Динаміка міокардіального резервуу хворих хронічним обструктивним бронхітом під впливом бронхолітичної терапії

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Запорізький державний медичний університет

УДК 616.127-02:616.233-002.2-007.272-085.23

Динаміка міокардіального резервуу хворих хронічним обструктивним бронхітом під впливом бронхолітичної терапії

14.01.02-внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Непрядкіна Ірина Василівна

Запоріжжя 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної терапії - 2.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Безбородько Борис Миколайович, Запорізький державний медичний університет, професор кафедри факультетської терапії;

Заслужений діяч науки та техніки Криму, доктор медичних наук, професор Кубишкін Володимир Федорович, Кримський медичний університет ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри госпітальної терапії - 1.

Провідна установа:

Інститут терапії АМН України, відділ артеріальної гіпертонії, м.Харків.

Захист відбудеться " 20 " листопада 2002 р. о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

Автореферат розісланий " 15 " жовтня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

міокардиальний резерв бронхіт обструктивний

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний обструктивний бронхіт як найбільш поширене з так званих хронічних неспецифічних захворювань легень - фундаментальна проблема пульмонології. Динаміка захворюваності і смертності, обумовлена цією патологією, залишається, як і раніше, несприятливою (Лешукевич Ю.В., 1994, Barnes P.J., 1995). Вона пов'язана, насамперед, із процесами урбанізації, несприятливим екологічним станом зовнішнього середовища, загрозливим ростом відсотку курців серед населення нашої країни (Нестеровский Я.И., Алексеева Р.С., 1994). Число хворих хронічними неспецифічними захворюваннями легень складає від 5 до 20% дорослого населення, а як причина смерті ці захворювання поступаються лише серцево-судинній та онкологічній патології (Елисеев О.М., 1995). Актуальність проблеми обумовлена також неухильним зростанням витрат на лікування і реабілітацію даної категорії хворих, тому що страждає хронічним обструктивним бронхітом в основному населення працездатного віку (Биличенко Т.Н., 1992).

Загальновизнано, що поява ознак легенево-серцевої недостатності у хворих - головна причина зниження якості і тривалості життя, ранньої інвалідності і смертності при хронічному обструктивному бронхіті (Кузнецов А.А., 1994, Anand I.S., 1992). При цьому саме ця патологія обумовлює до 30% усіх випадків серцевої недостатності, займаючи друге місце після ІХС і артеріальної гіпертензії (Черейская Н.К., 1991, Kloner R.A., 1991). З цього випливає, що проблема як ефективної профілактики залучення міокарда в патологічний процес, так і адекватного науково обгрунтованого лікування безпосередньо пов'язані з ранньою діагностикою і лікувальною корекцією порушень функціонування міокарда.

На сьогоднішній день продовжується активне обговорення проблеми зміни функціонального стану лівого шлуночка серця в процесі формування порушень бронхіальної прохідності у хворих хронічним обструктивним бронхітом (Казанбиев Н.К., 1994, Кевин П.Феннели, Майкл С.Стулбарг, 1994). За даними літератури, більшість дослідників поділяють думку про розвиток змін гемодинаміки у великому колі, а також наявність патології лівих відділів серця у хворих хронічним обструктивним брохітом (Александров А.Л., Вострякова Т.Г., Перлей В.Е., 1992).

Саме в силу розглянутих обставин, проблема ранньої, доклінічної діагностики і лікування дисфункції лівих відділів серця є актуальною, теоретично значущою, важливою для клінічної практики (Анофриев В.Ф., Бобылева З.Д., Будкарь Л.Н., 1996, Гришин О.В., Шрайнер М.К., Бейлина Н.В., 1999). Найбільш важливим і перспективним видається вивчення патогенетичних процесів становлення і розвитку функціональної недостатності міокарда на ранніх стадіях, коли ще збережені механізми компенсації тих або інших функцій. Водночас, саме таких робіт виконується дуже мало, обсяг їх фактичних даних дуже обмежений, результати спостережень часто важко порівняти.

Раннє виявлення порушення функціонування міокарда дозволить вчасно провести корекцію, а якщо можливо, то й усунути чинники, що призводять до їхнього виникнення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії - 2 Запорізького державного медичного університету “Значення деяких патогенетичних механізмів у розвитку функціональних порушень міокарда у хворих хронічним обструктивним бронхітом” (№ держ. реєстрації 01961U13-248, шифр IH. 14.01.11. 96). Автором проведено аналіз латентних змін функціонування лівого шлуночка, розроблено методичний підхід до виявлення доклінічних змін контрактильності міокарда, запропоновані шляхи фармакологічної корекції і компенсації виявлених порушень.

Мета дослідження: встановити функціональний стан лівого шлуночка та оцінити його резервні можливості у хворих хронічним обструктивним бронхітом під впливом бронхолітичних препаратів різних хімічних груп.

Задачі дослідження:

1. Дати оцінку скорочувальній функції міокарда хворих хронічним обструктивним бронхітом в залежності від стадії захворювання.

2. Визначити рівень міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом у залежності від стадії захворювання.

3. Позначити найбільш інформативні критерії оцінки міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом.

4. Дати характеристику кардіогемодинамічним маркерам виникнення змін контрактильної і насосної функцій міокарда.

5. Проаналізувати вплив різних бронхолітичних препаратів на динаміку міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом.

Об'єкт дослідження - хворі з загостренням хронічного обструктивного бронхіту.

Предмет дослідження - рівень міокардіального резерву, стан скорочувальної та насосної функції міокарда.

Методи дослідження: за допомогою ехокардіографії визначали показники насосної та скорочувальної функції міокарда. За допомогою стрес-ехокардіографії визначали рівень міокардіального резерву. Тест з навантаженням виконували за допомогою черезстравохідної електрокардіостимуляції. При спірографії з реєстрацією кривої “потік-об`єм” оцінювали ступінь вираженості вентиляційної дисфункції легень.

Наукова новизна отриманих результатів. Встановлена контрактильна спроможність міокарда у хворих хронічним обструктивним бронхітом не тільки у спокої, а й в умовах проби з навантаженням для визначення резервних можливостей міокарда. Запропоновано систему оцінки стану міокардіального резерву для хворих хронічним обструктивним бронхітом в умовах відсутності єдиних критеріїв шляхом визначення варіантів гемодинамічного реагування.

