Діагностичне значення електрокардіографічних показників негомогенності реполяризації у хворих на гострий інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. М.Д.СТРАЖЕСКА

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Діагностичне значення електрокардіографічних показників негомогенності реполяризації у хворих на гострий інфаркт міокарда

Шумаков О.В.

14.01.11 - "Кардіологія"

Київ - 2002

Список скорочень

ВСР - варіабельність серцевого ритму

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ЕКГ - електрокардіограма

ЕКГ ВП - електрокардіограма високого підсилення

ІЗКА - інфаркт-зумовивша коронарна артерія

ПНР - показники негомогенності реполяризації

ПСШС - програмована стимуляція шлуночків серця

JTacD - частотно-коригована дисперсія інтевалу JTapex електрокардіограми

JTaD - дисперсія інтевалу JTapex електрокардіограми

JTcD - частотно-коригована дисперсія інтевалу JT електрокардіограми

JTD - дисперсія інтевалу JT електрокардіограми

QTacD - частотно-коригована дисперсія інтевалу QTаpex електрокардіограми

QTaD - дисперсія інтевалу QTаpex електрокардіограми

QTcD - частотно-коригована дисперсія інтевалу QT електрокардіограми

QTD - дисперсія інтевалу QT електрокардіограми

TaTecD - частотно-коригована дисперсія інтевалу Tapex -Tend електрокардіограми

TaTeD - дисперсія інтевалу Tapex -Tend електрокардіограми

Анотація

Шумаков О.В. Діагностичне значення електрокардіографічних показників негомогенності реполяризації у хворих на гострий інфаркт міокарда. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, Київ, 2002.

Дисертація базується на матеріалах обстеження хворих на гострий інфаркт міокарда з метою оцінки діагностичного значення електрокардіографічних показників негомогенності реполяризації, визначення чинників, які впливають на значення цих показників в ранньому періоді захворювання, та розробки методики визначення важкості стану хворих на ГІМ. Встановлено, що: показник негомогенності початкової фази реполяризації шлуночків (JTaD) характеризує наявність резидуальної ішемії в міокарді; значення показника негомогенності кінцевої фази реполяризації (ТаТеD) залежать від об'єму некрозу, а показники, які характеризують негомогенність реполяризації і деполяризації (QTD, QTaD), або негомогенність повного періоду реполяризації (показник JTD), відображають наявність ішемії в зоні інфарктного пошкодження.

На підставі отриманих даних розроблені діагностичні критерії для оцінки стану інфаркт-зумовившої коронарної артерії в ранньому періоді ГІМ, для прогнозування несприятливого перебігу госпітального періоду захворювання, а також для виявлення електричної нестабільності міокарду та наявності резидуальної ішемії в зоні інфарктного ураження в підгострому періоді захворювання. Розроблений метод аналізу усередненої ортогональної ЕКГ високого підсилення у хворих на ГІМ має більш високу діагностичну значимість порівняно з аналізом стандартної ЕКГ.

Ключові слова: інфаркт міокарда, резидуальна ішемія, електрична нестабільність серця, прогноз, дисперсія реполяризації, усереднена ортогональна електрокардіографія.

електрокардіографічний інфаркт міокард

Annotation

Shumakov A.V. Diagnostic value of electrocardiographic markers of repolarization inhomoheneity in patients with acute myocardial infarction. - The manuscript.

Dissertation on competition of a scientific value of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.11 - cardiology. - M.D.Strazhesko Institute of cardiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.

The dissertation is based on the results of the study in patients survived acute myocardial infarction (AMI). The aim of study was to estimate diagnostic value of electrocardiographic (ECG) markers of repolarization heterogeneity and to clarify the factors, taking action on repolarization markers at the early stages of AMI in purpose to develop the diagnostic method for risk stratification after AMI. It have been established, that: marker of the inhomogeneity of the early phase of ventricular repolarization (JTaD) shows the presence of the residual ischemia in miocardium; values of the marker of the inhomogeneity of the final phase of repolarization (TaТеD) depend on expansion of necrotized miocardium; combined markers, depicting the inhomogeneity of both depolarisation and repolarization (QTD, QTaD) or inhomogeneity of the total repolarization period (JTD), reflect the presence of ischemia against a background of significant infarction injury. There were developed diagnostic criteria for the estimation of the infarct-related artery status at the earlest stage of the AMI, for the predicting of the unpreferable passing of the hospital period of the AMI. The criteria for the detecting of the electric instability and presence of residual ischemia in zone of damaged miocardium in subacute period of AMI also were obtained. Developed method, based on the analysis of the signal-averaged orthogonal ECG in AMI patients, has a higher diagnostic power in comparison with the analisis of the standart ECG.

Key words: myocardial infarction, residual ischemia, etlectric instability of heart, predicting, repolarization dispersion, signal-averaged orthogonal electrocardiography.

Аннотация

Шумаков А.В. Диагностическое значение электрокардиографических показателей негомогенности реполяризации у больных острым инфарктом миокарда. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена изучению электрокардиографических (ЭКГ) показателей негомогенности реполяризации (ПНР) у больных в ранние сроки острого инфаркта миокарда (ОИМ). Целью работы была разработка новой методики оценки степени тяжести и стратификации риска у больных ОИМ на основе анализа взаимосвязи электрокардиографических ПНР с клинико-гемодинамическими, морфо-функциональными и электрофизиологическими характеристиками состояния миокарда и их диагностической значимости. Также оценивалось влияние сопутствующей патологии и анамнеза ИБС на ПНР. Клиническим материалом для анализа послужили данные обследования 280 больных ОИМ с использованием общеклинических, инструментальных, биохимических и статистических методов.

В рамках выполнения работы было проведено сравнение диагностических свойств двух методик анализа ПНР - на основании стандартной поверхностной ЭКГ и усредненной ортогональной ЭКГ высокого разрешения (ВР), а также в рамках каждой из методик оценивалась информативность показателей негомогенности начальной (JTaD) и конечной (TaTeD) фазы реполяризации, комбинированных показателей суммарной негомогенности деполяризации и реполяризации (QТD, QТaD), показателя негомогенности полного периода реполяризации (JTD), а также их частотно-корригированных производных. Было установлено, что на ПНР усредненной ортогональной ЭКГ ВР существенное влияние оказывает длительная прекондиция миокарда (у больных с нестабильной стенокардией, предшествовавшей ОИМ, наблюдались более низкие значения показателя JTaD и комбинированных ПНР), тогда как на ПНР стандартной ЭКГ оказывает влияние локализация ОИМ. Рецидивирование ангинозных болей на 1-е сутки ОИМ сочеталось с более высокими значениями JTaD и QTaD.

