностей теоретичного і реального прогнозу, оскільки практичне використання методу показало, що, на відміну від теоретичної, що становить 95%, реальна точність прогнозування складає 89.5%. Які ж причини помилки методу, що не дозволяють досягти теоретично визначеної точності прогнозу? Як випливає з результатів здійсненого нами аналізу причин розбіжності теоретичного і реального прогнозу, яка відзначена в 9 випадках ТН, вони обумовлені винятково хірургічними ускладненнями ТН. Так, у 3 випадках спостерігали некроз сечоводу, у 5 - кровотечу із судинного анастомозу, ще в 1 - гематому воріт трансплантату з розвитком гострого гідронефрозу. До цього необхідно додати, що в жодному з цих випадків не відзначено ані клінічних, ані гістологічних ознак кризу відторгнення.

Незважаючи на всі очевидні переваги розробленого нами способу прогнозування наслідку ТН і принципів корекції вихідного і післяопераційного статусу реципієнта, що грунтуються на ньому, практичне використання способу показало, що, збір, оброблення й аналіз необхідної інформації вимагають щодня нераціонального використання робочого часу лікаря, який витрачається на виконання розрахунків. Це викликало необхідність опрацювання програмного комп'ютерного забезпечення, що дозволяє здійснювати швидке і якісне оброблення, а також аналіз, збереження, оперативний пошук і передачу інформації, необхідної для визначення прогнозу ТН і коригуючого моніторингу статусу реципієнта, скоротити втрати робочого часу лікаря. Приклади робочих вікон програми наведені на рис. 1 і 2.

Розроблене програмне забезпечення дозволяє виконати найбільш важливі функції: 1) оцінити ВСПР; 2) оцінити гістосумісність донора і реципієнта; 3) зробити висновок про доцільність ТН у даний момент часу конкретному реципієнту; 4) при наявності негативного прогнозу відібрати параметри, що вимагають корекції; 5) визначити їхні оптимальні показники згідно зі значеннями DK; 6) запропонувати найбільш оптимальну схему корекції для конкретного пацієнта; 7) із необхідними інтервалами часу здійснювати коригуючий моніторинг як вихідного, так і післяопераційного статусу реципієнта.

Таким чином, переваги математичного моделювання, як свідчать результати використання розробленого нами способу прогнозування, полягають у можливості: 1) із математичною точністю визначити "питому частку" як імунологічних, так і неімунологічних чинників статусу реципієнта і донора у наслідку кожного конкретного випадку ТН; 2) здійснити об'єктивний добір критеріїв, висловити їх в однаковому кількісному еквіваленті, врахувати взаємний вплив чинників один на одного (тобто визначити рівень компенсаторно-пристосувальних реакцій) і зробити прогноз індивідуальним для кожного конкретного пацієнта; 3) опрацювати об'єктивні критерії і принципи індивідуальної корекції ВСПР; 4) забезпечити високу точність прогнозу наслідку ТН (89.5%), тобто підвищити її, порівняно з існуючими статистичними методами, щонайменше на 39.5%. Умовним недоліком методу є неможливість передбачення хірургічних ускладнень операції ТН. Використання розробленого нами способу і комп'ютерного програмного забезпечення його реалізації робить прогноз наслідку ТН не лише точним і ймовірнісним, але і незалежним від рівня кваліфікації й особистого досвіду лікаря, дозволяє уніфікувати, оптимізувати й індивідуалізувати лікувальні засоби, спрямовані на корекцію виявлених відхилень клініко-лабораторних параметрів.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі визначення прогнозу й оптимізації виходу пересадження нирки, яке виявляється в тому, що опрацьований спосіб індивідуального прогнозування й оптимізації наслідку алотрансплантації нирки, який забезпечує збільшення точності прогнозу на 39.5% і кількості сприятливих наслідків на 19.4%.

Порівняльний аналіз груп реципієнтів із ретроспективно верифікованими сприятливим і несприятливим наслідками ТН, проведений для визначення “точки відліку”, довів, що вірогідно вони відрізняються лише за двома показниками - наявністю австралійського антигену та кількістю гемотрансфузій перед пересадженням нирки, а точність прогнозу за середньоарифметичними значеннями параметрів, що їх характеризують, не перевищує 50%, отже, для визначення і оцінки реальної взаємодії прогностичних чинників необхідним є створення математичної моделі біологічної системи “донор - реципієнт”.

Для прогнозування наслідку ТН у конкретного пацієнта обчислюють значення діагностичних коефіцієнтів його індивідуальних параметрів, які підсумовують; при досягненні діагностичного порогу, який дорівнює + 130, з теоретичною вірогідністю 95% прогнозують сприятливий наслідок; при сумі діагностичних коефіцієнтів, що дорівнює - 130, передбачають несприятливий наслідок; якщо сума діагностичних коефіцієнтів не сягає жодного з порогів, прогноз вважають невизначеним.

