Двоетапне формування заднього проходу при захворюванні на рак прямої кишки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ.М.ГОРЬКОГО

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ДВОЕТАПНЕ ФОРМУВАННЯ ЗАДНЬОГО ПРОХОДУ ПРИ ЗАХВОРЮВАННІ НА РАК ПРЯМОЇ КИШКИ

14.01.07 - онкологія

СОВПЕЛЬ ОЛЕГ ВОЛОДИМИРОВИЧ

Донецьк, 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук доцент Семикоз Наталія Григоріївна, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, доцент кафедри онкології, променевих методів діагностики та лікуваня.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук професор Коссе Валентин Анатолійович, Дніпропетровська державна медична академія, професор кафедри онкології.

Доктор медичних наук професор Міміношвілі Омарі Ісидорович, Донецький державний медичний університет, професор кафедри госпітальної хірургії та комбустіології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка, кафедра онкології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “23” жовтня 2002 року о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.01 у Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького за адресою: 83003, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім.М.Горького за адресою: 83003, м.Донецьк, пр.Ілліча, 16.

Автореферат розісланий “21” вересня 2002р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Солдак І.І.

АНОТАЦІЇ

Совпель О.В. Двоетапне формування заднього проходу при захворюванні на рак прямої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07-онкологія. Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, Донецьк, 2002.

Дисертація присвячена важливій і актуальній проблемі сучасної онкопроктології - вивченню особливостей перебігу післяопераційного періоду, загоєння промежинної рани при формуванні штучного ануса для покращання функціональних результатів після сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки з приводу раку.

У 114 хворих на рак прямої кишки після сфінктерозберігаючих операцій на 1-шу, 3-тю, 7-му, 10-ту, 14-ту, 19-ту, 21-шу добу післяопераційного періоду виконана біопсія зведеної ободової кишки, у 15 експериментальних собак після промежинної проктектомії на 5-ту, 10-ту, 14-ту, 21-шу добу післяопераційного періоду виконана біопсія зони колоанального анастомозу, м'язів, клітковини малого таза з подальшим морфологічним вивченням процесів регенерації - клітковинної реакції, реваскуляризації, фібрилогенезу.

Усім хворим через 1 рік після оперативного втручання виконувалась сфінктерометрія приладом “Сфінктерометр”, крім того проводилось тестування за допомогою індексу GLQI - індекс визначення якості життя хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

На підставі клініко-експериментального дослідження встановлено, що найоптимальнішим строком виконання другого етапу черевно-анальної резекції прямої кишки треба вважати 10-14 добу післяопераційного періоду. Своєчасне формування штучного ануса сприяє збереженню функції анального тримання.

Ключові слова: рак прямої кишки, двоетапні операції.

Совпель О.В. Двухэтапное формирование заднего прохода при раке прямой кишки. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07-онкология. Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького, Донецк, 2002.

Диссертация посвящена важной и актуальной проблеме современной онкопроктологии - изучению особенностей течения послеоперационного периода, заживления промежностной раны при формировании искусственного заднего прохода для улучшения функциональных результатов после сфинктерсохраняющих резекций прямой кишки по поводу рака. В исследование включены 356 больных раком прямой кишки после сфинктерсохраняющих резекций прямой кишки. Операция выполнялась в два этапа. На первом этапе брюшнопромежностным доступом выполняется резекция прямой кишки с низведением на промежность ободочной, на втором - отсечение избытка низведенной ободочной кишки, формирование колоанального(-ректального) анастомоза. Заживление раны промежности наступает на 10 - 14 сутки послеоперационного периода, к 11 - 12 суткам происходит постепенное уменьшение отека, восстановление тургора выведенной кишки. У 56 больных исследуемой группы на 1-е, 3-е, 7-е, 10-е, 14-е, 19-е, 21-е сутки послеоперационного периода выполнена биопсия низведенной ободочной кишки с последующим морфологическим изучением, определением морфометрических коэффициентов морфофункционального состояния избытка, таких как удельный объем крипт, удельный объем стромы, удельный объем сосудов, коэффициент васкуляризации, плотность воспалительных инфильтратов.

Экспериментальная часть исследования выполнена на 15 беспородных собаках обоего пола массой от 10 до 15 кг. Всем собакам под эндотрахеальным наркозом выполнена проктэктомия промежностным доступом с низведением вышележащих отделов толстой кишки на промежность. На 7-е, 14-е, 21-е, 30-е сутки послеоперационного периода выполнялась экзиционная биопсия зоны колоанального анастомоза анального сфинктера, мышц тазового дна, с последующим морфологическим изучением процессов репаративной регенерации (клеточной реакции, реваскуляризации, процессов фибрилогенеза). Экспериментально-клиническими исследованиями установлены оптимальные значения морфометрических критериев оценки морфофункционального состояния избытка низведенной ободочной кишки, промежностной раны, зоны колоанального анастомоза - удельных объемов кишечных крипт 0,68300,0324 - 0,56800,0349, стромы 0,11420,0252 - 0,27310,0386, сосудов гемомикроциркуляторного русла 0,16670,0211 - 0,14530,0191, плотности воспалительных инфильтратов 0,0618 0,0341 - 0,0356 0,0021 и коэффициента васкуляризации 0,24400,0114 - 0,25580,0162, интервалы которых приближаются к норме к 10-14 суткам послеоперационного периода.

После получения данных клинико-морфологического исследования изучаемые больные после брюшноанальной резекции были разделены на 3 группы.

I группу составили 63 больных, у которых отсечение избытка производилось ранее 10 суток послеоперационного периода.

II группу составили 155 больных, у которых, второй этап оперативного вмешательства выполнялся в срок от 10 до 14 суток.

