Основы акушерства

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

ИГИТОВА М.Б.

Производственная практика по акушерству:

методические рекомендации

для студентов 4 курса медико-профилактического факультета

Барнаул, 2013

Методические рекомендации составлены доцентом кафедры акушерства и гинекологии №2 АГМУ доктором мед. наук Игитовой М.Б.

Рецензент: декан по производственной практике АГМУ,

к.м.н., доцент Морозова О.П.

Рекомендовано к печати Центральным координационным методическим Советом АГМУ «______» _____________ 2013 г.

Методические рекомендации содержат цели и задачи производственной практики по акушерству, план её выполнения, требования к уровню практической подготовки студента и информационный материал, необходимый для усвоения практических навыков и умений. Настоящее методическое пособие составлено на основе многолетнего опыта работы сотрудников кафедры акушерства и гинекологии № 2 Алтайского государственного медицинского университета.

Общие положения по производственной практике по акушерству

Акушерство является фундаментальным направлением медицинской науки наряду с хирургией и терапией. Квалифицированный врач медико-профилактического звена, окончивший медицинский ВУЗ, должен владеть знаниями и практическими навыками в области акушерства, уметь оказать неотложную помощь при экстренных состояниях, встречающихся в акушерской практике. Основа этих знаний и умений закладывается в период обучения в медицинском вузе.

Согласно программе обучения в медицинском вузе по дисциплине акушерство подготовка студентов 4 курса медико-профилактического факультета проходит в два этапа: теоретический цикл (лекции и практические занятия) и производственная практика.

Продолжительность практики - 72 часа (по 6 учебных часов ежедневно в течение 2-х недель, включая одно ночное дежурство).

Цели производственной практики

1. Закрепление теоретических знаний, полученных при прохождении теоретического курса, и повышение качества их усвоения путем совершенствования практических умений.

2. Развитие и накопление специальных навыков по изучаемой дисциплине - акушерству.

3. Принятие участия в диагностическом и лечебном процессе.

4. Приобретение практических навыков, необходимых в будущей профессиональной деятельности.

Задачи производственной практики

1. Освоить структуру и принципы работы акушерского стационара и женской консультации.

2. Знать принципы санитарно-эпидемиологического режима родильного дома.

3. Освоить принципы, объем и качество лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий для профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний матерей и новорожденных.

4. Ознакомиться с принципами проведения и диагностической значимостью основных и дополнительных методов диагностики, применяемых в современной акушерской практике.

5. Уметь различать физиологическое и патологическое течение беременности, родов и послеродового периода на основе данных анамнеза и объективного исследования.

6. Знать и уметь оказать неотложную помощь в экстренных акушерских ситуациях.

7. Уметь оценивать состояние новорожденного по шкале Апгар, знать принципы проведения первичного туалета новорожденного.

8. Знать показания и технику основных акушерских операций, а также возможные осложнения для матери и плода.

9. Овладеть обязательными практическими навыками (список прилагается).

При прохождении производственной практики студент обязан

1. Подчиняться действующим в данном лечебном учреждении правилам внутреннего распорядка и трудовой дисциплины.

2. Строго соблюдать санитарно-эпидемический режим (не являться на работу с явлениями ОРВИ и других острых инфекционных процессов!), иметь санитарную книжку с результатами обследования.

3. Соблюдать правила техники безопасности.

4. Соблюдать деонтологию и принципы врачебной этики при работе с беременными, роженицами, родильницами.

5. Выполнять задания и овладеть обязательными практическими навыками, предусмотренными программой практики.

6. Нести ответственность за качество выполняемой работы и её результаты.

Логическая структура производственной практики

Базами для прохождения практики являются акушерский стационар и женская консультация. Участие студента в работе медицинского учреждения проходит в качестве помощника врача. Руководителем практики является ассистент (доцент) кафедры. Распределение студентов по рабочим местам проводится равномерно таким образом, чтобы к концу практики каждый студент поработал во всех структурных подразделениях родильного дома (отделении патологии беременных, родильном блоке, первом и втором акушерском отделении, женской консультации). Основным отчетным документом студента является дневник практики, ежедневно заполняемый студентом и подписываемый врачом того отделения, где проходил практику студент.

Перед началом производственной практики проводится организационное собрание, где ответственный за практику преподаватель распределяет студентов по базам, разъясняет цели и задачи прохождения практики, обращает особое внимание на вопросы этики и деонтологии, соблюдении прав пациента и необходимости сохранения врачебной тайны, обсуждает график работы, права и обязанности студента при прохождении практики.

Время работы с 8.30 до 14.30, ночное дежурство с 20.00 до 8.00.

1. Ежедневно работа начинается с утреннего рапорта, где проводится учет посещаемости, проводится распределение по отделениям, намечается план работы. Руководитель практики после распределения студентов по рабочим местам объясняет особенности работы в каждом отделении и определяет объем практических навыков, которыми студент должен овладеть.

На рапорте докладывают студенты, отдежурившие ночное дежурство в родильном отделении. Основной целью доклада на рапорте является обучение студентов четко, ясно докладывать истории курированных рожениц, последовательно и правильно формулировать акушерский диагноз и представлять его обоснование, а также определять тактику ведения беременных, рожениц и родильниц в зависимости от акушерской ситуации.

2. Самостоятельная работа студентов осуществляется в отделениях родильного дома или на участке женской консультации под руководством опытных специалистов, которые корректируют и контролируют качество выполняемых заданий.

3. В течение практики каждый студент выполняет одно ночное дежурство (12 часов) в родильном отделении.

4. В последний день практики руководитель практики проводит проверку отчетной документации (дневник практики) и оценку обязательных практических навыков, после чего выставляется дифференцированный зачет в соответствии с рейтинговой системой оценки.

