Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГУДАР'ЯН ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.311.2-002-06-022.6-07-08

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

УДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО КАТАРАЛЬНОГО ГІНГІВІТУ, УСКЛАДНЕНОГО ТОНЗИЛЯРНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.22 - стоматологія

Одеса - 2002

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри дитячої стоматології та стоматології інтернів.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Дєньга Оксана Василівна, Інститут стоматології АМН України, завідувач відділенням стоматології дитячого віку та ортодонтії;

доктор медичних наук, професор Куцевляк Валентина Федорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри терапевтичної стоматології з курсом дитячої стоматології

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра терапевтичної стоматології

Захист відбудеться " 28 " жовтня 2002 року о 13⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська,11).

Автореферат розісланий "11" вересня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

Актуальність теми. Сучасний рівень теоретичних і практичних досягнень загальнобіологічних і медичних наук дозволяє по-новому підійти до рішення проблеми підвищення ефективності комплексного лікування хронічного катарального гінгівіту, асоційованого супутньою патологією. Теоретичною передумовою такого роду розробок є доведений факт участі в генезі захворювання різних мікробних асоціацій і наявність у хворих на гінгівіт дефіциту факторів специфічного та неспецифічного імунітету.

З цих позицій окрему групу можуть скласти хворі, що страждають запальним процесом в яснах і хронічним тонзилітом.

Можна припустити, що наявність хронічного запалення в піднебінних мигдалинах негативно вплине на біоценоз ясенної борозни за рахунок заміни менш вірулентних мікроорганізмів на більш вірулентні. Подібна ситуація призведе до зниження місцевих та загальних факторів неспецифічної резистентності, що, у свою чергу, призведе до нової клінічної ситуації у таких хворих, що визначить зростаючі труднощі у боротьбі з інфекційно-запальним процесом у яснах як у діагностичному, так і в лікувальному плані.

Відомо, що інфекційному агенту належить провідна роль у виникненні хронічного катарального гінгівіту лише в умовах подолання мікробним фактором неспецифічних захисних реакцій організму на початковому і наступному етапах їхньої взаємодії, допустимо і під впливом хронічного інфекційно-запального вогнища в мигдалинах [Хадыров Б.Х., Непесова Н.Н., 1983; Олейник И.И., 1991].

Як свідчать літературні джерела, є певні успіхи в лікуванні хронічного катарального гінгівіту [Самойленко И.И., 1989; Глазунов О.А., 1993], але результативність лікувальних комплексів, що застосовуються, не може бути визнана достатньо ефективною [Мащенко І.С, 1996; Політун А.М., 1999; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000].

Очевидно, що етіотропна терапія запального процесу в яснах повинна здійснюватися шляхом місцевого використання антибактеріальних і протизапальних засобів спрямованої дії. Особливо необхідний диференційований підхід до вибору лікарських засобів для пригнічення інфекційного фактора і ліквідації запалення в яснах і засобів, які коригують неспецифічні фактори захисту.

Створені в останні роки препарати принципово нового класу, що проявляють багатоспрямовану дію на основні патогенетичні ланки інфекційно-запального процесу - патогенну мікрофлору, запальну реакцію і змінену неспецифічну резистентність, володіють перспективністю їхнього використання в комплексному лікуванні хронічного катарального гінгівіту, ускладненого наявністю хронічного тонзиліту. Заслуговують на увагу такі лікарські засоби, як хіноксидін, нітазол і Т-активін [Ушакова Т.В., 1992; Мащенко І.С., 1996; Завірна А.М., 1999]. Виходячи з вищевикладеного, необхідно визнати необхідність подальшого пошуку нових лікувальних заходів при лікуванні хронічного катарального гінгівіту, особливо що протікає на тлі зміненого біоценозу ясенної борозни під впливом інфекційного осередка в піднебінних мигдалинах.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри терапевтичної стоматології та кафедри дитячої стоматології ДДМА “Розробка і вдосконалення методів діагностики і етіопатогенетичного лікування запальних захворювань пародонта, карієсу зубів та його ускладнень” (№ ДР 0100U002316). Здобувач є співвиконавцем окремого фрагмента вищезгаданої теми.

Мета дослідження - підвищення ефективності лікування хронічного катарального гінгівіту на тлі хронічного тонзиліту шляхом цілеспрямованого етіотропного впливу на мікробну флору тканин ясен і змінену неспецифічну резистентність.

Задачі дослідження:

1. Дослідити рівень мікробного обсіменіння ясенної борозни у хворих на хронічний катаральний гінгівіт без супутньої патології.

2. Вивчити вплив хронічного тонзиліту на кількісний і якісний склад мікробних форм вмісту ясенної борозенки у хворих на хронічний катаральний гінгівіт.

3. Співставити видове обсіменіння мікроорганізмами ясенної борозни з клінічними проявами хронічного катарального гінгівіту.