В дальнейшем для формирования острой аневризмы сердца в течение госпитального периода заболевания была выявлена прогностическая значимость показателя TaTeD стандартной ЭКГ на 1-е сутки ОИМ (при значениях более 50 мс - чувствительность 89 % и специфичность 61 %) и частотно-корригированного показателя QTaсD усредненной ортогональной ЭКГ ВР на 3-и сутки ОИМ (при значениях более 43 мс - чувствительность 69 % и специфичность 61 %). Было установлено, что значения показателя JTсD усредненной ортогональной ЭКГ ВР на 3-и сутки ОИМ более 52 мс обладают чувствительностью 71 % и специфичностью 59 % при прогнозировании дальнейшего персистирования острой левожелудочковой недостаточности, а показатель JTD более 38 мс имеет чувствительность 100 % и специфичность 51 % в выявлении больных с высоким риском развития ранней постинфарктной стенокардии. Выявлена высокая специфичность (83 %) значений показателя QTaD усредненной ортогональной ЭКГ ВР на 1-е сутки ОИМ менее 34 мс для выявления больных с открытой инфаркт-обусловившей коронарной артерией.

В подостром периоде заболевания (в среднем - на 10-е сутки ОИМ) значения QTD усредненной ортогональной ЭКГ ВР более 50 мс позволяют с чувствительностью 67 % и специфичностью 82 % выделять больных с электрической нестабильностью сердца по данным инвазивного электрофизиологического исследования, а значения QTсD более 31 мс обладают чвствительностью 81 % и специфічністью 58 % при виявлении резидуальной ишемии миокарда в зоне инфарктного поражения. Кроме того, были получены данные данными отностительно корреляции показателя TaTeсD усредненной ортогональной ЭКГ ВР в острой фазе ОИМ с массой некроза (r=0,33, p<0,001), показателем QRSd (r=0,22; p<0,01) на 10-е сутки заболевания и с показателем прироста симпатических влияний на вариабельность сердечного ритма (ВСР) в течение госпитального периода ОИМ (r=0,35 та p<0,01). Наблюдалась прямая связь QTaD, JTaD усредненной ортогональной ЭКГ ВР в острой фазе ОИМ с показателем общей мощности спектра ВСР (r=0,36; p<0,01 и r=0,25; p<0,05), показателей QTD, JTD с индексом симпатических воздействий на ВСР (r=0,36; p<0,01 и r=0,35; p<0,01), а также - с индексом чувствительности синусового узла к вегетативной стимуляции (r=-0,30; p<0,05 в обоих случаях), прямой связи JTD с конечно-систолическим индексом (r=0,24; p<0,05) и обратной связи - с показателем фракции выброса левого желудочка (r=-0,26; p<0,05).

В результате установлено, что ПНР начальной фазы реполяризации желудочков (JTаD) характеризуют наличие и выраженность резидуальной ишемии миокарда; ПНР конечной фазы реполяризации TaTeD характеризует объем некротических изменений в миокарде, а комбинированные показатели, характеризующие негомогенность реполяризации и деполяризации (QTD, QTaD) или негомогенность полного периода реполяризации (JTD), отражают наличие ишемии и повреждения в зоне инфаркта миокарда; анализ усредненной ортогональной ЭКГ ВР в остром периоде ОИМ имеет более высокую диагностическую значимость в сравнении с анализом стандартной ЭКГ. Полученные результаты существенным образом дополняют имеющиеся на сегодняшний день данные о диагностических возможностях анализа показателей негомогенности реполяризации у больных ОИМ и о факторах, оказывающих влияние на эти показатели в течение госпитального периода заболевания.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, резидуальная ишемия, электрическая нестабильность сердца, прогноз, дисперсия реполяризации, усредненная ортогональная электрокардиография.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На теперішній час гострий інфаркт міокарда (ГІМ) та його наслідки є однією з основних причин втрати працездатності та смертності населення [А.Л. Сыркин, 1998; R. Myerburg, 1991; M. Bruyne et al., 1998]. Різний віддалений прогноз у хворих, що перенесли ГІМ, здебільшого зумовлений відмінностями в локалізації та об'ємі пошкодження міокарда [F. Moreno et al., 1994], характером ремоделювання геометрії шлуночків серця, станом коронарного русла в постінфарктному періоді. Також велике значення мають фактори розвитку в постінфарктному періоді застійної серцевої недостатності, формування на фоні процесів ремоделювання шлуночків аритмогенного субстрату в міокарді [C. Schneider et al., 1997; K. Szydlo et al., 1998]. Неінвазивні [И.В. Савельева, 1997; G. Butler et al., 1994; G. Rongen et al., 1999; D. Puljevic et al., 1998] та інвазивні [А.Н. Пархоменко, 1999; R. Pedretti et al., 1993] діагностичні дослідження у хворих в ранньому періоді ГІМ дозволяють об'єктивно оцінити стан внутрішньосерцевої гемодинаміки, регіонарної скоротливості міокарда, електричної активності, впливів вегетативної нервової системи на варіабельність серцевого ритму (ВСР), стан провідної системи серця, а також дають змогу виявити схильність міокарда до розвитку фатальних аритмій та наявність резидуальної ішемії міокарда, надають інформацію про динаміку стану інфаркт-зумовившої коронарної артерії (ІЗКА) в ранні строки ГІМ та про масу некротизованого міокарда [A. Tamura et al., 1999; Л.В. Шкляр, 1982; R.M. Norris et al., 1993].

Інтервал QT електрокардіограми (ЕКГ) є відображенням електричної систоли шлуночків, значні розбіжності в тривалості інтервала QT між відведеннями ЕКГ можуть вказувати на негомогенність процесів реполяризації міокарда [C. Day et al., 1990; J. Kautzner et al., 1997], яка є одним з можливих механізмів для розвитку життєзагрожуючих шлуночкових аритмій. На теперішній час метод існує у кількох різних модифікаціях [P. Davey, 1994; H. Swan, 1998; L. Oikarinen, 1998; W. Grimm, 1996]. У зв'язку із впровадженням методів автоматичного аналізу показників ЕКГ високого підсилення (ЕКГ ВП) та розширенням діагностичних можливостей традиційних тестів при ГІМ, практична цінність різних модифікацій методу, а також діагностичні критерії на підставі аналізу електрокардіографічних показників негомогенності реполяризації (ПНР) у хворих на ГІМ потребують подальшого уточнення [M. Malik et al., 1997; M. Galinier et al., 1997].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в межах наукової теми відділу реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. акад. М.Д.Стражеска “Прогнозування перебігу пароксизмальных порушень серцевого ритму, повторних гострих порушень коронарного кровообігу та розробка заходів по їх профілактиці з метою запобігання раптової серцевої смерті“ (№ держреєстрації 0196У005237), співвиконавцем якої був пошукач.

