Хронический обструктивный бронхит

Размещено на http://www.allbest.ru/

Актуальность темы

В настоящее время около 600 миллионов человек в мире страдают хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Смертность от ХОБЛ постоянно растет, и по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) к 2020 г. ХОБЛ будет занимать пятое место среди всех причин смертности. Основной причиной развития ХОБЛ является табакокурение. В России курит 70% мужчин и 30% женщин. (Статистика ХОБЛ // Официальный сайт «Российское респираторное общество» 2004).

По данным ВОЗ показатель смертности при ХОБЛ в Российской Федерации составляет 16,2 на 100000 населения, что сравнимо с большинством европейских стран: в Германии 12,5, в Италии 13,7, в Великобритании 23,1

ХОБЛ в России занимает первое место (55%) в структуре болезней органов дыхания, существенно опережая бронхиальную астму (19%) и пневмонию (14%). По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в 2003 г. в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. Учитывая последние данные эпидемиологических исследований, число больных ХОБЛ в России может превышать 11 млн. человек

Крупномасштабное международное исследование PLATINO, проведенное в 5 латиноамериканских странах, продемонстрировало распространенность ХОБЛ от 7,8% (среди мужчин 11%, среди женщин 5,6%) в Мексике до 19,7% (среди мужчин 27,1%, среди женщин 14,5%) в Уругвае В России среди неорганизованного населения в Рязанской области выявлены обструктивные нарушения функции внешнего дыхания у 14% обследованных В Иркутской области распространенность ХОБЛ среди сельского населения составила 6,6% (среди мужчин - 14,6%, среди женщин - 1,8%), среди городского населения 3,1% (среди мужчин - 4,7% и среди женщин - 1,6%) В Самаре распространенность ХОБЛ составила 14,49% (среди мужчин - 18,72%, среди женщин - 11,21%). Тем не менее, в настоящее время в России, с учетом огромной территории и разнообразных климатогеографических и демографических особенностей, современных эпидемиологических исследований по ХОБЛ проведено явно недостаточно.

Для снижения смертности от ХОБЛ эксперты ВОЗ рекомендуют программу лечения GOLD (Глобальная инициатива по ХОБЛ 2005, 2007), важным компонентом которой является легочная реабилитация.

Хронический обструктивный бронхит - хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделением мокроты не менее 3 месяцев в году в течение 2 и более лет, при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит подразделяется на первичный и вторичный:

Первичный хронический обструктивный бронхит возникает самостоятельно и не связан с бронхолегочными заболеваниями или системными заболеваниями, при которых имеется поражение бронхиального дерева. Развитие первичного хронического бронхита связано с внешними раздражающим и повреждающими факторами. Часто возникающий и неадекватно леченый острый бронхит со временем также может привести к развитию хронического бронхита.

Вторичный хронический бронхит возникает на фоне других бронхолегочных заболеваний (например, туберкулез легких или внелегочных заболеваний (например, хроническая сердечная недостаточность).

По характеру мокроты хронический бронхит подразделяют на:

1. катаральный,

2. катарально-гнойный

3. гнойный.



Этиология

Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (курение, вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими химическими соединениями) и рецидивирующей респираторной инфекцией (главная роль принадлежит респираторным вирусам, палочке Пфейффера, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе, альфа(один)-антитрипсиновой недостаточности.

Предрасполагающие факторы :

хронические воспалительные и нагноительные процессы в легких,

хронические очаги инфекции в верхних дыхательных путях,

снижение реактивности организма,

наследственные факторы.

курение

Патогенез

К основным патогенетическим механизмам относятся гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением секреции слизи, относительным уменьшением серозной секреции, изменением состава секреции - значительным увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В этих условиях реснитчатый эпителий не обеспечивает опорожнения бронхиального дерева и обычного в норме обновления всего слоя секрета (опорожнение бронхов происходит лишь при кашле). Длительная гиперфункция приводит к истощению мукоцилиарного аппарата бронхов, дистрофии и атрофии эпителия. Нарушение дренажной функции бронхов способствует возникновению бронхогенной инфекции, активность и рецидивы которой в значительной степени зависят от местного иммунитета бронхов и развития вторичной иммунологической недостаточно.

