Размещено на http://www.allbest.ru/

_{Підвищення ефективності склеропластики у дітей і підлітків шляхом застосування експланта з інгібітором трипсину на підставі вивчення ролі протеолізу у прогресуванні короткозорості}

Короткозорість посідає важливе місце в структурі офтальмологічних захворювань. Прогресуючи у дитячому віці, короткозорість загрожує зниженням зору та обмеженням вибору професії (Сергиенко Н.М., Кондратенко Ю.Н., 1988; Ферфильфайн И.Л., 2001). Анатомічну основу прогресуючої короткозорості складає розтягнення сполучної тканини склеральної оболонки заднього відділу ока ( Филатов В.П.с соавт., 1955; Аветисов Э.С.1999; Дашевский А.И., 1988; Сергиенко Н.М, 1999; Сuгtin В.,1985; Thompson F.B., 1990).

Головним напрямком у лікуванні прогресуючої міопії є хірургічне зміцнення склери. Тому актуальною є розробка нових хірургічних методів укріплення склери з метою зупинки прогресування міопії.

Згідно з даними Curtin В. (1987), Малышевой T.П.(1988) показано, що використання алотрансплантатів для зміцнення склери із аутофасції, донорської гомосклери, твердої мозкової оболонки не зупиняє прогресування міопії. Склера “реципієнта”, на думку Curtin В., виробляє колагеназу і протеїназу, які беруть участь в деструкції колагену в склері. Трансплантаційний колаген протягом тривалого часу спостереження теж бере участь у цьому процесі.

Низька ефективність деяких методик зумовлена ускладненнями після склерозміцнюючих операцій внаслідок імуноалергійної реакції на донорський алотрансплантаційний матеріал ( Пеньков Н.А. с соавт.; Лемзяков Г.Г., 1983; Бушуева Н.Н.,1995), зсуву та швидкого розсмоктування алотрансплантатів (Curtin В., 1990; Kubena K et. al.,1995), порушень з боку окорухового апарату (Mартиновская Л.В.,1991). Варто також враховувати можливість зараження СНІДом (ВІЛ) та труднощі в отриманні донорської склери з трупних очей. Тому зрозуміле прагнення до пошуків біоінертних матеріалів До них належать ІСУ - ін'єкція склероукріплююча (Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., 1981; 2001), колаген (Мельник И.Д.,1994). Ці мономери у вигляді суспензії вводяться в теноновий простір з утворенням полімерної прокладки між склерою та теноновою капсулою. Однак ефект стабілізації міопії необхідно підтримувати повторним введенням суспензії в теноновий простір. ( Тарутта Е.П. с соавт., 2001). Важливим є дослідження електронно-мікроскопічної архітектоніки склеральної тканини для вивчення деструктивних змін при формуванні і розвитку сполучної тканини склери в постнатальному періоді у дітей та підлітків при міопії (Аветисов Э.С. с соавт., 1979; Иомдина Е.Н., 2001).

Також актуальна розробка нових біохімічних методів діагностики прогресуючої короткозоростi у дітей та підлітків. Данi про біохімічнi дослідження сироватки крові у короткозорих виявляють стан колагену в сполучнiй тканинi органiзму і вказують на порушення фосфорно-кальцієвого обміну, рiвень мікроелементів міді, залізa, ванадія, цинку, глюкозамінів (Скородинская В.В.,1967; Курочкин В.Н.,1986; Аветисов Э.С.,1999; Иомдина Е.М с соавт., 2001; Вerman M., 1980; Silvestrone D.L. et al.,1985).