Мета і задачі дослідження. На підставі визначення діагностичної значущості електрокардіографічних показників негомогенності реполяризації в ранньому періоді інфаркту міокарда та їх взаємозв'язку з клініко-гемодинамічними, морфо-функціональними та електрофізіологічними характеристиками стану міокарда розробити методику оцінки ступеня важкості стану хворих для вибору оптимальної тактики лікування.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

1. Дослідити електрокардіографічні ПНР у хворих з різними варіантами клінічного перебігу початкового періоду гострого інфаркту міокарда.

2. Оцінити зв'язок електрокардіографічних ПНР зі станом інфаркт-зумовившої коронарної артерії в ранньому періоді інфаркту міокарда і остаточною масою некротизованого міокарда, яка визначається неінвазивно.

3. Вивчити взаємозв'язок електрокардіографічних ПНР з показниками кардіогемодинаміки, зі ступенем негомогенності процесів деполяризації шлуночків, ВСР в гострому періоді інфаркту міокарда і оцінити діагностичну значущість ПНР відносно електричної нестабільності міокарда за даними інвазивного електрофізіологічного дослідження.

4. Оцінити діагностичну значущість електрокардіографічних ПНР для виявлення резидуальної ішемії міокарда в підгострому періоді інфаркту міокарда.

Об'єкт дослідження: хворі на гострий великовогнищевий або трансмуральний інфаркт міокарда на протязі перших 12 годин (переважно до 6 годин) з моменту появи перших симптомів захворювання.

Предмет дослідження: дисперсія реполяризації у хворих в ранні строки ГІМ, її зв'язок з клінічним перебігом гострого періоду захворювання, а також чинники, що беруть участь в формуванні феномену негомогенності реполяризації на електрокардіограмі протягом перших 10-ти діб захворювання.

Методи дослідження: поставлені задачі вирішували за допомогою адекватних методів дослідження: загальноклінічні дані були отримані шляхом аналізу скарг, анамнестичного та фізичного обстеження; для оцінки центральної гемодинаміки використали динамічну двомірну ехокардіографію; порушення деполяризації міокарду та ВСР оцінювали за допомогою ортогональної ЕКГ ВП, електричну нестабільність міокарду - за даними інвазивного електрофізіологічного дослідження, стан ІЗКА в ранні строки ГІМ - шляхом визначення активності сироваткової креатинфосфокінази та її МБ фракції; наявність ішемії міокарду в підгострому періоді ГІМ виявляли за допомогою стресехокардіографії з добутаміном.

Наукова новизна одержаних результатів. Внаслідок проведених досліджень вперше встановлено, що:

Масивні некротичні зміни в міокарді, що супроводжуються порушенням процесів загоєння (формування гострої аневризми сердця), призводять до локального подовження кінцевої фази реполяризації міокарда шлуночків, що відображається у збільшенні показників дисперсії інтервалів TaTe та коригованого TaTe (відповідно TaTeD та TaTecD).

Поєднання некротичних змін та резидуальної ішемії в зоні ГІМ в підгострому періоді захворювання (за даними стресехокардіографії з добутаміном) призводить до збільшення негомогенності повного періоду реполяризації (показник QTD). Виявлення резидуальної ішемії в ділянках міокарда, віддалених від вогнища некрозу, супроводжується збільшенням повного періоду реполяризації не тільки в зоні ураження, але і в віддалених ділянках, що проявляється в більш низьких значеннях показників дисперсії реполяризації у цих хворих та може призвести до псевдонегативних результатів аналізу.

Практичне значення одержаних результатів. Обгрунтована доцільність застосування електрокардіографічних ПНР для виявлення схильності до розвитку ускладнень інфаркту міокарда, отримані нові неінвазивні критерії для оцінки стану коронарного кровотоку в ранні строки ГІМ, а також для виявлення електричної нестабільності та резидуальної ішемії міокарду в зоні інфарктного пошкодження, прогнозування ранньої післяінфарктної стенокардії, несприятливого перебігу процесів ремоделювання та відновлення серцевої функції в ранньому (до десяти діб) післяінфарктному періоді.

Отримані результати свідчать про високу діагностичну значущість електрокардіографічних ПНР для оцінки ступеня важкості хворого в підгострому періоді ГІМ і прогнозування ускладнень інфаркту міокарда як в ранні строки ГІМ, так і в періоді з третьої по десяту добу захворювання.

Результати впроваджено в практику роботи Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, науково-практичного центру швидкої медичної допомоги та медицини катастроф м.Києва, Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги, Чернівецького обласного кардіологічного диспансеру, Запорізької обласної клінічної лікарні, 10-ї міської клінічної лікарні м. Запоріжжя; по матеріалах роботи зроблено 3 заявки та отримано 2 позитивних рішення про видання державних патентів України.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно обстежив переважну частину хворих, виконав інструментальні дослідження: усереднену ортогональну ЕКГ ВП і стандартну ЕКГ, аналіз показників реполяризації шлуночків, оцінку варіабельності ритму серця. Автором самостійно було розроблене програмне забезпечення для підрахунку ПНР на основі усередненої ортогональної ЕКГ ВП. Проведення патентно-інформаційного пошуку, формування бази даних, розрахунок неінвазивних електрофізіологічних показників на основі проведених інструментальних досліджень, статистична обробка, аналіз отриманих результатів за допомогою спеціально розроблених алгоритмів, діючих в рамках статистичного пакету “Microsoft Excel 97" та підготовка їх до друку, оформлення наукової роботи у вигляді дисертації також зроблені автором самостійно. Пошукачем не використовувалися ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у вигляді доповідей і статей в матеріалах Пленуму правління наукового товариства кардіологів України "Атеросклероз та ішемічна хвороба серця: сучасні аспекти профілактики, діагностики та лікування" (Київ, 1998), Української науково-практичної конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань" (Київ, 1999), об'єднаного пленуму кардіологів, ревматологів і кардіохірургів Україні з міжнародною участю "Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування" (Київ, 1999), III з'їзду Російської асоціації фахівців ультразвукової діагностики в медицині (Москва, 1999), першого українського конгресу фахівців в області ультразвукової діагностики (Київ, 1999), VI Конгресу кардіологів України (Київ, 2000), XVIII наукової конференції міжнародного товариства гіпертензії (Чікаго, 2000), російського Національного конгресу кардіологів “Кардиология, основанная на доказательствах" (Москва, 2000), конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2000), першої української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти" (Київ, 2000), IV Міжнародного слов'янського Конгресу по електростимуляції і клінічній електрофізіології серця “Кардиостим 2000" (С.-Петербург, 2000), науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів" (Київ, 2001), російського Національного конгресу кардіологів “Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения" (Москва, 2000), XVIII європейського Конгресу міжнародного товариства неінвазивної кардіології (Краків, 2001). Апробація дисертації була проведена на розширеному засіданні апробаційної ради Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України від 02 липня 2001 року (протокол №44).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 26 робіт, серед них 5 статей в фахових наукових виданнях, затверджених ВАК України, 3 статті в російському журналі “Кардиология", 18 робіт у матеріалах вітчизняних та міжнародних наукових з'їздів та конференцій.

