Клініко-біохімічна характеристика сполучнотканинної дисплазії в підлітків

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

КЛІНІКО-БІОХІМІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА СПОЛУЧНОТКАНИННОЇ ДИСПЛАЗІЇ В ПІДЛІТКІВ

ВИКОНАЛА: КАШІНА ВІКТОРІЯ ЛЕОНІДІВНА

Харків - 2002

АНОТАЦІЯ

Кашіна В.Л. Клініко-біохімічна характеристика сполучнотканинної дисплазії в підлітків. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. - Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2002.

Дисертація присвячена вивченню особливостей клінічної симптоматики та обміну колагену й еластину в підлітків зі сполучнотканинною дисплазією - з ізольованим ураженням серцево-судинної системи та системною дисплазією сполучної тканини.

При різних клінічних формах дисплазії сполучної тканини встановлені найхарактерніші порушення в метаболізмі сполучнотканинних структур у вигляді високої активності протеолітичних ферментів, рівня оксипроліну та змін у системі протеази-антипротеази, вираженість яких залежить від ступеня поширення диспластичного процесу. Виявлені коливання вмісту мінеральних речовин, мікроелементів та вітамінів, які беруть участь в обміні колагену й еластину.

Розроблені критерії прогнозування несприятливих у відношенні наслідків варіантів дисплазії сполучної тканини серця. Обгрунтовані принципи диспансерного спостереження за підлітками з різними формами сполучнотканинної дисплазії з урахуванням клінічних особливостей та даних біохімічних методів дослідження.

Ключові слова: підлітки, сполучнотканинна дисплазія, колаген, еластин, мінеральні речовини, мікроелементи, аскорбінова кислота.

сполучнотканинний дисплазія колаген підлітковий

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики та лікування недиференційованих синдромів дисплазії сполучної тканини є важливою й досі ще повністю не вирішеною проблемою, актуальність якої пов'язана як з частотою сполучнотканинної дисплазії, так і з труднощами її диференційної діагностики з іншими уродженими й набутими ураженнями.

Наявність диспластичних змін з боку серцево-судинної системи ускладнює перебіг ішемічної хвороби серця й інфаркту міокарда, а аномалії розвитку опорно-рухового апарату є сприяючим фактором для ранньої появи та прогресування запальних та дегенеративно-дистрофічних захворювань у дорослих хворих, що визначає велике соціальне значення даної проблеми. Існують дані про те, що розвиток синдрому раптової серцевої смерті в осіб молодого віку (чоловіків до 40 років) у деяких випадках зумовлений лише наявністю диспластичних змін з боку серця Яковлев В.М., 1998.

Одним із маловивчених аспектів проблеми діагностики та патогенезу сполучнотканинної дисплазії в дитячому і підлітковому віці є особливості обміну компонентів сполучної тканини та їх взаємозв'язок із клінічною симптоматикою та варіантом перебігу Bater R.B., 1988; Watanabe C., 1993. Дотепер немає єдиного погляду на те, порушення якого зі структурних компонентів сполучної тканини визначає клінічні особливості зазначених захворювань. Висловлюється думка про первинний дефект будови і (чи) метаболізму колагену та співвідношення різних типів колагену в тканинах Wenstrup R.F., 1989; Tamura K., 1995, а також про аномалію структури еластичних волокон Abracham R.A., 1982; Martelli H., 1994. Деякими дослідженнями показана наявність патологічних відхилень у метаболізмі основної речовини сполучної тканини, які, ймовірно, мають вторинний характер Glade H.J., 1990; Hardingham T., 1998.

Подальшого вивчення потребує й вплив різних факторів гормональної і негормональної природи на функціонування сполучної тканини в нормі в різні вікові періоди та його особливості при сполучнотканинній дисплазії. Є ряд досліджень, у яких установлені зміни деяких мікроелементів і мінеральних речовин при спадкових синдромах дисплазії сполучної тканини Міньков І.В., 1996; Galland L.D., 1986; Zeana C.D., 1988; Deal C.L., 1999.