В останні роки розробляються принципи патогенетичної орієнтації лікувального застосування ферментів протеолізу та їх інгібіторів при різній патології органа зору (Тарутта Е.П. с соавт., 1991; Даниличев В.Ф., 1996; Иомдина Е.М. с соавт., 2001). Чеснокова Н.Б., Кузнецова Т.П. у 1995р. показали, що стан протеїназно-інгібіторного балансу в сльозній рідині є одним з об'єктивних показників характеру запальних процесів у роговій оболонці. Протеоліз є формою біологічного контролю за якістю білкових речовин і залежить вiд протеїназно-інгібіторного балансу. Тому так важлива рівновага між протеолітичними ферментами та їх інгібіторами. Однак, при аналізі літератури ми не зустріли робіт, присвячених вивченню активності трипсиноподібних протеїназ у сироватці крові і у сльозній рідині хворих з короткозорістю, що дуже важливо для вивчення механізмів порушень сполучної тканини склери у дітей із прогресуючими формами міопії і патогенетичного підходу до лікування цього захворювання. Наведені дані обгрунтовують актуальність проблеми пошуку нових безпечних методів зміцнення склери з штучним біоінертним трансплантатом з імобілізованим інгібітором трипсину.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Фрагменти даної роботи входили в науково-дослідну тему, зареєстровану і виконану в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України (№ держ. регістрації 109-А/01 0199U00191), ”Вивчити особливості рефрактогенезу у школярів, які мешкають в умовах постійної дії малих доз іонізуючого випромінювання і його взаємозв`язок з загальними захворюваннями організму”(1999-2001гг.)”, в якій аспирант Шаріф Хусні Мохаммад Абу Афіфе був виконавцем. Тема диссертації була затверджена РПК України ( Протокол №2 від 1.06.2001р).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи - підвищення ефективності лікування прогресуючої короткозорості у дітей і підлітків шляхом розробки нового засобу склеропластики з використанням штучного біоінертного експланта з інгібітором трипсину на підставі вивчення ролі протеолізу у прогресуванні короткозорсті.

Відповідно з поставленою метою дослідження були визначени такі задачі:

Вивчити стан колагенового каркаса склери у дітей з прогресуючою високою ускладненою міопією.

Дослідити зміст трипсиноподібних протеїназ і антипротеолітичної активності у дітей і підлітків з прогресуючою міопією в сироватці крові і сльозній рідині в порівнянні зі здоровими особами і хворими на косоокість.

З'ясувати в експерименті вплив експланта з інгібітором трипсину на сполучну тканину склери (гістологічні і електронно-мікроскопічні дослідження).

Вивчити в експерименті активність трипсиноподібних протеїназ і антипротеолітичну активність у тканині склери після зміцнення склери штучним експлантом з інгібітором трипсину.

Розробити новий спосіб зміцнення склери експлантом з інгібітором трипсину, якій зменшує активність протеолізу та запальну післяопераційну реакцію.

Вивчити стан активності трипсиноподібних протеїназ і антипротеолітичної активності у дітей і підлітків з прогресуючою міопією в сироватці крові і сльозній рідині до і на протязі 6 місяців після склеропластики експлантом з інгібітором трипсину.

Вивчити ефективність комбінованого зміцнення склери штучним біоінертным експлантом з інгібітором трипсину у дітей і підлітків із прогресуючою міопією.

Об'єкт дослідження:248 дітей і підлітків.Експериментальні 16 кролів (32 очей).

Предмет дослідження:Особливості структури сполучної тканини склери, співвідношення протеїназно-інгібіторного потенціалу в сльозній рідині і сироватці крові, ефективність застосування інгібітору трипсину при експлантації склери у хворих із прогресуючою міопією.

Методи дослідження: Біохімічні дослідження склери були виконані на експериментальних тваринах, вивчали активність протеїназ і вміст протеолітичного ферменту-інгібітору трипсину в сироватці крові і у сльозній рідині у дітей і підлітків за методом Чеснокової Н.Б., Кузнецової Т.П. (1995). Вплив імплантованого штучного трансплантату на сполучну тканину склери досліджувався за допомогою світлооптичних зрізів, пофарбованих метиленовим синім, та електронно-мікроскопічних зрізів енуклейованих очей тварин через 1,2,3,4,5,6 місяців після склеропластики. У хворих дітей та підлітків визначалася гострота зору з корекцією і без корекції. Проводилися: рефрактометрія на приладі Хартингера, офтальмометрія на офтальмометрі Жаваля ОФ-3, УЗ-эхобіометрія на апараті ЕХО-21, тонометрія за методикою Маклакова, біомікроскопія на щілинній лампі ЩЛ-56, офтальмоскопія до і після операції.

Статистичний аналіз проведено з використанням комп'ютерної програми STATISTICA 6,0, t-критерію Ст'юденту, парного рангового непараметричного

T- критерію (парний критерій Вілкоксона) і У критерію Манна-Уітні для незалежних вибірок, коефіцієнту кореляції r.