2. Основний зміст роботи

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Робота базується на обстеженні 280 хворих на ГІМ (270 чоловіків та 10 жінок) віком від 27 до 73 років (у середньому 51,9±0,5 роки), яких було госпіталізовано до відділення реанімації та інтенсивної терапії Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска в перші 3,9±0,2 години захворювання (з них 98,4 % - в перші 12 годин). Артеріальну гіпертензію мали 39,6 % хворих, цукровий діабет - 11,4 % хворих, надмірну вагу - 31,4 % хворих, 52,9 % хворих палили. Нестабільна стенокардія передувала розвитку ГІМ в 38,6 % випадків. Хронічна недостатність кровообігу була присутня у 16,4 % хворих. У 12,5 % хворих в анамнезі був перенесений раніше інфаркт міокарда, шлуночкова екстрасистолія - у 5,4 % хворих. Трансмуральний ГІМ мав місце у 55,7 % хворих, поширене передньозаднє ураження міокарду - у 7,9 % хворих, передня локалізація ГІМ - у 50,0 % хворих, задня - у 42,1 % хворих. Поширення інфаркта на бокову стінку лівого шлуночка спостерігалося у 50,4 % хворих, на базальні відділи - у 23,6 % хворих та на діафрагмальні відділи - у 28,6 % хворих. Хворі отримували базисну терапію, яка включала бета-блокатори (96,4 %), нітрати (91,8 %), дезагреганти (97,1 %), антикоагулянти (90,7 %), глюкозо-інсулін-калій-магнієву суміш (83,2 %), інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (50,0 %), антагоністи рецепторів до ангіотензину II (18,6 %), кардіопротектори (43,9 %). У 50,4 % випадків проводилась тромболітична терапія, у 14,6 % - перкутанна транслюмінальна ангіопластика. На першу добу ГІМ у 7,5 % хворих відмічались пароксизми фібриляції шлуночків, у 8,5 % - епізоди шлуночкової тахікардії, шлуночкова екстрасистолія класу III за Lown і вище реєструвалась у 40,4 % хворих, епізоди прискореного ідеовентрикулярного ритму спостерігались в 27,1 % випадків, рецидивуючий больовий синдром відмічався в 41,1 % випадків. Ознаки наявності гострої лівошлуночкової недостатності класу II за Killip і вище спостерігались у 29,3 % хворих на першу добу, у 26,8 % - на третю добу, та у 12,1 % - на сьому добу ГІМ. Післяінфарктна стенокардія була зареєстрована у 7,2 % хворих, рецидив ГІМ в перші 10 діб захворювання - у 5,0 % хворих. Кардіогенний шок протягом перших 10-ти діб ГІМ розвинувся у 2,9 % хворих, епізоди шлуночкових тахіаритмій після першої доби захворювання були зареєстровані у 5,0 % хворих. Шлуночкова екстрасистолія класу III за Lown та вище на 10-ту добу ГІМ спостерігалась у 6,4 % хворих. Формування гострої аневризми серця (за даними клініко-інструментальних досліджень) відбулося у 19,6 % випадків.

Під час виконання роботи були використані сучасні методики, що включали комплекс клінічних, інструментальних та біохімічних досліджень. Інструментальні методи включали динамічну ехокардіографію, реєстрацію усередненої ортогональної ЕКГ ВП з аналізом ВСР, холтерівське моніторування ЕКГ, проведення інвазивного електрофізіологічного дослідження за протоколом програмованої стимуляції шлуночків серця (ПСШС), стресехокардіографію з добутаміном. Лабораторні дослідження включали визначення активності сироваткової креатінфосфокінази та її МБ фракції в перші три доби захворювання. Основними дослідженнями в роботі були реєстрація усередненої ортогональної і усередненої стандартної ЕКГ ВП з подальшим аналізом таких ПНР як QTD, JTD, TaTeD, QTaD та JTaD. Дисертантом було розроблене програмне забезпечення для аналізу ПНР комп'ютерної усередненої ортогональної ЭКГ ВР. Принцип оцінки ЕКГ - сигналу, який застосовано в програмі, полягає в автоматичному визначенні початку і закінчення комплексу QRS, вершини зубця Т, а також закінчення зубця Т за методом Лєпьошкіна в модифікації McLaughlin (метод “peak slope intercept", PSI). Статистичний аналіз результатів проводився в системі “Microsoft Excel 97 SR-1". Для виявлення взаємозв'язку між показниками обчислювався коефіцієнт кореляції Пірсона, для розробки діагностичних критеріїв використовувалася спеціально створена автоматизована процедура покрокового підбору. Як критерій достовірності використовувався критерій t-Стьюдента.

