Діагностика та лікування синдрому ендогенної інтоксикації

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 616-008.6-07-08

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СИНДРОМУ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ

14.01.30 -- анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Павлов Олександр Олександрович

Дніпропетровськ 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, старший науковий співробітник, Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Мальцева Людмила Олексіївна, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Дніпропетровської державної медичної академії

доктор медичних наук, професор Зубков Віктор Іванович, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Української військово-медичної академії, м. Київ

Провідна установа - Київська державна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 13.12.2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 Дніпропетровської державної медичної академiї за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академiї за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9

Автореферат розісланий 12.11.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради________________ доц. Кобеляцький Ю.Ю.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Ендогенна інтоксикація являє собою синдром (СЕІ), що характеризується накопиченням у тканинах і біологічних рідинах організму надлишку продуктів нормального чи зміненого обміну або речовин клітинного реагування - ендогенних токсичних субстанцій (Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х., 1998).

До цього часу залишається невирішеним питання про здійснення інтегральної оцінки тяжкості стану хворого при різнонаправлених змінах, що супроводжують синдром ендогенної інтоксикації. Це пов'язано, насамперед, з тим, що СЕІ є поліетіологічним захворюванням і для визначення рівня токсемії необхідне вивчення різних маркерів ендотоксикозу (Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A.,2001).

Визначення обсягу медичної інформації, достатнього для адекватної оцінки тяжкості стану хворого і вибору правильної лікувальної тактики, є складним завданням. Висока вартість сучасних діагностичних процедур неминуче приводить до необхідності зіставлення обсягу обстеження з його інформативністю. У публікаціях існують суперечливі рекомендації щодо глибини обстеження системи гомеостазу, необхідності оцінки гуморального і клітинного імунітету, критеріїв ендотоксикозу (Лобов В.В, Конвай В.Д. ; Молюк Е.Д., Процюк А.В. та ін., 1999).

Ситуація, яка склалась, потребує застосування методичного підходу до ведення хворих у ВРІТ, засновану на експрес - методах оцінки тяжкості стану і прогнозу, що враховує і порівнює медико - економічні витрати і кінцевий результат.

Ця проблема може бути вирішена на основі використання сучасних комп'ютерних систем. Нині є значна кількість програмних продуктів, що вирішують різними способами обкреслені проблеми. W.A. Knaus запропонував АРАСHЕ (1998), L.E. Stevens розробив систему Sepsis Severity Score (SSS) (1998), J.C. Marshall використовує для оцінки тяжкості стану хворих систему Multiple Organdysfunction Score (MODS)(1996), J.R. Le Gall запропонував оцінку шкалу Logistic Organ Dysfunction System (LODS)1998.

Наявні методи експрес - діагностики не повною мірою відповідають вимогам для визначення синдрому ендогенної інтоксикації. Крім того, широкому поширенню в клінічну практику вищевказаних методик заважають тверда конфігурація останніх, що не враховує особливості тієї чи іншої клініки; величезний масив даних, необхідний для проведення обчислень.

Крім того, у комплексному лікуванні СЕІ застосовуються різні методи екстракорпорального очищення крові (ЕКОК) (Молюк Е.Д., Процюк А.В.,1999).

Розглянуті особливості сучасного стану досліджень свідчать про актуальність науково-практичної задачі діагностики та лікування синдрому ендогенної інтоксикації.

Використання терапії з широкою гамою методів ЕКОК дозволяє істотно зменшити кількість летальних випадків і підвищити ефект від проведеного лікування (Jondal M., Holm G., Wingzell H.,1992). Адекватна комбінація методів ЕКОК відіграє вирішальну роль в екстракції токсичних продуктів з організму на тлі порушених гомеостатичних функцій.

Використання комбінації методів екстракорпорального очищення крові дозволяє істотно знизити недоліки, що мають місце у кожного окремого методу детоксикації і значно підвищити лікувальний ефект від диференційованого вибору проведеної терапії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології (№ ДР 0199U001773), котра є складовою частиною НДР Харківського державного медичного університету і відповідає п. 4 статті 7 Закону України “Про приоритетні напрями розвитку науки і техніки” від 11 липня 2001 р. № 2623-III.

Метою роботи є поліпшення якості експрес-діагностики синдрому ендогенної інтоксикації, визначення тяжкості й можливого прогнозу захворювання на основі розробленої та апробованої методики, оптимізація вибору методів екстракорпоральної детоксикації.

Задачі дослідження:

Оцінити зміни основних гомеостатичних функцій організму (рівень свідомості, гемодинаміку, дихальну, перебіг біохімічних показників та екскреторну функцію) в умовах синдрому ендогенної інтоксикації.

1. Розробка, клінічна апробація і впровадження методики для визначення перебігу й виходу захворювань, що супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації.

2. Обґрунтувати та розробити спосіб оптимальної комбінації методів екстракорпоральної детоксикації (гіпербарична оксигенація, плазмаферез, гемосорбція) на основі функціональності природних систем детоксикації.

3. Провести порівняльний аналіз результатів лікування синдрому ендогенної інтоксикації в досліджуваних групах.