Наукова новина отриманих результатів: Вперше показано, що в патогенезі прогресування міопічного процесу важливу роль відіграє підвищення активності трипсиноподібних протеїназ і зниження антипротеолітичної активності у сироватці крові і в сльозній рідині у порівняні з нормою.

Доведено, що імобілізований інгібітор трипсину в трансплантаційному матеріалі дозволяє знизити інтенсивність стадії інфільтрації і ексудації запального процесу після склеропластики і зменшує ризик відторгнення трансплантату.

Вперше виявлено високий ступінь альтерації колагенових фібрил склери від дезагрегації їх до повного розпаду з утратою міцності склеральної тканини із електронно-мікроскопічних досліджень у дітей з високою ускладненою міопією.

Практичне значення одержаних результатів. Підвищення активності трипсиноподібних протеїназ у сироватці крові на 27,1%, у сльозній рідині на 59,1% і зниження антипротеолітичної активності у сироватці крові на 26,7% і в сльозній рідині на 30,6% у порівняні з нормою є критеріями діагностики прогресування міопії.

Запропоновано спосіб склеропластики з використанням штучного, синтетичного, біоінертного трансплантата з панкреатичним інгібітором протеїназ трипсину (Декларативний патент на винахід № 50968 А А61F9/00 от 15.11.2002). Спосіб апробовано в Інституті очних хвороб і тканиної терапіїї ім. В.П.Філатова на базі лабораторії порушень бінокулярного зору і функціональних методів дослідження

Особистий внесок аспіранта. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури по проблемі, самостійно виконані клінічні дослідження 248 дітей і підлітків на базі Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України. Здійснені статистична обробка отриманих даних та їх аналіз, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки. Автор брав участь у розробці нового засобу склеропластики з використанням штучного біоінертного експланта з інгібітором протеїназ (трипсину) у кролів в експерименті. Цим способом в ІОХТТ їм В.П.Філатова прооперовано самостійно 78 очей хворих дітей. Автором самостійно проводений збір матеріалу для біохімічних досліджень активності протеолізу, змісту інгібіторів трипсину у дітей і підлітків у сироватці крові і сльозній рідині і аналіз результатів, які проводилися в лабораторії біохімії ІОХТТ ім. В.П.Філатова.Самостійно проведено аналіз електронно-мікроскопічних досліджень, які були здійснені в лабораторії електронно-мікроскопічних досліджень ІОХТТ ім. В.П.Філатова. Статистична обробка даних виконувалась спільно з н.с. ІОХТТ ім. В.П.Філатова Драгомирецькою О.І.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були доповідені і обговорені на засіданнях Одеського обласного офтальмологічного товариства (2000р.), на 1-й конференції дитячих офтальмологів України в м. Ялті (2000р.); на ювілейній Всеросійській науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю міської очної лвкарні ім.В.А.і А.А. Алексеевых-МНИИ ім. Гельмгольца в м. Москві (2000р.); Республіканській науково-практичній конференції офтальмологів у м. Житомирі (2001р.); у матеріалах II симпозіуму секції катарактальної і рефракційної хірургії Українського наукового товариства офтальмологів у м. Києві (2001р.); на 3-й міжнародній конференції “Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: підсумки 15-річних досліджень” у м. Києві (2001р.); на міжнародному симпозіумі “Короткозорість, порушення рефракції, акомодації і окоухового апарату” у Москві (2001р.); на міжнародній конференції офтальмологів міст-побратимів Одеса - Генуя (2001р.) у м. Чернівцях; на XIII Конгресі Європейського товариства офтамльмологів - Стамбул, 2001. Результати досліджень обговорені на Х з'їзді офтальмологів України в м. Одеса, 2002 р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, із них 4 статті у фахових наукових виданнях, затверженних ВАК України і 6 у матеріалах і тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація побудована за стандартним принципом, написана російською мовою, викладена на 116 сторінках комп'ютерного тексту. Складається з 6 розділів з результатами досліджень, висновків і списку використаних джерел. Робота проілюстрована 15 таблицями, 11 малюнками, що займають 5 окрених сторінок. Список використаних літературних джерел містить 198 назв і розміщується на 20 сторінках.

Експериментальні дослідження склеральної тканини після склеропластики були проведені у 16 кролів (32 очей) породи шиншила, вагою 2,2-2,6кг. На правих очах зміцнення склери здійснювалося експлантом з інгібітором трипсину, на парних очах - експлантом без цього інгібітору.