III группу составили 66 больных, у которых формирование колоанального анастомоза выполнялось позднее 14 суток послеоперационного периода.

Для изучения функциональных результатов больным после брюшноанальной резекции через 1 год после оперативного вмешательства выполнялась сфинктерометрия, как объективный метод оценки функции анального держания. Фиксировались два показателя - тонус и максимальная величина его волевого сокращения. Регистрация показателей мышечных усилий наружного сфинктера проводилась в дооперационном периоде, и через 12 месяцев после операции.

Субъективная оценка анальной функции проводилась с помощью гастроинтестинального индекса уровня жизни - системы тестов определения качества жизни больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, разработанной в 1993 году немецкими и канадскими авторами. Полученные результаты функционального обследования больных показали четкую корреляцию между значениями сфинктерометрии и значениями “гастроинтестинального индекса уровня жизни” у больных раком прямой кишки после сфинктерсохраняющих вмешательств. Установлено статистически достоверное улучшение показателей сфинктерометрии и значений гастроинтестинального уровня жизни в группе больных, у которых второй этап операции выполнялся на 10-14 сутки послеоперационного периода. В сравнении с группой больных у которых второй этап оперативного вмешательства выполнялся позднее 14 суток выявлено увеличение показателей сфинктерометрии и значений гастроинтестинального уровня жизни на 34,3% и 17,2% соответственно. В сравнении с группой больных у которых второй этап оперативного вмешательства выполнялся ранее 10 суток выявлено увеличение показателей сфинктерометрии и значений гастроинтестинального уровня жизни на 13,2% и 11,2% соответственно

На основании экспериментально-клинического исследования установлено, что наиболее оптимальным сроком проведения второго этапа сфинктерсохраняющих резекций прямой кишки по поводу рака следует считать 10-14-е сутки послеоперационного периода. Своевременное формирование искусственного заднего прохода способствует сохранению функции анального держания.

Ключевые слова: рак прямой кишки, двухэтапные операции.

Sovpel O.V. Two-stage Formating of the Anus in Rectal Cancer. - А мanuscript

A dissertation submitted for the Candidate of sciences(Medicine)Degree, in speciality 14.01.07- oncology. М.Gorky State Medical University,Donetsk,2002.

The dissertation deals with an important and topical problem of modern oncoproctology - the study of the postoperative cause features, healing of the perineal wound in the artificial anus formation with the aim to improve functional results after sphincter-saving proctectomy for cancer.

On the 1st,3-rd,7-th,10-th,14-th,19-th,21-st postoperative days following sphincter-saving operations 114 patients with rectal cancer underwent biopsy of the lowered colon , while in 15 experimental dogs biopsy of the coloanal anastomosis area, muscles, lesser-pelvis fat was carried out on the 5-th, 10-th, 14-th, 21-st, postoperative days after perineal proctectomy, it being followed by a morphologic study of reparative regeneration processes - cellular response, revascularigation, fibrillogenesis.

A year after the surgery all the patients underwent sphincterometry using a “sphincterometer” device (an indicator of the muscular efforts of the sphincter ani; A.c. NN 510230л, 526348), besides, they were tested using the GLQI - the good life quality index of patients with gastrointestinal disorders worked out by some German and Canadian authors in 1993.

The clinicoexperimental determined the 10th to 14th postoperative days to the most optimal term for performing the second stage of abdominoanal proctectomy. A timely formation of artificial anus facilitates the preservation of the anal retaining function.

Key words: rectal cancer, two-stage operations.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До нинішнього часу рак прямої кишки залишається однією з найпоширеніших форм злоякісних новоутворень в Україні і в багатьох країнах світу (Аксель Е.М., 1996). У структурі онкозахворюваності рак прямої кишки посідає 5-6 місце і складає 16,7 випадків на 100 тис. населення. Статистика останніх років свідчить про значний ріст захворюваності, при цьому приріст її перевищує усі інші форми злоякісних новоутворень органів травлення (Чиссов В.И. ,1995).

Основним методом лікування раку прямої кишки, як і колись, є хірургічний (Кныш В.И., 1981., Масляк В.М., 1996). Беручи до уваги, що у 70-80% уперше виявлених хворих на рак прямої кишки захворювання діагностують у III-1V стадії, треба визнати необхідність розроблення й удосконалення не лише хірургічних, але також комбінованих і комплексних методів лікування, при цьому автори застосовують різні методики хіміопроменевого лікування і доповнюють їх різними модифікаторами (НВЧ, гіперглікемія, гіпоокси-радіотерапія і т.і.), що дозволяє значно покращити віддалені результати лікування.

У зв'язку із збільшенням кількості хворих на рак прямої кишки, пролікованих спеціальними методами, стають актуальними питання про якість життя, трудову і соціальну реабілітацію цієї категорії хворих. Сучасна стратегія спрямована на виконання сфінктерозберігаючих операцій, для покращання якості життя хворих та їх соціальну реабілітацію, не порушуючи принципів онкологічного радикалізму. Останніми роками для розв'язання цієї складної проблеми багато провідних центрів СНД і дальнього зарубіжжя розширили показання до сфінктерозберігаючих операцій, питома вага яких складає від 65% до 90% (Бондарь Г.В., 1996, Правосудов И.В., 1997).