Виходячи з порогових сум діагностичних коефіцієнтів, питома частка показників гістосумісності донора і реципієнта у визначенні наслідку ТН не перевищує 28.3% при мінімальній допускній відповідності антигенів HLA і 6.9% - при максимальній, тоді як щодо неімунологічних чинників (вираженість артеріальної гіпертензії, ступені анемії, корекції уремії, тривалість захворювання та гемодіалізної терапії, особливості хірургічного й анестезіологічного забезпечення тощо) вона становить 71.7% і 93.1% відповідно.

Для одержання сприятливого наслідку ТН визначення оптимальних параметрів соматичного статусу реципієнта перед, під час та після операції має грунтуватися на кількісних показниках - максимальних позитивних значеннях діагностичних коефіцієнтів; використання загальноприйнятих показників так званої “норми” для хворих з термінальною стадією ХНН недоцільне, оскільки в них інший рівень і механізми підтримки гомеостазу.

Умовним недоліком опрацьованого способу є неможливість прогнозування хірургічних ускладнень ТН, які відзначені у 5.5% випадків теоретично сприятливого прогнозу і морфологічно верифіковані як некроз сечоводу, кровотеча з судинного анастомозу та гематома воріт трансплантата з розвитком гострого гідронефрозу за відсутністю структурних ознак реакції відторгнення.

Опрацьований спосіб прогнозування і оптимізації наслідку ТН і його комп'ютерна версія забезпечують точний і індивідуальний прогноз для кожного реципієнта, дозволяють уніфікувати, оптимізувати та індивідуалізувати лікувальну тактику, збільшити кількість сприятливих наслідків і можуть бути використані в усіх відділеннях гемодіалізу і трансплантації нирки.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Мотков К.В. Влияние неиммунологических факторов на исход трансплантации почки // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - № 5. - С. 49-52

Мотков К.В. Принципи корекції параметрів вихідного статусу реціпієнта на підставі математичного моделювання системи "донор - реціпієнт" // Вісник проблем біології і медицини. - 1999. - № 6. - С. 67-70

Мотков К.В., Шевченко Т.И., Денисов В.К. Байесовский метод прогнозирования исхода аллотрансплантации почки: преимущества и ограничения // Арх. клин. и эксперим. мед. - 1999. - Т. 8, № 2 . - С. 49-52.

Мотков К.В., Шевченко Т.І., Денисов В.К., Шмельова І.М. Клініко-морфологічний аналіз причин дисфункції трансплантата залежно від прогнозованого наслідку пересадження нирки // Український журнал патології. - 2000. - № 1. - С. 56-63.

Шлопов В.Г., Шевченко Т.І., Мотков К.В. Філософські і методологічні аспекти медичного прогнозування // Український журнал патології. - 2000. - № 1. - С. 95-100.

Мотков К.В., Шевченко Т.І., Денісов В.К., Шмельова І.М. Комп'ютерні технології у ренальній трансплантації: індивідуалізоване прогнозування і оптимізація наслідку, коригувальний моніторинг статусу реципієнта // Трансплантологія. - 2000. - Т. 1, № 1. - С. 38-42.

Мотков К.В. Прогнозирование исхода аллотрансплантации почки// Арх. клин. и эксперим. мед. - 2001. - Т. 10, № 1 . - С. 51-55.

Мотков К.В., Шевченко Т.І., Денісов В.К. Спосіб прогнозування наслідку алотрансплантації нирки (рішення про видачу патенту України за заявкою № 98052359 від 07.05.98 р.).

Мотков К.В., Денисов В.К. Математическое прогнозирование исхода аллотрансплантации почки // Трансплантология и искусственные органы. 1998. - № 4. - С. 44-45.

Кузнецова И.В., Тюменцева С.Г., Ахламова Ю.И., Шраменко Е.К., Родин И.Н., Мотков К.В. Возможности прогнозирования интраоперационных изменений гемодинамики у больных с хронической почечной недостаточностью во время трансплантации // Нефрологический семинар”98: Сб. трудов VI Ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара (23-26 июня 1998, Санкт-Петербург, Россия). - Санкт-Петербург: РЕНКОР, 1998. - С. 127-128.

Денисов В.К., Мотков К.В., Шевченко Т.И. Критерии оптимального исходного статуса потенциального реципиента почечного трансплантата // Нефрологический семинар'99: Сб. трудов VII Ежегодного Санкт-Петербургского нефрологического семинара (22-25 июня 1999, Санкт-Петербург, Россия). - Санкт-Петербург: ТНА, 1999. - С. 85-86.