Визначення клінічних та біохімічних особливостей різних форм сполучнотканинної дисплазії у підлітковому віці сприятиме поліпшенню діагностики, дозволить установити прогностично несприятливі варіанти перебігу, обґрунтувати заходи профілактики ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Представлена робота виконана в Інституті охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України (м. Харків) в рамках теми науково-дослідної роботи «Клініко-патогенетичні особливості захворювань сполучної тканини диспластичної й автоімунної природи, шляхи удосконалення їх діагностики та лікування» (номер державної реєстрації 0100U001125).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - удосконалення методів діагностики дисплазії сполучної тканини в підлітків на основі вивчення особливостей метаболізму колагену й еластину та обґрунтування підходів до диспансерного спостереження за даним контингентом хворих.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

Визначити клінічні варіанти дисплазії сполучної тканини та їх особливості в підлітківому віці.

Вивчити активність ферментів, що беруть участь в обміні колагену та еластину (колагеназа, еластаза, інгібітори еластази), а також рівень оксипроліну як кінцевого продукту метаболізму колагену при сполучнотканинній дисплазії в підлітків.

Визначити порушення вмісту деяких сполук, що беруть участь в обміні сполучної тканини (аскорбінова кислота; мінеральні речовини та мікроелементи - кальцій, магній, мідь, цинк; церулоплазмін), у підлітків з різними варіантами дисплазії сполучної тканини.

Встановити взаємозв'язок між біохімічними показниками і клінічними варіантами сполучнотканинної дисплазії в підлітків, визначити прогностичну значущість для наслідків хвороби показників обміну колагену та еластину при різних формах сполучнотканинної дисплазії.

Обґрунтувати підходи до диспансерного спостереження за підлітками з дисплазією сполучної тканини з урахуванням клінічних особливостей перебігу та наявних порушень метаболізму сполучної тканини.

Об'єкт дослідження: підлітки з різними формами сполучнотканинної дисплазії.

Предмет дослідження: особливості обміну колагену й еластину при недиференційованих варіантах дисплазії сполучної тканини в підлітків.

Методи дослідження. З метою виявлення й уточнення характеру змін внутрішніх органів та систем у підлітків з дисплазією сполучної тканини використовували інструментальні методи - електрофонокардіографічні та ультразвукове дослідження серця й органів черевної порожнини. Лабораторні дані включали визначення активності колагенази, еластази, інгібіторів еластази, церулоплазміну, вмісту кальцію, натрію, калію, магнію, міді і цинку в сироватці крові, оксипроліну в добовій та аскорбінової кислоти в годинній ранковій порції сечі.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі визначені найпоширеніші клінічні варіанти дисплазії сполучної тканини в підлітків - з ізольованим ураженням серцево-судинної системи (ССС) та системною дисплазією сполучної тканини (СДСТ). Встановлені несприятливі у відношенні наслідків форми дисплазії сполучної тканини серця - з міксоматозною дегенерацією клапанів і деформацією хордально-папілярного апарату, з порушенням ритму й провідності та з поєднанням первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ) й малих структурних аномалій (МСА) серця.

Уперше визначені особливості обміну колагену та еластину в підлітків зі сполучнотканинною дисплазією: підвищення активності протеолітичних ферментів (колагенази, еластази) і зміни у системі протеази-антипротеази; встановлені взаємозв'язки їх вираженості зі ступенем поширення диспластичного процесу.

Досліджено зміни вмісту аскорбінової кислоти в ранковій порції сечі та деяких мінеральних речовин та мікроелементів (натрію, калію, кальцію, магнію, міді, цинку) в сироватці крові, що беруть участь в обміні сполучної тканини, в підлітків із різними формами сполучнотканинної дисплазії. Установлено, що вираженіші зміни вмісту мінеральних речовин і мікроелементів відзначаються у підлітків з найпоширенішими диспластичними змінами і при несприятливих щодо наслідків формах дисплазії сполучної тканини серця.

Визначені взаємозв'язки біохімічних показників із клінічними формами й варіантами перебігу дисплазії сполучної тканини в підлітків, що дозволило розробити схеми їх діагностики й прогнозування з урахуванням клінічних особливостей і даних лабораторних досліджень.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного дослідження з використанням сучасних інструментальних методів охарактеризовані найчастіші форми недиференційованого варіанта сполучнотканинної дисплазії в підлітковому віці - з ізольованим ураженням ССС і СДСТ. Визначені основні клінічні ознаки (скарги, дані об'єктивного дослідження), які дозволяють запідозрити наявність дисплазії сполучної тканини на етапі первинного огляду хворого.