Вибір методу оперативного втручання залежить від багатьох факторів, провідним серед яких вважається відстань від періанальної шкіри до нижнього полюса пухлини. Згідно з літературними даними, при локалізації пухлини у ректосигмоїдному та верхньоампулярному відділах більшість онкологів виконують внутрішньочеревну резекцію прямої кишки або операції типу Дюамеля (проксимальні резекції прямої кишки); при локалізації пухлини у середньоампулярному відділі частіше виконується черевно-анальна резекція; при локалізації пухлини у нижньоампулярному відділі рекомендують виконувати черевно-промежинну екстирпацію. Роботи деяких останніх років вказали на можливість застосування черевноанальної резекції при захворюванні на рак нижніх відділів прямої кишки.

Дані хірургічні втручання носять двоетапний характер. На першому етапі черевнопромежинним доступом виконується резекція прямої кишки зі зведенням на промежину ободової, на другому - відсічення надлишку зведеної ободової кишки, формування колоанального (-ректального) анастомозу.

Виконання сфінктерозберігаючої резекції зі зведенням ободової кишки на промежину, особливо черевноанальної резекції, неминучо супроводжується травмою і видаленням частини замикаючого апарату прямої кишки, відбувається порушення трофіки та інервації зберігаючої порції, що у решті-решт веде до порушення скорочувальної функції (Гордовскис Я.Л., 1987, Dehni N., 1998) .

Ряд авторів вказує на залежність між строками проведення другого етапу операції черевно-анальної резекції та функцією анального тримання (Федоров В.Д., 1987, Miller A.S. 1995 та інш.).

При вивченні літературних джерел ми не знайшли робіт, присвячених вивченню післяопераційного періоду, а також встановленню оптимальних строків виконання другого етапу оперативного втручання. Вказуючи на безсумнівну важливість своєчасно виконаного реконструктивного етапу сфінктерозберігаючої операції і вплив строків його виконання на функціональні післяопераційні результати, автори, кожний окремо, підходять до розв'язання цієї проблеми емпірично, грунтуючись на власному клінічному досвіді. При цьому, рекомендований оптимальний строк відсічення надлишку зведеної кишки і формування колоанального анастомозу вар'ює від 5 до 30 і більше діб.

Усе вищесказане свідчить про необхідність проведення нових досліджень, які дозволяють без шкоди для онкологічного радикалізму забезпечити кращі функціональні результати хірургічного лікування раку прямої кишки.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи “Розробка методів комбінованого і комплексного лікування хворих на рак основних локалізацій з використанням ендолімфатичної поліхіміотерапії”, № держреєстрації 0197V018401, шифр УН 97.04.23, яка проводиться в Донецькому державному медичному університеті на кафедрі онкології і спрямована на розроблення методів лікування раку основних локалізацій з використанням ендолімфатичної поліхіміотерапії. Пошуковачем в рамках цієї НДР проведено дослідження перебігу післяопераційного періоду у хворих після сфінктерозберігаючих операцій з приводу раку прямої кишки.

Мета дослідження. Вивчити в клініці та експерименті особливості загоєння промежинної рани при двоетапному формуванні штучного анусу для визначення строків виконання другого етапу операції та покращання функціональних результатів після резекції прямої кишки з приводу раку.

Для досягнення поставленої мети сформульовані такі задачі дослідження:

Визначити клінічні критерії, які дозволяють об'єктивно встановити строки виконання другого етапу при двоетапних операціях з приводу раку прямої кишки.

Вивчити патоморфологічні процеси, які протікають у надлишку зведеної ободової кишки в різні строки післяопераційного періоду.

В клініці та експерименті встановити динаміку основних морфологічних показників морфофункціонального стану надлишку зведеної ободової кишки і провести їх порівняльну оцінку з перебігом раневого процесу промежинної рани.

Провести оцінку функціональних результатів лікування у групах хворих, в залежності від строків виконання другого етапу операції.

Об'єкт дослідження. Хворі на рак прямої кишки після сфінктерозберігаючих резекцій зі зведенням ободової кишки на промежину, експериментальні тварини після промежинної проктектомії зі зведенням на промежину вищерозташованих відділів ободової кишки.

Предмет дослідження. Біопсійний матеріал надлишку зведеної ободової кишки у хворих досліджуваної групи, біопсійний матеріал зони діафрагми таза, колоанального анастомозу експериментальних тварин, клінічні особливості загоєння промежинної рани, функціональні результати, віддалені результати хворих досліджуваної групи.

Методи дослідження. Загальноклінічні і спеціальні проктологічні з верифікацією діагнозу. Функціональне обстеження хворих за допомогою сфінктерометрії і системи тестів GLQI, морфологічне вивчення біопсійного матеріалу. Статистичне оброблення матеріалу для встановлення імовірності відмінностей параметрів, які вивчаються.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виражається у формуванні єдиного алгоритму ведення хворих після сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки з приводу раку. У клініці та експерименті узагальнені особливості перебігу і загоєння промежинної рани, в яку зведений товстокишковий трансплантат. Простежені макроскопічні змінення у тканинах навколо надлишку товстої кишки. Уперше вивчені морфологія і морфогенез колоанального анастомозу, патоморфологічні змінення у стінці товстої кишки, виведеної для формування штучного заднього проходу. На підставі клінічних і морфологічних досліджень визначені строки заключного етапу формування штучного заднього проходу. Встановлені морфометричні критерії морфофункціонального стану надлишку зведеної кишки, зони діафрагми таза, колоанального анастомозу, які дозволяють об'єктивно встановити оптимальні строки виконання другого етапу сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки з приводу раку.

Практичне значення одержаних результатів. Розширений аресенал технічних прийомів хірургічних втручань при формуванні штучного заднього проходу. Найбільше розповсюдження отримали три види сфінктерозберігаючих операцій при пухлинах середньоампулярного відділів прямої кишки. Стадія захворювання, ускладнений перебіг не впливає на можливість відновлення безперервності товстої кишки і формування штучного заднього проходу. Встановлені оптимальні строки виконання другого етапу сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки з приводу раку. Виконання другого етапу операції полегшується шляхом введення спеціального зонда в отвір кишки і зведення слизової для фіксації до перианальної шкіри та вкриття серозно-м'язового шару.