Виявлена важлива роль базисної терапії хронічного обструктивного бронхіту для нормального функціонування серцевого м`яза. Вперше був оцінений вплив різних програм бронхолітичної терапії на рівень міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом за допомогою проведення повторних навантажувальних стрес-тестів. Показана найбільш сприятлива схема бронхолітичної терапії, що приводить до поліпшення контрактильних і насосних властивостей міокарда: виявлена ефективність та перевага призначення іпратропіума броміда незалежно від стадії захворювання, особливо в групі з обмеженим міокардіальним резервом.

Встановлено, що найбільш інформативним для встановлення факту динаміки міокардіального резерву є факт перегрупування хворих по варіантах гемодинамічного реагування, отриманий при проведенні черезстравохідної електрокардіостимуляції.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше за допомогою інформативного, неінвазивного методу отримані ефективні діагностичні критерії оцінки міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом. Зазначену методику дослідження доцільно включати в алгоритм функціонального дослідження хворих хронічним обструктивним бронхітом із ризиком раннього розвитку контрактильної недостатності для більш адекватної оцінки резервних можливостей міокарда лівого шлуночка, диференційованого проведення засобів профілактики. Запропоновані для практичного застосування критерії оцінки динаміки міокардіального резерву. Встановлена найбільш ефективна схема бронхолітичної терапії з кардіопротекторним ефектом у даній групі хворих. Результати дисертації впроваджені в роботу пульмонологічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні, комунального закладу “Медсанчастина “Запоріжсталь” та “Дніпроспецсталь” (м.Запоріжжя), Токмацької центральної районної лікарні, обласного клінічного кардіодиспансера (м.Чернівці), міського кардіоревматичного центру ім. пр. Мінакова (м.Одеса), Луганської міської клінічної багатопрофільної лікарні, акціонерного товариства закритого типу “Санаторію “Золотий колос” (м.Алушта).

Особистий внесок здобувача. Автором роботи особисто сформульовано мету і задачі дослідження, проведено літературний пошук та узагальнені його результати. Внесок автора в отримані результати наукового дослідження полягає в проведенні стрес-ехокардіографічного дослідження хворих хронічним обструктивним бронхітом та осіб, включених до контрольної групи. Самостійно проводилась обробка результатів інструментальних методів дослідження, статистичний аналіз результатів. У спільних статтях не було запозичено ідей та результатів роботи співавторів. Особисто автором сформульовані висновки, практичні рекомендації, написана дисертація.

Апробація результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи доповідалися на Об`єднаному Пленумі кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування” (Київ, 1999), Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів” (Київ, 2001). Апробація роботи відбулася на розширеному засіданні кафедри госпітальної терапії - 2 Запорізького державного медичного університету 3 грудня 2001 р.

Публікації. За матеріалами роботи опубліковано 9 статей, з них 5 статей у виданнях, внесених до переліку ВАК України, одна робота без співавторів, отримано патент України.

Об`єм та структура дисертації. Робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, розділу обговорення результатів дослідження. Робота ілюстрована 13 малюнками, містить 14 таблиць, які загалом займають 22 сторінки. Бібліографічний покажчик містить 274 джерел, з яких 163 написано кирилицею та 111 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Результати роботи базуються на даних комплексного обстеження 139 хворих хронічним обструктивним бронхітом (ХОБ) та 24 практично здорових осіб, що були включені до контрольної групи.

За характером перебігу захворювання хворі були відповідним чином розділені на три групи: у першу включені 35,3% хворих (n=49) із першою стадією хронічного обструктивного бронхіту (28 чоловіків і 21 жінка, середній вік 39,5 ± 2,9 роки), у другу - 53,9% хворих (n=75) із другою стадією хронічного обструктивного бронхіту (44 чоловіки і 21 жінка, середній вік 46,2 ± 3,1 роки), у третю - 10,8% хворих (n=15) із третьою стадією хронічного обструктивного бронхіту (11 чоловіків і 4 жінки, середній вік 62,3 ± 4,2 роки). Клінічну оцінку здійснювали відповідно з наказом МОЗ України №311 від 30.12.1999 року.

Вентиляційну функцію легень оцінювали за допомогою автоматизованої системи “Пульма-05” (Пульма, Болгарія) та вітчизняного поліаналізатора ПА 5-01. Всі показники, за винятком індексу Тіффно, оцінювалися в процентному відношенні до належних розмірів.

Вивчення структурного та функціонального стану лівих відділів серця методом ехокардіографії проводили на вітчизняному ехокардіоскопі ЕКС-У-01 з подальшим аналізом зображення серцевих структур в М-режимі. Ехокардіографічне дослідження проводилось з парастернального доступу в М-режимі у спокої та одразу після припинення стимуляції на максимальній частоті.

Визначали такі показники: кінцевий діастолічний та кінцевий систолічний розміри лівого шлуночка (КДР ЛШ, КСР ЛШ) в см, кінцевий діастолічний та кінцевий систолічний та ударний об`єм лівого шлуночка (КДО ЛШ, КСО ЛШ, УО) в мл за загальноприйнятою методикою. Індекси кінцево - діастолічного та кінцево - систолічного розмірів лівого шлуночка (КДО/ПТ, КСО/ПТ) та ударний індекс (УІ) визначали як відношення відповідних об`ємів до площини тіла (ПТ). Визначали товщину задньої стінки лівого шлуночка, міжшлуночкової перетинки у різні фази серцевого циклу (ТЗСЛШс, ТЗСЛШд, ТМЖПс, ТМЖПд) в см, максимальне внутрішньоміокардіальне напруження (ВМНmax) та кінцево - систолічне внутрішньоміокардіальне напруження (ВМНкс).

Для оцінки насосної та скорочувальної функцій лівого шлуночка визначали фракцію викиду (ФВ) в %, ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу (DS) в %, швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Vcf) в окр/с^-1 , період вигнання (ПВ).

