Характеристика санитарно-бытовых условий:

Живет в изолированной благоустроенной квартире, количество проживающих - 4 человека. Число контактных в квартире - 3 человека. Санитарное состояние жилья: сухое, светлое, теплое, чистое. Отопление центральное. Частота влажной уборки-1 раз в 3-4 дня.

Личная гигиена больного: Постель общая, полотенце общее, зубная щетка отдельная, посуда для приёма пищи общая, мочалка общая, расческа отдельная, носовой платок отдельный, бритва отдельная.

Водоснабжение центральное, соответствующее требованиям.

Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы РТ не выезжал.

4. Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ежегодно болеет ОРВИ, в детстве переболел корью, ветрянкой. Операций, гемотрансфузий, травм не было. Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости пищевых продуктов, химических веществ, пыльцев растений и лекарственных средств не отмечает.

Родился 21.04.1995. в Высокогорском районе,1-ый ребенок в семье. Рост и развитие соответствовали возрасту. Учился средне, закончил 11 классов. Получил среднее профессиональное образование.

Живет в изолированной благоустроенной чистой квартире. Режим питания на работе не соблюдается. Гигиенические условия труда удовлетворительные. За пределы РТ не выезжал

Вредные привычки: курит с 14 лет в течение 5 лет по 20 сигарет в день, алкоголь употребляет редко.

5. Объективное обследование (8-ой день болезни, 3-ий день госпитализации)

Оценка состояния больного.

Cостояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа смуглой окраски, тургор и влажность сохранены. Мягкое небо светло-розового цвета, нормальной влажности. Склеры иктеричны . Кожа чистая, сыпи, расчёсов, петехий, телеангиоэктазий нет. Симптом «печёночных ладоней» отрицательный. Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила достаточные.

Деформации костей нет, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

Сердечно-сосудистая система.

Выпячивания в области сердца, видимой пульсации нет. Набухания шейных вен, “пляски каротид”, положительного венного пульса нет. При пальпации области сердца: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии, нормальной силы, площадью 2 кв. см. Другой пульсации и зон гиперестезии и пальпаторной болезненности не выявлено.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости правая по правому краю грудины в 4 межреберье левая на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5 межреберье.

верхняя на 3 ребра у левого края грудины

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Дополнительные шумы не выявляются. При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

ЧСС 76 удара в минуту. Пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицит пульса и pulsus diferens не определяются.

Артериальное давление 115/75 мм.рт.ст.

Набухания шейных вен, видимой пульсации, положительного или отрицательного венного пульса нет.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Смешанный тип дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует .

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена.

Голосовое дрожание не усилено, одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный лёгочный звук.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек:

Спереди: справа - на 3 см выше уровня ключицы, слева - на 3.5 см выше уровня ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка С VII .

Ширина полей Кренига: справа - 5 см, слева - 5 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижних краев легких (см)

Аускультация легких При аускультации над лёгкими выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Дыхательных шумов нет.

Желудочно-кишечный тракт.

Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены, Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут, сосудистые звездочки и грыжевые выпячивания не наблюдаются. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Окружность живота 85 см.

При пальпации: уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно.

При глубокой пальпации:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 11 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Методами перкуссии, глубокой пальпации, аускультоперкуссии и аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Размеры печени по Курлову:

Размеры печёночной тупости по Курлову:11-10-9 см.

При пальпации край печени ровный, гладкий, безболезненый. Из-под края рёберной дуги выступает на 2,5 см.

Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:

Продольный размер- 9 см

Поперечный размер- 4 см

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера - Грекова, Мюсси - Георгиевского отрицательные.

Стул регулярный 1 раз в день, оформленный, светло-коричневого цвета.

Мочеполовая система.

Почки пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное до 1.0 л в сутки. Моча цвета “пива”. Примеси крови в моче нет.

Нервная система и органы чувств.

Сознание ясное, настроение хорошее ориентирована во времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления памяти и внимания нет. Острота зрения в норме, двоения в глазах, птоза нет движения глазных яблок в полном объеме. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Дисфонии и дисфагии нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Судорог, контрактур мышц нет. Объем движений и сила конечностей в норме. Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков не выявляется. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Кожа - красный дермографизм. Температурной асимметрии, трофических язв, нарушения потоотделения нет.

6. Предварительный диагноз

Острый вирусный гепатит А, желтушный вариант, средней степени тяжести.

План обследования

Специфические методы:

1) Исследование крови методом ИФА на анти - HAV IgM

2)Исследование крови методом ИФА на HbsAg,

Неспецифические методы:

1) Общий анализ крови

2) Общий анализ мочи

3) Биохимический анализ крови (Количество общего белка , белковых фракций ( альбумины, глобулины, тимоловая проба, АсАТ, АлАТ, билирубин общий, билирубин прямой).

Результаты лабораторных исследований ИФА от 04.03.2014

анти - HAV IgM (+)

HbsAg - не обнаружен

Суммарных антител к HCV не выявлено.

Анализ мочи от 03.03.2014.

Цвет - тёмно-желтый

Относительная плотность - 1020

рН=6 Реакция - кислая

Белок-0

Глюкоза-0

Билирубин-0

Уробилиногеновые тела 0

Лейкоциты 2-3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 1-2-3 в поле зрения

Клинический анализ крови от 03.03.2014

Эритроциты - 4,95 х 10^12/ л

Гемоглобин - 154 г/л

Цветовой показатель - 0,93

Тромбоциты 127 х 10^9 / л

Лейкоциты - 3,9 х 10^9 / л

Нейтрофилы:

- палочкоядерные - 7

- сегментноядерные - 50

Лимфоциты - 34

Моноциты - 8

СОЭ - 2 мм /ч

Заключение: лейкопения, лимфомоноцитоз, пониженная СОЭ, тромбоцитопения

Биохимический анализ крови от 03.03.2014

Билирубин общий - 85.49 мкмоль/л ^

Прямой билирубин- 58.30 мкмоль/л ^

Непрямой билирубин- 27,19 мкмоль/л

АлАТ 2835.00 ЕД/л. ^

АсАТ 2170.00 ЕД/л. ^

Щелочная фосфатаза 629.00 ЕД/л ^

Реакция Вассермана - отрицательная

Дифференциальный диагноз

Гепатит В

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и вирусным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для вирусного гепатита «В» характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита «А» - фекально-оральный. Для гепатита «А» максимум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характерно для гепатита «В». Так же отличает их и инфекционный период (2-4 недели гепатит «А», 1-6 месяцев гепатит «В»). Вирусный гепатит «А» характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирусного гепатита «В» характерны боли в суставах, а для гепатита «А» не характерны. При вирусном гепатите «А» длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса: 2-3 недели, а при гепатите «В» она обычно более продолжительна, особенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести течения и исходу заболевания: преимущественно средне - тяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - гепатит «А»; преобладает тяжелое течение с переходом острого гепатита в хронический - гепатит «В». Для окончательного установления диагноза нужно провести следующие исследования: биохимическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов «А» и «В».

Подпечёночные желтухи

В их основе лежит механическое препятствие нормальному оттоку желчи - сдавление магистральных желчных протоков снаружи или закупорка их изнутри. Этому соответствует наименование механической или обструктивной желтухи.

В дифференциальной диагностике желтух первостепенное значение имеет сопоставление их интенсивности и степени выраженности симптома интоксикации. С другой стороны, при подпечёночном типе желтуха, как правило, интенсивная, а самочувствие больных остаётся в основном удовлетворительным, проявления интоксикации выражены слабо или даже отсутствуют. Это - один из наиболее информативных дифференциально-диагностических признаков. Требует учёта оценка преджелтушного периода, не имеющего при подпечёночных желтухах закономерной характеристики, часто растянутого во времени (1 - 2 месяца), с нечёткой симптоматикой, без признаков инфекционно-токсического синдрома. Больные нередко еще до появления желтухи испытывают зуд кожи. Наконец, может вообще не быть указаний на какие-либо проявления болезни, предшествовавшие появлению желтухи. Подобная характеристика преджелтушного периода, кроме всего прочего, свидетельствует об отсутствии цикличности процесса, что дополнительно указывает на неинфекционный генез желтухи.

В качестве критерия отграничения подпечёночных желтух опухолевого происхождения фиксируют внимание на нередком появлении серо-землистого или шафранового оттенка кожи, наличии тупых болей в верхних отделах живота, гепатомегалии с большей частью плотной поверхностью печени, резко выраженном зуде кожи со следами множественных расчесов. Первостепенное дифференциально-диагностическое значение придают симптому Курвуазье - выявлению увеличенного желчного пузыря, становящегося доступным для пальпации. Важное дифференциально-диагностическое значение имеет динамическое наблюдение, подтверждающее стабильность желтухи, ахолии и холурии, не свойственных печёночным желтухам нехолестатического типа.

