Застосування амніоінфузії для профілактики респіраторного дистрес-синдрому при недоношеній вагітності, ускладненій передчасним вилиттям навколоплідних вод

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

ЗАСТОСУВАННЯ АМНІОІНФУЗІЇ ДЛЯ ПРОФІЛАКТИКИ РЕСПІРАТОРНОГО ДИСТРЕС-СИНДРОМУ ПРИ НЕДОНОШЕНІЙ ВАГІТНОСТІ, УСКЛАДНЕНІЙ ПЕРЕДЧАСНИМ ВИЛИТТЯМ НАВКОЛОПЛІДНИХ ВОД

СПЕЦІАЛЬНІСТЬ: АКУШЕРСТВО І ГІНЕКОЛОГІЯ

Кириченко Юрій Анатолійович

Київ, 2002 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Загальновідомо, що від 55 до 70% перинатальних втрат припадає на недоношених дітей, народжених з малою масою тіла, гестаційний вік яких, як правило, не перевищує 34-35 тижнів (Ф. Ариас, 1989, Г.К. Степанківська, Б.М. Венцковський, 1994, Mandelbrot L. et al., 1993). В той же час, за літературними даними, кількість передчасних пологів складає від 5 до 12% і не має тенденції до зниження (З.М. Дубоссарська, Б.М. Венцковський, 1995, В.Б. Мартиненко, 1995, В.М. Сидельникова, 1990, Ю. Виктор В.Х., Е. Вуд, 1991). У 30-45% випадків причиною, що призводить до виникнення передчасної пологової діяльності, є передчасне вилиття навколоплідних вод (ПВНВ) (В.Е. Радзинський та співав., 1993, Н.І. Соколова, 1989, С.І. Слєпцова, 1991, О.М. Юзько та співавт., 1995, Amiel-Tison C. еt al., 1981).

Висока перинатальна захворюваність і смертність серед новонароджених із малою масою тіла обумовлена їх морфофункціональною незрілістю і в першу чергу, незрілістю системи легеневого сурфактанту, що спричинює виникнення у них респіраторного дістрес-синдрому.

З останнім пов'язані 35-48% випадків перинатальних утрат і, незважаючи на здобутки сучасного акушерства й перинатології, респіраторний дістрес-синдром (РДС) й ускладнення, що виникають у зв'язку з ним та його лікуванням, усе ще лишаються однією з основних причин високої перинатальної захворюваності й смертності. (В.Я. Голота та співавт., 1986, А.К. Загорулько та співав., 1995, М.Н. Кочи та співавт., 1986, Bower S.J. et al., 1995, Carlan C.J. et al., 1993). Таким чином питання пошуку та розробка нових, більш ефективних, швидких і безпечних методів профілактики РДС плода при недоношеній вагітності, обтяженій ПВНВ, продовжує лишатися дуже важливим і актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є фрагментом комплексної наукової теми: “Оцінка репродуктивного здоров'я жінок в сучасних умовах: оцінити перебіг вагітності, родів і післяродового періоду у жінок із синдромом полікістозних яєчників і безпліддям в анамнезі.

Вивчити деякі механізми патогенезу аномалій родової діяльності і гіпоксії плоду при різних видах акушерської патології” кафедри акушерства і гінекології №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, № державної реєстрації 0101V003191.

Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти науково - дослідної роботи, присвячені профілактиці респіраторного дістрес-синдрому у недоношених новонароджених.

Мета роботи. Зниження перинатальної захворюваності і смертності при недоношеній вагітності, ускладненій в 28-34 тижні передчасним вилиттям навколоплідних вод, шляхом удосконалення методу профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода та інфекційних ускладнень серед породіль і новонароджених.

Задачі дослідження:

1. Вивчити вплив передчасного вилиття навколоплідних вод на стан недоношеного плода і новонародженого шляхом аналізу кардіотокограм (КТГ), оцінки біофізичного профілю плода (БФП), газового та кислотно-лужного складу (КЛС) крові новонароджених;

2. В експерименті дослідити ефективність та безпечність мукосолвану при його інтраамніальному введенні;

3. Науково обґрунтувати застосування інтраамніальної інфузії 0,9% фізіологічного розчину NaCl з мукосолваном та антибіотиком, визначити показання і протипоказання для її використання;

4. Провести клінічну оцінку ефективності методу профілактики респіраторного дістрес-синдрому плода та інфекційних ускладнень при недоношеній вагітності, ускладненій ПВНВ, із застосуванням інтраамніальної інфузії 0,9% фізіологічного розчину NaCl з мукосолваном і антибіотиком, в порівнянні із застосуванням глюкокортикоїдів і внутрішньовенним введенням мукосолвану та профілактичним внутрішньом'язевим введенням антибіотиків;

5. Визначити вплив запропонованої методики на подальший клінічний перебіг вагітності, передчасних родів та післяродового періоду і порівняти особливості їх перебігу після амніоінфузії з перебігом після використання традиційних методів профілактики респіраторного дістрес-синдрому;

6. З метою зменшення ускладнень під час вагітності, передчасних пологів і в післяпологовому періоді, а також зниження перинатальної захворюваності і смертності, розробити новий комплексний метод профілактики респіраторного дістрес-синдрому плода і практичні рекомендації щодо його застосування.