бронхит хронический обструктивный лечение



Клиническая картина

Основными субъективными проявлениями хронического бронхита являются кашель с отделением мокроты, общая слабость, потливость (при обострении заболевания и гнойном характере бронхита).

В начале заболевания кашель беспокоит больных обычно по утрам сразу или вскоре после пробуждения, при этом количество отделяемой мокроты небольшое. Это обусловлено суточным ритмом функционирования мерцательного эпителия. Его активность наиболее выражена в утренние часы и невелика ночью. Кроме того, в появлении кашля большую роль играют утренняя физическая активность больного и повышение тонуса симпатической нервной системы. Кашель обычно усиливается в холодное и сырое время года, а при теплой и сухой погоде больные чувствуют себя значительно лучше, кашель беспокоит их реже и может даже полностью прекратиться.

В начале заболевания кашель беспокоит больных только в периоде обострения, в периоде ремиссии он почти не выражен. По мере прогрессирования хронического бронхита кашель становится более закономерным, практически постоянным и беспокоит не только утром, но и в течение дня, а также ночью. Кашель ночью в горизонтальном положении больного связан с поступлением мокроты из мелких бронхов.

Кашель обусловлен раздражением рецепторов блуждающего нерва в кашлевых рефлекторных зонах (гортань, голосовые связки, бифуркация трахеи, область деления крупных бронхов). В мелких бронхах кашлевые рецепторы отсутствуют, поэтому при преимущественно дистальном бронхите кашель может отсутствовать и основной жалобой больных является одышка.

В периоде обострения хронического бронхита чувствительность кашлевых рецепторов значительно повышается, что приводит к резкому усилению кашля, он становится надсадным, мучительным, иногда «лающим». В течение дня бронхиальная проходимость улучшается, и кашель становится менее выраженным и беспокоит реже.

Приступы кашля при хроническом бронхите могут провоцироваться холодным, морозным воздухом; возвращением в холодную погоду с улицы в теплое помещение; табачным дымом; выхлопными газами; наличием в воздухе различных раздражающих веществ и другими факторами. В поздней стадии заболевания кашлевой рефлекс может угасать, кашель мало беспокоит больных, и дренирование бронхов резко нарушается.

Отделение мокроты - важнейший симптом хронического бронхита. Мокрота может быть слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, иногда с прожилками крови. В ранних стадиях заболевания мокрота, как правило, слизистая, светлая. Однако у больных, работающих длительное время в условиях запыленной атмосферы, мокрота может приобретать серый или черный цвет (например, «черная» мокрота шахтеров). По мере прогрессирования хронического бронхита мокрота приобретает слизисто-гнойный или гнойный характер, особенно это заметно в периоде обострения заболевания. Гнойная мокрота более вязкая и отделяется с большим трудом. При обострении хронического бронхита количество мокроты увеличивается, однако в сырую погоду и после употребления алкоголя может уменьшаться.

Известны случаи хронического бронхита, протекающего без выделения мокроты («сухой катар бронхов»). В 10 - 17% случаев при хроническом бронхите возможно кровохарканье. Оно может быть обусловлено повреждением кровеносных сосудов слизистой оболочки бронхов во время надсадного кашля (особенно это характерно для атрофического бронхита). Появление кровохарканья требует тщательной дифференциальной диагностики с туберкулезом легких, раком легкого, бронхоэктазами.

Общее состояние больных в начальных стадиях хронического бронхита удовлетворительное. Оно существенно нарушается по мере прогрессирования заболевания и развития бронхиальной обструкции, эмфиземы легких и появления дыхательной недостаточности.

Каких-либо значительных изменений при исследовании других органов и систем у больных хроническим не обструктивным бронхитом, как правило, не выявляется. При выраженном гнойном бронхите возможно развитие миокардиодистрофии, что проявляется приглушенностью тонов сердца, неинтенсивным систолическим шумом в области верхушки сердца.

Осложнения хронического обструктивного бронхита

Все осложнения хронического обструктивного бронхита можно разделить на две группы:

Непосредственно обусловленные инфекцией:

пневмония (инфекционное поражение тканей легкого);

бронхоэктазы (расширение бронхов или их отделов);

бронхоспастический (неаллергический) компонент;

астматический (аллергический) компонент.