Результати дослідження. Для вирішення першої з поставлених задач із загальної групи була зроблена вибірка хворих (1А), яким на першу добу захворювання була проведена реєстрація усередненої ортогональної ЕКГ ВП (n=185), а також вибірка хворих (1Б), яким на першу добу ГІМ була проведена реєстрація стандартної ЕКГ (n=50). Вибірки були репрезентативні по відношенню до загальної групи хворих за клініко-анамнестичними даними, локалізацією та об'ємом інфарктного пошкодження, терапією та перебігом гострого періоду захворювання. В вибірках проводився аналіз кореляційних взаємовідносин електрокардіографічних ПНР із віком пацієнтів, а також порівняння значень ПНР в залежності від наявності факторів ризику та супутніх захворювань, що ускладнюють протікання основного захворювання. Під час аналізу були виявлені менші значення ПНР усередненої ортогональної ЕКГ ВР у хворих з нестабільною стенокардією, що передувала ГІМ (QTD = 34,8±2,9 мс проти 44,6±2,3 у хворих без нестабільної стенокардії перед ГІМ; JTaD = 43,6±2,6 мс проти 52,2±2,4 мс; QTcD = 41,7±3,9 мс проти 52,3±3,0 мс; QTacD = 49,1±3,4 мс проти 60,1±3,5 мс; JTacD = 50,6±3,6 мс проти 63,6±3,6 мс; p<0,05 для всіх показників), більш високі значення TaTeD у хворих із надмірною вагою (TaTeD = 52,7±4,6 мс проти 41,9±2,6 мс у хворих з нормальною вагою, p<0,05), а також менші значення ПНР серед хворих, що палили (QTaD = 43,8±2,2 мс проти 52,1±3,0 мс у хворих, що не палили; JTaD = 45,5±2,2 мс проти 54,1±2,9 мс; QTаcD = 52,3±3,1 мс проти 61,9±4,4 мс, p<0,05 для всіх показників). Більш високі значення ПНР стандартної ЕКГ були виявлені у хворих із наявністю артеріальної гіпертензії (QTD = 56,7±5,5 мс проти 41,9±3,4 мс у хворих без артеріальної гіпертензії; JTD = 58,2±5,4 мс проти 42,3±3,8 мс; QTcD = 61,9±6,0 мс проти 45,7±3,7 мс; JTcD = 63,5±5,9 мс проти 46,1±4,2 мс, p<0,05 для всіх показників) та хронічної серцевої недостатності (TaTeD = 54,8±5,5 мс проти 38,7±2,8 мс у хворих без хронічної серцевої недостатності, p<0,05).

Крім того, проводилось порівняння показників ПНР усередненої ортогональної та стандартної ЕКГ в вибірках 1A і 1Б в залежності від локалізації та об'єму ураження, строків госпіталізації та особливостей протікання першої доби ГІМ. За результатами аналізу стандартної ЕКГ на першу добу захворювання були виявлені більш високі значення ПНР у хворих з передньою локалізацією ГІМ у порівнянні з хворими із задньою локалізацією ГІМ (TaTeD=47,6±3,8 мс проти 34,9±3,2мс; QТaD=61,0±3,7 мс проти 47,9±4,4мс; JТaD=62,5±3,8 мс проти 50,3±4,6мс; TaTeсD=53,0±5,4 мс проти 37,6±3,4мс; QТacD=66,1±4,2 мс проти 51,8±4,5мс; JТacD=67,8±4,4 мс проти 54,3±4,6мс, p<0,05 для всіх показників). Більш високі значення ПНР усередненої ортогональної ЕКГ ВП реєструвались у хворих з рецидивуючими ангінозними нападами протягом першої доби захворювання (QTaD=50,9±2,5 мс проти 42,3±2,2 мс у хворих без рецидивів ангінозного болю; JTaD=52,4±2,5 мс проти 44,8±2,3мс; QTacD=60,2±3,4 мс проти 49,4±3,1мс; JTacD=62,4±3,4 мс проти 52,3±3,2мс, p<0,05 для всіх), більш низькі значення ПНР стандартної ЕКГ - у хворих з епізодами прискореного ідеовентрикулярного ритму на першу добу захворювання (QTaD=41,5±4,2 мс проти 57,5±3,7 мс у хворих без епізодів прискореного ідеовентрикулярного ритму на першу добу захворювання, p<0,05; JTaD=43,9±4,4 мс проти 58,7±4,0 мс, p<0,05; QTacD=44,4±4,3 мс проти 62,6±4,0 мс, p<0,001; JTacD=47,0±4,6 мс проти 63,8±4,3 мс, p<0,05), у хворих з епізодами шлуночкових тахіаритмій на першу добу захворювання (QTD=35,2±5,0 мс проти 50,2±3,5 мс у хворих без епізодів шлуночкових тахіаритмій на першу добу ГІМ, p<0,05).

В репрезентативній вибірці 2 (n=146) реєструвалась усереднена ортогональна ЕКГ ВП на третю добу ГІМ, в період відносної стабілізації зони некрозу. В вибірках 1A, 1Б та 2 проводився аналіз діагностичної значущості електрокардіографічних ПНР для подальшого перебігу госпітального періоду захворювання. Згідно з результатами аналізу, збільшення показників TaTeD та TaTeсD стандартної ЕКГ на першу добу захворювання спостерігалося у хворих, в яких до десятої доби сформувалась гостра аневризма серця (відповідно 56,2±7,2 мс проти 36,8±2,5 мс та 64,6±9,5 мс проти 39,9±3,2мс, p<0,05 в обох випадках); більш високі значення ПНР усередненої ортогональної ЕКГ ВП на третю добу захворювання були зареєстровані у хворих, в яких спостерігалося виникнення ранньої післяінфарктної стенокардії в період з третьої по десяту добу (JTD = 57,9±5,9 мс проти 42,6±2,1 мс; JTcD = 72,6±8,3 мс проти 50,9±2,8 мс, p<0,05 для обох показників), персистування гострої лівошлуночкової недостатності до сьомої доби ГІМ (JТaD = 53,9±5,5 мс проти 43,2±2,0 мс, p<0,1; JТacD = 67,8±7,4 мс проти 50,7±2,8мс, p<0,05); та у хворих, в яких на десяту добу захворювання сформувалась гостра аневризма серця (QTD = 52,2±5,6 мс проти 39,3±2,1 мс, p<0,05; JTD = 53,2±5,1 мс проти 41,7±2,1 мс, p<0,05; QТaD = 51,3±5,3 мс проти 38,5±2,1 мс, p<0,05; QТacD = 64,0±7,2 мс проти 46,1±2,9 мс, p<0,05; JТaD = 56,2±4,7 мс проти 41,9±2,0 мс, p<0,05; JТacD = 70,1±6,7 мс проти 48,8±2,7 мс, p<0,01). На підставі отриманих даних були створені критерії (табл.) для виявлення схильності до виникнення гострої аневризми серця на десяту добу ГІМ (значення TaTecD стандартної ЕКГ більш за 40 мс на першу добу ГІМ мали чутливість 89 % та специфічність 61 %; значення QTacD усередненої ортогональної ЕКГ ВП на третю добу ГІМ більш 43 мс мали чутливість 69 % та специфічність 61 %), для високого ризику подовженого персистування гострої лівошлуночкової недостатності (значення JTсD усередненої ортогональної ЕКГ на третю добу ГІМ більш за 52 мс мали чутливість 71 % та специфічність 59 %), для прогнозування ранньої післяінфарктної стенокардії (значення JTD усередненої ортогональної ЕКГ ВП більш за 38 мс на третю добу захворювання мали чутливість 100 % та специфічність 51 %).

