Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

УДК 616.72-002-053.5/.7-07:616.72

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ГІПЕРМОБІЛЬНОГО СИНДРОМУ ТА АРТРИТІВ НА ЙОГО ФОНІ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КОСТЮРІНА НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті охорони здоров`я дітей та підлітків АМН України, м.Харків

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коренєв Микола Михайлович, Інститут охорони здоров`я дітей та підлітків АМН України, м.Харків, директор інституту, завідувач відділенням педіатрії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Одинець Юрій Васильович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, професор Ващенко Людмила Володимирівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної педіатрії №1.

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення захворювань сполучної тканини у дітей, м.Київ

Захист відбудеться “13” березня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти (61176, м.Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий “11 ” лютого 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцентВ.М.Савво

АНОТАЦІЯ

Актуальність теми. Одним з основних проявів дисплазії сполучної тканини є гіпермобільність суглобів (ГМС), яка характеризується збільшенням обєму рухів в одному чи декількох суглобах у порівнянні з умовною середньостатистичною нормою. Ця патологія обумовлена неповноцінністю синтезу колагену та аномалією колагенових структур. Епідеміологічні дослідження, які були проведені в ряді країн, свідчать про значну поширеність ГМС у європейській популяції, що складає від 10 до 23% (Larsson L.G., Baum J., 1987; Співак Е.М., Подоровська О.Н., 1995). Актуальність проблеми обумовлена нерозв'язаністю питань етіології та патогенезу синдрому ГМС, а також недостатньою поінформованістю лікарів про особливості його клінічних проявів у дитячому та підлітковому віці. ГМС може значно видозмінювати клініку захворювання суглобів та служити причиною встановлення невірного діагнозу. У доступній літературі є окремі повідомлення, які свідчать, що хвороби суглобів, що виникають на фоні природженої слабкості опорно-рухового апарату, набувають ряд клінічних особливостей, які ускладнюють діагностику та обтяжують прогноз захворювання (Артамонова В.А., 1997; Коршунов Н.І., 1997). ГМС невиправдано часто приймається клініцистами за різні форми артритів.

На сучасному етапі однією з проблем ревматології залишається зростання числа запальних захворювань суглобів у дитячому та підлітковому віці (Лебець І.С., 1998). Актуальність визначається ще недостатньою вирішеністю питань патогенезу, ранньої діагностики й профілактики цих захворювань. У літературі обговорюється питання про значущість ГМС у розвитку захворювань опорно-рухового апарату (Фоміна Л.Н., Яковлєва А.А., 1995). Однак проведені дослідження не численні, відсутня єдина думка відносно патогенетичної ролі даного синдрому в розвитку артритів.

Дані літератури свідчать про порушення імунологічної реактивності при дисплазії сполучної тканини (Богмат Л.Ф. та співавт., 1997; Кантемірова М.Г. та співавт., 1997). Інформація ж про стан системи імунітету при ГМС у доступній літературі відсутня. Крім того, не зустрілися повідомлення про особливості імунологічного гомеостазу у хворих на артрити ревматоїдної та неревматоїдної природи, що перебігають на фоні ГМС.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота виконана в межах НДР Інституту охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України "Клініко-гемодинамічні особливості захворювань сполучної тканини диспластичної та аутоімунної природи, шляхи удосконалення їх діагностики і реабілітації" (номер державної реєстрації 0100U001125).

Мета і задачі дослідження. Мета даної роботи - визначення ролі гіпермобільності суглобів у розвитку артритів у дітей та підлітків на підставі вивчення Т- і В-систем імунітету й моноцитарно-фагоцитарної його ланки.

Для досягнення поставленої мети були сформульовані задачі:

1. Вивчити частоту й характер клінічних проявів гіпермобільного синдрому в дітей та підлітків з дисплазією сполучної тканини.

2. Дослідити клініку й особливості розвитку артритів (ювенільного ревматоїдного, ювенільного хронічного та реактивного) у дітей та підлітків на фоні гіпермобільності суглобів.

3. Визначити стан імунологічного гомеостазу в дітей та підлітків з ГМС та артритами шляхом вивчення Т- і В-систем імунітету й моноцитарно-фагоцитарної його ланки.

4. Вивчити взаємозв'язок показників клітинного й гуморального імунітету з клінічними проявами гіпермобільного синдрому різного ступеню виразності й запальних захворювань суглобів.

Обєкт дослідження - діти та підлітки з гіпермобільністю суглобів й артритами (ЮРА, ЮХА і РеА), що розвинулися на її фоні.

Предмет дослідження - клініко-імунологічна характеристика гіпермобільності суглобів й артритів на її фоні.

Методи дослідження. Клінічне дослідження з визначенням ступеню рухливості суглобів і дисплазії сполучної тканини; інструментальні методи дослідження (ультразвукове дослідження серця й органів черевної порожнини); імунологічні дослідження (визначення Т-загальних лімфоцитів, їхньої активної фракції, теофілінрезистентних і теофілінчутливих лімфоцитів, фагоцитарного числа й індексу, НСТ-тесту спонтанного й індукованого, В-лімфоцитів, рівня комплементу, його третьої й четвертої фракцій, циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів А, М і G, органонеспецифічних антитіл до антигенів колагену, еластину, нативної ДНК, вмісту інтерлейкіну-1).