Об'єктом дослідження є хворі з захворюваннями, що супроводжуються синдромом ендогенної інтоксикації.

Предметом дослідження є визначення методу експрес - діагностики синдрому ендогенної інтоксикації та оптимальна комбінація екстракорпоральних засобів детоксикації, що використовуються в інтенсивній терапії ендотоксикозу.

Наукова новизна. Дістало подальшого розвитку вирішення проблеми оцінки змін основних гомеостатичних функцій організму в умовах синдрому ендогенної інтоксикації. Удосконалено методику експрес-діагностики для визначення перебігу та прогнозу синдрому ендогенної інтоксикації. Розроблено новий метод діагностики функціонування природних систем детоксикації на основі визначення індексу функціональності.

Практичне значення одержаних результатів. На основі проведеного аналізу порівняння маркерів ендотоксемії дало змогу визначити, що підвищення рівня середніх молекул у крові при одночасному їхньому зниженні в сечі є несприятливим прогностичним критерієм і потребує негайного використання заходів штучної детоксикації, яка спрямована на максимально швидку елімінацію ендотоксинів з кров'яного русла. Встановлено, що використання індексу функціональності, який являє собою співвідношення абсолютного значення рівня середніх молекул у крові до їх вмісту в сечі, дозволяє об'єктивно визначити рівень функціонального напруження природних систем детоксикації.

Критерієм визначення комбінації екстракорпоральних методів детоксикації є рівень тяжкості СЕІ та розроблений індекс функціональності. Використання методики експрес-діагностики синдрому ендогенної інтоксикації на базі загальновідомих і найбільш поширених клінічних та лабораторних тестів дозволяє проводити об'єктивний динамічний контроль тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації протягом реального часу.

Методика визначення рівня індексу функціональності є прогностичним критерієм наслідку захворювання. У зв'язку з надлишковим накопиченням ендотоксинів в організмі і за умови декомпенсації природних систем детоксикації вихід захворювання характеризується як несприятливий. Акти впровадження №4, №7. При компенсації і субкомпенсації функціонування природних систем детоксикації можливий вихід захворювання характеризується як сприятливий.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проаналізована література з обраної теми, проведено інформаційний пошук. Разом із науковим керівником доктором медичних наук А.А. Хижняком сформульовані мета і завдання дослідження, обговорені висновки, практичні рекомендації, визначена оптимальна методика комбінації екстракорпоральних методів детоксикації у хворих на синдром ендогенної інтоксикації. Дослідження проводилися на базі відділення реанімації (зав. від. - В.І. Ієвлева), Харківського міського клінічного центру анестезіології та невідкладних станів (директор - д.мед.н., ст. наук. спів. А.А. Хижняк), міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги (гол. лікар - О.О. Зайцев). Клінічні, лабораторні та біохімічні дослідження, а також застосування екстракорпоральних методів детоксикації автором проведені самостійно. Опрацювання отриманих результатів за допомогою комп'ютерної програми, Microsoft Excel 2000, написання огляду літератури, розділів власних досліджень та підсумків автором виконані самостійно. Автор самостійно оформив дисертацію й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи доповідались й обговорювалися на засіданнях Харківського обласного товариства анестезіологів (Харків, 2000р., Харків, 2001р.), на щорічних засіданнях Асоціації анестезіологів України (Ялта, 2001р.), Асоціації дитячих анестезіологів України (Харків, 2001р.).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано у 10 друкованих працях, у тому числі у трьох наукових фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України, двох патентах на винахід.

Структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, 5 розділів, висновків, 25 рисунків, 16 таблиць. Загальний обсяг роботи 137 сторінок, список використаних літературних джерел на 25 сторінках налічує 283 найменування.

інтоксикація детоксикація екстракорпоральний ендогенний

Основний зміст роботи

У вступі розкрито зміст дисертаційної роботи і містить інформацію з таких питань: актуальність вибраної теми; зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами; мета, задачі, об'єкт, предмет досліджень; наукова новизна одержаних результатів; практичне значення одержаних результатів; особистий внесок здобувача; апробація та публікації результатів дисертації.

Проведено аналіз сучасного становища проблеми діагностики синдрому ендогенної інтоксикації на основі огляду існуючих експертних систем. Проведено детальну оцінку всіх позитивних та негативних рис, притаманних кожній з систем, визначені показники, які необхідно використовувати для функціонування систем. Зроблено висновки про недоцільність використання ексклюзивних методик. Описані поширені методи визначення ендотоксемії. Розглянуті питання використання маркерів ендотоксемії. Визначені недоліки, що стосуються негативних аспектів екстракорпоральних методів детоксикації. Проведено аналіз позитивних рис екстракорпоральної детоксикації в різноманітних умовах ендотоксемії.

Для вирішення поставлених задач було проведено дослідження на базі відділення реанімації (ВРІТ) (зав. від. - В.І. Ієвлева), Харківського міського клінічного центру анестезіології та невідкладних станів (директор - д.мед.н., ст. наук. співр. А.А. Хижняк), міської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги (гол. лікар -О.О. Зайцев).