Перечень практических умений, которыми должен овладеть студент и их рейтинговая оценка

№	Умения	Количество баллов
1.	Сбор анамнеза у беременной и оценка его в плане прогноза течения беременности и родов.	От 0 до 5 баллов
2.	Наружное акушерское исследование приемами Левицкого-Леопольда.	От 0 до 5 баллов
3.	Определение срока беременности и предполагаемой даты родов.	От 0 до 5 баллов
4.	Определение предполагаемого веса плода.	От 0 до 3 баллов
5.	Пельвиометрия. Составление прогноза родов при узком тазе.	От 0 до 5 баллов
6.	Алгоритм диагностики и экстренной помощи при геморрагическом шоке.	От 0 до 5 баллов
7.	Алгоритм диагностики и экстренной помощи при инфекционно-токсическом шоке.	От 0 до 5 баллов
8.	Алгоритм диагностики и экстренной помощи при тяжелой асфиксии новорожденного.	От 0 до 5 баллов
9.	Алгоритм диагностики и экстренной помощи при аборте в ходу.	От 0 до 5 баллов
10.	Составление плана обследования и лечения при поздних гестозах с учетом степени тяжести	От 0 до 3 баллов
11.	Составление плана обследования и лечения при угрожающих и начавшихся преждевременных родах.	От 0 до 3 баллов
12.	Составление плана обследования и лечения при хронической плацентарной недостаточности.	От 0 до 3 баллов
13.	Составление плана обследования и лечения при переношенной беременности.	От 0 до 3 баллов
14.	Составление плана обследования и лечения беременной с гипертонической болезнью.	От 0 до 3 баллов
15.	Составление плана обследования и лечения беременной с острым пиелонефритом.	От 0 до 3 баллов
16.	Составление плана обследования и лечения беременной с пороком сердца.	От 0 до 3 баллов
17.	Составление плана обследования и лечения беременной с сахарным диабетом.	От 0 до 3 баллов
18.	Составление плана обследования и лечения при иммуноконфликтной беременности.	От 0 до 3 баллов
19.	Составление плана обследования и лечения при аномалиях родовой деятельности.	От 0 до 3 баллов
20.	Алгоритм диагностики и оказания помощи при пограничных состояниях в послеродовом периоде (субинволюции матки, лактостазе)	От 0 до 5 баллов
21.	Составление плана обследования и лечения при послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваниях (эндометрите, послеродовой язве, перитоните).	От 0 до 3 баллов
22.	Определение группы риска по перинатальной патологии.	От 0 до 5 баллов
23.	Составление плана обследования и лечения у беременных группы высокого риска формирования перинатальной патологии.	От 0 до 3 баллов
24.	Оценка состояния плода во время беременности и в родах по результатам УЗИ и КТГ.	От 0 до 3 баллов
25.	Оценка признаков доношенности, переношенности, недоношенности и незрелости у новорожденного.	От 0 до 5 баллов
26.	Первый туалет новорожденного.	От 0 до 3 баллов
27.	Оценка новорожденного по шкале Апгар.	От 0 до 3 баллов
28.	Оценка степени тяжести гемолитической болезни новорожденного.	От 0 до 3 баллов
29.	Влагалищное исследование при беременности и в родах.	От 0 до 2 баллов
30.	Забор мазков из влагалища на цитологическое и бактериоскопическое исследование.	От 0 до 2 баллов
31.	Участие в операции кесарева сечения	От 0 до 2 баллов
32.	Обход в послеродовом отделении	От 0 до 2 баллов
33.	Оформление курационного листа	От 0 до 3 баллов
34.	Доклад на утреннем рапорте	От 0 до 5 баллов

Женская консультация

Время работы - 24 часа

Вы совместно с участковым акушером-гинекологом студент ведет прием на участке женской консультации.

Цель работы: Овладеть принципами ведения беременных на этапе женской консультации, выделения беременных в группы акушерского и перинатального риска, а также особенностями диспансеризации беременных в группах повышенного риска с целью профилактики и ранней диагностики осложнений беременности и перинатальных заболеваний.

Содержание работы

1. Знакомство со структурой и графиком работы женской консультации, принципами деления на участки и отчетной документацией.

2. Освоение принципов диспансеризации беременных, особенностей наблюдения в каждой выделенной группе риска.

3. Участие в сборе анамнеза, общем осмотре, проведении наружного акушерского и влагалищного исследования, заборе мазков из цервикального канала на бактериологическое и бактериоскопическое исследование.

4. Составление индивидуального плана обследования и ведения беременной в зависимости от выявленных отклонений, определение срока беременности и предполагаемого срока родов, даты выдачи декретного отпуска.

5. По возможности, совместно с преподавателем, студент посещает дополнительные подразделения женской консультации (дневной стационар, кабинеты кольпоскопии и гистероскопии), присутствуют при диагностическом выскабливании, мини-аборте, гистероскопии.

По завершению практики в женской консультации студент должен уметь

1. Собирать акушерско-гинекологический анамнез;

2. Проводить наружное и внутреннее акушерское обследование беременной;

3. Проводить диагностику беременности и определять срок беременности и предполагаемую дату родов;

4. Определять срок выдачи декретного отпуска;

5. Определять предполагаемый вес плода при доношенной беременности;

6. Составлять план обследования и ведения беременной с учетом установленных у неё факторов акушерского и перинатального риска;

7. Проводить физио-психопрофилактическую подготовку беременной к родам.

Отделение патологии беременности

Время работы - 12 часов

В отделении патологии беременности студент работает под руководством преподавателя, ведущего производственную практику.