Оцінка функціонального стану серцевого м`яза проводили після визнення питомої ваги поздовжнього та циркулярного скорочування лівого шлуночка (Е₁, Е₂), систолічне стовщення стінки лівого шлуночка (Е₃).

Пробу з черезстравохідною електрокардіостимуляцією проводили, використовуючи серійний кардіостимулятор ПЕКС-1 із регульованою амплітудою імпульсу від 0 до 38 м, тривалістю імпульсу від 1 до 15 мс і частотою від 40 до 999 імпульсів у хвилину за такою методикою: дослідження проводилося вранці, натще, після нічної перерви в прийомі ліків. Використано спеціальний зонд - електрод ПЕДСП-2 (виробництво ОКБ кабельної промисловості, м.Кам'янець-Подільський). Зонд вводився в стравохід через носові ходи або (рідше) через рот із попереднім розведенням стимулюючих і індиферентного полюсів на 30 мм. Стимуляцію проводили за оригінальною методикою (патент 38376 А Україна МПК 7 А61В5/02. Спосіб оцінки міокардіального резерву / Непрядкіна І.В.,Поливода С.М., Черепок О.О.,Кривенко В.І.

Кінцево-систолічну залежність “об'єм - тиск” лівого шлуночка серця одержували шляхом з'єднання в прямокутній системі координат “об'єм - тиск” прямою лінією двох точок: точки поточних значень тиску й об'єму в порожнині лівого шлуночка наприкінці систоли і точки, що відповідає максимальному ізоволюмічному тиску в порожнині лівого шлуночка, можливому в даних умовах переднавантаження і інотропних впливів, і кінцево-діастолічному об'єму. Розраховували такі показники: максимальний ізоволюмічний тиск (Рmax), кінцево-систолічний тиск (КСТ), індекс кінцево-систолічної залежності “об'єм - тиск” визначали як відношення значень кінцево-систолічного тиску до кінцево-систолічного об'єму, індекс скоротності міокарда (Еmax), максимальний ударний об'єм крові (УОmax), максимальну фракцію викиду (ФВmax), показник максимальної роботи лівого шлуночка в даних умовах переднавантаження й інотропних впливів (Аmax), оптимальний кінцево-систолічний тиск (Ропт).

Фармакологічна корекція бронхіальної обструкції проводилася за допомогою різних бронхолітичних препаратів, відповідно до чого були сформовані групи досліджуваних пацієнтів. У першу групу ввійшли 45 чоловік, що одержували препарати теофіліну, у другу - 16 чоловік, яким проводилася терапія сальбутамолом, у третій групі 63 пацієнтам проводилася терапія іпратропіумом бромідом (“Атровентом”, “Boehringer Ingelheim”). Лікування бронхообструктивного синдрому проводили у вигляді монотерапії в індивідуальних дозах, що відповідають середньотерапевтичним, препарати призначали без спеціального добору хворих. Програма динамічного спостереження включала базисне і повторне обстеження через 2 тижні.

Статистичне опрацювання результатів проводилося з використанням програми “Excel” (програмний пакет “Microsoft Offis Prof”) і пакета програм “STATISTICA for Windows 5.0” (StatSoft Inc.).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ, ЇХ АНАЛІЗ ТА ОБГОВОРЕННЯ

Всі ехокардіографічні показники, що характеризують систолічну функцію лівого шлуночка в першій групі хворих, були в межах вікової норми і вірогідно не відрізнялися від таких у контрольній групі досліджуваних. Отже, об'єктивних ознак порушення контрактильної функції лівого шлуночка в даній групі хворих не було відзначено.

Аналіз параметрів, що характеризують функціональний стан міокарда лівого шлуночка, показав, що на першій стадії в хворих хронічним обструктивним бронхітом (перша група), у порівнянні з хворими із другою стадією захворювання (друга група), вірогідно змінювалися такі показники лівого шлуночка: кінцево-діастолічний індекс (+6,1%, р<0,02), кінцево-систолічний індекс (+16,9%, р<0,05). Перехід захворювання в третю стадію (третя група) супроводжувався не тільки збільшенням об'ємних показників лівого шлуночка, але і падінням фракції викиду (-7,8%, р<0,05), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда (-18,5%, р<0,05), ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу (-4,0%, р<0,05). Як видно з наведених даних, морфофункціональні зміни у хворих третьої групи вірогідно відрізнялися не тільки від аналогічних параметрів контрольної групи, але також від показників у першій і другій групах хворих, тоді як між контрольною і другою групами істотних відмінностей в аналізованих показниках зареєстровано мало. Крім того, отримані показники співвідносяться з віковими нормами.

Аналізуючи отримані дані, можна зробити висновок, що при хронічному обструктивному бронхіті без клінічних ознак серцевої недостатності стан скорочувальної функції лівого шлуночка неоднаковий: і в першій, і другій групі середнє значення вивчених параметрів близьке до аналогічного в контрольній групі, але не досягає їхнього абсолютного значення, що свідчить про недостовірне зниження скорочувальної функції лівого шлуночка у хворих із першою і другою стадіями хронічного обструктивного бронхіту. Отже, буде логічним подальше вивчення функціональних особливостей міокарда в даних групах шляхом визначення рівня міокардіального резерву. Навпаки, у групі з різкими вентиляційними порушеннями не видається доцільним визначення рівня міокардіального резерву з огляду на вже наявне об'єктивне зниження скорочувальної спроможності міокарда лівого шлуночка.

Проведене дослідження різних гемодинамічних показників, що характеризують функціональний стан серцевого м'яза, показало, що кожний із них при однократному вимірі не дає об'єктивного уявлення про рівень компенсації лівого шлуночка у хворих хронічним обструктивним бронхітом. Для виявлення прихованої серцевої недостатності необхідне застосування функціональних навантажувальних проб, що дозволяють виявити ресурс міокардіального резерву.

У відповідь на навантаження у хворих хронічним обструктивним бронхітом без клінічних ознак серцевої недостатності зміни фракції викиду носили різнонаправлений характер. Так, у 25 хворих першої групи і 33 хворих другої групи фракція викиду у відповідь на навантаження збільшувалася більш, ніж на 5% від вихідного рівня (відповідно в першій групі з 60,4 ± 1,9 до 68,7 ± 1,9 і в другий групі з 56,5 ± 2,3 до 62,3 ± 1,3). Така реакція розцінювалася нами як “нормальна” і свідчила про наявність достатнього міокардіального резерву.