Отримані результати використані у лікувально-діагностичному процесі в онкологічних диспансерах, проктологічних відділеннях клінік і лікарень (акти впровадження Донецького протипухлинного центру від 4.01.2002, 6.02.2002, Центральної міської клінічної лікарні №16 від 8.02.2002, 10.03.2002, Донецького обласного територіального лікувально-діагностичного об'єднання від 11.03.2002, 17.03.2002.), впроваджені під час викладання практичного матеріалу студентам кафедр онкології, а також спеціалістам кафедр удосконалення лікарів в онкології і проктології

Особистий внесок здобувача. Брав активну участь у діагностиці, консервативному та оперативному лікуванні досліджуваних хворих. Виконував оперативні втручання у всіх експериментальних тварин. Проводив біопсію, оцінку результатів морфологічного дослідження у всіх хворих досліджуваної групи та експериментальних тварин. Створив комп'ютерну базу даних для обліку, оцінки функціональних результатів і виживання пацієнтів, проводив критичний аналіз сучасних літературних даних.

Під час написання роботи не використані ідеї та результати дослідження співавторів публікацій .

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались і обговорювались на П з'їзді онкологів країн СНД “Онкологія, 2000” (Київ, 2000), Х з'їзді онкологів України (Крим, 2001), V Всеросійській конференції “Актуальні проблеми колопроктології” (Ростов-на-Дону, 2001), науковому товаристві онкологів (Донецьк, 1999, 2000), засіданні асоціації хірургів Донецької області (1999, 2000).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 5 статтях наукових журналів і 8 тезах конференцій і з'їздів.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 8 розділів, заключення , висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, додатка і викладена на 167 сторінках друкованого тексту, містить 26 таблиць на 14 сторінках, 44 рисунки на 21 сторінці. Список літератури становить 372 вітчизняних та іноземних джерела на 30 сторінках, додаток - на 2 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 356 хворих на рак прямої кишки після сфінктерозберігаючих резекцій, яким проводилось лікування на базі проктологічного відділення з 1997 по 1999рр., у тому числі 39 хворих після проксимальної резекції прямої кишки типу Дюамеля, 284 хворих після черевно-анальної резекції, 33 хворих після черевно-наданальної резекції прямої кишки.

В характеристику клінічного матеріалу ми внесли розподіл хворих досліджуваної групи у залежності від статі, віку, гістологічної будови пухлини, форм росту пухлини, стадії, критеріїв Т, N і М, характеру супровідних захворювань та ускладнень основного процесу, а також розглянули випадки розширених і комбінованих втручань.

59,2% хворих оперовані у віці 60 років і понад.

За гістологічною будовою домінували аденокарциноми різного ступеня диференціювання, їх питома вага склала 87,1%.

За формами росту превалювали змішані й ендофітні пухлини, (69,10% і 14,1%, відповідно).

За розповсюдженням пухлинного процесу, згідно з міжнародною класифікацією ТNМ, хворі Т1 склали 2,2%, Т2 - 2,5%, Т3 - 1,1%, Т4 - 94,1%. Таким чином, у більшості хворих досліджуваної групи пухлинна інвазія поширювалась на усі шари стінки кишки.

Під час дослідження регіонарних лімфовузлів пухлинні елементи не виявлені у 61,8% випадків, 7,5% хворих мали критерій N1, 4,8% - N2 і 25,7% - критерій N3.

У групу дослідження увійшли 29 (8,1%) хворих з виявленими метастазами в печінку, у зв'язку з чим операція носила паліативний характер.

Наявність супровідної патології відзначена у 197 хворих (55,3%), у тому числі у 79 (40%) хворих виявлено 2 і понад супровідних захворювання. У структурі супровідної патології переважали серцево-судинні захворювання, їх питома вага склала 56,1%.

Комбіновані операції з резекцією суміжних органів виконані у 46 хворих (12,9%).

У досліджуваній групі виконано 22 розширених операції (7,6%) з мобілізацією низхідної ободової кишки із-за короткої сигмовидної кишки або недостатнього кровопостачання трансплантата.

Післяопераційні ускладнення відзначені у 67 (18,8%) випадках. Некроз зведеної кишки виявлений у 29 (8,1%), у 17 хворих (4,8%) виявлені абсцеси і гематоми малого таза, у 5 випадках (1,4%) - атонія сечового міхура, у 4 (1,1%) - нагнивання післяопераційної рани.

Післяопераційна летальність склала 1,4%.

Морфологічно досліджені шматочки тканин слизової стінки зведеної кишки, отримані шляхом біопсії надлишку у 56 спостереженнях в осіб, оперованих з приводу раку прямої кишки. Біопсія надлишку проводилась на 1-шу, 3-тю, 7-му, 10-ту, 14-ту і 19-ту добу післяопераційного періоду.

Через неможливість вивчення у післяопераційних хворих динаміки змінень зони колоанального анастомозу, анального сфінктера, м'язів діафрагми таза, виконана експериментальна частина дослідження на 15 собаках обох статей масою від 10 до 15 кг. Усім собакам під ендотрахеальним наркозом виконана проктектомія промежинним доступом зі зведенням вищерозташованих відділів товстої кишки на промежину.

