Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

КЛІНІЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ВИКОРИСТАННЯ ОСТЕОТРОПНОЇ КЕРАМІКИ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ПОСТТРАВМАТИЧНИМИ ДЕФЕКТАМИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ

Камінський В.В.

- Cтоматологія

КИЇВ - 2002

Анотація

Камінський В.В. "Клінічне обґрунтування використання остеотропної кераміки в комплексному лікуванні хворих з посттравматичними дефектами нижньої щелепи". - Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, Київ, 2002 р.

Дисертація присвячена дослідженню особливостей клінічного використання остеотропної кераміки в комплексному лікуванні хворих з посттравматичними дефектами нижньої щелепи. Проведено обстеження і лікування 90 хворих, що знаходилися у відділенні щелепно-лицевої хірургії з приводу переломів нижньої щелепи. Всіх пацієнтів було розподілено на 4 клінічні групи обстеження в залежності від методики лікування, що проводилось. Контроль за перебігом запальної реакції на післяопераційну травму (видалення зуба з лінії перелому) і відновних процесів здійснювали шляхом проведення клінічних та додаткових (рентгенографія, реовазографія, контактна термометрія, ультразвукова ехоостеометрія та ін.) методів обстеження.

Позитивна динаміка загальноклінічних змін та даних додаткових методів обстеження свідчить про переваги використання для заповнення посттравматичних дефектів нижньої щелепи, що виникають при видалені зубів з щілини перелому, вітчизняної остеотропної біокераміки "Кергап" в чистому виді та в суміші з лінкоміцином чи іонами срібла у хворих різних вікових груп в різні терміни звертання їх за спеціалізованою медичною допомогою.

Ключові слова: переломи нижньої щелепи, остеотропна біокераміка, кергап, ультразвукова ехоостеометрія, контактна термометрія.

Аннотация

Каминский В.В. "Клиническое обоснование использования остеотропной керамики в комплексном лечении больных с посттравматическими дефектами нижней челюсти". - Рукопись

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, 2002 г.

Диссертация посвящена исследованию особенностей клинического использования остеотропной керамики в комплексном лечении больных с посттравматическими дефектами нижней челюсти. Проведено обследование и лечение 90 больных, которые находились в отделении челюстно-лицевой хирургии по поводу переломов нижней челюсти. Все пациенты были распределены на 4 клинические группы обследования в зависимости от методики лечения, которое проводилось. Контроль за ходом воспалительной реакции на послеоперационную травму (удаление зуба из линии перелома) и обновленных процессов осуществляли путем проведения клинических и дополнительных (рентгенография, реовазография, контактная термометрия, ультразвуковая эхоостеометрия и др.) методов обследования.

Положительная динамика общеклинических изменений и данных дополнительных методов обследования свидетельствует о преимуществах использования для заполнения посттравматических дефектов нижней челюсти, которые возникают при удалении зубов из щели перелома, отечественной остеотропной биокерамики "Кергап" в чистом виде и в смеси с линкомицином или ионами серебра у больных разных возрастных групп в разные сроки обращения их за специализированной медицинской помощью.

Ключевые слова: переломы нижней челюсти, остеотропная биокерамика, кергап, ультразвуковая эхоостеометрия, контактная термометрия.

Summary

Kaminskiy V.V. “Clinical Substantiation of Using Osteogenic Ceramics in Complex Treatment of Patients with Mandible Posttraumatic Defects.”- Manuscript.

Thesis for the Candidate's degree by speciality 14.01.22 - Stomatology. - Kyiv Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L.Shupyk, Kyiv, 2002.

The thesis is devoted to an investigation of peculiarities of using osteogenic ceramics in complex treatment of patients with mandible posttraumatic defects. 90 patients were examined and treated for fractures of the mandible at the Department of maxillofacial surgery. All patients were distributed into 4 clinical groups of inspection depending on applied technique of treatment. In 29 patients from the first group the healing of a small cavity after tooth removal from a line of fracture passed under a blood clot (a traditional method). For the patients of the second group (22 patient) - a small cavity of a removed tooth was filled in with osteogenic bioceramics "Кеrgap" in a pure state. For the patients of the third group (19 patients), "Кеrgap" with an antibiotic - Lincomycine was used for filling posttraumatic defect. The fourth group included 20 patients. Postoperative defect was filled in with "Кеrgap" and silver ions. Supervision over a course of inflammatory reaction to a postoperative trauma (tooth removal from a line of fracture) and regenerative processes was carried out by means of clinical, biochemical (blood, urine) and additional (X-ray examination, rheovasography, contact thermometry, ultrasonic echoosteometry etc.) methods of investigation.

The clinical analysis of the course of reparative regeneration of posttraumatic defect revealed complications in the first (34.5 %) and in the second (22.7 %) groups. We suggest that their development (suppuration of a bone wound, posttraumatic osteomyelitis) is due to late (4-th - 5-th - 6-th day) taking qualified medical advice of these patients. It slowed down restorative processes of a bone tissue in the area of a fracture.

As a result of the carried out research it was found out that monocultures of aerobic microorganisms (Staphylococcus aureus or Staphylococcus epidermidis and Streptococcus) in posttraumatic bone defects of the low jaw were found out the most frequently (in 82.8 % of cases and more) much less often (in 5.0 % of cases and more) the given microorganisms occurred in associations.

It has been revealed that the liquidation of persistent microorganisms in a pharynx or a nasal cavity is a preventive measure of the development of pyoinflammatory complications in patients with mandibular fractures.

Positive dynamics of clinical changes and the given additional methods of investigation testify to the advantages of the use of domestic osteogenic bioceramics ("Кеrgap") in a pure state and in mixed with Lincomycine or silver ions for filling in posttraumatic mandibular defects appearing after teeth removal from a fissure of a fracture in patients of different age at different terms of their taking specialized medical care.

It has been noted that the patients with mandibular fractures in the area of removed tooth, during reparative regeneration of mandibular bone, the atrophy of marginal alveolar process is observed. It makes up 3 mm in mental department in 81.8 % of cases and 2-3 mm in a site of the big molars (77.8 % of cases).