Об'єкт дослідження - вагітні, з недоношеною вагітністю, ускладненою передчасним вилиттям навколоплідних вод у терміні гестації 28-34 тижні.

Предмет дослідження - методи профілактики респіраторного дістрес-синдрому плода та інфекційних ускладнень серед породіль та недоношених новонароджених після ускладнення вагітності передчасним вилиттям навколоплідних вод.

Методи дослідження: експериментальні - для визначення ефективності інтраамніального введення мукосолвану у недоношених плодів безпородних кролів, біохімічні - для визначення вмісту в навколоплідних водах фосфоліпідів сурфактанту та співвідношення лецитин/сфінгомієлін, клінічно-лабораторні - для вчасної діагностики та лікування ускладнень перебігу вагітності, інструментальні - для оцінки перебігу вагітності та стану плода, статистичні - для визначення достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше обґрунтована доцільність і висока ефективність інтраамніального введення фізіологічного розчину NaCl з мукосолваном і антибіотиком для профілактики РДС плода та інфекційних ускладнень серед породіль і новонароджених при недоношеній вагітності, ускладненій передчасним вилиттям навколоплідних вод.

Вперше доведено позитивний вплив інтраамніальної інфузії на клінічний перебіг недоношеної вагітності і передчасних пологів, ускладнених ПВНВ, за рахунок покращення матково-плацентарного кровообігу та стану недоношеного плода, зниження родового материнського і плодового травматизму та кількості оперативних втручань, зменшення загальної крововтрати під час пологів, що дозволило суттєво знизити перинатальну захворюваність і смертність.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено, апробовано в експерименті та клініці і рекомендовано до використання в акушерській практиці для профілактики РДС плода та інфекційних ускладнень при недоношеній вагітності, ускладненій ПВНВ, методу інтраамніальної інфузії 0,9% фізіологічного розчину NaCl із мукосолваном і антибіотиком, показано його позитивний вплив на клінічний перебіг вагітності і родів. Запропонований метод дозволяє зменшити кількість ускладнень і оперативних втручань під час пологів, покращити показники перинатальної захворюваності й смертності. Визначені показання та протипоказання для його використання.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація представляє собою власне дослідження автора. Дисертант особисто розробив основні теоретичні та практичні напрямки роботи, визначив цілі та завдання дослідження, провів експериментальне та клінічне дослідження, приймав безпосередню участь у веденні вагітності та родів у тематичних вагітних, узагальнив, провів аналіз та статистичну обробку отриманих результатів. Результати досліджень викладені дисертантом у статтях, матеріалах наукових конференцій та доповідях.

Співавторство інших дослідників у спільних наукових роботах, надрукованих по матеріалах дисертації полягало у керівництві та консультативній допомозі.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включено до дисертації, були висвітлені та обговорені на Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса 1997 р.) та на VI з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці 2001 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано шість наукових робіт, із них - 4 статті у фахових журналах та 2 - тези доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 141 стор. машинопису. Основний текст дисертації викладено на 110 стор. і він складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження та лікування, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літературних джерел, до якого входять 81 робота вітчизняних авторів та 170 - іноземних. Дисертація ілюстрована 18 таблицями і 16 рисунками.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Клінічні дослідження проведено в період з лютого 1995 по червень 1999 року у пологовому будинку №6 м. Києва. За цей час було проведено 1176 передчасних пологів (у середньому 8,7% від загальної кількості), 417 з яких в строках гестації 28-34 тижні. Причиною 488 передчасних пологів стало ПВНВ, 176 із них відбулися в строках гестації з 28 до 34 тижнів.

Для виконання поставлених завдань нами було обстежено 120 жінок з недоношеною вагітністю, ускладненою в 28-34 тижні ПВНВ, у яких проміжок часу від початку лікування до початку пологів складав не менше 48 годин, та їх новонароджені. Ці вагітні склали основну групу.

В якості групи контролю, для вивчення впливу ПВНВ на стан недоношеного плода, рандомізованим методом були відібрані 20 вагітних зі строками гестації 28-34 тижні, з фізіологічним перебігом вагітності.