4. Дослідити стан гуморальної і клітинної опосередкованої імунної відповіді і місцевої неспецифічної резистентності в залежності від видової приналежності мікроорганізмів ясенної борозенки у хворих на хронічний катаральний гінгівіт для обґрунтування корекції виявлених порушень.

5. Провести порівняльну оцінку ефективності препаратів багатоспрямованої дії на бактеріальну флору ясенної борозенки, клінічний прояв хронічного катарального гінгівіту, гуморальний і клітинний імунітет, місцеву неспецифічну резистентність.

Об'єкт дослідження - запальні захворювання навколозубних тканин у вигляді хронічного катарального гінгівіту.

Предмет дослідження - особливості клініки хронічного катарального гінгівіту, ускладненого тонзилярною інфекцією, бактеріальні й імунологічні зміни в порожнині рота в динаміці лікування.

Методи дослідження: клінічне стоматологічне обстеження осіб молодого віку; бактеріологічні і імунологічні дослідження середовищ порожнини рота для визначення їхньої ролі в етіології і патогенезі хронічного катарального гінгівіту та оцінки ефективності розроблених лікувальних заходів; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені нові взаємозв'язки між пригніченням неспецифічних і специфічних захисних реакцій на місцевому рівні і переважною роллю патогенних стафілококів в мікробних асоціаціях у хворих на хронічний катаральний гінгівіт на тлі хронічного тонзиліту, виразність яких відповідає тяжкості клінічних проявів захворювання.

Встановлено, що у осіб, що страждають на хронічний тонзиліт, спостерігаються більш глибокі порушення мікробіологічного статусу ясенної борозни за рахунок інфікування стафілококами.

Доведено лікувальну ефективність антибактеріальних (хіноксидін, нітазол), протизапальних (метацил, нітазол), імунокорегуючого (Т-активіна) препаратів у комплексному лікуванні хронічного катарального гінгівіту на тлі хронічного тонзиліту.

Розроблено комплекс лікувальних заходів для нормалізації біоценозу ясенної борозенки, місцевого імунітету в даній групі хворих з метою підвищення ефективності лікування хронічного катарального гінгівіту і попередження рецидивів захворювання.

Практичне значення одержаних результатів. В роботі запропонований комплексний підхід до оцінки стану біоценозу ясенної борозни і місцевого імунітету. Виявлення особливостей стану мікрофлори ясенної борозенки у осіб, що страждають на хронічний тонзиліт, дозволило теоретично і клінічно обґрунтувати доцільність включення в комплекс лікувальних заходів нових біологічних препаратів, що коригують склад бактеріальної флори ясенної борозни і місцевих неспецифічних і специфічних захисних реакцій організму.

Запропоновано новий метод комплексного лікування хронічного катарального гінгівіту з використанням комплексу нітазол-метацил в якості цілеспрямованої антимікробної та протизапальної терапії на фоні імунокорегуючої терапії Т-активіном.

Доведено, що запропонований автором метод комплексного лікування є найбільш ефективним у хворих на генералізований катаральний гінгівіт на фоні хронічного тонзиліту.

Розроблений метод лікування хронічного катарального гінгівіту впроваджено в клінічну практику кафедри дитячої стоматології та кафедри терапевтичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії, відділення терапевтичної стоматології Дніпропетровської обласної стоматологічної поліклініки. Матеріали дисертації використовуються в учбовому процесі кафедр дитячої стоматології та терапевтичної стоматології Дніпропетровської державної медичної академії та при підвищенні кваліфікації лікарів-стоматологів.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна работа є самостійним науковим дослідженням, виконаним на базі кафедр дитячої стоматології (зав. кафедри - д.м.н., професор Є.Н.Дичко), терапевтичної стоматології (зав. кафедри - д.м.н., професор І.С.Мащенко), мікробіології, вірусології і епідеміології (зав. кафедри - д.м.н., профессор Г.М.Кременчуцький), біологічної химії (зав. кафедри - д.м.н., профессор О.З.Бразалук) ДДМА та Дніпропетровської обласної консультативної стоматологічної полікліники м. Дніпропетровська.

Здобувач особисто провів глибокий інформаційний пошук, аналіз літератури з обраної проблеми, сформулював мету та завдання дослідження, запропонував спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту на фоні хронічного тонзиліту. Особисто автором проведено лікування хворих на хронічний катаральний гінгівіт, здійснено клінічні дослідження, систематизацію, статистичну обробку результатів, впроваджено спосіб лікування хронічного катарального гінгівіту на фоні хронічного тонзиліту в стоматологічних установах.

Разом із науковим керівником проведені аналіз та узагальнення результатів мікробіологічних, імунологічних і клінічних досліджень, зроблено наукові висновки та практичні рекомендації.

Лабораторні дослідження виконані спільно із співробітниками ЦНД лабораторії ДДМА та лабораторії кафедри мікробіології ДДМА.

