Прогнозування і профілактика синдрому хірургічної менопаузи у жінок після гістеректомії

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

КВАША ТАМАРА ІГОРІВНА

УДК 618.173-089-036-08-084

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА СИНДРОМУ ХІРУРГІЧНОЇ МЕНОПАУЗИ У ЖІНОК ПІСЛЯ ГІСТЕРЕКТОМІЇ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

ТАТАРЧУК ТЕТЯНА ФЕОФАНІВНА

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення ендокринної гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН та НАН України

СТЕПАНКІВСЬКА ГАЛИНА КОСТЯНТИНІВНА, Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця (м.Київ) МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор

СЕНЧУК АНАТОЛІЙ ЯКОВИЧ,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), кафедра акушерства, гінекології та перинатології.

Захист дисертації відбудеться “11” лютого 2003 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.553.01. по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія”, при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул. Мануїльского,8).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 02 ” січня 2003 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки в популяції жінок репродуктивного віку збільшився відсоток осіб яким з тих чи інших причин проводиться гістеректомія з, або без видалення придатків (Запорожан В.Н.і співавт, 1998; Hammong C.B., 1994; Labrie F.еt al., 1997). Так за даними Ede J. (1997), за останні тридцять років відсоток прооперованих потроївся і зріс з 6,2% в 1967 р. до 18,6% в 1997р. Лише в м. Києві щороку з тих чи інших причин виконується більше тисячі оперативних втручань, при яких видаляються обидва яєчники у молодих жінок (В.С.Артамонов, С.Я.Сольський, 1998). За даними Хачкурузова С.Г. (1999), біля 20% жінок в віці старше 18 років перенесли видалення матки, в тому числі біля 70% з них були прооперовані в віці від 30 до 40 років з приводу лейоміоми.

Рядом досліджень проведених як у нашій країні (Степанковская Г.К., Яроцкий Н.Е., 2001), так і за її межами (Сметник В.П.,1998; Савицький Г.А.,2000; Краснова И.А., та співавт., 2001; J.Studd 1998), доведена більша частота та тяжкий перебіг синдрому хірургічної менопаузи, з більш вираженими проявами як вегетосудинних так і психоемоційних розладів після гістероваріоектомії ніж після гістеректомії без видалення придатків. Саме тому в останні роки зростає тенденція до проведення органозберігаючих операцій. В той же час Я.В.Бохман (1989), та І.А.Краснова (2001), відмічають, що після гістеректомії в залишених яєчниках виникають кістозні утворення, розвивається ендометріоз, що ставить під сумнів доцільність збереження яєчників у жінок старших вікових груп.

На сьогодні однозначно не встановлені критерії вибору оперативної тактики відносно залишення яєчників, у пацієнток різних вікових груп. Не встановлені фактори ризику, розвитку дизгормональних розладів у разі збереження яєчників, відсутні рекомендації щодо заходів профілактики структурно-функціональних порушень у залишених яєчниках.

Лише поодинокі публікації (Levine, 1998; Wernich 1998) відображають результати досліджень сексуальної функції у жінок, та їх психологічну адаптацію після гістеректомії. Дані щодо особливостей сексуальної функції в залежності від обсягу гістеректомії (надпіхвова чи тотальна) малочисельні та неоднозначні. Так, Здравомислов В.І. (1990), відмічає, що видалення шийки матки призводить до підвищення частоти сексуальних розладів, особливо у жінок з цервікальним (маточним) типом оргазму. З іншого боку Савицький Г.А (2000), Гут В.І., Левченко С.М. (1998) вказують на розвиток ендометріозу та фіброматозних вузлів в культі шийки матки і вважають недоцільним проведення надпіхвової ампутації матки.

Таким чином, все вищезазначене обумовлює актуальність проблеми хірургічної менопаузи на сучасному етапі розвитку клінічної медицини, доцільність поглибленого вивчення особливостей психопатологічних та вегетосудинних змін, стану гормонального гомеостазу в жінок у різні вікові періоди в залежності від обсягу оперативного втручання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до проблемно-тематичного плану науково-дослідних робіт ІПАГ АМНУ “Розробка комплексної профілактики та індивідуалізованих методів корекції метаболічних постменопаузальних порушень у жінок при природній та індукованій менопаузі” (шифр ВК.2000.06.99, № державної реєстрації - 01.99.U 000311).

Мета дослідження. Зменшення ступеня тяжкості синдрому хірургічної менопаузи (СХМ) у жінок після гістеректомії шляхом розробки диференційованих методів його профілактики на основі вивчення змін гормонального гомеостазу та особливостей розвитку вегетосудинних, психопатологічних та сексуальних порушень.

Задачі дослідження:

Вивчити клінічні особливості перебігу СХМ у жінок після гістеректомії залежно від віку та обсягу операції.

Визначити особливості функції вегетативної нервової системи (ВНС) у жінок після гістеректомії та їх динаміку залежно від обсягу операції та віку жінки.

Проаналізувати психопатологічний статус жінок після гістеректомії .

Визначити рівень гонадотропних і статевих стероїдних гормонів сироватки крові в різні терміни після операції у жінок різного віку залежно від обсягу операції.