Обусловленные развитием бронхита:

кровохарканье,

эмфизема легких (разрушения межальвеолярных перегородок);

пневмосклероз (разрастание соединительной ткани в легком);

легочная недостаточность,

легочное сердце (компенсированное и декомпенсированное с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности).

Тяжелейшим осложнением обструктивного бронхита является острая дыхательная недостаточность с быстро прогрессирующими нарушениями газообмена и развитием острых дыхательных нарушений и обмена веществ.

Диагностика хронического обструктивного бронхита

Диагностическими критериями хронического обструктивного бронхита можно считать следующие:

Постоянный кашель с выделением мокроты в течение не менее 3 месяцев на протяжении 2 лет подряд или более (критерии ВОЗ). Если длительность продуктивного кашля не соответствует критериям ВОЗ, а кашель неоднократно рецидивирует, необходимо учесть возможность следующих ситуаций:

? кашель курильщика;

? кашель в результате раздражения дыхательных путей производственными вредностями (газами, парами, дымами и т. д.);

? кашель вследствие патологии носоглотки;

? затяжное или рецидивирующее течение острого бронхита;

? дыхательный дискомфорт и кашель вследствие контакта с летучими раздражающими веществами;

? сочетание названных факторов.

Типичная аускультативная картина - грубое жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы.

Воспалительные изменения в бронхах по данным бронхоскопии (метод используется преимущественно для дифференциальной диагностики).

Исключение других заболеваний, проявляющихся многолетним продуктивным кашлем, т. е. бронхоэктатической болезни, хронического абсцесса легких, туберкулеза, пневмокониозов, врожденной патологии бронхопульмональной системы, заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с застоем крови в легких.

Нарушения бронхиальной проходимости при исследовании функции внешнего дыхания.

Для диагностики хронического бронхита проводятся следующие исследования:

Лабораторные

ОАК (общий анализ крови) - возможны небольшой нейтрофильный лейкоцитоз и умеренное увеличение СОЭ.

Анализ мокроты - макроскопическое исследование. Мокрота может быть слизистой (белая или прозрачная) или гнойной (желтая или желто-зеленая), обнаруживается большое количество нейтрофильных лейкоцитов, нередко находят клетки бронхиального эпителия, макрофаги, бактериальные клетки. Бактериологическое исследование мокроты выявляет различные виды инфекционных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным средствам. Наиболее достоверными являются результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при бронхоскопии (аспираты и смывы из бронхов).

БАК (биохимический анализ крови). На основании определения биохимических показателей активности воспалительного процесса судят о его выраженности.

Инструментальные

Бронхоскопия.

Бронхография. Бронхоскопия и бронхография не являются обязательными методами исследования при хроническом бронхите, они используются обычно для дифференциальной диагностики с другими бронхолегочными заболеваниями (туберкулезом, бронхокарциномой, врожденными аномалиями, бронхоэктазами и др.).

Рентгеноскопия и рентгенография легких.

Исследование функции внешнего дыхания.

Исследование газового состава крови.

Лечение и прогноз хронического обструктивного бронхита

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке улучшение качества жизни.

Основным направлением лечения и профилактики прогрессирования Хронического обструктивного бронхита ( ХОБЛ ) является устранение воздействия вредных примесей во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Само же лечение Хронического обструктивного бронхита должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и тех или иных осложнений.

Лечение хронического обструктивного бронхита состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в периодах обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение в период обострения направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает терапию антибиотиками, антисептиками, фитонцидами и пр. Антибиотики назначают с учетом чувствительности флоры, высеянной из мокроты или бронхиального содержимого. Если чувствительность определить невозможно, то следует начинать лечение с полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдается пероральным антибактериальным средствам. Ампициллин внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки, или амоксициллин внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки, или амоксиклав по 0,625 г 3 раз в сутки, или кларитромицин по 0,5 г 2 раза в сутки, или азитромицин по 0,5 г 1 раз в сутки. Лечение проводится на протяжении 7-10 дней.