У 13 хворих першої групи і 28 хворих другої групи фракція викиду змінювалася не більше ніж на 5% від вихідного рівня: відповідно в першій групі з 60,4 ± 1,9 до 61,3 ± 2,1 і в другій групі з 56,5 ± 2,3 до 57,3 ± 2,2. Реакція цього типу розцінювалася нами як II варіант гемодинамічного реагування (обмежений міокардіальний резерв): така “полога форма” за характером порівнювана з плато на кривій Франка-Старлінга і вказує на досягнення межі компенсації лівим шлуночком.

Враховуючи порівнювані з контрольними функціональні показники міокарда лівого шлуночка, можна припустити, що при даному варіанті для підтримки адекватної кардіогемодинаміки використовувалася значна частина компенсаторних можливостей міокарда вже в стані спокою. Можливо, відсутність приросту фракції викиду в хворих цього варіанта сполучається з більш ощадливою витратою наявних резервів, що сприяло зберіганню можливостей для оптимальної серцевої діяльності в умовах навантаження.

У 11 хворих першої групи і 14 хворих другої групи при проведенні проби відзначене зниження фракції викиду більш, ніж на 5% від вихідного рівня (відповідно в першій групі з 60,4 ± 1,9 до 47,5 ± 1,4 і в другій групі з 56,5 ± 2,3 до 52,7 ± 1,8): компенсаторні можливості лівого шлуночка “вичерпані”, а, отже, можна говорити про знижений міокардіальний резерв. Ці зміни свідчать про вкрай незадовільний латентний стан міокарда.

Результати наших досліджень показують, що функціональні об'єми серця мають тенденцію до збільшення в міру зниження міокардіального резерву, причому кінцево-систолічний індекс є більш тонким відбивачем стану серцевого м'яза, ніж кінцево-діастолічний індекс. Так, було встановлено, що у хворих із III варіантом гемодинамічної реакції як у першій, так і в другій групах кінцево-систолічний індекс значно перевищував середні розміри кінцево-систолічного індексу хворих із збереженим міокардіальним резервом (35,6 ± 2,0 і 20,9 ± 1,1 (р<0,001) в першій групі і 40,5 ± 1,4 і 22,2 ± 2,2 (р<0,001) в другій групі). Середньостатистичні розміри кінцево-систолічного індексу хворих із II варіантом гемодинамічної реакції також вірогідно відрізнялися від таких у підгрупах із першим і третім варіантами гемодинамічного реагування (28,6 ± 2,4 у першій групі і 30,6 ± 1,6 відповідно в другій групі).

Звертає на себе увагу синхронна з фракцією викиду динаміка ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в систолу і швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда, що характеризують інотропну функцію міокарда, збільшення якої при першому варіанті гемодинамічного реагування може розглядатися як показник активації скорочувальної функції міокарда, і різнонаправлена їхня зміна з кінцево-систолічним індексом.

Хворі першої групи з третім варіантом гемодинамічного реагування були вірогідно старші, ніж інші хворі першої групи. За віковим складом (як чинником ризику ураження серцево-судинної системи) хворі хронічним обструктивним бронхітом другої групи зі зниженим міокардіальним резервом і зі збереженим не мали достовірних розходжень. У момент дослідження в групі хворих із збереженим міокардіальним резервом тривалість основного захворювання - хронічного обструктивного бронхіту - склала 7,4 ± 1,4 роки, у той час як у групі зі зниженим міокардіальним резервом - 14,3 ± 1,2 роки. Другий тип гемодинамічного реагування зайняв проміжне положення - 8,6 ± 1,7 року, однак не мав достовірного розходження з першою групою, що дає можливість припустити існування чинників, що прискорюють ушкодження серця.

Кінцево-систолічне внутрішньоміокардіальне напруження, що відбиває характер післянавантаження на лівий шлуночок у момент закриття аортальних клапанів, має однонаправлену динаміку зі змінами кінцево-систолічного індексу у відповідних групах. У групі зі зниженим міокардіальним резервом спостерігається значне зростання максимального внутрішньоміокардіального напруження у порівнянні з аналогічними показниками при другому варіанті гемодинамічного реагування.

За результатами нашого дослідження, процес скорочення лівих відділів серця у хворих хронічним обструктивним бронхітом має різні геометричні характеристики в залежності від рівня міокардіального резерву. З падінням рівня міокардіального резерву відзначалося поступове переважання амплітуди подовжнього скорочення над циркулярним. Так, зменшення амплітуди циркулярного скорочення стінки лівого шлуночка, яке досягає у групі зі зниженим міокардіальним резервом достовірних відмінностей як із групою хворих, що мають збережений міокардіальний резерв, так і з групою з обмеженим міокардіальним резервом (відповідно -41,6%, р<0,001 і -32,3%, р<0,01), дозволяє констатувати наявність у хворих даної групи якісно іншого варіанта геометрії скорочення лівого шлуночка, пов'язаного із синдромом об'ємного перевантаження. Це підтверджується достовірним зменшенням у хворих із зниженим міокардіальним резервом співвідношення питомих амплітуд циркулярного і подовжнього скорочення серцевої стінки в порівнянні з двома іншими групами хворих (відповідно на 47,1%, р<0,005 і 44,8%, р<0,05).

Підсумувавши стан міокардіального резерву хворих до початку терапії теофіліном, з'ясували, що в даній терапевтичній групі 46,7% мали збережений міокардіальний резерв, 31,1% мали обмежений міокардіальний резерв і в 22,2% міокардіальний резерв був знижений. При дослідженні впливу на міокардіальний резерв бронхолітичної терапії виявлено, що на тлі застосування препарату в 38,89% випадків у першій групі і в 62,9% випадків у другій групі спостерігалося зниження показників, що характеризують міокардіальний резерв, у відповідь на навантаження: фракції викиду на 7,4% (р<0,05), швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда на 12,1% (р<0,05), ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка на 15,5% (р<0,001). На підставі цих даних, хворі були віднесені до інших варіантів гемодинамічного реагування у бік погіршення міокардіального резерву.