На 7-му, 14-ту, 21-шу, 30-ту добу післяопераційного періоду під ендотрахеальним наркозом виконувалась екзиційна біопсія зони колоанального анастомозу анального сфінктера, м'язів тазового дна з подальшим морфологічним вивченням процесів репаративної регенерації (клітковинної реакції, реваскуляризації, процесів фібрилогенезу).

Шматочки тканини, фіксовані у 10% розчині холодного нейтрального формаліну, заливали у парафін за стандартною методикою. На ротаційному мікроскопі МПС-2 виготовляли серійні гістологічні зрізи товщиною 5 1 мкм, які потім забарвлювали гематоксиліном та еозином, за ван Гізоном, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,3, ставили ШИК-реакцію з обробленням контрольних зрізів амілазою.

Точечним методом полів Глаголева за допомогою окулярної сітки на стандартних серійних гістологічних зрізах визначали питомий об'єм строми (Ст) і паренхіми (Пар) слизової оболонки товстої кишки, судин (Сс) та осередків некрозу (Н). На основі одержаних величин питомого об'єму вираховували коефіцієнти паренхіматозно-стромальних відношень (Пар/Ст) і васкуляризації (Кв).

Крім того, з метою оцінки проліферативної активності епітеліальних клітин визначали індекс клітинності (Ікл) - середню кількість клітин в одному полі зору мікроскопа при збільшенні у 945 разів (об. 90, ок. 7, панкрат. сист. 1,5), ядерно-цитоплазматичне відношення (ЯЦВ), відсоток ядер, які містять ядерця (ЯЯд), проводили підрахунок фігур мітозу й амітозу у 2500-3000 клітин з вирахуванням мітотичного (МІ), амітотичного (АМІ) індексів і сумарного індексу проліферації (СІП). При визначенні форм нормальних і патологічних мітозів та мітотичного індексу користувались рекомендаціями І.А.Алова та ін. (1973) і І.А.Казанцевої (1985). В ролі фігур амітозу розглядали лише дво- та багатоядерні клітини, а також клітини з або без явищ цитотомії, які містять ядра гантелевидної і підковоподібної форми з перетяжкою. Не враховували в ролі фігур амітозу часточкові та “лопатєві” ядра.

За допомогою кількісної поляризаційної мікроскопії проводили оцінку морфофункціонального стану стромального компонента кишки, для чого вимірювали висхідну оптичну силу колагенових волокон на незабарвлених зрізах, які були заключені в канадський бальзам (Ipol), силу подвійного променезаломлення після постановки фенольної реакції Ебнера з вирахуванням фенольного індексу (Iphen), ШИК-реакції з вирахуванням індексу накопичення нейтральних мукополісахаридів (Inmps), після забарвлення толуїдиновим синім при рН 2,6 з вирахуванням індексу накопичення глікозаміногліканів (Igag) за G.Scheuner, J.Hutschenreiter (1972). За калібровочними графіками визначали ступінь зрілості колагенових волокон сполучнотканинного компонента і виявляли наявність у них вторинних змін.

Результати досліджень. Отримані результати експериментального морфологічного і морфометричного досліджень стінки зведеної кишки, колоанального анастомозу та м'язів діафрагми таза у залежності від давності оперативного втручання свідчать про те, що ознаки гострого запального процесу у стінці товстої кишки найбільш виражені у строки від однієї до семи діб, які минули після оперативного втручання. Візуально до цього моменту відзначається виражений набряк надлишку, стінка його стає товщою у 2-3 рази, порівняно з нормальними розмірами. Цікаво відзначити, що набряк кишки не перешкоджає фіксації до неї ділянки шкіри періанальної зони, слизова оболонка вкрита густим шаром слизу, повнокровна, різко гіперемована, місцями видні крововиливи, візуалізуються осередки некрозу.

7-10 днів після операції. Зберігаються ознаки активного запалення у стінці зведеного на промежину трансплантата. Зведена кишка набрякла, слизова оболонка кишки гіперемована, складчастість слизової відсутня, стінка кишки вкрита фібрином, до цього моменту відбувається відторження ділянок зведеного трансплантата, які некротизувалися.

Промежинна рана візуально загоюється до 12-14 доби після операції. Утворюється ніжний еластичний рубець в області стику шкіри та серозної оболонки зведеної кишки.

Під час вивчення динаміки змінень морфофункціонального стану стінки надлишку зведеної кишки встановлено, що міграція поліморфноядерних нейтрофілів (ПМЯЛ) відбувається уже першої доби, найбільша ж щільність клітин запального інфільтрату досягається на третю добу (0,1135 0,0416), а потім вона поступово знижується, одночасно з цим зазнає змін і якісний склад цих інфільтратів. Якщо на 1-шу і 3-тю добу клітинний інфільтрат представлений, в основному, ПМЯЛ, то до 7-ї доби і пізніше клітинний склад інфільтрату доповнився базофілами, еозинофілами, макрофагами, плазмоцитами.

Найвищий питомий об'єм судинного русла відзначений на 1-шу (0,2198 0,0634) і 3-тю (0,1863 0,0423) добу. Він зумовлений максимальною вазодилятацією гемомікроциркуляторного русла, що веде до розвитку найзначнішого набряку у цей період. Прогресивне зниження питомого об'єму судинного русла підслизового шару на 7-му і 10-ту добу (0,1786 0,0352 і 0,1667 0,0211, відповідно) пов'язано зі зменшенням гострого запального процесу. Починаючи з 14-ї доби, зниження цього показника зумовлене істинним зменшенням кількості судин, головним чином, кількості капілярної мережі. Крім того, в артеріолах і у венулах відбувається потовщення стінок, їх склероз і гіаліноз. Ці результати підтверджуються таким морфологічним показником, як коефіцієнт васкуляризації, який стає найбільш стабільним на 10-ту (0,2440 0,0114) і 14-ту (0,2558 0,0162) добу післяопераційного періоду.

