Билатеральный коксартроз III-IV ст.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Общие данные

Ф.И.О: Виктория Петровна

Возраст: 50 лет.(02.02.1964)

Пол: женский

Профессия: Лесничий

Дата поступления:03.02.2014

Диагноз при поступлении: Первичный билатеральный коксартроз III-IV ст.

Клинический диагноз: билатеральный коксартроз III-IV ст.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит.

Название операции: Полная бедренная артропластика протезом Zimmer.

Дата операции:07.02.2014

2. Жалобы

На момент курации пациентка указывала на:

- боль в области тазобедренных суставов с обеих сторон, более выраженную с левой стороны.

- чувство покалывания в левом бедре.

- ограничение движения.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 2009 года, когда начались первые острые боли в левом тазобедренном суставе. Со временем боли усиливались и появились ограничения подвижности в суставе. В 2010 году те же симптомы проявились и в правом тазобедренном суставе. В сентябре 2010 года обратилась в больницу по месту жительства, где был поставлен диагноз билатеральный коксартроз III-IV ст, после чего была направлена в травматологическую больницу г. Кишинева, где диагноз был подтвержден. Была поставлена в очередь на эндопротезирование тазобедренного сустава. Также был назначен систематический курс консервативного лечение, такими препаратами как, Терафлекс, Ибупрофен, Са. Со временем боли усилились, консервативное лечение без эффекта.03.02.2014 госпитализирована для хирургического лечения (по плану).

4. Анамнез жизни

1. Краткие биографические данные. Пациентка родилась в с. Черналевка Дондюшанского р-она. Родилась доношеной. Росла и развивалась соответственно возрасту. Воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное Питание полноценное, невегетарианское.

2. Трудовая деятельность. Пациентка имеет высшее образование. В течении 25 лет мед. работник, в настоящее время лесничий. Производственных вредностей не было.

3. Половой анамнез. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 15 лет, безболезненные, менопауза в 48 лет. Беременостей 3, роды 2, выкидыши 1.

4. Вредные привычки. Не курит, алкоголь не употребляет, наркотики не принимает.

5. Перенесенные заболевание. Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии, кишечных расстройствах не получено. Психические, венерические заболевания, гепатит, СПИД, туберкулез - отрицает. Гемотрансфузий не проводилось.

6. Аллергологический анамнез. Не отягощен.

7. Страховой анамнез. Пациентка застрахована.

8. Семейный анамнез и наследственность. Каких-либо сведений о наследственности получить не удалось. Дети здоровы.

аускультация пищеварение заболевание сосуд

5.Объективные данные

1. Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное, ориентируется во времени и пространстве. В контакт вступает охотно. На вопросы отвечает адекватно.

Положение: вынужденное.

Выражение лица: обычное

Конституциональный тип: нормостенический

Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожа бледно-розовой окраски. Тургор снижен. Влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

Тип оволосения: по женскому типу. Волосы чистые. Перхоти нет. Педикулёза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено.

Ногти: бледно-розовые, гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, распределена равномерно. Патологического локального скопления жира не найдено.

Отеки: не определяются

Лимфатические узлы: при исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 2 см в диаметре - безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы - множественные, до 3 см, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

2. Дыхательная система

Осмотр

Нос: дыхание через нос свободное. Болевые ощущения и чувство сухости в носу, а так же боли в области придаточных пазух отсутствуют. Выделений из носа нет.

Голос: сохранен

Грудная клетка: нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Межреберные мышцы не участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания везикулярный. Дыхание ритмичное-18 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Пальпация

Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

Перкусия

Сравнительная перкусия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкусия:

справа слева

Высота стояния верхушек легкого спереди 3см 3см

Высрта стояния верхушек легкого сзади VII ш.п. VII ш.п.

Ширина полей Кренига 5 см 5 см

Нижняя граница легких по всем классическим топографическим линиям:

а) окологрудиной верхний край IV ребра не определяется,

б) среднеключичной V ребро не определяется,

в) передней подмышечной VII ребро VII ребро,

г) средней подмышечной VIII ребро VIII ребро,

д) задней подмышечной IX ребро IX ребро,

е) лопаточной X ребро X ребро,

ж) околопозвоночной остистый отросток XIгр.п. остистый отросток XI гр.п.

Экскурсия нижних краёв легкого по средней подмышечной линии 3.5 см на вдохе, на выдохе - 3 см.