Певно, це пояснюється тим фактом, що фармакологічні й клінічні ефекти метилксантинів тісно пов'язані з їхньою концентрацією в плазмі. Однак межа між ефективною і токсичною концентрацією дуже мала, що створює проблему в клінічному використанні препаратів щодо підтримки концентрації в терапевтичних рамках і проявляється у виникненні ряду побічних ефектів, у тому числі і кардіотоксичному.

Серед хворих, бронхолітичний вплив у яких здійснювався шляхом використання сальбутамолу, 43,8% хворих мали збережений міокардіальний резерв, у 37,5% він був обмежений, а 18,8% хворих були віднесені до третього варіанту гемодинамічного реагування зі зниженим міокардіальним резервом. Результати досліджень показують, що при хронічному обструктивному бронхіті без ознак серцевої недостатності в однорідній за клінічними і функціональними критеріями групі виявилися хворі як із збереженим, так і з обмеженим і зниженим міокардіальним резервом.

Визнаючи фракцію викиду одним із найважливіших показників, які характеризують насосну функцію міокарда, провели оцінку показника по трьох варіантах гемодинамічного реагування. Під впливом сальбутамолу фракція викиду в умовах навантажувального тесту склала 59,9 ± 1,6%, 57,4 ± 1,4%, 51,2 ± 1,1% по трьох типах відповідно. Вплив сальбутамолу на показники, що відбивають стан міокардіального резерву, проявлявся в статистично недостовірних змінах у порівнянні з вихідним значенням в цілому по підгрупах. Однак відзначалося достовірне зменшення частоти позитивної реакції міокарда на навантаження: зміни гемодинамічних показників були якісно такими ж, як в умовах вихідного навантажувального тесту, але кількісно були виражені в меншій мірі - у підгрупі хворих, що мають достатній міокардіальний резерв приріст показників, що характеризують інотропну функцію серця, не досяг вихідних цифр (фракція викиду знизилася на 1,7%, швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда на 0,8%, ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка на 3,2%). Ці зміни не привели до перегрупування хворих за типом гемодинамічної реакції, але змушують продовжити пошуки раціональної комбінації медикаментозної терапії.

До проведення навантажувального тесту після курсового лікування фракція викиду була істотно нижчою, ніж у контрольній групі, при цьому коливання всередині групи склали від 43% до 59%, тобто в жодного хворого цей показник не дорівнював середньому значенню контрольної групи.

На користь скорочувальної неспроможності міокарда лівого шлуночка у хворих цієї групи лікування свідчило достовірне зниження швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда на 9,4% (р<0,05) і ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка на 12,3% (р<0,05) у порівнянні з контрольною групою. При цьому абсолютні значення цих показників в усіх хворих були нижчі від середніх значень у контрольній групі. Звертало на себе увагу, що найменші розміри зустрічалися в пацієнтів різного віку.

Провівши аналіз ехокардіографічних параметрів у спокої і в умовах навантаження до й після прийому іпратропіуму броміду, можна відзначити значне зниження негативного впливу навантаження на скорочувальну функцію міокарда в порівнянні з даними до лікування. Про ефективність препарату говорили тоді, коли був отриманий перехід пацієнтів з одного варіанта гемодинамічного реагування в інший, більш сприятливий за комплексними параметрами. Якщо спостерігалося поліпшення показників кардіогемодинаміки в межах одного варіанта гемодинамічного реагування, то говорилося тільки про позитивні тенденції в результаті проведеної терапії. За результатами даного дослідження, терапія іпратропіумом бромідом приводила до достовірного підвищення толерантності до навантаження.

Зниження негативного впливу навантаження під впливом терапії проявлялося в менш вираженому збільшенні кінцево-систолічного індексу і збільшенні фракції викиду в порівнянні з даними, отриманими до приймання препарату у 58,1% хворих першої групи і 46,9% хворих другої групи (на 5,9% і 9,2% відповідно). З них у 16,1% хворих першої групи і 21,9% хворих другої групи спостерігався приріст фракції викиду, що дозволяв віднести їх до більш сприятливого варіанта гемодинамічного реагування.

В цілому в даній групі лікування вихідна фракція викиду складала 54,4 ± 2,5 %, після курсу терапії іпратропіумом бромідом- 58,2 ± 2,.1 %. Зміна цього й інших параметрів скорочувальної і насосної функції міокарда й об'ємних показників лівого шлуночка в спокої на тлі лікування змінювалися недостовірно.

Слід зазначити, що найбільш значне поліпшення міокардіального резерву спостерігалося в пацієнтів з обмеженим міокардіальним резервом у другій групі дослідження.

Збільшення ударного індексу супроводжувалося збільшенням кінцево-систолічного індексу, кінцево-діастолічного індексу і зниженням індексів скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка (швидкості циркулярного скорочення волокон міокарда і ступеня скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка).

Аналізуючи вплив лікарських препаратів на функціональний стан міокарда, ми провели оцінку скорочувальної активності міокарда методом аналізу кінцево-систолічних залежностей “об'єм - тиск”. Метод побудови кінцево-систолічної залежності “об'єм-тиск” лівого шлуночка дозволяє одночасно простежити за змінами діяльності серця як м'яза і як насоса.

У хворих, які отримували терапію сальбутамолом, зберігається теоретична спроможність лівого шлуночка до розвитку високого рівня внутрішньошлункового тиску. Особливе значення для поліпшення насосної функції у хворих хронічним обструктивним бронхітом після курсової терапії може мати позитивна динаміка максимальної фракції викиду, однак у досліджуваній групі лікування достовірні зміни цього показника не спостерігалися: 84,2±3,6% до і 86,2±4,6% після лікування (р>0,05). Були відсутні і будь-які достовірні зміни інших аналізованих показників, що підкреслює індиферентність насосних і контрактильних властивостей до проведеної терапії.