With the purpose of creating favorable conditions of the course of reparative regeneration of the mandible and preventing the development of the atrophy of a marginal alveolar process, it is necessary to fill in posttraumatic defects with osteogenic bioceramics of a domestic production - "Кеrgap" as granules. With the object of preventing the development of posttraumatic inflammatory complications, appearing after teeth removal from the fissure of a fractured mandible especially when patients take medical advice late (3-th - 5-th day after trauma), it is recommended to fill in posttraumatic defects with "Кеrgap" and Lincomycine or with silver ions. It is possible to exclude the administration of antibacterial preparations from the general medicamentous therapy in the latter cases.

It has been proved that the contact thermometry of alveolar process mucous membrane and skin in the area of a fracture is the objective test of efficiency of the carried out treatment and serves for forecasting the course of reparative regeneration in patients with mandibular damages. Local temperature increase in different periods of treatment of patients with mandibular fractures points out the development of pyoinflammatory complications (of a bone wound suppuration, posttraumatic osteomyelitis). The data of echoosteometry only specify the terms of posttraumatic low jaw defects healing and are an indicator of bone tissue saturation with mineral salts.

The offered methods of treatment of patients with mandibular fractures by using domestic osteogenic bioceramics in a pure state or mixed with Lincomycine or silver ions reduces the terms of complete healing of posttraumatic bone defects which arises after teeth removal from a fissure of fracture from 5-6 till 4 months (in a mental department) and from 8 till 6 months (in a site of the big molars) as well as it is the prophylaxis of the development of posttraumatic pyoinflammatory complications in victims of different age.

Key words: mandibular fractures, osteogenic bioceramics, kergap, ultrasonic echoosteometry, contact thermometry.

інфікований дефект перелом зуб

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Частота ускладнень при переломах нижньої щелепи сягає, за даними літератури, до 40%, що не дозволяє остаточно стверджувати про ефективність існуючих методів лікування (Л.В. Харьков, Г.М. Коротченко, 1996; А.А. Тимофеев, В.В. Коваленко, 1997; Л.В. Харьков и соавт., 1997; О.О. Тимофєєв та співавт., 1999; О.В. Горобець, 2000; Т.Г. Робустова, 2000 та ін.). Безпосередньою причиною гнійно-запальних ускладнень є інфікування зони ушкодження мікрофлорою порожнини рота і періапікальних вогнищ хронічної інфекції. Видалення зуба з лінії перелому з наступним ушиванням лунки не призводить до статистично достовірного зниження частоти запальних ускладнень (М.М. Гордіюк, 1993; В.И. Себов, 1997 та ін.). Тому проблема оптимізації остеорепаративних процесів при переломах, у тому числі в щелепно-лицьовій хірургії, не втратила актуальності.

У зв'язку з цим перспективним є створення лікарських композицій, які при імплантуванні в ділянку патологічного вогнища, забезпечували б пролонгований вихід антибактеріального препарату в дозах, достатніх для протимікробної дії, та мали здатність стимулювати ріст кісткової тканини в місці ушкодження, а саме алогенну кісткову муку, алогенну пасту для заповнення залишкових кісткових порожнин щелеп, алопластичний кістковий брефопластичний матеріал та багато інших (А.А. Тимофеев, Г.В. Вардаев, 1995; Р.З. Огоновський, 1999; А.А. Долгалев и соавт., 1999; Ю.В. Ефимов и соавт., 1999; І.Я. Ломницький, 1999 та ін.).

Дані вітчизняної і закордонної літератури свідчать про великий інтерес до використання органічних та неорганічних з'єднань для заміщення дефектів щелепних кісток (В.М. Балин и соавт., 1996; В.М. Безруков, А.С. Григорьян, 1996; А.А. Тимофеев и соавт., 1998; А.М. Потапчук, 1998; В.П. Зуев, А.С. Панкратов, 1996, 1999; А. Островский, 1999; Э.М. Осипян, 1999; В.С. Астахова и соавт., 2002; Nakajama T., 1995; Toshitake F., Kazuaki M., 1997; El-Ghannam A. et al., 1997; Shimizu Y. et al., 1997 та ін.). Велику увагу дослідників привертає аналог мінеральної речовини кістки ссавців - гідроксиапатит (ГАП). Унікальні біологічні властивості, серед яких абсолютна імунна сумісність та біологічна активність, сприяють його введенню організмом в склад власної кісткової тканини під час репаративного остеогенезу (А.С. Григорьян и соавт., 1994; И.А.Романов и соавт., 1996; В.П. Цислюк, 2001; С.Г. Безруков, Р.Х. Салаймех, 2001 та ін.) та свідчать про перспективність застосування даного матеріалу.

Синтетичний препарат “Кергап”, розроблений на базі Інституту проблем матеріалознавства ім.Францишека АН України (м. Київ), містить значно меншу кількість важких металів та токсичних речовин, в порівнянні із подібними препаратами тваринного походження, дозволяє в широких межах регулювати хімічні та біологічні властивості препарату, наприклад, адсорбувати на поверхні матеріалу антибіотики, цитостатики, препарати срібла.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково - дослідної роботи “Клініка, діагностика, лікування переломів нижньої щелепи та їх ускладнень”, що виконується на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика. Номер Державної реєстрації РК 0196 V0 10575 від 30.10.1996 Р/3763. В комплексній темі дисертант виконував окремі фрагменти, присвячені клінічному обґрунтуванню використання остеотропної біокераміки в комплексному лікуванні хворих з посттравматичними дефектами нижньої щелепи.

Мета та завдання дослідження. Метою роботи є удосконалення методів діагностики та лікування хворих з переломами нижньої щелепи з використанням остеотропної біокераміки .

Для досягнення поставленої мети були визначені такі задачі:

1. Вивчити характер мікрофлори патологічних вогнищ, що локалізуються в посттравматичних кісткових дефектах нижніх щелеп, які виникають після видалення зубів з лінії перелому, а також зіві та порожнині носа. Виявити її антибіотикочутливість.

2. Визначити можливість використання ехоостеометрії та контактної термометрії для контролю ефективності лікування, а також для прогнозування розвитку гнійно-запальних ускладнень в ділянці посттравматичних дефектів.