Основними вимогами до розробленої методики є зручність і простота в експлуатації, наявність обумовлених параметрів у будь-якій клініці, можливість вибору того чи іншого досліджуваного параметра.

Ці вимоги реалізовані на основі наступних положень.

В описі клінічного стану хворих використовується концепція H. Selye - І.А. Єрюхіна (1998), тобто оцінюється функція кожного органа чи системи як задовільна, компенсована недостатність, субкомпенсована недостатність і декомпенсована, коли по клініко-лабораторним даним можна робити висновок про різні ступені втрати функції організму.

Кожному досліджуваному параметру привласнюється ціле значення від одиниці до чотирьох. Набрані бали порівнюються. Максимальна кількість балів ознак, що визначались, і є кількісним вираженням клінічної оцінки стану хворого.

Програма будується на основі комп'ютерної програми Bollard Delphi Client / Server Suite version 2.0.

Обчислення ступеня тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації відбувається автоматично у відповідному блоці шляхом порівняння цілих значень між собою. Результатом порівняння є цифрове відображення тяжкості СЕІ у вигляді цілого значення, що вказує на величину, до якої прагнуть обумовлені параметри. Рівень тяжкості СЕІ, що обчислено таким способом, не є математичним виразом, а є лише результатом порівняння зазначених параметрів. Кількісний вираз, що дорівнює одиниці і двом для простоти визначається як I рівень тяжкості СЕІ (легкий перебіг), трьом - II рівень тяжкості СЕІ (середньотяжкий перебіг), чотирьом - III рівень тяжкості СЕІ (тяжкий перебіг).

Розроблено новий метод діагностики функціонування природних систем детоксикації на основі визначення індексу функціональності.

Тяжкість синдрому ендогенної інтоксикації пов'язується з накопиченням ендотоксинів. Інактивація і виділення останніх безпосередньо пов'язана з функціонуванням природних систем детоксикації. Для визначення ступеня функціонування природних систем детоксикації використовується розроблений індекс функціональності (ІФ). Величина індексу функціональності вказує на рівень функціональної напруги природних систем детоксикації і, відповідно, (поряд з визначенням негативних аспектів кожного з методів детоксикації) є критерієм вибору комбінації екстракорпоральних методів детоксикації.

Обчислення індексу досягається розподілом абсолютного значення рівня “середніх молекул” у крові (РСМ кр.) на абсолютне значення рівня “середніх молекул” у сечі (РСМ с.):

ІФ = РСМ кр. (у.од.).

РСМ с. (у.од.),

де ІФ - індекс функціональності;

РСМ кр. - рівень “середніх молекул” крові;

РСМ с. - рівень “середніх молекул” сечі.

Визначення індексу функціональності здійснюється у відповідному блоці оригінальної методики, де автоматично, при наявності даних рівня “середніх молекул” у крові і сечі, відбувається обчислення даної величини. Отриманий результат видається у вигляді текстового повідомлення.

За умови компенсації природних систем - індекс функціонування менше одиниці (менш 0,7 + 0,1) - необхідно лише підтримка їхнього функціонування, що забезпечується застосуванням імуномоделюючих методів детоксикації - гіпербарична оксигенація. Напруга природних систем детоксикації - індекс функціональності дорівнює одиниці (1 + 0,1) - вимагає використання методів екстракорпоральної детоксикації, сприяючих значному зниженню рівня ендотоксинів без ушкодження для функціонування природних систем детоксикації (гемосорбція, гіпербарична оксигенація, плазмаферез). Декомпенсація природних систем детоксикації - індекс функціональності більш одиниці (більш 1,3 + 0,1) - характеризується зривом детоксикаційних систем організму та вимагає до використання методи екстракорпоральної детоксикації, здатні до швидкого й найменш травматичного способу детоксикації (плазмаферез, гемосорбція).

Розроблено схему комбінації методів екстракорпоральної детоксикації (ЕКОК) в залежності від тяжкості перебігу синдрому ендогенної інтоксикації з урахуванням індексу функціональності природних систем детоксикації, що наведено в табл. 1, де по колонках рівень ступеню тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації, а по рядках - інтервали обумовленого індексу функціональності.

У дослідженні приймали участь прооперовані хворі з приводу гнійно-запальних процесів черевної порожнини та малого тазу (n=129), серед них було 73 (56,5%) чоловіків та 56 (43,4%) жінок, середній вік склав M + m 44,7 + 2 роки. Пацієнти досліджуваних груп були рандомізовані за статтю, віком, тяжкістю СЕІ і були розділені на три групи в залежності від тактики інтенсивної терапії.

Контрольну групу склали 40 осіб. Серед них було 22 (55%) чоловіків і 18 (45%) жінок, середній вік склав 44,3 + 1,5 роки.

Проведена динаміка клінічних та лабораторних показників дозволяє зробити висновок про те, що кількість пацієнтів з легким і середньої тяжкості перебігом СЕІ збільшується до п'ятої доби в 1,5 рази за рахунок зниження кількості пацієнтів з тяжким перебігом СЕІ.