Запропоновано підліткам з ізольованим ураженням ССС проведення додаткових біохімічних досліджень для виявлення несприятливих відносно наслідків хвороби варіантів диспластичної кардіоміопатії, а підліткам із наявністю множинних зовнішніх стигм сполучнотканинної дисплазії і дизембріогенезу - додаткового інструментального (електрокардіографія, фонокардіоскопія, ехокардіоскопія й ехосонографія органів черевної порожнини) обстеження для уточнення наявності й характеру диспластичних проявів з боку внутрішніх органів і систем.

Основні результати проведених досліджень упроваджені в роботу клініки і поліклініки Інституту охорони здоров`я дітей і підлітків АМН України, Обласних дитячих лікарень м. Суми, м. Запоріжжя і м. Житомир, Міських дитячих лікарень м. Черкаси і м. Хмельницький, а також у педагогічному процесі кафедри педіатрії, акушерства та гінекології Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провів патентно-інформаційний пошук та аналіз наукової літератури за темою дисертації. Здійснив добір хворих і дослідження у них системи протези, антипротези, а також проаналізував результати дослідження мінеральних речовин, мікроелементів, аскорбінової кислоти й оксипроліну. Провів узагальнення, інтерпретацію результатів та оформлення дисертаційної роботи. Статистична обробка отриманих результатів проведена автором за допомогою пакету програм STATGRAPHICS Windows.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації доповідалися на III Всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології» (2000), на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених «Актуальні проблеми профілактичної медицини» (2000), на засіданні Харківського наукового товариства кардіоревматологів (2001), конференціях молодих учених Інституту охорони здоров`я дітей і підлітків АМН України (1999, 2000).

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об`єкт та методи дослідження. З 1998 по 2001 рр. під спостереженням перебувало 140 підлітків віком 14-18 років. Діагноз дисплазії сполучної тканини встановлювали на підставі виявлення її зовнішніх ознак та диспластичних змін з боку внутрішніх органів з використанням діагностичних критеріїв Т. Мілковської-Димитрової і А. Каркашева (1982).

Біохімічні дослідження були проведені в 86 підлітків - 41 з ізольованим ураженням ССС і 45 - із СДСТ. Групу порівняння склали 25 практично здорових однолітків.

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведеного клінічного й інструментального обстеження встановлено, що сполучнотканинна дисплазія в підлітків найчастіше має перебіг у вигляді ізольованого ураження серцево-судинної системи (у 69 хворих) і системної дисплазії сполучної тканини (у 71 хворого).

У структурі скарг у хворих як з ізольованим ураженням ССС, так і з СДСТ превалюють кардіальні та загальневротичні симптоми. Основні розбіжності в частоті і характері скарг у цих хворих установлені з боку опорно-рухового апарату. Так, у хворих із системними проявами вірогідно частіше відзначалися артралгії (40,8 %5,8 % у порівнянні з 10,3 %3,7 % у підлітків з ізольованим ураженням ССС, р0,001), в основному з боку суглобів нижніх кінцівок, хруст у них під час руху (11,3 %3,8 % та 1,5 % 1,5 %, р0,01), трохи рідше - їх припухання.

При об'єктивному обстеженні в хворих із системними проявами вірогідно частіше визначався астенічний тип статури (57,4 %6,0 % та 35,3 % 5,8 %, р0,01), а також висока частота поширення і кількість стигм сполучнотканинної дисплазії та дизембріогенезу (р0,05-0,001), серед яких були зареєстровані: високе й готичне піднебіння, деформація грудної клітки та довгих трубчастих кісток, порушення постави, аномалія вушних раковин, трохи рідше - інші стигми.

Слід зазначити, що в двох третин підлітків із системним ураженням кількість стигм сполучнотканинної дисплазії та дизембріогенезу складала п`ять і більше з обов'язковою наявністю найпоширеніших із них.

При інструментальному обстеженні встановлено, що в хворих із системним ураженням в структурі найчастіше траплялися диспластичні зміни ССС (38,3 %), дещо рідше - з боку опорно-рухового апарату (30,3 %), сечовидільної системи (14,7 %), аномалії жовчного міхура (16,7 %) і патологія органа зору (9,7 %).