Біохімічні експериментальні дослідження склеральної тканини з експлантом трипсину після склеропластики були проведені у 6 кролів (12 очей) у терміни 1-6 міс. для з'ясування впливу інгібітору трипсину в складі експланту і склери.

Світлооптичні і електронно-мікроскопічні дослідження склеральної тканини після експлантації з інгібітором трипсину і без нього були проведені у 10 кролів ( 20 очей ) у терміни 1, 2, 3, 4, 5 і 6 міс.

Клінічні дослідження проведені у 248 дітей і підлітків, з них у 206 відзначена прогресуюча короткозорість від 4.0 дптр. до 15.0 дптр.

Електронно-мікроскопічні дослідження склери було виконано у 10 короткозорих дітей на 10 очах, після рифлення і склеропластики з приводу відшарування сітківки. Нормальна тканина склери взята у двох дітей ( 10 - 13 років) після енуклеації з приводу травми очей, де раніше не відмігалося будь-якої очної патології.

Біохімічні дослідження активності протеїназ і вмісту протеолітичного ферменту інгібітору трипсину в сироватці крові і у сльозній рідині проведено у 64 осіб, з них у 24 хворих на прогресуючу міопію. Для біохімічних досліджень активності протеїназ і антипротеолітичної активності в сироватці крові і сльозній рідині була утворена контрольна група з 5 здорових школярів і 35 дітей, що страждали на косоокість без міопії у віці 12-14 років.

Хірургічне лікування здійснювалося тільки у тих хворих, у яких спостерігалося прогресування міопічного процесу протягом клінічного спостереження після безуспішного розвитку резервів акомодації, конвергенції, ширини фузії на синоптофорі, електростимуляціїї циліарного м'яза, електрофореза спазмолітиків, магнітотерапії, ультразвукового і медикаментозного лікування.

Проведено порівняльну оцінку ефективності склеропластики з використанням експланту у 37 хворих на 37 очах і експланту з інгібітором трипсину у 135 дітей і підлітків на 137 очах з прогресуючою короткозорістю протягом 3-х років. Під спостереженням знаходилися також 30 дітей із прогресуючою міопією, що проживають у зоні аварії на ЧАЕС.Ступінь короткозорості варіювала від 4.5 до 10.0 дптр. Дані по дозиметричному контролю склали від 1 до 15Сі/кm2

Результати електронно-мікроскопічних і світлооптичних досліджень тканини склери при високій ускладненій короткозорості у 10 дітей у віці 10-13 років показали глибоке ураження колагенової структури склери: від дезагрегації фібрил до повного їхнього розпаду, альтерації і загибелі фібробластів склери. Характер ультраструктурної патології всіх компонентів склери у дітей вказує на глибокі зміни, що призводить до втрати міцності склери і є причиною прогресування міопії у дітей.

Нами були досліджені групи пацієнтів із прогресуючою міопією, косоокістю без міопії й іншої очної патології в дитячому і підлітковому віці з 5 до 18 років, тобто у період інтенсивного росту організму.

Активність трисиноподібних протеїназ у сироватці крові у здорових осіб і хворих на прогресуючу міопію і косоокість без міопії показана у таблиці 1.

Таблиця 1. Активність трипсиноподібних протеїназ у сироватці крові у здорових осіб і хворих на прогресуючу міопію та на косоокість без міопії (нкат/мл)

Примітка до таблиць 1, 2, 3, 4, 5, 6:

n - Кількість осіб,

M - Середній арифметичний показник,

m - Помилка середнього арифметичного показника,

Р1- Рівень значимості розходжень між групами хворих у порівнянні з нормою,

%1- Розходження між групами хворих у порівнянні з нормою у відсотках,

Р2 - Рівень значимості розходжень між групами хворих на міопію і косоокість,

%2- Розходження між групами хворих на міопію і косоокість у відсотках.

У таблиці 1 показано, що у хворих на прогресуючу короткозорість активність трипсиноподібних протеїназ у сироватці крові більше на 27,1% у порівнянні з нормою і на 25,8 % у порівнянні з показниками у хворих на косоокість (Р< 0,001).