Апробація результатів дисертації. Апробація дисертації проведена на засіданні міжкафедральної вченої ради стоматологічного факультету Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України 1 лютого 2002 р., а також на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” при Інституті стоматології АМН України 15 травня 2002 р.

Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на I (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (Київ, 1999), науково-практичній конференції стоматологів (Одеса, 2000), міжнародній конференції “Наука і освіта 2001” (Дніпропетровськ, Дніпродзержинськ, 2001), науково-практичній конференції “Стоматология на рубеже тысячелетий”, присвяченій 80-ти річчю УМСА (Полтава, 2002).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у 7 друкованих працях (серед них 5 праць у фахових виданнях, ліцензованих ВАК України, 1 деклараційний патент України на винахід “Спосіб лікування генералізованого катарального гінгівіту” № 40497 А від 16.07.2001, 1 - в матеріалах і тезах конференції).

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 155 аркушах принтерного тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису об'єктів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що містить 137 джерел вітчизняних авторів і 47 - закордонних. Робота ілюстрована 20 таблицями, 18 рисунками і 3 виписками з медичних карт стоматологічних хворих.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених мети і задач проведені клінічні, мікробіологічні й імунологічні обстеження і лікування 102 хворих на хронічний катаральний гінгівіт у віці від 20 до 26 років. З них, у 56 хворих хронічний катаральний гінгівіт перебігав на тлі хронічного тонзиліту. Середній вік обстежених склав 20,30,47 років. У віковій структурі превалювали особи молодого віку від 20 до 23 років - 80,9% пацієнтів. Захворювання частіше реєструвалося у жінок - 60,7%, рідше у чоловіків - 39,3%. В своїй роботі ми використали клінічну класифікацію І.С.Мащенка, відповідно якій виділяли хронічний перебіг і перебіг, що загострився, хронічного катарального гінгівіту.

Контрольну групу склали 33 практично здорові особи без клінічних ознак запалення в тканинах пародонта.

Клінічні та мікробіологічні дослідження проводили в динаміці: перше обстеження здійснювалося до лікування, друге і третє - на 15 і 30 день у період проведення лікувальних заходів, четверте і п'яте - через 6-12 і більше місяців по завершенню комплексної терапії.

Клініко-анамнестичні дані оцінювались за спеціально розробленою картою: скарги, анамнез хвороби, об'єктивні клінічні дані, рівень загальноприйнятих пародонтальних проб і індексів. Стан гігієни порожнини рота визначали за допомогою індексу Greene-Vermіllіon, за допомогою якого одержували кількісну оцінку нальоту і зубного каменю. Для більш повної оцінки активності запального процесу в яснах використовували папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (ПМА), цифрову пробу Шиллера-Писарева, індекс кровотечі ясен.

Для визначення стану компактної пластинки міжзубних альвеолярних перетинок і альвеолярної кістки в цілому використовували ортопантомографічне дослідження за допомогою апарата "Pelomen DV”.

Матеріал для бактеріологічних досліджень у хворих брали з ясенної борозни. Мікробіологічні дослідження виконували у відповідності до рекомендацій "Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, застосовуваних в клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ" (1985).

Виділені штами мікроорганізмів ідентифікували за морфологічними, тинкторіальними і біохімічними особливостями, використовуючи методичні рекомендації МОЗ СРСР 1990 року і відповідно до визначника бактерій Берги. Для верифікації культур застосовували Міжнародний набір типових бактеріофагів, що виготовляє Інститут епідеміології і мікробіології АМН РФ ім. М.Ф.Гамалія. Обсіменіння ясенної борозни вивчалось шляхом підрахунку колонійутворюючих одиниць (КОЕ).

Адгезивну здатність виділених бактерій із ясенної борозни визначали за методикою В.И. Бриліса, антилізоцимну активність - за О.В. Бухариним із співавт.

Для визначення чутливості основних бактерій ясенної борозни до антибактеріальних препаратів використовували метод паперових дисків і метод дифузії в агар на живильних середовищах (Держ. фармакопея СРСР, 1990).

Групу спеціальних методів складали імунологічні дослідження периферійної ясенної крові і змішаної нестимульованої слини.

Імунофенотипування лімфоцитів здійснювалося шляхом визначення популяцій і субпопуляцій за А.Ф.Фроловим і І.С.Марковим і в непрямій реакції імунофлюорисценції з моноклональними антитілами серії ІКО МП " Діагностик " (м. Москва) за методикою розроблювачів. У роботі використовували набір моноклональних антитіл: СД3, СД4, СД8, СД16, СД72.

Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали за здатністю клітин захоплювати S.aureus. При цьому визначали фагоцитарну активність нейтрофілів (відсоток нейтрофілів, що фагоцитують стафілокок), фагоцитарне число (середнє число S.aureus, захоплених однією клітиною), здатність лейкоцитів до фагоцитарної активності визначали в базальних рівнях і при стимуляції зимозаном.

