Інтраопераційні та ранні післяопераційні ускладнення в хірургії хвороб оперованого шлунка (прогнозування, діагностика, лікування і профілактика)

1009 хворих були піддані ретроспективному аналізу, а 309 хворих - проспективному. Операційні та ранні післяопераційні ускладнення спостерігалися в 108 хворих, що склало 8,2% загальної кількості прооперованих при загальній летальності 3,3% (43 хворих).

З приводу пострезекційних синдромів прооперовано 285 (29,2%) хворих; з приводу постваготомічних синдромів - 192 (14,6%). 741 (56,2%) хворий раніше перенесли ушивання перфоративних виразок. Виконані повторні і реконструктивні операції представлені в табл.2.

Таблиця 2. Повторні і реконструктивні операці з приводу хвороб оперованого шлунка (ХОШ) (n=1318)

В роботі використовувались клінічні, лабораторні, біохімічні, бактеріологічні і морфологічні дослідження.

Крім загального клінічного дослідження, для виявлення супутніх патологій були застосовані езофагогастродуоденоскопія (ЕФГС) з прицільною біопсією слизової шлунка, рентгенографія, аналіз шлункового соку, ультразвукове дослідження (УЗД), ЕКГ, пневмотахометрія, спірографія.

Після операції динамічне спостереження за хворим передбачало: оцінку стану хворого, свідомості, ефективності консервативних заходів, скарг хворого, характеристики пульсу, артеріального тиску, фізикального обстеження хворого, оцінку синдрому інтоксикації, інспекцію рани, оцінку функцій зондів і дренажних трубок; вагінальні і ректальні дослідження, інтерпретація лабораторних параметрів і даних променевої діагностики.

Однією із задач даної роботи було вивчення процесів ПОЛ в мембранах еритроцитів і стан внутрішньоеритроцитарного метаболізму (інтенсивності гліколітичних реакцій) у 39 хворих в передопераційному і ранньому післяопераційному періодах, при реконструктивних операціях з приводу ХОШ залежно від характеру післяопераційної терапії (19 хворих із застосуванням і 20 хворих без застосування препарату “Ербісол”).

Вибір препарату “Ербісол” оснований на його вираженій антиоксидантній дії і здатності потенціювати ефективність антибактеріальних препаратів, залишаючись при цьому безпечним у застосуванні.

Білково- синтетична функція печінки нами обстежена у 46 хворих з демпінг- синдромом при надходженні, а також перед операцією.

З метою вивчення впливу інфікованості операційного поля в процесі хірургічного втручання на можливість розвитку післяопераційних гнійних ускладнень нами у 49 хворих виконувались бактеріологічні дослідження матеріалів, отриманих на різних етапах операції при ХОШ (у 11 хворих - гастроеюностомія та у 38 - резекція шлунка по Б-I і Б-II). Для визначення мікроорганізмів - збудників післяопераційних інфекцій, з метою виявления аутогенних чинників ризику посіви (змиви) брали із черевної порожнини до розкриття порожніх органів та із “чистих” швів анастомозів, із рани черевної стінки на завершальному етапі операції.

Хірургічна анатомія верхнього поверха черевної порожнини вивчена у 178 хворих при повторних і реконструктивних операціях з приводу ХОШ, розглядаючи ступінь спайкового процесу черевної порожнини як чинник вірогідних інтраопераційних ускладнень.

Проблема ранньої діагностики ускладнень у хворих після операцій з приводу ХОШ нам уявляється також надзвичайно актуальною. Оптимальне рішення даного питання ми бачимо в клінічному застосуванні експертної компютерної діагностичної системи “Скальпель”, розробленої на кафедрі факультетської хірургії Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського за участю фірми “Медіса”, реалізована для роботи на IBM сумісному компютері типу IBM PC/AT. Система реалізована на мові СУБД FOXPRO версії 2. Клінічні дані у всіх хворих з ускладненями (108 хворих), а також у 20 хворих з неускладненим післяопераційним періодом піддані компютерній експертизі.

Серед чинників ризику виникнення післяопераційних ускладнень при БОШ нами аналізувалися наступні: вік хворих; наявність супутніх захворювань, що особливо відображають стан серцево-судинної і дихальної систем, а також впливають на стан реактивності організму та його регенераторних здібностей; тривалість операції і ступінь її “забруднення”, перебіг наркозу.