Результати дослідження активності трипсиноподібних протеїназ у сироватці крові у здорових осіб і хворих представлені в таблиці 2. З отриманих даних випливає, що у хворих на прогресуючу міопію відзначалася достовірна тенденція до зниження антипротеолітичної активності в сироватці крові на 26,7% у порівнянні з нормою і на 18,9% стосовно хворих на косоокість (Р < 0,001).

Таблиця 2. Антипротеолітична активність у сироватці крові у здорових осіб і хворих на прогресуючу міопію і косоокість без міопії (нкат/мл)

У таблиці 3 наведені результати активності протеїназ у сльозній рідині у хворих на прогресуючу міопію, здорових особ і хворих на косоокість без короткозорості.

Таблиця 3. Активність трипсиноподібних протеїназ у сльозній рідині у здорових осіб і хворих на прогресуючую міопію і косоокість без міопії (нкат/мл)

У таблиці 3 показано, що активність трипсиноподібних протеїназ у сльозній рідині у хворих на прогресуючу міопію вірогідно вище норми на 59,1% і на 34,6% вище, ніж у хворих на косоокість без міопії ( Р < 0,001 в обох випадках).

Результати досліджень антипротеолітичної активності у хворих на прогресуючу міопію представлені в таблиці 4.

Таблиця 4. Антипротеолітична активність у сльозній рідині у здорових осіб і хворих на прогресуючу міопію і косоокість без міопії (нкат/мл)

Дані таблиці 4 свідчать, що при прогресуючій міопії у хворих відбувається достовірне зниження антипротеолітичної активності в сльозній рідині на 30,6% у порівнянні з таким показником у здорових осіб (Р < 0,001) і зниження на 16,8% у порівнянні з групою хворих на косоокість без міопії (Р < 0,001).

Нами показано позитивний кореляційний зв'язок між активністю трипсиноподібних протеїназ у крові і сльозній рідині (r = 0,92, Р < 0,05) і антипротеолітичною активністю в крові і сльозній рідині (r = 0,78, Р < 0,05) у всіх обстежених пацієнтів. При цьому коефіцієнт кореляції між активністю трипсиноподібних протеїназ і антипротеолітичною активністю складає: r = - 0,75 у крові ( Р < 0,05 ) і r = - 0,90 ( Р < 0,05 ) у сльозній рідині.

Таким чином, підвищення активності трипсиноподібних протеїназ і антипротеолітичної активності в сльозній рідині може свідчити про прогресування міопічного процесу. Тому біохімічні дослідження варто проводити в динаміці, індивідуально у кожного хворого для рішення про цілеспрямоване патогенетично обгрунтоване лікування. Слід зазначити, що у дітей і підлітків біохімічні дослідження сльозної рідини більш доступні, не пов'язані з внутрішньовенним забором крові і можуть використовуватися широко в практичній діяльності офтальмологів.

Нами розроблено новий спосіб лікування прогресуючої міопії, що нормалізує синтез колагену завдяки використанню штучного біоінертного експланту, який імобілізовано інгібітором трипсину (Декларативний патент на винахід Україна, №50968 А А61F9/00 від 15.11.2002 р.). Спосіб склеропластики полягав імплантації сітчатого біоінертного експланту із штучної стрічки, яка має форму кульового поясу згідно кривизни склери у задньому відділі очного яблука, який відрізняється тим, що в біоінертний експлант додатково запроваджуєься панкреатичний інгібітор протеїназ (трипсину) в кількості 2мг/г для хірургічного лiкування прогресуючої короткозорості з метю зниження запалення після операції.