Для вирішення наступної задачі - оцінки впливу на електрокардіографічні ПНР стану ІЗКА в ранньому періоді інфаркту міокарда та остаточної маси некротизованого міокарда - були виділені репрезентативні виборки 3А (n=135) і 3Б (n=45). В обох вибірках проводилась оцінка коронарного кровотоку в ранні строки ГІМ (серійний аналіз МБ-фракції креатінфосфокінази в найгострішій фазі захворювання). Всім хворим вибірки 3А після проведення реваскуляризаційної терапії була проведена усереднена ортогональна ЕКГ ВП, всім хворим вибірки 3Б - стандартна 12-канальна електрокардіографія. На відміну від показників стандартної ЕКГ, була виявлена кореляція ПНР усередненої ортогональної ЕКГ ВП на першу добу ГІМ зі строками відкриття ІЗКА (r=0,24 для QTaD; r=0,24 для JTaD; r=0,22 для QTacD; r=0,23 для JTacD, p<0,01 для всіх), а також кореляція TaTeD, TaTeсD усередненої ортогональної ЕКГ ВП на першу добу ГІМ із остаточною масою некротизованого міокарда (r=0,28 для TaTeD; r=0,33 для TaTeсD, p<0,001 в обох випадках). Відповідно цьому, в підгрупі хворих вибірки 3А з відкритою ІЗКА спостерігались більш низькі значення показників QTaD, JTaD усередненої ортогональної ЕКГ ВП та їх частотно-коригованих похідних (QTaD = 42,1±2,4 мс проти 52,1±2,4 мс у хворих із закритою ІЗКА; JTaD = 44,1±2,4 мс проти 55,4±3,6 мс; QTaсD = 50,4±2,9 мс проти 62,5±4,2 мс; JTaсD = 52,8±2,9 мс проти 66,6±4,6 мс, р<0,05 для всіх); значення QTaD меньші за 34 мс мали чутливість 44 % та специфічність 83 %.

Для оцінки взаємозв'язку електрокардіографічних ПНР з показниками внутрисерцевої гемодинаміки в динаміці ГІМ, була виділена репрезентативна вибірка 4, в якій на першу, третю та десяту добу захворювання була проведена регістрація усередненої ортогональної ЕКГ ВП та двомірне ехокардіографічне дослідження (n=78). В результаті кореляційного аналізу був виявлений прямий зв'язок між показником JTD усередненої ортогональної ЕКГ ВП, отриманим на третю добу ГІМ, та кінцево-систолічним індексом (r=0,24; p<0,05), та зворотній зв'язок - з комбінованим показником фракції викиду лівого шлуночка (r=-0,26; p<0,05). Показник QTD також корелював зі вказаними гемодинамічними показниками. QTсD та JTсD були в подібному зв'язку з фракцією викиду лівого шлуночка (r=-0,25 для зв'язку з QTсD та r=-0,26 для зв'язку з JTсD, p<0,05 в обох випадках).

Також була проведена оцінка зв'язку електрокардіографічних ПНР з показниками часового аналізу фільтрованого та усередненого комплексу QRS в динаміці ГІМ. Для цього в репрезентативній вибірці 5 (n=121) на першу, третю та десяту добу захворювання була проведена реєстрація усередненої ортогональної ЕКГ ВП. За результатами кореляційного аналізу, значення TaTeD на першу добу ГІМ прямо корелювали з показником QRSd (r=0,24; p<0,01) та LAS (r=0,19; p<0,05) на десяту добу захворювання. Подібні залежності спостерігалися також для показника TaTeсD (r=0,22 для зв'язку з QRSd; r=0,20 для зв'язку з LAS; r=-0,19 для зв'язку з RMS, p<0,05 в усіх випадках).

Зв'язок електрокардіографічних ПНР з показниками, що характеризують варіабельність ритму серця, оцінювався в репрезентативній вибірці 6 (n=68), в якій на першу, третю та десяту добу захворювання була проведена реєстрація усередненої ортогональної ЕКГ ВП та спектральних показників ВСР. Виходячи з результатів кореляційного аналізу, на першу добу ГІМ знайдено прямий кореляційний взаємозв'язок між показниками QTaD, JTaD та показником загальної потужності спектру варіабельності ритму серця РТ (r=0,36; p<0,01 для QTaD та r=0,25; p<0,05 для JTaD), та прямий зв'язок між показниками QTD, JTD та індексом симпатичних впливів на серцевий ритм PL/PH (r=0,36; p<0,01 для QTD та r=0,35; p<0,01 для JTD). Кориговані похідні цих ПНР були зв'язані з індексом PL/PH подібним чином (r=0,35; p<0,01 для QTсD та r=0,34; p<0,01 для JTcD). Крім того, аналіз результатів проби з гіпервентиляцією показав зворотній кореляційний зв'язок між ПНР ортогональної електрокардіограми на першу добу ГІМ від індексу ступеня реакції серцевого ритму на вегетативну стимуляцію DPT (так, для QTD та JTD r=-0,30; для QTcD та JTcD r=-0,31; для QTaD r=-0,25; для QTаcD r=-0,28; p<0,05 в усіх випадках). На третю добу ГІМ зберігався зворотній кореляційний зв'язок між показниками JTD, JTcD та індексом DРТ (r=-0,24 для JTD; r=-0,26 для JTсD, p<0,05 в обох випадках), а також спостерігався прямий зв'язок значень TaTeD та TaTecD зі ступенем збільшення симпатичних впливів на ВСР з першої по десяту добу захворювання, який був виражений в індексі PL/PH1-10 (r=0,30 та p<0,05; r=0,35 та p<0,01 відповідно).

Прогностична значущість збільшення ПНР стандартної ЕКГ та усередненої ортогональної ЕКГ ВП на десяту добу ГІМ для індукції стійкої шлуночкової тахікардії була оцінена в репрезентативній вибірці 7 (n=39), в якій на десяту добу захворювання була проведена реєстрація усередненої ортогональної ЕКГ ВП та стандартної 12-канальної ЕКГ в стані спокою, після чого був виконаний протокол ПСШС. Під час аналізу результатів інвазивного електрофізіологічного дослідження встановлено, що у хворих з індукцією стійкої шлуночкової тахікардії спостерігались більш високі значення QTD перед проведенням протоколу (51,9±8,0 мс проти 32,8±2,3 мс у хворих без індукції тахікардії під час проведення ПСШС, p<0,05). Значення QTD усередненої ортогональної ЕКГ ВП більші за 50 мс наприкінці другого тижня ГІМ мають чутливість 67 % та специфічність 82 % у відношенні індукції стійкої шлуночкової тахікардії під час проведення ПСШС наприкінці другого тижня ГІМ.