Цель работы: овладеть принципами обследования и лечения беременных с экстрагенитальной и акушерской патологией, иммуноконфликтной беременностью.

Содержание работы

1. Студент самостоятельно ведет работу с беременными в палатах отделения, где проводит сбор анамнеза, устанавливают срок беременности и предполагаемую дату родов, проводит объективное обследование, а также специальное акушерское обследование. Далее формулируется диагноз и составляется план ведения беременной. Для женщин, находящихся на дородовой госпитализации, разрабатывается план ведения родов.

2. Совместно с преподавателем студент ведет прием беременных, поступивших на лечение или дородовую госпитализацию. Помимо наружного акушерского исследования, студент выполняет влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, забор мазков. После полного сбора анамнеза и осмотра проводится заполнение истории родов и листа назначений, обсуждается дальнейшая тактика и особенности ведения данной пациентки.

3. Студенты участвуют в обходах врачей, общих обходах в отделении, консультативных осмотрах беременных, обсуждают с преподавателем интересные или атипичные случаи.

4. Студент присутствует при проведении плановых операций, при желании, по согласованию с практикующими врачами, может принимать участие в плановом оперативном родоразрешении.

5. Совместно с преподавателем студенты знакомятся с работой кабинетов ультразвуковой диагностики.

По завершении работы в отделении патологии студент должен уметь:

1. Целенаправленно собирать соматический и акушерско-гинекологический анамнез, уметь интерпретировать его в плане течения и родов в каждом конкретном случае;

2. Проводить наружное и внутреннее акушерское исследование, оценку полученных данных;

3. Проводить пельвиометрию, оценку анатомически узкого таза, а также прогнозировать риск возникновения клинически узкого таза;

4. Определять срок беременности и предполагаемую дату родов, сформулировать предварительный диагноз;

5. Оценивать внутриутробное состояние плода на основе УЗИ с допплерометрией и КТГ;

6. Оценивать степень перинатального риска;

7. Оценивать степень риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний;

8. Составлять план обследования и лечения беременных с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, острый пиелонефрит, порок сердца), с патологическим течением беременности (угрозе невынашивания, хронической плацентарной недостаточности, позднем гестозе, перенашивании), при иммуноконфликтной беременности;

9. Определять срок и способ родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Родильное отделение

Работа в родильном отделении состоит из 2 этапов: работа в дневное время до обеда (с 8.30 до 14.30); второй этап - ночное дежурство (в течение 12 часов). Общая продолжительность работы - 24 часа.

Цель работы: овладеть принципами ведения физиологических родов, методами профилактики аномалий родовой деятельности, акушерских кровотечений, родового травматизма матери и плода.

Содержание работы

1. На первом этапе студент знакомится со структурой и порядком работы родильного отделения, правилами заполнения медицинской документации, правилами соблюдения санитарно-эпидемического режима. Совместно с преподавателем или врачом родильного отделения студент изучает на практике ведение физиологических родов по периодам, а также знакомится с методами контроля за внутриутробным состоянием плода в родах, оценкой функционального состояния ребенка после рождения.

2. Совместно с персоналом родильного отделения студент участвует в проведении первого туалета новорожденного.

3. Задачами второго этапа работы является прием рожениц, поступающих на роды в приемное отделение и ведение физиологических и патологических родов совместно с дежурной акушерской бригадой.

4. При возникновении ситуации, требующей экстренного оперативного родоразрешения, студент присутствует на операции кесарева сечения, четко представляя показания и условия для проведения оперативного вмешательства.

5. Студент заполняет курационный лист, в котором описывает особенности течения и ведения, исходы родов, а также пособия, которые были оказаны роженицам, в ведении которых принимал участие студент (образец курационного листа см. в приложении)

Результаты ночного дежурства докладываются на утреннем рапорте, где совместно с преподавателем проводится разбор особенностей течения и ведения родов.

По завершении работы в родильном отделении студент должен уметь:

1. Собирать анамнез у роженицы;

2. Проводить специальное акушерское исследование;

3. Определять срок беременности, формулировать клинический диагноз и составлять план ведения родов;

4. Под контролем врача проводить влагалищное исследование в родах и обосновывать показания к его проведению;

5. Оценивать характер и эффективность родовой деятельности;

6. Оценить внутриутробное состояние плода в родах по данным клинических и дополнительных методов исследования;

7. Проводить профилактику кровотечения в родах и оценивать общий уровень кровопотери в родах;

8. Разрабатывать алгоритм диагностики и экстренной помощи при акушерских кровотечениях и геморрагическом шоке, угрожающем, начавшемся и свершившемся разрыве матки;

9. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар, признаки доношенности, переношенности, недоношенности и незрелости у новорожденного;

10. Проводить первый туалет новорожденного.

Курационный лист

по родильному залу

1.Ф.И.О.______________________________________________________

2. Полный клинический диагноз, с которым женщина поступила в родильное отделение:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1 период - его длительность, осложнения, произведённые манипуляции и медицинская коррекция___________________________________________________________________________________________________________

2 период - длительность, осложнения, пособия ____________________________________________________________________________________________________________________________________

3 период -- длительность, осложнения, пособия.

Ранний послеродовый период ____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Оценка новорождённого:

Вес_________________________________________________________

Рост________________________________________________________

Ангар_______________________________________________________

Особенности_________________________________________________

5. Если роды протекали путём операции кесарева сечения: показания:_________________________________________________________

условия:________________________________________________________________________________________________________________________

6. Заключительный диагноз ____________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Личное участие студента в ведении родов и роли его послеродового периода

____________________________________________________________

Послеродовое отделение

Время работы - 6 часов.