Мотков К.В. Переваги математичного моделювання у прогнозуванні наслідку трансплантації нирки // Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Сб. статей. - Донецк, 1999. - Вып. 3, Т. 2. - С. 96-98.

Мотков К.В., Шевченко Т.І., Денісов В.К., Шмельова І.М. Урологічні ускладнення як причина розбіжності теоретично прогнозованого і реального наслідку ренальної трансплантації // Перший Українсько-Польський симпозиум урологів “У ХХІ століття - з новітнью медициною” (12-13 травня 2000, Львів): Матеріали. - Львів, 2000. - С. 247-249.

Denisov V.K., Shevchenko T.I., Motkov K.V., Derkach I.A. System of individual prognosis of outcome in kidney's transplantation // 9th Congress of the European Society for Organ Transplantation and 11th Congress of the European Transplant Coordinators Organisation (June 20th-24th 1999, Oslo, Norway): Abstracts. - Oslo, 1999. - P. 1306.

Мотков К.В., Кузнєцов С.В., Красовська І. Г. Хірургічні ускладнення як причина невідкладних станів у ренальній трансплантації // Респ. конф. молодых ученых “Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний” (15-18 мая 2000, Донецк): Сб. тез. - Донецк, 2000. - С. 76-77.

Мотков К.В., Шмельова І.М., Кузнєцов С.В., Красовська І. Г. Математичне моделювання як спосіб прогнозування невідкладних станів у ренальній трансплантації // Респ. конф. молодых ученых “Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний” (15-18 мая 2000, Донецк): Сб. тез. - Донецк, 2000. - С. 77-78.

АНОТАЦІЇ

Мотков К.В. Прогнозування та оптимізація наслідку алотрансплантації нирки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.08 - трансплантологія та штучні органи. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, Київ, 2001.

Дисертація містить розв'язання актуальної наукової задачі, а саме опрацювання на основі математичного моделювання об'єктивних критеріїв прогнозування наслідку ТН і принципів корекції соматичного статусу реципієнтів, застосування яких забезпечує не лише підвищення точності передбачення на 39.5%, але й збільшення кількості сприятливих наслідків ТН на 19.4%. Для прогнозування наслідку ТН у конкретного пацієнта обчислюють значення діагностичних коефіцієнтів (ДК) його індивідуальних параметрів, які підсумовують; при досягненні діагностичного порогу, який дорівнює + 130, з теоретичною вірогідністю 95% прогнозують сприятливий наслідок; при сумі ДК, що дорівнює - 130, несприятливий; якщо сума ДК не сягає жодного з порогів, прогноз вважають невизначеним. Для одержання сприятливого наслідку ТН визначення оптимальних параметрів соматичного статусу реципієнта перед, під час та після операції має ґрунтуватися на кількісних показниках - максимальних позитивних значеннях ДК; використання загальноприйнятих показників так званої “норми” для хворих з термінальною стадією ХНН недоцільне, оскільки в них інший рівень і механізми підтримки гомеостазу. Опрацьований спосіб і його комп'ютерна версія дозволяють уніфікувати, оптимізувати та індивідуалізувати лікувальну тактику, збільшити кількість сприятливих наслідків і можуть бути використані в усіх відділеннях гемодіалізу і ТН.

Ключові слова: трансплантація нирки, математична модель, прогноз, оптимізація наслідку.

Мотков К.В. Прогнозирование и оптимизация исхода аллотрансплантации почки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.08 - трансплантология и искусственные органы. - Институт хирургии и трансплантологии АМН Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена актуальному вопросу трансплантологии - поиску и оценке информативности факторов, влияющих на прогноз и исход трансплантации почки.

Работа основана на анализе 153 клинических наблюдений больных с терминальной стадией ХПН, которым в Донецком трансплантационном центре была выполнена пересадка почки в 1995-1999 годах. Для создания математической модели “донор - реципиент” по методу Байеса использован “обучающий массив”, т.е. 105 наблюдений, в которых прогноз трансплантации почки (ТП) оценивали ретроспективно. В “апробационном массиве” (48 наблюдений) прогнозирование исхода и коррекцию соматического статуса реципиентов осуществляли с помощью разработанного способа.

Сравнительный анализ групп реципиентов с ретроспективно верифицированными благоприятным и неблагоприятным исходами ТП, проведенный для создания “точки отсчета”, доказал, что достоверно они отличаются только по двум показателям - наличию австралийского антигена и количеству гемотрансфузий перед пересадкой почки, а точность прогноза по среднеарифметическим значениям параметров, которые их характеризуют, не превышает 50%. Следовательно, для определения и оценки реального взаимодействия прогностических факторов необходимо создание математической модели биологической системы “донор - реципиент”.