3. З'ясувати стан судинного русла в навколощелепних м'яких тканинах у хворих із переломами нижньої щелепи, дати йому характеристику в залежності від локалізації патологічного вогнища та заповнення його остеотропною біокерамікою.

4. Вивчити можливість використання вітчизняної біокераміки "Кергап" як у чистому вигляді, так і в суміші з лінкоміцином або іонами срібла для заповнення посттравматичних дефектів нижньої щелепи, що виникають при видаленні зубів з щілини перелому.

5. Обґрунтувати найбільш оптимальний метод лікування хворих з переломами нижньої щелепи в залежності від термінів їх звертання.

Об'єкт дослідження - хворі з переломами нижньої щелепи.

Предмет дослідження - процес загоєння інфікованих посттравматичних дефектів кісткової тканини, що виникають при видалені зубів з щілини перелому, при заповненні їх остеотропною біокерамікою вітчизняного виробництва.

Методи дослідження. В роботі були використані клінічні, лабораторні, мікробіологічні та інструментальні методи дослідження для оцінки перебігу захворювання та ефективності лікування хворих з переломами нижньої щелепи; статистичні - для оцінки вірогідності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено, що в посттравматичних кісткових дефектах нижньої щелепи найбільш часто (у 82,8% випадків і більше) виявляються монокультури аеробних мікроорганізмів (золотавого чи епідермального стафілококу і стрептококу), значно рідше (в 5,0% випадків і більше) дані мікроорганізми зустрічались в асоціаціях.

Встановлено, що в ділянку перелому нижньої щелепи патогенна мікрофлора може проникати з зіву або порожнини носа та сприяти розвитку гнійно - запальних ускладнень. Ліквідація персистенції мікроорганізмів в цих вогнищах є профілактикою інфікування кісткової рани у хворих з переломами нижньої щелепи.

Виявлено, що в посттравматичних вогнищах, що виникають при видалені зуба з щілини перелому, мікрофлора малочутлива до традиційної антибіотикотерапії. Чутливість виявлених мікроорганізмів у монокультурі та в асоціаціях до гентаміцину, ампіциліну, пеніциліну, тетрацикліну була меншою ніж в 40% випадків. Встановлено, що найбільш ефективними антибіотиками у хворих з переломами нижньої щелепи є препарати груп цефалоспорину та лінкоміцину.

Вперше запропоновано спосіб профілактики розвитку гнійно - запальних ускладнень та атрофії краю альвеолярного відростка шляхом використання для заповнення посттравматичних дефектів нижньої щелепи, що виникають при видалені зубів з щілини перелому, вітчизняної остеотропної біоактивної кераміки ("Кергап") в чистому виді та в суміші з лінкоміцином чи іонами срібла.

Вперше обґрунтовано, що остеотропну біоактивну кераміку ("Кергап") як у чистому вигляді, так і з лінкоміцином чи іонами срібла можна використовувати для заповнення посттравматичних дефектів у хворих з переломами нижньої щелепи різних вікових груп в різні терміни звертання їх за спеціалізованою медичною допомогою.

Доведено, що об'єктивним тестом ефективності проведеного лікування і прогнозу перебігу пошкодження нижньої щелепи є контактна термометрія м'яких тканин патологічного вогнища (слизової оболонки альвеолярного відростка та шкіри). Дані ультразвукової ехоостеометрії та денситометрії є показником швидкості відновлення кісткової тканини в посттравматичному дефекті, а також індикатором насиченості кісткової тканини мінеральними солями.

Практичне значення одержаних результатів. З метою профілактики виникнення гнійно-запальних захворювань у хворих з переломами нижньої щелепи, для загального медикаментозного лікування, рекомендовано використовувати антибіотики широкого спектру дії (групи цефалоспоринов і групи лінкоміцину), до яких найбільш чуттєва мікрофлора посттравматичних дефектів, що утворюються після видалення зуба з лінії перелому.

Для контролю за ефективністю проведеного лікування та для прогнозування розвитку гнійно-запальних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи пропонується використовувати контактну термометрію м'яких тканин, а для визначення стану кісткової тканини, що знаходиться в патологічному вогнищі, а також термінів репаративної регенерації рекомендується використовувати ехоостеометрію та денситометрію.

Для заповнення кісткових дефектів запропоновано використовувати вітчизняну остеотропну біокераміку ("Кергап"), що створює сприятливі умови для плину репаративної регенерації і сприяє профілактиці розвитку атрофії краю альвеолярного відростка при переломах нижньої щелепи.

З метою профілактики розвитку запальних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи, особливо при несвоєчасному звертанні їх за спеціалізованою медичною допомогою, рекомендується використовувати "Кергап" у сполученні з лінкоміцином чи іонами срібла. В таких випадках профілактичну загальну медикаментозну терапію можна не проводити.

Результати проведених досліджень впроваджені в учбовий процес на кафедрі щелепно-лицевої хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедрі терапевтичної і хірургічної стоматології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів, кафедрах хірургічної стоматології та стоматології ФПО Дніпропетровської державної медичної академії, кафедрі пропедевтики хірургічної стоматології та пластичної хірургії та кафедрі хірургічної стоматології Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), на кафедрі стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицевої хірургії та імплантології та кафедрі хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківського державного медичного університету, на кафедрах хірургічної стоматології Львівського державного медичного університету ім. Д. Галицького, Одеського державного медичного університету, Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського та Івано-Франківської державної медичної академії.