Кількісне визначення імуноглобулінів класів A, G, M в ясенній крові і секреторного імуноглобуліну А в нестимульованій слині визначали методом радіальної імунодиффузіі в гелі.

Напруженість гуморального антибактеріального імунітету визначали шляхом визначення концентрації антитіл до антигенів Streptococcus salіvarіus; Streptococcus sanguіs; Staphylococcus aureus; Staphylococcus epіdermalіs; ліпополісахариду Е.colі 014; Candіda albіcans методом твердофазного імуноферментного аналізу.

Результати опрацьовані математично із застосуванням методів варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. Мікробіологічні дослідження бактеріальної флори ясенної борозни проводилися у 46 хворих на хронічний катаральний гінгівіт без супутньої патології та у 56 хворих на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом. Результати по виявленню інфекційного фактора були позитивними у хворих на хронічний катаральний гінгівіт без фонової патології у 95,5% випадків, асоційованого хронічним тонзилітом - у 100% обстежуваних. Причому, у перших домінуючими представниками були стрептококи (86,7%). Кількість їх в середньому склала 4,38^.10²⁺75,1 КОЕ/см². Переважно серед представників роду Streptococcus виявлявся Streptococcus salіvarіus. Рідше у хворих аналізованої групи висівались стафілококи (10,6%), кишкова паличка (13,4%), клебсієла (6,79%), грамнегативні бактерії (8,9%), гриби р. Candіda (4,87%).

Напроти, у інших біоценоз ясенної борозни характеризувався перевагою аеробних патогенних стафілококів (87,5% пацієнтів), зниженням рівня стрептококів (до 43,5% проти 86,7% у перших). Збільшенням частоти висівання грамнегативних мікроорганізмів (ентеробактери й актинобактери) (до 25,7% випадків), Klebsіella (до 21,6% випадків), грибів роду Candіda (до 13,4% випадків).

Особливої уваги заслуговує факт різкого збільшення щільності мікробних асоціацій у хворих на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом (у середньому - до 6,73^.10⁶⁺60,4 КОЕ/см²). У аналізованих хворих такі мікроорганізми найчастіше виділялись в різних асоціаціях (у 72,8% проти 23,8% у пацієнтів без супутньої патології).

Таким чином, встановлено, що у хворих на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом, стрептококова мікрофлора втратила свої позиції і перейшла з розряду домінуючих видів у розряд другорядних. Втрата лідируючого положення стрептококів у мікрофлорі привела до збільшення переважної домінантності стафілококових мікроорганізмів у сполученні з 3-4 іншими видами (актинобактером, ентеробактером, грибами роду Candіda, клебсієлой і ін.). З обліком того, що вірулентність мікроорганізмів багато в чому залежить від їхньої здатності проявляти антилізоцимний ефект і їх адгезивної активності, нами проведене вивчення цих показників в різних групах хворих на хронічний катаральний гінгівіт.

В результаті виконаних досліджень виявлені істотні розходження у виразності адгезивних властивостей між штамами, виділеними у хворих на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом і у осіб без фонової патології. Стафілококи у перших характеризувалися більш вираженою адгезивністю (у 79,3⁺4,8 % і в 26,5⁺6,3 % пацієнтів; p>0,05), а стрептококи - у пацієнтів без супутньої патології (у 83,2⁺8,1 % і 17,9⁺7,3 %). Серед стафілококів, актинобактерій і энтеробактерій адгезивноактивні штами складали 89,3⁺4,8 %, 94,2⁺9,7 % і 91,6⁺8,3 % відповідно, тоді як серед стрептококів таких культур було достовірно менше - 32,4⁺5,3 % відповідно (р< 0,05).

Серед представників різних видів мікроорганізмів частота виявлення антилізоцимактивних штамів коливалася в межах від 18,6 до 91,8%. Причому, у хворих на хронічний катаральний гінгівіт без супутньої патології рівень антилізоцимної активності більшості бактерій в середньому по групі виявився низьким, а у хворих на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом, - високим.

У хворих на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом, антилізоцимна активність стафілококів, актинобактерів, ентеробактерів склала відповідно: 7,22⁺0,34 мг/мл, 6,91⁺0,43 мг/мл і 5,99⁺0,39 мг/мл. При цьому, культури стафілококів обох видів не відрізнялися по цьому показнику. Особлива увага була звернена нами на те, що параметри антилізоцимної активності до стрептококів у хворих цих груп не перебільшували 2,0 мг/мл.

У хворих на хронічний катаральний гінгівіт середній рівень антилізоцимної активності стрептококів у середньому не був високим (2,08⁺0,24 мг/мл). Однак, у Streptococcus salіvarіus антилізоцимна активність підвищилась значно (3,92⁺0,46 мг/мл).