Цель работы: овладеть навыками ведения физиологического послеродового периода, научиться диагностировать ранние признаки послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Содержание работы

1. Студент знакомится со структурой и графиком работы послеродового отделения, с показаниями и противопоказаниями для совместного пребывания матери и новорожденного, правилами санитарно-эпидемического режима, принципами заполнения палат в данном отделении.

2. Студент ведет самостоятельную работу с родильницами - наружный осмотр, определение высоты стояния дна матки и её соответствие суткам послеродового периода, осмотр молочных желез.

3. Студент присутствует и принимает участие в обработке и снятии швов на промежности и передней брюшной стенке.

4. Студент ведет санитарно-просветительскую работу с родильницами, знакомя их с правилами гигиены в послеродовом периоде, питания, ухода за молочными железами с целью профилактики гнойно-септической заболеваемости родильниц.

5. Студент может сопровождать родильницу в кабинет ультразвуковой диагностики, знакомиться с эхографическими признаками субинволюции матки и лохиометры.

6. Студент должен четко определять признаки патологического течения послеродового периода и показания для перевода в обсервационное отделение.

По завершении работы в послеродовом отделении студент должен уметь:

1. Оценить качество течения послеродового периода на основе жалоб, общеклинического и специального исследования родильницы;

2. Выявлять ранние признаки патологического течения послеродового периода, проводить диагностику субинволюции матки и лактостаза на основе объективных данных и результатов дополнительного обследования;

3. Под контролем врача (акушерки) производить обработку швов на промежности;

4. Под контролем врача (акушерки) делать перевязки женщинам после кесарева сечения;

5. Под контролем врача проводить снятие швов с промежности и передней брюшной стенки;

6. Оказывать помощь при лактостазе.

Обсервационное отделение

Время работы - 6 часов.

Цель работы: овладеть навыками своевременной диагностики послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний и ведения родильниц с патологическим течением послеродового периода.

Содержание работы

1. Студент знакомится со структурой и графиком работы обсервационного отделения, особенностями санитарно-эпидемического режима, принципами заполнения палат в данном отделении.

2. Студент ведет самостоятельную работу с родильницами - особое внимание уделяется сбору анамнеза для выявления факторов риска осложненного течения послеродового периода, также проводит наружный осмотр, определение высоты стояния дна матки и её соответствие суткам послеродового периода, осмотр молочных желез.

3. Студент проводит общий осмотр родильниц, участвует в проведении специального исследования для диагностики инфекционного процесса, знакомится с основными принципами ведения, лечения и профилактики гнойно-септических заболеваний в акушерской практике.

4. Студент присутствует на манипуляциях, проводимых в отделении (операции выскабливания полости матки, обработке и снятии швов, наложении вторичных швов), а также на родах, если они происходят в обсервационном отделении на момент прохождения практики.

По завершении работы в обсервационном отделении студент должен уметь:

1. Целенаправленно собирать анамнез, выявлять и оценивать имеющиеся факторы риска возникновения инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;

2. Выявлять общие и локальные симптомы инфекционно-воспалительного процесса у женщин с послеродовыми гнойно-септическими заболеваниями;

3. Проводить оценку лабораторных и дополнительных методов исследования;

4. Осуществлять диагностику основных часто встречающихся форм послеродовых гнойно-септических заболеваний;

5. Производить забор материала для бактериологического исследования;

6. Составлять план обследования и лечения родильниц с основными формами инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний (при послеродовой язве, эндометрите, мастите).

Методы контроля получения практических навыков и отчетность по производственной практике

1. Дневник производственной практики

Дневник производственной практики (титульный лист прилагается) заполняется студентом ежедневно. В нем указывается диагнозы курируемых беременных, рожениц и родильниц, самостоятельно выполненные лечебные или диагностические манипуляции, участие или наблюдение за манипуляциями или оперативными вмешательствами (показания к этим вмешательствам).

В состав дневника входят следующие документы:

2. Аттестационный лист (образец прилагается) заполняется ежедневно в процессе работы в отделениях родильного дома или женской консультации. В нем указывается дата, место и объем проделанной работы за день. В конце рабочего дня аттестационный лист проверяется и подписывается преподавателем или врачом женской консультации, с которым Вы вели прием на участке, после чего подсчитывается текущий рейтинг.

3. Курационный лист (образец прилагается) заполняется во время ночного дежурства по родильному отделению акушерского стационара. Курационный лист заполняется отдельно на каждую роженицу, в ведении которой студент принимал участие во время дежурства. В нем кратко и четко описываются особенности течения и ведения родов у каждой пациентки, исход родов; если производились какие-либо пособия и вмешательства, указываются показания к ним. Результаты ночного дежурства студент докладывает на общем утреннем рапорте. Сумма баллов, набранная за время ночного дежурства, заполнения курационного листа и доклада на утреннем рапорте, составляет рубежный рейтинг.

4. Итоговая таблица (образец прилагается) качественных и количественных показателей практических навыков по акушерству.

Дневник практики, включающий аттестационные и курационные листы, сдается в конце практики преподавателю, ответственному практику.