Для вирішення останньої з поставлених задач - оцінити діагностичні якості електрокардіографічних ПНР на десяту добу захворювання у відношенні виявлення резидуальної ішемії в зоні інфаркту та в віддалених від вогнища некрозу ділянках серцевого м'язу - була створена вибірка 8 (n=39). Всім хворим даної підгрупи на десяту добу ГІМ були проведені усереднена ортогональна ЕКГ ВП та стандартна ЕКГ в стані спокою, після яких був виконаний протокол стресехокардіографії з добутаміном. Вибірка була репрезентативною по відношенню до загальної сукупності хворих (за виключенням того, що в вибірку не потрапили хворі із явними проявами резидуальної ішемії міокарда - з післяінфарктною стенокардією та з загальноприйнятими ознаками ішемії на ЕКГ). Згідно з результатами аналізу, серед хворих з наявністю резидуальної ішемії в зоні інфарктного ураження спостерігались більш високі значення QTD та QTcD усередненої ортогональної ЕКГ ВП (QTD = 40,1±4,6 мс проти 28,4±2,0 мс у хворих без ехокардіографічних ознак ішемії в зоні інфаркту; QTcD=46,8±5,1 мс проти 32,4±2,2 мс; p<0,05). У хворих з наявністю резидуальної ішемії в ділянках міокарда, віддалених від зони некрозу, спостерігались більш низькі значення ПНР усередненої ортогональної ЕКГ, а саме: QTD=22,8±3,0 мс проти 37,7±3,9 мс у хворих вибірки 8 без ехокардіографічних ознак ішемії на віддаленні від вогнища інфаркта, p<0,01; TаТеD=21,4±4,2 мс проти 33,2±3,7 мс, p<0,05; QTcD=27,2±3,7 мс проти 43,0±4,3 мс, p<0,01; TаТесD=25,4±5,0 мс проти 37,8±4,2 мс, p<0,1. Було створено діагностичний критерій наявності резидуальної ішемії міокарда: значення QTсD усередненої ортогональної ЕКГ ВП більші за 31 мс мають чутливість 81 % та специфічність 58 % при виявленні резидуальної ішемії міокарда в інфарктній зоні наприкінці другого тижня ГІМ (табл.).

Таблиця Діагностичні критерії, створені на підставі аналізу ПНР стандартної ЕКГ та усередненої ортогональної ЕКГ ВП протягом перших 10-ти діб ГІМ

Таким чином, в динаміці раннього періоду ГІМ на електрокардіографічні ПНР впливає сукупність чинників, що визначають електрофізіологічний, морфо-функціональний статус міокарда та порушення кардіогемодинаміки (причому, зміна питомої ваги кожного з чинників в динаміці захворювання, пояснює непостійність деяких з виявлених для ПНР закономірностей).

Діагностичні властивості, притаманні електрокардіографічним показникам, що включають в себе негомогенність початкового періоду реполяризації (інтервал JTa на електрокардіограмі), істотно відрізняються від таких для ПНР, що характеризують негомогенність кінцевого періоду реполяризації (інтервал TaТе на електрокардіограмі). З найбільшою вірогідністю, ця відмінність зумовлена тим, що на тривалість інтервалу JTa істотний вплив має наявність ішемії в ділянках міокарда, відповідних даному відведенню ЕКГ (у підтвердження цьому отримані дані відносно більш високих значень JTaD у хворих з наявністю рецидивуючих ангінозних болів на першу добу ГІМ, у хворих із закритою ІЗКА, та прямий зв'язок цього показника з показником загальної потужності спектру РТ, що певною мірою відображає аферентну імпульсацію з ішемізованих ділянок міокарда).

Інтервал TaТе, що характеризує трансмуральну реполяризацію, пов'язаний з вираженістю некротичних явищ у вогнищі інфаркту (більш високі значення показника TaTeD на першу добу ГІМ поєднуються з формуванням гострої аневризми серця, корелюють з масою некротизованого міокарда за даними ферментного аналізу, з прогресуванням симпатичних впливів на ВСР в ранньому післяінфарктному періоді та з показником QRSd по даним ЕКГ ВР). Інші досліджувані ПНР комбінують в собі інформацію про негомогенність початкового та кінцевого періоду реполяризації шлуночків (показник JTD), або процесів реполяризації і деполяризації в міокарді (показники QTD, QTaD). Відповідно цьому, значення комбінованих ПНР можуть комплексно відображати вираженість пошкодження міокарда як органічного (некроз), так і функціонального (ішемія) характеру, і можуть, таким чином, використовуватися як маркери для визначення ступеня важкості стану хворих, зумовленого комплексом чинників, що визначають міру порушення кардіальної функції та формування аритмогенного субстрату в ранньому періоді захворювання.

Зокрема, більш низькі значення комбінованих ПНР на першу добу ГІМ спостерігалися у хворих з нестабільною стенокардією, яка передувала інфаркту, що може бути пояснено сприятливим впливом феномену тривалої прекондиції міокарда на подальший перебіг захворювання. Збільшення цих показників поєднувалося з порушенням кардіогемодинаміки, зниженням чутливості синусового вузла до вегетативної стимуляції, з електричною нестабільністю міокарда, що виявляється в індукції СШТ під час проведення ПСШС. Найкращим підтвердженням цього положення є виявлення більш високих значень QTD у випадках, коли в ході добутамінової проби у хворого виявляли резидуальну ішемію в зоні некрозу, тобто відбувалося поєднання всіх чинників, що впливають на цей комбінований ПНР. Той факт, що дисперсія реполяризації відображає міру невідповідності електричних параметрів між різними зонами міокарда, підтверджується результатами добутамінової проби, згідно з якими наявність ішемії в ділянках міокарда, віддалених від зони інфарктного ураження, поєднувалося з більш низькими значеннями комбінованих ПНР. Крім того, в даній роботі менш явно, ніж в дослідженнях у хворих зі стабільними формами ішемічної хвороби серця, простежувалася залежність електрокардіографічних ПНР від наявності супутніх захворювань, що передували інфаркту міокарда, та факторів ризику. Це може бути пояснене надмірним впливом на ПНР електрофізіологічних феноменів раннього періоду ГІМ. Виходячи з результатів роботи, застосування частотної корекції за методом Базетта не змінює суттєво результатів аналізу, проте застосування її бажане, зокрема, для виявлення резидуальної ішемії міокарда в зоні інфаркта на другому-третьому тижні ГІМ. Під час порівняння різних методик аналізу негомогенності реполяризації (усереднена стандартна ЕКГ і усереднена ортогональна ЕКГ ВП) отримані дані відносно більшої інформативності останньої.