Проведені дослідження впроваджені в лікувальний процес відділень щелепно-лицевої хірургії міської клінічної лікарні №12 м. Києва, комунальної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, міської клінічної лікарні м. Ужгорода, обласної лікарні м. Черкаси, Центру хірургічної патології голови та шиї міської багатопрофільної клінічної лікарні м. Дніпропетровська.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізована наукова література з вивченням проблеми, що досліджується, проведено глибокий інформаційний пошук. Під керівництвом наукового керівника сформульовані мета та задачі дисертаційної роботи, проведені клінічні дослідження, виконана порівняльна статистична обробка отриманих результатів. Самостійно проведено клініко-лабораторне обстеження хворих, первинна обробка даних клінічних та лабораторних досліджень. Викладення всіх розділів роботи, формулювання висновків та практичних рекомендацій проведено автором з участю наукового керівника. Дослідження по вивченню характеру зміни кісткової тканини в посттравматичних дефектах щелеп на етапах лікування автор провів у відділі фізіології та патології опорно-рухового апарату Київського інституту геронтології АН України (керівник - д.м.н., професор В.В. Поворознюк). Мікробіологічні дослідження автор виконав спільно із співробітниками бактеріологічної лабораторії міської клінічної лікарні № 12 м. Києва. Автор виказує глибоку подяку колективам цих установ за отриману підтримку та допомогу у проведенні досліджень.

Апробація результатів дисертації та їх опублікованість. Основні положення дисертації повідомлені та обговорені на ІІ-й Українській науково-практичній конференції "Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування" (м.Львів, травень 1997 р.), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми стоматології. Нові методи та технології" (м.Львів, 1998 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю заснування КМАПО ім. П.Л. Шупика, 1998 р., науково-практичному семінарі "Застосування остеотропних матеріалів" (м. Київ, червень 1999 р.), ІІІ-му національному Конгресі геронтологів та геріатрів України, 2000 р., Республіканській науково - практичній конференції "Нове в стоматології і щелепно-лицевій хірургії" (м. Харків, листопад 2001 р.), спільному засіданні стоматологічних кафедр Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та Київського медичного інституту УАНМ (грудень 2001 р.), Об'єднаному 3-му Конгресі Асоціації ортодонтів та 4-му Конгресі Асоціації щелепно-лицевої та пластичної хірургії країн Балтії (травень, 2002), XX з'їзді хірургів України (вересень 2002 р.)

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи обстеження. Для вирішення поставлених мети і задач було вивчено 1260 архівних історій хвороби пацієнтів, що знаходилися на стаціонарному лікуванні у відділенні щелепно-лицевої хірургії КМКЛ №12, з яких виявлено 462 хворих з діагнозом “перелом нижньої щелепи”. У цих хворих визначали частоту ушкоджень нижньої щелепи і локалізації лінії перелому, а також розподілили їх по статі і віку.

З 1999 по 2001 рік нами проведене клініко-лабораторне обстеження 90 хворих з переломами нижньої щелепи, яким, по показанням, обов'язково проводилось видалення зуба з лінії перелому. Вік обстежених був від 16 до 55 років. Всі хворі були практично здоровими та не мали супутніх захворювань, а також знаходилися на лікуванні у відділенні щелепно-лицевої хірургії. Серед хворих були чоловіки - 82,05% (64 особи) і жінки - 17,95% (14 осіб).

Всі хворі були розподілені на 4 групи обстеження: першу групу складали пацієнти (29 хворих), у яких загоєння лунки після видалення зуба з лінії зламу проходило під кров'яним згустком (традиційним методом); друга група включала 22 хворих, котрим лунку видаленого зуба заповнювали остеотропною біокерамікою "Кергап" у чистому вигляді; третя група (19 хворих) - для заповнення посттравматичного дефекту використовували "Кергап" з антибіотиком - лінкоміцином (препарат випускається НПП "КЕРГАП"); до четвертої групи входили 20 хворих, яким післяопераційний дефект заповнювали "Кергапом" з іонами срібла (препарат випускається НПП "КЕРГАП").

В післяопераційному періоді хворим 1-ї та 2-ї груп обстеження призначали антибактеріальне, гіпосенсибілізуюче та симптоматичне лікування. Хворим 3-ї та 4-ї груп загальна антибактеріальна терапія не проводилась. Контрольною групою були практично здорові люди того ж віку (20 осіб).

При госпіталізації та у процесі лікування проводилося загальноклінічне обстеження хворого, яке включало: з'ясування скарг і збір анамнезу захворювання, анамнез життя, огляд, пальпацію, перкусію зубів, загальний аналіз крові і сечі, зміни лейкоцитарної формули в динаміці, визначення антибіотикочутливості мікрофлори з одонтогенних вогнищ, що локалізуються в посттравматичних кісткових дефектах щелеп, а також зіві і порожнині носа, рентгенографію щелеп та ін. Крім цього, під час госпіталізації й у процесі лікування хворим проводилися ультразвукова ехоостеометрія, контактна термометрія, реовазографія, визначення електрогальванічного потенціалу і денситометрія. Методи і терміни обстеження представлені в таблиці 1.

Для ідентифікації аеробних збудників захворювання матеріал, що досліджували, брали з рани відразу ж після оперативного втручання - видалення зуба з лінії перелому - стерильним ватним тампоном.

Таблиця 1

Примітка: " + " - обстеження проводилося; " - " - обстеження не проводилося.

Пересівали на тверді поживні середовища та інкубували в аеробних умовах 24 години при температурі 37єС. Визначення антибіотикочутливості бактерій проводили загальноприйнятим методом дифузії в агар з використанням паперових дисків. Виявлення анаеробних мікроорганізмів проводили відповідно методичним рекомендаціям О.Г.Тишко та співавторів (1984). Чутливість виділеної мікрофлори визначалась до 18 антибіотиків.

Для виявлення і визначення термоасиметрії слизової оболонки порожнини рота та шкірних покривів в ділянці перелому нижньої щелепи проводили контактну термометрію електротермометром ТПЕМ - 1 і медичними термоіндикаторами.

Стан місцевого кровоплину вивчали методом реовазографії. Реографічні криві піддавали якісному і кількісному аналізу з наступною математичною обробкою показників.

Для вивчення величин електрогальванічних потенціалів при використанні "Кергапу" з іонами срібла у ротовій порожнині використовували компенсаційний метод виміру значень потенціалів окремих гальванічних напівелементів за допомогою цифрового рН-метру (Горобець О.В. та співавт., 2000). Для визначення ефективності проведеного лікування - ультразвукову ехоостеометрію, яку проводили в хворих основної і контрольної груп при госпіталізації й у терміни на 7 день та через 1, 3 і 6 місяців після завершення лікування.

