Зміни кардіогемодинаміки та морфо-функціонального стану серця у хворих з васкулярною легеневою гіпертензією і можливості їх корекції за допомогою периферичних вазодилататорів при тривалому спостереженні

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ЗМІНИ КАРДІОГЕМОДИНАМІКИ ТА МОРФО-ФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЯ У ХВОРИХ З ВАСКУЛЯРНОЮ ЛЕГЕНЕВОЮ ГІПЕРТЕНЗІЄЮ І МОЖЛИВОСТІ ЇХ КОРЕКЦІЇ ЗА ДОПОМОГОЮ ПЕРИФЕРИЧНИХ ВАЗОДИЛАТАТОРІВ ПРИ ТРИВАЛОМУ СПОСТЕРЕЖЕННІ

Спеціальність: Кардіологія

Карел Наталія Олександрівна

Київ, 2002 рік

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Легенева гіпертензія (ЛГ) - стан, при якому має місце підвищення систолічного та середнього тиску в легеневій артерії вище, ніж 30 та 20 мм. рт. ст., відповідно (Sandoval J., 1998). Вона служить однією з частих чинників серцевої недостатності (СН), яка є основною причиною інвалідизації та смертності населення промислово розвинених країн в сучасних умовах (Воронков Л.Г., 1999, Коваленко В.М., 2001, Малая Л.Т., 2001, Дзяк Г.В. та співавт., 2002, та ін.). Більшість досліджень цієї проблеми стосуються ЛГ при хронічних обструктивних захворюваннях легень (ХОЗЛ) (Гаврисюк В.К., Ячник А.И.,1997).

Значно менш вивченим є клінічний перебіг та морфо-функціональний стан серця при васкулярних формах ЛГ, які відрізняються від бронхо-легеневої ЛГ більш значним підвищенням тиску в легеневій артерії (Чазова И.Е. та співавт.,1994, Поливода С.Н. та співавт., 1998, Стаднюк Л.А. та співавт.,2002). Серед великої кількості захворювань судин легень, здатних супроводжуватися синдромом високої ЛГ, найбільшою вираженістю та стійкістю вона відрізняється при первинній ЛГ (ПЛГ) та синдромі Ейзенменгера (СЕ) внаслідок відкритої артеріальної протоки і дефекту міжшлуночкової перегородки (Грицюк А.И., 1987, Коноплева Л.Ф. та співавт.,1990, Горбачевский С.В. та співавт., 1996, Balagopal V.P., 1998).

ПЛГ - захворювання нез'ясованої етіології, що проявляється підвищенням тиску в легеневій артерії і призводить до ізольованих змін судин легенів з гіпертрофією правого шлуночка серця за умови відсутності вродженої чи набутої патології серця, або захворювання легенів (ВООЗ, 1973, Giaid A., 1993).

Захворювання, відоме ще з кінця ХІХ століття, протягом останніх десятиліть привертає до себе все більшу увагу, що пов'язане зі збільшенням частоти даної патології і високою летальністю, оскільки відомо, що тривалість життя хворих від моменту встановлення діагнозу складає, як правило, не більше 2-3 років (Come P.C., 1988, Rich S., 1997, Lilienfeld D.E., 2000). Останнім часом неінвазивні методи, перш за все, доплер-ЕхоКГ, вийшли на перший план при постановці діагнозу ПЛГ. В той же час кількість робіт, присвячених даному питанню у хворих на ЛГ та ПЛГ, зокрема (Чазова И.Е. та співавт.,1994, Kidd L., 1993, Nakayama Y., 1998), незначна, а їх результати протирічні.

За умови існування вроджених форм ПЛГ цікавим є питання порівняльної характеристики центральної гемодинаміки та морфо-функціонального стану правого та лівого шлуночків серця у хворих на ПЛГ та з вродженими вадами серця (ВВС) у фазі СЕ. Особливо актуальним це стало з кінця 90-х років ХХ століття, коли до методів лікування ПЛГ було включено хірургічне створення штучного дефекту міжпередсердної перетинки (Allan J.J. та співавт., 1997). Кількість робіт, присвячених комплексному вивченню стану систолічної та діастолічної функцій правого та лівого шлуночків (ПШ та ЛШ) серця у хворих на ПЛГ та СЕ, невелика (Чжао Шуфан та співавт., 1995, Чазова И.Е., 2000).

Відсутні інформативні критерії диференційної діагностики ПЛГ з ВВС у фазі СЕ, що базуються на доступних для широкої практики охорони здоров'я даних ЕхоКГ.

Досить часто рекомендації щодо лікування ПЛГ носять емпіричний характер, тому ця проблема залишається відкритою.

Останнім часом в лікуванні ПЛГ найбільше застосування знаходять дві групи вазодилататорів - антагоністи кальцію та інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (іАПФ) (Коноплева Л.Ф., 1984, Беленков Ю.Н., 1998, Чазова И.Е., 2000, Palevsky H.I. та співавт., 1990, Weir E.K., 2001). В той же час вивчення їх впливу на клінічний перебіг, величину ЛГ та морфо-функціональний стан шлуночків серця у таких хворих при тривалому спостереженні не проводилося.