Для оцінки і порівняння ефективності традиційних і запропонованого нами методів профілактики РДС, а також для оцінки особливостей клінічного перебігу передчасних родів, обстежено 20 вагітних з недоношеною вагітністю, ускладненою в 28-34 тижні ПВНВ, у яких пологи відбулися на першу добу після вилиття навколоплідних вод, що не дозволило провести їм повноцінну профілактику РДС. Ці вагітні та їх новонароджені склали групу порівняння. Усі вагітні включались у обстеження після клініко-лабораторного підтвердження ПВНВ і відсутності специфічної патогенної мікрофлори у виділеннях з піхви. Умовами, при яких вагітні включались у обстеження й рандомізованим способом розподілялись по групам, були: одноплідна вагітність, головне передлежання та задовільний стан плода, відсутність регулярної родової діяльності та відсутність передлежання, або низького розташування плаценти, лабораторне підтвердження біохімічної незрілості легень плода:

Лц ч См < 2

Згода самих пацієнток на участь у дослідженні і відсутність у них при клінічному та лабораторному обстеженні ознак ендометриту і хоріоамніоніту. Стан внутрішньоутробного плода оцінювали за допомогою проведення КТГ, НСТ, УЗД, оцінювали БФП плода. Біохімічна зрілість легень плода підтверджувалась шляхом визначення в навколоплідних водах співвідношення лецитину до сфінгомієліну (ЛцСм), та проведенням пінного тесту з 96% етиловим спиртом. З метою профілактики інфекційних ускладнень усім вагітним призначали антибіотики, як правило напівсинтетичні пеніциліни або препарати цефалоспоринового ряду, в середньотерапевтичних дозах.

Лікування внутрішньоутробної гіпоксії плода всім вагітним проводилось шляхом внутрішньовенного введення діпірідамолу (як правило крапельно, 4,0 мл. розведеного в 200 мл. 0,9% фізіологічного розчину NaCl), еуфіліну 2,4% - 10,0 мл., внутрішньовенно, повільно та інших. Стан новонароджених визначали шляхом клінічної оцінки за шкалами Апгар та Сільвермана і визначенням показників КЛС та газового складу крові з пуповинних артерії і вени. Перебіг неонатального періоду вивчався шляхом аналізу історій розвитку новонароджених.

Амніоінфузія, в залежності від клінічної ситуації, проводилась трансцервікально або трансабдомінально за допомогою внутрішньоматкового катетера через під'єднану до нього інфузійну систему, з одночасним вимірюванням амніотичного індексу.

Вагітні основної групи, залежно від методу профілактики РДС плода, були розподілені на три підгрупи, після чого усі групи вагітних, що брали участь у дослідженні, мали наступний вигляд:

Контрольна група - 20 вагітних зі строками гестації 28 - 34 тижні, з фізіологічним перебігом вагітності;

І (група порівняння) - 20 вагітних, які родили протягом першої доби після вилиття навколоплідних вод;

IІ група - 30 вагітних, яким профілактика РДС проводилась шляхом внутрішньом'язевого введення дексазону по 4 мг., двічі за добу, протягом двох - трьох діб;

ІІI група - 30 вагітних, яким профілактика РДС проводилась шляхом внутрішньовенного крапельного введення 50 мл. мукосолвану, розведеного в 400 мл. 0,9% фізіологічного розчину NaCl, двічі за добу, протягом двох - трьох діб;

ІV група - 60 вагітних, яким профілактика РДС проводилась шляхом інтраамніальної (трансцервікальної, або трансабдомінальної) інфузії 50 мл. мукосолвану, розведеного у 0,9% фізіологічному розчині NaCl, із додаванням антибіотика, двічі за добу, протягом двох - трьох діб.

Проведення амніоінфузії виконували за допомогою інфузійної системи складеної з підігрітого до 370 С флакону 0,9% фізіологічного розчину NaCl, у якому розводили 50 мл. мукосолвану і антибіотик та під'єднаного до нього через систему для внутрішньовенних вливань внутрішньоматкового катетера, який, залежно від обраної методики, вводили у порожнину матки трансцервікально або трансабдомінільно.

Під час проведення амніоінфузії і максимально довго, наскільки це було можливим, після її проведення, вагітні знаходились у ліжку з припіднятим тазовим кінцем. Під їх таз підкладали суденце для збирання і подальшого визначення об'єму рідини, що витікала назовні з порожнини матки. Загальний разовий об'єм амніоінфузії складав 400-1200 мл. підігрітого до 37оС розчину. Початкова швидкість інфузії складала 10 мл. за хвилину протягом першої години і надалі - зі швидкістю 3 мл. за хвилину. Для запобігання виникнення полігідрамніону під час проведення амніоінфузії, за допомогою УЗД вимірювали амніотичний індекс не допускаючи його підвищення більше ніж до 10-12. Під час пологів також проводилась амніоінфузія, яка припинялась коли розкриття шийки матки сягало 6-7 см.