Аускультация

При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.

Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон грудной клетки. Патологические дыхательные шумы отсутствуют.

3. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр

Состояние сосудов шеи: Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Набухания и пульсации яремных вен нет.

Осмотр области сердца:

При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации не обнаружено.

Пальпация

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Сердечный толчок (толчок правого желудочка) не определяется. Эпигастральной пульсации, дрожание в области сердца, пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия

Границы:

Относительной сердечной тупости:

Правая - В IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины

Левая - В V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии

Верхняя--III межреберье

Абсолютной сердечной тупости:

Правая - В IV межреберье левый край грудины

Левая - На уровне средне-ключичной линии в 5 межреберье;

Верхняя- IV межреберье

Ширина сосудистого пучка 6,5 см, во II межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультация

При аускультации сердца при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС-73 уд/мин.

- раздвоения и расщепления, дополнительных и патологических тонов нет.

- шумов на верхушке сердца, на аорте, лёгочной артерии, точке трёхстворчатого клапана и в точке Боткина-Эрба нет.

Исследование сосудов

Осмотр и пальпация: При осмотре сонных артерий и артерий конечностей патологических изменений не наблюдается; пульсации дуги аорты в ярёмной ямке нет. При пальпации артерий определяется их гладкая, мягкая стенка. Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях -- 84 уд/мин, ритм правильный, одинаковый, дефицита пульса нет, форма пульсовой волны обычная, пульс напряжённый, обычного наполнения, нормальной величины. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.

Выслушивание: При аускультации артерий выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Осмотр и пальпация вен: При осмотре шейных вен набухания нет, венный пульс не выражен.На ногах имеется варикозное расширение вен.

Выслушивание вен шеи: При аускультации яремных вен шум волчка не определяется.

Артериальное давление: 130/90 мм.рт.ст.

4. Система пищеварения.

Осмотр

Полость рта: Слизистая оболочка полости рта светлорозовая, без высыпаний. Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.Миндалины светлорозовые, выступают примерно на 0,5 см с каждой стороны, без налетов и язв. Глотка обычной окраски, гладкая, блестящая без патологических изменений. Запах изо рта отсутствует.

Язык: розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо.

Зубы: Кариеса нет.

Формула зубов: АPl6543Pr1 1Pr345Pl78 A- absent, Pl- пломба,

876Pl4321 1234567A Pr-протез.

Осмотр зева: Зев без налётов,язв и рубцов.

Живот: симетричен, слабо участвует в акте дыхания. Присутствует послеоперационный рцбец. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щ еткина - Блюмберга отрицательный.

Пальпация

Поверхностная пальпация.

Живот мягкий. Выявляется обычный тонус брюшных мышц, одинаковый справа и слева. При пальпации болезненный в области проекции поджелудочной железы. Симптом Щёткина-Блюмберга отсутствует. Расхождения прямых мышц живота и симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Глубокая пальпация.

Кишечник.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Желудок.

При перкуссии+аускультации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка, Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.

Перкусия

При перкуссии над всей поверхностью живота - тимпанический звук, напряжение стенки живота отсутствуют. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.

Аускультация

При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Печень

Осмотр: При осмотре печень не увеличена, пульсаций нет.

Перкусия: границы печени

верхняя - 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя - по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 11см,

по срединной линии - 9,

по левой рёберной дуге - 8 см;

Пальпация: При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.

При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по среднеключичной линии. Край печени эластичный, острый, ровный, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

5.Система мочеотделения.

Осмотр

При осмотре, наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухание в надлобковой области нет. Видимых припуханий в поясничной области не наблюдается.

Пальпация

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. При пальпации по ходу мочеточников болезненности нет. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется.

Перкусия

При перкуссии определяется умеренное наполнение мочевого пузыря. Дно мочевого пузыря не определяется.

8. Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание: ясное, в месте, времени и личности ориентирована. Память на события хорошая.

Настроение: ровное

Сон: нормальный. После сна просыпается отдохнувшей.

Судороги: отсутствуют.

Осмотр

Запахи ощущает, вкус чувствует. Острота зрения снижена. Глазные щели симметричны. Косоглазия нет. Зрачки одинаковые, строго округлые, на одном горизонтальном уровне. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Аккомодация и конвергенция не нарушены. Нистагма нет. Острота слуха нормальная. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

6. Status localis

Пациентка передвигается с помощью трости, присутствуют нарушения статики и ходьбы. Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без особенностей.