При аналізі показників максимального ударного об'єму лівого шлуночка під впливом терапії теофіліном не було виявлено достовірних змін до і після лікування. Не зазнає змін і показник максимальної зовнішньої роботи лівого шлуночка, здійсненої в даних умовах. Однак реальні можливості лівого шлуночка значно знижені, про що свідчить достовірна зміна максимальної фракції викиду (на 8,8% та 7,9% відповідно по групах). Така оцінка зміни контрактильності міокарда підтверджується співнаправленими змінами максимального ізоволюмічного тиску в порожнині лівого шлуночка, можливого в даних умовах переднавантаження й інотропізму. Відзначено зменшення кута нахилу кривих із відповідним зменшенням індексу скоротності в другій групі дослідження на 7,6%, що свідчить не тільки про послаблення систолічної функції лівого шлуночка, але і про втрату теоретичних можливостей посилення контрактильності.

Іншим важливим чинником, що підтверджує зміни власне інотропних властивостей міокарда, є динаміка індексу кінцево-систолічної залежності “тиск-об`єм”. Даний показник, на відміну від фракції викиду, практично не залежить від перед- і післянавантаження. За нашими даними, він вірогідно змінюється як у першій на (21,1%, р>0,001), так і в другій (на 14,8%, р>0,05) групах дослідження в порівнянні з аналогічними дотерапевтичними даними.

Достовірний характер змін кінцево-систолічної залежності “об'єм - тиск” після проведення навантажувальної проби під впливом проведеної терапії теофіліном свідчить про зниження резервних скорочувальних можливостей міокарда лівого шлуночка. Особливо чітко ці зміни помітні в другій групі дослідження. Можливо, цей факт є ранньою ознакою ушкодження серця, що передує розвитку клінічних проявів серцевої недостатності, які розвиваються на тлі основного захворювання і збільшуються проведеною терапією.

Іпратропіума бромід найбільш помітно впливає на зміни показника відношення кінцево-систолічної залежності “тиск - об`єм”. Цей індекс, який з достатнім ступенем точності відбиває рівень скорочувальної спроможності міокарда, значною мірою змінювався як у перший (+19,1%, р<0,001), так і в другій групі дослідження (+23,2%, р<0,001), показуючи тим самим помітне поліпшення скорочувальних властивостей міокарда лівого шлуночка в даній групі лікування. З огляду на динаміку цього показника в стресових умовах про нього можна говорити як про один із маркерів поліпшення міокардіального резерву.

Після двотижневого курсу терапії іпратропіумом бромідом відбулося збільшення кута нахилу кривої кінцево-систолічної залежності “об'єм - тиск” до осі об'єму з відповідним ростом індексу скоротності міокарда в обох групах дослідження.

Характер зміни індексу скоротності міокарда дозволив простежити динаміку міокардіального резерву під впливом даної програми бронхолітичної терапії в хворих хронічним обструктивним бронхітом. Так, у першій групі дослідження у відповідь на проведену терапію індекс скоротності міокарда збільшився на 10,9%, а в другій групі на 8,2%. Тангенс кута нахилу до осі об'єму, що називається індексом скоротності міокарда, збільшився, відображаючи, очевидно, компенсаторне посилення інотропізму в хворих, насамперед, першої групи.

Вірогідно перевищували вихідні показники в обох групах і показники максимального ударного об'єму та максимальної фракції викиду, які служили додатковими критеріями оцінки функціонування міокарда й ознаками поліпшення міокардіального резерву під впливом терапії іпратропіум бромідом. Перший показник поліпшився на 10,1% у першій групі (р<0,001) і на 5,2% у другий (р<0,05). Дещо менша, однак статистично значуща динаміка спостерігається і при аналізі змін другого показника: у першій групі його прогрес склав 7,1% (р<0,05), у другий - 6,3%(пр<0,05). Вірогідно збільшується і значення оптимального кінцево-систолічного тиску, при якому максимальна зовнішня робота лівого шлуночка.

Таким чином, на підставі результатів нашого дослідження, ми обгрунтували доцільність використання тесту з навантаженням у хворих хронічним обструктивним бронхітом для визначення міокардіального резерву. Відзначені позитивні інотропні та контрактильні властивості брохолітичної терапії іпратропіумом бромідом.

ВИСНОВКИ

1. Визначення міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом дозволяє виявити ранні стадії міокардіальної дисфункції лівого шлуночка, виходячи з варіантів гемодинамічного реагування, у тому числі при використанні бронхолітичних препаратів, та є актуальною проблемою терапії. У дисертації встановлені особливості функціонального стану та резервні можливості лівого шлуночка у хворих хронічним обструктивним бронхітом в залежності від стадії захворювання, а також визначений вплив бронхолітичних препаратів різних фармакологічних груп та перспективи фармакологічної корекції виявлених змін у хворих хронічним обструктивним бронхіом першої та другої стадій.

2. У 46,8% хворих хронічним обструктивним бронхітом першої і другої стадії фракція викиду у відповідь на навантаження збільшувалася більш, ніж на 5% від початкового рівня, що характеризує достатній міокардіальний резерв. У 33% хворих фракція викиду істотно не змінювалася, що відображає обмежений міокардіальний резерв. У 20,2% хворих при проведенні проби відзначене зниження фракції викиду більш, ніж на 5% від початкового рівня: такий варіант гемодинамічного реагування визначає знижений міокардіальний резерв.

3. Виявлено, що у хворих хронічним обструктивним бронхітом зі зниженним рівнем міокардіального резерву виявляється вірогідне збільшення рівня кінцевосистолічного та максимального внутрішньоміокардіального напруження у порівнянні з початковим рівнем (максимального внутрішньоміокардіального напруження на 19,7% у першій групі, 15,1% у другій групі, кінцево-ситолічного внутрішньоміокардіального напруження на 24,9% у першій групі, 24,7% у другій групі) та рівнем в групах зі збереженним та обмеженним міокадіальним резервом.

4. Зниження міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом асоційовано зі зміною геометрії лівого шлуночка в бік переваження амплітуди продовжнього скорочення над циркулярним із трансформацією форми лівого шлуночка у бік сферичної.