беременная новорожденный диспансеризация акушерский

Аттестационный лист Отделение ____________________________ Дата __________________________________ Руководитель __________________________ Самостоятельно выполненные навыки и кратность выполнения Сумма баллов Принимал участие и наблюдал Сумма Баллов 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5. Текущий рейтинг ________________________ Подпись руководителя ___________________

Курационный лист по родильному отделению Дата дежурства _______________________ Ф.И.О. роженицы ______________________ Диагноз при поступлении _______________ _______________________________________ 1 период родов Длительность, осложнения пособия и манипуляции (показания к ним). Если роды закончились кесаревым сечением, указать показания и условия, время. 2 период родов Длительность, осложнения, пособия, особенности течения. 3 период родов Длительность, осложнения и оказанные пособия Ранний послеродовый период Особенности течения, осложнения, оказанные Пособия Новорожденный: вес _______, рост_________, Оценка по шкале Апгар____________________ Особенности_____________________________ Заключительный диагноз:________________ ______________________________________________________________________________

Зачет по производственной практике проводится в последний день практики. К зачету допускаются студенты, прошедшие практику в полном объёме. На зачете студенты сдают дневник практики и курационные листы преподавателю, ответственному за ведение практики, которые хранятся на кафедре до окончания студентами ВУЗа. В конце практики определяется текущий рейтинг путем деления суммы всех набранных баллов на число дней практики и умножается на весовой коэффициент.

Зачет по практическим навыкам включает в себя обследование беременной в отделении патологии с формулированием диагноза и обоснованием плана ведения и родоразрешения беременной, оценивается по 100 - балльной системе.

Сумма баллов по практическим навыкам складывается из:

- обследования пациентки - от 0 до 40 баллов;

- постановки диагноза - от 0 до 30 баллов;

- разработки тактики ведения пациентки - от 0 до 30 баллов.

Итоговая оценка складывается из суммы баллов текущего (оценка ежедневной работы в отделениях и женской консультации по индивидуальному графику) + рубежного рейтингов + баллов, полученных на зачете по производственной практике с участием весовых коэффициентов:

· текущий рейтинг 0,3

· рубежный рейтинг 0,3

· зачет 0,4.

Рейтинговой системой предусматривается система поощрения и взыскания. Студентам, которые при прохождении практики демонстрировали отличные знания, четко ориентировались в клинических ситуациях, проявляли активность, возможно прибавить к текущему рейтингу от 1 до 10 премиальных баллов.

Студенты, нарушавшие трудовую дисциплину (пропуски, опоздания, невыполнение заданий) получают от 1 до 10 штрафных баллов.

Итоговая оценка по практике заносится в зачетную книжку:

100-80 баллов «Отлично»

79-65 баллов «Хорошо»

64-50 баллов «Удовлетворительно»

50 и менее баллов «Неудовлетворительно».

По результатам аттестации преподаватель заполняет итоговый аттестационный лист, где фиксируется оценка за практику и личное мнение преподавателя о Вашей работе во время производственной практики

Качественные и количественные показатели по циклу акушерство

Наименование навыков и умений	Количество
1. Количество курируемых пациенток
2. Количество заполненных историй и листов назначений
3. Выполнение манипуляций:
- приемы Леопольда-Левицкого
- индекс Соловьева
- ромб Михаэлиса
- пельвиометрия
- выслушивание сердцебиения плода
- взятие мазков
- бимануальное исследование
- катетеризация мочевого пузыря
- осмотр шейки матки в зеркалах
- обработка швов на промежности
- снятие послеоперационных швов
4. Присутствие на:
- родах
- профилактика кровотечений
- операции кесарева сечения
- ассистенция
- УЗИ
- допплерометрии
- КТГ
- ревизии родовых путей
- эпизиотомии, перинеотомии
- ушивание шейки матки
- влагалища
- промежности
- вакуум аспирации (выскабливании) полости матки
- первом туалете новорожденного
5. Проведение сан.-просвет. бесед с беременными, родильницами
6. Подсчет срока беременности и родов
7. Составление плана ведения родов
8. Другое:

Итоговый аттестационный лист

производственной практики по акушерству студента

4 курса медико-профилактического факультета

Ф. И. О.

Группа №

Место прохождения практики:

Время практики:

Оценка работы студента

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Замечания:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ответственный за практику преподаватель:

Приложение

Правила формулировки акушерского диагноза

1. Беременность с указанием срока.

2. Положение, предлежание, позиция, вид позиции плода.

3. Если беременность доношенная, то указывается степень зрелости шейки матки, если женщина находится в родах, указывается период родов.

4. Осложнения беременности в порядке убывания важности, преобладания клиники (например, поздний гестоз легкой степени тяжести, угроза преждевременных родов).

5. Выявленные экстрагенитальные заболевания в порядке убывания их важности для течения настоящей беременности (например, сахарный диабет первого типа, легкой степени тяжести, НЦД по гипертоническому типу, миопия средней степени).

6. Отмечается наличие отягощенного (или крайне отягощенного) акушерского, гинекологического, соматического анамнеза.

7. Состояние фето-плацентарного комплекса и внутриутробного состояния плода в порядке убывания важности (например, хроническая фето-плацентарная недостаточность и степень ее компенсации, синдром задержки роста плода, тип гемодинамических нарушений и т.п.)

8. Если женщина находится в родах, указываются осложнения родового акта в порядке убывания их важности и хронологии (например, первичная или вторичная слабость родовой деятельности, дискоординированная родовая деятельность, частичное плотное прикрепление последа, гипотоническое кровотечение, разрыв промежности и т.п.).

9. Пособия, которые были оказаны в родах (например, родовозбуждение, родостимуляция окситоцином, эпидуральная аналгезия, медикаментозный сон, ручное обследование полости матки, наложение швов и т.п.).

Общий алгоритм обследования беременных

1. Развернутый анализ крови (с подсчетом гематокрита, количества тромбоцитов, времени свертывания, длительности кровотечения)

2. Биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, сахара, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина.

3. Коагулограмма.

4. Общий анализ мочи.

5. Мазок из влагалища.

6. Бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала на флору и чувствительность к антибиотикам.

7. ЭКГ.

8. Консультация терапевта.

При наличии гестоза проводится дополнительное обследование:

1. Суточная потеря белка.