Максимальний питомий об'єм кишкових крипт (0,2198 0,0634) спостерігався на 1-шу добу. У подальшому, на 3-тю і 7-му добу відзначалось прогресивне його зниження (0,7354 0,0354 і 0,5701 0,02620, відповідно). Значне підвищення цього показника на 10-ту добу (0,6830 0,0324) є відображенням не істинного збільшення кишкових крипт, а значним зменшенням лімфостазу у слизовому шару, яке спостерігається на 10 добу післяопераційного періоду. У подальшому в слизовій спостерігається атрофія кишкових крипт, яка зумовлена гіпоксією, пов'язаною, з одного боку, редукцією судин гемомікроциркуляторного русла, з іншого - склерозом і гіалізнозом стінок дрібних судин, завдяки яким здійснюється тканинне дихання. Гіпоксія веде до загрубіння волокнистого компонента строми кишкових крипт, його збільшення, про що свідчить значне збільшення питомого об'єму строми, починаючи з 14-ї доби (0,2731 0,0386). До 19-ї доби паралельно з атрофією в епітелії кишкових крипт спостерігаються виражені процеси, також пов'язані з наростаючою гіпоксією.

Схожа морфологічна картина спостерігалась при вивченні біопсійного матеріалу експериментальних тварин.

7-ма доба післяопераційного періоду характеризується найбільш гострою запальною відповіддю, що підтверджується високою щільністю клітинної інфільтрації, представленою ПМЯЛ, крім того, склад інфільтрату доповнюється лімфоцитами різного ступеня диференціювання, еозинофілами, макрофагами. Судини гемомікроциркуляторного русла на межі підслизового і м'язового шарів зони колоанального анастомозу нагадують ектазовані синусоїди, заповнені плазмою. У стінках судин відзначаються ознаки мукоїдного і фибриноїдного набухання. В отворі деяких судин виявляються пристінкові тромби. Кишкові крипти зберігають свою високу функціональну активність, відзначається осередкова проліферація ентероцитів, осередкова десквамація покривного епітелію.

Під час вивчення зони діафрагми таза на окремих ділянках відзначені осередки фібриноїдного некрозу м'язових волокон з резорбцією його макрофагами.

На 14-ту добу післяопераційного періоду ступінь вираженості гострих порушень кровообігу значно знижується. Зменшені гіперемія, набряк у слизовому і підслизовому шарах зони колоанального анастомозу. Необхідно звернути увагу на з'явлення у цей період як між кишковими криптами, так і у власній пластинці слизової новоутворених тонких пучків колагенових волокон. У слизовому шару є морфологічні ознаки нормалізації функції кишкових крипт. Значна їх частина зберігає високу функціональну активність. У складі клітинних інфільтратів, окрім еозинофілів, існує велика кількість плазматичних клітин і лімфоцитів. Визначається тенденція до епітелізації зони колоанального анастомозу. Покривний епітелій представлений 1-3 рядами багатошарового плоского епітелію. Епітелізація відбувається як з боку епідерміса періанальної шкіри, так і з боку епітелію зведеного трансплантата.

На 21-шу добу післяопераційного періоду у зоні колоанального анастомозу домінують ознаки хронічного запального процесу і схильність до фіброзування. У стінках судин збільшується кількість грубоволокнистої з'єднувальної тканини, визначаються явища гіалінозу та звуження отвору судини, місцями отвір судини зяє. У слизовій зоні колоанального анастомозу відбувається наростання атрофії кишкових крипт і розростання з'єднувальної тканини між криптами з помірно вираженою лімфогістіоцитарною інфільтрацією та тривалими явищами епітелізації.

Оптимальним строком для проведення реконструктивного етапу операцій треба вважати 10-14 добу післяопераційного періоду, оскільки у цей період запальна реакція, ступінь вираженості гострих порушень кровообігу у стінці товстої кишки значно знижується. У слизовому шару існують морфологічні ознаки нормалізації функції кишкових крипт. Значна їх частина зберігає високу функціональну активність. При вивченні зони колоанального анастомозу визначається його епітелізація, яка відбувається як з боку епідермісу періанальної шкіри, так і з боку епітелію зведеного трансплантата. Основні структурні параметри, такі як питомий об'єм кишкових крипт, питомий об'єм строми і коефіцієнт васкуляризації, наближуються до норми.

Починаючи з 14-ої доби, це співвідношення порушується. В усіх шарах кишки і в зоні колоанального анастомозу домінують ознаки хронічного запального процесу і схильність до фіброзування. У стінках судин збільшується кількість грубоволокнистої з'єднувальної тканини, визначаються явища гіалінозу та звуження отвору судини, місцями отвір судини зяє. У слизовій зони колоанального анастомозу відбувається наростання атрофії кишкових крипт і розростання з'єднувальної тканини між криптами з помірно вираженою лімфогістіоцитарною інфільтрацією та тривалими явищами епітелізації.

Після отримання даних клініко-морфологічного дослідження вивчаючі хворі після черевно-анальної резекції були розділені на 3 групи.

1 групу склали 63 хворих, в яких відсічення надлишку виконувалось раніше 10 діб післяопераційного періоду.

2 групу склали 155 хворих, в яких другий етап оперативного втручання виконувався у строк від 10 до 14 діб.

Ш групу склали 66 хворих, в яких формування колоанального анастомозу виконувалось пізніше 14 діб післяопераційного періоду.

Відсічення надлишку виконувалось згідно з розробленою у клініці методикою. (“Способ формирования колоанального анастомоза при брюшноанальной резекции прямой кишки по поводу рака” - Патент РФ №2165739 РФ от 27.09.01).