Заслуговує на особливу увагу той факт, що у хворих на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом, відзначалися вірогідно низькі концентрації антитіл до S.aureus, S.epіdermalіs, Str. salіvarіus, Str.sangvіnіs, E.colі, Candіda albіcans (2,04⁺0,2 мг/мл; 3,06⁺0,21 мг/мл; 1,07⁺0,1 мг/мл; 1,63⁺0,23 мг/мл; 3,94⁺0,43 мг/мл; 3,30⁺0,2 мг/мл; проти значень в контролі 6,7⁺0,3 мг/мл; 1,79⁺0,17 мг/мл; 2,3⁺30,2 мг/мл; 4,55⁺0,2 мг/мл; 4,48⁺0,2 мг/мл; p< 0,05).

Навпроти, у хворих на хронічний катаральний гінгівіт без фонової патології зберігалися більш високі концентрації антитіл до перерахованих вище мікроорганізмів (5,27⁺0,36 мг/мл; 4,01⁺0,18 мг/мл; 1,43⁺0,1 мг/мл; 1,98⁺0,1 мг/мл; 4,24⁺0,34 мг/мл; 3,88⁺0,1 мг/мл).

При вивченні клінічних і мікробіологічних паралелей у хворих хронічним катаральним гінгівітом встановлено, що зміна біоценозу ясенної борозни в бік привалювання стафілококової інфекції над стрептококовою, супроводжується значною активізацією запальної реакції в тканинах ясен. Так, індекси і пародонтологічні проби у цих пацієнтів відзначались максимально високими показниками ( РМА - 31,4⁺1,2 %, індекс кровотечі ясен - 3,4⁺0,12 бали, проба Шиллера-Писарева - 2,8⁺0,2 бали, індекс гігієни - 2,1⁺0,2 бали). У випадку домінування стрептококової інфекції виразність клінічних і параклінічних ознак хронічного катарального гінгівіту була меншою: ( РМА - 18,4⁺1,2, індекс кровотечі ясен - 2,03⁺0,14; проба Шиллера-Писарева - 2,8⁺0,2; індекс гігієни - 1,84⁺0,16; p>0,05).

Отримані клінічні, параклінічні і мікробіологічні результати (в динаміці спостереження) дозволили в залежності від біоценозу ясенної борозни виділити два клінічні різновиди хронічного катарального гінгівіту: хронічний і підгострий перебіг. В основі такого розподілу лежать особливості перебігу запального процесу в маргінальному пародонті і часовий фактор.

Про хронічний перебіг варто думати, коли хронічний катаральний гінгівіт не супроводжується виразною суб'єктивною симптоматикою з низькими показниками індексів і пародонтологічних проб більше 6 місяців.

Про підгострий перебіг захворювання можна говорити у тому випадку, коли хронічний катаральний гінгівіт має чітку клінічну і параклінічну симптоматику протягом 6 тижнів.

Надалі нами були проведені дослідження з виявлення чутливості основних високовірулентних мікроорганізмів ясенної борозни до цілого ряду лікарських антимікробних засобів, що найчастіше використовуються у комплексному лікуванні хронічного катарального гінгівіту (лінкоміцин, метронідазол), а також до нових препаратів (хіноксидін і нітазол).

Нам вдалося встановити, що спектр чутливості основних збудників у хворих на хронічний катаральний гінгівіт (стрептококів у пацієнтів без фонової патології і стафілококів у хворих хронічним катаральним гінгівітом на тлі хронічного тонзиліту) дуже не схожий. У пацієнтів на хронічний катаральний гінгівіт, асоційований хронічним тонзилітом, кількість штамів S.epіdermalіs і S.aureus, резистентних до лінкоміцину і метронідазолу зростала втричі і складала 75,5 % і 100 % випадків; Str.salіvarіus і Str.sangvіnіs - відповідно 45,2 % і 21,1 % випадків. В той час, високочутливі штами реєструвалися до названих мікроорганізмів стосовно нітазолу і хіноксидіну відповідно в 96,6 %-92,5 % і 81,8 %-96,6 %. При цьому у хіноксидіна і нітазола мінімальна гнітюча концентрація виявилась більш низькою, ніж у метронідазола і, особливо, лінкоміцина.