Наукова новизна отриманих результатів. Установлено, що серед хворих артритами велика питома вага гіпермобільності суглобів, особливо при ЮХА. Виявлено особливості клінічних проявів синдрому гіпермобільності суглобів й артритів ревматоїдної і неревматоїдної природи, що розвинулися на його фоні. Відзначені відносно сприятливі прояви суглобового синдрому при запальних хворобах суглобів, що перебігають на фоні ГМС.

Уперше в дітей і підлітків з ГМС встановлені зміни імунологічного статусу, що характеризуються відносним дефіцитом Т-лімфоцитів і моноцитарно-фагоцитарної ланки, активацією В-системи імунітету з підвищенням антитілоутворення до антигенів колагену, рівня інтерлейкіна-1, що може призводити до формування аутоімунних процесів і розвитку запальних захворювань суглобів. Показано зв'язок імунологічних змін зі ступенем виразності ГМС. Визначена патогенетична й діагностична значущість порушень імунного статусу при ГМС, як предиктора розвитку запальних хвороб суглобів.

Установлено, що зміни в імунологічному гомеостазі при артритах із ГМС асоціюються з особливостями клінічних проявів захворювання й у меншій мірі - із ГМС.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтована доцільність включення дітей та підлітків з ГМС у групу диспансерного спостереження з проведенням імунологічних методів обстеження, які включають вивчення Т- і В-систем імунітету, моноцитарно-фагоцитарної його ланки, а також визначення вмісту інтерлейкіна-1, антитіл до антигенів колагену, еластину й нативної ДНК.

Виявлені в процесі дослідження клінічні та імунологічні особливості дітей та підлітків з різним ступенем ГМС будуть сприяти ранньому виявленню осіб, схильних до розвитку артритів і проведенню в них диференційованих реабілітаційних заходів.

Результати досліджень впроваджені в клініці та консультативній поліклініці ІОЗДП АМНУ, обласній клінічній лікарні №2 м. Харкова, обласній клінічній лікарні № 1 м. Дніпропетровська, використовуються в роботі кафедри педіатрії, акушерства та гінекології Харківського національного університету ім. В.Н.Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана в період навчання автора в очній аспірантурі. Автор самостійно проводила обстеження, лікування й динамічне спостереження дітей і підлітків з гіпермобільним синдромом і запальними захворюваннями суглобів. Брала участь у визначенні імунологічних показників у лабораторії клінічної імунології Інституту ОЗДП АМН України. Самостійно провела патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з питання, що досліджувалося. Автором самостійно проведено математичну обробку й аналіз отриманих результатів досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на конференції молодих учених у ІОЗДП АМНУ (м. Харків, 2000), науково-практичній конференції "Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології" (м.Київ,2000), науково-практичній конференції "Антибіотикотерапія в клініці внутрішніх хвороб" (м. Харків, 2000), науково-практичній конференції "Сучасні підходи до діагностики і терапії ревматичних хвороб" (м. Феодосія, 2000), науково-практичній конференції "Здоровя школярів на межі тисячоліть" (м. Харків, 2000), III Національному Конгресі геронтологів і геріатрів України (м. Київ, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні проблеми профілактичної медицини" (м. Київ, 2000), науково-практичній конференції "Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів" (м. Харків, 2000), науково-практичному семінарі “Актуальні проблеми дитячої клінічної імунології та алергології” (м. Харків, 2001).

Публікації. На підставі результатів дослідження опубліковано 9 наукових праць, з них 3 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України і 5 - у збірниках тез доповідей. Опубліковано інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису основних методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 10 малюнками й 34 таблицями, що складає 33 сторінки. Список використаної літератури містить 271 літературних джерел, у тому числі 91- з латинською графікою, що складає 26 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт та методи дослідження. В основу роботи покладені результати клініко-імунологічного обстеження 217 дітей та підлітків 4-18 років, у тому числі, хворих на артрити - 107 та з гіпермобільним синдромом - 110 осіб. При верифікації діагнозу артритів використовували алгоритм диференціального діагнозу, який розроблений в інституті ОЗДП (1995), а також робочу класифікацію ЮРА, прийняту в країнах СНД і міжнародні Східно-Європейські діагностичні критерії ЮРА, розроблені за участю ряду наукових центрів країн Європи та співробітників інституту ОЗДП (Костюріна Г.Н. та співавт., 1991).

Хворі на ЮХА й РеА у зв'язку з відсутністю істотних розходжень у клініко-імунологічних проявах були обєднані в групу запальних захворювань суглобів неревматоїдної природи (АНР).

Діти та підлітки з артритами без ГМС і практично здорові їхні однолітки склали контрольну групу.

Усі пацієнти були досліджені на наявність фенотипових стигм дизембріогенезу. Ступінь виразності ДСТ оцінювалася за критеріями Т. Мілковської-Димітрової та А. Каркашова (1982). У процесі клінічного спостереження особлива увага приділялась вивченню суглобового синдрома. Усім хворим проводився вимір ступеню рухливості суглобів за допомогою кутоміра за критеріями C.Carter і J.Wilkinson у модифікації P.Beighton (1983).