2. Проба Зимницкого.

3. При наличии гипертензии - определение типа центральной гемодинамики.

4. Осмотр глазного дна (консультация окулиста).

При наличии пиелонефрита в план обследования входит:

1. Проба Нечипоренко.

2. Бактериологическое исследование мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. УЗИ почек.

4. Консультация уролога.

Методы профилактики гипотонического кровотечения

1. Выделение группы риска по кровотечению на этапе беременности.

2. Дообследование беременных с выявленными факторами риска с целью выявления и возможной коррекции нарушений, предрасполагающих к кровопотере.

3. В конце второго периода катетеризация вены с целью своевременного начала инфузионной терапии.

4. В момент прорезывания теменных бугров - в/в струйно вводится 1 мл (5 ЕД) окситоцина или метилэргометрина 1 мл.

5. После рождения ребенка - выведение мочи катетером, пузырь со льдом на низ живота

6. В раннем послеродовом периоде (продолжительность 2 часа после родов, когда имеется максимальная опасность возникновения гипотонического кровотечения) проводится в/в капельная инфузия окситоцина (10 ЕД в 400 мл физиологического раствора) или окситоцина 5 ЕД + 1 мл энзапроста в 400 мл физ. раствора.

Неотложная помощь при гипотоническом кровотечении

Основные мероприятия - направлены на остановку кровотечения.

1. Катетеризация мочевого пузыря.

2. Наружный массаж матки с одновременным в/в струйным введением 5 ЕД окситоцина (допускается параллельное в/м введение 1 мл метилэргометрина).

3. Ручное обследование полости матки (при кровопотере 400 мл).

4. При продолжающемся кровотечении и массивной кровопотере (более 1500 мл) показан хирургический гемостаз.

Дополнительные мероприятия - проводятся при остановленном кровотечении, направлены на поддержание сократительной способности матки в течение 2-4 часов):

1. В/в капельное введение утеротоников (10 ЕД окситоцина + 1 мл энзапроста).

2. Шов по Лосицкой на заднюю губу шейки матки.

3. Пузырь со льдом на низ живота, лед в прямую кишку.

Параллельно с мероприятиями по остановке кровотечения совместно с врачом-анестезиологом проводится ВОСПОЛНЕНИЕ ОЦК и другие мероприятия по лечению и профилактике геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Таблица 1

Шкала оценки факторов риска перинатальной патологии (В.Е. Радзинский, С.А. Князев, И.Н. Костин, 2009)

Анамнестические факторы

(1 скрининг - при первой явке беременной)

Факторы риска	Баллы
Социально-биологические Возраст матери - 18 лет и менее - 40 лет и более	2 4
Возраст отца 40 лет и более	2
Профессиональные вредности - у матери - у отца	3 3
Вредные привычки: - у матери: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем - у отца: злоупотребление алкоголем	2 4 2
Семейное положение - одинокая	1
Эмоциональные нагрузки	1
Рост и весовые показатели матери: Рост 158 см и менее Масса тела на 25% выше нормы	2 2
СУММА БАЛЛОВ
Акушерско-гинекологический анамнез
Паритет - 4-7 родов - 8 и более родов	1 2
Аборты перед 1 предстоящими родами - 1 - 2 - 3 и более	2 3 4
Аборты перед повторными родами или после последних родов: - 3 и более	2
Внутриматочные вмешательства	2
Преждевременные роды: - 1 - 2 и более	2 3
Мертворождение, невынашивание, неразвивающаяся беременность: - 1 - 2 и более	3 8
Смерть в неонатальном периоде: - 1 - 2 и более	2 7
Аномалии развития у детей, рожденных ранее	3
Неврологические нарушения у детей, рожденных ранее	2
Масса доношенных детей до 2500 г и более 4000 г	2
Бесплодие: - 2-4 года - 5 лет и более	2 4
Рубец на матке после операции	4
Опухоли матки и/или яичников	4
Истмико-цервикальная недостаточность, деформация, доброкачественные заболевания, перенесенная деструкция шейки матки	2
Пороки развития матки	3
Хронические воспалительные процессы матки и придатков, осложнения после родов и абортов, ВМС	3
Внематочная беременность	3
Вспомогательные репродуктивные технологии: - ЭКО - ICSI	1 2
СУММА БАЛЛОВ
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У МАТЕРИ
Сердечно-сосудистые: - пороки сердца без н/кр - с нарушением кровообращения - хроническая артериальная гипертензия 1-2-3 стадии - варикозная болезнь - гипотензивный синдром	3 10 2-8-12 2 2
Заболевания почек	4
Эндокринопатии: - заболевания надпочечников, нейро-обменный эндокринный синдром - сахарный диабет - заболевания щитовидной железы - ожирение	5-10 10 7 2
Анемия: Hb 90-100-110 г/л	4-2-1
Коагулопатии	2
Миопия и другие заболевания глаз	2
Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз и др.)	3
Положительный волчаночный антикоагулянт: - АТ к фосфолипидам: Ig G от 9,99 и выше - Ig М от 9,99 и выше	4 2 3
СУММА БАЛЛОВ
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ ПО АНАМНЕСТИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ
Факторы беременности (2 скрининг - в 28-32 нед; 3 скрининг- в конце беременности)
Факторы риска	Баллы
Осложнения беременности
Выраженный ранний токсикоз	2
Рецидивирующая угроза прерывания	2
Отеки беременных Гестоз (легкой, средней, тяжелой степени) Преэклампсия Эклампсия	2 3-5-10 11 12
Обострение заболевания почек при беременности	4
Острые инфекции при беременности (в т.ч. ОРВИ)	4
Резус- или АВО-сенсибилизация	5-10
Многоводие	3
Маловодие	4
Тазовое предлежание плода, крупный плод, узкий таз	4
Многоплодие	3
Перенашивание беременности	3
Неправильное положение плода (поперечное, косое)	3
Биологическая незрелость родовых путей в 40 недель беременности	4
Скрининг - В-ХГЧ: повышение уровня/снижение - АФП: повышение уровня/снижение - РАРР-А: повышение уровня/снижение	ѕ 6/8 2/3
Оценка состояния плода
Гипотрофия плода I - II - III	10-15-20
ХФПН	4
Оценка КТГ по шкале ФИШЕР: Менее 7 баллов 6-7 баллов 5-6 баллов 4-5 баллов менее 4 баллов	4 8 12 16 20
Сумма баллов
Сумма баллов по факторам беременности
ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ (ПО АНАМНЕСТИЧЕСКИМ ФАКТОРАМ И ФАКТОРАМ БЕРЕМЕННОСТИ)
Интранатальные факторы (4 скрининг - в родах)
Факторы риска	Баллы
Интранатальные осложнения
Мекониальная окраска амниотических вод	8
Дородовое излитие вод при отсутствии родовой деятельности в течении 6 часов	6
Патологический прелиминарный период	4
Аномалии родовой деятельности	10
Хорионамнионит	4
Сумма баллов
Общая сумма баллов перинатальных факторов (сумма баллов по анамнестическим факторам, факторам риска по беременности и интранатальный перерасчет)
Интранатальный прирост (отношение суммы баллов интранатальных факторов риска к сумме баллов пренатальных факторов в %)
Определение степени риска: · Низкая степень риска - до 15 баллов · Средняя степень риска - 15-24 балла · Высокая степень риска - 25 баллов и более

