Перед- та інтраопераційна діагностика об’ємних утворень яєчників

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Рання та диференційна діагностика об'ємних утворень яєчників (ОУЯ) є актуальною проблемою сучасної гінекології у зв'язку із щорічним зростанням захворюваності, а також із важкістю ускладнень, які вони викликають у репродуктивній та інших системах організму жінки. За даними літератури, частота пухлин яєчників за останні 10 років збільшилась з 6 - 11 % до 19 - 25 % пухлин статевих органів. Відсутність достовірних маркерів для доклінічної діагностики цих захворювань та відносна неспроможність існуючих методів диференційної діагностики ОУЯ потребують подальшого вивчення вказаної проблеми (Нагорна В.Ф., 1989, Серов В.Н., Кудрявцева Л.И., 1999, Новикова Е.Г. и соавт., 2001).

За умов встановлення пухлини яєчника обов'язковим та єдиним методом лікування є оперативний. Відсутність впевненості у доброякісності пухлини призводить до розширення обсягу оперативного втручання. Така тактика ведення хворих із пухлинами яєчників виправдана та пояснюється онкообачливістю лікаря (Нечаєва І.Д., 1987, Нагорна В.Ф., 1989). Втім, частота передопераційних помилок складає від 25 % до 51 % для злоякісних пухлин, від 13 % до 31,3 % для доброякісних пухлин, від 30,9 до 45,6 % - для пухлиноподібних утворень (Вечер Л.Л., 2001, Комличенко Е.В., 2001). Надійна перед- та інтраопераційна диференційна діагностика дозволить виконати органозберігаючі операції у хворих із доброякісними пухлинами яєчників та знизити кількість серйозних післяопераційних ускладнень. До таких ускладнень відноситься посткастраційний синдром, який нерідко призводить до інвалідізації жінок (В.Ф. Нагорна, 1990), що обумовлює соціальний та економічний аспекти вказаної проблеми.

Дані сучасної літератури про діагностичну цінність різноманітних методів діагностики ОУЯ (ультразвукове дослідження (УЗД), визначення рівня онкомаркерів, протеолітичних ферментів та їх інгібіторів) суперечливі. Методи, які найчастіше використовуються на сьогоднішній день (УЗД та коливання онкомаркера СА 125), переконливо доводять свою малоінформативність в диференційній діагностиці доброякісних, злоякісних, граничних пухлин та пухлиноподібних утворень яєчників. Навіть інтраопераційне гістологічне дослідження не є абсолютно достовірним внаслідок великої кількості діагностичних помилок. Вищезазначене робить необхідним пошук принципово нового методу, який дозволив би ізольовано, або у комплексі з іншими методами, підвищити надійність діагностики пухлин яєчників.

За даними літератури, біофізичний метод - лазерна кореляційна спектроскопія (ЛКС) - має можливості визначати комплексні порушення гомеостазу, і, на підставі цього, диференціювати передпухлинні та пухлинні захворювання, а також доброякісні та злоякісні новоутворення (Аклеєв А.Н., Пашков І.П., 1993).

Метод лазерної кореляційної спектроскопії сироватки крові надає можливість сучасного підходу до інтегрального вивчення системи гомеостазу жінок із зазначеною патологією. На відміну від існуючих традиційних методів, він дозволяє досліджувати зразки сироватки крові без попередньої обробки і оцінювати характер співвідношень нативних структур в нормі та у патології, а також визначати глибину порушень у системі гомеостазу в залежності від нозоформи (Бажора Ю.І., Кресюн В.Й., Запорожан В.М., 1996). Застосування ЛКС дозволяє оптимізувати діагностичний алгоритм об'ємних утворень яєчників.

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування об'ємних утворень яєчників шляхом оптимізації діагностики доброякісних пухлин яєчників за допомогою проведення порівняльної оцінки ефективності методів перед- та інтраопераційної діагностики ОУЯ.

Задачі дослідження:

- Визначити діагностичну цінність ультразвукового метода діагностики ОУЯ.

- Визначити діагностичну цінність біохімічних методів (рівня протеаз та їх інгібіторів) в діагностиці ОУЯ.

- Визначити діагностичну цінність імуноферментних методів дослідження (маркер СА 125) в діагностиці ОУЯ.

- Визначити діагностичну цінність колоїдо-осмотичного методу дослідження вмісту пухлин для діагностики ОУЯ.

- Визначити діагностичну цінність ЛКС сироватки крови для діагностики ОУЯ.

1. Матеріали і методи досліджень

Під спостереженням перебувало 210 жінок, серед яких було 60 пацієнток з доброякісними епітеліальними пухлинами яєчників (ДПЯ), 30 пацієнток - з об'ємними утвореннями яєчників непухлинної етіології (ОУ) (12 жінок із ретенційними утвореннями яєчників, 10 - із запальними пухлиноподібними утвореннями яєчників, 8 - із склерополікістозними яєчниками), 30 пацієнток із злоякісними епітеліальними пухлинами яєчників (ЗПЯ), а також 30 пацієнток із доброякісними (ДПМ) та 30 пацієнток із злоякісними пухлинами матки (ЗПМ). Контрольну групу склали 30 практично здорових жінок.

При клінічному обстеженні вивчали скарги хворих, загальний і акушерсько-гінекологічний анамнез, стан статевої, менструальної та репродуктивної функцій, перебіг попередніх вагітностей і пологів. Проводили гінекологічне бімануальне дослідження. При виконанні аналізів крові і сечі користувалися загальноприйнятими методами. Ультразвукове дослідження проводили на апараті SIEMENS-SL-250 (Німеччина), Aloka SSD-680 (Японія).

Ендоскопічні втручання проводили за типовою методикою (J. Phillips, 1991) із застосуванням наборів обладнання та інструментів виробництва Karl Storz (Німеччина).

Для оцінки сироваткового гомеостазу методом ЛКС використовували лазерний кореляційний спектрометр вітчизняного виробництва з потужністю лазера 8 мВт; довжиною хвилі випромінювання лазера 0,633 мкм. Реєстрацію кореляційних функцій проводили у тимчасовому інтервалі 6,37 мкс при тимчасовому кроці 31,8 мкс; діапазон розмірів вимірюваних часток 5 - 10000 нм. (Бажора Ю.І., Кресюн В.Й., Запорожан В.М., 1996). Результати ЛКС-метрії оцінювали за допомогою комп'ютерних програм "Семіотичний класифікатор" і "Багатомірний класифікатор" (Санкт-Петербург, Інститут ядерної фізики РАН). Дослідження проводили у науково - дослідній лабораторії НДІ клінічної та експериментальної біофізики ОДМУ.

Визначення рівню ензимів сироватки крові проводили за методикою А.П. Левицького і співавт. (1973). Рівень загального білку крові, білкових фракцій, загального холестерину та ліпідограми вивчали за загальноприйнятими методиками.

Визначення рівню антигену СА 125 в сироватці крові проводилося методом імуноферментного аналізу за допомогою набору СА 125 ІФА другого покоління концерну “Ф. Хоффманн-Ла Рош и К”, Базель, Швейцарія, art. 07 3622 8, Lot/ch.-B, P17 36.

Колоїдоосмотичний метод (Єгорова) проводився за методикою автора (Ніколов Н.С. та співавт., 1964).

Вищезазначені обстеження проводилися перед проведенням оперативного та консервативного лікування. Після оперативного лікування здійснювали морфологічне дослідження видаленого препарату.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою комп'ютерних програм "Microsoft Word 7.0", згідно рекомендацій А.І. Вальвачова та В.С. Крисевича (1989).