В случаях гнойного бронхита преимущество отдается фторхинолонам (так как они лучше всего проникают в мокроту) и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки, или моксифлоксацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки, или цефаклор внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки. При недостаточной эффективности такого лечения переходят на парентеральное введение: цефепим внутримышечно и внутривенно по 2 г 2 раза в сутки, или цефатоксим внутримышечно или внутривенно по 2 г 3 раза в сутки.

При простом (катаральном) хроническом бронхите противовоспалительная терапия проводится фенспиридом (эреспалом). Препарат назначают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на улучшение легочной вентиляции, восстановление бронхиальной проходимости.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют оксигенотерапия и занятия ЛФК.

Основное в терапии хронического бронхита - восстановление проходимости бронхов, что достигается путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

В лечении хронического бронхита важным является применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки, ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки, карбоцистеин по 750 мг 3 раза в сутки, бромгексин внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки. Терапия проводится в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, мукалтин). В случае гнойной мокроты предпочтение отдается комбинации N-ацетилцистеина (флуимуцил) с антибиотиком.

Недопустимо практиковавшееся ранее применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации.

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические препараты (ипратропиум бромид - атровент, отечественный препарат - тровентол); комбинация атвента и фенотерола (беродуал) и метилксантины (эуфиллин и его произлные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Эффективны также препараты пролонгироанного эуфиллина (теопэк, теотард, теобиолонг и пр.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

В качестве дополнительной терапии назначают:

лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс: при малопродуктивном кашле - либексин, тусупрекс, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, дионин, стоптуссин;

лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма: витамины А, С, группы В, биогенные стимуляторы.

В настоящее время при лечении хронического бронхита (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммунокорригирующие препараты: Т-активин или тималин (по 100 мг подкожно в течение 3 дней); внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей), бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез хлорида кальция, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Вне периода обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и пр.); начинают проводить закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательная гимнастика) проводятся постоянно.

При бронхите средней тяжести и тяжелом наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (Южный берег Крыма, сухая степная полоса) многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения хронического бронхита обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающая терапия направлена на улучшение проходимости бронхов, снижение легочной гипертензии и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.

Прогноз хронического обструктивного бронхита

Прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. Наименее благоприятен прогноз при обструктивных хронических бронхитах и хронических бронхитах с преимущественным поражением дистальных отделов бронхов, которое быстро приводит к развитию легочной недостаточности и формированию легочного сердца. Наиболее благоприятный прогноз при поверхностном (катаральном) хроническом бронхите без обструкции.

Профилактика хронического обструктивного бронхита

Профилактика хронического обструктивного бронхита включает в себя целый комплекс мер как по предупреждению развития хронического бронхита так и по недопущению его прогрессирования.

В связи с этим принято выделять первичную и вторичную профилактику хронического бронхита.

Первичная профилактика хронического обструктивного бронхита

Первичная профилактика - это комплекс мер, направленный на недопущение развития заболевания путем исключения причин развития хронического обструктивного бронхита К мерам первичной профилактики относят, прежде всего, борьбу с курением, мероприятия по защите окружающей среды, а также защиту работников на производстве от влияния вредных производственных факторов.

Кроме того, меры по первичной профилактике хронического бронхита включают в себя своевременное и правильное лечение острого бронхита для недопущения его перехода в хронический, а также санацию хронических очагов инфекции, особенно в носоглотке.

Вторичная профилактика хронического обструктивного бронхита

Фактически, меры по вторичной профилактике являются аналогичными таковым при первичной профилактике, однако направлены уже на предотвращение прогрессирования заболевания, а не на его недопушение.

Помимо всего перечисленного выше, важной мерой вторичной профилактики хронического обструктивного бронхита является своевременное лечение обострений хронического бронхита в случаях, если они возникли, а также санация носоглотки и других очагов хронической инфекции.