Провести оцінку структурно-функціонального стану яєчників (за даними УЗД) та оваріальної гемодинаміки (за даними доплерографії) у жінок після гістеректомії без придатків.

Дослідити особливості сексуальної функції у жінок після гістеректомії залежно від віку пацієнтки та обсягу операції.

На основі багатофакторного аналізу створити алгоритми та математичні моделі прогнозування виникнення СХМ та сексуальної дисфункції.

Розробити індивідуалізовані методи профілактики СХМ у жінок після гістеректомії провести її клінічну апробацію та створити математичну модель прогнозування їх ефективності.

Об`єкт дослідження - менопаузальні розлади у жінок після гістеректомії.

Предмет дослідження - клінічні прояви (вегетосудинні, психоемоційні порушення), гормональний гомеостаз, вегетативна нервова система, сексуальні порушення, психопатологічний стан.

Методи дослідження - клінічні, гормональні, інструментальні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на основі комплексного обстеження жінок після гістеректомії доведено, що на тлі більш тяжкого перебігу СХМ у разі гістероваріоектомії в пацієнток віком до 45 років переважають психопатологічні розлади, а в віці понад 45 років - вегетосудинні. Встановлено, що частота та ступінь тяжкості вегетосудинних проявів не залежить від обсягу гістеректомії в усіх вікових групах, а психопатологічні порушення в віці до 45 років розвиваються частіше після екстирпації, ніж після надпіхвової ампутації матки.

Доведена роль стресорного фактору (операції), та особистісних характеристик пацієнтки в розвитку психопатологічної складової СХМ.

Обгрунтована доцільність проведення профілактичних заходів для попередження дисфункції яєчників після гістеректомії без оваріоектомії. Встановлено, що вже через рік після гістеректомії без оваріоектомії, майже у половини жінок розвивається синдром виснаження яєчників (СВЯ), що є передумовою виникнення СХМ. Розроблені критерії прогнозування та створена математична модель розвитку СВЯ після гістеректомії, а також розроблені заходи його профілактики.

Встановлено, що поряд із вегетативною та психоемоційною складовою в структурі СХМ має місце сексуальна дисфункція, ступінь вираженості якої не залежить від обсягу гістеректомії, а визначається значною мірою психологічною характеристикою особистості, станом гормонального гомеостазу, та поінформованістю пацієнтки, щодо особливостей перебігу післяопераційного періоду.

Запропоновані індивідуалізовані заходи профілактики СХМ у жінок після гістеректомії без оваріектомії, та розроблені алгоритм та математична модель прогнозування їх ефективності.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені моделі прогнозування СХМ та дисфункції яєчників після гістеректомії дають можливість оптимізувати підходи до визначення обсягу оперативного втручання при наявності міоми у жінок різних вікових груп.

Впровадження запропонованих диференційованих методів профілактики СВЯ після гістеректомії попереджує розвиток гормональної дисфункції залишених яєчників і відповідно зменшує частоту виникнення СХМ у даного контингенту жінок.

Істотність особистісних характеристик та роль психологічного фактора у формуванні СХМ зумовлюють доцільність застосування методів психопрофілактики у пацієнток з гістеректомією для попередження розвитку у них як вегетосудинних і психопатологічних розладів, так і сексуальної дисфункції.

Результати роботи впроваджені у практичній діяльності: гінекологічних відділень Київської міської клінічної лікарні №9 та №16, жіночої консультації РМО Шевченківського району м.Києва.

Матеріали дисертації наведено у методичних рекомендаціях “Клініка, діагностика та лікування постоваріоектомічного синдрому” (Київ,2000).

Особистий внесок здобувача. Особисто проведено вивчення та узагальнення сучасного стану проблеми, самостійно виконані основні методики дослідження, клініко-параклінічне обстеження, проаналізовані в динаміці особливості розвитку вегетосудинних, психоемоційних та сексуальних порушень у жінок після гістеректомії. Узагальнено, проаналізовано та викладено отримані результати, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися на Х з'їзді акушер-гінекологів (Одеса,1996); Першій українській науково-практичній конференції “Менопауза та здоров'я жінки” (Київ, 6-7 лютого 1998); ІІІ національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 26-28 вересня 2000р); другому Міжнародному симпозиумі з питань жіночого здоров'я і менопаузи - (Florence, Italy- December 4-7, 1996); 9 Всесвітньому конгресі з менопаузи - (Yokohama, Japan.- September 10-12, 1999); 10 Світовому Конгресі з ендокринної гінекології - (Wroclaw, Poland.- September 21-24, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових робіт: 7 - статей у наукових журналах, 2 - у збірниках наукових праць, 2 - у матеріалах і тезах наукових конференцій, з'їздів.

Обсяг і структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 162 сторінках тексту, обсяг основного тексту складає 139 сторінок і включає вступ та сім розділів (огляд літератури, характеристику матеріалів та методик дослідження, 4 роздли власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів), висновки, практичні рекомендації. Список використаної літератури налічує 264 джерела, які займають 23 сторінки. Робота ілюстрована 51 таблицею і 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Для вирішення мети і завдань дослідження обстежено 660 жінок після гістеректомії, які були розподілені на 4 групи в залежності від обсягу оперативного втручання. І групу склали 166 жінок - яким виконана надпіхвова ампутація матки з придатками; ІІ групу - 170 жінок після надпіхвової ампутації матки без придатків; ІІІ групу - 160 жінок після екстирпації матки з придатками, та IV групу - 164 жінки після екстирпації матки без придатків. Кожну з груп в ході дослідження розділяли ще на 4 підгрупи залежно від віку жінок на час операції: до 40 років, 41-45 років, 46-50 та 51-55 років.

Визначення особливостей перебігу синдрому хірургічної менопаузи проводили шляхом клінічного обстеження з обчисленням індексу Куппермана (Kupperman H. et al., 1959) та менопаузального індексу (МПІ) в модифікації Е.В.Уварової та В.П.Сметник (1988). Оцінку емоційного стану проводили шляхом визначення рівня тривожності за шкалою С.Д.Спілбергера в модифікації Ю.А.Ханіна (1978). Дослідження сенсомоторних реакцій та уваги проводили за допомогою коректурної проби (Блейхер В.М., Крук И.В., 1986).

Для встановлення особливостей гормонального гомеостазу проводили визначення вмісту гонадотропних гормонів (ЛГ, ФСГ) імуноферментним методом та статевих стероїдних (естрадіолу, прогестерону, тестостерону) - радіоімунним методом.

УЗД яєчників у жінок після гістеректомії без придатків проводили за допомогою апарату SonoLine SI - 400 з використанням трансвагінального трансдюсера з обрахуванням індексу площі яєчників (ІПЯ), фоллікулярно-стромального коефіцієнту (ФСК). З метою вивчення стану кровообігу в яєчниках використовували метод трансабдомінальної доплерографії яєчникових артерій, яка виконувалась на кольоровому доплеровимірювачі SSD 870 - секторному сканері з пристроєм SSZ - 320 з використанням фазованого матричного датчика з багатофункційним перетворювачем (3,5/2 М/Гц), модель UST - 5524-5, частота 5МГц фірми “ALOKA CO, LTD” (Японія). При цьому визначали пульсовий індекс (ПІ) та індекс циркуляторного опору (ІЦО) у досліджуваних судинах.

Оцінку функціонального стану ВНС проводили шляхом визначення вегетативного індексу Кердо та варіабельності серцевого ритму (САВРС) методом кардіоінтервалографії з послідуючим аналізом Фур'є, за допомогою апарату “Кардіоспектр”.

Особливості сексуальної функції після операції визначали шляхом заповнення анонімних анкет і оцінювали за шкалою Sabbatsberg Sexual Self-Rating Scale (Fedor-Freyberg, 1977).

Прогнозування виникнення СХМ, та сексуальних порушень, а також ефективності застосування профілактичних комплексів проводили шляхом створення алгоритмів та математичних моделей з використанням методу покрокового дискримінантного аналізу (Емоков И.С.,1989).

Всі одержані цифрові дані оброблені з застосуванням сучасних методів варіаційної статистики, за допомогою програм Exell Microsoft Offise та “Статистика” (Гланц С.М., 1999).

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведених досліджень виявлено, що вегетосудинні порушення у жінок після гістероваріоектомії (І та ІІІ групи) розвиваються вже через 1 місяць після операції і поглиблюються на протязі першого року, причому достовірної різниці в ступенях їх вираженості в залежності від обсягу гістеректомії (екстирпація чи надпіхвова ампутація матки) нами не встановлено (рис.1).

У групах жінок, яким було залишено яєчники (ІІ та ІV групи) ступінь вираженості вегетосудинних порушень на протязі першого року був достовірно меншим у порівнянні з жінками І та ІІІ групах. У той же час на протязі другого року після операції відмічено збільшення як частоти так і ступеня вираженості вегетосудинних розладів і в групах жінок з залишеними яєчниками, тоді як у пацієнток після гістероваріоектомії (І та ІІІ групи) показники вираженості вегетосудинних розладів на протязі другого року залишилися стабільними. Так, вже наприкінці другого року частота тяжких проявів вегетосудинних порушень у IV групі (екстирпація матки без додатків) становила 15,85% і достовірно не відрізнялась від відповідного показника в ІІІ групі (екстирпація матки з придатками) - 16,85% (р< 0,05).

Різниця в ступені вираженості вегетосудинних розладів залежно від видалення, або залишення придатків виявлена у ході клінічного обстеження, підтверджена даними спектрального аналізу варіабельності сердцевого ритму (САВСР). Так, у жінок після гістеректомії без видалення придатків перевага

активності парасимпатичної ланки ВНС, відмічена лише через 12 місяців після операції (у 44,59% пацієнток ІІ групи, та у 35,84% - ІV групи) тоді як у пацієнток після гістероваріоектомії десинхронізація ВНС з переважанням активності симпатико-адреналового відділу виявлена вже через 6 місяців післяопераційного періоду (у 23,07% жінок в І групі, та у 43,3% - в ІІІ групі). На протязі другого року після гістеректомії у всіх групах жінок відмічена гіперактивність симпатоадреналової системи поряд із виснаженням вагоінсулярної ланки та барорефлекторних механізмів регуляції вегетативного гомеостазу.

Стосовно психоемоційних розладів, то як і вегетосудинні, вони розвивалися раніше і були більшою мірою виражені в групах жінок з видаленими придатками ніж в разі їх залишення. Однак при цьому на протязі перших 6 місяців відмічена більша вираженість психоемоційних розладів у пацієнток після екстирпації матки (вони мали місце у 81,77% жінок ІІІ групи, і у 71,25 % жінок IV групи), ніж після надпіхвової ампутації матки (відповідно у 87,88% жінок І групи та у 53,76% - ІІ групи).

Аналізуючи ступінь вираженості СХМ в залежності від віку жінки на момент операції слід відмітити, що якщо у жінок після 45 років переважали вегетосудинні розлади, то у пацієнток молодшої вікової категорії (до 45 років) - психоемоційні. Причому у жінок цього віку психоемоційні розлади в разі проведення екстирпації матки навіть без придатків (ІV група) були виявлені частіше (у 64,5% пацієнток через рік після операції), ніж після надпіхвової ампутації матки без придатків (ІІ група) - у 51,52%, теж через 1 рік після операції (р<0,05).

Більша вираженість психопатологічних розладів після екстирпації ніж після надпіхвової ампутації підтверджена також високим показником рівня як особистісної так і реактивної тривожності у жінок відповідних груп на протязі всього терміну спостереження. При цьому як і в показниках стану ВНС, так і в рівнях тривожності, які відображають психопатологічну складову СХМ найбільші відмінності виявлено між групами жінок з залишеними та видаленими яєчниками (рис.2).

Щодо структури психопатологічної складової СХМ, то слід відмітити, що у жінок всіх вікових груп переважали астенічний і депресивний синдроми, тоді як сенесто-фобічний і істеричний відмічені значно рідше, переважно у акцентованих особистостей. Так, важкий ступінь психоемоційних розладів після екстирпації відзначений переважно у жінок акцентованих по сенситивному та істероїдному типу, які в анкетах вказували на сприйняття ними даного обсягу операції як втрату сексуальності та жіночості взагалі. Одержані нами дані співзвучні з даними М.Д.Менделевича (1992), Н.А. Тювіної, В.В.Балабанової (1997), Л.В.Адамян та співавт. (1999), щодо ролі особистісних характеристик в формуванні психічного статусу у жінок після операції гістеректомії.

Аналіз анонімних анкет зі спеціальними опитувальниками, що відображають сексуальну функцію жінки після гістеректомії не виявив достовірних відмінностей у змінах лібідо та оргазму залежно від обсягу гістеректомії (екстирпація чи надпіхвова ампутація матки). У той же час відмічено зв'язок цих показників з фактом видалення або збереження яєчників, особливо на протязі першого року після операції. Варто відзначити, що в структурі порушень сексуальної функції у жінок після гістероваріоектомії на

протязі першого року переважали зниження лібідо, а другого - диспареунія та аноргазмія (рис. 3).

Узагальнюючи одержані дані слід відмітити, що частота та ступінь вираженості сексуальних розладів у жінок після гістеректомії не залежить від обсягу операції (екстирпація чи надпіхвова ампутація матки), а обумовлена особливостями статевої функції до операції, рівнем статевого виховання, віком жінки, її особистісними характеристиками та психоемоційним станом, фактом видалення яєчників і рівнем статевих гормонів у сироватці крові.

Аналізуючи показники вмісту статевих стероїдних гормонів у обстежених пацієнток слід відмітити, що у жінок після гістероваріектомії вже через 3 місяці післяопераційного періоду відмічено достовірне збільшення вмісту гонадотропних гормонів та зменшення вмісту статевих стероїдних гормонів, яке поглиблювалось до кінця першого року і надалі залишалось постійним. У жінок без видалення придатків аналогічні зміни гормонального гомеостазу виявлено через 12 місяців після операції (особливо в групах пацієнток старше 45 років), які поглиблювалися на протязі другого року в усіх вікових групах (табл.1).

Виявлена динаміка гормонального гомеостазу на протязі другого року спостереження після гістеректомії без придатків узгоджується із структурними змінами виявленими в залишених яєчниках при УЗД вже через 1 рік після операції. Так, індекс площі яєчників у обстежених жінок в цей період склав 375,316,2 мм2 при 468,319,7 мм2 у здорових жінок відповідного вікову (групи порівняння) (р<0,05), а фолікулярно-стромальне співвідношення становило 0,10+0,02 при 0,61+0,03 - в групі порівняння (р<0,05). На значення порушень яєчникової гемодинаміки в механізмі розвитку процесу виснаження яєчників у жінок після гістеректомії вказують результати доплерографії яєчникових артерій. Так показник ІП в лівій яєчниковій артерії склав 2,860,16 та на правій 2,530,14, при відповідно 2,080,09 та 1,870,11 - в групі порівняння (р<0,05), а ІЦО становив 0,900,16 на лівій та 0,890,14 на правій яєчниковій артерії в дослідній групі при відповідно 0,840,02 і 0,800,01 - в групі порівняння (р<0,05).

Узагальнюючи показники стану оваріальної гемодинаміки у жінок можна стверджувати, що через рік після гістеректомії порушення в лівій яєчниковій артерії мали місце у 65,7% жінок, порушення в лівій та правій яєчникових артеріях відмічені у 15,7% пацієнток.

З метою формування груп ризику виникнення СХМ у жінок після гістеректомії з залишеними яєчниками для своєчасного проведення профілактичних заходів, які попереджують синдром виснаження яєчників (СВЯ) розроблено алгоритм та створена математична модель прогнозування цієї патології.

Методом покрокового дискримінантного аналізу виділено 11 із 112 чинників, які найбільше впливали на виникнення СХМ: наявність шкідливих виробничих та екологічних чинників (Х1), паління (Х2), наявність варикозного розширення вен малого тазу (інтраопераційно виявленого) (Х3), вік жінки в якому виконана гістеректомія (Х4), мимовільні аборти (Х5), екстрагенітальні захворювання (Х6), наявність стресових ситуацій (Х7), рівень реактивної тривожності (Х8), вміст ФСГ до операції (Х9), хронічні запальні захворювання геніталій (Х10), тип акцентуації особистості (Х11). Розраховували величини дискримінантних функцій:

f1 = -35,8 + 1,8 . Х1 + 11,5 . Х 2 + 2,4 . Х3 + 7,6 . Х 4 + 6,5 . Х 5 + 1,4 . Х6 + + 3,5 . Х 7 - 2,9 . Х 8 + 8,4 . Х 9 + 3,4 . Х10 - 6,4 . Х11 ;

f2 = - 19,0 + 0,3 . Х1 + 7,9 . Х 2 + 1,2 . Х3 + 4,9 . Х 4 + 4,3 . Х 5 + 0,3 . Х 6 +0,8 . . Х 7 - 1,1 . Х 8 + 7,1 . Х 9 + 2,2 . Х10 - 4,3 . Х11.

де f1 - дискримінантна функція, яка визначає вірогідність виникнення цієї патології, f2 - заперечує подібну можливість. Тому при f1 > f2, прогнозували можливість виникнення синдрому хірургічної менопаузи, а при f2 > f1 - таку можливість вважали малоімовірною.

Для визначення ступеня ризику виникнення цього патологічного стану розраховували величину Fl по формулі (1):

F1 = 1 (1)

еК1 + еК2

Величини е К1 та е К2 визначали за допомогою табличних показникiв функцiї е-х по таблицям А.К.Митропольского, де К1 - рiзниця мiж величинами дискримiнантних функцiй f1 i f2; К2 = 0.

На підставі кривої залежності частоти виникнення синдрому хірургічної менопаузи у жінок після гістеректомії від величини Fl визначено 3 ступеня імовірності прогнозу. При Fl>0,8 iмовiрнiсть розвитку СХМ вважали високою, при Fl = 0,5-0,8 - середньою, а при Fl<0,5 - низькою. Чутливість алгоритму прогнозування синдрому хірургічної менопаузи в дослідній ретроспективній виборці склала 87,18%.

При прогнозуванні порушень сексуальної функції у жінок після гістеректомії найбільш впливовими виявились наступні 10 чинників: наявність регулярних статевих стосунків до операції, вік початку регулярних статевих стосунків, альгоменорея в анамнезі, наявність постійного статевого партнера, особливості оргазму до операції, наявність диспареунії до операції, обсяг оперативного втручання, рівень поінформованості чоловіка про обсяг оперативного втручання, тип акцентуації особистості, тип оргазму до операції). Для визначення ступеня ризику виникнення цього патологічного стану теж розраховували величини дискримінантних функцій і величини Fl. Чутливість розробленого алгоритму прогнозування порушень сексуальної функції у жінок після гістеректомії в дослідній ретроспективній виборці склала 84,47%.

Виходячи з виявлених особливостей розвитку СХМ, динаміки гормонального гомеостазу та оваріальної гемодинаміки розроблено диференційовані комплекси профілактичних заходів для запобігання виникнення СВЯ і СХМ, з врахуванням ступеня імовірності прогнозу.

При низькому ступені ризику розвитку СВЯ рекомендовано: дотримання здорового способу життя з особливим акцентом на мінімізацію вживання алкоголю, уникнення паління, систематичне застосування гідропроцедур, збалансоване низькокалорійне харчування та застосування медикаментозного комплексу А (актовегін по 2 мл в/м щодня протягом 7 днів і потім по 200 мг на добу у вигляді драже ще протягом 3 тижнів, неврохель по 1 таблетці сублінгвально 3 рази на добу, ескузану по 1 таблетці 3 рази на добу). Вищезазначений комплекс негормональної терапії призначали на 2-3 добу післяопераційного періоду і проводили протягом одного місяця. Аналогічні курси терапії проводились 1 раз у 6 місяців протягом 2 років спостереження.

При прогнозуванні середнього ступеня ризику до вищевказаного комплексу додавали препарат фітоестрогенної дії кверцетин 3 рази на добу (комплекс Б). Жінкам з високим ступенем прогнозу призначали комплекс А з додатковим застосуванням ЗГТ (естрожель 1,25мг) на протязі 1 місяця (комплекс В). Застосування запропонованих комплексів профілактики забезпечило покращення стану оваріальної гемодинаміки (табл.2), попередило розвиток інволютивних змін у залишених яєчниках, що позитивно відобразилось на стані гормонального гомеостазу (табл.3).

Позитивна дія запропонованого профілактичного комплексу на яєчникову гемодинаміку та гормональний гомеостаз у жінок після гістеректомії без придатків в пізньому репродуктивному віці обумовлює значно меншу частоту розвитку у них як нейровегетативних (56,25%), так і психоемоційних проявів (65,78%) синдрому виснаження яєчників і більш легкий їх перебіг, ніж у жінок, що не застосовували профілактичних заходів (відповідно 86,83% та 76,32%).

Таким чином, диференційоване застосування розроблених методів профілактики з урахуванням прогностичних критеріїв імовірності ефективності негормональної терапії на основі створеного алгоритму та математичної моделі починаючи з раннього післяопераційного періоду, попереджує розвиток СХМ у жінок після гістеректомії і відповідно поліпшує якість їх життя.

ВИСНОВКИ

В дисертації вирішено наукове завдання щодо зменшення ступеня важкості синдрому хірургічної менопаузи у жінок після гістеректомії, шляхом розробки диференційованих методів його профілактики на основі вивчення особливостей клінічного перебігу, змін гормонального гомеостазу, стану вегетативної нервової системи, психопатологічної характеристики жінок, оцінки структурно-функціонального стану яєчників (за даними УЗД) та оваріальної гемодинаміки (за даними доплерографії), з використанням розроблених алгоритмів та математичних моделей прогнозування СХМ та статевої дисфункції.

1.Вже через 1 місяць після гістероваріектомії, у 79,1% жінок розвиваються вегетосудинні, а у 73,19% - психоемоційні порушення, тоді як при збереженні придатків вегетосудинні порушення розвиваються лише через рік в 50%, а психоемоційні в - 55,89% випадків.

2. В структурі клінічних проявів СХМ у жінок молодшої вікової категорії (до 45 років) переважають психоемоційні розлади, а у жінок старше 45 років - вегетосудинні. Частота та ступінь вираженості вегетативних розладів не залежить від обсягу гістеректомії в усіх вікових групах жінок. Психопатологічні розлади в віці до 45 років після екстирпації розвиваються частіше (в 44,2% випадків) ніж після надпіхвової ампутації матки (в 28,5% випадків).

3. У жінок після гістеректомії без видалення придатків лише через 12 місяців після операції відмічені зміни ВНС у вигляді переваги активності її парасимпатичної ланки, тоді як у пацієнток після гістероваріоектомії десинхронізація ВНС з переважанням активності симпатико-адреналового відділу відмічена вже через 6 місяців. На протязі ж другого року після гістеректомії у жінок всіх груп, виявлена гіперактивність симпатоадреналової системи поряд із виснаженням вагоінсулярної ланки та барорефлекторних механізмів регуляції вегетативного гомеостазу.

4. У пацієнток після гістероваріектомії вже через 3 місяці після операції відмічено достовірне збільшення вмісту гонадотропних гормонів та зменшення вмісту статевих стероїдних гормонів, яке поглиблюється до кінця першого року і надалі залишається незмінним. У жінок без видалення придатків аналогічні зміни гормонального гомеостазу з'являються через 12 місяців після операції переважно у пацієнток старше 45 років і поглиблюються на протязі другого року в усіх вікових групах.

5. Частота та ступінь вираженості сексуальних розладів у жінок після гістеректомії обумовлена особливостями статевої функції до операції, рівнем статевої освіти, віком жінки, особистісними характеристиками особистості, ступенем її психологічної дезадаптації до операції, фактом видалення яєчників і рівнем статевих гормонів у сироватці крові і не залежить від обсягу гістеректомії (екстирпація чи надпіхвова ампутація матки). У структурі порушень сексуальної функції у жінок після гістеректомії на протязі першого року переважає зниження лібідо, а в подальшому розвивається диспареунія та аноргазмія.

6. Вже через 1 рік після гістеректомії без видалення придатків відзначено зменшення індексу площі яєчників, фоллікулярно-стромального коефіцієнту (за даними УЗД), та збільшення ІЦО і зменшення ІП яєчникових артерій (за даними доплерографії), що відображає погіршення кровотоку в яєчниках, і поряд із змінами гормонального гомеостазу є свідченням процесу виснаження яєчників.

7. Розроблені алгоритми та математичні моделі прогнозування синдрому хірургічної менопаузи та статевої дисфункції у жінок після гістеректомії є високоінформативними і дають можливість формувати групи ризику з урахуванням ступеня імовірності прогнозу їх виникнення для своєчасного застосування індивідуалізованих профілактичних заходів.

8. Клінічне застосування розроблених індивідуалізованих методів профілактики розвитку СХМ у жінок після гістеректомії, забезпечує попередження розвитку гормональної дисфункції в залишених яєчниках, та зменшує частоту як вегетативних (до 56,25% при 86,83% - в контролі), так і психоемоційних (до 65,78% при 76,32% - в контролі) проявів СХМ.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

порушення гістеректомія жінка

При визначенні обсягу гістеректомії, у пацієнток старших за 45 років при наявності високого ступеня ризику розвитку СВЯ (рівень ФСГ вищий 30 мМЕ/л, варикозне розширення вен тазу, наявність шкідливих чинників оточуючого середовища, паління, хронічні запальні процеси геніталій, істероїдний, та астенічний тип акцентуації особистості), слід надавати перевагу операції гістеректомії з оваріоектомією.

У разі наявності високого ступеня ризику розвитку СХМ та СВЯ у жінок віком до 45 років, при проведенні гістеректомії без додатків у ранньому післяопераційному періоді доцільно призначення профілактичного лікування (актовегин, неврохель, ескузан, та препарати ЗГТ) на протязі 1 місяця з наступним моніторингом функціонального стану яєчників.

У комплекс доопераційної підготовки у пацієнток яким планується проведення гістеректомії, доцільно включити методи психопрофілактики, основані на адекватній поінформованості жінок, щодо особливостей перебігу післяопераційного періоду, включаючи особливості сексуальної функції, з урахуванням особистісних характеристик пацієнтки.

Пацієнткам з низьким ступенем ризику розвитку СХМ, на тлі адекватної поінформованості, з урахуванням їх особистісних характеристик, рекомендовано проводити медикаментозну профілактику (актовегин, ескузан, неврохель) на протязі 1 місяця, а при середньому ступені ризику розвитку СХМ - вищевказаний комплекс доцільно доповнити застосуванням фітоестрогенів (кверцетин) на протязі 3 місяців.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Використання замісної гормональної терапії у жінок після оваріоектомії // ПАГ.- 1998.- №3.- С.104-106. (співавт.: Татарчук Т.Ф., Сольський Я.П., Захаренко Н.Ф., Щербина С.Є; збір матеріалу, підготовка до друку, аналіз одержаних результатів).

Комплексна терапія клімактеричного синдрому із застосуванням негормональних методів // Журнал практического врача.- 1998.- №4.- С.38-40. (співавт.: Татарчук Т.Ф., Косей Н.В., Регеда С.І.; збір матеріалу, аналіз, статистична обробка, підготовка до друку).

3. Психологічна характеристика жінок з раннім і своєчасним клімаксом на підставі проективних тестів самооцінки та незавершених речень // ПАГ.- Київ.- 1998.- №1.- С.40-42. (співавт.: Дзюб Г.К., Процик В.О., Татарчук Т.Ф., Нітрусова С.Г.; огляд літературних джерел, статистична обробка, підготовка до друку).

4. Использование фитопрепарата “Биттнер травяной эликсир” в послеоперационном периоде у женщин после овариоэктомии // Научно-практический журнал Медико-социальные проблемы семьи.- 1998.- №2, Т.3.- С.20-23. (співавт.: Сольский Я.П., Татарчук Т.Ф., Регеда С.И., Сердюк В.Г.; огляд літературних джерел, підготовка до друку).

5. Застосування замісної гормональної терапії (ЗГТ) у жінок після гістероваріектомії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 10, книга 4, Київ.- 2001.- С. 1221 - 1227 (співавт: Васильчук Г.М., Шульженко Т.М.; огляд літеретурних джерел, аналіз одержаних результатів, підготовка до друку).

6. Особливості перебігу ранніх проявів синдрому хірургічної менопаузи у жінок після оваріектомії // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 10, книга 4, Київ.- 2001.- С.1268-1274. (співавт: Васильчук Г.М., Шульженко Т.М.; огляд літературних джерел, аналіз одержаних результатів, підготовка до друку).

7. Предупреждение синдрома истощения яичников после гистеректомии в репродуктивном возрасте // Репродуктивное здоровье женщины.- 2002.- №1(10).- С.85-87 (соавт: Татарчук Т.Ф., Лукьянова И.С., Дзюба Е.И.; збір матеріалу, статистична обробка).

8. Сексуальність і менопауза // Нова медицина.- 2002.- №5.- С.28-31 (співавт: Сольський Я.П., Татарчук Т.Ф., Регеда С.І., Бодрягова О.І.; дослідження літературних джерел, підготовка до друку).

9Особливості трофічних змін слизової оболонки вагіни у жінок з природньою та хірургічною менопаузою // ПАГ.- 2002.- №1.- С. 93-98. (співавт: Косей Н.В., Борис О.М.; вивчення літературних джерел).

10Психологiчний аспект клiмактеричного синдрому //Х з'iзд акушерiв гiнекологiв Украiни (тези доп.).- 1996.- Одеса.- С.52. (співавт: Кузнецова С.М., Татарчук Т.Ф.; збір матеріалу та його аналіз).

11The experience of usage "Divigel" for prevention and treatment of the syndrome of the surgical menopause (SSM) // Maturitas.- 2000.- Vol.35., Suppl.1.- P.69. (співавт. Tatarchuk T.F., Solsky J.P., Kosey N.V., Zdanovich I.E; збір та статистична обробка матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Кваша Т.І. Прогнозування і профілактика синдрому хірургічної менопаузи у жінок після гістеректомії. Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - Акушерство і гінекологія. - Інститут педіатрії. акушерства і гінекології АМН України, Київ, 2003.

У роботі висвітлені особливості перебігу вегето-судинних, психопатологічних та сексуальних порушень у жінок після гістеректомії, залежно від обсягу операції, віку жінки та терміну, що минув після операції. У ході обстеження виявлені фактори ризику виникнення СХМ та сексуальних порушень у жінок після гістеректомії, розроблені математичні моделі та алгоритми прогнозування їх виникнення. На підставі результатів вивчення особливостей функціонування вегетативної нервової системи, аналізу психопатологічного статусу нейроендокринної характеристики, даних УЗДГ (доплерографії), розроблені схеми диференційованої профілактики синдрому виснаження яєчників та синдрому хірургічної менопаузи з урахуванням прогнозу імовірності виникнення цих патологічних станів.