Мукосолван додавали із розрахунку 50 мл. на одну інфузію. Указану дозу розводили в одному або розподіляли на два флакони з фізіологічним розчином, залежно від вихідного амніотичного індексу і передбачуваного об'єму інфузії. Антибіотик додавали у флакон, який планували вводити останнім. У роботі використані лабораторні, функціональні, клінічні та інструментальні методи обстеження. Амніоскопія, при наявності умов, здійснювалась за допомогою вітчизняного амніоскопа з освітлювальною системою ОС - 250. З використанням апарату Hewlett Рackard, series 50-A (США), усім вагітним проводився НСТ, після чого проводили УЗД на апараті Hitachi EUB-315 (Японія). Під час проведення УЗД уточнювались термін гестації та передлежання плода, наявність чи відсутність вад розвитку, місце розташування та стан плаценти, амніотичний індекс, за шкалою F. Manning оцінювався біофізичний профіль плода. Також під час УЗД намагались виявити доступну “кишеню” амніотичної порожнини для проведення трансабдомінального амніоцентезу. Кожній вагітній чотири рази на добу проводилась термометрія, двічі на день - загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою та визначенням часу початку й кінця згортання крові, тричі (при поступленні, через 24 та 48 годин після початку лікування) методом тонкошарової хроматографії у навколоплідних водах визначали співвідношення ЛцСм. Під час родів проводився безперервний кардіомоніторний контроль серцебиття плоду, за допомогою антенатального монітора Hewlet Рackard 50 - ІР (США). Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, відсутність чи наявність дихальної недостатності та її ступінь - за шкалою Сільвермана. Дослідження показників КЛС новонароджених проводили за методом Astrup за допомогою номограм О. Siggaard-Andersоn, на апараті мікроаструп фірми AVL “Omni - 5” (Австрія). Забір крові з артерії та вени пуповини проводили відразу після народження дитини, до її першого вдиху. Ступінь порушення показників КЛС визначався відповідно класифікації P. Astrup за номограмами О. Siggaard-Andersоn.

Отримані дані вносились в спеціальну карту, кодувались і вводились в “пам'ять” мікро ЕОМ “Електроніка МК-54”. Результати досліджень статистично оброблялись за правилами варіаційної статистики, з використанням прикладних програм та критеріїв імовірності Стьюдента.

Експериментальну частину досліджень проводили в лабораторії патологічної фізіології та клінічної фармакології і морфології Інституту ПАГ. Було виконано “гострий” дослід на 39 вагітних крільчихах та їх плодах в різні терміни гестації.

Для виконання дослідження лабораторні тварини були розподілені на чотири групи: І група - контрольна, складалась з 10 інтактних крільчих з доношеною вагітністю (30 діб), ІІ група - контрольна - 9 інтактних крільчих в терміні вагітності 26 діб, ІІІ група - 10 крільчих, яким в терміні вагітності 25 діб однократно внутрішньовенно був введений мукосолван, IV група - 10 крільчих, яким в терміні вагітності 25 діб мукосолван був введений однократно інтраамніально.

Для кожної з крільчих доза мукосолвану підбиралась із розрахунку 0,7 мл/кг, що відповідає середньотерапевтичній дозі. Матеріалом для дослідження в усіх групах були навколоплідні води і легенева тканина плодів крільчих, де визначали кількість загальних фосфоліпідів (ЗФЛ), лецитину (Лц), сфінгомієлину (См) і співвідношення ЛцСм.

Результати досліджень та їх обговорення. При вивченні анамнестичних даних вагітних з ПВНВ з'ясовано, що серед них, порівняно з групою контролю, значно частіше зустрічались екстрагенітальні та гінекологічні захворювання, а також ускладнення перебігу вагітності.

Серед екстрагенітальних першими виявились захворювання сечовидільної системи - у 31,6% та захворювання ендокринної системи - у 25,8% (найчастіше це була патологія щитовидної залози та ожиріння). Серед гінекологічних на першому місці були запальні захворювання внутрішніх статевих органів - у 39,2%, 28,3% вагітних мали в анамнезі порушення оваріо-менструального циклу.

У півтора рази частіше ніж в контрольній групі тут зустрічались запальні захворювання шийки матки та піхви.

Набагато частіше у вагітних з ПВНВ помітні попередні вагітності закінчувались мимовільними абортами (17,5%) і штучними перериваннями вагітності.

За частотою ускладнень вагітності найчастіше зустрічались загроза переривання (42,5%), запальні захворювання шийки матки та піхви (25,8%) які виникали під час вагітності, а також гестаційний пієлонефрит та пієлоцистіт (23,3%).

Усе вище перераховане, вочевидь, відіграє серйозну роль, а можливо і є основною причиною передчасного розриву плідних оболонок.

Результати експериментального дослідження (таб. 1, таб. 2) дозволяють стверджувати, що інтраамніальне введення мукосолвану є ефективним і, в порівнянні із внутрішньовенним.

Достовірно прискорює процес дозрівання сурфактанту легень недоношених плодів лабораторних тварин, про що свідчило достовірне зростання в легеневій тканині плодів крільчих IV групи і в їх навколоплідних водах вмісту ЗФЛ і Лц.

Також значення співвідношення показників Лц та См:

Таблиця 1:

Таблиця 2:

На основі отриманих даних нами розроблено метод інтраамніального введення мукосолвану, доповнений, враховуючи, як правило, високу інфікованість вагітних з ПВНВ, введенням антибіотика.