Усім хворим проводилися інструментальні методи дослідження, які включали ЕКГ, ФКГ, ультразвукове дослідження внутрішніх органів. Рентгенографія суглобів виконувалася за показаннями.

Імунологічна реактивність вивчалася за показниками моноцитарно-фагоцитарної, клітинної й гуморальної ланок імунітету, вмісту органонеспецифічних антитіл до антигенів колагену, еластину, нативної ДНК, рівню інтерлейкіна-1 (ІЛ-1).

У клітинній ланці імунітету вивчався рівень Т-лімфоцитів та їхньої активної фракції в реакції розеткоутворення за M.Jondal (1972) і P.J.Felsburg (1976), субпопуляцій Т-лімфоцитів: теофілінрезистентних і теофілінчутливих - у теофіліновому тесті за F.Shore et al. (1978). Моноцитарно-фагоцитарна ланка імунітету оцінювалася за фагоцитарною та метаболічною активністю лейкоцитів крові. Визначалося фагоцитарне число й фагоцитарний індекс (Єршов І.Б., 1997); показники НСТ-тесту спонтанного й індукованого (М.Е.Kanof, 1991). У гуморальній ланці імунітету визначався рівень В-лімфоцитів у реакції комплементарного розеткоутворення за C.Bianco (1970), сироваткових імуноглобулінів класів А, М, G (Чиркін В.В. та співавт., 1990); концентрація циркулюючих імунних комплексів (V.Haskova et al., 1978; Стручков П.В., 1991). Рівень комплементу визначався в реакції його споживання (Кондрашова Н.І., 1974). С-3 і С-4 компоненти комплементу визначалися на комплексі Behring Turbitimer, Німеччина з використанням реагентів Turbiguant С-3, С-4. Вміст органонеспецифічних антитіл до антигенів колагену та еластину визначався методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних наборів фірми “Навіна” м.Москва (Єгорова А.М. та співавт., 1991).Вміст антитіл до нативної ДНК визначався методом імуноферментного аналізу з використанням стандартних наборів ПП “Кулакова” (м. Харків). Концентрацію інтерлейкіна-1 визначали за допомогою набору реагентів ProCon IL-1 ТОВ “Протеїновий контур” м. Санкт-Петербург, методом твердофазного імуноферментного аналізу .

Статистична обробка матеріалу проведена на IBM PC/Pentium 166 з використанням пакета програм STATGRAPHICS для Windows. Для визначення вірогідності показників використані параметричні й непараметричні критерії Стьюдента, Вілкоксона-Манна-Уітні (Гублер Є.В., 1990). Для виявлення характеру взаємозв'язку між показниками використовувався кореляційний метод аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що ГМС у дітей і підлітків виявляється несвоєчасно. У більшості хворих діагноз був установлений уперше при надходженні в стаціонар із приводу інших захворювань. При цьому більшість з них уже проходили обстеження в інших лікувальних установах. Аналіз первинно встановлених діагнозів свідчить про велике число діагностичних помилок. У 22,7% досліджуваних на етапах диспансерного спостереження виставлялися діагнози: ювенільний ревматоїдний артрит, ювенільний хронічний артрит, реактивний артрит.

При вивченні ступеню суглобової рухливості в залежності від віку встановлено, що число дітей з генералізованою ГМС зменшується з віком. У молодшій віковій групі вона спостерігалася майже в третини досліджуваних, а в підлітковому віці - тільки в 10,5%. У дітей до 10-річного віку ГМС була тільки вираженою й генералізованою.

Найбільш значущий ступінь виразності гіпермобільності спостерігався у дівчинок. Так, легкий ступінь рухливості суглобів у п'ять разів частіше зустрічався в хлопчиків, ніж у дівчинок (30,6% 5,9% та 6,3% 3,5%; p < 0,01); виражений ступінь відзначався в 59,7 % хлопчиків і 62,5 % дівчинок, а генералізований ступінь рухливості суглобів у три рази частіше спостерігався в дівчинок (31,2% 6,7% та 9,7% 3,8%; p < 0,02).

Вивчення клінічних особливостей гіпермобільного синдрому в дітей і підлітків показало, що основною скаргою були артралгії (60,0%), переважно в суглобах нижніх кінцівок, що з'являлись після фізичних навантажень, увечері, вночі, при зміні погодних умов. Однак у половини досліджуваних біль у суглобах ні з чим не зв'язувався. Відзначено тенденцію до підвищення частоти болю в суглобах при вираженій та генералізованій ГМС. На думку R.Grahame (1990), при даній патології відбувається стимуляція больових рецепторів нервових закінчень, що погано захищені дефектними колагеновими структурами. Больовий синдром переважно був помірним, але в частини (9,1 %) носив виражений характер. У 5,5% хворих були скарги на почуття ранкової скутості в суглобах, що тривала протягом декількох хвилин. У 12,7% хворих в анамнезі відзначалася припухлість в ділянці колінних, гомілковостопних і дрібних суглобів кістей і стіп, що трималася нетривало (біля тижня) й зникала без спеціального лікування. Це були діти й підлітки з вираженою та генералізованою ГМС. Очевидно, не можна виключити можливості розвитку посттравматичного реактивного артриту в дітей даної групи.