2. Результати та їх обговорення

При порівнянні даних морфологічного дослідження з даними трансабдомінальної (трансвагінальної) ехографії встановлено, що точність УЗД при ОУЯ складає 77,3 %. Чутливість методу дещо вище - 90 %. Найбільший відсоток збігання (найвища специфічність) спостерігається при наявності муцинозних цистаденом - 73,6 %. Для функціональних кіст специфічність склала 59,3 %, для серозних цистаденом - 48,1 %.

Найбільш високі показники чутливості та специфічності, за даними літератури, має антиген мембранних структур пухлинних клітин - маркер СА 125. Аналіз змін цього показника проводився відносно дискримінаційної концентрації (ДК) 35 та 70 Од/мл (відповідно - 1 та 2 ДК). В групі ДПЯ рівень вивчаємого маркера перевищив 1 ДК у 40 % пацієнток. Серед представниць даної групи в 53,3 % спостережень виявлено хронічний аднексит у різних стадіях та в 38,3 % - захворювання органів травної системи. Звідси випливає, що поєднання запального процесу та доброякісних пухлин яєчників сприяє підвищенню концентрації маркера СА 125 та збільшенню кількості псевдопозитивних результатів. Перевищення ДК 35 Од/мл у пацієнток групи ЗПЯ визначено в 83,3 % спостережень. В контрольній групі перевищення дискримінаційної концентрації 35 Од/мл не було. Точність маркера складає для межі 35 Од/мл - 40 %, для межі 70 Од/мл - 100 %. За даними кластерного аналізу показників онкомаркеру СА 125, його чутливість складає 73,3 % для ЗПЯ і 5 % - для ДПЯ. Отримані результати не дозволяють ідентифікувати та диференціювати пухлини яєчників за допомогою лише антигену СА 125.

Серед жінок 41-55 років в групах ЗПЯ та у контрольній відмічено вірогідне підвищення рівню антигену СА 125 у порівнянні із жінками у віці 18-25 років (Р0,05). Це потребує перегляду гранично допустимих концентрацій маркеру у залежності від віку.

Вивчення даних протеолітичної активності встановило, що середньостатистичне значення загальної протеолітичної активності за казеїном (ЗПА/каз) у пацієнток із ЗПЯ вірогідно вище аналогічного показнику у жінок із ДПЯ (Р0,05) і у здорових жінок (Р0,05). Незважаючи на це, чутливість методу для диференціації доброякісних (63,3 %) та злоякісних (53,7 %) пухлин яєчників, яка була визначена за методом кластерного аналізу при зіставленні груп у межах довірительного інтервалу 2 методом кластерного аналізу, виявилася незначною для заключного встановлення діагнозу.

При цьому показник ЗПА/каз виявився високоінформативним для диференціації між здоровими жінками та пацієнтками з пухлинними захворюваннями яєчників, як доброякісними, так і злоякісними. Зона перехрестя між кластерами груп здорові та кластерами ДПЯ, ЗПЯ відсутня.

Особливу цікавість викликає чутливість визначення протеолітичної активності за гемоглобіном або катептичної активності (ЗПА/гем), яка складає 55 % для ДПЯ, для ЗПЯ - 66,6 %; точність ЗПА/гем - 33,4 %. Це означає, що катептична активність, яка є маркером пухлинних захворювань, має недостатню чутливість для диференційної діагностики ДПЯ та ЗПЯ.

Встановлено достовірну відмінність рівню 1-ІП у пацієнток із низькодифференційованими і високодифференційованими ЗПЯ (Р0,05), що дозволяє використовувати цей показник у комплексній діагностиці ЗПЯ.