Проведення ультразвукової денситометрії здійснювали ультразвуковим денситометром "Achilles" виробництва фірми "LUNAR". Визначалися наступні параметри: швидкість звуку (SOS), широкосмугове ультразвукове ослаблення (BUA) і твердість (STF).

Отримані цифрові дані обробляли загальноприйнятим варіаційно-статистичним методом з використанням персонального комп'ютера з використанням пакету статистичних програм "SPSS 11.0 for Windows" та "Microsoft Excel 2000". Вірогідність результатів оцінювали по критеріям Ст'юдента. Відмінності між групами розцінювали, як достовірні, якщо їхня імовірність була більше 95%, тобто р < 0,05. Клінічні симптоми і деякі лабораторні показники обстежуваних обробляли з використанням математичного методу Фішера.

Результати досліджень. У хворих з переломами нижньої щелепи, що лікувались традиційними методами, відсоток гнійно-запальних ускладнень (нагноєння кісткової рани, посттравматичний остеомієліт) залишався на високому рівні і складав 34,5% (1-ша група спостереження). Причинами розвитку цих ускладнень можуть бути пізнє звертання хворих за медичною допомогою та наявність у хворих одонтогенних та неодонтогенних вогнищ хронічної інфекції (хронічного тонзиліту і риніту, захворювань пародонту, наявність каріозних зубів та рясних зубних відкладень). За даними архівного матеріалу, при традиційному методі лікування нами спостерігались також і порушення репаративної регенерації нижньощелепної кістки (уповільнення консолідації уламків щелепи, утворення хибного суглобу, переломи, що не зрослися та ін.).

В результаті проведеного мікробіологічного дослідження хворих з переломами нижньощелепної кістки, ми виявили, що у всіх них в постекстракційних дефектах нижньої щелепи зустрічались переважно монокультури аеробних мікроорганізмів - золотавого стафілококу, епідермального стафілококу та стрептококу. Анаеробних мікроорганізмів в посттравматичних дефектах нам виявити не вдалося. Установлена ідентичність мікрофлори в посттравматичному кістковому дефекті, в порожнині носа та зіві у обстежених хворих. Отримані дані підтверджують думку Ю.В.Д'яченка (1977, 1981) про те, що основним "резервуаром" стафілококів в організмі людини є слизова оболонка порожнини носа та зів.

Таким чином встановлено, що найбільш часто в постекстракційних дефектах виявляється золотавий стафілокок (Staphylococcus aureus) - у 55,0% випадків та більше. Епідермальний стафілокок (Staphylococcus epidermidis) зустрічався у 18,2% і більше, а також стрептокок (Streptococcus pyogenes) - у 10,3% випадків і більше. Найчастіше в посттравматичних дефектах зустрічались монокультури аеробних мікроорганізмів (у 82,8% випадків та частіше), в асоціаціях же ці мікроорганізми були виявлені значно рідше (від 5,0% випадків і більше).

Антибіотикочутливість золотавого стафілококу, епідермального стафілококу та стрептококу була такою: більше ніж у 80% випадків - до цефазоліну, цефотаксиму, лінкоміцину і кліндаміцину; у 60-80% - до канаміцину, тоброміцину; у 40-60% - до еритроміцину, офлоксацину, норфлоксацину, і менш ніж у 40% - до гентаміцину, ампіциліну, пеніциліну, піперациліну, карбеніциліну, поліміксину, олеандоміцину. Золотавий та епідермальний стафілококи, які були виявлені в мікробних асоціаціях, виявили стійкість до всіх антимікробних препаратів, крім цефалоспоринів та лінкоміцину. Антибіотикочутливість стрептококу в асоціаціях була такою ж, як і в монокультурі.

На підставі проведеного дослідження нами встановлено, що профілактична антибіотикотерапія, яка призначається в комплексному лікуванні переломів щелеп, є недостатньо ефективною, тому що чутливість виявлених аеробних мікроорганізмів (Staphylococcus, Streptococcus) до гентаміцину, ампіциліну, пеніциліну, тетрацикліну має місце менш ніж у 40% випадків. Водночас відмічено, що саме ж призначення антибіотиків може призвести до розвитку алергічних реакцій у хворих, що спостерігалося нами в 20,7% (в 1-й групі спостереження) та 22,7% (у 2-й групі спостереження). Алергічні реакції виникали у хворих, котрі раніше не мали будь-яких алергійних проявів на антибактеріальні препарати.

В результаті проведеної нами контактної термометрії відзначене вірогідне підвищення місцевої температури шкіри і слизової оболонки порожнини рота в ділянці місця перелому нижньої щелепи в перші кілька діб перебування хворого в стаціонарі. Це пов'язано з розвитком посттравматичного набряку, а також з крововиливами в навколишні м'які тканини. При сприятливому перебігу репаративної регенерації в патологічному вогнищі місцева температура у динаміці лікування поступово обов'язково знижувалася і на 14-ту добу наближалася до норми. Якщо на 7-у та 14-у добу лікування зареєстровано вірогідне підвищення місцевої температури (на 1,0єС та більше) в порівнянні з попереднім днем обстеження та подальший її ріст, це вказувало на розвиток у цих хворих гнійно-запальних ускладнень в ділянці місця перелому (посттравматичного остеомієліту). Таким чином, дані термометричного методу обстеження хворих з переломами нижньої щелепи випереджають перші клінічні та рентгенологічні симптоми посттравматичного остеомієліту приблизно на 7-10 днів.

Різке зростання місцевої температури шкіри та слизової оболонки в ділянці щілини перелому в перші дні після госпіталізації хворих з переломом нижньої щелепи та проявою термоасиметрії (ДТ) більш ніж 1,5 - 2,0є С вказує на розвиток раннього ускладнення - нагноєння гематоми.