У всіх досліджуваних, крім надмірної рухливості суглобів, були й інші прояви ДСТ. При цьому переважала ДСТ другого ступеню (56,4%). Встановлено, що генералізована ГМС частіше мала місце в дітей та підлітків із ДСТ 1 ступеню (52,4%), а при ДСТ 3 ступеню вона спостерігалася в одиничних випадках (4,7%, р 0,001). Стигми дизембріогенезу частіше зустрічалися при вираженій ГМС. При ультразвуковому дослідженні в дітей та підлітків із ГМС виявлені малі структурні аномалії внутрішніх органів у вигляді диспластичної кардіоміопатії (91,2%), розширення чашково-мискової системи нирок (37,4%), перегинів жовчного міхура (43,4%). Ці зміни, напевно, й обумовлювали розмаїтість скарг у таких хворих (кардіалгії, головні болі, болі в животі).

У 22,7% спостерігалася диспластична конфігурація колінних суглобів, у 37,3% виявлявся хруст у колінних суглобах, що носив грубий характер. У віці до 10 років хруст у суглобах виявлявся рідше, ніж у 11-14літніх і в підлітків (р < 0,01 і р < 0,02 відповідно).

При проведенні рентгенографії суглобів у 14,3% виявлений епіфізарний остеопороз і в такої ж кількості - фрагментація кісткової тканини в ділянці бугристості великогомілкової кістки. У 16,7% відзначені ознаки дегенеративних змін, переважно колінних суглобів. Останнє мало місце в дітей і підлітків з вираженою та генералізованою ГМС. Є підстава вважати, що слабкість сполучнотканинних структур є чинником ризику розвитку ранньої дегенерації суглобового хряща ( Гауерт В.Р., 2000).

Таким чином, проведені дослідження показали, що при ГМС у дітей і підлітків мають місце численні стигми дизембріогенезу та малі аномалії розвитку серця, шлунково-кишкового тракту, сечовивідної та гепатобіліарної систем, що свідчить про полісистемний характер даної патології. Клінічна симптоматика ГМС частіше зустрічається в препубертатному й пубертатному періодах. Найбільш значущий ступінь виразності ГМС спостерігається в дівчинок, а в хлопчиків більш виражений ступінь дисплазії сполучної тканини.

У хворих на ЮРА підвищена рухливість суглобів спостерігалася в 69,6%, при РеА - у 65,2% і частіше - при ЮХА - 85,7%. Варто зазначити, що серед хворих на артрити з ГМС переважали дівчинки (66,7% 5,3% і 33,3% 5,3%; р 0,001), що може бути обумовлено більшою частотою підвищеної рухливості суглобів в осіб жіночої статі (Grahame R.,1990).

Вивчення клінічних особливостей ЮРА (з ГМС та без ГМС) показало домінування хворих із суглобовою формою захворювання (73,2%), з невисоким ступенем активності (50,0%) й повільним прогресуванням ревматоїдного процесу (75,0%). Домінуючим був поліартикулярний варіант ураження суглобів (76,8%), який частіше зустрічався при суглобово-вісцеральній формі й вираженій активності. В еволюції хвороби частіше уражалися колінні (82,1%) й променевозапястні суглоби (69,6%), рідше - гомілковостопні (57,1%) й дрібні суглоби кістей (50,0%). У хворих на ЮРА з ГМС рідше, ніж у хворих на ЮРА без ГМС спостерігався поліартрит (69,2%7,4% і 94,1%5,7%; р 0,02) й була наявною тенденція до меншої частоти швидкопрогресуючого перебігу (20,5%6,5% і 35,3%11,6%; р 0,1).

Серед хворих на ЮРА легкий ступінь ГМС мав місце в 43,6%, виражений - у 53,8%, генералізований - у 2,6%. При цьому найчастіше спостерігалася підвищена рухливість колінних суглобів (71,8%). Більш, ніж у половини хворих (56,4%), відзначалося надмірне перерозгинання мізинця кісті й майже в половини - підвищена рухливість ліктьових суглобів (46,2%). Відзначена тенденція до підвищення частоти зустрічаємості артриту дрібних суглобів кістей у хворих на ЮРА з легким ступенем ГМС ( р 0,1).

Основними проявами суглобового синдрому при ЮРА з ГМС з'явилися біль, припухлість, ранкова скутість і порушення функції суглобів. Больовий синдром мав місце у всіх хворих, переважно він був помірним (78,4%). Нетривала ранкова скутість спостерігалася в більшості хворих (62,1%). У всіх пацієнтів відзначена припухлість в ділянці уражених суглобів, більш виражена, ніж у хворих на ЮРА без ГМС (100,0% і 88,2%7,8%; р 0,05). Імовірно, у зв'язку з ослабленням м'язово-зв'язкового апарата суглоба, відбувається нагромадження синовіальної рідини з перерозтяженням суглобової сумки ексудатом. Порушення функції суглобів у хворих на ЮРА з ГМС проявилися більш ніж у половини, недостатністю 1-2 ступеню (52,9%). У третини досліджуваних мав місце розвиток аміотрофій, що було вірогідно рідше, ніж у хворих без ГМС (30,8%7,4% і 76,5%10,3%; р 0,01).