Для інтраопераційної діагностики об'ємних утворень яєчників був застосований капілярний метод Єгорова, який базується на зміні колоїдних властивостей вмісту пухлин. Згідно параметрів методу, швидкість зволожування фільтрувального паперу вмістом ДПЯ значно вища, ніж вмістом ЗПЯ. Результат є достовірним, як для 60 хвилин експозиції, рекомендованих автором, так і для 30 хвилин, достатніх для інтраопераційного проведення тесту. Диференційна діагностика між ДПЯ і ОУЯ непухлинного походження за допомогою капілярного методу неможлива. Не має сенсу у застосуванні цього тесту при наявності зрілих тератом і муцинозних пухлин. Чутливість методу для ДПЯ та ЗПЯ складає 97 %, що дозволяє рекомендувати його, як додатковий тест для інтраопераційної діагностики, в тому числі при ендоскопічній та ехографічній діагностичній пункції.

Таким чином, проаналізувавши основні параклінічні методи діагностики пухлин яєчників (УЗД, рівень маркеру СА 125, протеолітичних ферментів та їх інгібіторів), слід зазначити, що передопераційні диференційно-діагностичні критерії, які використовують традиційно при наявності пухлин яєчників, недостатньо надійні. У зв'язку з вищезазначеним, з метою пошуку нових діагностичних критеріїв, було проведено вивчення за методом ЛКС сироватки крові пацієнток із доброякісними, злоякісними та об'ємними утвореннями яєчників непухлинної етіології, яке базується на багатокомпонентному аналізі субфракційного складу сироватки крові.

Інформативна група складалася з клінічно здорових жінок. У референтну ввійшли пацієнтки із ДПЯ та ОУ. До групи порівняння належали пацієнтки із доброякісними та злоякісними утвореннями матки, що дозволило визначити органоспецифічність методу. Інформативна та референтні групи були оброблені за допомогою багатомірного та семіотичного класифікаторів. Результати дослідження представлені як усереднені гістограми, якісні властивості котрих визначено за допомогою семіотичного класифікатора. Числову обробку даних проведено за допомогою багатопараметрового класифікатора. Порівняльний аналіз та визначення вірогідності відмінностей при попарному порівнянні груп різноманітних нозологій виконано за допомогою кластерного аналізу.

ЛК-гістограма здорових жінок представляє собою бімодальну функцію з основними підйомами в ділянці діапазонів радіусів від 11 до 37 нм (31,30 %) та від 95 до 264 нм (28,06 %), що відповідає II і IV дискретним зонам. Слід зазначити, що друга зона включає глобулярні білки і високомолекулярні ліпопротеїни.

До четвертої зони попадають, переважно, конститутивні імунні комплекси середнього розміру, що за даними семіотичного класифікатора трактується як помірно виражена алергізація і інтоксикація та відповідає “нормі”.

Так, як і у здорових жінок, гістограма пацієнток з ОУ бімодальна (рис. 2). Однак, на відміну від здорових, більш фрагментована, з помірним зниженням високо- і низькомолекулярних фракцій. Останні відображають внесок низькомолекулярних альбумінів та вільних гліколіпідних комплексів (I і V дискретні зони). Одночасно зростає внесок великих часток, які репрезентують імунні комплекси середнього розміру. В результаті семіотичного аналізу встановлено, що в групі ОУ переважно виражені наступні процеси - помірна інтоксикація на фоні значних алергічних зрушень.

Таблиця 1. Характеристика основних мод ЛК- спектрів сироватки крові референтних груп

ЛК-гістограма групи ДПЯ суттєво відрізнялася від групи здорових жінок, та не менш значно від групи ОУ. ЛК-гістограма ДПЯ бімодальна, але з більш вираженими, ніж у здорових, підйомами в II та IV дискретних зонах, які відповідають глобуліновій та ліпопротеїдним фракціям. Враховуючи, що до даного діапазону належать імуноглобуліни, підвищення внеску цієї фракції може свідчити про підвищення активності запальних та інтоксикаційних процесів і відповідає з'явленню гормонального і аутоімунного дисбалансу, який супроводжує розвиток пухлин яєчників. Водночас знижувався внесок часток середньо- і багатомолекулярної фракції. Семіотичний класифікатор трактує ці порушення, як початкові та помірно виражені катаболічні зрушення, алергізація та інтоксикація.