На підставі отриманих даних можна зробити висновок, що контактна термометрія може бути використана як для ранньої діагностики та прогнозування розвитку гнійно-запальних ускладнень в області посттравматичного дефекту нижньої щелепи, так і для контролю ефективності проведеного лікування хворих з переломами нижньої щелепи

При реовазографічному обстеженні у хворих всіх чотирьох груп було виявлено однотипне суттєве зниження реографічного індексу на стороні травми, зміна тривалості анакротичної фази реографічної хвилі (б) і тривалості анакроти. Це свідчить про зниження інтенсивності артеріального кровотоку в зоні ушкодження. При цьому реографічні показники, що характеризують тонус судин (б/Ф) вірогідно змінюються як на стороні поразки, так і на здоровій стороні - у порівнянні з контрольною групою. Візуально у всіх хворих на стороні перелому реограми були значно змінені: знижена амплітуда пульсових хвиль, підйом і спуск реографічної кривої були положистими, вершина сплощена, зсув дикротичного зубця у верхню третину реограми, що часто був слабко виражений, що свідчило про порушення як артеріального, так і венозного кровотоку.

На 7-у добу після травми у хворих спостерігалась достовірна зміна значення показника реовазографії, який наближався до норми. Відзначалося збільшення інтенсивності артеріального припливу в результаті збільшення діаметра судин і зниження їхнього тонусу, поліпшувався венозний відтік у зоні перелому. Зміни реографічних показників регіонарного кровообігу свідчать про розвиток у зоні перелому артеріальної гіперемії. На 14 добу у хворих відбувалося поліпшення регіонарної гемодинаміки і зниження венозного застою в зоні перелому.

Величини електрогальванічного потенціалу слизової оболонки в ділянці лунки видаленого зуба на 3-ю, 7-у, 14-у добу лікування і при виписці у хворих різних груп показують, що вони не відрізняються від цих величин у здорових людей. Навіть при заповненні постекстракційної порожнини "Кергапом" з іонами срібла дані електрогальванічних потенціалів слизової оболонки не відрізнялись від норми.

Хворим першої групи спостереження після видалення зуба із щілини перелому проводилась первинна хірургічна обробка кісткової рани з наступним накладанням швів на м'які тканини та призначенням загального традиційного медикаментозного лікування. На 6 - 7 добу після проведеної первинної хірургічної обробки рани шви не фіксували краї рани й останні зяяли. Лунка видаленого зуба у всіх хворих 1-ї групи обстеження гоїлася вторинним натягом. Навіть якщо для хірургічної обробки лунки використовували шви з матеріалу, що не розсмоктується (шовк), усе рівно на 8-9 добу (після зняття швів) краї лунки також розверталися назовні. Тобто у всіх обстежених хворих першої групи, незалежно від того, чи проводилася первинна хірургічна обробка рани, чи її не було, загоєння лунки зуба, видаленого з лінії перелому, проходило вторинним натягом.

У хворих 2-ї групи спостереження, яким лунку видаленого зуба заповнювали остеотропною біокерамікою вітчизняного виробництва - "Кергапом" та призначали традиційне медикаментозне лікування, рана загоювалась без розходження швів в 77,3% випадків. У хворих 3-ї групи (при заповненні лунки "Кергапом" з лінкоміцином) - в 89,5%, а у хворих 4-ї групи (при заповненні лунки "Кергапом" з іонами срібла) - в 80,0%. Слід відзначити, що потерпілим 3-ї та 4-ї груп спостереження загальне профілактичне антибактеріальне медикаментозне лікування не проводилось. Хворим 3-ї та 4-ї груп ми призначали тільки симптоматичне лікування.

У хворих першої групи спостереження, за даними рентгенографії та ехоостеометрії, в процесі репаративної регенерації, яка відбувалась протягом 5-8 місяців після травми, була виявлена атрофія краю альвеолярного відростка нижньої щелепи в ділянці видаленого зуба з лінії перелому: в ментальному відділі - на 3 мм (у 81,8% хворих) та в ділянці великих кореневих зубів - на 2-3 мм (у 77,8% потерпілих). Атрофії краю альвеолярного відростка у хворих 2-ї, 3-ї та 4-ї груп спостереження ми не відмічали. Таким чином, заповнення лунки зуба, видаленого із щілини перелому, остеотропною вітчизняною біокерамікою (у чистому вигляді або в суміші з лінкоміцином або іонами срібла) є профілактикою атрофії краю альвеолярного відростка в ділянці посттравматичного дефекту у хворих з переломом нижньої щелепи.

Дані ехоостеометрії нижньощелепної кістки в місці її пошкодження у всіх обстежених хворих з переломами нижньої щелепи свідчать про поступове збільшення швидкості проходження ультразвукової хвилі в динаміці загоєння посттравматичного дефекту. Вже через місяць після пошкодження нижньої щелепи, швидкість проходження ультразвукової хвилі починає наближатися до норми. Тривалість нормалізації показників залежала від групи спостереження. Найбільш повільне відновлення швидкості проходження ультразвукової хвилі відбувалося у осіб 1-ї групи, тобто при загоєнні посттравматичного кісткового дефекту під кров'яним згустком. Показники ехоостеометрії свідчили про більш швидке відновлення кісткової тканини в ділянці патологічного вогнища при заповненні лунок видалених з лінії перелому зубів вітчизняною остеотропною біокерамікою "Кергап" (у чистому вигляді, а також в суміші з лінкоміцином або іонами срібла). Повне відновлення кісткового дефекту у хворих 2, 3 та 4-ї груп спостереження відбувалось в ментальному відділі протягом чотирьох місяців, а в ділянці великих кореневих зубів - шести місяців, що приблизно на 1,5-2 місяці випереджало такі терміни у обстежених 1-ї групи спостереження.

Дані ультразвукової денситометрії ділянок пошкодженої кістки також вказували на більш короткі терміни повного загоєння посттравматичних кісткових дефектів (в 1,25 - 1,3 рази) при заповненні лунки зуба, видаленого із лінії зламу, остеогенною біокерамікою "Кергап" вітчизняного виробництва в чистому вигляді та в суміші з лінкоміцином або іонами срібла.

Нами встановлено, що перші рентгенологічні симптоми кісткового зрощення при переломах нижньої щелепи у хворих, лікованих із використанням вітчизняної остеотропної біокераміки, з'являються на 7-10 днів раніше (2, 3 та 4-а групи), ніж у потерпілих, що лікувались без її застосування (1-а група обстеження).