Результати власних досліджень.

Характеристика виявлених ранніх післяопераційних ускладнень представлена в табл.3

У хворих із ХОШ, як правило, спостерігається порушення всіх видів обмінних процесів, що обумовлено як самим захворюванням, так і попередніми операціями (втрата частини шлунка з його функціями), а також наявністю супутніх захворювань. Особливо страждає білково-синтетичная функція печінки в хворих з демпінг-синдромом. В наших дослідженнях гіпопротеїнемія спостергалась у 40 із 46 хворих. Загальний білок був знижений до 64, 28±0,74 г/л (при нормі 77,0±1,10 г/л), альбуміни до 30,05 ± 7,3 г/л; альбумін-глобуліновий коефіцієнт - 0,76±0,02. В ході цілеспрямованої передопераційної підготовки вдається домогтися підвищення загального білка до 72, 12±1,1 г/л і альбумінів до 36,38±1,32 г/л.(Pic.1.).

Таблиця 3. Характер ранніх післяопераційних ускладнень залежно від статі і віку хворого

Частота інтраопераційних ускладнень при ХОШ в значній мірі залежить від вираженості спайкового процесу в черевній порожнині. Це питання нами вивчено у 178 хворих при повторних і реконструктивних операціях (табл.4).

Таблиця 4. Вираженість спайкового процесу у хворих із ХОШ після різних за характером первинних операцій

Установлено, що найбільш виражений спайковий процес у хворих з раніше перенесеними СПВ, СПВ + резекція шлунка, СПВ + пілоропластика + висічення виразки. У всіх хворих після цих операцій спостерігався виражений і надзвичайно виражений спайковий процес (ІІ і ІІІ ст.). Причому створюється враження, що після цих операцій він більш інтенсивний, ніж після резекції шлунка. У цій же групі хворих ми спостерігали інтраопераційні ускладнення (поранення селезінки в 4 хворих; поранення хвоста підшлункової залози в одного хворого; розкриття просвіту порожнього органу в 3 хворих). Також надзвичайно виражений спайковий процес спостергігається після раніше перенесених перфорацій виразки і після післяопераційного перитоніту.

При вивченні мікрофлори операційного поля на різних етапах реконструктивних операцій у 49 хворих (у 11 - редуоденізація, у 29 - резекція шлунка по Б-II та у 9 - резекція шлунка по Б-I), з урахуванням імовірності виникнення ускладнень весь клінічний матеріал розподілений на три групи: з помірним, значним і надзвичайним ступенем операційного ризику. Так, в групу з надзвичайним ступенем віднесені пацієнти старше 70 років, які мають одне або кілька супутніх захворювань, в тому числі, що негативно впливають на імунобіологічний статус організму і процеси регенерації із виснаженням і глибокими порушеннями в гомеостазі (при рівні загального білка нижче 60 г/л), при наявності лігатурних нориць та інших осередків хронічного запалення, при спайковому процесі III ступеня, при тривалості операції понад 4 години результати дослідження представлені в табл. 5.

Таблиця 5

Результати бактеріологічних досліжень при операціях з приводу ХОШ

Примітка: групи ризику: 1 - хворі з незначним ступенем ризику виникнення післяопераційних ускладнень; 2 - хворі з помірним ступенем ризику, 3 - хворі зі значним ступенем ризику. На схемі заштриховані не стерильні посіви