Інтегральна оцінка локального імунологічного статусу і місцевої неспецифічної резистентності у хворих на хронічний катаральний гінгівіт з підгострим і хронічним перебігом дозволила виявити схожі і відмінні риси цих процесів, зв'язати виразність виявлених змін із клінічними проявами запалення в маргінальному пародонті - активністю виразності клінічних ознак захворювання і ступенем обсіменіння і видами мікроорганізмів ясенної борозни. У обстежених хворих на хронічний катаральний гінгівіт вперше у залежності від переважаючого етіологічного мікробного фактора (стафілококова чи стрептококова інфекція) виділено два основних типи імунної реагентности. Перший тип імунної реагентності відзначений у 92,5% хворих на хронічний катаральний гінгівіт стрептококової етіології. Для нього характерне помірне пригнічення спонтанної й індукованої фагоцитарної активності (фагоцитарна активність - 46,8⁺2,1 % і 54,2⁺2,2 %, фагоцитарний індекс 6,0⁺0,2 і 6,8⁺0,2), імуноглобуліну G і секреторного імуноглобуліну А (до 9,7⁺1,4 мг/мл і 5,5⁺1,2 мг/мл), підвищення рівня імуноглобуліну М - до 1,39⁺0,2 мг/мл, зниження рівня імунокомпетентних клітин (Т-лімфоцитів - до 30,1⁺1,2 %; В-лімфоцитів - до 18,9⁺1,4 %; О-лімфоцитів - до 22,6⁺0,4 %).

Зміни в субпопуляціях Т-лімфоцитів при даному типі імунореагування були мало значимими: відзначене деяке підвищення вмісту Т-хелперів (до 21,0⁺1,2 %), зниження Т-супресорів (до 26,8⁺1,3 %) і імунорегулюючого індексу (до 1,12⁺0,36 %) стосовно показників здорових осіб (19,6⁺0,4 %; 28,9⁺0,5 % і 1,47 ⁺0,3 % ).

Другий тип імунної недостатності діагностовано у 95% хворих на хронічний катаральний гінгівіт стафілококової этіології, для якого характерно значне пригнічення фагоцитарної активності лейкоцитів (фагоцитарна активність - 31,9⁺2,0 % і 45,8⁺3,1 %, фагоцитарний індекс - 4,8⁺0,4 % і 5,2⁺0,3 %, імуноглобуліну G (7,8⁺1,3 мг/мл), секреторного імуноглобуліну А (3,29⁺0,8 мг/мл), підвищення рівня імуноглобуліну М (2,01⁺0,4 мг/мл), різке зниження змісту Т-лімфоцитів (до 26,1⁺1,4 %), В-лімфоцитів (до 28,7⁺1,6 %), О-лімфоцитів (до 14,2⁺0,8 %).

Принципову роль, на наш погляд, має встановлена закономірність, що даний імунодефіцит протікав по варіанту Т-супресорної і Т-хелперної недостатності. Зниження названих клітин у порівнянні з параметрами норми було достовірним (Т-хелперів - до 16,5⁺1,4 %, Т-супресорів - до 24,5⁺1,26 %).

Таким чином, наявність тонзилярних вогнищ інфекції значним чином впливає на зміну біоценозу ясеної борозни у хворих на хронічний катаральний гінгівіт. Етіологічні пріоритети у таких хворих належать стафілококовій інфекції, що збільшує місцевий дефіцит імунних і неспецифічних факторів резистентності і тим самим визначає підгострий перебіг захворювання. Патогенні стафілококи своїми ферментами і токсинами більш, ніж стрептококи, не тільки наносять більш шкідливу дію тканинам маргінального пародонта, але і викликають значну зміну захисних реакцій імунної системи на місцевому рівні у хворих хронічним катаральним гінгівітом.

Встановлена закономірність, що хронічний катаральний гінгівіт без супутньої патології і на тлі хронічного тонзиліту виникає під впливом різних інфекційних агентів і невизначеного характеру зміни імунних механізмів місцевого захисту, обґрунтовувала індивідуальний вибір в цих групах цілеспрямованої антибактеріальної (етіотропної) терапії і необхідного обсягу замісної і стимулюючої імунотерапії. Одночасно з нашим втручанням лікування хронічного тонзиліту здійснювалося лікарем-отоларингологом. Для рішення цих задач були сформовані три основні клінічні групи хворих: першу групу склали 46 хворих хронічним катаральним гінгівітом без супутньої патології, яким після всебічної санації ротової порожнини і зубів (видалення м'яких і твердих зубних відкладень) у ясенну борозну вводили хіноксидінову пасту (хіноксидін 0,2 г, антипірін 0,1 г, біла глина 9,7 г). Як імуномодулюючу терапію хворі одержували метацил по 0,5 г 2-3 рази на день протягом 25-30 днів.

Друга група складалася з 28 хворих на хронічний катаральний гінгівіт, обтяжений хронічним тонзилітом. Лікувальний комплекс був подібний комплексу першої групи.

Третя група була подібна за діагнозом і кількістю обстежуваних із другою групою. Лікування передбачало місцеве використання в якості антимікробної терапії 2 % розчину хіноксидіна (полоскання і зрошення) та введення в ясенну борозну нітазол-метацилової пасти (нітазол 0,1г, метацил 2,0г, біла глина 7,9г). Для нормалізації місцевих імунних захисних реакцій хворим призначали Т-активін (по 0,1 мг щодня, на курс 10 ін'єкцій).