Результати світлооптичних і електронно-мікроскопічних досліджень склеральної тканини 10 кролів показали, що через 1 міс. після склеропластики при використанні експланту з інгібітором трипсину відзначалася незначна запальна реакція з перевагою макрофагів і збереженим колагеновим каркасом склери навколо трансплантаційного матеріалу. Фібробласти знаходилися в активованому стані з великою кількістю органелл, що беруть участь у синтезі білка. В інвагінаціях плазмолеми були присутні скупчення тонких фібрил, що розглядаються як попередники колагенових фібрил. Відзначався процес активного відтворення волокнистих структур сполучної тканини склери, що проникали в експлант. Після склеропластики без інгібітору трипсину відзначався лізис колагенових фібрил і деструкція клітин фібробластів у цій області. Навколо експланту були невеликі пучки колагенових фібрил. Структура склери в цій області була з елементами запального инфільтрату. Через 6 міс. після операції навколо залишків ниток експланту зустрічалися гігантські клітини, макрофаги в невеликій кількості. З'являлися активовані фібробласти і пучки колагенових фібрил, що проростали між ниткам и експланту. Однак частина цих клітин була альтерована. Через 6 міс. після склеропластики з інгібітором трипсину на світлооптичних препаратах видна потовщена склера за рахунок новоутвореної сполучної тканини. При електронно-мікроскопічному дослідженні в тканині виявлено багато активованих фібробластів і добре розвинена тканина склери. Очевидно, інгібітор трипсину перешкоджає істотному руйнуванню сполучної тканини, створює можливості для швидкого й активного відновлення фібробластів і їхньої секреторної активності, що дозволяє швидше досягти сполуки штучного експланту з тканиною склери кролів. Слід зазначити, що сітчаста оболонка не залучалась у процес після склеропластики, а хоріоідея реагувала протягом 1 міс. після операції розширенням просвітів судин, що до 6 міс. відповідали нормі.

Результати експериментальних досліджень послужили базою для клінічного застосування експланту з інгібітором трипсину з метою зміцнення склери у 105 дітей і підлітків (107 очей) хворих на прогресуючу міопію з термінами спостереження після склеропластики до 3 років. Контрольну групу склали 37 дітей і підлітків (37 очей) хворих на прогресуючу короткозорість, у яких зміцнення склери використовували з експлантом без інгібітора трипсину і з віддаленими термінами спостереження до 3 років. Результати клінічних спостережень показали, що в післяопераційному періоді у жодного хворого не спостерігалося алергійної реакції на біоінертний штучний експлант з інгібітором і без інгібітору трипсину. Запальна реакція кон'юнктиви протягом 5-7 днів була більше при використанні експланту без інгібітору трипсину. Для порівняння результатів хірургічного зміцнення склери були обрані три показники: гострота зору без корекції, ступінь міопії, УЗ дослідження ПЗО оперованого ока до і після лікування в динаміці через 6 міс., 1 рік, 2 роки, 3 роки. Результати клінічних спостережень показали достовірне підвищення гостроти зору без корекції після склеропластики з використанням експланту з інгібітором трипсину до 2 років у порівнянні з даними гостроти зору після експлантації склери без інгібітора трипсину. Також відмічено достовірне підвищення гостроти зору без корекції після склеропластики з використанням експланту без інгібітору трипсину до 1 року ( Р < 0,05 по критерію Вілкоксона).

Дані ступеня міопії (дптр) у хворих після склеропластики з використанням експланта з інгібітором трипсину і без інгібітора трипсину представлені в таблиці 5.

Таблиця 5. Ступінь міопії (дптр) у хворих після склеропластики з використанням експланта з інгібітором трипсину і без інгібітора трипсину

З таблиці 5 видно, що ступінь міопії відповідно знижувалася тільки до 6 міс після операції з експлантом з інгібітором трипсину. В пізніші строки ступінь короткозорості не збільшувався на оперованих очах незалежно від способу склеропластики, що підтверджує стабілізація міопічного процесу після зміцнення склери.

Значення ПЗО очей до і після скелропластики з інгібітором трипсину і без нього на протязі 3 років представлени у таблиці 6.

Таблиця 6. ПЗО очей у хворих після склеропластики з використанням екпланта з інгібітором трипсину і без інгібітора трипсину

Дані таблиці 6 свідчать, що розмір оперованих очей був стабілізований на протязі 3 років після укріплення склері з використанням експланту без інгібітора і експланту з інігібітором трипсину.

Нас також цікавив період збереження активності інгібітора трипсину у складі експланту після склеропластики. Дані про активність протеолітичних ферментів і антипротеолітичної активності в тканині склери у 6 кролів після зміцнення склери експлантом з інгібітором трипсину і без нього при оцінці результатів за допомогою У- критерію Вілкоксону показали наступне: протягом до 3 міс. після зміцнення склери експлантом без інгібітора трипсину протеолітична активність у тканині склери досягала 13,69 нкат/мл, а на парних очах з інгібітором трипсину в 2,57 рази менше - 5,32 нкат/мл (Ру = 0,05).