Висновки

1. Негомогенність реполяризації міокарда шлуночків в гострому періоді ГІМ характеризується вираженими динамічними змінами, що відображають електрофізіологічний та морфо-функціональний статус міокарда. Показник негомогенності початкової фази реполяризації шлуночків (JTaD) характеризує наявність та вираженість резидуальної ішемії в міокарді; значення показника негомогенності кінцевої фази реполяризації (ТаТеD) залежать від об'єму некротичних змін, а показники, які характеризують негомогенність реполяризації і деполяризації (QTD та QTaD) або негомогенність повного періоду реполяризації (показник JTD), відображають наявність ішемії на тлі пошкодження в зоні інфаркта міокарда. Методика аналізу усередненої ортогональної ЕКГ високого підсилення, розроблена шляхом удосконалення вже існуючих методів, має більш високу діагностичну значимість у порівнянні з аналізом стандартної ЕКГ (з усередненням 8 кардіоциклів).

2. Велике некротичне та ішемічне ураження міокарда, порушення процесів загоєння (формування аневризми серця), призводять до локального подовження кінцевої фази реполяризації та вторинного збільшення показника ТаТеD усередненої ортогональної ЕКГ високого підсилення. Наявність стійкої оклюзії коронарної артерії супроводжується локальним збільшенням тривалості початкової фази реполяризації та показників QTaD та JTaD.

3. У період стабілізації зони інфаркту збільшення комбінованих показників негомогенності реполяризації (QTD, QTaD та JTD) має місце у хворих з ускладненим перебігом захворювання (персистування гострої лівошлуночкової недостатності, розвиток післяінфарктної стенокардії, формування гострої аневризми серця) та корелює зі ступенем порушень систолічної функції лівого шлуночка.

4. Значення показника негомогенності кінцевої частини реполяризації (TaTeсD) в початковому періоді ГІМ корелюють з тривалістю деполяризації міокарда та зростанням симпатичної активності вегетативної нервової системи в підгострому періоді захворювання, тоді як комбіновані показники негомогенності реполяризації (QTD та JTD) прямо пов'язані з рівнем симпатичних впливів на варіабельність серцевого ритму, а їх збільшення в цей період корелює зі зниженням чутливості синусового вузла до вегетативної та хеморецепторної стимуляції під час проби з гіпервентиляцією.

5. Формування стійкого субстрату для шлуночкових тахіаритмій в підгострому періоді ГІМ поєднується зі збільшенням загальної тривалості періоду реполяризації в зоні інфаркту і показників дисперсії повного періоду реполяризації міокарда (QTD і JTD).

6. Наявність резидуальної ішемії в зоні інфаркта в підгострому періоді захворювання (за даними стресехокардіографії з добутаміном) призводить до збільшення негомогенності повного періоду реполяризації. Виявлення резидуальної ішемії у віддалених від вогнища інфаркту зонах міокарда супроводжується збільшенням повного періоду реполяризації у відповідному відведенні ЕКГ, що знижує значення показників дисперсії реполяризації і може призвести до псевдонегативних результатів аналізу.

Практичні рекомендації

1. Всім хворим на гострий інфаркт міокарда при надходженні в стаціонар показана реєстрація усередненої ортогональної ЕКГ ВП з подальшим використанням значень QTaD менше за 34 мс в якості неінвазивного маркера відновлення прохідності інфаркт-зумовившої коронарної артерії в ранні строки ГІМ (чутливість 44 % і специфічність 83 %, позитивна прогностична цінність 80 %).

2. Для виявлення ризику розвитку ранньої післяінфарктної стенокардії рекомендується в періоді відносної стабілізації зони некрозу в міокарді (в середньому на третю добу ГІМ) визначати показник JTD усередненої ортогональної ЕКГ ВП (при значеннях 38 мс та більших чутливість 100 %, специфічність 51 %), для виявлення ризику персистування гострої лівошлуночкової недостатності - показник JTсD (чутливість 71 % і специфічність 59 % при значеннях більше за 52 мс), а для формування гострої аневризми серця - показник QTacD (чутливість 69 % і специфічність 61 % при величинах більше за 43 мс).

3. Реєстрація усередненої ортогональної ЕКГ ВП наприкінці другого тижня ГІМ з визначенням показника QTсD може бути рекомендована в якості неінвазивного методу виявлення резидуальної ішемії в зоні інфаркту (при величинах більше за 31 мс чутливість 81 %, специфічність 58 %).

4. Для розрахунку показників негомогенності реполяризації у хворих на ГІМ рекомендується використовувати методику аналізу усередненої ортогональної ЕКГ ВП, що має переваги перед аналізом стандартної поверхневої ЕКГ: QTD усередненої ортогональної ЕКГ ВП більше за 50 мс має чутливість 66 % та специфічність 82 % при виявленні електричної нестабільності серця (індукція стійкої шлуночкової тахікардії під час проведення програмованої стимуляції шлуночків серця), тоді як QTD стандартної поверхневої ЕКГ суттєво не відрізнявся в порівнюваних групах.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Пархоменко А.Н., Брыль Ж.В., Иркин О.И., Шумаков А.В., Перепелица М.В. Дисперсия интервала QT и индуцируемость желудочковых тахикардий при программируемой стимуляции желудочков сердца у больных с инфарктом миокарда // Укр. кардіологічний журн. - 1999. - №5. - С. 22-25 (брав участь у проведенні 57 інвазивних електрофізіологічних досліджень, самостійно проводив регістрацію поверхневої електрокардіограми високого підсилення та аналіз наявності пізніх потенціалів шлуночків, дисперсії QT та варіабельності серцевого ритму у 90 хворих, підготовку результатів до друку).

2. Пархоменко О.М., Іркін О.І., Бриль Ж.В., Шумаков О.В., Скаржевський О.А., Солярик О.О., Лутай Я.М. Неінвазивні електрофізіологічні маркери віддаленного прогнозу у хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда // Укр. кардіол. журн. - 2001. - № 1. - С. 11-16 (провів неінвазивне обстеження 60 хворих, що складалося з регістрації поверхневої електрокардіограми високого підсилення з аналізом наявності пізніх потенціалів шлуночків, показників варіабельності QT та серцевого ритму, підготував матеріали у вигляді статті).