При оцінці стану серцево-судинної системи слід відзначити високу поширеність як у хворих з ізольованим ураженням ССС, так і з системними проявами порушень провідності (у вигляді неповної блокади правої ножки пучка Гіса) та реполяризації (майже у половини хворих), наявність різноманітних структурних серцевих аномалій, найчастішими серед яких були пролапси атріовентрикулярних клапанів, аберантні хорди, зміни міжшлуночкової перегородки. Відносно частіше в підлітків із системним ураженням відзначені зміни на електрокардіограмі функціональної активності лівого шлуночка (гіперфункція і гіпертрофія), патологічні відхилення на радіоелектрокардіограмі, а також множинні пролапси при ехокардіоскопічному дослідженні. При цьому відзначені електро- і радіоелектрокардіографічні зміни наростали за частотою в групі хворих з найпоширенішим процесом.

Найістотніші розбіжності при інструментальному обстеженні були відзначені з боку опорно-рухового апарату й внутрішніх органів. Так, уроджені аномалії і вади розвитку внутрішніх органів вірогідно частіше (р0,05) виявлені в підлітків зі СДСТ із перевищенням у підлітків із найпоширенішими змінами. Вони були представлені аномаліями жовчного міхура (перетяжками (10,3 %) й перегинами (30,9 %) в шийці), структури чашечково-мискової системи нирок (їх гіллястою будовою (22,1 %)), а також структурними аномаліями верхніх відділів кишкової трубки (дуоденогастральними та гастроезофагеальними рефлюксами (4,4 %)).

Клінічно уроджені аномалії розвитку жовчного міхура і нирок у підлітків зі СДСТ у понад половині випадків не супроводжувалися жодними скаргами та були виявлені при інструментальному обстеженні. Порушення рухово-евакуаторної функції верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у всіх випадках супроводжувалися наявністю диспептичних розладів. При подальшому спостереженні в цих хворих відзначався частий розвиток запальних змін слизової шлунка і дванадцятипалої кишки.

Диспластичні зміни з боку опорно-рухового апарату в підлітків зі СДСТ траплялися приблизно з однаковою частотою як у хворих з ураженням двох (92,3 %), так і трьох і більше систем та органів (89,8 %). Вони були представлені аномаліями хребта (47,1 %), суглобів (72,1 %), плоских кісток (28,0 %), у ряді випадків супроводжувалися розвитком дегенеративно-дистрофічних змін - остеоартрозу й остеохондропатії (17,6 %).

Патологію органа зору також вірогідно частіше виявляли в підлітків зі СДСТ (27,9 %5,4% у порівнянні з 7,4 %3,6 % при ізольованому ураженні ССС, 0,01) у вигляді міопії (у половині випадків), дещо рідше були зареєстровані астигматизм і далекозорість. Вона завжди поєднувалася з диспластичними змінами з боку двох та більше внутрішніх органів.

Отже, розвиток системної дисплазії сполучної тканини в підлітковому віці супроводжується наявністю різноманітних скарг кардіального, загальневротичного характеру, а також скарг з боку опорно-рухового апарату і диспептичних розладів. Їх наявність, особливо в поєднанні з астенічним типом статури та множинними стигмами сполучнотканинної дисплазії й дизембріогенезу, дозволяє діагностувати системне ураження вже на етапі первинного огляду хворого і слугує показанням до проведення інструментальних методів дослідження для визначення наявності й характеру диспластичних змін з боку внутрішніх органів і систем.

Проведене клініко-інструментальне обстеження дозволило визначити несприятливі відносно наслідків хвороби варіанти дисплазії сполучної тканини серця - з міксоматозною дегенерацією клапанів і деформацією хордально-папілярного апарату, з порушенням ритму й провідності та з поєднанням ПАГ і МСА серця і встановити особливості їх клінічної симптоматики та перебігу.

Так, у групі підлітків із міксоматозною дегенерацією клапанів і деформацією хордально-папілярного апарату з найбільшою частотою відзначалися кардіалгії (75,0 %13,1 % порівняно з 37,5 %12,5 % у підлітків із наявністю МСА серця без порушення його функціональної здатності, 0,05), у тому числі тривалі і тиснучого характеру, декілька рідше - серцебиття. При проведенні електрокардіографічного дослідження встановлено порушення функції міокарда лівого шлуночка в чверті хворих; при фонокардіографічному дослідженні - високий відсоток наявності додаткових (III-IY) тонів (у чверті хворих), а також реєстрації систолічного шуму з невизначеною зоною оптимуму (у половини підлітків).