Аналіз результатів КТГ, НСТ та УЗД, проведених відразу після госпіталізації вагітних, дозволяє стверджувати, що ПВНВ призводить до порушення матково - плацентарного кровообігу і виникнення гіпоксії плода. Це проявлялося виникненням у плодів вагітних з ПВНВ базальної тахікардії, зниженням амплітуди осциляцій, зменшенням кількості акцелерацій, підвищенням рухливості плода, які достовірно (р < 0,05) відрізнялись від групи контролю. Усі вище перераховані фактори в сукупності зі зниженням амніотичного індексу, виникаючим внаслідок ПВНВ, призводять і до зниження оцінки БФП плода. З метою оцінки змін стану плода, які відбувались в процесі лікування, в середньому через кожні 24 години вагітним II, III, та IV груп повторно проводились КТГ, НСТ, УЗД і оцінювався біофізичний профіль, а також повторно проводилась оцінка ступеня зрілості легень плода. Результати, що були отримані нами до початку терапії і після повторних обстежень, представлені в таблиці 3.

Таблиця 3:

З останньої видно, що перед початком лікування між трьома основними групами не було виявлено достовірних розбіжностей по жодному з показників. Аналіз даних повторних обстежень дозволяє зробити висновок про поліпшення стану плодів усіх груп і перш за все IV-ї, де відмічено достовірні зміни по більшості показників, які свідчать про суттєве покращення стану плода у порівнянні як з вихідними даними, так і з даними повторного обстеження плодів ІІ-ї та ІІІ-ї груп. Так, достовірно покращились базальна ЧСС (141,6 ± 2,1уд./хв) та амплітуда осциляцій (22,1 ± 2,1 уд./хв), практично в півтора рази зросла кількість акцелерацій, достовірно знизилась кількість генералізованих рухів плода. До 8,97 ± 0,31 підвищилась оцінка БФП плода. Також треба сказати, що результати повторного обстеження стану плодів IV групи багато в чому не поступались результатам, отриманим при обстеженні вагітних контрольної групи. Ступінь зрілості легень недоношених плодів вагітних усіх трьох основних груп до початку лікування був однаково низьким, про що свідчать результати, отримані після дослідження навколоплідних вод і які наведені у таблиці 4.

Таблиця 4:

Проте, з даних таблиці видно, що вже через 24 години після початку лікування співвідношення ЛцСм у IV групі, зросло з 1,51 ± 0,09 до1,94 ± 0,16 і достовірно перевищувало аналогічні показники в ІІ-й і ІІІ-й групах (р < 0,05). Через 48 годин даний показник в IV групі вже був рівним 2,31 ± 0,11, а в ІІ-й та ІІІ-й групах - 1,98 ± 0,14 та 1,86 ± 0,18 відповідно (р < 0,05). Динаміка змін результатів пінного тесту загалом виявилась співзвучною динаміці змін значень співвідношення ЛцСм серед вагітних основних груп. Підсумовуючи, можна сказати про те, що застосування інтраамніальної інфузії дозволяє підвищити ефективність заходів по боротьбі з виникненням і прогресуванням внутрішньоутробної гіпоксії недоношеного плода, вочевидь, за рахунок того, що, як замісна терапія, вона дозволяє суттєво зменшити негативні наслідки ПВНВ.

В той же час інтраамніально введений мукосолван, призводить до більш швидкого, порівняно з традиційними методами профілактики РДС, дозрівання сурфактанту легень плода, про що говорять більш швидке зростання в навколоплідних водах вагітних ІV групи значення співвідношення ЛцСм і більш рання поява тут позитивного пінного тесту.

Клінічний аналіз 120 пологів у жінок основних II, III i IV груп і 20 пологів у жінок І групи порівняння, дозволяє стверджувати, що ПВНВ у подальшому суттєво ускладнює перебіг передчасних родів. За нашими спостереженнями, поміж інших ускладнень, найчастіше виникали такі як гіпоксія плода, аномалії родової діяльності та розрив шийки матки, порушення відділення плаценти.

Більшість з перерахованих ускладнень, порівняно з ІІ, ІІІ і, особливо, з групою порівняння, значно рідше мали місце у ІV групі. Так, гіпоксія плода була діагностована тут у 51,6% випадків в той час, як в І групі - у 90%, в ІІ-й - у 73,3% і в ІІІ-й - у 66,6%. У 2 - 2,5 рази рідше в ІV групі реєструвались стрімкі пологи прямим наслідком чого, на нашу думку, явилась менша частота розриву шийки матки - у 10%, в той час, як в І групі це ускладнення мало місце у 20% випадків, в ІІ-й та ІІІ-й групах - у 16,6%.

Усі пологи в ІV групі були проведені консервативно, чого не можна сказати про всі інші де, внаслідок прогресуючої внутрішньоутробної гіпоксії плода, двоє родів (10%) в І, троє (10%) - у ІІ-й та двоє (6,6%) родів в ІІІ-й групі довелось закінчувати шляхом операції кесаревого розтину.