У той же час 40% пацієнтів з даної групи мали тяжкий перебіг ендотоксикозу, що проявилося в розладі функції гемодинаміки: стійка гіпотензія сістоічний тиск 80 + 5 діастолічний тиск 35 + 10 мм. рт. ст., тахікардія - 114 + 9 уд. у хв. перебіг захворювання в 43,7% пацієнтів з тяжким перебігом СЕІ був ускладнений пневмонією.

Динаміка лейкоцитозу має хвилеподібний характер. Пік значень рівня лейкоцитозу приходиться на третю добу. У групі пацієнтів зі середньою тяжкістю і тяжким перебігом СЕІ зазначена величина до п'ятої доби залишається вірогідно (p<0,001) вище норми.

У першу добу перебування у ВРІТ у пацієнтів з тяжким перебігом СЕІ зареєстровано порушення водно-сольового балансу: величина Ht склала 48 + 0,5%; К+ - 3,1 + 0,3 ммоль/л; осмолярність - 290 + 9 мосм/л. У пацієнтів з тяжким перебігом ендотоксикозу в першу добу констатовано порушення ниркової функції, що полягає в зниженні темпу діурезу до 35 + 5 мл/год, підвищенні (p<0,001) сечовини до 10,2 + 2,1 ммоль/л, креатиніну до 110,3 + 10,5 мкмоль/л. Зазначені розлади гомеостазу в пацієнтів зі середньою тяжкістю і тяжким перебігом СЕІ на п'яту добу продовжують залишатися за межами норми.

Проведено аналіз лікування хворих на СЕІ, які отримували в лікувальному плані поряд з іншими засобами і ЕКОК емпірично.

Групу хворих (досліджувана група 1), яким проводилися різні способи екстракорпорального очищення крові, склало 41 особи. Серед них було 22 (53,6%) чоловіків та 19 (46,4%) жінок, середній вік склав 41,2 + 1,2 роки.

Серед методів екстракорпорального очищення крові емпірично використовувалися такі методи як: плазмаферез, гіпербарична оксигенація, гемосорбція. Було проведено 58 сеансів плазмаферезу 14 пацієнтам, 6 сеансів ГБО 15 пацієнтам і 11 сеансів гемосорбції 12 пацієнтам.

Динаміка клініко-лабораторних показників дозволяє зробити такі висновки. Завдяки проведеній терапії на основі емпіричного застосування еферентних методів терапії кількість хворих з тяжким перебігом СЕІ до п'ятої доби перебування у ВРІТ знижується в 1,5 рази. Серед ускладнень основного захворювання, що викликали розвиток ендотоксикозу, переважали гострі запальні захворювання органів дихання (10%). Динаміка клінічних даних підтверджується даними лабораторних досліджень. Лабораторні показники свідчать про те, що в першу добу у пацієнтів із СЕІ відзначаються порушення водно - електролітного балансу: зниження величини гематокрита на 25% від верхньої ланки норми і калію плазми. У пацієнтів з тяжким перебігом СЕІ в першу - третю добу перебування у ВРІТ лабораторні показники, що характеризують функцію нирок, перевищують припустимі межі норми - креатинин на 24%, сечовина на 9%. Описані лабораторні зміни, що виникають у пацієнтів, страждаючих СЕІ, до кінця третьої - початку п'ятої доби прагнуть до норми.

Розглянуто питання обстеження хворих на СЕІ, що отримували поряд зі стандартним лікуванням також засоби ЕКОК по розробленій методиці їх комбінації.

Групу хворих (досліджувана група 2), яким проводилися методи екстракорпоральної детоксикації на основі розробленої методики склало 48 осіб. Серед них було 31 (64,5%) чоловіків і 17 (35,5%) - жінок. Середній вік склав - 41,5 + 2,3 років. На основі розробленої програми комбінації еферентних методів детоксикації було проведено 69 сеансів плазмаферезу 19 пацієнтам, 72 сеансів ГБО 21 пацієнтам і 32 сеансів гемосорбції 8 пацієнтам.

В досліджуваній групі 2 завдяки проведеній терапії на основі розробленої схеми комбінації еферентних методів терапії кількість хворих з тяжким перебігом СЕІ до п'ятої доби перебування у ВРІТ знижується більш ніж у 2,5 рази, кількість хворих із СЕІ тяжкого ступеня в 1,5 рази. Поряд із зниженням кількості хворих з тяжким і середньої тяжкості перебігом СЕІ відбувається їхнє збільшення в групі з легким перебігом СЕІ - до п'ятої доби більш ніж у 4,5 рази. Серед ускладнень, основного захворювання, як і в досліджуваній групі 1, превалюють гострі запальні захворювання органів дихання (5%). Динаміка лабораторних показників досліджуваної групи 2, як і в досліджуваній групі 1, свідчать про те, що у першу добу у пацієнтів із СЕІ відзначається підвищення величини K+ на 13%, Ht на 23%.

Загальним для пацієнтів з тяжким перебігом СЕІ у першу добу перебування у ВРІТ для двох досліджуваних груп є перевищення припустимих меж норми лабораторних показників, що характеризують функціональний стан нирок - сечовина на 11%, креатинін на 24% від верхньої ланки норми. У пацієнтів досліджуваної групи 2, страждаючих СЕІ тяжкого перебігу, завдяки впровадженню розробленої методики комбінації екстракорпоральних методів детоксикації, клініко-лабораторні показники до третьої доби повертаються в межі норми.