Способ прогнозирования исхода ТП отличается тем, что, наряду с оценкой параметров гистосовместимости, дополнительно определяют диагностические коэффициенты (ДК) основных клинико-лабораторных параметров реципиента, суммируют их и при условии достижения диагностического порога, который равен + 130, с достоверностью 95% прогнозируют благоприятный исход ТП, при достижении порога, равного - 130 - неблагоприятный исход, при получении суммы ДК, которая не достигает ни одного из порогов, прогноз считают неопределенным (решение о выдаче патента Украины по заявке № 98052359 від 07.05.98 г.).

Исходя из пороговой суммы ДК, математически доказано, что “удельный вес” неиммунологических факторов (вираженость артериальной гипертензии, степени анемии, коррекции уремии, длительность заболевания и гемодиализной терапии, особенности хирургического и анестезиологического обеспечения и т.п.) в определении исхода ренальной трансплантации составляет от 71.7% (при наиболее неблагоприятных показателях гистосовместимости донора и реципиента) до 93.1% (при наиболее благоприятных параметрах гистосовместимости).

Разработаны объективные принципы системной коррекции исходного статуса потенциального реципиента почечного трансплантата, определение оптимальных диапазонов параметров которого должно базироваться на количественных показателях - DK, которые отражают их положительное или отрицательное влияние на исход пересадки почки. Для обеспечения благоприятного исхода ТП перед, во время и после операции усилия врача должны быть направлены на достижение таких параметров соматического статуса реципиента, которые имели бы максимальное положительное значение ДК. Коррекция соматического статуса реципиента с целью приведения его параметров в соответствии со значениями так называемой “нормы” нецелесообразна, поскольку у пациентов с терминальной стадией ХПН иной уровень и механизмы поддержания гомеостаза.

Клинико-морфологический анализ причин дисфункции почечных трансплантатов позволил установить, что условным недостатком метода является невозможность прогнозировать хирургические осложнения при теоретически благоприятном прогнозе, которые наблюдали в 5.5% случаев (некроз мочеточника, кровотечение из сосудистого анастомоза, гематома ворот трансплантата с развитием острого гидронефроза).

Разработанный способ прогнозирования исхода аллотрансплантации почки позволяет обеспечить высокую точность предсказания (89.5%), то есть повысить ее, по сравнению с существующими методами, на 39.5%. К числу преимуществ разработанного способа прогнозирования относится возможность осуществить объективный отбор критериев, выразить их в одинаковом количественном эквиваленте, учесть взаимное влияние факторов друг на друга (т.е. определить уровень компенсаторно-приспособительных реакций) и сделать прогноз индивидуальным для каждого пациента. Возможность индивидуального прогнозирования исхода пересадки почки с высокой точностью обеспечивает рациональное использование донорских органов, что особенно важно в условиях постоянно возрастающего их дефицита. Разработанный способ прогнозирования и его компьютерная версия обеспечивают высокую точность и надежность предсказания, пригодны для компьютерной диагностики и создания баз данных во всех трансплантологических центрах Украины, а также ближнего и дальнего зарубежья.

Ключевые слова: трансплантация почки, математическая модель, прогноз, оптимизация исхода.

Motkov K.V. Prognosis and optimization of renal transplantation's outcome. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree (Medicine). Speciality 14.01.08 - transplantation and artificial organes. - Institute of Surgery and Transplantation of Ukranian Medical Science Academy, Kiev, 2001.

The thesis contains solution of the actual scientific task for transplantology, namely development with the help of mathematical model of prognostic criteria of renal transplantation's outcome and correction's principles of recipient's somatic status. Their usage provides not only rise of accuracy of the prognosis on 39.5 %, but also increase of an amount of favourable outcomes of a kidney's transplantation at 19.4 %. For prediction of kidney's transplantation's outcome for the concrete patient calculate values of diagnostic coefficients of his individual parameters of the somatic status. The diagnostic coefficients tot. If the total of diagnostic coefficients is + 130, prognosticate favourable outcome. If the total of diagnostic coefficients is - 130, prognosticate a failure. If the total of diagnostic coefficients does not reach any of thresholds, the prognosis consider acritical. The theoretical accuracy of the prognosis is 95 %. The optimal parameters of the somatic status of the recipient correspond to maximal positive values of diagnostic coefficients. A designed way and its computer version allow to unify, to optimize and to personalize medical tactics, to increase an amount of favourable outcomes. They can be utilised in all department of a haemodialysis and kidney's transplantation.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены