Размещено на http://www.allbest.ru/

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

Міністерства охорони здоров'я України

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.02 - внутрішні хвороби

Особливості періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки і дискінетичних розладів жовчовивідної системи у хворих на хронічний безкам'яний холецистит та обґрунтування методів їх лікування

Косинська Світлана Валеріївна

Сімферополь 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Гриценко Іван Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Решетілов Юрій Іванович, Запорізький державний інститут удосконалення лікарів МОЗ України, завідувач кафедри гастроентерології;

доктор медичних наук, професор Крутіков Сергій Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб.

Провідна установа: Інститут терапії АМН України, м. Харків, відділ гастроентерології.

Захист відбудеться “ 12 ” березня 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “ 9 ” лютого 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради О.А.Хренов

1. Загальна характеристика роботи

холецистит жовчний міхур терапевтичний

Актуальність теми. Хронічні захворювання жовчовивідної системи, на які страждають 5-20% населення всього світу, характеризуються постійним ростом, значним омолодженням, схильністю до хронізації та рецидивів, необхідністю тривалих курсів лікування, зростанням частоти тимчасової, а іноді стійкої непрацездатності, що робить їх як медичною, так і соціально-економічною проблемою (Харченко Н.В., 1998; Максимов В.А. та спів., 1998; Бабак О.Я. та спів., 2000; Ногаллер А.М., 2000; Гриценко І.І. та спів., 2001).

Однією з загальних ланок патогенезу біліарної патології вважають моторно-евакуаторні порушення. Прийнято виділяти так звану голодну (міжтравну) та постпрандіальну (травну) моторику жовчного міхура. Доведено, що міжтравна біліарна моторика тісно пов'язана з міжтравною дуоденальною моторикою, а порушення моторного циклу дванадцятипалої кишки - зі збільшенням голодного об'єму жовчного міхура (Marzio L. et al., 1988; Stolk M.F. et al., 1994). Розлади постпрандіальної біліарної моторики також можуть залежати від фазної моторної діяльності дванадцятипалої кишки. На цю думку наштовхують дані про найбільшу готовність жовчного міхура до стимуляції в другу фазу дуоденального циклу (Решетілов Ю.І. та спів., 1999).

З'ясування згаданих факторів розвитку дискінезій дозволить проводити більш диференційовану, отже і ефективнішу терапію. Адже відомо, що результати лікування захворювань біліарного тракту часто залишаються незадовільними (Логинов А.С. та спів. 1993; Ельштейн Н.В., 1998). Різноманіття жовчогінних засобів, які традиційно використовують для терапії цих хвороб, лише ускладнює вибір і підкреслює відсутність оптимально ефективного препарату (Григор'єв П.Я. та спів., 1997; Чернобровий В.М., 2000; Гриценко І.І. та спів., 2000). Складним питанням є лікування змішаних дискінезій, воно практично не висвітлено в літературі (Анохіна Г.А., 1997; Дегтярьова І.І., 1999). Такі форми дискінезії потребують призначення ліків з протилежними властивостями: жовчогінних та спазмолітичних засобів, ефект поєднання яких важко передбачити. Якщо враховувати і стан моторики дванадцятипалої кишки, то вибір терапії стає ще протирічнішим.

Таким чином, існування вищевикладених питань щодо проблеми хронічних захворювань жовчовивідної системи зумовлює необхідність дослідження впливу періодичної моторики дванадцятипалої кишки на формування біліарних дискінетичних розладів, а також об'єктивізації відповіді жовчного міхура на терапевтичні засоби шляхом розробки доступних методів оцінки та обґрунтування на основі отриманих даних нових підходів у лікуванні різних типів дискінезій.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідної роботи кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (№ державної реєстрації 0199U002296).

Мета дослідження: наукове обґрунтування методів лікування дискінетичних розладів жовчовивідної системи в залежності від стану періодичної моторики дванадцятипалої кишки та характеру моторної відповіді жовчного міхура на різні подразники.

Задачі дослідження:

За допомогою поліметричного дуоденального дослідження виявити частоту, характер та взаємозв'язки розладів періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки у хворих на хронічний безкам'яний холецистит.

Оцінити вплив стану періодичної моторики дванадцятипалої кишки на постпрандіальну моторику жовчного міхура та сфінктера Одді.

На основі ультразвукових проб визначити варіанти моторної відповіді жовчного міхура на дію контрольного подразника - сульфату магнію та одноразових доз терапевтичних засобів: фебіхолу, галстени, гепабене та мінеральних вод “Солоний Лиман”, “Демидівська”; а також одночасного застосування холекінетика (сульфату магнію) зі спазмолітиком (бускопаном).

Обґрунтувати та розробити схеми диференційованого лікування дискінетичних розладів жовчного міхура у хворих на хронічний безкам'яний холецистит з урахуванням стану періодичної дуоденальної моторики та даних ультразвукових проб з терапевтичними засобами.

Довести ефективність розробленої терапії моторно-евакуаторних розладів жовчовивідної системи в порівнянні з традиційним підходом.

Об'єкт дослідження: моторно-евакуаторна функція жовчного міхура.

Предмет дослідження: дискінетичні розлади жовчовивідної системи та стан періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки у хворих на хронічний безкам'яний холецистит.

Методи дослідження: загальноклінічні; інструментальні - поліметричне дослідження з одночасною оцінкою періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки та постпрандіальної моторики жовчного міхура і сфінктера Одді, статична та динамічна ехохолецистографія; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше науково обґрунтовані методи лікування моторно-евакуаторних розладів жовчовивідної системи в залежності від стану періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки та характеру моторної відповіді жовчного міхура на різні подразники.

Встановлено, що постпрандіальна біліарна моторика залежить від стану періодичної дуоденальної моторики: наявність третьої фази моторного циклу дванадцятипалої кишки забезпечує повноцінне скорочення жовчного міхура, а стимуляція жовчовиділення в другу фазу циклу сприяє зменшенню часу закритого сфінктера Одді і виходу жовчі. Спостерігається ефект взаємообтяженості дискінезій жовчного міхура та сфінктера Одді при неповних циклах періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки і, навпаки, незалежний характер ураження цих окремих об'єктів жовчовивідної системи при повних трифазних циклах.

Об'єктивізовано характер моторної відповіді жовчного міхура при одноразовому вживанні препаратів фебіхол, галстена (майже однаковий з сульфатом магнію), гепабене та мінеральних вод “Солоний Лиман”, “Демидівська” (гіпокінетичніший, ніж у сульфату магнію) та виявлено ефект сумації дії препаратів після курсового лікування. Визначено результат поєднання холекінетика (сульфату магнію) зі спазмолітиком (бускопаном), який полягає в збільшенні жовчника.

Продемонстровано значне варіювання відповідей жовчного міхура на всі вивчені засоби та їх поєднання і доведена необхідність проведення функціональних проб для визначення дії препаратів у конкретного хворого.

Розробленi методи диференційованої терапії дуоденобіліарних моторно-евакуаторних розладів у хворих на хронічний безкам'яний холецистит з урахуванням стану фазної діяльності дванадцятипалої кишки та підбором жовчогінних засобів шляхом функціональних проб. Оцінена та доведена значніша ефективність запропонованої терапії дискінезій жовчовивідної системи в порівнянні з традиційним підходом.

Практичне значення одержаних результатів. Розширено уявлення про механізми формування дискінетичних розладів жовчовивідної системи та дуоденобіліарну координацію, в яких важливу роль відіграє третя фаза дуоденального моторного циклу.

Обґрунтовано застосування поліметричного дослідження для виявлення моторно-евакуаторних розладів жовчного міхура та сфінктера Одді в залежності від стану періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки.

Запропоновані функціональні ультразвукові проби з реєстрацією об'єму жовчного міхура через 30, 60 і 90 хвилин та використанням в якості подразників одноразових доз курсових засобів для вибору терапії, контролю ефективності лікування, а також для виключення негативного гіпокінетичного ефекту при одночасному застосуванні холекінетика та спазмолітика.

Впроваджена диференційована терапія дискінетичних розладів у хворих на хронічний безкам'яний холецистит з урахуванням стану періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки та підбором жовчогінних засобів шляхом функціональних проб.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження впроваджені в роботу клініки інституту гастроентерології АМН України, мiських клінічних лікарень №6, №10 (Дніпропетровськ); у навчальний процес кафедри гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснений інформаційно-патентний пошук, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок. Основні публікації за темою дисертації носять пріоритетний характер. Здобувачем самостійно проведені відбір та обстеження тематичних хворих, впровадження сучасних методів дослідження та лікування. Особисто виконані поліметричне дуоденальне дослідження та аналіз його показників, оцінка даних ультразвукових проб з препаратами. Проведений науковий аналіз одержаних результатів, їх первинна та статистична обробка, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Матерiали дисертацiйної роботи представлено та обговорено на: XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998); конференції “Досягнення та перспективи гастроентерології” (Дніпропетровськ, 1999); 3-му Російському науковому форумі “Санкт-Петербург - Гастро-2001” (Санкт-Петербург, 2001); ІІ Національному з'їзді фармакологів України (Дніпропетровськ, 2001); спільному засіданні кафедр гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти, факультетської терапії та ендокринології, пропедевтики внутрішніх хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (травень, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових робіт, з них 6 - у зареєстрованих ВАК України виданнях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 36 таблицями та 25 рисунками. Список використаних джерел містить 306 робіт вітчизняних та зарубіжних авторів.

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. Робота виконана на підставі комплексного дослідження 146 хворих на хронічний безкам'яний холецистит (ХБХ). Для оцінки результатів додаткових методів дослідження використана контрольна група з 30 практично здорових осіб. У всіх пацієнтів досліджено анамнез, проведені загальноклінічні та необхідні інструментальні методи обстеження. У відповідності з метою та задачами роботи, хворим проведено дослідження стану періодичної моторної діяльності (ПМД) дванадцятипалої кишки (ДПК) та постпрандіальної моторики жовчного міхура (ЖМ) і сфінктера Одді (СфО) за допомогою поліметричного дуоденального дослідження (ПДД), а також визначення моторної відповіді ЖМ на різні терапевтичні засоби та їх поєднання шляхом ультразвукових проб (УЗ-проб). За отриманими результатами обґрунтовано та проведено диференційоване лікування дискінетичних розладів жовчовивідної системи з урахуванням стану фазної моторики ДПК, а також підбором жовчогінних засобів за допомогою УЗ-проб. Ефективність його порівняна з лікуванням ХБХ за допомогою звичайних схем, без урахування додаткових факторів, у контрольній групі хворих (30 осіб). За основними показниками (стать, вік, тривалість захворювання) всі групи хворих були репрезентативними, що дало змогу зіставлення та достовірної оцінки результатів дослідження.

ПДД включало одночасний запис ПМД ДПК на основі балонного методу та власно дуоденальне зондування (ДЗ) зі стимуляцією сульфатом магнію в другу фазу дуоденального моторного циклу. УЗ-проби (динамічна ехохолецистографія) відрізнялись вимірами об'єму ЖМ через 30, 60 та 90 хвилин після вживання подразника, в якості якого використані 40 мл 33% розчину сульфату магнію (контрольний подразник), терапевтичні дози препаратів: 2 капсули фебіхолу, 20 крапель галстени, 1 капсула гепабене та 200 мл мінеральної води температурою 36оС. У групі з бускопаном у першій день дослідження встановлювались зміни об'єму ЖМ тільки на фоні сульфату магнію, на другий день - на одночасну дію сульфату магнію та бускопану 20 мг внутрішньом'язево.

Статистичну обробку даних виконували за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel з використанням методів варіаційної статистики та кореляційного аналiзу (Лакін Г.Ф., 1980).

Діагноз ХБХ встановлювався на основі відомих критеріїв (клінічних, лабораторних, інструментальних), які наводять більшість фахівців в керівництвах та монографіях (Галкін В.А., 1992; Григор'єв П.Я. та спів., 1997, Дегтярьова І.І., 1999; Ногаллер А.М., 2000).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Дослідження стану фазної діяльності ДПК на основі даних ПДД показало, що в обстежених хворих спостерігався як повний трифазний цикл (43,4%), так і неповні цикли: двофазний (38,3%) і безперервний (18,3%). Згідно цього хворі були розділені на 3 якісно різні групи в залежності від повноти циклу.

Аналіз, проведений по групах, показав, що при порушеній фазності ПМД ДПК (двофазному та безперервному циклах) достовірно частіше, ніж при трифазній, зустрічалась гіпокінезія скорочень ДПК, відповідно 52,2% та 45,4% проти 15,4%. Стосовно стану частоти скорочень, при безперевній ПМД ДПК достовірно частіше, ніж при трифазній, відмічались брадідисритмії ДПК, відповідно 63,6% проти 26,9%. Тоді як при трифазній ПМД ДПК достовірно частіше спостерігались тахідисритмічні дискінезії ДПК, ніж при порушеній фазності (42,3% проти 8,7% при двофазній та 0% при безперервній). Таким чином, відсутність повного дуоденального циклу є несприятливим фактором для поглиблення порушень у бік гіпомоторних дискінезій ДПК.

Дослідження сполучуваності та спрямованості порушень амплітуди і частоти скорочень ДПК встановило слабкі зв'язки між ними, які свідчать лише про тенденцію до односпрямованості порушень при трифазній (r=+0,282) і різноспрямованості при двофазній (r=-0,281) та безперервній (r=-0,314) ПМД ДПК. Ці дані узгоджуються з даними загальної оцінки ПМД ДПК, яка свідчить про різноманітність виявлених дискінетичних розладів. Встановлено, що у всіх хворих на ХБХ виявлялись порушення ПМД ДПК, від мінімальних порушень тривалості фаз або одного з інших показників до порушень за багатьма показниками, які поєднувались самим різним чином. Отже, у хворих на ХБХ розлади ПМД ДПК мають неоднорідний характер.

Аналогічна оцінка одночасного стану постпрандіальної моторики ЖМ показала, що в цілому гіпокінезія ЖМ виявлена у 53,4% хворих. У залежності від повноти дуоденального моторного циклу характер моторики ЖМ був наступним.

Отже, при трифазній ПМД ДПК гіпокінезія ЖМ (напруга жовчовиділення <1,9 мл/хв) спостерігалась лише у 34,6%. При двофазній та безперервній ПМД ДПК гіпокінезія ЖМ зустрічалась майже в 2 рази частіше, ніж при трифазній, а гіперкінезія ЖМ достовірно рідше (p<0,05).

Середня напруга жовчовиділення при трифазній ПМД ДПК також була більшою, ніж при порушеній фазності (з вищою достовірністю, p<0,01) і склала 2,660,62 мл/хв проти 1,310,40 мл/хв. та 1,170,41мл/хв. Достовірна кореляційна залежність (р<0,05, коефіцієнт асоціації = 0,492) виявилась між наявністю третьої фази ПМД ДПК (повним циклом) та напругою жовчовиділення більше 1,9мл/хв. і, навпаки, між неповним циклом та розвитком гіпокінезії.

Таким чином, наявність трифазної ПМД ДПК сприяє збільшенню напруги жовчовиділення, тоді як відсутність її - зменшенню, що вказує на патогенетичну роль у розвитку біліарної гіпомоторики саме третьої фази дуоденального циклу. Зіставлення інших показників ПМД ДПК з напругою жовчовиділення не виявило значимих парних взаємозв'язків.

Проведення оцінки стану СфО та його залежності від ПМД ДПК показало, що в більшості хворих виявлено нормальний тонус СфО - 41,7%, у меншої частини - гіпотонус СфО - 33,3% та гіпертонус СфО - 25,0%. Такі дані суперечили даним інших дослідників про переважну частоту гіпертонусу СфО серед дискінезій ЖВС (Лабанаускас Л.В., 1991; Воробьйов Л.П. та спів., 1996; Скороходов Д.Ю. та спів., 1998). Тому порівняно частоту різних станів СфО, визначених методами ПДД зі стимуляцією жовчовиділення в другу фазу ПМД і звичайним ДЗ. Встановлено, що за даними ПДД при введенні подразника в другу фазу ПМД ДПК частота гіпертонічного стану СфО була нижче, і гіпотонічного стану була вище, ніж при введенні без урахування фаз ПМД ДПК. Середній час закритого СфО також був меншим (p<0,01). Очевидно, що при стимуляції жовчовиділення в другу фазу ПМД ДПК скоріше розкривається СфО та відбувається вихід жовчі у ДПК.

Достовірного зв'язку стану СфО з наявністю третьої фази дуоденального циклу, аналогічно моториці ЖМ, не виявлено. Між станом СфО і іншими показниками ПМД ДПК також не встановлено значимих парних взаємозв'язків.

Ураховуючи суперечливість відносин між дискінезіями СфО та ЖМ, зіставлені їх стани при різних циклах ПМД ДПК. При порушеній фазності виявлено виражений негативний зв'язок між середнім часом закритого СфО і напругою жовчовиділення (при двофазній ПМД ДПК r= 0,506 (p<0,05), а при безперервній - r= 0,706 (p<0,01)), тобто при збільшенні часу закритого СфО зменшується напруга жовчовиділення і навпаки. При трифазній зв'язок не був значимим (r=+0,236), що вказує на переважно ізольовані ураження СфО та ЖМ на даних етапах розладів. З цього випливає, що при більш виражених порушеннях як рухливої функції ЖВС, так і ДПК, існує ефект взаємообтяженості розладів: дискінезії СфО та ЖМ посилюють одна одну.

Підводячи підсумки, ця частина дослідження доводить, що стан ПМД ДПК значно впливає на моторно-евакуаторну функцію ЖМ і СфО, що потребує відповідної терапевтичної корекції.

Досліджуючи різні підходи, також оцінено моторно-евакуаторну функцію ЖВС за допомогою УЗ-проб з застосуванням в якості подразника жовчогінних засобів. Аналіз даних УЗ-проб виявив наступний характер моторної відповіді ЖМ на застосовані засоби (табл.1).

Таблиця 1 Порівняння відповідей жовчного міхура на дію випробуваних засобів

Засоби	гіпокінетична	нормокінетична	гіперкінетична	збільшення жовчника
	% до групи	% до групи	% до групи	% до групи
сульфат магнію	36,7	48,3	15,0	0
фебіхол	48,3	40,0	10,0	1,7
галстена	45,5	47,0	7,6	0
гепабене	57,1*	36,7	4,1*	2,0
МВ Демидівська	63,3*	30,0	0**	6,7
МВ Солоний Лиман	66,7**	26,7*	3,3*	3,3

Отже, між скороченням ЖМ на дію магнезії, фебіхолу, галстени різниці не було, тоді як на дію МВ та гепабене виявлялось достовірно менше гіперкінетичних відповідей та більше гіпокінетичних.

Оцінка особливостей холекінетичної дії препаратів виявила, що всі препарати та МВ діяли вже при першому вимірі (на 30 хв.) і відбувалось достовірне скорочення ЖМ. При послідуючих вимірах під дією фебіхолу, галстени та гепабене об'єм ЖМ не відрізнявся від досягнутого на 30 хв. Під дією магнезії, обох МВ скорочення ЖМ достовірно продовжувалось на 60 хв., а на 90 хв. утримувався попередній ефект. У більшості (60%) хворих максимальне скорочення жовчника спостерігалось у перші 30-60 хвилин, що свідчить на користь використання даної методики. Проте у різних хворих максимум скорочення припадав також на 60 та 90 хвилини, отже обмежуватись виміром лише на 30 хвилині не можна.

Встановлено, що холекінетична дія сульфату магнію, галстени та фебіхолу не відрізнялась достовірно (середнє максимальне скорочення відповідно 35,32,3%, 33,12,9%, 28,82,7%). Дія МВ, як Солоного Лиману, так і Демидівської, а також гепабене була достовірно меншою (відповідно 24,72,1%; 23,61,7%; 25,12,5%). Проте на всі препарати спостерігалось значне варіювання відповідей ЖМ: коефіцієнти варіації коливались від 60,8% у фебіхолу до 48,2% у магнезії, що може пояснюватись індивідуальною чутливістю на окремі засоби. Наявність таких коливань зумовлює необхідність проведення УЗ-проб для визначення холекінетичного ефекту засобу в конкретного хворого.

Визначення ефекту одночасного застосування сульфату магнію та бускопану показало, що якщо ЖМ у перший день дослідження при монозастосуванні сульфату магнію достовірно скорочувався, то на другий день на фоні дії бускопану ЖМ збільшувався.

Індивідуальні дані показали, що в багатьох хворих скорочення ЖМ все таки відбувалось, хоча не було значним. На 30 хв. ЖМ скоротився у 66,7%, середнє скорочення в цій групі зіставило 11,22,4%, відповідно збільшився у 29,6%, приріст дорівнював +10,63,0% і у 3,7% не змінився. На 60 хв. ЖМ скоротився лише у 11,1% на 9,30,9%, тоді як збільшився у 81,5% на +14,03,0%, не змінився у 7,4%. На 90 хвилині ЖМ відносно попереднього об'єму збільшився у 66,7% на +11,32,0% і зменшився у 33,3% на 3,92,1%, але не відновився до початкового об'єму. Таким чином, отримані дані свідчать про сумарний спазмолітичний ефект сульфату магнію та бускопану, проте існує певна індивідуальна розбіжність результатів, у зв'язку з чим необхідно в кожному конкретному випадку проводити функціональну пробу в разі поєднання таких препаратів, інакше можна отримати не позитивний, а негативний ефект стосовно спорожнювання жовчника.

Крім однократного вживання препаратів, оцінено ефективність курсового лікування (на протязі трьох тижнів) застосованих жовчогінних засобів. Результати контрольних УЗ-проб у групі з фебіхолом виявили, що в більшої частини хворих - 83,3% - відбувалось збільшення скорочувальної функції після курсового лікування. Середній приріст скорочення склав +107,110,7%. Аналогічно проведено аналіз результатів УЗ-проб у групах з галстеною, гепабене, МВ “Солоний Лиман” та “Демидівська”. Як і в групі з фебіхолом, також у більшої частини хворих відбулося покращання скорочувальної функції ЖМ. Отже, в усіх групах спостерігався ефект сумації дії засобів при курсовому застосуванні.

Таким чином, функціональні УЗ-проби являються достатньо чутливими для встановлення стану моторно-евакуаторної функції ЖМ, оцінки холекінетичної дії препаратів, підбору засобів, контролю ефективності лікування.

Порівняння результатів ПДД та УЗ-проб на один і той же подразник - розчин сульфату магнію, в одних і тих хворих показало, що спостерігався зсув даних ПДД в бік як зменшення (23,3%), так і збільшення результатів (10%) відносно висновків УЗ-проб, отже загальна розбіжність результатів склала 33,3%. ПДД давало більш докладну характеристику дуоденобіліарних дискінезій, тоді як УЗ-проби мали узагальнений характер. Отже для точної діагностики дискінетичних розладів ЖВС необхідно зіставляти та враховувати дані різних методів дослідження.

Отримані результати дозволили розробити диференційовану терапію дискінетичних розладів жовчовивідної системи при ХБХ з урахуванням стану ПМД ДПК та об'єктивної оцінки моторної відповіді ЖМ на різні досліджені засоби. Так, при неповних циклах ПМД ДПК для модуляції третьої фази, необхідної, як було доведено, для повноцінного скорочення ЖМ, в терапію включався прокінетик мотиліум 10 мг 3 рази на добу. При трифазних циклах цей препарат не призначався. Вибір жовчогінного засобу засновувався на даних УЗ-проб з препаратами для курсового лікування. Для оцінки ефективності розробленої терапії були відібрані хворі з гіпокінезією ЖМ. Основна група отримувала диференційовану терапію дискінетичних розладів, контрольна - традиційну.

Аналіз динаміки змін під впливом проведеної терапії показав, що в обох групах були купійовані основні клінічні та лабораторно-інструментальні синдроми. Так, в основній групі зникнення больового синдрому на 10 день встановлено у 86,7%, тоді як в контрольній групі - у 63,3% (р<0,05). Подібна картина спостерігалась стосовно диспепсичних явищ, астено-вегетативного синдрому. В основній групі також встановлено достовірно частіше зникнення болючості в правому підребер'ї, ніж у контрольній (відповідно 66,7% проти 40,0%, р<0,05). Динаміка міхурних симптомів була більш позитивною у хворих основної, ніж контрольної групи (60,0% проти 33,3%, р<0,05). При порівнянні змін лабораторних досліджень різниця не була достовірною.

Переконливою була динаміка досліджень моторно-евакуаторної функції ЖВС. Після лікування в обох групах було виявлено поліпшення скорочувальної функції ЖМ: в основній групі середнє максимальне скорочення ЖМ становило 37,82,5% (p<0,001, у порівнянні з результатом до лікування), тоді як у хворих контрольної - 29,22,8% (p<0,01). Досягнутий результат в основній групі був більш вираженим (p<0,05). Також в основній групі після лікування практично у 2 рази менше було гіпокінетичних відповідей (26,78,1% проти 56,79,1%, p<0,01) і більше нормокінетичних (60,08,9% проти 33,38,6%, p<0,05).

В основній групі проаналізовано зміни ПМД ДПК у зв'язку зі станом моторно-евакуаторної функції ЖМ та СфО. Встановлено, що в більшості хворих відбулася нормалізація або поліпшення стану ПМД ДПК. Наявність позитивного впливу розробленої схеми була достовірною (p<0,01). Стан постпрандіальної моторики ЖМ та СфО за даними ПДД після лікування також покращився: в більшості (70,0%) хворих скорочувальна функція ЖМ відновилась, гіпокінезія ЖМ визначалась відповідно лише у 30,0% хворих. Значно нормалізувався стан СфО: 1 гіпертонус проти 9 до лікування.

Виходячи з наведених даних, можна констатувати, що в основній групі, яка отримувала лікування за розробленою схемою, було досягнуто кращих результатів, ніж у контрольній групі, як за клінічними даними, так і за даними УЗД. Відновлення моторно-евакуаторної функції ЖВС в основній групі було ліпшим і супроводжувалось достовірною нормалізацією ПМД ДПК.

Таким чином, доведена необхідність диференційованої терапії ХБХ з урахуванням виявлених особливостей.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в обґрунтуванні методів лікування моторно-евакуаторних розладів жовчовивідної системи на основі оцінки впливу періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки за даними поліметричного дослідження та об'єктивізації моторної відповіді жовчного міхура на терапевтичні засоби за допомогою ультразвукових проб.

Встановлено, що перебiг хронічного безкам'яного холециститу характеризується неоднорідними розладами періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки, з слабкою тенденцію до односпрямованості показників амплітуди і частоти скорочень дванадцятипалої кишки при трифазних циклах і їх різноспрямованості при неповних циклах, які зустрічаються у 60% хворих.

Доведено, що повноцінне скорочення жовчного міхура забезпечується наявністю третьої фази дуоденального моторного циклу. У хворих на хронічний безкам'яний холецистит при неповних циклах гіпокінетичні розлади жовчного міхура зустрічаються в 2 рази частіше, ніж при трифазних, а нормальна повнота циклу корелює з більшою напругою жовчовиділення.

При неповних циклах періодичної дуоденальної моторики дискінезії сфінктера Одді та жовчного міхура взаємно обтяжують одна одну: при збільшенні часу закритого сфінктера Одді зменшується напруга жовчовиділення.

У хворих на хронічний безкам'яний холецистит стимуляція жовчовиділення в другу фазу періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки призводить до зменшення часу закритого сфінктера Одді в порівнянні зі стимуляцією без урахування дуоденальних фаз.

Встановлено, що моторна відповідь жовчного міхура на всі препарати значно варіює, проте сульфат магнію, фебіхол і галстена сприяють скороченню жовчника на 33%, гепабене та мінеральні води “Солоний Лиман” і “Демидівська” - на 25%, з максимальним жовчовиділенням за перші 30 хвилин; тоді як одночасне застосування сульфату магнію та бускопану збільшує об'єм міхура на 11%. Після курсового лікування виявляється ефект сумації дії препаратів, який полягає в підсиленні холекінетичної дії однієї й тієї ж дози препаратів.

Диференційована терапія біліарних дискінетичних розладів у хворих на хронічний безкам'яний холецистит призводить до більш позитивної динаміки суб'єктивних проявів та об'єктивних показників стану моторно-евакуаторної функції жовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, ніж лікування за традиційним підходом (у хворих контрольної групи).

Практичні рекомендації

Для досконалої діагностики та корекції дискінетичних розладів біліарної системи в залежності від стану періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки необхідно використовувати поліметричне дослідження зі стимуляцією жовчовиділення в другу фазу дуоденального циклу.

Інтегральна оцінка моторно-евакуаторної функції жовчовивідної системи повинна проводитись динамічною ехохолецистографію з реєстрацією об'ємів жовчного міхура через 30, 60 та 90 хвилин.

Ультразвукові функціональні проби доцільно проводити з тими засобами, які передбачається застосовувати в курсовому лікуванні (з 2 капсулами фебіхолу, 20 краплями галстени, 1 капсулою гепабене, 200 мл мінеральної води), що забезпечить адекватну терапію та її контроль. Особливо необхідно застосування проб при одночасному вживанні холекінетиків та спазмолітиків для виключення негативного ефекту на спорожнювання жовчника.

При сполученні гіпокінезії жовчного міхура з неповним циклом періодичної моторики дванадцятипалої кишки необхідно включати в терапію для модуляції третьої фази дуоденального циклу прокінетичні засоби, зокрема мотиліум по 10 мг 3 рази на день на протязі трьох тижнів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

Застосування препарату фебіхол при хронічних захворюваннях жовчовивідної системи // Укр. мед. часопис. - 2000. - №1(15). - С.81-85. (співавт. Гриценко І.І., Залєвський В.І.).

Особистий внесок здобувача (80%) полягає у підборі та обстеженні хворих, обробці та аналізі результатів дослідження, формулюванні висновків, підготовці статті до друку.

Значення природних факторів місцевих мінеральних джерел у лікуванні моторно-евакутаорних розладів жовчовивідної системи // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2001. - Т.7, №2. - С.41-43. (співавт. Гриценко І.І., Залєвський В.І.).

Особистий внесок здобувача (75%) полягає у підборі клінічного матеріалу, аналізі результатів дослідження, формулюванні висновків, підготовці статті до друку.

Хронічні хвороби жовчовивідної системи - проблеми діагностики // Сучасна гастроентерологія. - 2001. - №3 (5). - С.37-42. (співавт. Гриценко І.І., Залєвський В.І.).

Особистий внесок здобувача (80%) полягає у проведенні пошуку та аналізу літератури, обстеженні хворих, оцінці даних ультразвукових проб, формулюванні висновків, підготовці статті до друку.

Варіанти відповіді жовчного міхура на одноразову дію препарату фебіхол // Гастроентерологія: Міжвідом. зб. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип.28. - С.101-105. (співавт. Гриценко І.І., Залєвський В.І., Старікова Л.М.).

Особистий внесок здобувача (70%) полягає у підборі та обстеженні хворих, оцінці даних ультразвукових проб, обробці результатів дослідження, підготовці статті до друку.

Можливості застосування препарату галстени для відновлення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура при лікуванні хронічних захворювань жовчовивідної системи // Гастроентерологія: Міжвід. зб. - Дніпропетровськ, 1999. - Вип.29. - С.40-44. (співавт. Гриценко І.І., Залєвський В.І., Старікова Л.М.).

Особистий внесок здобувача (70%) полягає у підборі та обстеженні хворих, оцінці даних ультразвукових проб, обробці результатів дослідження, підготовці статті до друку.

Дискінезії жовчовивідних шляхів та дванадцятипалої кишки: взаємозв'язки та нові підходи до діагностики // Гастроентерологія: Міжвідом. зб. - Дніпропетровськ, 2000. - Вип.31. - С.177-184.

Відновлення скорочувальної функції жовчного міхура у хворих хронічним холециститом з гіпомоторною дискінезією // Матеріали XIV з'їзду терапевтів України. - К., 1998. - С.358-359. (співавт. Гриценко І.І., Залєвський В.І., Старікова Л.М.).

Особистий внесок здобувача (65%) полягає у підборі та обстеженні хворих, аналізі результатів дослідження, формулюванні висновків, підготовці статті до друку.

Особенности подходов к восстановлению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии: Сб. научных работ, посвященный 100-летию городской клинической больницы №2 и 75-летию кафедры хирургии и проктологии ХМАПО. - Харьков, 2000. - С.134.

Корреляционные связи моторно-эвакуаторных расстройств желчевыводящих путей // Гастробюллетень. - 2001. - №2-3: Материалы (тезисы докладов) 3-го Российского научного форума “Санкт-Петербург - Гастро-2001”. - С.45.

Особливості жовчогінної дії препарату гепабене // Фармакологія 2001 - крок у майбутнє: Тез. доп. ІІ Національного з'їзду фармакологів України. - Дніпропетровськ, 2001. - С.128.

Анотація

Косинська С.В. Особливості періодичної моторної діяльності дванадцятипалої кишки і дискінетичних розладів жовчовивідної системи у хворих на хронічний безкам'яний холецистит та обґрунтування методів їх лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02. - внутрішні хвороби. - Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, Сімферополь, 2002.

Дисертація присвячена розкриттю проблеми моторно-евакуаторних порушень жовчовивідної системи у хворих на хронічний безкам'яний холецистит та обґрунтуванню нових підходів до їх корекції. Доведено, що для повноцінного скорочення жовчного міхура необхідна наявність третьої фази дуоденального моторного циклу та стимуляція жовчовиділення в його другу фазу. Обґрунтовано застосування ультразвукових функціональних проб з терапевтичними засобами для узагальненої оцінки дискінетичних розладів жовчного міхура, об'єктивізації холекінетичної дії та підбору адекватних жовчогінних препаратів, виключення негативного гіпокінетичного ефекту при їх поєднанні зі спазмолітиками. Розроблені диференційовані підходи до терапії моторно-евакуаторних біліарних розладів.

Ключові слова: періодична моторна діяльність дванадцятипалої кишки, дискінетичні розлади жовчовивідної системи, хронічний безкам'яний холецистит, лікування.