Таблица 2

Таблица прогноза риска по гнойно-септической инфекции в акушерстве

Факторы риска	Баллы
ПЕРВОРОДЯЩАЯ ДО 20 ЛЕТ	1
МЕД. АБОРТ 1 И БОЛЕЕ	1
ИНФИЦИРОВАННЫЕ АБОРТЫ	2
ОПЕРАЦИИ НА МАТКЕ И ПРИДАТКАХ	3
ИЦН, НАЛОЖЕНИЕ ШВА	3
СЕДЛОВИДНАЯ, ДВУРОГАЯ МАТКА	2
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ, ПОСТАБОРТНОМ ПЕРИОДАХ КОРОТКИЙ ИНТЕРГЕСТАЦИОННЫЙ ИНТЕРВАЛ	5
	2
БЕСПЛОДИЕ	3
ХР. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ	5
ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ	4
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ
ГЕСТОЗ	4
УГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ	3
КОЛЬПИТ, ХОРИОНАМНИОНИТ	10
ОСТРЫЙ ИЛИ ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ (ПИЕЛОНЕФРИТ, ОРВИ И ДР.)	10
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА МАТКЕ	3
ТЕЧЕНИЕ РОДОВ:
КРУПНЫЙ ПЛОД, ДВОЙНЯ	3
ЭКСТРЕННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ	5
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ КРОВОПОТЕРЯ
БОЛЕЕ 3-Х ВЛАГАЛИЩНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ	7
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ ПРИ ПОЛНОМ ОТКРЫТИИ	10
ДЛИТЕЛЬНЫЕ РОДЫ (БОЛЕЕ 15 ЧАСОВ)	9
ДЛИТЕЛЬНЫЙ БЕЗВОДНЫЙ ПЕРИОД (БОЛЕЕ 6 ЧАСОВ)	8
РАСШИРЕНИЕ ОБЪЁМА ОПЕРАЦИИ (МИОМЭКТОМИЯ, УШИВАНИЕ НАДРЫВА, СТЕРИЛИЗАЦИЯ)	6

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА:

· 5-10 баллов - относительно высокий риск

· 10-20 баллов - высокий риск

· 20 и более баллов - чрезвычайно высокий риск

Таблица 3

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ЗРЕЛОСТИ ШЕЙКИ МАТКИ

(Модифицированная шкала Bishop)

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Положение	Обращена кзади	Кпереди	По проводной оси таза
Длина	Более 2 см	1-2 см	1 см и менее
Консистенция	Плотная	Размягчена по периферии, с уплотнением в области внутреннего зева	Мягкая
Проходимость цервикального канала	Наружный зев закрыт или пропускает купол пальца	1-2 см	Более 2 см

0 - 3 балла - «незрелая»

4 - 5 баллов - недостаточно «зрелая»

6 - 8 баллов - «зрелая»

Таблица 4

Шкала оценки сердечной деятельности плода (КТГ) во время беременности (в модификации Г.М. Савельевой)

Параметр	Балльная оценка
	0	1	2
ЧСС	Базальная ЧСС	100	100-120	120-160
		180 и более	160-180	-
Вариабельность ЧСС	Частота осцилляций в 1 мин	3	3-6	6
	Амплитуда осцилляций	5 или синусоидальная	5-9 или более 25	10-25
Изменения ЧСС	Акцелерации	Отсутствуют	Периодические	Спорадические
	Децелерации	Поздние длительные или вариабельные	Поздние кратковременные или вариабельные	Отсутствуют или ранние

ОЦЕНКА

· 8-10 баллов свидетельствует о нормальной сердечной деятельности,

· 5-7 баллов -- о начальных признаках нарушения жизнедеятельности,

· 4 балла и менее -- о серьёзных изменениях состояния плода

Таблица 5

Размеры нормального и различных форм анатомически узкого таза

Форма таза	D. spinarum	D.cristarum	D. trochant.	C.externa
Нормальный таз	25-26	28-29	30-31	20
Общеравномерносуж. таз	24	26	28	18
Простой плоский	26	29	31	18
Плоскорахитический	26	26	31	17
Поперечносуженный	24-25	25-26	28-29	20
Инфантильный	24	26	28	18
Общесуженный плоский	23	24	28	15

Таблица 6

Классификация узкого таза по степени сужения

Степень сужения	Con. Vera
1	9-11 см
2	7,5-9 см
3	6,5-7,5 см
4	Менее 6,5 см

Способы прогнозирования клинически узкого таза при доношенной беременности

1. Прогноз родов по Матвееву:

Вычисляется сумма четырёх разностей: (рост - окружность живота) + (рост - ВДМ) + (индекс таза - Ѕ ОЖ) + (индекс таза - ВДМ).