5. Застосування теофіліну в 38,89% випадків у першій групі і в 62,9% випадків у другій групі призводить до зниження показників, які характеризують міокардіальний резерв, у відповідь на навантаження: фракції викиду на 7,4%, швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда на 12,1%, ступінь укорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка на 15,5%. Такий стан гемодинаміки відповідає зниженню міокардіального резерву. Хворі зі зниженням цих показників були віднесені до інших варіантів гемодинамічного реагування у бік погіршення міокардіального резерву. Однією з можливих причин такої відповіді може бути кардіодепресивний вплив терапії в даній групі хворих.

6. Використання іпратропіуму броміду у хворих хронічним обструктивним бронхітом приводить до зниження негативного впливу навантаження у 58,1% хворих першої групи і 46,9% хворих другої групи: значно збільшується фракція викиду в порівнянні з даними, отриманими до прийому препарату. У 16,1% хворих першої групи і 21,9% хворих другої групи спостерігався приріст фракції викиду, що дозволило віднести їх до більш сприятливого варіанта гемодинамічного реагування. При аналізі показників кінцево-систолічних залежностей “об'єм - тиск” під впливом терапії іпратропіум бромідом виявлене збільшення маркерів скорочувальної активності міокарда з відповідним ростом індексу скоротності міокарда на 9,9% і 7,6% в групах дослідження.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Черезстравохідна електрокардіостимуляція, яка є неінвазивним, легковідтворюваним, недорогим навантажувальним тестом, може служити найкращим методом у діагностиці зміни міокардіального резерву.

2. Навантажувальну ехокардіографію з черезстравохідною електро-кардіостимуляцією необхідно застосовувати у хворих хронічним обструктивним бронхітом другої стадії для раннього виявлення зниження міокардіального резерву.

3. При проведенні навантажувальної проби повинно використовува-тися індивідуальне дозування рівня навантаження в залежності від статі і віку хворих.

4. Для оцінки рівня міокардіального резерву у хворих хронічним обструктивним бронхітом доцільно використовувати варіанти гемодинамічного реагування на навантаження з метою об`єктивізації отриманих даних при проведенні навантажувального тесту.

5. Іпратропіум бромід слід призначати хворим хронічним обструк-тивним бронхітом з обмеженим міокардіальним резервом.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Непрядкина И.В. Состояние миокардиального резерва левого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом с умеренной степенью вентиляционных нарушений / Збірник наукових статей “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”.- Запоріжжя, Видавництво ЗДМУ, 2000.- Випуск.VI.-С.223-227.

Поливода С.Н., Кривенко В.И., Непрядкина И.В. Влияние бронхолитической терапии на миокардиальный резерв у больных хроничеким обструктивным бронхитом // Український пульмонологічний журнал.- 2001.- №1.-С.20-23.

Непрядкіна І.В., Хмельова А.В., Полівода С.М. Оцінка міокардіального резерву у хворих на хронічний обструктивний бронхіт // Буковинський медичний вісник.-2001.- Т.5.- №1-2.-С.230-232.

Непрядкина И.В., Хмелева А.В., Поливода С.Н. Влияние антихолинергической терапии на динамику миокардиального резерва у больных хроническим обструктивным бронхитом // Лікарська справа.-2001.-№5-6.-С.174-175.

Поливода С.Н., Непрядкина И.В. Геометрические характеристики сокращения левого желудочка больных хроническим обструктивным бронхитом в зависимости от уровня миокардиального резерва // Материалы научно-практической конференции “Лекарства-человеку”.- Харьков, 2001.-Т.XV.-№ 1-2.- С.427-431.

Патент 38376 А Україна МПК⁷ А61В5/02. Спосіб оцінки міокардіального резерву. І.В.Непрядкіна, С.М.Поливода, О.О.Черепок, В.І.Кривенко (Україна).-№ 2000063132; Заяв.27.06.2000; Опубл. 15.05.2001 // Промис-лова власність.-2001.-Бюл.№4 (друга частина).-С.1.21.

Поливода С.Н., Непрядкина И.В., Кривенко В.И. Стресс-эхокардиографическая характеристика параметров левого желудочка сердца у больных с вторичной легочной гипертензией / Тези доповідей Об`єднаного пленуму кардіологів, ревматологів та кардіохірургів України з міжнародною участю “Некоронарогенні хвороби серця: сучасні підходи до класифікації, нові напрямки діагностики і лікування”.- Київ, 1999.-С.155-156.

Поливода С.Н., Непрядкина И.В. Анализ динамики миокардиального резерва больных хроническим обструктивным бронхитом под влиянием антихолинергической терапии / Матеріали Першого Українського з`їзду сімейних лікарів.- Київ, Львів,2001.-С.196-198.

Непрядкина И.В., Поливода С.Н. Кардиальный эффект ипратропия бромида в комплексной терапии больных с гипоксической кардиомиопатией // Матеріали української науково-практичної конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів”.-Київ, 2001.-С.161-162.

АНОТАЦІЇ

Непрядкіна І.В. Динаміка міокардіального резерву в хворих хронічним обструктивним бронхітом під впливом бронхолітичної терапії. Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 - внутрішні хвороби. Запорізький державний медичний університет МОЗ України, Запоріжжя, 2002.

При дослідженні функціонального стану міокарда лівого шлуночка у хворих хронічним обструктивним бронхітом виявлено зниження скорочувальної активності міокарда у хворих із третьою стадією захворювання. У хворих із першою і другою стадіями захворювання порушення контрактильної функції міокарда визначається тільки в умовах навантажувального тесту (черезстравохідної електрокардіостимуляції) шляхом зниження міокардіального резерву і класифікується відповідно до рівня фракції викиду лівого шлуночка і варіантів гемодинамічного реагування на навантаження по групах із збереженим, обмеженим і зниженим міокардіальним резервом. Виявлено вплив терапії бронхолітичними препаратами різних хімічних груп на рівень міокардіального резерву. Оцінка проводилася шляхом аналізу групування хворих по варіантах гемодинамічного реагування і дослідження інотропізму міокарда за допомогою кінцево - систолічної залежності “об'єм - тиск”. За орезультатами дослідження перевага віддана іпратропіуму броміду, який підвищує контрактильну спроможність міокарда переважно у хворих з обмеженим міокардіальним резервом.