Аннотация

Косинская С.В. Особенности периодической моторной деятельности двенадцатиперстной кишки и дискинетических расстройств желчевыводящей системы у больных хроническим бескаменным холециститом и обоснование методов их лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02. - внутренние болезни. - Крымский государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского МЗ Украины, Симферополь, 2002.

Диссертация посвящена проблеме моторно-эвакуаторных расстройств желчевыводящей системы у больных хроническим бескаменным холециститом (146 человек) и обоснованию новых подходов к их коррекции. Больным, в зависимости от цели и задач работы, проведены полиметрическое исследование периодической дуоденальной моторики и постпрандиальной моторики желчевыводящей системы с введением раздражителя желчного пузыря во вторую фазу дуоденального моторного цикла, исследование билиарной моторики с помощью динамической эхохолецистографии с контрольным раздражителем сульфатом магния, однократными терапевтическими дозами препаратов фебихол, галстена, гепабене, минеральных вод “Соленый Лиман” и “Демидовская”, а также для определения эффекта одновременного применения холекинетика и спазмолитика - с сульфатом магния на фоне бускопана. На основе полученных данных проведена дифференцированная терапия билиарных моторных расстройств с учетом состояния периодической дуоденальной моторики, а также подбором желчегонных препаратов с помощью ультразвуковых проб. Эффективность ее сравнена с результатами лечения, проводившегося без учета выявленных особенностей, в контрольной группе больных.

Анализ данных полиметрического дуоденального исследования показал, что хронический бескаменный холецистит сопровождается расстройствами периодической дуоденальной моторики неоднородного характера. У 60% больных выявляются нарушения полноты дуоденального цикла: двухфазная или беспрерывная моторная деятельность. Обнаружена слабая тенденция к однонаправленности показателей амплитуды и частоты сокращений двенадцатиперстной кишки при трехфазных циклах и их разнонаправленности при неполных циклах. Впервые установлено, что для полноценного сокращения желчного пузыря необходимо наличие третьей фазы дуоденального моторного цикла, так как при неполных циклах гипокинезия желчного пузыря встречается в 2 раза чаще, чем при трехфазных, а нормальная полнота цикла коррелирует с бьльшим напряжением желчеотделения. Поэтому для коррекции билиарной гипомоторики в сочетании с нарушенной фазностью двенадцатиперстной кишки необходимо модулировать третью фазу дуоденального цикла, с целью чего использован препарат мотилиум по 10 мг 3 раза в день. При введении раздражителя желчного пузыря во вторую фазу дуоденального цикла время закрытого сфинктера Одди меньше, чем при введении без учета дуоденальных фаз. При неполных дуоденальных моторных циклах дискинезии желчного пузыря и сфинктера Одди взаимно отягощают друг друга: при увеличении времени закрытого сфинктера Одди уменьшается напряжение желчеотделения и наоборот. При трехфазных циклах такая зависимость не определяется.

По результатам объективной оценки моторного ответа желчного пузыря на однократный прием терапевтических средств с помощью ультразвуковых проб установлено, что фебихол и галстена действуют наравне с контрольным раздражителем сульфатом магния, а гепабене и минеральные воды действуют мягче. Одновременное применение сульфата магния и бускопана приводит к спазмолитическому эффекту, хотя у 11% больных наблюдается незначительное сокращение желчного пузыря. На все препараты и их сочетания наблюдается значительное варьирование моторного ответа желчного пузыря, что указывает на необходимость проведения функциональных проб для подбора эффективной терапии. Поэтому при дифференцированном лечении назначались препараты с учетом полученных результатов.

Динамика субъективных и объективных проявлений у больных основной группы с разработанной терапией была лучше, чем у больных контрольной, а восстановление моторно-эвакуаторной функции желчевыводящей системы сопровождалось нормализацией периодической моторной деятельности двенадцатиперстной кишки, что доказывает большую эффективность дифференцированной терапии.

Ключевые слова: периодическая моторная деятельность, дискинетические расстройства желчевыводящей системы, хронический бескаменный холецистит, лечение.

Summary

Kosynska S.V. Peculiarities of duodenal periodic motor activity and dyskinetic disorders of biliary system in patients with chronic acalculousis cholecystitis and substantiation of treatment methods. - Manuscript.

Thesis for a degree of Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.02. - internal diseases. - Crimean State Medical University named after S.I.Georgievsky of MHP of Ukraine, Simferopol, 2002.

The thesis is dedicated to the decision of problem of biliary motility disorders in patients with chronic acalculousis cholecystitis and to the substantiation of new approaches to their correction. There was proved the necessity of the third phase of duodenal motor cycle and the stimulation of bile extraction during the second phase. The usage of ultrasound functional probes with therapeutic agents was grauded for the evaluation of dyskinetic gallbladder disorders and the objectivisation of cholekynetic action and choice of adequate choleretic drugs and excluding the negative hypokinetic effect in case of their combination with spasmolythics. There were proposed the differential approaches to the therapy of biliary motility disorders.

Key words: periodic motor activity of a duodenum, dyckinetic disorders of biliary system, chronic acalculousis cholecystitis, treatment.

Размещено на Allbest.ru