Актуальним є питання визначення в умовах тривалого спостереження клінічних та гемодинамічних показників, які визначають прогноз ПЛГ, для вибору подальшої тактики ведення таких пацієнтів і, зокрема, об'єктивізації оцінки показань для хірургічного лікування. Такі дослідження, однак, практично відсутні.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках комплексної науково-дослідницької теми Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця "Вивчення біохімічних та фізико-хімічних механізмів дії антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ у хворих васкулярною легеневою гіпертензією" № державної реєстрації 0198U008188.

Мета і задачі дослідження. Основною метою дослідження є на основі комплексної оцінки змін кардіогемодинаміки та морфо-функціонального стану правих і лівих відділів серця у хворих з ПЛГ і впливу на них терапії антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ при тривалому спостереженні розробити рекомендації щодо оптимізації лікування васкулярної ЛГ та оцінити його ефективність.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

1. Оцінити стан систолічної та діастолічної функцій правого та лівого шлуночків серця у хворих на ПЛГ, його зв'язок з вираженістю ЛГ, формою захворювання та толерантністю до фізичного навантаження;

2. Провести порівняльний аналіз морфо-функціонального стану серця хворих на ПЛГ з таким у хворих на ВВС у фазі СЕ і розробити на цій основі нові критерії диференційної діагностики цих захворювань;

3. Провести комплексну оцінку впливу терапії антагоністами кальцію дигідропіридинового ряду та інгібіторами АПФ на клінічний перебіг ПЛГ, стан кардіогемодинаміки та морфо-функціональний стан міокарду шлуночків серця таких хворих протягом 12 місяців спостереження;

4. На основі отриманих результатів розробити рекомендації щодо застосування антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду та інгібіторів АПФ в терапії васкулярної ЛГ при ПЛГ та встановити нові критерії 1-річного прогнозу виходів цього захворювання.

Об'єкт дослідження: хворі на васкулярні форми легеневої гіпертензії (ПЛГ та ВВС у фазі синдрому Ейзенменгера).

Предмет дослідження: стан систолічної та діастолічної функцій ПШ та ЛШ серця у хворих на ПЛГ в динаміці спостереження на тлі лікування та за відсутності такого, а також в залежності від ступеня ЛГ, форми та виходів захворювання.

Методи дослідження: поставлені задачі вирішували за допомогою адекватних методів дослідження: загальноклінічне обстеження, електрокардіографія, ехокардіографія, в тому числі доплер-ЕхоКГ, для оцінки стану систолічної та діастолічної функцій шлуночків серця в спокої та при проведенні гострої медикаментозної проби з ніфедипіном з метою виявлення препарату з вазодилатуючим ефектом в тривалій терапії хворих на ПЛГ, метод дозованого фізичного навантаження.

Наукова новизна одержаних результатів. Внаслідок проведених досліджень:

- вперше проведено комплексну оцінку стану систолічної та діастолічної функцій ЛШ та ПШ серця у хворих на васкулярні форми ЛГ на прикладі ПЛГ в залежності від рівня тиску в легеневій артерії, толерантності до фізичного навантаження, форми та виходів захворювання;

- на основі порівняльної оцінки морфо-функціонального стану серця у хворих на ПЛГ та з ВВС у фазі СЕ розроблені нові інформативні критерії диференційної діагностики синдрому високої ЛГ, що дозволяють діагностувати ПЛГ чи ВВС у фазі СЕ при проведенні стандартного ЕхоКГ дослідження;

- встановлено інформативні фактори ризику несприятливого виходу ПЛГ, що базуються на даних ЕхоКГ і проби з 6-ти хвилинною ходою;

- вперше встановлено інформативні предиктори позитивного результату гострої медикаментозної проби з ніфедипіном у хворих на ПЛГ за даними ЕхоКГ в спокої з метою визначення препарату з вазодилатуючим ефектом для тривалої терапії;

- вперше проведено пряме порівняльне дослідження ефективності тривалої, протягом 1 року, безперервної терапії хворих на ПЛГ антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ та відсутністю такої у відношенні впливу на вираженість серцевої недостатності, толерантність до фізичного навантаження, величину СТЛА, систолічну та діастолічну функції шлуночків серця.

Практичне значення одержаних результатів. На основі встановлених закономірностей змін морфо-функціонального стану шлуночків серця при проведенні ЕхоКГ дослідження розроблено диференційно-діагностичні критерії ПЛГ та ВВС у фазі СЕ, які забезпечують розпізнавання ПЛГ з точністю 85,7%.

Запропоновано спосіб прогнозування виходу ПЛГ, який дозволяє визначити 1-річний прогноз захворювання з точністю 88,1% при наявності 3 критеріїв та 92,3% - чотирьох (заявка на винахід №2002010449 з пріоритетом від 17.01.2002 р.).

На основі отриманих даних розроблено рекомендації по тривалому лікуванню синдрому високої ЛГ при ПЛГ вазодилататорами різних фармакологічних груп і визначено ефективність їх застосування.

Впровадження результатів у практику. Практичні рекомендації, що базуються на основних положеннях дисертації, впроваджені в практику роботи відділень кардіологічного профілю міського кардіоревматологічного центру на базі Центральної міської клінічної лікарні №14 м. Києва.

Особистий внесок здобувача.

Автором самостійно було розроблено методику обстежень, обстежено всіх хворих в динаміці спостереження та лікування та здорових осіб групи порівняння, виконано патентно-інформаційний пошук, результати якого представлено в розділі “Огляд літератури”, проаналізовано результати досліджень та проведено їх статистичну обробку, на основі чого підготовлені до друку всі наукові статті у фахових виданнях. Оформлення наукової роботи у вигляді дисертації також зроблене автором самостійно.

Пошукачем не використовувалися ідеї або розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені доповідями та тезами на нараді-семінарі пульмонологів, терапевтів, педіатрів, алергологів України “Актуальні питання діагностики та лікування бронхіальної астми” 22-23 травня 2000 року, м. Київ, на З'їзді Асоціації серцево-судинних хірургів України 14-15 травня 2001 року, м. Київ.

Дисертацію апробовано на кафедрі госпітальної терапії №1 НМУ ім. О.О. Богомольця, м. Київ, 10 квітня 2002 року.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових статей у зареєстрованих ВАК України фахових виданнях, отримано заявку на винахід за №2002010449 з пріоритетом від 17.01.2002 року.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 196 сторінках друкованого тексту, проілюстровано 30 таблицями, 15 рисунками і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, аналізу результатів власних досліджень у вигляді 3 розділів та їх обговорення, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 319 літературних найменувань, з яких 116 робіт кирилицею та 203 - латиницею.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Клінічна характеристика хворих та методологія дослідження. Робота базується на обстеженні 60 хворих на основні форми васкулярної ЛГ - ПЛГ (30 хворих) і ВВС у фазі СЕ (30 хворих), середній вік яких, відповідно, складав 27,9±1,2 роки та 33,3±1,7 років.

Діагноз ПЛГ встановлювався на основі анамнестичних, клінічних, ЕКГ, доплер-ЕхоКГ результатів у відповідності до рекомендацій ВООЗ (1973). Критерієм включення в дослідження слугував рівень СТЛА 35 та вище мм. рт. ст., оцінений за допомогою доплер-ЕхоКГ. З ВВС у фазі СЕ було 20 хворих (66,7%) з дефектом міжшлуночкової перегородки та 10 хворих (33,3%) з відкритою артеріальною протокою. Діагноз ВВС встановлювався на основі катетеризації порожнин серця, яку було проведено всім хворим до включення в дослідження, та за даними доплер-ЕхоКГ при визначенні сполучення між шлуночками або на рівні ЛА та аорти. Критеріями діагностики СЕ були наявність двонаправленого або право-лівого шунтування крові в спокої при проведенні катетеризації порожнин серця до включення в дослідження та доплер-ЕхоКГ під час обстеження в клініці.

Більшу частину хворих на ПЛГ складали жінки (21 пацієнтів - 70,0%). На вроджену форму страждали 17 хворих (56,7%), на набуту - 13 (43,3%). Середня давність клінічних ознак при вродженій формі ПЛГ складала 14,5, при набутій - 2,3 роки, що співпадає з даними літератури (Rich S., 1986, Brenot F. та співавт., 1993, Rubin L.J., 1997). СН І-ІІ класу за класифікацією NYHA мала місце у 16 (53,3%) пацієнтів, ІІІ-ІV класу - у 13 (46,7%).

Серед пацієнтів з ВВС у фазі СЕ жінок було 19 (63,3%), чоловіків - 11 (36,7%). СН І-ІІ класу зустрічалася у 16 (53,3%) випадках, ІІІ-ІV - у 14 (46,7%). Таким чином, хворі на ПЛГ та ВВС у фазі СЕ були співставними за віком, статтю та вираженістю СН.

З метою визначення препарату з вазодилатуючим ефектом для тривалої терапії хворих на ПЛГ було використано гостру медикаментозну пробу з ніфедипіном (перорально 10-20 мг. в залежності від вихідного рівня системного систолічного артеріального тиску), за результатами якої всіх хворих було розподілено на дві групи - "відповідачі" (зниження СТЛА на 10% та більше в поєднанні зі збільшенням серцевого індексу на 10% та більше) і "невідповідачі". У відповідності з загальноприйнятими рекомендаціями (Чазова И.Е., 1998, Беленков Ю.Н., 2001) до основної програми лікування входили також дезагреганти (аспірин в дозі 80-100 мг/добу або тиклопідин в дозі 125-250 мг/добу) чи прямі антикоагулянти з переходом на непрямі (фенілін, синкумар) з підтриманням протромбінового індексу в межах 50…55%. Хворим - "відповідачам" на прийом ніфедипіну було призначено ретардні форми цього препарату в максимальній дозі, що переносилася, - від 40 до 120 мг/добу, в середньому - 82,1 мг/добу. Хворі - „невідповідачі” приймали інгібітори АПФ, починаючи з малих доз з поступовим підвищенням до максимально толерантної. З препаратів даної групи було використано периндоприл - "Престаріум" фірми "Servier" (початкова доза 2 мг/добу, кінцева - від 3 до 4 мг/добу, в середньому - 3,4 мг/добу) або еналаприл - "Міоприл" фірми "Unique" (початкова доза 5 мг/добу, кінцева - від 10 до 20 мг/добу, в середньому - 13,1 мг/добу).

Контроль клінічних та гемодинамічних даних хворих протягом першого року відбувався кожні три місяці, при подальшому спостереженні - кожні півроку. Часовий аналіз результатів спостереження наведено за наступними термінами: попереднє обстеження до початку лікування (вихідні дані), через 6 місяців та через 1 рік після його початку.

У відповідності з метою дослідження всім хворим, крім загальноклінічного обстеження, в динаміці спостереження проводилася оцінка рівня толерантності до фізичного навантаження за даними проби з 6-ти хвилинною ходою (Kadikar A. et al., 1997), визначення систолічної та діастолічної функцій шлуночків серця та їх ремоделювання за допомогою двомірної доплер-ЕхоКГ, вимірювання сатурації кисню (SaO2,%) транскутанним методом на апараті Datascope Passport model EL.

Доплер-ЕхоКГ дослідження проводилося в спокої та в умовах гострої фармакологічної проби з ніфедипіном на апараті Toshiba SSA 380A Powervision (Японія) датчиками 2,5 чи 3,5 МГц за загальноприйнятою методикою (H. Feigenbaum,1993, F.A. Bullock et al., 1995).

Для оцінки систолічної функції ЛШ в лівому парастернальному доступі по поздовжній вісі серця визначалися його кінцево-діастолічний, кінцево-систолічний, ударний та хвилинний об'єми, розраховані за L.E. Teichholz (1972), і приведені до одиниці площі поверхні тіла обстежених (тобто кінцево-діастолічний (КДІ), кінцево-систолічний (КСІ), ударний (УІ) та серцевий (СІ) індекси, відповідно), а також фракція викиду (ФВ). В постійно-хвильовому доплерівському режимі визначалися максимальна швидкість (Vmax) та максимальне прискорення (Acc max) кровотоку у виносному тракті ЛШ. В одномірному режимі визначалися товщина міжшлуночкової перегородки (МШП) та задньої стінки ЛШ (Зст), а також передньо-задній розмір лівого передсердя (ЛП).

Систолічний тиск в легеневій артерії визначався за величиною транстрикуспідального градієнта (р) за наявності трикуспідальної регургітації або за градієнтом тиску на дефекті при дефекті міжшлуночкової перегородки з урахуванням напрямку току крові та рівня системного систолічного тиску. Для оцінки систолічної функції ПШ визначалися наступні показники: передньо-задній в парастернальному, поперечний та поздовжній в апікальному доступах розмір ПШ та правого передсердя (ПП) та фракція укорочення (ФУ) ПШ, максимальна швидкість (Vmax) та максимальне прискорення (Acc max) кровотоку у виносному тракті ПШ. Для оцінки венозного притоку крові до серця та переднавантаження ПШ вимірювався діаметр НПВ при спокійному диханні та при максимальному вдиху з розрахунком ступеня її спадання. Була виміряна також товщина вільної стінки ПШ.

Загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) розраховувався за відомою формулою (О.І. Грицюк, 1987).

Показники діастолічної функції ЛШ визначалися при аналізі трансмітрального кровотоку. За допомогою вмонтованого в пристрій мікропроцесора за загальноприйнятими методиками (К.І. Коритніков, 1993, C.P. Bullock та співавт., 1995) визначалися максимальні швидкості раннього (Е) та пізнього (А) діастолічного наповнення, їх співвідношення (Е/А), час сповільнення (tDec) раннього діастолічного кровотоку. Час ізоволюмічного розслаблення ЛШ (IVRT) вимірювався як інтервал між закінченням кровотоку в виносному тракті ЛШ та початком трансмітрального кровотоку в постійно-хвильовому режимі при їх одночасній реєстрації.

Показники діастолічної функції ПШ визначалися при аналізі транстрикуспідального кровотоку з розрахунком перерахованих показників.

Визначення типів діастолічної дисфункції проводилося за критеріями, запропонованими для ЛШ R.A. Nishimura, A.J. Tajik (1994).

Нормативні величини показників, що вивчалися, були отримані при обстеженні 30 практично здорових осіб, співставних за віком та статтю з хворими клінічних груп.

Статистична обробка отриманих результатів виконана на комп'ютері ІВМ РС/Реntium ІІ-266 з програмним забезпеченням Statistica 5.0 з використанням стандартних методів варіаційної статистики, що включали кореляційний аналіз, а також непараметричні критерії для оцінки різниці при парних вимірюваннях показників.

Інформативність діагностичних та прогностичних ознак оцінювали шляхом визначення чутливості, специфічності та передбачуваної цінності за загальноприйнятими формулами (Гасилин В.С., Сидоренко В.А., 1981).

Результати дослідження. У обстежених хворих на ПЛГ виявлене суттєве збільшення розмірів правих відділів серця (діаметру ПШ на 52,3%) на тлі значно підвищеного СТЛА (в середньому до 100,2 мм. рт. ст.) в порівнянні з показниками здорових осіб (всі Р<0,001). Це супроводжувалося значним зменшенням ФУ (в 2,1 рази, Р<0,01).

Зміни показників скоротливої здатності міокарду ПШ не залежали від рівня СТЛА, про що свідчила відсутність достовірного кореляційного зв'язку між ними (для ФУ r=0,06, р>0,05).

При оцінці систолічної функції ЛШ було виявлене достовірне зниження КДІ (на 16,0%), УІ (на 17,8%) та СІ (на 22,5%) (всі Р<0,05 в порівнянні зі здоровими особами), що відмічено також іншими авторами (Louie E.K., 1986, та ін.). Зниження КДІ, можливо, є результатом зменшення венозного притоку до ЛШ внаслідок зниженого викиду з ПШ, а також стискання ЛШ збільшеним ПШ. У відповідності з законом Франка-Старлінга, зниження КДІ призводить до зменшення ударного викиду з ЛШ, що супроводжується зменшенням СІ, незважаючи на компенсаторне збільшення ЧСС (в 1,2 рази в порівнянні зі здоровими особами (Р<0,05). Зміни діастолічної функції ЛШ за даними доплер-ЕхоКГ дослідження трансмітрального кровотоку полягали у сповільненні Е в 1,4 рази, зменшенні співвідношення Е/А в 1,2 рази, збільшенні IVRT в 1,4 рази (всі Р<0,05). Ці зміни свідчать про порушення діастолічного розслаблення ЛШ і підтверджуються результатами аналізу індивідуальних величин відповідних показників, який свідчив про наявність початкової діастолічної дисфункції ЛШ за так званим гіпертрофічним типом (типом недостатньої релаксації) за R.A. Nishimura, A.J. Tajik (1994) у переважної більшості хворих на ПЛГ (29, чи 96,7%). При проведенні порівняння стану діастолічної функції обох шлуночків серця, можна стверджувати, що діастолічна функція ПШ порушена у більшій мірі, про що свідчить більш значне зниження коефіцієнта Е/А транстрикуспідального кровотоку (в середньому, відповідно, на 17,5% та 27,3% в порівнянні зі здоровими особами, Р<0,05). Прояви діастолічної дисфункціїї ПШ відповідали також типу недостатнього розслаблення, описаному R.A. Nishimura, A.J. Tajik (1994) для ЛШ і були знайдені у 100% обстежених пацієнтів. Ці зміни встановлено вперше.

Однонаправлений характер змін показників діастолічної функції ПШ та ЛШ, незважаючи на різні умови перед- та післянавантаження, є свідченням спільності походження діастолічної дисфункції, обумовленої, вірогідно, порушенням релаксації, підвищенням жорсткості стінок шлуночка на тлі їх гіпертрофії (товщина вільної стінки ПШ збільшена в порівнянні зі здоровими особами на 66,7%, МШП - на 23,6%, всі Р<0,05).

При аналізі систолічної функції ЛШ в залежності від вираженості ЛГ виявлене її збереження в порівнянні зі здоровими особами при І-ІІ ступені ЛГ (І група) і погіршення у хворих з СТЛА вищим, ніж 75 мм. рт. ст. (ІІ група), що проявлялося у достовірному зниженні КДІ (в 1,2 рази), КСІ (в 1,25 рази) та СІ (в 1,2 рази) в порівнянні з хворими І групи (всі Р<0,05) при однаковому рівні ЧСС. При підвищенні СТЛА діастолічна дисфункція за типом недостатної релаксації мала тенденцію до збільшення вираженості, а саме у пацієнтів з СТЛА вище 75 мм. рт. ст. відмічено достовірне збільшення IVRT (в 1,2 рази, Р<0,05) в порівнянні з хворими з І-ІІ ступенем ЛГ.

При аналізі морфо-функціонального стану ПШ в залежності від рівня ЛГ з'ясовано, що суттєві відмінності його систолічної функції в групах були відсутніми (Р>0,05). При цьому в першій групі існував помірний негативний зв'язок між рівнем СТЛА та максимальним прискоренням у виносному тракті ПШ (r=-0,49, р<0,05) і ФУ ПШ (r=-0,57, р<0,05) як показниками скоротливої здатності міокарду. В той же час цей зв'язок був відсутнім в ІІ групі. Таким чином, в обох групах було відмічене однакове зниження скоротливої здатності міокарду ПШ, ступінь якого залежав від рівня ЛГ при СТЛА до 75 мм. рт. ст. і не залежав при подальшому його підвищенні.

Діастолічна функція ПШ у хворих з І-ІІ ступенем ЛГ не відрізнялася від такої здорових осіб (Р>0,05). У пацієнтів з ІІІ-ІV ступенем діастолічна дисфункція відповідала гіпертрофічному типу.

При ПЛГ толерантність до фізичного навантаження за даними тесту з 6-ти хвилинною ходою, в цілому, достатньо добре корелювала з показниками систолічної та діастолічної функцій ПШ та ЛШ в стані спокою і класом СН за NYHA. Подібна закономірність була встановлена нами вперше. При прогресуванні СН і зменшенні толерантності до фізичного навантаження у хворих на ПЛГ погіршується насосна функція ЛШ внаслідок зниження його наповнення в діастолу (рівня переднавантаження).

Аналіз морфо-функціонального стану шлуночків серця у хворих на ПЛГ в залежності від вираженості клінічних проявів СН та толерантності до фізичного навантаження за результатами тесту з 6-ти хвилинною ходою виявив зниження скоротливої здатності міокарду ПШ і зниження СІ за рахунок зменшення УІ ЛШ при прогресуванні СН. При цьому залежність від рівня ЛГ в обох випадках була відсутня.

Відмічалося збільшення вираженості діастолічної дисфункції обох шлуночків за даними Е та Е/А.

Отримані результати свідчать про кращий стан систолічної функції ПШ за даними ФУ у хворих з вродженою формою ПЛГ в порівнянні з набутою (відповідно, 15,6±1,4% та 8,1±0,6%, Р<0,05), незважаючи на достовірно вищий рівень СТЛА (104,6±5,7 проти 89,4±3,6 мм. рт. ст., Р<0,05). Більш виражені зміни стану систолічної та діастолічної функцій ЛШ у хворих з набутою формою ПЛГ в порівнянні з вродженою у вигляді зниження СІ (на 23,7%) та коефіцієнту Е/А (на 35,7%), можливо, є наслідками більшого ступеня ПШ недостатності. Кращий стан шлуночків у хворих з вродженою формою ПЛГ в спокої супроводжувався більш високою толерантністю до фізичного навантаження, про що свідчила в 1,35 рази більша пройдена відстань протягом 6-ти хвилинної ходи (Р<0,05).

Крім того в роботі було проведено аналіз стану центральної гемодинаміки в залежності від виходів ПЛГ. В групі померлих за час 1-річного спостереження хворих вихідні дані ЕхоКС демонструють зниження КДІ, УІ та СІ в 1,3 рази в порівнянні з живими пацієнтами, а також зменшення швидкісного показника фази вигнання Acc max у виносному тракті ЛШ на 26,3% (всі Р<0,05).

Проведений аналіз доводить також наявність більш вираженої систолічної дисфункції ПШ у померлих хворих, що проявлялося у зниженні ФУ в 2,4 та Acc max у виносному тракті ПШ у 1,25 рази (Р<0,05) та погіршенні спадання НПВ на вдиху в 1,8 рази (Р<0,01). Ступінь ЛГ та вираженість дилатації правих відділів серця на прогноз не впливали.

Найбільш інформативними факторами - предикторами несприятливого 1-річного прогнозу при ПЛГ були КДІ?55 мл/м. кв., ФУ ПШ?10%, спадання НПВ на вдиху ? 10%, відстань 6-ти хвилинної ходи ? 350м. Чутливість, специфічність, передбачувана цінність для позитивних та негативних результатів складали для першого показника, відповідно, 80,0%, 64,7%, 58,3% та 84,6%, для другого - 75,0%, 86,7%, 85,7% та 86,7%, для третього - 90,0%, 81,3%, 75,0% та 92,9%, для четвертого - 70,0%, 77,8%, 70,0% та 82,4%. При наявності 3 та більше з цих показників точність оцінки прогнозу 1-річного виживання при ПЛГ становила 88,1% (заявка на винахід №2002010449 з пріоритетом від 17.01.2002 р.). Важливим є той факт, що перераховані вище показники легко можна визначити в закладах практичної охорони здоров'я за відсутності можливості доплерівського-ЕхоКГ дослідження. Інтерес являє порівняння стану кардіогемодинаміки і морфо-функціонального стану шлуночків серця хворих на ПЛГ з другою групою пацієнтів з високою ЛГ васкулярного ґенезу - з вродженими вадами серця у фазі СЕ. Подібні дослідження поодинокі, а результати їх протирічні (Коноплева Л.Ф., 1989, Hopkins W.E., 1996).

У хворих на ПЛГ в порівнянні з пацієнтами з ВВС у фазі СЕ, співставними за величиною ЛГ (в середньому 100,2 та 95,5 мм. рт. ст., відповідно, Р>0,05) та ступенем СН, відмічалася достовірно менша середня величина КДІ ЛШ (на 19%, Р<0,05), що було обумовлене її зниженням в порівнянні зі здоровими особами у хворих першої групи (Р<0,05) при нормальному значенні у хворих другої групи (Р>0,05).

Обидві групи були однаковими за станом скоротливої здатності міокарду ЛШ за даними ФВ та Асс max у його виносному тракті. Не відрізнялися спрямованість та вираженість діастолічної дисфункції ЛШ, незважаючи на відсутність суттєвої гіпертрофії МШП у пацієнтів з СЕ на відміну від ПЛГ (товщина МШП, відповідно, 1,02 та 1,10 см, Р>0,05).

Систолічна функція ПШ за даними ФУ у хворих з ВВС у фазі СЕ, на відміну від ПЛГ, була збереженою (24,7% та 11,3%, відповідно, Р>0,05) з урахуванням наявності однакових рівнів СТЛА та розмірів правих відділів серця, що пояснює кращий прогноз і підтверджується результатами нашого спостереження, а саме відсутністю летальних випадків серед пацієнтів з ВВС у фазі СЕ. В той же час протягом дослідження померло 10 хворих на ПЛГ.

Для визначення групи препаратів з вазодилатуючим ефектом в тривалій терапії пацієнтів з ПЛГ було проведено гостру медикаментозну пробу з ніфедипіном. Після її проведення було сформовано дві групи - “відповідачів” та “невідповідачів”. На тлі спостереження протягом року відбулася трансформація перших двох груп за рахунок формування ІІІ групи (контрольної), до якої увійшли 8 пацієнтів, що лікувалися нерегулярно чи не лікувалися взагалі з числа 3 хворих - "відповідачів" і 5 хворих - "невідповідачів". В результаті І групу (ті, що лікувалися ретардними формами ніфедипіну) склали 10 хворих і ІІ (ті, що лікувалися інгібіторами АПФ) - 9. Трьох хворих було виключено при підрахунку показників внаслідок короткочасності спостереження (час від моменту включення в дослідження до смерті становив менше, ніж 3 місяці). Збільшення спадання НПВ на вдиху у хворих І групи (на 106,0% від вихідного рівня, Р<0,05) непрямо свідчило про зниження тиску в ПП.

В той же час, у хворих ІІІ групи цей показник достовірно зменшився (на 59,6%, Р<0,05) і за своєю абсолютною величиною став на 10,8% (Р<0,05) нижчим, ніж в І групі. Більшість цих міжгрупових розбіжностей проявилися відносно пізно - через 1 рік.

Тривале лікування антагоністами кальцію дозволило також загальмувати прогресування діастолічної дисфункції ПШ за даними Е/А, чого не відмічалося при терапії інгібіторами АПФ та при нерегулярному лікуванні. Тривале - протягом 1 року - лікування хворих - „невідповідачів” інгібіторами АПФ, в порівнянні з відсутністю терапії вазодилататорами взагалі, попереджало збільшення рівня ЛГ і гальмувало прогресування діастолічної дисфункції обох шлуночків, але, однак, не мало суттєвого впливу на їх ремоделювання і стан систолічної функції.

Отже, результати дослідження доводять доцільність тривалої - протягом 1 року - терапії хворих на ПЛГ, у яких при проведенні гострої медикаментозної проби з ніфедипіном відмічалося зниження СТЛА на 10% та більше в комбінації зі зростанням СІ на 10% та більше, антагоністами кальцію - дигідропіридиновими похідними пролонгованої дії завдяки їх здатності до зниження СТЛА і стійкої стабілізації ремоделювання обох шлуночків, покращання їх систолічної та діастолічної функцій та толерантності до фізичного навантаження за даними проби з 6-ти хвилинною ходою і динаміки клінічних проявів СН. При негативному результаті гострої фармакологічної проби з ніфедипіном в лікування хворих на ПЛГ доцільним є включення інгібіторів АПФ, тривала терапія якими при порівнянні з нерегулярним прийомом периферичних вазодилататорів чи відсутністю такого, сприяє попередженню рогресування легеневої гіпертензії і діастолічної дисфункції обох шлуночків і стабілізації рівня толерантності до фізичного навантаження та ступеня СН.

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі представлене нове рішення актуальних наукових задач - розробка рекомендацій щодо застосування вазодилататорів різних фармакологічних груп в медикаментозній терапії васкулярної легеневої гіпертензії при ПЛГ і прогнозування виходу цього захворювання;

2. Ремоделювання правого шлуночка у хворих на ПЛГ, що характеризується дилатацією його порожнини і гіпертрофією міокарду, супроводжується систолічною дисфункцією в спокої, частково обумовленою зниженням скоротливої здатності міокарду, ступінь якого залежить від рівня легеневої гіпертензії лише при СТЛА < 75 мм. рт. ст.;

3. Для хворих з ПЛГ ІІІ-ІV ступеня характерною є однонаправленість змін діастолічної функції правого та лівого шлуночків за типом недостатньої релаксації, незважаючи на різні умови їх перед- та після навантаження. Вираженість клінічних ознак серцевої недостатності і толерантність до фізичного навантаження у цих хворих з ІІІ-ІV ступенем легеневої гіпертензії, що існує тривалий час, суттєво не залежать від ступеня підвищення тиску в легеневій артерії. Зниження толерантності до фізичного навантаження асоціюється зі збільшенням ступеня дилатації правого шлуночка, його систолічної і діастолічної дисфункції;