Функціональні результати вивчались у хворих до операції, через 3, 6 і 12 місяців. Вивченню підлягли 183 (64,4%) хворих після черевноанальної резекції. У тому числі 46 (73,0%) хворих 1 групи, 82 (52,9%) хворих П групи, 45 (68,1%) хворих Ш групи. Для об'єктивної оцінки роботи та збереження сфінктерного апарату використовувалась сфінктерометрія, оцінювався тонус і скорочувальна активність сфінктерного апарату. Суб'єктивна оцінка проводилась за допомогою індексу визначення якості життя хворих із захворюваннями шлунково-кишкового тракту (GLQI), розробленого у 1993 році німецькими і канадськими авторами (Eypash E.,1993). Основу індексу GLQI складають 36 питань, які розцінюються за 5-бальною шкалою (від 0 до 4), що були спеціально розроблені і досить повно характеризують стан пацієнтів після операції на органах шлунково-кишкового тракту.

Під час вивчення результатів сфінктерометрії встановлено, що основне відновлення м'язового тонусу зовнішнього сфінктера у досліджуваних групах настає через 3 місяці після операції, а до 12 місяців цифри тонусу у групі хворих, в яких другий етап виконаний в період між 10-тою і 14-тою добами післяопераційного періоду, у чоловіків вищі на 17,4%, у жінок вищі на 13,2%, ніж у хворих, яким формування колоанального анастомозу виконано раніше 10 діб, і вищі на 37,6% у чоловіків і на 34,3% у жінок, яким другий етап операції виконаний пізніше 14-тої доби. М'язова сила вольового скорочення зовнішнього сфінктера у групі хворих, яким формування колоанального анастомозу виконано раніше 10 діб, у чоловіків до 12 місяців після операції менша на 8,8%, у жінок до 12 місяців менша на 18,5%, ніж у хворих, яким відсічення надлишку виконано на 10-14 добу. М'язова сила вольового скорочення зовнішнього сфінктера у групі хворих, яким формування колоанального анастомозу виконано пізніше 14 доби, у чоловіків до 12 місяців після операції менша на 15,6%, у жінок до 12 місяців менша на 22,6%, ніж у хворих, яким відсічення надлишку виконано на 10-14 добу.

Аналізуючи показники, одержані під час обстеження хворих за допомогою системи тестів GLQI, можна дійти таких висновків. Через 1 рік після операції у групі хворих з виконаним реконструктивним етапом у строки від 10 до 14 діб показник гастроінтестинального індексу рівня життя складає 107 балів, наближуючись до значень індексу здорових людей. У групі хворих, яким відсічення надлишку виконано раніше вказаного терміну, через 1 рік після оперативного втручання значення гастроінтестинального індексу рівня життя складає 95 балів, що на 11,2% нижче, ніж у групі хворих з установленим строком виконання другого етапу оперативного лікування. У групі хворих, яким відсічення надлишку виконано пізніше 14 діб, значення гастроінтестинального індексу рівня життя складає 88 балів, спостерігається зниження показників індексу на 17,7%, порівняно з групою хворих, яким другий етап оперативного втручання виконувався в період між 10 і 14 добою післяопераційного періоду.

пряма кишка рак резекція

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виражається у формуванні єдиного підходу до ведення хворих після сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки з приводу раку, встановлені клінічні критерії оптимального строку виконання другого етапу операції - зменшення набряку, гіперемії, збереження тургора надлишку, відсутність запального ексудату, з'явлення ніжного рубця у зоні стику серозної оболонки зведеного трансплантата та періанальної шкіри.

При вивченні динаміки морфологічних змінень стінки надлишку зведеної кишки встановлено, що між 10-тою і 14-тою добами відбувається максимальне зниження запального набряку, зменшення щільності запальних інфільтратів, відновлення співвідношення між питомим об'ємом кишкових крипт, питомим об'ємом строми та коефіцієнтом васкуляризації необхідних для забезпечення репаративних процесів.

Встановлені оптимальні достовірні значення морфометричних критеріїв оцінки морфофункціонального стану надлишку зведеної ободової кишки, промежинної рани, зони колоанального анастомозу - питомий об'єм кишкових крипт 0,68300,0324 - 0,56800,0349, питомий об'єм строми 0,11420,0252 - 0,27310,0386, судин гемомікроциркуляторного русла 0,16670,0211 - 0,14530,0191, щільність запальних інфільтратів 0,06180,0341 - 0,03560,0021 і коефіцієнт васкуляризації 0,24400,0114 - 0,25580,0162 (при р?0,5), інтервали яких наближуються до норми до 10-14 доби післяопераційного періоду.

Встановлено, що наявність супровідної патології, а також розповсюдженість і характер пухлинної інвазії не надають значного впливу на процеси репарації зони колоанального анастомозу, оскільки регенерація є генетично жорстко детермінованим процесом.

Ускладнений перебіг післяопераційного періоду, незважаючи на отримані дані експериментально-клінічного дослідження, є показанням до індивідуального підходу при встановленні строків другого етапу оперативного втручання.

Встановлено збільшення показників функціонального стану анального сфінктера - сфінктерометрії та системи тестів GLQI після оперативного втручання у групі хворих, в яких другий етап операції виконувався на 10-14 добу післяопераційного періоду - у порівнянні з групою хворих, у який другий етап оперативного втручання виконувався пізніше 14 доби, виявлене збільшення показників сфінктерометрії і значень гастроінтестинального рівня життя на 34,3% і 17,2%, відповідно; у порівнянні з групою хворих, у який другий етап оперативного втручання виконувався раніше 10 доби, виявлене збільшення показників сфінктерометрії і значень гастроінтестинального рівня життя на 13,2% і 11,2%, відповідно .