Распространенность факторов риска

Результаты анкетирования, направленного на выявление табакокурения показали, что среди лиц старше 18 лет 30% были активными курильщиками, 10,4% бывшими курильщиками, 51,4 % не были связаны с курением, 8,2% отмечали пассивное курение. Среди мужчин с ХОБЛ курили когда-либо 92% (средний стаж курения составил 37,9 + 2,3 пачек-лет); в анамнезе у 50% женщин с ХОБЛ было указание на пассивное курение. Индекс курения увеличивался с возрастом. Средний показатель индекса курения у курящих с ХОБЛ достоверно выше, чем у курящих без ХОБЛ. Распространенность ХОБЛ возрастала с увеличением индекса курения (табл.)

Таблица

Средний показатель индекса курения у курящих с ХОБЛ и у курящих без ХОБЛ по возрастным группам

Возраст	Индекс курения у курящих с ХОБЛ	р	Индекс курения у курящих без ХОБЛ	Распространенность ХОБЛ у курящих (n=182)
				абс.	%
40-49	21,5+0,5	<0,05	19,7+1,2	2	1,1
50-59	38,2+3,4	<0,005	27,9+1,4	9	4,9
60-69	40,8+5,7	<0,05	28,3+1,5	6	3,3
70-79	39,8+3,6	<0,05	29,5+3,1	6	3,3
всего	37,9+2,3	<0,001	22,3+0,8	23	12,6

Смертность, инвалидизация, госпитализация, летальность при ХОБЛ

При анализе эпидемиологических показателей в г. Березовском в 2007 г. отмечался рост смертности от ХОБЛ в 1,4 раза в сравнении с 2005 г. Показатели смертности в 2007 г. превышают средние по РФ в 1,9 раза. Смертность у женщин в 2007 г. утроилась в сравнении с 2005 г. Смертность у мужчин оказалась выше, чем среди женщин в 2,6 раза (рис. 1).

Рис. 1 Динамика показателей смертности в 2005 -2007 гг. в г. Березовском

Первичная инвалидизация в 2007 г. увеличилась в 2,5 раза в сравнении с 2005 г. Число госпитализаций в круглосуточный стационар в течение трех лет не менялось, однако летальность за этот период возросла в 4,6 раза.

Таким образом, в ходе проведенного эпидемиологического исследования в 2005-2007 гг. выявлено увеличение инвалидизации, летальности и смертности от ХОБЛ в г. Березовском при низком уровне заболеваемости по обращаемости. Эту негативную тенденцию можно объяснить несвоевременной диагностикой, низким качеством лечения и профилактики ХОБЛ. Анализ 100 амбулаторных карт больных ХОБЛ в 2007 г. показал несоответствие лечения, назначаемого врачами г. Березовского, рекомендациям GOLD: только 23% врачебных назначений соответствовали стадии ХОБЛ; реабилитационные мероприятия не проводились. Для снижения смертности, инвалидизации, затрат здравоохранения, связанных с ХОБЛ эксперты ВОЗ рекомендуют программу лечения GOLD, важным компонентом которой является легочная реабилитация.

Экономическая эффективность ПЛР у больных ХОБЛ в условиях дневного стационара поликлиники

Экономическая эффективность легочной реабилитации определялась методом затраты/эффективность и по динамике прямых затрат на ведение больных ХОБЛ в течение одного года до и за годичный период внедрения ПЛР в основной группе, а также в группе сравнения без применения легочной реабилитации.

В основной группе с применением ПЛР затраты снизились: на плановые посещения на 34,3 %, на незапланированные посещения на 58,5%, на госпитализацию в круглосуточный стационар на 58,3%, на госпитализацию в дневной стационар на 89,3%, на вызовы СМП на 64,3%. При этом затраты на фармакотерапию увеличились на 16,9%.

В целом, в группе с ПЛР прямые затраты на одного больного в год уменьшились на 1165,38: с 15100,85 до 13935,47 руб. (табл.).