Рентгенологічні зміни відзначені в більшості хворих на ЮРА (91,1%). Їхня частота і виразність переважно залежали від тривалості захворювання. У хворих із суглобовою формою рентгенологічні зміни спостерігалися частіше, ніж при суглобово-вісцеральній (78,4%5,8% і 21,6%5,8%; р 0,001), що може бути обумовлено більшою тривалістю захворювання й наявністю переважно поліартикулярних уражень у цих хворих. При ЮРА з ГМС основним симптомом був остеопороз (94,4%), а ознаки кістково-хрящової деструкції переважали при ЮРА без ГМС.

У всіх дітей та підлітків з ЮРА мала місце ДСТ. У більшості вона була другого ступеню (64,3%). При ЮРА з ГМС істотно частіше, ніж при ЮРА без ГМС зустрічалися порушення постави (38,5%7,8% і 5,9%5,7%; р 0,01). Варто зазначити, що при ДСТ 2 і 3 ступеню виражена тенденція до більш частого ураження дрібних суглобів кістей, стіп, колінних і тазостегнових суглобів, а також шийного відділу хребта, а при ДСТ 1 ступеню - променевозапястних суглобів.

У 82,4% хворих на ЮРА мала місце дисплазія сполучної тканини серця, у 44,4% - розширення чашково-мискової системи нирок, її гіллястий тип побудови (24,4%), перегини і перетяжки жовчного міхура (22,2% і 2,2% відповідно).

Вивчення особливостей клінічних проявів артритів неревматоїдної природи у дітей і підлітків з ГМС показало перевагу в більшості хворих мінімального ступеню активності запального процесу (78,4%). У даних хворих суглобовий синдром істотно відрізнявся від ЮРА. Домінуючим варіантом ураження суглобів був моноолігоартикулярний (86,3%). У більшості досліджуваних з АНР спостерігався артрит колінних суглобів (62,7%), майже в третини страждали гомілковостопні суглоби (29,4%) й лише в окремих випадках - дрібні суглоби кістей і стіп (17,6% та 7,8% відповідно).

Серед хворих на ЮХА і РеА легкий ступінь ГМС спостерігався відповідно в 8,3% і 13,3% досліджуваних; виражений - у 83,4% і 73,4%; генералізований - у 8,3% і 13,3%. Частота надмірної рухливості в усіх групах суглобів у хворих на АНР була вірогідно вище, ніж у хворих на ЮРА з ГМС (р 0,05). Залежності локалізації суглобових уражень від ступеню ГМС не виявлено.

При порівняльному аналізі ступеню рухливості суглобів серед хворих на ЮРА та АНР встановлено, що найбільш значимою є ступінь виразності ГМС при ЮХА, а найменш - при ЮРА.

Больовий синдром при АНР спостерігався у всіх хворих, переважно був неінтенсивним (87,8%), у частини відзначалася короткочасна ранкова скутість (19,6%), частіше при ЮХА (28,6%8,5% і 8,7%5,9% при РеА; р 0,05). Також як і при ЮРА, припухлість у ділянці уражених суглобів виражена в більшій мірі, ніж у хворих без ГМС. Порушення функції суглобів були переважно першого ступеню (76,9%). Тугорухливість суглобів у цих хворих була обумовлена больовою реакцією й набряклістю періартикулярних тканин. За даними рентгенологічного методу дослідження у хворих на АНР відзначаються незначні зміни, при цьому переважно має місце епіфізарний остеопороз (37,5%).

Таким чином, суглобовий синдром при артритах неревматоїдної природи істотно відрізняється від ЮРА. При ревматоїдному процесі є тенденція до більш вираженого больового синдрому (25,9%5,9% і 12,2% 4,7%; р 0,1), ранкова скутість спостерігається частіше (78,6%5,5% і 19,6%5,6%; р 0,001) і майже в половині випадків її тривалість складає від 1,5 до 6 годин. Переважним варіантом ураження при ЮРА є симетричний поліартикулярний, а при АНР - асиметричний моноолігоартикулярний (р 0,001). На відміну від ЮРА, при АНР спостерігається ураження переважно великих суглобів нижніх кінцівок (колінних і гомілковостопних). Артрит дрібних суглобів кістей зустрічається значно рідше. Порушення функції суглобів частіше мають місце при ЮРА (91,1% 3,8% і 50,9%7,0%; р 0,001), при цьому переважає 2 і 3 ступінь. При ЮХА і РеА спостерігаються переважно нетривалі порушення функції суглобів 1 ступеню (р 0,001). У жодного досліджуваного з даними захворюваннями не відзначений розвиток контрактур. Аміотрофія мала місце тільки при ЮРА.

В процесі дослідження встановлено, що у хворих на артрити, що перебігають на фоні уродженої слабкості опорно-рухового апарата, суглобовий синдром має менш важкі прояви, ніж у хворих без гіпермобільності суглобів.