У даній групі з найбільшою частотою зареєстрована дилатація лівих порожнин серця (у половини хворих лівого шлуночка й у третини - лівого передсердя), що в більшості випадків є непрямим підтвердженням і (чи) наслідком глибокого пролабування мітрального клапана.

У цих хворих установлена висока частота пролабування трикуспідального (у половини хворих) клапана і множинного пролабування клапанів (58,3 %11,9 % порівняно з 26,7 %11,8 % у підлітків з наявністю МСА серця без порушення його функції, 0,05), а також глибокого пансистолічного пролапсу мітрального клапана (у два-три рази частіше, ніж при інших варіантах диспластичної кардіоміопатії).

Порушення ритму й провідності в однойменній групі були представлені в основному екстрасистолією (частіше шлуночковою), синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта і ранньої реполяризації шлуночків. Клінічно в цих хворих поряд із високою частотою кардіалгій (65,2 %10,2 %) відзначалося підсилене серцебиття (у кожного четвертого підлітка) й відчуття перебоїв в ділянці серця (13 %).

При фонокардіографічному дослідженні в цих підлітків частіше, ніж при інших варіантах диспластичної кардіоміопатії, відзначалися акценти тонів (45,0 %), а також переважна реєстрація систолічного шуму в основі серця (в 60,0 %11,2 % випадків у порівнянні з реєстрацією на верхівці в 15,0 %8,2 % підлітків, 0,01).

Дана група хворих при проведенні ехокардіоскопії на відміну від інших характеризувалася високою частотою дилатації не лівих камер, а порожнини правого шлуночка (30,4 %9,8 % у порівнянні з 6,7 %6,7 % у підлітків із МСА серця без порушення його функції, р0,05), наявність якої, особливо в поєднанні з іншими малими серцевими аномаліями, належить відносити до факторів ризику розвитку різних порушень ритму і провідності.

Основною особливістю хворих із порушеннями ритму і провідності є значна частота порушень скорочувальної здатності серця у вигляді її зниження у понад половини хворих (58,8 %11,0 % у порівнянні з 11,1 %8,4 % у підлітків з МСА серця без порушення його функції, 0,01), що в ряді випадків супроводжувалося зниженням насосної функції й розвитком симптомів недостатності кровообігу.

Група підлітків, які хворіють на ПАГ на фоні МСА серця, на відміну від інших варіантів диспластичної кардіоміопатії, характеризувалася превалюванням у клінічній симптоматиці загальневротичних проявів у вигляді цефалгій (82,4 %9,5 % у порівнянні з кардіалгіями 41,2 %12,3 %, 0,05), підвищеної стомлюваності і дратівливості.

У цих хворих при проведенні інструментального обстеження була виявлена найбільша серед варіантів диспластичної кардіоміопатії частота відхилень на радіоелектрокардіограмі (у половини хворих).

При ехокардіоскопічному дослідженні встановлений високий відсоток розширення порожнин шлуночків (у двох третин - лівого, 0,01; і у понад третини - правого, 0,05) та стовщення міокарда лівого шлуночка (у третини хворих) і міжшлуночкової перегородки (у половини підлітків), що, ймовірно, зумовлено як наявністю артеріальної гіпертензії, так і особливостями будови сполучнотканинної строми серця. Наявність дилатації порожнин шлуночків при нижчій частоті стовщення міокарда варто відносити до особливостей перебігу артеріальної гіпертензії на фоні дисплазії сполучної тканини серця в підлітковому віці.

Отже, проведене клініко-інструментальне обстеження підлітків із дисплазією сполучної тканини серця дозволяє стверджувати, що анатомічні особливості серця у вигляді малих структурних аномалій сприяють розвитку порушень внутрісерцевої гемодинаміки. Сполучення МСА серця з міксоматозною дегенерацією клапанів і деформацією хордально-папілярного апарату, аномалією провідної системи серця і первинною артеріальною гіпертензією належить розглядати як несприятливі відносно наслідків варіанти диспластичної кардіоміопатії.

Вивчені деякі особливості метаболізму сполучної тканини в підлітковому віці в залежності від клінічних варіантів сполучнотканинної дисплазії.