При пальпации болезненны. Активные, пассивные движения в тазобедренном суставе ограничены болезненностью. Движения в тазобедренном суставе: Справа Слева Сгибание/разгибание 0°/0°/30° 0°/0°/80° Отведение/приведение 5°/0°/5° 20°/0°/15° Ротация внутрь/наружу 0°/10°/0° 10°/0°/0° Справа Слева Объем бедра 51 см 50 см Объем голени 35 см 35 см

Шкала Харрис-50



7. Дополнительные исследования

1. Радиографическое исследование.

Заключение.

Диспластический коксартроз IV ст слева с сублюксацией головки бедренной кости.

Деформированный коксартроз III ст. справа.

2. Общий анализ крови.

03.02.2014 1.Эритроциты 4,44*10/л 4,0 - 5,0*10 /л 2.Гемоглобин 144 г/л 130 - 160г/л 3.цветной показатель 0,97 0,85 - 1,05 4.Лейкоциты 5,4*10/л 4,0-7,0 /л Палочкоядерн. 4% 2 - 4% Сегментоядерные 47% 40 - 70% 5.Лимфоциты 25% 19-37% 6.Моноциты 5% 2 - 8% 7.Базофилы 1% 0-1% 8.Эозинофилы 1% 1-5% 9.Тромбоциты 201*10/л 180 - 320*10 /л 10.СОЭ 5мм/ч 1 -15мм/ч

07.02.2014

1.гемаглобин 101 г/л

2.Эритроциты 3.52*10/л

3.СОЭ 0,36 мм/ч

4.цв.пок 0,86

08.02.2014

1.гемаглобин 99 г/л

2.Эритроциты 3.38*10/л

3.СОЭ 0,36 мм/ч

4.цв.пок 0,88

10.02.2014

1.гемаглобин 88 г/л

2.Эритроциты 2.94*10/л

3.СОЭ 0,3 мм/ч

2.Общий анализ мочи

08.02.2014

Физические свойства:

Цвет светло-желтая; Прозрачность мутная; Уд. вес - 1020; Реакция -- кислая

Химические св-ва:

Белок 0,02

Эпит.пл 1

Лейкоциты 1-3 в пол.зр

Эритроциты 8-12 неизм

09.02.2014

Цвет светло-желтая; Прозрачность мутная; Уд. вес - 1017; Реакция -- кислая

Химические св-ва:

Белок 0,02

Эпит.пл 1

Лейкоциты 1-3 в пол.зр

Эритроциты 8-12 неизм

3.Биохимический анализ крови:

03.02.2014 Глюкоза -- 6,49 ммоль/л Холестерин - 5,86 ммоль/л Билирубин общий - 9,2 мкмоль/л Билирубин связанный - 2,4 мкмоль/л

Свободный- 6,6 мкмоль/л АСАТ - 24,4МЕ АЛАТ - 26,7МЕ

Калий-4,9

Натрий-140,6

Кальций-1,22

4. Анализ крови на группу и резус-фактор 03.02.2014

III(+)

5.ЭКГ

Синусовый ритм, горизонтальное положение ЭОС. ЧСС 78/мин.



8. Клинический диагноз

На основании:

-жалоб пациентки:

- боль в области тазобедренных суставов с обеих сторон, более выраженную с левой стороны,чувство покалывания в левом бедре,ограничение движения.

-анамнеза заболевания

Считает себя больной с 2009 года, когда начались первые острые боли в левом тазобедренном суставе. Со временем боли усиливались и появились ограничения подвижности в суставе. В 2010 году те же симптомы проявились и в правом тазобедренном суставе. В сентябре 2010 года обратилась в больницу по месту жительства, где был поставлен диагноз билатеральный коксартроз III-IV ст, после чего была направлена в травматологическую больницу г.Кишинева, где диагноз был подтвержден.Была поставлена в очередь на эндопротезирование тазобедренного сустава. Также был назначен систематический курс консервативного лечение, такими препаратами как,Терафлекс,Ибупрофен,Са. Со временем боли усилились, консервативное лечение без эффекта.03.02.2014 госпитализирована для хирургического лечения(по плану).

-данных объективного исследования

Пациентка передвигается с помощью трости, присутствуют нарушения статики и ходьбы. Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Область тазобедренных суставов без особенностей. При пальпации болезненны. Активные, пассивные движения в тазобедренном суставе ограничены болезненностью.