Через 4 - 6 міс. після операції достовірних розходжень уже немає (Ру >0,05). Антипротеолітична активність на правих очах була вірогідно вище в 1,48 рази через 1-3 міс. після операції в порівнянні з парними очима, де експлант був без інгібітора трипсину (Ру = 0,05). Через 4-6 міс. після склеропластики з інгібітором трипсину антипротеолітична активність склеральної тканини ока була вірогідно при Ру = 0,05 вище в 1,13 разив, ніж у контролі.

Підтвердженням цього висновку з'явилися результати біохімічного дослідження активності трипсиноподібних протеїназ і антипротеолітичної активності у сироватці крові і сльозній рідині у 9 хворих до і через 6 міс. після експлантації склери з застосуванням інгібітора трипсину. Нами було достовірно (Рт=0,01 по критерію Манна-Уітні) доведене зниження активності трипсиноподібных протеїназ у сироватці крові і сльозній рідині через 6 міс. після склеропластики за рахунок впливу інгібітора трипсину в трансплантаційному матеріалі. Підтвердженням цього факту є достовірне підвищення (Рт=0,01) антипротеолітичної активності в сироватці крові і сльозній рідині, у хворих через 6 місяців після експлантації склери з інгібітором трипсину.

Результати хірургічного зміцнення склери у хворих на прогресуючу міопію показали можливість використання експлантату з інгібітором трипсину як заміну донорського матеріалу з одночасним лікувальним впливом, спрямованим на блокування протеолітичних ферментів після склеропластики і розвиток повноцінної коллагенової структури склери.

Результати наших досліджень показали можливість підвищення ефективності лікування прогресуючої короткозорості у хворих шляхом двох різних механізмів.

З одного боку - підвищення міцності склери відбувається за рахунок оптимізованого хірургічного способу склеропластики шляхом використання експланту з інгібітором трипсину. З другого боку - стабілізація білкових структур сполучної тканини склери (коллаген-еластин) відбувається за рахунок зменшення катаболізму, здійснюваного ферментами колагенази і еластази, активація яких здійснюється за допомогою реакції обмеженого протеолізу. Зниження активації цих ферментів здійснюється введенням імобілізованого інгібітора трипсину в біоінертний штучний трансплантаційний матеріал.

Проведено порівняльну оцінку ефективності склеропластики з використанням експланту у 37 хворих на 37 очах і експланту з інгібітором трипсину у 135 дітей і підлітків на 137 очах з прогресуючою короткозорістю. Під спостереженням знаходилися також 30 дітей із прогресуючою міопією, що проживають у зоні аварії на ЧАЕС. Встановлено високу ефективність хірургічного зміцнення склери синтетичним штучним біоінертним експлантом з інгібітором трипсину у дітей і підлітків і стабілізацію ступеня міопії в 95,5% протягом 3 років.

Висновки

Головним напрямком у лікуванні прогресуючої міопії є хірургічне зміцнення склери, яке не досить ефективне внаслідок імуноалергійної реакції, зсуву та швидкого розсмоктування трансплантатів. Тому актуальною є розробка нових хірургічних методів укріплення склери з використанням штучного біоінертного експланту з інгібітором трипсину, спрямованого на нормалізацію синтезу колагену склери з метою зупинки прогресування міопії.

Показано високий ступінь альтерації колагенових фибрил, фібробластів склери у дітей з прогресуючою міопію на підставі гістологічних і електронно-мікроскопічних досліджень. Нема поперечних мікрофіламентів поміж колагенових фібрил, стабілізуючих структуру склери, та типичних осміофільних колагенових конгламератів. Товщина колагенових фибрил від 70 до 200нм.

Підвищення активності трипсиноподібних протеїназ у сироватці крові на 27,1%, у сльозній рідині на 59,1% і зниження антипротеолітичної активності у сироватці крові на 26,7% і в сльозній рідині на 30,6% у порівняні з нормою є критеріями діагностики прогресування міопії у хворих.

Встановлено, що інгібітор трипсину сприяє утворенню сполучної тканини в трансплантаційному матеріалі за рахунок розростання фібробластів і колагенових фібрил, дозволяє знизити інтенсивність стадії інфільтрації і ексудації запального процесу після склеропластики і зменшує ризик відторгнення трансплантату .