Установлено, що активність ферментів є взаємозалежною зі ступенєм поширення диспластичних змін - за наявності змін тільки з боку ССС відзначається висока активність лише колагенази (підвищена в півтора-два рази), а зі збільшенням кількості диспластично змінених органів - також і еластази (підвищена у понад півтора рази) (табл. 1).

Таблиця 1. Показники системи антипротеази в підлітків зі сполучнотканинною дисплазією

Виявлений достатньої сили прямий кореляційний взаємозв`язок між активністю колагенази в крові і рівнем оксипроліну в добовій сечі (r=0,46-0,54, р0,05), що підтверджує високу інформативність визначення оксипроліну в сечі для оцінки катаболізму сполучної тканини і використання як діагностичного критерію.

Паралельно підвищенню активності еластази в сироватці крові в групах хворих із СДСТ відзначене зниження вмісту аскорбінової кислоти (в 2,5-2,8 разу в порівнянні з віковою нормою). Наявність помірних негативних кореляційних зв'язків між цими показниками (r=-0,37, р0,05) підтверджує значення вмісту аскорбінової кислоти в організмі для функціонування ферментних систем, які беруть участь у синтезі колагену й еластину.

Визначені зміни в системі еластаза-інгібітори еластази; встановлені кореляційні взаємозв'язки між активністю ферменту та рівнем антипротеазних факторів різної спрямованості - позитивні при ізольованому ураженні ССС (r=0,37-0,47, р0,05) і негативні при СДСТ (r=-0,38-0,50, р0,05), що може свідчити про стимуляцію антипротеазної активності з компенсаторним її включенням у хворих із найпоширенішим процесом.

Виявлені зміни вмісту в сироватці крові мінеральних речовин і мікроелементів, що беруть участь у метаболізмі сполучної тканини, в підлітків із сполучнотканинною дисплазією в порівнянні зі здоровими однолітками. Встановлена залежність їх вираженості від ступеня поширення процесу - при наявності лише МСА серця без зміни функціональної здатності визначається підвищений рівень у сироватці крові тільки кальцію (на 13 %), а в підлітків зі СДСТ - також міді (на 13 %), магнію (на 24 %) та висока активність церулоплазміну (на 12,5 %), а також знижений рівень натрію та калію (табл. 2).

Таблиця 2. Рівень мінеральних речовин і мікроелементів у підлітків зі сполучнотканинною дисплазією

Слід зазначити, що виявлені зміни зберігалися в хворих зі СДСТ поза залежністю від кількості залучених у диспластичний процес органів і систем, а коливання вмісту натрію та кальцію були вищими в групі підлітків із найпоширенішим процесом, ніж у разі наявності диспластичних змін тільки з боку ССС і опорно-рухового апарату.

Визначене підвищення рівня міді, яка є кофактором еластази, можливо забезпечує високу активність цього ферменту в сироватці, що підтверджується прямими кореляційними зв'язками між активністю ферменту і рівнем міді в крові (r=0,35, р0,05).

Виявлено, що в групах підлітків із несприятливими у відношенні прогнозу варіантами диспластичної кардіоміопатії при помірних змінах ферментативної активності коливання вмісту мінеральних речовин і мікроелементів були значнішими - у всіх групах відзначене підвищення рівня кальцію (на (15-28) %), магнію (на (18-29) %), міді (на (15-31) %), а також висока активність церулоплазміну в групах хворих із порушенням ритму та поєднанням ПАГ і МСА серця.

Вірогідне підвищення вмісту цинку в крові було встановлено в групі хворих із порушенням ритму й провідності ((28,22-31,54) мкмоль/л у порівнянні з (26,69-28,95) мкмоль/л у здорових підлітків, р0,05), а зниження рівня сироваткових електролітів - у підлітків, що хворіють на ПАГ на фоні МСА серця (вміст натрію (123,89-141,11) ммоль/л у порівнянні з (140,92-153,56) ммоль/л у здорових підлітків, р0,01; калію - (3,52-4,28) ммоль/л у порівнянні з (4,28-4,74) ммоль/л, р0,01).