-инструментальных исследований

Радиографическое исследование.

Заключение.

Диспластический коксартроз IV ст слева с сублюксацией головки бедренной кости.

Деформированный коксартроз III ст. справа.

можно поставить клинический диагноз: Билатеральный коксартроз III-IV ст.

9. Лечение

1. Оперативное лечение.

Название операции: Полная бедренная артропластика протезом Zimmer.

Описание операции:

В положении на левом боку под спиномозговой анестезией после обработки операционного поля антисептиками произведен прямой боковой кожный разрез по наружной поверхности бедра в проекции тазобедренного сустава 14 см. Края раны обшиты материалом. Доступом Хардинга рассечены мягкие ткани, капсула. После мобилизации проксимального отдела бедра, головка бедра вывихнута из впадины. Головка резко деформирована, суставной хрящ практически отсутствует. Через грушевидную ямку проведено вскрытие костномозгового канала бедра, разверткой обработан канал, установлен шаблон для резекции. Головка резерцирована по шаблону. Проксимальный отдел отведен кзади иссечены края вертлужной впадины.

Они деформированы. Впадина обработана грибовидными фрезами до кровоточащей кости под размер №54. тест чашка №52, стояние удовлетворительное, покрытие полное. Выраженный остепороз вертлужной впадины, вскрыто несколько кист, кюретаж полости кист. В вертлужной впадине сформировано 6 фрезевых углублений, имплантирована чашка № 5 цементной фиксации. Проксимальный отдел бедра последовательно обработан фигурным рашпилем под размер №7. Стояние №7М удовлетворительное. Примерочная головка XL. Пробное вправление - движение в полном объеме, тенденции к вывиху нет. Импиджмент синдрома нет, офсет достаточный. Установлена ножка №7М размера, цементной фиксации, головка № XL. Головка вправлена в вертлужную впадину. Рентгеноконтроль - положение правильное. Рана двукратно промыта антисептиками, осушена, активный дренаж. Послойно ушита. Асептическая повязка. Эластические бинты на обе конечности. Нога уложена в деротационную шину.

2. Консервативное лечение

1.Clorora de sodiu 0,9% Sol.perfuz.fl

2. Polividon-iod 10% uz extern

3. alchool etilic 96%

4. Fortum pulb sol.inj 2,0

5. Dimedrol sol.inj 1%-1 ml

7. Peroxid de hidrogen

10. Дневник

08.02.2014. Т - 36,7° С, Пульс -- 76 в 1 мин, ЧД- 18 в 1 мин, АД - 125/70 мм рт. ст.

Состояние пациентки средней тяжести. Указывает на умеренные боли в после - операционной области. Гемодинамика стабильная. Лабораторные анализы в норме. Продолжает лечение по назначению.

09.02.2014. Т - 36,7° С, Пульс -- 76 в 1 мин, ЧД- 18 в 1 мин, АД - 125/70 мм рт. ст.

Состояние больной средней тяжести. Отмечает боли в послеоперационной области. При объективном исследовании: Кожный покров бледно-розовый. Слизистые оболочки чистые, без изменений. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, аритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс на обеих руках симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный.

Продолжает лечение по назначению.

10.02.2014. Общее состояние удовлетворительное. Действия адекватные. Кожный покров бледно-розовый. Слизистые оболочки чистые, без изменений. ЧД- 18 в 1 мин, АД - 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Продолжает лечение.

11. Эпикриз

Пациентка, Виктория Петровна,50 лет., поступила в ТБ г. Кишинев 03.02.2014 для проведения плановой операции эндопротезирования левого тазобедренного сустава. Клинический диагноз: Билатеральный коксартроз III-IV ст. Проведено оперативное лечение: Полная бедренная артропластика протезом Zimmer.07.02.14.

На данный момент пациентка находится в стационаре.

12. Рекомендации

Ходьба на костылях в течение 3 месяцев, ограничение нагрузки на левую конечность (30% нагрузки).

Проведение пассивной ЛФК без нагрузки Рентгеноконтроль правого тазобедренного сустава через 1,5 месяца. Массаж, физиолечение.

13. Прогноз заболевания

Прогноз на выздоровление - неблагоприятный Прогноз на жизнь - благоприятный. Прогноз на трудоспособность - неблагоприятный.

Размещено на Allbest.ru