Таблица

Структура и динамика прямых затрат (руб.) на одного пациента в год в основной группе (n=40) с применением легочной реабилитации

Показатели	Затраты до ПЛР	Затраты в результате ПЛР	Прирост руб.	Прирост %
Плановые посещения	716,2	470,68	- 245,53	- 34,3
Незапланированные посещения	688,9	285,9	- 403	- 58,5
Госпитализация в круглосуточный стационар	2320,77	968,02	- 1352,75	- 58,3
Госпитализация в дневной стационар	1242,96	133,47	- 1109,49	- 89,3
Вызовы СМП	406,7	145,25	- 261,45	- 64,3
Затраты на 5 визитов к врачу по ПЛР	-	559	-	-
Фармакотерапия	9725,32	11373,15	1647,83	16,9
На 1 пациента в год	15100,85	13935,47	- 1165,38	- 7,7



В группе сравнения без применения ПЛР снизились затраты: на незапланированные посещения врача на 12,9%, на госпитализацию в дневной стационар на 72,8%, на вызовы СМП на 16,1%. При этом возросли затраты: на плановые посещения врача на 12,6%, на госпитализацию в круглосуточный стационар на 4,6%, на фармакотерапию на 37,6%.

В целом, в группе сравнения прямые затраты на одного больного в год возросли на 2107,03 руб.: с 15011,1 до 17118,13 руб. (табл. 10).

Таблица

Структура и динамика прямых затрат (руб.) на одного пациента в год в группе сравнения (n=30)

Показатели	Затраты 2007 г.	Затраты 2008 г.	Прирост (руб.)	Прирост (%)
Плановые посещения	557,56	627,73	70,17	12,6
Незапланированные посещения	708,33	617,28	- 91,05	- 12.9
Госпитализация в круглосуточный стационар	1787,11	1869,85	82,74	4,6
Госпитализация в дневной стационар	1635,03	444,91	- 1190,12	-72,8
Вызовы СМП	1200,7	1007,07	- 193	-16,1
Фармакотерапия	9122,37	12551,29	3428,92	37,6
На 1 пациента в год	15011,1	17118,13	2107,03	14

Таким образом, внедрение ПЛР у больных ХОБЛ сопровождается снижением прямых затрат на 1 пациента в год в основной группе с 15100,85 до 13935,47 руб. на 1165,38 руб. При экстраполировании 1165,38 руб. на 336 больных ХОБЛ, которые находятся на диспансерном учете в поликлинике, можно получить предотвращенный экономический ущерб на сумму 391567,68 руб. При сопоставлении прямых затрат в основной группе (13935,47 руб.) с группой сравнения, где прямые затраты составляют 17118,13 руб., экономия финансовых средств на 1 пациента в год будет 3182,66 руб. (18,6%). При экстраполировании 3182,66 руб. на 336 больных ХОБЛ, которые находятся на диспансерном учете в поликлинике, можно получить экономический эффект на сумму 1069373,76 руб.

Анализ «затраты - эффективность» проводился по формуле:

CEА=DC / Ef,

где DC - прямые затраты; Ef - эффективность.

В качестве единиц эффективности лечения использовались следующие показатели: доля больных (%), у которых наблюдалось улучшение КЖ по вопроснику SGRQ; доля больных (%), у которых наблюдалось уменьшение индекса BODE; доля больных (%), у которых снизилось количество обострений.

Таблица

Частота положительного результата лечения (%) по единицам эффективности

Единицы эффективности лечения	Основная группа n=40	Группа сравнения n=30
	Абс.	%	Абс.	%
Улучшение КЖ по вопроснику SGRQ	37	92,5	19	63,3
Уменьшение индекса BODE в баллах	21	51,2	11	36,7
Уменьшение количества обострений	15	30	11	26,2

Таблица

Соотношение «затраты-эффективность» (руб. / % пациентов с положительным эффектом терапии)

Единицы эффективности лечения	CEА Основная группа	CEА Группа сравнения
Улучшение КЖ по вопроснику SGRQ	13935,47 : 92,5 = 150,7 (в 1,8 раза)	17118,13 : 63,3 = 270,4
Уменьшение индекса BODE в баллах	13935,47 : 51,2 = 272,2 (в 1,7 раза)	17118,13 : 36,7 = 466,4
Уменьшение количества обострений	13935,47 : 30 = 464,5 (в 1,4 раза)	17118,13 : 26,2 = 653,4