Проведено аналіз динаміки маркерів ендотоксемії, а також індексу функціональності у порівнюваних групах на основі факторного аналізу.

Проводячи порівняння груп треба відмітити, що динаміка РСМ кр. у контрольній групі максимального значення (понад 36% від норми) набуває на третю добу в групі з легким і середньої тяжкості перебігом ендотоксикозу. У групі з тяжким перебігом СЕІ, РСМ кр продовжує наростати і на п'яту добу (на 28% в порівнянні з першою добою), що збігається з тяжкістю ендотоксемії.

Динаміка даної величини в досліджуваній групі 1 має пік значень (перевищення межи норми на 37%) так само - на третю добу для всіх груп хворих. На п'яту добу, завдяки проведеній терапії екстракорпоральними методами детоксикації, на відміну від пацієнтів контрольної групи, відбувається зменшення рівня маркерів ендотоксемії (на 11% в порівнянні з першою добою) у всіх хворих досліджуваної групи 1.

У досліджуваній групі 2 динаміка РСМ кр. збігається з динамікою в досліджуваній групі 1. Однак мають місце істотні відмінності в значенні. Так, максимальне значення РСМ кр. (перевищення верхньої ланки норми на 29%) на п'яту добу перебування у ВРІТ, у досліджуваній групі 1, у пацієнтів усіх ступенів тяжкості СЕІ, були вірогідно (p<0,001) вище максимального значення в досліджуваній групі 2 (перевищення верхньої межі норми на 3%). Очевидно, що динаміка маркерів ендотоксемії в досліджуваній групі 2 позитивно позначилася на збільшення кількості пацієнтів з легким перебігом СЕІ в чотири рази більш ніж у порівнювальної групи.

Динаміка РСМ с. в обох порівнюваних групах була однаковою. Відбувається збільшення екскреції ендотоксинів із сечею, досягаючи максимального значення на п'яту добу (понад 67% в порівнянні з першою добою). Проте зазначена величина в досліджуваній групі 1 на п'яту добу вірогідно вище - на 17%, ніж у контрольній групі. В досліджуваній групі 2 до третьої доби включно зазначена величина має однакову тенденцію до збільшення (на 33% в порівнянні з першою добою), подібну з такою у досліджуваній групі 1. Однак, на п'яту добу РСМ с. у досліджуваній групі 2 вірогідно - на 27% нижче ніж у досліджуваній групі 1.

Поясненням зазначених змін РСМ с. є те, що в досліджуваній групі 1 використовувалося безсистемне застосування екстракорпоральних методів детоксикації, що не враховувало рівень функціонального навантаження на природні системи детоксикації. Внаслідок цього на тлі зниження рівня ендотоксемії відбувається збільшення навантаження на экскреторную систему нирок, що відповідно негативно позначається на числі пацієнтів з легким перебігом СЕІ.

У досліджуваній групі 2, завдяки використанню розробленого методу комбінації екстракорпоральних методів детоксикації, на тлі істотного зниження рівня ендотоксемії відбувається зниження РСМ с, що пояснюється адекватним навантаженням на природні системи детоксикації і, як результат, відбувається зменшення кількості хворих з тяжким і середньої тяжкості перебігом СЕІ і збільшення їх кількості у групі із легким перебігом СЕІ.

Пік значень індексу функціональності, що дорівнює одиниці у контрольній групі, приходиться на третю добу (рис. 1). Однак на відміну від динаміки даного показника в досліджуваній групі 1, у контрольній групі ІФ продовжує залишатися рівним одиниці і на п'яту добу. Поясненням описаної динаміки ІФ є використання схеми лікування в групах порівняння. Оскільки в досліджуваній групі 1 були застосовані методи екстракорпоральної детоксикації, їхня позитивна дія з'явилася причиною зниження рівня ІФ і, як наслідок, зменшення кількості пацієнтів з тяжким перебігом ендотоксикозу. У досліджуваній групі 1 і досліджуваній групі 2 динаміки ІФ були ідентичними.

Однак величина ІФ в досліджуваній групі 2 за час спостереження не перевищувала значення, рівне одиниці, тобто у всіх пацієнтів даної групи природні системи детоксикації функціонували в умовах компенсації (рис. 2). У досліджуваній групі 1 ІФ досягає значення 0,98, тобто природні системи детоксикації функціонували в умовах субкомпенсації. Поясненням описаної динаміки ІФ у групах порівнювання є адекватність застосування екстракорпоральних методів детоксикації.

Так, у досліджуваній групі 1 безсистемне застосування екстракорпоральних методів детоксикації сприяло неадекватному зниженню рівня ендотоксемії і збільшенню навантаження на природні системи детоксикації. У досліджуваній групі 2 завдяки застосуванню розробленої методики комбінації екстракорпоральних методів детоксикації відбувалося зниження рівня ендотоксемії і зниження функціонального навантаження на природні системи детоксикації, що було підтверджено динамікою рівня ІФ.