В ранній та пізній післяопераційний періоди у хворих 1-ї групи ускладнення виникали в 34,5% випадків (нагноєння кісткової рани - в 6,9% та розвиток посттравматичного остеомієліту - в 27,6%). У хворих 2-ї групи обстеження ускладнення були зареєстровані в 22,7% випадків (нагноєння кісткової рани - в 13,6%, посттравматичний остеомієліт - в 9,1%). Високий відсоток гнійно-запальних ускладнень у обстежених хворих з переломами нижньої щелепи ми пов'язуємо з пізнім звертанням потерпілих в стаціонар та призначенням їм загальноприйнятої антибіотикотерапії, яка, за нашими даними, є недостатньо ефективною. У обстежених 3-ї та 4-ї груп ускладнень в різні періоди загоєння переломів нижньої щелепи ми не спостерігали. З медикаментозного лікування у хворих третьої та четвертої груп спостереження були вилучені антибактеріальні препарати і призначалось лише симптоматичне лікування (гіпосенсибілізуючі препарати, анальгетики та симптоматичні лікарські середники), а постекстракційний дефект заповнювали остеотропною біоактивною керамікою - "Кергап" з лінкоміцином (третя група) або іонами срібла (четверта група). Ці препарати виявили однаково високу активність у всіх вікових групах хворих з переломами нижньої щелепи.

У всіх випадках спостереження посттравматичні дефекти щелеп у хворих 2, 3 та 4-ї груп спостереження загоювалися без атрофії краю альвеолярного відростка нижньої щелепи (в ділянці, де видалявся зуб з лінії перелому). Повне рентгенологічне та ехоостеометричне загоєння кісткового дефекту нижньої щелепи у обстежених 2, 3 та 4-ї груп спостереження в ментальному відділі відбувалось протягом чотирьох місяців, а в ділянці великих кореневих зубів - шести місяців. Таким чином, використання для заповнення посттравматичного кісткового дефекту вітчизняної остеотропної біокераміки ("Кергап") в чистому вигляді, а також у поєднанні з лінкоміцином або іонами срібла у хворих з переломами нижньої щелепи дозволяє скоротити терміни реабілітації потерпілих різних вікових груп та відмовитися від використання загального антибактеріального лікування (при використанні остеотропної біокераміки з лінкоміцином або іонами срібла) та створити сприятливі умови, які необхідні для перебігу репаративної регенерації у хворих з посттравматичними пошкодженнями нижньощелепної кістки.

Висновки

В дисертації вирішене актуальне наукове завдання по підвищенню ефективності лікування хворих з переломами нижньої щелепи - аргументована доцільність заповнювання посттравматичних кісткових дефектів, що виникають при видаленні зуба з щілини перелому, вітчизняною остеотропною біокерамікою в чистому вигляді, а також в суміші з лінкоміцином або іонами срібла.

1. При видаленні зубів з щілини перелому в тілі нижньої щелепи утворюються інфіковані кісткові порожнини, у яких процеси репаративної регенерації протікають не завжди сприятливо. У 34,5% хворих з переломами нижньої щелепи, яким проведено видалення зуба з лінії перелому, виникають гнійно-запальні ускладнення, що значно подовжує терміни репаративної регенерації нижньощелепної кістки і тимчасової втрати працездатності хворих.

2. Інфікування постекстракційних кісткових дефектів у хворих з переломами нижньої щелепи пов'язано з проникненням мікроорганізмів у щілину перелому з хронічних одонтогенних вогнищ інфекції, зіву та порожнини носа. Найбільш часто (у 82,8% випадків та більше) у посттравматичних кісткових порожнинах виявляються монокультури аеробних мікроорганізмів - золотавого чи епідермального стафілококу і стрептококу. В асоціаціях ці мікроорганізми зустрічаються рідко (в 5,0% випадків і більше).

3. Визначення антибіотикочутливості виявлених мікроорганізмів показало, що монокультура золотавого або епідермального стафілококу, а також стрептококу виявляє найбільшу чутливість (80% і більше) до антибіотиків із груп цефалоспоринів і лінкоміцину. Найменш чутливими (менш ніж 40 %) ці мікроорганізми виявились до пеніциліну, ампіциліну, гентаміцину, карбеніциліну, поліміксину, піперациліну і олеандоміцину. Золотавий і епідермальний стафілококи, які були виявлені в мікробних асоціаціях, виявляли стійкість до всіх антибактеріальних препаратів, крім антибіотиків із груп цефалоспоринів і лінкоміцину, а антибіотикочутливість стрептококу в асоціаціях була такою ж, як і в монокультурі. Таким чином встановлено, що загальноприйняте антибактеріальне профілактичне лікування хворих з переломами нижньої щелепи в теперішній час є малоефективним, тому що для цих цілей використовують антибіотики до яких виявлені мікроорганізми проявляли низьку антибіотикочутливість.

4. У хворих з переломами нижньої щелепи в місці видаленого з щілини перелому зуба, в процесі репаративної регенерації нижньощелепної кістки, спостерігається атрофія краю альвеолярного відростка. В ментальному відділі у 81,8% випадків вона становить 3 мм, а в ділянці великих кореневих зубів у 77,8% випадків - 2-3 мм.

5. З метою створення сприятливих умов для перебігу репаративної регенерації нижньощелепної кістки і для профілактики розвитку атрофії краю альвеолярного відростка посттравматичні дефекти слід заповнювати остеотропною біокерамікою вітчизняного виробництва - "Кергапом" у вигляді гранул. З метою профілактики розвитку посттравматичних запальних ускладнень дефекти, що виникають після видалення зубів з щілини перелому нижньої щелепи, особливо при пізньому звертанні хворих (на 3-5 добу з моменту травми), рекомендується заповнювати "Кергапом" з лінкоміцином чи з іонами срібла. В таких випадках із загальної медикаментозної терапії можливо виключити застосування антибактеріальних препаратів.