Таким образом, в результате настоящего исследования в типичном промышленном городе г Омске определен высокий уровень распространенности прогностически неблагоприятного заболевания - ХОБЛ - 8,2%; выявлена значительная гиподиагностика; определены наиболее значимые факторы риска ХОБЛ - курение, мужской пол, возраст старше 50 лет, профессиональные вредности; выявлен рост инвалидизации, летальности и смертности при низком качестве лечения и профилактики ХОБЛ. Ведение пациентов по рекомендациям GOLD улучшает клинико-функциональные показатели у больных ХОБЛ, снижает смертность, летальность, увеличивает продолжительность жизни, уменьшает прямые затраты на единицу эффективности и при внедрении легочной реабилитации в дневном стационаре поликлиники у 336 больных ХОБЛ может дать экономический эффект на сумму 1069373,76 руб. в год

Выводы

1. В типичном промышленном городе Омске определена высокая распространенность ХОБЛ - 8,2%, которая в 13,4 р. превышает данные заболеваемости по обращаемости (0,61%). Распространенность ХОБЛ среди мужчин в 2 р. больше, чем у женщин; преобладает ХОБЛ средней тяжести - 5,1%. Показатели смертности от ХОБЛ превышают средние по РФ в 1,9 р. Смертность у мужчин выше, чем у женщин в 2,6 р.

2. Курение, мужской пол, производственные вредности, возраст старше 50 лет, пассивное курение у женщин, индекс курения 20 и более пачка-лет являются факторами риска ХОБЛ. Производственные вредности чаще встречаются у мужчин с ХОБЛ, независимо от того курят они или нет. Распространенность ХОБЛ возрастает с увеличением индекса курения и возраста.

3. Адаптированная к условиям дневного стационара поликлиники, программа легочной реабилитации GOLD у больных ХОБЛ дает значимый клинико-функциональный эффект, выражающийся в уменьшении степени тяжести одышки, увеличении толерантности к физической нагрузке и качества жизни, снижении индекса BODE, количества и продолжительности обострений ХОБЛ.

4. При внедрении рекомендаций GOLD по ведению больных ХОБЛ в г. Березовском определилась тенденция к снижению смертности от ХОБЛ в 2008-2009 гг. в сравнении с 2005-2007 гг.: смертность уменьшилась в 1,2 раза, а у больных ХОБЛ трудоспособного возраста смертность и летальность снизились до 0. При этом средняя продолжительность жизни больных ХОБЛ увеличилась в среднем на 2,8 года.

5. Внедрение программы легочной реабилитации у больных ХОБЛ в дневном стационаре поликлиники дает экономические преимущества: прямые затраты на 1 пациента в год снижаются с 15100,85 руб. до 13935,47 руб. и становятся меньше, чем в группе сравнения на 18,6%; уменьшаются затраты на единицу эффективности по КЖ в 1,8 р., по индексу BODE в 1,7 р., по количеству обострений в 1,4 р. При условии внедрения программы легочной реабилитации у 336 диспансерных больных ХОБЛ, экономический эффект может составить 1069373,76 руб. в год.

Список использованной литературы

1. Александрова Н.И. Современное представление о хроническом бронхите и обструктивной болезни легких, их диагностике и профилактике. // Болезни органов дыхания./ Под ред. Кокосова А.Н. Серия «Мир медицины». - СПб.: Изд-во «Лань», 1999. - С. 116-126.

2. Бербенцова Э.П. // Пособие по пульмонологии. Иммунология, клиника, диагностика и лечение воспалительных вирусных, бактериальных заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов, легких. М.: Редакция журнала «Успехи физических наук», 1998. - 624 с.

3. Кокосов А.Н., Герасин В.А. // Хронический бронхит. Л., "Медицина", Л. о. 1984.-С. 90-119.

4. Палеев Н.Р., Ильченко В.А. Хронический бронхит. // Болезни органов дыхания. / Под ред. Н.Р. Палеева. М., 1990. - С. 110-180.

5. Смолева Э.В. // Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи / под ред. к.м.н. Б.В. Кабарухина / изд-во «Феникс», 2005. - с. 100-105.

6. Феннелли К. П., Стулбарг М.С. Хронический бронхит // Пульмонология. 1994.-№2.-С. 6-13.

7. http://www.dom-zdorovia.ru

8. http://pulmonology.eurodoctor.ru

9. http://med-zabolevaniya.ru

10. http://health.rin.ru

11. http://bronhit.info

Размещено на Allbest.ru