Рівень активності інгібітора трипсину утримується в склеральній тканині після експлантації склери протягом 6 місяців. Інгібітор трипсину вірогідно на 62,2% знижує рівень активності трипсиноподібних протеїназ у склеральній тканині протягом 3 місяців після операції.

Розроблено новий спосіб склеропластики з використанням штучного біоінертного синтетичного трансплантату з інгібітором триписну для зміцнення склери при прогресуючій міопії у хворих.

У хворих через 6 місяців після експлантації склери з інгібітором трипсину доведене достовірне зниження активності трипсиноподібних протеїназ сльозної рідини на 38,3% і підвищення антипротеолітичній активності на 16% , що свідчить про стабілізацію міопічного процесу.

Встановлено високу ефективність хірургічного зміцнення склери синтетичним штучним біоінертним експлантом з інгібітором трипсину у дітей і підлітків і стабілізацію ступеня міопії в 95,5% протягом 3 років.

хірургічний міопія біохімічний

Список наукових праць

Н.Е. Думброва, Н.Н.Бушуева, Абу-Афифе-Шариф. Патология ткани склеры у детей с высокой прогрессирующей близорукостью, осложненной отслойкой сетчатки (электронно-микроскопическое исследование) // Журнал АМН України. - 2001. - Т. 7. - №2. - С. 369-375.

Абу-Афифе Шариф, Бушуева Н.Н., Думброва Н.Е. Эффективность хирургического лечения прогрессирующей миопии у больных с использованием синтетического биоинертного экспланта с ингибитором трипсина (экспериментально-клинические исследования) // Український медичний альманах.- 2002.- Т. 5.- № 3. - С. 7- 10.

Абу-Афифе Шариф, Н.Н.Бушуева, Н.Е. Думброва Влияние ингибитора трипсина на развитие коллагеновой структуры склеры после склеропластики // Зб. наукових праць “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”.- 2002, випуск 4 (43). - С. 273-278.

Н.Н.Бушуева, С.Г.Коломийчук, Абу-Афифе Шариф. Активность трипсиноподобных протеаз и антипротеолитическая активность в сыворотке крови и слезной жидкости у детей и подростков с прогрессирующей близорукостью // Офтальмол. журн. - 2002. - № 4. -С. 31-34.

Н.Н.Бушуева, Н.Е. Думброва, Абу-Афифе Шариф Хосни. Тактика лечения врожденной миопии у детей // Тези та лекції I конф. дитячих офтальмологів України, Ялта, 5-7 жовтня, 2000 г., - С.43.

Н.Н.Бушуева, Абу-Афифе Шариф Хосни. Результаты хирургического лечения прогрессирующей близорукости // Мат-лы Юбил. Всероссийской научно-практ. конф., посв. 100-летню Городской глазной больницы им В.А. и А.А. Алексеевых - Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Москва, 5-7 декабря, 2000.- Ч. 1. - С.189-191.

Sharеf Abu-Afifeh, Natalia Bushueva, Natalia Dumbrova. Scleroplasty using the explant with tripsin inhibitor for treatment the progressive myopia // XIII Congress of the European Society of Ophthalmology. Final Program & Abstract book. SOE 2001. Istambul, 3-7-June 2001, - P. 354.

Bushueva N.N., Dumbrova N.E., Abu-Afifeh Hosni. Peculiarities of scleroplasty in patients with progressing myopia, living in the zone of the Chernobyl accident // Abstracts 3rd International Conference “Health Effects of the Chernobyl Accident: Results of 15-years follow-up studies. June 4-8, 2001 Kiev, Ukraine, 2001. - V.3. - №.1-2. - P.23-24.

Абу-Афіфі Шаріф., Бушуєва Н.М., Думброва Н.Є. Хірургічне лікування прогресуючої міопії з використанням склеропластики експлантом та інгібітором трипсину // Тези ІІ симпозіуму секції катарактальної та рефракційної хірургії Українського наукового товариства офтальмологів. 1-3 листопада 2001р. Київ, Україна, 2001.-С. 9 - 11.

Думброва Н.Е., Бушуева Н.Н., Абу-Афифе Шариф. Электронно-микроскопические исследования склеры у детей с высокой осложненной близорукостью // Тези Х з'їзду офтальмологів України 28-30 травня 2002р.- Одеса, Україна, 2002. - С. 281- 282.

Размещено на Allbest.ru