За рахунок меншої кількості оперативних втручань, пологового травматизму та інших ускладнень перебігу родів імовірно меншою, порівняно з іншими (р < 0,05), в ІV групі виявилась загальна крововтрата (255,0 ± 16,2 мл.). В інших групах крововтрата виявилась приблизно однаковою (р > 0,05) і сягала в І - 315,0 ± 15,9, в ІІ-й - 291,0 ± 15,3 і в ІІІ-й - 297,0 ± 14,4 мл.. Клінічних проявів ендометриту та хоріоамніоніту в жодній з груп як до родів, так і в родах зареєстровано не було.

При клінічній оцінці стану новонароджених за шкалою Апгар найнижчою виявилась оцінка в І групі: 5,4 ± 0,8 - на 1-й та 6,2 ± 0,6 бала на 5-й хвилині. Новонароджені ІІ і ІІІ груп були оцінені приблизно однаково, відповідно 6,2 ± 0,9 та 6,1 ± 1,1 - на 1-й і 7,0 ± 0,6 та 6,9 ± 0,9 бала на 5-й хвилині (р > 0,05). Найвище, за шкалою Апгар, були оцінені новонароджені ІV групи (6,7 ± 0,7 - на 1-й та 7,4 ± 0,9 - на 5-й хвилині).

Але статистично достовірною (р < 0,05) виявилась різниця тільки між І та IV групами. При оцінці ступеня дихальної недостатності новонароджених за шкалою Сільвермана найгіршою виявилась ситуація також серед новонароджених І групи, чия оцінка дорівнювалась 7,4 ± 0,9 бала і достовірно (р < 0,05) перевищувала аналогічний показник, отриманий новонародженими інших груп, який дорівнювався в ІІ групі - 6,3 ± 1,2, в ІІІ - 6,5 ± 1,0 і в ІV - 5,9 ± 1,4 бала.

Серед новонароджених основних трьох груп достовірної різниці між оцінкою за Сільверманом виявлено не було. Середній низький бал новонароджених І групи відповідав частоті народження дітей в асфіксії, яка була зареєстрована тут у 18 (90%) новонароджених, у трьох (15%) - важкого ступеня. В ІІ і ІІІ групах, порівняно з І, асфіксія новонароджених діагностувалась рідше, відповідно у 23 (76,6%) та 21 (70%) новонароджених, по троє (10%) - важкого ступеня.

Серед новонароджених ІV групи асфіксія діагностована у 31 (51,6%) дитини (практично вдвічі рідше ніж в І і в півтора рази рідше ніж в ІІ та ІІІ групах). Двоє з них (3,3%) народились в асфіксії важкого ступеня, п'ятеро (8,3%) - середнього і решта - в стані асфіксії легкого ступеня.

Наведені вище факти підтверджуються результатами, які ми отримали при визначенні КЛС та газового складу крові із судин пуповини, дані про які наведені в таблиці 5 і які виявились співзвучними клінічній оцінці новонароджених.

Таблиця 5:

Так найбільш відчутні зміни встановлено нами у новонароджених І групи, де рН пуповинної венозної крові виявилось рівним 7,154 ± 0,003, а пуповинної артеріальної - 7,071 ± 0,003, окрім того тут спостерігалось суттєве збільшення лужного дефіциту (ВЕ венозної крові = (-11,8), і артеріальної - (-14,92) мекв/л). Також значно підвищеним виявився тут і парціальний тиск діоксиду вуглеця, який у венозній крові сягав 45,66 ± 0,68, а в артеріальній - 55,85 ± 0,27 мм. рт. ст.

Насиченість пуповинної крові киснем у контрольній групі була зниженою і дорівнювалась у вені - 38,51 ± 0,472% і в артерії - 19,96 ± 0,38%. Окремі з показників КЛС та газового складу пуповинних венозної та артеріальної крові ІІ і ІІІ груп, які виявились приблизно однаковими і не мали між собою достовірної різниці, у порівнянні з І групою мали достовірну перевагу. Так рН пуповинної крові в цих групах дорівнювалось, відповідно 7,201 ± 0,002 та 7,196 ± 0,002 у вені і 7,117 ± 0,007 і 7,116 ± 0,005 в артерії пуповини (р < 0,05). Порівняно з групою порівняння, в цих групах відмічено достовірне зниження лужного дефіциту до -10,79 ± 0,07 мекв/л у пуповинній вені і -12,75 ± 0,22 мекв/л в артерії плодів ІІ-ї та, відповідно, до -10,86 ± 0,07 мекв/л і -12,84 ± 0,24 мекв/л в пуповинній крові плодів ІІІ групи (р < 0,05). Фактично кращими в цих групах виявились парціальний тиск СО2 та насичення крові киснем, але статистично різниця по цих показниках між ІІ і ІІІ та І групами не підтвердилась.

У IV групі, де за даними клінічного обстеження, під час вагітності і родів стан плода був достовірно кращим ніж в інших, практично по всім показникам КЛС та газового стану пуповинної крові спостерігалась аналогічна ситуація. Так, показник рН пуповинної венозної та артеріальної крові в IV групі дорівнював 7,246 ± 0,002 та 7,186 ± 0,002 і достовірно перевищував аналогічний показник усіх інших груп (р < 0,05). Теж саме можна сказати і відносно лужного дефіциту, який знизився тут до -9,48 ± 0,06 у вені і до -10,39 ± 0,06 у артерії.