Установлені численні прямі кореляційні зв'язки між активністю ферментів і рівнем мінеральних речовин та мікроелементів, особливо кальцієм і міддю. Відзначено, що взаємозв'язок між рівнем оксипроліну й показниками мікроелементів у сироватці крові має ту ж характеристику і ступінь сили, як і між активністю ферментів та рівнем мікроелементів. Визначені прямі кореляційні взаємозв'язки між окремими мікроелементами, найсильнішими серед яких були зв'язки між рівнем кальцію і міді, кальцію та цинку в групах хворих із міксоматозною дегенерацією клапанів і порушенням ритму. Найстійкішим і сягаючим у всіх групах середньої та високої сили був прямий кореляційний зв'язок між вмістом у сироватці магнію і міді (r=0,33-0,71, р0,01).

З огляду на високу прогностичну значущість клініко-інструментальних і біохімічних показників була проведена послідовна діагностична процедура, основана на методі послідовного аналізу за А. Вальдом, яка дозволила визначити несприятливі у відношенні наслідків показники для кожного з варіантів диспластичної кардіоміопатії.

Серед них слід відзначити:

- для підлітків із міксоматозною дегенерацією клапанів і деформацією хордально-папілярного апарату - розширення порожнин лівих камер серця (I=1,13), стовщення міокарда лівого шлуночка (I=0,93), наявність пролапсу трикуспідального клапана (I=0,6), висока активність еластази (I=1,38), підвищений вміст кальцію (I=1,62), магнію (I=1,37) та міді (I=1,58) в сироватці крові, оксипроліну в сечі (I=1,5) та дефіцит аскорбінової кислоти в сечі (I=2,16);

- для хворих із порушенням ритму та провідності - наявність систолічного шуму в основі серця (I=0,6), розширення порожнин правих камер серця (I=0,67), зниження скорочувальної здатності міокарда (I=1,63), висока активність колагенази (I=1,73), церулоплазміну (I=1,46), підвищений вміст кальцію (I=1,57), цинку (I=1,01) та міді (I=1,54) в сироватці крові, оксипроліну в сечі (I=1,2) та дефіцит аскорбінової кислоти в сечі (I=1,71);

- для підлітків, що хворіють на ПАГ на фоні МСА серця - розширення порожнин шлуночків (I=1,05-1,63), стовщення міокарда лівого шлуночка (I=0,68), висока активність колагенази (I=2,48), церулоплазміну (I=2,48), підвищення вмісту кальцію (I=3,47), магнію (I=1,63) та міді (I=2,26) в сироватці крові та оксипроліну в сечі (I=2,0).

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та розв`язання наукової задачі, що виявляється у встановленні клінічних варіантів сполучнотканинної дисплазії в підлітків у залежності від ступеня поширення процесу та несприятливих щодо наслідків хвороби форм дисплазії сполучної тканини серця, визначенні змін біохімічних показників, які характеризують особливості обміну колагену й еластину, та їх взаємозв'язків із клініко-інструментальними параметрами, розробці схем діагностики і прогнозування варіантів сполучнотканинної дисплазії в підлітковому віці.

2. Недиференційовані варіанти сполучнотканинної дисплазії в підлітків найчастіше виявляються як ізольована дисплазія сполучної тканини серця (у 49 %) і системна дисплазія сполучної тканини (у 51 %).

3. Для діагностики системної дисплазії сполучної тканини найінформативнішими клінічними ознаками є зміни з боку опорно-рухового апарату (гіпермобільність суглобів, дисплазія колінних суглобів, сколіоз, кіфоз, плоскостопість, скривлення носової перегородки), гепатобіліарної (перегини й перетяжки жовчного міхура) і сечовидільної систем (гіллястий тип структури, повне та неповне подвоєння чашечково-мискового комплексу й нирок), а також верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (гастроезофагеальні і дуоденогастральні рефлюкси).

4. Малі структурні аномалії серця в поєднанні з міксоматозною дегенерацією клапанів і деформацією хордально-папілярного апарату, аномалією провідної системи з розвитком аритмій, а також із первинною артеріальною гіпертензією належать до несприятливих щодо наслідків хвороби варіантів диспластичної кардіоміопатії.

5. При сполучнотканинній дисплазії в підлітків спостерігаються зміни показників обміну компонентів сполучної тканини, що виявляється підвищенням активності протеолітичних ферментів (колагенази - у 70 % підлітків, еластази - у 59,8 %), а також рівня оксипроліну (у 65,5 %) як маркера катаболізму колагену.