Гістограма групи ЗПЯ одномодальна. Це обумовлено підвищенням внеску часток II і III дискретних зон, які відображають внесок глобулярних білків, ліпопротеїнових та низькомолекулярних імунних комплексів. Одночасно реєструється зниження внеску низько- та багатомолекулярних фракцій. У порівнянні з гістограмою ДПЯ, при ЗПЯ внесок часток III дискретної зони був удвічі більший, внесок часток IV зони - удвічі нижчий. Позначені зміни семіотичний класифікатор трактує, як виражену інтоксикацію, яка розвивається на фоні помірно виражених катаболічних зрушень і алергізації. Відмінності гістограми групи ДПМ від здорових жінок виражені в значному підвищенні внеску часток II дискретної зони, причому відсотковий внесок даної зони цієї групі є найбільшим.

Помірно підвищується внесок часток III дискретної зони, та більш, ніж удвічі, у порівнянні із здоровими, знижується внесок часток IV зони, майже дорівнюючи аналогічним показникам у хворих із ЗПЯ. При ДПЯ частки V дискретної зони практично повністю відсутні. Подібні зміни свідчать про відсутність в складі сироватки циркулюючих імунних комплексів та агрегованих імуноглобулінів.

Гістограма групи ЗПМ має подібні ознаки з гістограмою групи ЗПЯ. Обидві гістограми мають вигляд одномодального розподілу. У порівнянні із ЗПЯ-ЛК-гістограмою, при ЗПМ виявляється більш виражений внесок часток II дискретної зони при більшому пригніченні низько- та багатомолекулярних фракцій і повній відсутності часток V дискретної зони. Подібний розподіл співвідношення світлорозсіювачих часток свідчить про значніший, ніж при ЗПЯ, катаболічний характер змін гомеостазу, який підтверджується семіотичним аналізом спектрів даної групи і трактується як переваження катаболічних процесів на фоні помірної алергізації.

Відповідно поставленій задачі встановити чутливість методу ЛКС для діагностики ДПЯ, було проведено порівняння індивідуальних ЛК-спектрів інформативної та референтних груп. Порівняння між групами проводились методом кластерного аналізу.

У результаті зіставлення груп ДПЯ та здорових жінок виявлено, що більшість гістограм обох груп знаходяться у “власних” зонах. Проте 4,0 % гістограм з групи здорових опинились в групі ДПЯ. Отримана схожість гістограм дає право віднести цих жінок до групи ризику виникнення пухлинної патології яєчників.

При порівнянні групи ОУ зі здоровими жінками виявлено суттєві відмінності (всього 12 % гістограм знаходились в групі здорових). При зіставленні з ДПЯ, виявлялась значна схожість - 29 % гістограм ДПЯ опинилися в кластері ОУ. Однак отримана схожість не дає можливості диференціювати об'ємні захворювання яєчників пухлинної та непухлинної етіології за допомогою методу ЛКС. Отримані дані підтверджують положення про те, що пацієнтки з групи ОУ, безумовно, відносяться до групи ризику по виникненню доброякісних пухлин яєчника та потребують диспансерного нагляду з регулярним ЛКС- скринінгом.

Найбільш помітні відмінності від усіх вищепозначених груп реєструються в групі ЗПЯ і, безперечно, диференціюються методом ЛКС. Кластери груп здорових жінок, жінок із ДПЯ та ОУ не мають зони перехресту із кластером ЗПЯ, що обумовлено стійкістю та специфічністю гомеостатичних порушень. Отримані результати кластерного аналізу підтверджують 100 % чутливість методу ЛКС для диференційної діагностики доброякісних та злоякісних пухлин яєчників.

Метод ЛКС виявився чутливим у визначенні локалізації пухлин. Кластери груп ДПЯ-ЗПМ, ЗПЯ-ЗПМ, ОУ-ЗПМ, різко віддалені в просторі, що демонструє наявність суттєвих відмінностей, які є специфічними для ЗПМ.