Суттєво знизився, відносно інших груп, парціальний тиск діоксиду вуглецю і підвищилось насичення пуповинної крові плодів IV групи киснем. Ці показники становили, відповідно, у вені 37,53 ± 0,19 мм. рт. ст. і 49,70 ± 0,20% та 45,91 ± 0,22 мм. рт. ст. і 26,81 ± 0,19% у артерії і були достовірно (р < 0,05) кращими за аналогічні показники інших груп, але при цьому все ще не сягали меж норми. Наведені дані дозволяють зробити висновок про наявність в усіх недоношених новонароджених більше або менше вираженого респіраторно - метаболічного ацидозу і свідчать про негативний вплив ПВНВ на стан плода.

Зміни показників КЛС і газового складу крові говорять про суттєве напруження, в подібних ситуаціях, компенсаторних реакцій недоношеного плода, навіть якщо він народжується у задовільному стані.

Аналіз частоти післяродових інфекційних захворювань у жінок обстежених груп показав, що незважаючи на суттєву різницю тривалості безводного періоду між І і IV групами, післяродовий ендометрит у цих групах виникав практично з однаковою частотою і був діагностований у 2 жінок (10%) в І та у 7 (11,6%) - в IV групі. Серед породіль ІІ і ІІІ груп останній зустрічався у півтора рази частіше, відповідно, у 6 (20%) і 5(16,6%) жінок. Рідше ніж в інших, у IV групі зустрічались субінволюція матки і лохіометра - у 4 (6,6%) породіль, а найчастіше це ускладнення зустрічалось у І групі - 3 (15%).

По частоті виникнення інших ускладнень в післяпологовому періоді між усіма групами суттєвої різниці виявлено не було. Таким чином, отримані результати клінічного дослідження свідчать, про безпечність інтраамніальної інфузії для жінок за умов проведення її із дотриманням правил асептики та антисептики, а профілактичне інтраамніальне введення антибіотиків, на наш погляд, дозволяє запобігти і навіть зменшити кількість інфекційних ускладнень у післяродовому періоді.

У ранньому неонатальному періоді найбільш висока захворюваність і смертність відмічена серед новонароджених І групи, де в перші 168 годин життя померло троє (15%) дітей, а всі інші новонароджені цієї групи, окрім одного, із різними ускладненнями були переведені на другий етап виходжування. РДС виявився основною причиною двох із трьох випадків ранньої неонатальної смерті і основним діагнозом при переводі на 2-й етап виходжування семи новонароджених цієї групи.

В ІІ і ІІІ групах у ранньому неонатальному періоді померли по троє (по 10%), а у IV - двоє (3,3%) новонароджених. Дитяча захворюваність по трьом основним групам була приблизно однаковою і склала від 61,1 до 70%. Звертає на себе увагу той факт, що основною причиною смерті одного новонародженого у ІІ і двох - у ІІІ виявився РДС. Він же був основним діагнозом при переведенні на другий етап виходжування чотирьох (13,3%) новонароджених з ІІ і двох (6,6%) - з ІІІ груп.

Серед новонароджених IV-ї групи РДС фігурував у якості основного діагнозу лише у двох випадках (3,3%), коли був причиною переводу дітей на другий етап виходжування.

Таким чином, результати проведеного дослідження дозволяють ще раз підтвердити корисність і правильність очікувальної тактики ведення недоношеної вагітності, обтяженої в 28-34 тижні ПВНВ, а також підтвердити літературні дані про приблизно рівний ступінь ефективності для профілактики РДС недоношеного плода, глюкокортикоїдів і внутрішньовенного введення мукосолвану.

З другого боку, вони підтверджують наші експериментальні дані і дозволяють стверджувати, що при недоношеній вагітності, обтяженій ПВНВ, для профілактики РДС плода ефективнішим є інтраамніальне введення мукосолвану, яке призводить до більш інтенсивного дозрівання сурфактанту легень, скоріше усього, за рахунок безпосереднього контактування препарату із легенями плода, більш швидкого всмоктування та потрапляння препарату у плодовий кровообіг із амніотичної порожнини з виключенням, у великій мірі, материнського кола кровообігу.