Інші прояви ДСТ мали місце у всіх хворих на ЮХА і РеА, так само як і при ЮРА. При цьому ДСТ 2 і 3 ступеню частіше зустрічалася при ЮХА (86,2%), а 1 ступеню - при РеА (36,4%; р 0,1). Варто зазначити, що у хворих даної групи частіше спостерігалися деформації грудної клітки, порушення постави й дефекти органа зору в порівнянні з хворими на ЮРА. Відзначена тенденція до підвищення частоти запалення колінних суглобів при ДСТ 3 ступеню. За виразністю ступеню ДСТ хворі досліджуваних груп розташувалися в наступному порядку (по убутній): ЮХА - ЮРА - РеА.

За даними ультразвукового методу дослідження у хворих на АНР були виявлені структурні мікроаномалії внутрішніх органів. ДСТ серця виявилася наявністю пролабування мітрального клапану 1 ступеню в 73,1% і аберантних хорд у 80,8%, розширенням порожнин серця в 66,2%. Визначалося також розширення чашково-мискової системи нирок (29,0%), її гіллястий тип побудови (25,8%) і перегини жовчного міхура (35,5%).

Характер змін імунологічних показників свідчить про дисбаланс Т- і В-систем імунітету, а також пригнічення моноцитарно-фагоцитарної його ланки в дітей та підлітків з ГМС. Це виявляється в більшості дітей і підлітків зниженням відносного вмісту Т-лімфоцитів у порівнянні зі здоровими (51,1%0,7%; р0,001) та теофілінрезистентної їх фракції (39,8%0,7%; р0,05). Поряд із цим, у моноцитарно-фагоцитарній ланці імунітету спостерігається зниження числа макрофагів (60,9%1,5%; р0,001) на фоні підвищеної їх метаболічної активності (НСТ-тест спонтанний 22,4%0,7%; р0,001) і зниження їхнього резерву адаптації до антигенного навантаження (НСТ-тест індукований 28,6%0,8%; р0,001). Дані зміни з віком набувають більш вираженого характеру.

У більшості дітей і підлітків з ГМС виявлене підвищення числа В-лімфоцитів у порівнянні зі здоровими (23,4%0,5%; р0,001), концентрації імуноглобулінів А та G ((2,20,1) г/л; р0,001 та (14,60,5) г/л; р0,05 відповідно), що наростає з віком. Крім того, має місце підвищення вмісту прозапального цитокіну - інтерлейкіна-1 у сироватці крові ((58785,4) пг/мл; р0,01). Його рівень збільшується з віком, що може викликати насторогу у відношенні розвитку імунопатологічних процесів. Гіперреактивність В-системи імунітету в досліджуваних із ГМС підтверджується й наявністю в таких хворих у сироватці крові аутоантитіл до антигенів колагену (59,6%5,2%; р0,05). Виявлення даних антитіл може свідчити про ушкодження колагенових структур при ГМС (Кантемірова М.Г. та співавт., 1997). При цьому рівень антитіл до антигенів еластину й нативної ДНК був нормальний.

Варто зазначити, що порушення в усіх ланках імунної системи були найбільш виражені при другому й третьому ступені ГМС.

Проведений кореляційний аналіз підтвердив стан напруженості імунної системи при ГМС, що виявилося наявністю великого числа зв'язків між антитілами до антигенів колагену й показниками Т- і В-ланок імунітету (Т-активними, Т-загальними лімфоцитами, їх субпопуляціями, IgG, С-4-компонентом комплементу) та ІЛ-1, що відбиває їхню патогенетичну значущість.

У динаміці спостереження в дітей та підлітків з ГМС залишається зниженим відносний вміст Т-загальних лімфоцитів на фоні підвищення їхньої активної фракції, зберігається дисбаланс субпопуляцій лімфоцитів. Рівень макрофагальных клітин збільшується на фоні зниження їх метаболічної активності. Зберігається висока активність гуморальної ланки імунітету з підвищенням продукції IgА і IgG і зниженням вмісту в сироватці крові ІЛ-1.

Таким чином, у процесі дослідження імунологічного гомеостазу в дітей і підлітків з ГМС, були виявлені зміни в усіх ланках імунної системи. Відносний імунодефіцит Т-системи й моноцитарно-фагоцитарної ланки зберігається в процесі динамічного спостереження. Виходячи з того, що аутоімунні процеси характеризуються формуванням клітинних і гуморальних імунних реакцій до органоспецифічних і неспецифічних структур нормальних тканин, можна припустити, що виявлення антитіл до колагену й підвищення рівня ІЛ-1 у досліджуваних із ГМС, свідчить про ризик виникнення в таких хворих аутоімунних порушень. Такі порушення можуть мати визначене прогностичне значення в можливому розвитку хвороб суглобів.

При ЮРА спостерігався дисбаланс у клітинній і гуморальній ланках імунітету, який виявився в більшій глибині дефіциту Т-клітин у порівнянні зі здоровими, ніж при ГМС (49,6%0,9%; р0,001), моноцитарно-фагоцитарної ланки (фагоцитарне число - 61,9%1,7%; р0,001; НСТ-сп. - 24,1%1,0%; р0,001) й активації В-системи (В-лімфоцити - 22,0%0,7%; р0,05; IgG - (17,80,8) г/л; р0,001; С-3 комплемент - (1,440,1) ум.од.; р0,01). Варто зазначити, що найбільш виражені зміни в імунному статусі спостерігалися при несприятливому перебігу хвороби: суглобово-вісцеральній формі, вираженому ступеню активності процесу, швидкопрогресуючому варіанті, поліартикулярному ураженні й у хворих з кістково-хрящовою деструкцією (3-4 рентгенологічна стадія).