Если полученная сумма 301 и более - прогноз родов благоприятный, роды через естественные родовые пути возможны;

Если сумма составляет от 300 до 261 - прогноз родов сомнительный, имеется вероятность развития клинически узкого таза;

Сумма 260 и менее - прогноз родов неблагоприятный.

2.Оценка размеров истинной конъюгаты и БПР:

При доношенной беременности производится сравнение величины бипариетального размера и истинной конъюгаты.

Разница 15 мм и более - прогноз родов благоприятный;

Разница от 10 до 15 мм - в родах возможно клиническое несоответствие;

Разница 10 мм и менее - прогноз родов неблагоприятный.

Таблица 7

Определение степени тяжести гестоза

(модифицированная шкала Г.М. Савельевой)

Симптомы	Баллы
	0	1	2	3
Отеки	Нет	Локальные	Генерализо-ванные	Генерализо-ванные (отек сетчатки)
Протеинурия	Нет	33 мг/л - 132 мг/л	132 мг/л - 1000 мг/л	Более 1000 мг/л
Систолическое АД (мм рт. ст.)	< 130	130-150	150-170	170 и выше
Диастолическое АД (мм рт. ст.)	До 85	85-90	90-110	110 и выше
Срок начала гестоза	-	36 - 40 недель	30 - 35 недель	24 - 30 недель
Гипотрофия плода	Нет	Нет	Отставание в развитии на 2 недели	Отставание в развитии на 3 недели и более
Фоновые заболевания	Нет	До беремен-ности	Во время беременности	До и во время беременности

Оценка степени тяжести:

До 7 баллов - гестоз легкой степени.

8 - 11 баллов - гестоз средней степени тяжести.

12 баллов и более - гестоз тяжелой степени.

Неотложная помощь при эклампсии

(лечение осуществляется совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом)

1. Создание лечебно-охранительного режима путем дачи масочного ингаляционного наркоза (закись азота, изофлюран). Все диагностические и лечебные манипуляции проводятся только после создания лечебно-охранительного режима!

2. Катетеризация центральной вены.

3. Воздействие на ЦНС для предотвращения появления либо возобновления судорожных припадков:

- реланиум 0,5% - 2,0 мл

- дропериодол 0,25% - 2,0 мл

- промедол 2% - 1,0 мл

4. Магнезиальная терапия (проводится под контролем диуреза, параметров гемодинамики, центрального венозного давления, гематокрита, гемоглобина, тромбоцитов, биохимических показателей). Суммарная доза 24 г сернокислой магнезии в пересчете на сухое вещество за 12 часов): начинаем с введения 2,5 - 4 г MgSO4 в пересчете на сухое вещество внутривенно струйно, далее 2 г/час инфузоматом.

5. Гипотензивная терапия (снижение артериального давления должно быть постепенным, до уровня диастолического давления не ниже 100-90 мм рт ст):

- клофелин 0,01% - 1,0 мл

6. Диуретики (на фоне инфузионной терапии)

- лазикс 20-40 мг в/в

7. Срочное оперативное родоразрешение путем кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом.

8. Пролонгированная ИВЛ (с целью коррекции гипоксии, постэкламптической энцефалопатии), экстубация проводится после нормализации параметров гемодинамики, всех жизненно важных функций и лабораторных показателей.

9. После родоразрешения лечение гестоза продолжается по принципам терапии тяжелых форм.

Таблица 8

Оценка состояния новорожденного по шкале В. Апгар (проводится на 1 и 5 минуте с момента рождения)

Баллы	0	1	2
Сердцебиение	Отсутствует	Менее 100 уд в мин	Более 100 уд в мин
Дыхание	Отсутствует	Слабый крик	Громкий крик
Мышечный тонус	Вялый	Некоторое сгибание	Активные движения
Рефлексы	Отсутствуют	Слабо выражены	Хорошо выражены
Окраска кожных покровов	Синюшная или бледная	Телорозовое, конечности синюшные	Розовая

8 - 10 баллов: состояние плода удовлетворительное

6 -7 баллов: асфиксия легкой степени

4 - 5 баллов: асфиксия средней степени

4 балла и менее: асфиксия тяжелой степени.

Список рекомендуемой литературы

Основная литература:

1. Савельева Г.М. и соавт. Акушерство (учебник) - М.: Медицина, 2009.

2. Айламазян Э.К. Акушерство (учебник). - С-Пб., СпецЛит, 2005.

Дополнительная литература:

1. Айламазян Э.К. Неотложная помощь в экстремальных состояниях в акушерской практике. - Спб.: СпецЛит, 2007.

2. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. М., 2008.

3. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии (Под ред. Серова В.Н.). М., ГЭОТАР - Медиа, 2011.

4. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. - Москва, 1997.

5. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность: клинико-диагностические аспекты. - М., 2000.

6. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М., «Триада Х», 1999.

Размещено на Allbest.ru