Тяжкість стану пацієнтів має достовірну (p<0,001) залежність від динаміки рівня ІФ. Чим вище значення обумовленого ІФ, тим вище рівень тяжкості СЕІ. Крім того, високий рівень маркерів ендотоксемії в крові при незмінній чи навіть зниженій величині їх екскреції із сечею, є прогностично несприятливою ознакою в розвитку ендотоксикозу. Так, серед 16 пацієнтів контрольної групи з тяжким перебігом СЕІ три пацієнти (6,25%) мали летальний вихід на п'яту добу, при цьому відзначалося підвищення РСМ кр до 0,443 у.о. при зниженому змісті РСМ у сечі - 0,326 у.о. У досліджуваній групі 2 на п'яту добу (n-6) так само відзначалося зниження РСМ с. і підвищення РСМ кр., однак завдяки використанню оригінальної методики комбінації еферентних методів детоксикації, спрямованій на максимальне зниження ендотоксинів екстракорпорально, летальних наслідків відзначено не було. Підвищення РСМ кр. і РСМ с., є сприятливим прогностичним критерієм у перебігу СЕІ, що досягається адекватною терапією еферентними методами детоксикації. Вищевказана динаміка РСМ у крові і сечі, а так само ІФ свідчать про те, що при використанні розробленої схеми комбінації екстракорпоральних методів детоксикації, відбувається зниження рівня ендотоксемії при адекватному функціонуванні природних систем детоксикації, що у свою чергу відображується на тяжкості перебігу ендотоксикозу.

Вищевказана динаміка маркерів ендотоксемії є безпосереднім відображенням ступеня розвитку СЕІ. Оскільки динаміка маркерів ендотоксемії різна, напевно і кількість хворих із СЕІ в порівнюваних групах різна (рис. 2). Так, кількість хворих із легким перебігом СЕІ у контрольній групі збільшується з першої до п'ятої доби приблизно у 1,5 рази. У той же час у досліджуваній групі 1 - у 2 рази, а у досліджуваній групі 2 - у 5 разів.

У групі хворих із перебігом середньої тяжкості ендотоксикозу збільшення кількості пацієнтів не настільки наявне. Так, у контрольній групі їхня кількість збільшується дещо менш ніж у 1,5 рази. У досліджуваній групі 1 їхня кількість до п'ятої доби знижується у 1,1 рази. Така ж динаміка відзначена й у досліджуваній групі 2 - відбувається зниження кількості хворих в 1,6 рази.

Кількість хворих із тяжким перебігом ендотоксикозу з першої доби до п'ятої змінюється. У контрольній групі їхня кількість зменшується у 1,5 рази. У досліджуваній групі 1 знижується у 1,3 рази порівняно з першою добою. Така ж динаміка відзначена й у досліджуваній групі 2 - відбувається зниження в 2,7 рази (рис. 3).

Таким чином, аналізуючи наведені дані порівнюваних груп, можна говорити про те що: маркером рівня ендотоксемії є РСМ кр. Тяжкість перебігу СЕІ знаходиться в прямій залежності від РСМ у крові. Величина РСМ с. свідчить про елімінацію токсинів з організму. Чим вище даний показник, тим у більшому обсязі відбувається елімінація ендотоксинів.

Величина ІФ є критерієм адекватного вибору методів еферентної терапії. Завдяки застосуванню розробленої методики комбінації екстракорпоральних методів детоксикації, величина РСМ кр. у досліджуваній групі 2 має тенденцію до зниження у всіх пацієнтів. У той же час у досліджуваній групі 1, РСМ кр. має аналогічну тенденцію лише серед пацієнтів з легким перебігом СЕІ. Кількість пацієнтів з тяжким перебігом ендотоксикозу в досліджуваній групі 1 в два рази більше ніж у досліджуваній групі 2. Співвідношення РСМ кр. й РСМ с. більш одиниці служить несприятливим прогностичним критерієм у перебігу ендотоксемії і є показанням для використання еферентних методів детоксикації, спрямованих на максимальну екстракорпоральну елімінацію токсинів.

Висновки

1. Проведені дослідження довели, що основний патофізіологічний механізм розвитку СЕІ складається з наростання в організмі вмісту продуктів ушкодження, що призводять до порушення основних гомеостатичних функцій і реалізується у вигляді гипотензії, тахікардії, системи дихання у вигляді бронхіту, пневмонії, ниркової системи - зниження темпу діурезу. Водночас спостерігається підвищення лейкоцитозу, креатинину, сечовини крові, K+, Ht. В залежності від тактики лікування зазначені зміни гомеостазу мають тенденцію до стабілізації в різний термін.

2. Розроблена методика для експрес-діагностики тяжкості і динамічного контролю синдрому ендогенної інтоксикації використовує доступні клінічні та лабораторні тести і сприяє зниженню матеріально-економічних витрат і часового фактора.

3. Розроблений і впроваджений індекс функціональності дозволяє визначити ступінь функціонального навантаження на природні системи детоксикації, маючи об'єктивний рівень напруження природних детоксикаційних систем, можливо використання заходів штучної детоксикації на основі їх комбінації за розробленою методикою вивчення рівня “середніх молекул” у крові і сечі є важливим діагностичним критерієм для визначення тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації.