4. При однаковій толерантності до фізичного навантаження, вираженості легеневої гіпертензії і ремоделювання правого шлуночка систолічна функція останнього у хворих з вродженими вадами серця у фазі синдрому Ейзенменгера, на відміну від ПЛГ, збережена, а діастолічне наповнення лівого шлуночка і його викид не знижені, що асоціюється з кращим прогнозом. Для обох груп хворих є характерною однакова вираженість діастолічної дисфункції шлуночків серця, що відповідає гіпертрофічному типу;

5. Диференційно-діагностичними критеріями ПЛГ, на відміну від вроджених вад серця (дефекту міжшлуночкової перегородки та відкритої артеріальної протоки) у фазі синдрому Ейзенменгера, визначені КСІ ЛШ<25 мл/м. кв. та ФУ ПШ <15%. При наявності обох ознак точність діагнозу складає 85,7%; васкулярний гіпертензія лікування

6. В гострій пробі з сублінгвальним прийомом ніфедипіну зниження СТЛА відбувається у 46,4% хворих на ПЛГ і супроводжується зниженням тиску в правому передсерді і системного артеріального тиску, що сприяє підвищенню СІ на 19%. Позитивний результат проби в 88,9% випадків асоціюється зі збереженням задовільного переднавантаження ЛШ в спокої (КДІ>50 мл\м. кв.) і не залежить від вираженості серцевої недостатності, давності клінічних проявів захворювання, ступеня легеневої гіпертензії та морфо-функціонального стану ПШ;

7. Тривала, протягом 1 року, терапія хворих на ПЛГ з позитивними результатами гострої проби з ніфедипіном ретардною формою цього препарату сприяє зниженню СТЛА, покращанню систолічного спорожнення ПШ, стійкій стабілізації його ремоделювання, скоротливості міокарду і діастолічної функції обох шлуночків в спокої;

8. Безперервне лікування інгібіторами АПФ хворих на ПЛГ з негативними результатами гострої проби з ніфедипіном запобігає наростанню легеневої гіпертензії і гальмує прогресування діастолічної дисфункції обох шлуночків, але не попереджає погіршення систолічної функції ПШ і дилатації шляхів його притоку;

9. Прогноз для життя хворих на ПЛГ протягом 1 року визначається рівнем толерантності до фізичного навантаження за даними проби з 6-ти хвилинною ходою, адекватністю наповнення ЛШ наприкінці діастоли і його викиду, а також ступенем зниження скоротливості ПШ в спокої і не залежить від вираженості підвищення тиску в легеневій артерії і ремоделювання ПШ.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Карел Н.О. Прогностичне значення гемодинамічних показників при первинній легеневій гіпертензії // Актуальные проблемы медицины и биологии. -2002. - №2. - С. 105-113.

2. Амосова Е.Н., Коноплева Л.Ф., Казаков В.Е., Карел Н.А., Ташова С.П. Сравнительная характеристика состояния систолической и диастолической функций правого желудочка у больных первичной легочной гипертензией и синдромом Эйзенменгера // Современные аспекты военной медицины. Сборник научных трудов ГВКГ МО Украины. Выпуск 5. - К., 2000. - С. 214-220. 3. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Казаков В.Є., Карел Н.О., Ташова С.П. Функціональний стан міокарду шлуночків серця у хворих із вродженими вадами серця у фазі синдрому Ейзенменгера // Серцево-судинна хірургія: Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. Вип. 9. - К., 2001. - С. 115-118.

4. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Карел Н.О., Казаков В.Є., Кушнір Л.В. Використання препарату коринфар-ретард у лікуванні хворих на первинну легеневу гіпертензію // Ліки України. - 2000. - №10 (39). - С. 42-43.

5. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Карел Н.О. Первичная легочная гипертензия и современные подходы к ее лечению // Международный медицинский журнал - 2002. - №1-2. - С. 21-26.

6. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Карел Н.О.,Казаков В.Є. Первичная легочная гипертензия как форма легочного сердца: функциональное состояние миокарда, клиника, диагностика и принципы лечения // Український пульмонологічний журнал - 2000. -додаток до №2(28). - С. 31.

7. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Карел Н.О.,Казаков В.Є. Сократительная способность и диастолическая функция миокарда правого и левого желудочков сердца у больных с первичной легочной гипертензией различной тяжести // Український кадіологічний журнал - 2001. - №2. - С. 67-71. (Проводила аналіз отриманих даних ЕхоКГ, підготувала статтю до друку).

8. Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Карел Н.О., Казаков В.Є. Систолічна та діастолічна функції правого шлуночка у хворих на первинну легеневу гіпертензію // Галицький лікарський вісник. -2000. - т. 7. - №2. - С. 10-12.

Размещено на Allbest.ru