Установлено, що зміни імунологічних показників були більш значущими у хворих на ЮРА з другим та третім ступенем ГМС. Так, у хворих на ЮРА з генералізованою ГМС відзначалась тенденція до більш високого вмісту в сироватці крові IgA та IgG, а також С-3 компоненту комплемента (р 0,1). При вираженому ступені ГМС відмічено найбільший рівень IgM ((1,80,2) г/л на відміну від (1,30,1) г/л при легкому ступені; р0,05). У хворих на ЮРА з другим та третім ступенем ГМС у три рази частіше виявлялись антитіла до антигенів колагену, ніж у хворих з легким ступенем ГМС (23,8% та 6,7% відповідно), у повтори рази частіше - антитіла до антигенів еластину (33,3% проти 20,0%), а також до нативної ДНК (44,4% проти 35,7%).

При артритах неревматоїдної природи мала місце та ж спрямованість імунологічних порушень у клітинній і гуморальній ланках імунітету, що і при ЮРА, але дані зміни виражені в меншій мірі. Разом з тим, у хворих на АНР спостерігався більш високий рівень антитіл до антигенів колагену (54,8%7,7% і 32,1%6,4%; р0,05).

Вірогідних розходжень у показниках імунного статусу в хворих на артрити в залежності від наявності ГМС не встановлено. Ці зміни переважно асоціювались з особливостями клінічних проявів, перебігом хвороби та її давниною.

Проведений кореляційний аналіз між імунологічними показниками в хворих на артрити, свідчить про неоднаковий характер порушень імунологічної реактивності при ЮРА й АНР. Кореляційний зв'язок більшості імунологічних показників виявився найбільш вираженим у хворих на артрити, що перебігають на фоні ГМС, особливо при ЮРА (рис.2). При даному захворюванні сильніша залежність одних імунологічних процесів від інших, що може свідчити про роль великого числа факторів у розвитку цієї патології.

У зв'язку з тим, що при ГМС виявлені зміни в імунологічному статусі, аналогічні порушенням, що визначаються при артритах ревматоїдної й неревматоїдної природи, а також, з огляду на перевагу артритів на фоні ГМС, є підстава вважати природжену слабкість опорно-рухового апарата фактором, що призводить до можливого розвитку запальних захворювань суглобів.

Істотне значення при цьому має ряд імунологічних показників, що відбивають характер перебігу патологічного процесу (підвищення в крові рівня інтерлейкіна-1, антитіл до антигенів колагену на фоні відносного дефіциту Т-системи й моноцитарно-фагоцитарної ланки імунітету).

Діти та підлітки з гіпермобільністю суглобів підлягають диспансерному спостереженню як група ризику з розвитку запальних і дегенеративних захворювань опорно-рухового апарата з проведенням реабілітаційних заходів, що включають адекватне фізичне навантаження, курсів масажу, обмеження впливів на імунну систему (введення вакцин, сироваток, обмеження облігатних алергенів, санація осередків хронічної інфекції).

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення та досягнуто нове рішення наукової задачі - встановлення особливостей клінічних проявів і змін у клітинній і гуморальній ланках імунітету в дітей та підлітків з гіпермобільним синдромом й артритами на його фоні, що з'явилися підставою для пропозицій з профілактики запальних хвороб суглобів.

2. Клінічна симптоматика гіпермобільного синдрому в дітей та підлітків характеризується помірно вираженою артралгією (60,0%), диспластичною конфігурацією (22,7%) і хрустом у суглобах, швидко минаючою їхньою набряклістю (12,7%). Наявність у всіх хворих численних стигм дизембріогенезу й малих структурних аномалій внутрішніх органів свідчить про полісистемний характер даної патології.

3. У більшості дітей та підлітків гіпермобільний синдром перебігає з імунологічними змінами, які проявляються пригніченням моноцитарно-фагоцитарної ланки і Т-системи при активації В-ланки імунітету, утворенням антитіл до колагену й підвищенням рівня ІЛ-1, виразність яких зв'язана зі ступенем ГМС. Зазначені імунологічні порушення створюють передумови для розвитку запальних хвороб суглобів й аутоімунних реакцій.

4. На фоні гіпермобільності суглобів у 72,9% хворих розвинулися артрити ревматоїдної та неревматоїдної природи. Ювенільний хронічний та реактивний артрити відрізняються найбільшою частотою підвищеної рухливості суглобів, високим ступенем стигматизації, вираженою набряклістю суглобів при збереженні їхньої функціональної здатності.

5. Клініка ЮРА на фоні ГМС в основному визначається варіантом перебігу, активністю й тяжкістю процесу й у меншій мірі мається зв'язок з гіпермобільністю. Суглобовий синдром при цьому характеризується більш сприятливим перебігом - рідше зустрічаються поліартрити, менш виражені інтенсивність і тривалість болю, ранкової скутості, порушення функції суглобів, рідше розвиваються контрактури та аміотрофії. Уражаються більш навантажені суглоби нижніх кінцівок (колінні, гомілковостопні) й дрібні суглоби кістей.

6. Порушення імунного статусу у хворих на ЮРА з ГМС характеризуються підвищеним вмістом інтерлейкіна-1, депресією Т-ланки імунітету, підвищенням активності клітин моноцитарно-фагоцитарної ланки на фоні зниження їхнього числа, активацією В-системи імунітету з гіперпродукцією IgА і IgG, С3-компонента комплементу, антитіл до колагену, еластину й нативної ДНК. При артритах неревматоїдної природи з ГМС відзначається гіперпродукція антитіл до антигенів колагену при менш виражених порушеннях інших показників імунологічного гомеостазу (вмісту Т-лімфоцитів, кількості фагоцитуючих клітин та їх метаболічної активності, концентрації IgА та ІgM, С-3 компонента комплементу).

7. У хворих на артрити не виявлено істотних розходжень у частоті й виразності змін імунного статусу в залежності від наявності ГМС. Порушення в імуногенезі переважно асоціюються з особливостями клінічних проявів, тяжкістю процесу, характером перебігу й тривалістю захворювання.

Практичні рекомендації

1. Особливості імунного реагування при гіпермобільності суглобів свідчать про необхідність включення таких дітей і підлітків до групи ризику за можливим розвитком хвороб суглобів. Такі хворі підлягають диспансерному спостереженню з проведенням реабілітаційних заходів.

2. До комплексу клініко-лабораторного обстеження в дітей та підлітків з гіпермобільністю суглобів необхідно включати дослідження імунологічних показників (вміст інтерлейкіну-1, Т- і В-лімфоцитів, імуноглобулінів А, М і G, комплементу, антитіл до колагену), а також проведення ехосоно- й ехокардіографії.

3. З огляду на депресію Т-клітинної та моноцитарно-фагоцитарної ланок імунітету, а також активацію його В-системи, особливо при другому й третьому ступені ГМС, дітям та підліткам з підвищеною рухливістю суглобів рекомендується обмеження впливів на імунну систему (введення вакцин, сироваток, санація осередків хронічної інфекції, обмеження облігатних алергенів).

4. Реабілітація дітей та підлітків з ГМС повинна проводитися диференційовано в залежності від ступеню ГМС. Рекомендовані санітарно-гігієнічні заходи, спрямовані на попередження плоскостопості, порушень постави, функції органа зору й інших ознак дисплазії сполучної тканини. Заняття фізкультурою повинні бути спрямовані на зміцнення м'язово-зв'язкового апарату, показано проведення курсів масажу, обмеження важких фізичних навантажень.

СПИСОК ОСНОВНИХ ПУБЛІКАЦІЙ ПО ТЕМІ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Клиническая характеристика гипермобильного синдрома // Експериментальна і клінічна медицина.-2000.-№ 4.-С.67-69.

2. Клинико-иммунологические особенности гипермобильного синдрома у детей и подростков // Ортопедия, травматология и протезирование.-2001.-№2.- С. 70-73. - у співавт. з Коренєвим М.М.

3. Клинико-иммунологические проявления ювенильного ревматоидного артрита при гипермобильности суставов // Медицина сегодня и завтра.- 2001.- № 2.- С. 120-122.

4. Особливості суглобового синдрому у дітей та підлітків із системною дисплазією сполучної тканини // Сучасні проблеми дитячої кардіоревматології: Матер. 3 наук.-прак. конф. // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2000.- №2.- С. 59. - у співавт. з Неліною І.М. Автором здійснено набір клінічного матеріалу, обстеження хворих.

5. Клинические особенности системной дисплазии соединительной ткани у младших школьников // Здоровя школярів на межі тисячоліть: Матер. наук.-практ. конф.- Харків, 2000.- С. 108-109. - у співавт. з Бориско Г.А., Рак Л.І., Кашіною В.Л., Автор приймав участь у наборі клінічного матеріалу, обстеженні хворих, оцінював отримані результати.

6.Характеристика хронических артритов у детей и подростков с гипермобильным синдромом // Тез. доп. 3 Націон. Конгресу геронтологів і геріатрів України.-К., 2000.- С.117.

7.Особенности метаболизма соединительной ткани и иммунологической реактивности у мальчиков с системной дисплазией соединительной ткани // Актуальні проблеми профілактичної медицини: Тез. доп. Всеукр. наук.-практ. конф. молодих вчених.- К., 2000.- С.14-15. - у співавт. з Кашіною В.Л. Автором здійснено набір клінічного матеріалу, оцінка отриманих результатів імунологічних досліджень хлопчиків.

8. Клинико-иммунологические параллели хронических артритов у детей и подростков с гипермобильностью суставов // Матер. 3 Націон. конгресу ревматологів України.- К., 2001.- С.65-66.

9. Клінічні та імунологічні ознаки гіпермобільного синдрому у дітей та підлітків // МОЗ України, Інформаційний лист, Київ.- № 91-2001.

Размещено на Allbest.ru