Включення в лікувальний комплекс хворим на хронічний катаральний гінгівіт, обтяжений хронічним тонзилітом (Ш група), нітазола в комбінації з метацилом і Т-активіном сприяло підвищенню ефективності медикаментозної терапії захворювання на 29%. У хворих на хронічний катаральний гінгівіт без супутньої патології клінічні результати досягалися місцевим застосуванням тільки хіноксидіна. Зменшення ступеня кровотечі, гіперемії і набряклості ясен на 3-4 день спостерігалося в усіх хворих Ш групи, у 90% хворих І групи і 20% хворих П групи. Повна ліквідація запалення в маргінальному пародонту була досягнута під впливом лікувального комплексу Ш групи пацієнтів у більш ранній термін. Позитивна динаміка клінічного прояву запального процесу в яснах у хворих Ш групи випереджала таку ж у П групі хворих в середньому на 5,5 дня і на 2,5 дні у хворих І групи. Швидше усього досягалась ліквідація клінічних ознак гінгівіту також у хворих Ш групи (на 5-6 добу в 78,9% випадків). В той же час, для досягнення такого ж лікувального ефекту у хворих П групи, потрібно було не менше 7 діб (в середньому 9,2⁺0,2 дні). Ліквідація запального процесу в маргінальній частині ясен у хворих на хронічний катаральний гінгівіт без супутньої патології відставала в середньому на 1,6 дня в порівнянні з даними Ш групи і випереджала на 2,2 дні процес у хворих П групи.

Перевага лікувального комплексу Ш групи над лікувальним комплексом П групи підтверджувалась динамікою клінічних індексів і пародонтологічних проб. Об'єктивні критерії наочно демонструють високу ефективність використаного в Ш групі хворих лікувального комплексу. З його допомогою практично досягнута нормалізація папілярно-маргінально-альвеолярного індексу, ліквідація кровотечі і гіперемії ясен (відповідно 1,6⁺0,1; 0,2⁺0,04; 0,2⁺0,01). Відповідно до параметрів індексів і проб, що характеризують стан маргінального пародонта, у хворих П групи після лікування не зникали прояви запалення у частини обстежуваних, що і заважало повній нормалізації середніх значень РМА, індексу кровотечі, проби Шиллера-Писарева (відповідно 12,3⁺0,7; 0,9⁺0,04; 0,78⁺0,03). У хворих Ш групи після комплексної терапії проба Шиллера-Писарева була негативною в 92,8 % обстежуваних, а кровотеча ліквідувалася - у 92,8 %. В той час у хворих П групи нормалізація цих показників виявлена відповідно у 65,2 % обстежуваних. Особливий інтерес викликає виявлена можливість підвищення протинабряклої дії нітазола комплексом нітазол-метацил. Так, в усіх хворих Ш групи (місцево пролікованих вищевказаними препаратами) набряклість ясен ліквідувалась на 2-3 день. Використання хіноксидіну в хворих П групи усувало набряклість ясен тільки після 5-6 днів лікування. В серії бактеріологічних досліджень встановлено, що використані лікувальні комплекси мають різний вплив на обсіменіння ясенної борозни мікроорганізмами. У хворих хронічним катаральним гінгівітом без супутньої патології (І група) адекватний вплив на обсіменіння ясенної борозни спостерігався при використанні в якості антимікробної терапії 2% розчину хіноксидіна і хіноксидінової пасти. Так, вже на 5-6 добу у 18 (39,1%) хворих і у 41 (89,1%) хворих на 7-8 добу з ясенної борозни або не висівалися, або виявлялися в незначній кількості патогенні стрептококи. Необхідно особливо відзначити, що саме в ці терміни у хворих реєструвалася ліквідація запального процесу в яснах. Найбільше зменшення обсіменіння ясенної борозни й у більш ранній термін спостерігалося у хворих на хронічний катаральний гінгівіт, обтяжений хронічним тонзилітом, яким застосовували місцево нітазол і метацил.

Вже на 5-6 день у 22 з 28 (78,6 %) хворих і на 7-8 день лікування у 92,8 % (26 осіб) хворих використані медикаментозні препарати пригнічували стафілококову флору ясенної борозни. Гірше були результати у хворих, яких лікували хіноксидіном (П група). Виражене зниження обсіменіння патогенними стафілококами і стрептококами встановлено тільки на 9-10 день лікування. Під впливом хіноксидіна обсіменіння ясенної борозни у хворих І групи знизилось на 98,8⁺1,2 % безпосередньо після лікування. Низьке КОЕ стрептокока реєструвалося і на 15, і на 30 день після завершення комплексного лікування хронічного катарального гінгівіту без супутньої патології. Усунення етіологічного фактора захворювання забезпечило повну ліквідацію запального процесу в маргінальній частині ясен в усіх хворих.