4. Аналіз результатів лікування пацієнтів з тяжким перебігом СЕІ без застосування екстракорпоральних методів детоксикації свідчить про те, що їх кількість перевищує кількість пацієнтів інших груп на 45%. Комбінація методів екстракорпоральної детоксикації дозволила значно (на 24%) знизити кількість пацієнтів з тяжким перебігом СЕІ; використання розробленої методики адекватної комбінації екстракорпоральних методів детоксикації дозволило у пацієнтів з різноманітним перебігом СЕІ стабілізувати порушені гомеостатичні функції організму вже до третьої доби, в той час як вказані порушення в інших групах мають тенденцію до стабілізації лише на п'яту добу.

Практичні рекомендації

1. Використання індексу функціональності, який являє собою співвідношення абсолютного значення рівня середніх молекул у крові до їх вмісту в сечі, дозволяє об'єктивно визначити рівень функціонального напруження природних систем детоксикації.

2. Критерієм визначення комбінації екстракорпоральних методів детоксикації є рівень тяжкості СЕІ та розроблений індекс функціональності. При значенні даного індексу менше 0,7 можливо використання гіпербаричної оксигенації. При величині індексу функціональності більше 0,7 і менше 1,3 можливе використання різноманітних засобів детоксикації, основним з яких є плазмаферез та гемосорбція. Рівень індексу функціональності понад 1,3 потребує використання заходів детоксикації, спроможних у найкоротший строк максимально знизити рівень ендотоксемії (плазмаферез, гемосорбція, гіпербарична оксигенація).

3. Запропонована методика експрес-діагностики на базі загальновідомих і найбільш поширених клінічних та лабораторних тестів дозволяє проводити об'єктивний динамічний контроль тяжкості синдрому ендогенної інтоксикації протягом реального часу.

4. Визначення рівня індексу функціональності є прогностичним критерієм перебігу захворювання. У зв'язку з надлишковим накопиченням ендотоксинів в організмі і за умови декомпенсації природних систем детоксикації (ІФ>1,3 + 0,1) вихід захворювання характеризується як несприятливий. При компенсації і субкомпенсації функціонування природних систем детоксикації (ІФ < 0,7 + 0,1; ІФ =1 + 0,1) можливий вихід захворювання характеризується як сприятливий.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Павлов А.А. Критерии адекватности использования экстракорпоральных методов детоксикации при синдроме эндогенной интоксикации // Медицина сегодня и завтра. Харьков. 2000. №1. С. 106-107.

2. Павлов А.А. Клиренс уровня средних молекул как критерий выбора метода экстракорпоральной детоксикации // Медицина сегодня и завтра. Харьков, 2001. №2. С. 107-109.

3. Павлов О.О. Діагностика і лікування синдрому ендогенної інтоксикації//Вісник проблем біології і медицини. Полтава, 2002. №7-8. С. 56-59.

4. Хижняк А.А., Павлов О.О. Критерії адекватності використання екстракорпоральних методів детоксикації організму при синдромі ендогенної інтоксикації // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. Луганськ, 2000. Т.1. №1. С. 72-74.

Автором самостійно обґрунтовано і розроблено підхід до адекватної комбінації екстракорпоральних методів детоксикації; описані результати його використання.

5. Павлов О.О. Засіб комбінації екстракорпоральних методів детоксикації // Український журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. Луганськ, 2000. Т. 1. №2. С. 158-159.

6. Хижняк А.А., Павлов О.О. Використання комп'ютерних систем в питаннях діагностики та лікування синдрому ендогенної інтоксикації // Збірник наук. праць співробітників Харківської клінічної лікарні швидкої невідкладної допомоги. Харків, 2000. Вип. 3. С. 109-111.

Автором самостійно розроблено метод експрес діагностики синдрому ендогенної інтоксикації та його комп'ютерне втілення. Наведені результати його клінічного використання.

7. Хижняк А.А., Павлов А.А., Иевлева В.И., Синельников С.А. Опыт лечения больных с диагнозом “отравление грибами” // Збірник наук. праць співробітників Харківській міський клінічній лікарні швидкої невідкладної допомоги. Харків. 2001. Вип. 4. С. 125-127.

Автором самостійно проведено ретроспективний аналіз лікування хворих на отруєння блідою поганкою, розроблено метод детоксикації.

8. Хижняк А.А., Павлов А.А. Эфферентная терапия у больных с синдромом эндогенной интоксикации // Метод. рекомендации. Харьков, 2001. 12 с.

Автором описані проблеми оцінки змін основних гомеостатичних функцій організму в умовах синдрому ендогенної інтоксикації, методика комбінації екстракорпоральних методів детоксикації, наведені клінічні приклади.

9. Пат. 42404А А61М1 / 36 (Україна). Метод детоксикації організму / Хижняк А.А., Павлов О.О. Заявл. № 2001021012 від 13.02.2001; Надр. 15.10.2001, Бюл. №9.

Автором самостійно розроблено схему комбінації екстракорпоральних методів детоксикації на основі визначення рівня функціонального навантаження на природні системи детоксикації та визначення тяжкості ендотоксемії.