6. Об'єктивним тестом ефективності проведеного лікування і прогнозу плину репаративної регенерації у хворих з ушкодженнями нижньої щелепи є контактна термометрія слизової оболонки альвеолярного відростка та шкіри в ділянці перелому. Підвищення місцевої температури в різні періоди лікування хворих з переломами нижньої щелепи вказує на розвиток у них гнійно-запальних ускладнень (нагноєння кісткової рани, посттравматичного остеомієліту). Показники ехоостеометрії та ультразвукової денситометрії вказують тільки на терміни загоєння посттравматичних дефектів щелеп.

7. Запропонований нами спосіб лікування хворих з переломами нижньої щелепи з використанням вітчизняної остеотропної біокераміки в чистому вигляді або в суміші з лінкоміцином чи іонами срібла скорочує терміни повного загоєння посттравматичного кісткового дефекту, що виникає після видалення зубів з щілини перелому з 5-6 до 4-х місяців (в ментальному відділі) та з 8 до 6-ти місяців (в ділянці великих кореневих зубів), а також являє собою профілактику розвитку посттравматичних гнійно-запальних ускладнень у потерпілих різного віку.

Практичні рекомендації

1. Для заповнення кісткових дефектів, що виникають після видалення зуба з щілини перелому, запропоновано використовувати вітчизняну остеотропну біокераміку "Кергап", що створює сприятливі умови для перебігу репаративної регенерації та сприяє профілактиці атрофії краю альвеолярного відростка після видалення зуба з лінії перелому.

2. З метою профілактики гнійно-запальних ускладнень постекстракційні порожнини, що виникають після видалення зуба з лінії перелому у хворих з переломами нижньої щелепи, особливо при несвоєчасному звертанні потерпілих за спеціалізованою медичною допомогою, для заповнення кісткових порожнин, рекомендується використовувати вітчизняну остеотропну біокераміку - "Кергап" - у поєднанні з лінкоміцином або іонами срібла.

3. З метою профілактики виникнення гнійно-запальних захворювань у хворих з переломами нижньої щелепи для загальної медикаментозної терапії рекомендується використовувати антибіотики широкого спектра дії (групи цефалоспоринів і лінкоміцину), до яких найбільш чутлива мікрофлора посттравматичного вогнища, що виникає після видалення зуба з лінії перелому.

4. Для контролю за ефективністю проведеного лікування, а також для прогнозування розвитку ранніх та пізніх гнійно-запальних ускладнень у хворих з переломами нижньої щелепи пропонується використовувати контактну термометрію слизової оболонки альвеолярного відростка та шкіри в ділянці перелому.

5. Для визначення стану кісткової тканини, що знаходиться в патологічному вогнищі, а також термінів репаративної регенерації рекомендується використовувати ехоостеометрію та ультразвукову денситометрію.

Список друкованих наукових праць за темою дисертації

1. Тимофеев А.А., Весова Е.П., Горобец Е.В., Каминский В.В. Изучение функционального состояния околочелюстных тканей при переломах нижней челюсти. // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 1997. - Vol.1; 3. - С.36-37. Здобувачу належать збір клінічного матеріалу, обґрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів.

2. Тимофєєв О.О., Вєсова О.П., Горобець О.В., Камінський В.В. Лікування хворих з переломами нижньої щелепи, профілактика ускладнень. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Вип.7. - Книга 1. - Київ. - 1998. - Стор.813-820. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

3. Тимофеев А.А., Каминский В.В. Применение биокерамики для лечения посттравматических дефектов нижней челюсти. // Вісник стоматології. - 2000. - №5. - С.125-127. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, його узагальнення, проведення досліджень, аналіз, статистична обробка та формулювання висновків.

4. Тимофєєв О.О., Вєсова О.П., Горобець О.В., Камінський В.В., Лєснухін В.В., Мельничук Д.В., Вітковська С.В. Лікування гнійно-запальних захворювань м'яких тканин та пошкоджень нижньої щелепи. // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика. - Вип.11. - Книга 3. - Київ. - 2002. - Стор.455-462. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

5. Тимофеєв О.О., Камінський В.В. Особливості лікування переломів нижньої щелепи. // Медичний всесвіт. - 2002. - Том 2. - № 1-2. - С.174-179. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, його узагальнення, проведення досліджень, аналіз та статистична обробка.

6. Тимофеев А.А., Поворознюк В.В., Каминский В.В. Ультразвуковая остеоденситометрия в хирургической стоматологии // Матеріали ІІ-ї Української науково-практичної конференції "Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування". - Львів. - 1997. - С.142-143. Здобувачу належить обґрунтування методик дослідження, проведення клініко-лабораторних досліджень, аналіз отриманих результатів.

7. Тимофєєв О.О., Камінський В.В. Метод ультразвукової денситометрії при переломах нижньої щелепи. // Матеріали республіканської науково-практичної конференції "Актуальні проблеми стоматології. Нові методи та технології". - Львів. - 1998. - С.144-145. Здобувачу належить набір і формування груп пацієнтів, обґрунтування та вибір методик дослідження, порівняльна оцінка.

8. Тимофєєв О.О., Поворознюк В.В., Н.В.Ульянчич, Т.Г.Ліхнякевич, Камінський В.В. Застосування біокераміки "Кергап" в комплексному лікуванні хворих з посттравматичними дефектами нижньої щелепи. // Матеріали ІІІ Національного конгресу геронтологів і геріатрів України. - Київ. - 2000. - С.123. Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, його узагальнення, обґрунтування та вибір методик дослідження, порівняльна оцінка.

9. Тимофеев А.А., Каминский В.В. Заполнение посттравматических дефектов остеотропной биокерамикой у больных с переломами нижней челюсти. // Матеріали республіканської науково-практичної конференції "Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Харьков. - 2001. - С.194-196. Здобувачу належить набір і формування груп пацієнтів, проведення досліджень, аналіз, статистична обробка та формулювання висновків.

10. Тимофєєв О.О., Вєсова О.П., Горобець О.В., Камінський В.В., Лєснухін В.В., Жеззіні Аднан Аббас, Мельничук Д.В., Вітковська С.В., Ковальов М.В. Лікування запальних захворювань і травматичних ушкоджень щелепно-лицевої ділянки. // Збірник матеріалів ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль. - 2002. - С.42-44. Підготовлена з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

Размещено на Allbest.ru