Сприяючи підвищенню ефективності заходів по профілактиці і лікуванню гіпоксії плода, інтраамніальна інфузія перешкоджає розвитку порушень матково-плацентарно-плодового кровообігу, зменшує пологовий травматизм недоношеного плода. перинатальний патологія вагітність

Аналіз перебігу післяродового та раннього неонатального періодів дозволяє зробити висновки про те, що, при дотриманні усіх необхідних умов, амніоінфузія є безпечною, не призводить до підвищення інфекційних ускладнень і дозволяє знизити перинатальну захворюваність і смертність серед недоношених новонароджених.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі - зниження частоти перинатальної патології при недоношеній вагітності шляхом розроблення нового методу профілактики респіраторного дистрес-синдрому плода та інфекційних ускладнень серед породіль та новонароджених:

1. Частота передчасних пологів, за нашими даними складає 8,7%. З них 35% припадає на строки гестації з 28 до 34 тижнів. Однак, незважаючи на відносно невелику кількість, питома вага новонароджених із гестаційним віком 28 - 34 тижні в структурі перинатальної смертності складає 59%. У 32% випадків основною причиною смерті серед цих новонароджених є РДС та його ускладнення;

2. У 36% випадків причиною передчасних родів в 28-34 тижні гестації, є ПВНВ. Найчастіше це ускладнення виникає на фоні хронічних запальних захворювань сечовидільної (31,6%) та генітальної (39,2%) систем, порушень оваріо-менструального циклу (28,3%), захворювань шийки матки та піхви, що виникають під час вагітності, а також самовільних та штучних переривань вагітності в анамнезі;

3. ПВНВ у 90% випадків призводить до виникнення гіпоксії плода, у кожної п'ятої роділлі сприяє розвитку порушень скоротливої діяльності матки, обумовлює велику кількість оперативних втручань (25%) та в 1,4 рази підвищує крововтрату в родах;

4. Результати експериментального дослідження свідчать про високу ефективність інтраамніального введення мукосолвану для прискорення дозрівання сурфактанту легень недоношених плодів лабораторних тварин, яке, в порівнянні з внутрішньовенним введенням, приводить до підвищення вмісту в їх легеневій тканині та навколоплідних водах фракцій фосфоліпідів сурфактанту з високими поверхневоактивними властивостями і зростання значення співвідношення р < 0,05;

5. Результати проведених клінічних досліджень свідчать про високу ефективність застосування при недоношеній вагітності, ускладненій ПВНВ, інтраамніальної інфузії з мукосолваном і антибіотиком. У порівнянні з традиційними методами, запропонована нами методика дозволяє прискорити дозрівання легеневого сурфактанту і достовірно покращує, за даними КТГ, НСТ та УЗД, функціональні параметри недоношеного плода;

6. Застосування розробленого методу дозволило у 2,5 рази знизити кількість випадків порушення скоротливої діяльності матки та оперативних втручань, у 1,5 рази знизити материнський травматизм та частоту виникнення гнійно - септичних ускладнень у післяродовому періоді, на 20% зменшити загальну крововтрату під час родів;

7. Проведення амніоінфузії під час родів знижує ступінь гіпоксії плода та підвищує ефективність її лікування, покращує загальний стан недоношених новонароджених, що підтверджує оцінка за Апгар і достовірно кращі показники КЛС та газового складу крові новонароджених, що свідчить про значне зниження у них ступеня респіраторно - метаболічного ацидозу;

8. Проведений порівняльний аналіз різних методів ведення недоношеної вагітності, ускладненої в 28-34 тижні ПВНВ, та передчасних пологів, при відсутності протипоказань, дають право вважати застосування в подібних випадках, інтраамніальної інфузії 0,9% фізіологічного розчину NaCl із мукосолваном і антибіотиком ефективним методом профілактики РДС плода та інфекційних ускладнень і рекомендувати його використання у повсякденній акушерській практиці.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кириченко Ю.А., Артамонов В.С., Ципкун А.Г. Результати застосування мукосолвану як стимулятора прискореного дозрівання легень плодів лабораторних тварин при інтраамніальному його введенні. // Укр. наук. медичн. молодіжний журнал - 1998 - №1-2 - С. 19-21.

2. Кириченко Ю.А., Артамонов В.С. Порівняльна оцінка різних методів ведення недоношеної вагітності, ускладненої передчасним відтіканням навколоплодових вод. // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2001 - №3 - С. 68-72.

3. Кириченко Ю.А., Артамонов В.С. Клінічна оцінка ефективності різних методів ведення передчасних пологів, ускладнених передчасним вилиттям навколоплідних вод. // Укр. наук. медичн. молодіжний журнал - 2001 - №2 - С. 33-36.

4. Кириченко Ю.А. Застосування амніоінфузії для профілактики респіраторного дистрес-синдрому при недоношеній вагітності, ускладненій передчасним вилиттям навколоплідних вод. // Актуальные проблемы медицины и биологии - 2002 - №1 - С. 235-242.

5. Хусейн Б., Кириченко Ю.А. Застосування трансцервікальної амніоінфузії для лікування гіпоксії плода під час пологів. // Х з'їзд акушерів - гінекологів України: тези доп. - Одеса, 1997 рік - С. 42.

6. Кириченко Ю.А., Артамонов В.С. Порівняльна оцінка різних методів ведення недоношеної вагітності, ускладненої передчасним вилиттям навколоплідних вод. // VI з'їзд Всеукраїнського лікарського товариства: тези доп. - Чернівці - 2001 рік - С. 52.

Размещено на Allbest.ru