10. Пат. 38896А G01N33 / 00 (Україна). Спосіб вибору еферентної терапії/ Хижняк А.А., Павлов О.О. -Заявл. № 2000116553 від 21.11.2000; Надр. 15.05.2001, Бюл. № 4.

Автором самостійно розроблено критерій оцінки рівня функціонального навантаження на природні системи детоксикації на підставі визначення рівня “середніх молекул” в крові та сечі.

Анотація

Павлов О.О. Діагностика та лікування синдрому ендогенної інтоксикації - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2002.

Дисертація присвячена питанням діагностики та лікування синдрому ендогенної інтоксикації. Оптимізація діагностики синдрому ендогенної інтоксикації проводиться на основі розробленої експрес-методики. Розроблено метод адекватної комбінації засобів екстракорпоральної детоксикації. Критерієм визначення способу комбінації є ретельне врахування усіх позитивних та негативних рис присутніх для кожного з способу детоксикації. Розроблено індекс функціональності - критерій, що визначає здібність власного організму до детоксикації аутотоксинів. Використання розробленої методики дозволяє ефективно проводити детоксикацію організму, найшвидшими темпами знижувати рівень токсемії.

Ключові слова: синдром ендогенної інтоксикації, діагностика, терапія, плазмаферез, гемосорбция, гіпербарична оксигенація.

Аннотация

Павлов О.О. Диагностика и лечение синдрома эндогенной интоксикации - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2002.

Диссертация посвящена вопросам диагностики и лечения синдрома эндогенной интоксикации. Оптимизация диагностики синдрома эндогенной интоксикации проводится на основе разработанной экспресс - методики. Она включает в себя определение клинических и лабораторных показателей на основе усовершенствованной системы Селье - Ерюхина. Программа базируется на основе компьютерной программы Bollard Delphi Client / Server Suite version 2.0.

Любому из показателей присваивается целое значение от одного до четырех и полученные результаты уравниваются. Вычисление степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации производится автоматически путем сравнения целых значений результатов. Результатом сравнения есть цифровое отражение тяжести синдрома эндогенной интоксикации, которое указывает на величину к которой стремятся изучаемые параметры. Результатом сравнения есть наиболее часто встречающаяся величина, которая и указывает на тяжесть синдрома эндогенной интоксикации. Использование этого метода позволяет экономить время врача, проводить динамическое наблюдение тяжести синдрома эндогенной интоксикации.

Тяжесть синдрома эндогенной интоксикации связана с накоплением токсинов. Разработан метод комбинации средств экстракорпоральной детоксикации. Критерием для определения метода комбинации есть тщательный учет всех положительных и отрицательных черт, присущих любому из способов детоксикации, а также тяжести течения синдрома эндогенной интоксикации. Разработан индекс функциональности - критерий, который определяет собственную способность организма к элиминации токсинов. Вычисление индекса функциональности происходит путем деления абсолютного значения уровня средних молекул в крови на абсолютное значение уровня средних молекул в моче.

При условии компенсации естественных систем детоксикации необходимо лишь поддерживать их функционирование. Напряжение естественных систем детоксикации требует использования методов экстракорпоральной детоксикации, способствующих значительному снижению уровня токсинов без повреждения естественных систем детоксикации. Декомпенсация естественных систем детоксикации характеризуется срывом детоксикационных систем организма и требует быстрого и наименее травматичного способа детоксикации.

Использование разработанной методики позволяет эффективно проводить детоксикацию организма, наиболее быстрыми темпами снижать уровень токсемии. Предложенная комбинация экстракорпоральных методов детоксикации на основе введенного в повседневную практику индекса функциональности как критерия выбора способа оптимальной комбинации экстракорпоральных методов детоксикации, позволяет снизить количество больных с тяжелым течением синдрома эндогенной интоксикации. Это позволяет снизить продолжительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии.

Результаты диссертационной работы внедрены и используются в отделении реанимации больницы скорой помощи, отделе анестезиологии и реанимации Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, что и подтверждено соответствующими актами о внедрении.

Разработанные материалы используются в учебном процессе Харьковского государственного медицинского университета в курсе неотложных состояний и анестезиологии при проведенные практических занятий.

Ключевые слова: синдром эндогенной интоксикации, диагностика, терапия, плазмаферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

Summary

Pavlov О.О. Diagnostics and treatment syndromes endogen of toxin - Manuscript.

Candidate Sciences dissertation on specialty 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2002.

The thesis is devoted to the problems of the endointoxication syndrome optimization by using specially created method. This method is based on the processing of the clinical and laboratory parameters by the original computer program. The method of the adequate combination of the extracorporal methods of detoxication is worked out. Optimal way of the combination can be chosen by bearing in mind all the positive and negative distinctive features of each way of detoxication. Additionally, functionality index, worked out by the author, is used. It server as criterion defining autotoxin elimination organism ability. Using of this method allows to efficiently carry out organism detoxication and reduce toxemia level in the fastest way.

Key words: syndromes endogen intoxication, diagnostics, therapy, plasmaferesis, hemosorbtion, hyperbarooxyganation.

Размещено на Allbest.ru