Для ДПМ чутливість ЛКС складає 81,0 %, точність 73,3 %. При аналізі груп ДПМ та здорових жінок зона перехрестя відсутня. При цьому 6,0 % гістограм із групи здорових присутні в групі ДПМ. Цей факт свідчить про можливі доклінічні зміни гомеостазу у цих жінок, які потребують детального обстеження та проведення комплексу профілактичних заходів. При зіставленні кластерів ОУЯ та ДПМ реєструється значна зона перехрестя. Схожість гомеостазу обох груп є обґрунтованою, з точки зору ЛКС-дослідження, бо збіг цих видів патології зустрічається достатньо часто - в 40 % спостережень даного дослідження. Винайдено суттєву схожість ЛК-спектрів при зіставленні груп ДПМ та ЗПЯ. Отримані дані можна пояснити з позиції деякої схожості порушень ліпідного обміну у пацієнток даних груп.

У відповідності з однією із задач дослідження було проведено порівняння результатів ЛКС сироватки крові, даних семіотичного класифікатора і результатів біохімічних тестів, які відображають основні зміни в системі гомеостазу - білкового і ліпідного видів обміну у пацієнток основної та референтних груп.

На підставі отриманих даних можна припусти, що параметри рівню білку та білкових фракцій, холестерину і липопротеїнів крові корелюють з певним характером гомеостатичних зсувів, а саме, катаболічним, про що свідчать дані семіотичного класифікатора. Однак індивідуальний аналіз вказує на відсутність прямої кореляції порушень в складі ліпідів і глобулінів з патологічною обтяженістю організму. Так, комплексні зміни по всім показникам виявлені тільки в 10,0 % спостережень, в 14,6 % спостережень зміни проходили лише за 2 або 3 критеріями протеїнограми або ліпідограми. При цьому дуже близьке співвідношення ЛК-характеристик гомеостазу було встановлено і у тих хворих, у яких порушення в складі глобулінів не були виявлені. Винайдені біохімічні зміни в групах ОУ і ДПЯ, корелюють с усередненими ЛК-спектрами і семіотичними класифікаціями, але не з індивідуальною патологічною обтяженістю конкретних пацієнток.

На наш погляд, метод ЛКС визначає інтегральний результат взаємодії пухлини і організму, на відміну від традиційних біохімічних тестів, які виявляють один з показників метаболізму. Саме завдяки цьому стає можливою диференціація між доброякісними та злоякісними процесами з такою високою достовірністю.

Оцінивши чутливість і точність окремих традиційних та нових методів діагностики ОУЯ, нами запропонований ефективний діагностичний алгоритм ОУЯ. До нього входять: загальне і спеціальне клінічне обстеження, ультразвукова діагностика, визначення рівню протеолітичних ферментів, ЛКС сироватки крові, інтраопераційна діагностика вмісту рідинних пухлин.

Висновки

ультразвуковий діагностичний осмотичний пухлина

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукових задач, що виявилося у визначенні діагностичної цінності традиційних методів диференційної діагностики об'ємних утворень яєчників та біофізичного методу лазерної кореляційної спектроскопії шляхом визначення таких діагностичних показників методів як чутливість, точність та специфічність на підставі їх порівняння із клініко-морфологічними даними, у результаті чого найбільш ефективним виявився метод лазерної кореляційної спектроскопії. Це дало підстави залучити його до диференційно-діагностичного алгоритму, та, завдяки цьому, підвищити ефективність лікування ОУЯ.

Комплексне порівняння клініко-морфологічних даних із результатами ультразвукового дослідження, рівнем онкомаркера СА 125, активністю протеолітичних ферментів та їх інгібіторів встановило, що застосування даних методів дозволяє проводити передопераційну диференційну діагностику об'ємних утворень яєчників із точністю, яка не перевищує 77,3 %.