Нами отримані нові відомості про етіологічне значення стафілококової інфекції у більшій мірі і стрептококової - у меншій в розвитку хронічного катарального гінгівіту у хворих, що страждають хронічним тонзилітом.

Застосована етіотропна терапія (нітазол) зменшувала в середньому обсіменіння ясенної борозни безпосередньо після лікування КОЕ S.aureus на 74,6⁺1,2 %, КОЕ S.epіdermalіs на 73,3⁺0,3 %, КОЕ Streptococcus A на 96,3 %. При цьому слід зазначити, що використання нітазола в якості антибактеріальної терапії у 70 % хворих супроводжувалось зниженням кількості мікроорганізмів з 10⁶-10⁸ КОЕ до 10¹ КОЕ. У цих хворих була досягнута повна ліквідація запалення в маргінальній частині ясен. Використання нітазола на тлі загальної імунотерапії метацилом забезпечувало стабільність мікрофлори ясенної борозни упродовж тривалого часу після лікування. Місцеве використання нітазола і метацила на тлі загальної імунотерапії Т-активіном у хворих на хронічний катаральний гінгівіт (Ш група обстежуваних) сприяло найбільшому зменшенню обсіменіння ясенної борозни патогенними мікроорганізмами. Так, безпосередньо після лікування КОЕ S.aureus знизилося на 100%, а КОЕ S.epіdermalіs знизилося на 98,9⁺3,1%. Через 15 і 30 днів обсіменіння ясенної борозни значно не збільшувалось. Цією обставиною легко можна пояснити найкращі клінічні результати комплексної терапії в обстежуваних хворих.

Підводячи підсумки, необхідно відзначити, що повне видужання у хворих Ш групи спостерігалося під впливом розробленого нами лікувального комплексу. Воно наставало у 95,6% випадках. У 4,4% реєструвалося значне поліпшення у перебігу запального процесу в маргінальній частині пародонта. Особливої уваги заслуговує той факт, що у всіх хворих з одужанням на завершення комплексної терапії нормалізувалася спонтанна й індукована фагоцитарна активність лейкоцитів, вміст імунокомпетентних клітин (Т-, В-, Д-, О- лімфоцитів), рівень імуноглобуліну М и секреторного імуноглобуліну А. Навпаки, у хворих з неліквідованим запальним процесом в тканинах ясен параметри лабораторних тестів практично мало змінились убік межі умовної норми.

ВИСНОВКИ

В дисертації приведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хронічного катарального гінгівіту на тлі хронічного тонзиліту за рахунок комплексного використання нітазола, метацила і Т-активіна.

Лікувальний комплекс, що містить нітазол, метацил і Т- активін більш ефективно діє на навколозубні тканини хворих хронічним катаральним гінгівітом на тлі хронічного тонзиліту і лабораторні показники місцевого імунітету порожнини рота з лікуванням даної патології раніше відомими лікувальними комплексами, що містять хиноксидин і метацил, тому може бути використаний як їхня альтернатива.

1. Наявність вогнищ тонзилярної інфекції змінює біоценоз ясенної борозни у хворих на хронічний катаральний гінгівіт в бік збільшення стафілококової інфекції (до 87,5 %).

2. Патогенна стафілококова мікрофлора ясенної борозни в високих концентраціях (10⁴-10¹⁰ КОЕ смІ субстрату) у хворих на хронічний катаральний гінгівіт не тільки призводить до більш шкідливої дії, ніж стрептококи групи А, на маргінальні тканини пародонта, але й обумовлює суттєвий дефіцит місцевих імунних і неспецифічних захисних реакцій.

3. В залежності від біоценозу ясенної борозни клінічний перебіг хронічного катарального гінгівіту носить підгострий або хронічний характер.

4. Для корекції порушень імунних і неспецифічних факторів захисту на місцевому рівні доцільно включати в лікувальні комплекси хронічного катарального гінгівіту у хворих без супутньої патології метацил, а хворим, що мають тонзилярні вогнища інфекції Т-активін разом з етіотропною антибактеріальною терапією (хіноксидіном і нітазолом).

5. Встановлена доцільність і ефективність місцевого застосування комбінації нітазола і метацила не тільки для ліквідації мікробного обсіменіння ясенної борозни у хворих на хронічний катаральний гінгівіт, але і як способу, що ліквідує за короткий час (3-4 дні) набряклість тканин маргінального пародонта при їхньому запаленні.

6. Запропонована методика лікування хронічного катарального гінгівіту, асоційованого хронічним тонзилітом, дозволяє скоротити тривалість лікування в середньому на 5,5 днів і підвищити загальну ефективність комплексної терапії на 29 %.

Практичні рекомендації

1. Усіх хворих із хронічним катаральним гінгівітом обстежувати з метою встановлення в них наявності запального процесу в піднебінних мигдалинах і тонзилогенної інтоксикації з залученням отоларинголога. В цілому така категорія хворих складає більш ніж 50 % осіб.