Практичні рекомендації

1. Для встановлення оптимального строку виконання другого етапу сфінктерозберігаючих резекцій слід використовувати такі клінічні критерії як зменшення набряку, гіперемії, збереження тургора надлишку, відсутність запального ексудату, з'явлення ніжного рубця у зоні стику серозної оболонки зведеного трансплантата та періанальної шкіри

2. Для полегшення виконання другого етапу операції доцільне введення спеціального зонда в отвір кишки та зведення слизової для фіксації до шкіри і вкриття серозно-м'язового шару.

3. Для покращання функції анального тримання після сфінктерозберігаючих резекцій прямої кишки доцільне своєчасне виконання другого етапу оперативного втручання.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бондарь Г.В., Ладур А.И., Попович А.Ю., Кравцова В.Н., Совпель О.В. Комбинированные оперативные вмешательства в реабилитации больных пожилого и старческого возраста при распространенном раке толстой кишки//Проблемы колопроктологии. - 1998. - № 16. - С.148-151.

Автором наведені безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих літнього віку на розповсюджений рак прямої та ободової кишки.

Бондар Г.В., Шлопов В.Г., Совпель О.В. Морфологічні критерії визначення термінів відсікання надлишку зведеної ободової кишки після черевневоанальної резекції//Сучасна медицина. - 1999.- №3.- С. 57-59.

Автором наведені результати морфологічного дослідження надлишку зведеної ободової кишки у різний термін післяопераційного періоду.

Бондар Г.В., Башеєв В.Х., Золотухін С.Е., Попадинець О.О., Совпель О.В., Єфимочкин О.Є., Донець В.Л., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. Шляхи розвитку сфінктерзберігаючих операцій при захворюванні на рак прямої кишки//Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000.- Т. 9, №2.- С. 304-308.

Автором наведений докладний аналіз напрямків розвитку сучасної оперативної онкопроктології

Бондарь Г.В., Яковец Ю.И., Фефелов А.И, Башеев В.Х., Совпель О.В., Зайцева Л.В., Кравцова В.Н., Васильев С.Д., Лыков В.А. Пути расширения показаний к органосохраняющим операциям при раке прямой кишки//Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2000.- Т. 9, №4.- С. 464-467.

Автором наведено клінікоморфологічне обгрунтування поширення питомого обсягу сфінктерозберігаючих резекцій при захворюванні на рак прямої кишки

Бондар Г.В., Башеєв В.Х., Золотухін С.Е., Попадинець О.О., Борота О.В., Совпель О.В. Єфимочкин О.Є., Донець В.Л., Псарас Г.Г., Ярошенко М.В. Методи хірургічної корекції некрозів зведеної кишки після виконання сфінктерозберігальних операцій// Шпитальна хірургія. - 2002. - № 1. - С. 128-131.

Автором на морфологічному рівні вивчено зміни, що передують некрозу зведеної кишки, запропоновано оперативні методики для його попередження.

Бондарь Г.В., Псарас Г.Г., Совпель О.В.Способ формирования колоанального анастомоза при брюшноанальной резекции прямой кишки по поводу рака//Патент РФ №2165739 РФ, МКИ А61В17/00, Донецкий областной противоопухолевый центр, Заявка № 2000124415 от 27.09.01

Башеев В.Х., Осауленко Е.И, Совпель О.В., Лыков В.А. Брюшноанальная резекция в хирургии рака прямой кишки//Труды II съезда онкологов стран СНГ “Онкология 2000”. - Киев, 2000. - С. 706.

Бондарь Г.В.,Шлопов В.Г. Совпель О.В. Формирование заднего прохода после брюшноанальной резекции//Труды II съезда онкологов стран СНГ “Онкология 2000”. - Киев, 2000. - С. 773.

Яковец Ю.И., Борота А.В., Золотухин С.Э., Донец В.Л., Слвпель О.В. Комплексная терапия осложнений хирургического лечения рака прямой кишки//Труды II съезда онкологов стран СНГ “Онкология 2000”. - Киев, 2000. - С. 775.

Бондаренко Н.В.,Совпель О.В.Операция Дюамеля в хирургии рака прямой кишки// Труды II съезда онкологов стран СНГ “Онкология 2000”. - Киев, 2000. - С. 711.

Борота А.В., Башеев В.Х., Совпель О.В. Повышение эффективности лечения гнойно-воспалительных осложнений у больных раком прямой кишки с помощью эндолимфатической антибиотикотерапии//Труды X съезда онкологов Украины. - Крым, 2001. - С. 98-99.

Бондарь Г.В., Шлопов В.Г., Совпель О.В. Формирование заднего прохода при раке прямой кишки//Труды V Всероссийской конференции “Актуальные проблемы колопроктологии”. - Ростов-на-Дону, 2001. - С 108-109.

Совпель О.В., Башеев А.В., Конопко А.В. Использование “Гастроинтестинального индекса уровня жизни” (GLQI) для изучения функциональных результатов после брюшно-анальной резекции//Тез. докл. итоговой научно-практической конференции студентов, аспирантов и клинических ординаторов. - Донецк, 2001. - С . 28-29.

Совпель О.В., Башеев А.В., Конопко А.В. Выбор оптимальных сроков выполнения второго этапа после сфинктерсохраняющих резекций прямой кишки//Тез. докл. итоговой научно-практической конференции студентов, аспирантов и клинических ординаторов. - Донецк, 2001. - С . 54.

Размещено на Allbest.ru