6. Розвиток дисплазії сполучної тканини в підлітковому віці супроводжується зміною вмісту в крові мінеральних речовин, мікроелементів і вітамінів, що беруть участь в обміні колагену й еластину, - підвищенням рівня в сироватці крові кальцію (у 61 % хворих), магнію (58,4 %), міді (48,1 %) й активності церулоплазміну (70 %) та зниженням рівня натрію (27,6 %), калію (27,6 %), а також показників тесту з 2,6-дихлорфеноліндофенолом, що вказує на дефіцит аскорбінової кислоти (79,5 %).

7. Порушення обміну колагену й еластину в підлітків із сполучнотканинною дисплазією підсилюються при збільшенні кількості диспластично змінених органів і систем, що виявляється підвищенням у сироватці крові активності як колагенази, так і еластази, а також вірогідно високим вмістом магнію, міді та дефіцитом аскорбінової кислоти.

8. Виявлено високу діагностичну та прогностичну значущість основних клініко-інструментальних і біохімічних показників (скарги, тип статури, наявність і характер стигм сполучнотканинної дисплазії та дизембріогенезу, дані електрокардіографії, фонокардіоскопії, ехокардіоскопії, ехосонографії органів черевної порожнини, лабораторних методів - визначення в сироватці крові активності колагенази, еластази, інгібіторів еластази, церулоплазміну, вмісту кальцію, магнію, міді, в сечі - оксипроліну), що дозволяє вважати їх діагностичними і прогностичними критеріями сполучнотканинної дисплазії.

СПИСОК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Особливості ферментного статусу в підлітків з дисплазією сполучної тканини // Вісник проблем біології та медицини.- 2000.- № 1.- С. 44-47. У співавторстві з Д.А. Кашкалдою. Автором здійснено добір клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів.

Некоторые показатели обмена микроэлементов и витаминов у подростков с дисплазией соединительной ткани // Экспериментальная и клиническая медицина.- 2000.-№ 3.-С.49-51.

Клініко-біохімічні особливості синдрому дисплазії сполучної тканини серця в підлітків // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2001.- № 4.- С. 34-36. У співавторстві з М.М. Коренєвим, Д.А. Кашкалдою, Т.С. Введенською. Автором здійснено добір клінічного матеріалу, аналіз результатів біохімічних досліджень.

Особенности обмена некоторых минеральных веществ и микроэлементов у подростков с системной дисплазией соединительной ткани // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика.- 2001.- Вип. 10, кн. 2.- С. 402-407.

Деякі показники обміну колагену та еластину в підлітків з дисплазією сполучної тканини // Матеріали Х з'їзду педіатрів України. - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999.- № 4.- С. 99. У співавторстві з Д.А. Кашкалдою. Автором здійснено добір клінічного матеріалу, дослідження активності протеолітичних ферментів та оцінка отриманих результатів.

Прогнозування перебігу диспластичних кардіопатій у дітей та піділітків // Матеріали Х з'їзду педіатрів України. - Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1999.- № 4.- С. 99. У співавторстві з Л.Ф. Богмат, Е.Л. Ахназарянц, Т.С. Введенською, С.Р. Толмачьовою, О.А. Лящевою. Автором здійснено дослідження активності протеолітичних ферментів та їх інгібіторів.

Клинико-биохимическая характеристика дисплазии соединительной ткани у подростков // Медицина на межі століть: відкриття та перспективи: Матер. наук.-прак. конф. молодих учених ХМАПО.- Харків, 1999.- С. 6-8.

Ускладнення при системній дисплазії сполучної тканини серця в підлітків// Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології: Матер. 3 наук.-практ. конф.- Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2000.- № 4.- С. 49. У співавторстві з Л.Ф. Богмат, Е.Л. Ахназарянц, Т.С. Веденською. Автором здійснено дослідження активності протеолітичних ферментів, мінеральних сполук і мікроелементів та оцінка отриманих результатів.

Особенности метаболизма соединительной ткани и иммунологической реактивности у мальчиков с системной дисплазией соединительной ткани // Актуальні проблеми профілактичної медицини: Матер. наук.-практ. конф. молодих учених. - К., 2000.- С. 37-38. У співавторстві з Н.О. Костюріною. Автором здійснено добір клінічного матеріалу, дослідження активності протеолітичних ферментів та їх інгібіторів та оцінка отриманих результатів.

Размещено на Allbest.ru