Ключові слова: гістеректомія, синдром хірургічної менопаузи, синдром виснаження яєчників, вегетосудинні, психоемоційні, сексуальні порушення, прогнозування, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Кваша Т.И. Прогнозирование и профилактика синдрома хирургической менопаузы у женщин после гистерэктомии. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - Акушерство и гинекология. - Институт педиатрии, акушерства и гинекологии Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.

В работе отражены особенности течения вегето-сосудистых, психопатологических и сексуальных нарушений у женщин после гистерэктомии, в зависимости от объема операции, возраста женщины и периода после операции. Установлено, что уже в раннем послеоперационном периоде у женщин после гистеровариоэктомии развиваются вегетососудистые и психоэмоциональные нарушения, тогда как при сохранении придатков матки упомянутые нарушения развиваются только через год, при этом частота их возникновения значительно ниже.

В ходе исследования выявлено, что в структуре клинических проявлений СХМ у женщин до 45 лет превалируют психопатологические нарушения, а у пациенток старшего возраста - вегетососудистые, при этом частота и степень выраженности вегетососудистых нарушений не зависит от обьема операции во всех возрастных категориях. Установлено, что психопатологические нарушения в возрасте до 45 лет после экстирпации матки развиваются чаще, чем после надвлагалищной ампутации.

У женшин после гистеректомии без удаления придатков отмечены изменения ВНС в виде превалирования активности ее парасимпатического отдела, тогда как у пациенток после гистеровариоэктомии уже через 6 месяцев после операции выявлена гиперактивность симпатико-адреналового отдела.

Уже через 3 месяца у пациенток после гистеровариоэктомии отмечено достоверное увеличение содержания гонадотропных и снижение уровня половых стероидных гормонов в сыворотке крови, которое углубляется к концу первого года и в дальнейшем остается неизменным. У женщин без удаления придатков аналогичные изменения гормонального гомеостаза появляются через 12 месяцев преимущественно у паценток старше 45 лет и усугубляются на протяжении второго года во всех возрастных групах.

Частота и степень выраженности сексуальных нарушений у женщин после гистеректомии зависит от особенностей половой функции до операции, возраста женщины, личностных характеристик пациентки, факта удаления яичников и уровня половых гомонов в сыворотке крови и не зависит от обьема гистерэктомии.

У женщин после гистеректомии без удаления придатков через 1 год после операции отмечено уменьшение индекса площади яичников, фолликулярно-стромального коэфициента (по данным УЗД), увеличение индекса циркуляторного сопротивления и уменшение индекса пульсации (по данным допплерографии), что указывает на ухудшение кровотока в яичниках и на фоне изменений гормонального гомеостаза свидетельствует о процессе истощения яичников.

В ходе обследования выявлены факторы риска возникновения синдрома хирургической менопаузы и сексуальных нарушений у женщин после гистерэктомии, разработаны математические модели и алгоритмы прогнозирования их возникновения. На основе изучения особенностей функционирования вегетативной нервной системы, определения личностных характеристик, изучения нейроэндокринного статуса, данных ультразвуковой допплерографии, разработаны схемы дифференцированной профилактики СВЯ и СХМ с учетом вероятности прогноза возникновения этих патологических состояний.

Ключевые слова: гистерэктомия, синдром хириругической менопаузы, синдром истощения яичников, вегетососудистые, психоэмоциональные, сексуальные нарушения, прогнозирование, профилактика.

SUMMARY

Kvasha T.I. Prognosis and prophylaxis of the syndrome of surgical menopause in women undergone hysterectomy. Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of Candidate of Medical Science on the specialty 14.01.01. - Obstetrics and gynecology.- Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of Academy of medical Science of Ukraine, Kyiv, 2002.

The work has revealed the peculiarities of vegeto-vascular, psychopathological and sexual disorders in women undergone hysterectomy depending on the type of surgery, age of women and the duration of period after surgery. The results of investigation revealed the risk factors of development of syndrome of surgical menopause and sexual disorders in women undergone hysterectomy. The mathematics models and algorithms of prognosis of those factors appearance were developed. The schemes of differential prophylaxis of syndrome of ovarium insufficiency and syndrome of surgical menopause were developed on the base of study of peculiarities of vegetative nervous system function, analysis of psychopathological state of neuroendocrine characteristic and ultrasonography data (dopplerography).

Key words: hysterectomy, syndrome of surgical menopause, syndrome of ovarium insufficiency, vegeto-vascular, psychoemotional and sexual disorders, prognosis, prophylaxis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

СХМ - синдром хірургічної менопаузи

МПІ - менопаузальний індекс

ЛГ - лютропін

ФСГ - фолітропін

ВНС - вегетативна нервова система

ІПЯ - індекс площі яєчників

П - прогестерон

ІЦО - індекс циркуляторного опору

ІП - індекс пульсації

СВЯ - синдром виснаження яєчників

ФСК - фолікулярно-стромальний коефіцієнт

САВСР- спектральний аналіз варіабельності серцевого ритму

Размещено на Allbest.ru