Ключові слова: хронічний обструктивний бронхіт, міокардіальний резерв, черезстравохідна електрокардіостимуляція, діагностика, бронхолітична терапія.

Непрядкина И.В. Динамика миокардиального резерва у больных хроническим обструктивным бронхитом под влиянием бронхолитической терапии. Рукопись. Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02-внутренние болезни. Запорожский государственный медицинский университет МЗ Украины, Запорожье, 2002.

Диссертация посвящена научному обоснованию раннего доклинического выявления снижения сократительной способности миокарда у больных хроническим обструктивным бронхитом и оценке влияния стандартных схем лечения этого заболевания бронхолитическими препаратами на состояние миокардиального резерва. Исследование проведено на данных комплексного обследования 139 больных хроническим обструктивным бронхитом и 24 практично здоровых лица, которые составили контрольную группу. По характеру течения заболевания больные были соответствующим образом разделены на три группы: в первую включены 35% больных с первой стадией хронического обструктивного бронхита, в вторую - 53,57% больных со второй стадией хронического обструктивного бронхита, в третью - 11,43% больных с третьей стадией хронического обструктивного бронхита. Клиническую оценку осуществляли соответственно с приказом МЗ Украины №311 от 30.12.1999 года.

В работе проведен анализ эхокардиографических показателей, характеризующих систолическую функцию миокарда в покое. Объективные признаки ее нарушения выявлены у больных с третьей стадией хронического обструктивного бронхита. В группах с первой и второй стадиями хронического обструктивного бронхита в покое достоверные изменения контрактильности не выявлены, в связи с чем целесообразно проведение нагрузочного теста в виде чрезпищеводной электрокардиостимуляции, которая может служить предпочтительным методом в диагностике изменения миокардиального резерва.

У больных хроническим обструктивным бронхитом миокардиальный резерв оценивался по варианту гемодинамического реагирования на нагрузку У 46,8% больных хроническим обструктивным бронхитом первой и второй стадии фракция выброса в ответ на нагрузку увеличивалась более, чем на 5% от исходного уровня - достаточный миокардиальный резерв. У 33% больных фракция выброса существенно не изменялась (5%) от исходного уровня) -ограниченный миокардиальный резерв. У 20,2% больных при проведении пробы отмечено снижение фракции выброса более, чем на 5% от исходного уровня - сниженный микардиальный резерв.

Выявлялся рост внутримиокардиального напряжения от первого к третьему варианту гемодинамического реагирования (максимального внутримиокардиального напряжения +19,7% в первой группе, +15,1% во второй группе, конечно-систолическое внутримиокардиальное напряжение +24,9% в первой группе, +24,7% во второй группе). Параллельно отмечается изменение геометрии сокращения левого желудочка в сторону уменьшения амплитуды циркулярного сокращения с 0,14 ± 0,007 усл.ед. до 0,08 ± 0,009 усл.ед. лимитирует уровень миокардиального резерва, который, в свою очередь, обуславливает эффективность сокращения сердца.

Проведен анализ влияния бронхолитической терапии на уровень миокардиального резерва. На фоне применения теофиллина в 38,9% случаев в первой группе и в 62,9% случаев во второй группе наблюдалось снижение показателей, характеризующих миокардиальный резерв, в ответ на нагрузку: фракции выброса на 7% (р<0,05), скорости циркулярного укорочения волокон миокарда на 12% (р<0,05), степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка на 15% (р<0,001). На основании этих данных больные были отнесены к иным вариантам гемодинамического реагирования в сторону ухудшения миокардиального резерва. Больные хроническим обструктивным бронхитом с более низкими (однако не выходящими за пределы нормы) показателями систолической функции левого желудочка после курсового лечения теофиллином в покое отвечают на физическую нагрузку снижением этих функций (снижением скорости укорочения волокон миокарда на 8,5%). Одной из возможных причин такого ответа может являться кардиодепрессивное влияние терапии в данной группе больных.

В результате лечения сальбутамолом определено недостоверное изменение фракции выброса, скорости циркулярного укорочения волокон миокарда и степени укорочения передне-заднего размера левого желудочка, не выявлено изменения сократимости миокарда левого желудочка у больных хроническим обструктивным бронхитом.

Напротив, использование ипратропиума бромида в качестве бронхолитика у больных хроническим обструктивным бронхитом сопровождалось снижением отрицательного влияния нагрузки, что проявлялось в менее выраженном увеличении конечно-систолического индекса и большем увеличении фракции выброса по сравнению с данными, полученными до приема препарата. При этом у 16,1% больных первой группы и 21,9% больных второй группы наблюдался прирост фракции выброса, позволявший отнести их к более благоприятному варианту гемодинамического реагирования. При анализе показателей конечно - систолических зависимостей объем - давление под влиянием терапии атровентом выявлено увеличение маркеров сократительной активности миокарда с соответствующим ростом индекса сократимости миокарда на 9,91% и 7,58% в обеих группах исследования.

Ключевые слова: хронический обструктивный бронхит, миокардиальный резерв, чрезпищеводная электрокардиостимуляция, диагностика, бронхолитическая терапия.

Nepryadkina I.V. Dynamic of myocardial reserve at patients with chronic obstructive pulmonary disease under the influence of broncholytic therapy. The manuscript. The dissertation for degree of candidate of medicine sciences by speciality 14.01.02-internal medicine. Zaporozhye State Medical University, Zaporozhye, 2002.

The decreasing of myocardium contractility at the patients with the third stage of chronic obstructive pulmonary disease was revealed at the research of left ventricle functional state. At patients with the first stage and the second stage of the disease the violation of contractility was revealed only in conditions of exercise testing (cardiac pacing) by the decreasing of myocardial reserve. It was classified according to the level of left ventricle output and to the variants of hemodynamic reaction on exercise testing on groups with kept, limited and reduced myocardial reserve. The influence of bronchodilation therapy by preparations of various chemical groups on the level of myocardial reserve is revealed. The estimation was carried out by the analysis of patients groupings on variants of hemodynamic reaction and the research of myocardial function with the help of end-systolic dependence “volume - pressure”.