У першій групі досліджень у 13 посівах з 48 отримано ріст мікрофлори (27,2%), у другій групі в 26 з 56 (46,4%), у третій групі в 33 з 92 (35,9%). Потрібно відмітити, що ми не помітили достовірної різниці в частоті інфікування підшкірно-жирової основи в хворих у різних групах. За характером мікрофлори (епідермальний стафілокок, асоціації стафілококу і кишкової палички, ентерококи) на цьому етапі операції, мабуть, проявляє себе госпітальна інфекція. Після вісцеролізу ріст мікрофлори виявлено у 14 хворих з 49 (у 1 хворого з 12 у першій групі ризику; у 6 хворих з 14 - у другій групі; у 7 хворих з 23 - у третій групі) Тут видна виражена тенденція інтенсивності мікробного засіву від ступеня вираженості спайкового процесу. Тут крім стафілококу виділена грамнегативна флора - кишкова паличка, синьогнійна паличка, протей, клебсієла, ентеробактер. В усіх групах досліджень особливо стабільно інфікованими були змиви з лінії анастомозів. У 1 групі 5 з 12 посівів; у другій групі 9 з 20; третій групі 12 з 23. Всього 45,8% посівів з лінії анастомозів були нестерильними. Тут із загальної кількості мікробів домінували кишкова паличка і стафілокок в асоціаціях з іншими мікроорганізмами. У 6 випадках виділені анаероби. Рана черевної стінки у половини хворих також інфікована (ріст мікрофлори отримано у 10,4% посівів у 1 групі, у 10,5% - у другій групі, 13,0% - третій групі досліджень). Наприкінці операції мікрофлора рани була представлена кишковою паличкою в асоціаціях з іншими мікробами (синьогнійна паличка, група протею, ентеробактерії, стафілокок). Кількісне визначення бактерій у 1м тканині показало, що в більшості хворих (у 11 з 12) кількість мікробів у розведеннях 1:10, 1:100, і 1:1000 коливалася від 1 до 5 колоній, що відповідало 1,75102 - 2,5102 у 1 р. тканини і набагато нижче критичного рівня (105 в 1 м тканині). При дослідженні гнійних ран черевної стінки, ексудату черевної порожнини (при перитоніті) і гнійного вмісту абсцесів також домінували кишкова паличка і золотавий стафілокок. В асоціаціях періодично з'являлися синьогнійна паличка, ентеробактерії, протей, стафілокок, дріжджоподібні грибки. У хворих з перитонітом та абсцесами черевної порожнини в складі асоціацій нерідко виявлялися анаероби.

При вивченні процесів ПОЛ в еритроцитарних мембранах, а також показників внутрішньоеритроцитарного метаболізму (вміст гліколізованого гемоглобіну, фосфоенолпірувату (ФЕП) та АТФ нами отримані результати, представлені в табл. 6, 7, 8.

Таблиця 6. Вміст загальних ліпідів і продуктів ПОЛ в мембранах еритроцитів хворих із хворобою оперованого шлунка до операції і в післяопераційному періоді (М ± m)

ANNOTATION

Mohammed Jafar Augi . Perioperative and Early Post operative complications in surgical management of the Post-gastric Operative Syndromes. (Prognosis, diagnosis, treatment and prophylaxis) - Manuscript.

Dissertation for Candidate of Medical Sciences Degree. Crimea State medical University named after S.I. Georgievsky, Simferopol, 2002.

The work was dedicated to the important problem of intraoperative and early postoperative complications following reconstructive operations in patients with post gastric operation syndromes.

Clinical research was carried out on 1318 cases (1009 cases were analyzed retrospectively while 309 were investigative prospectively.) 161 different complications were found in 108 (8.2%) patients.

Given in the work were the clinical characteristics of the patients and results of their investigation. Using clinical diagnostics, topographic anatomy (Intraoperatively), bacteriological, and biochemical methods.

Among the risk factors, analyzed were: Age of patients, concomitant illnesses, protein synthetic function of the liver, lipid metabolism, intraoperative factors( intensity of adhesions in the upper abdominal cavity, microbial penetration at different stages during surgery.) Of importance was the index of endogenic intoxication. Different clinical and laboratory studies were carried out to define the intensity of plasma toxicity. Leucocytic index of intoxication, levels of middle molecular weight oligopeptides, levels of lipid peroxidation products, intraerythrocytic metabolism (intensity of glycolytic reactions and modification of haemoglobin through spontaneous glycosylation). These indices were not only markers of endogenic intoxication but also factors that validate the use of antioxidants in the complex management of this group of patients before and after surgery.

Algorithms of both uncomplicated and complicated course of post operative period and also, of the early postoperative complications were created and introduced into the data bank of an expertise diagnostic computer system.

The informative importance of different signs and symptoms were calculated using Student's method, which allows the integration of qualitative and quantitative criteriae in both complicated and non complicated course of the post operative period. This has helped to optimize early diagnosis of operative complications.

A classification of intraoperative and early postoperative complications was suggested. It classifies the complications into iatrogenic, aseptic, purulent - septic, and inflammatory.

Main achievements of this research work have since been introduced into practical medicine in 3 surgical departments.

Key Words: Post gastric Operation Syndromes, Surgical management, Complications, Prognosis, Diagnosis, Treatment, Prophylaxis.

Размещено на Allbest.ur