Подпечёночные желтухи при холецистохолангитах калькулёзного генеза устанавливаются с учетом появления иктеричности покровов после очередного болевого приступа, повышения температуры, часто с ознобом, рвоты, нередко бурного начала с ознобом, выраженной болезненности при пальпации области правого подреберья, выявления локального мышечного напряжения (защиты), болезненности при поколачивании по правой рёберной дуге (симптом Ортнера). У части больных регистрируется нейтрофильный лейкоцитоз.

Против подпечёночного генеза желтухи свидетельствует выявление у больных увеличения селезёнки. Признак гепатомегалии не имеет дифференциально-диагностического значения. Вместе с тем сочетанная гепатоспленомегалия не свойственна заболеваниям, протекающим с подпечёночной желтухой, и, наоборот, часто встречается при острых и хронических заболеваниях печени.

Окончательный диагноз: Острый вирусный гепатит «А», желтушный вариант, среднетяжелая форма.

7. Обоснование клинического диагноза

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб при поступлении: желтушность склер, кожи лица, ноющие интенсивные боли в эпигастрии, усиливающиеся при приеме пищи, особенно жареной, жирной; 7-кратная рвота в течение 3 дней, приносящая облегчения; необильный жидкий стул, в последние дни бесцветный; моча цвета «пива», повышение температуры тела до 37,5 С.

2) анамнеза заболевания: цикличность течения.

Преджелтушный период, продолжительностью 4 дня, прошел в смешанном варианте ( гриппоподобный ( 1-ый день болезни начался с интоксикационного синдрома: фебрильная лихорадка до 38С, слабость, головная боль, головокружение; который продолжался до 5 дня) + диспепсический ( в 2-ой день болезни появились ноющие интенсивные боли в эпигастральной области, снижение аппетита, тошнота, 3-кратная рвота, приносящая облегчения, 3-кратный необильный жидкий стул, которые продолжались до 5-го дня).

Период разгара: в 4-ый день болезни появление желтушности на склерах, моча цвета пива, обесцвечивание стула. Общее состояние ухудшилось, нарастала слабость. На 5-ый день болезни усиление желтухи, моча, кал того же цвета, Температура 37-37.5 С.

3) клинических и объективных данных:

Цитолитический синдром: повышение активности АлАТ 55раз , АсАТ 85раз,

Мезенхимально-воспалительный синдром: повышение уровня бета- и гамма-глобулинов , повышение тимоловой пробы

Холестатический синдром: повышение в крови уровня связанного билирубина 20раз и общего билирубина как следствие, активности щелочной фосфатазы в 1.5 раза, уменьшение уробилиновых тел в моче.

Гепатомегалия: Размеры печёночной тупости по Курлову:11-10-9 см.

При пальпации край печени из-под края рёберной дуги выступает на 2,5 см.

4) данных лабораторно-инструментальных исследований:

Обнаружение анти - HAV IgM (+) в ИФА.

HbsAg - не обнаружен

Суммарных антител к HCV не выявлено.

УЗИ: размеры печени увеличены на 2 см

Желчный пузырь сокращен, желчь практически отсутствует,

выраженные перипортальные уплотнения, выраженные уплотнения по ходу мелких сосудов

8. Лечение

1. Режим палатный.

2. Диета № 5.

Наряду с правильным соотношением белков - 90 -100 г, жиров - 80 -100 г и углеводов - 350 - 400 г (в пересчете на 1 кг массы тела примерно 1,5-1,2-5,5 г), она должна содержать основные витамины (С-100 мг, В1-4мг, РР-15 мг, А-2-4 мг), химические элементы (Са-0,8 мг, Р-1,6 г, Mg-0,5 г, Fe-15 мг). Количество свободной жидкости составляет примерно 1,5-2 литра при некотором ограничении поваренной соли (10 г)

3. Поливитамины - поддержание обменных процессов

Драже «Ревит» -

Rp.: Dragee Reviti 0.04

D. t. d. № 100

S. Принимать по 1 драже 3 раза в день в течение 30 дней за 10-15 минут до еды.

Содержат ретинола ацетата 0, 00086 г или ретинола пальмитата 0, 00138 г, т.е. 2500 МЕ, тиамина хлорида 0, 001 г или тиамина бромида 0, 00129 г, рибофлавина 0, 001 г, кислоты аскорбиновой 0, 035 г. Применяют в качестве профилактического средства при повышенной физический и психический нагрузке, беременности, общих нарушениях питания, в период выздоровления после инфекционных заболеваний и др.

Форма выпуска: драже оранжевого цвета (а также таблетки того же состава, покрытые оболочкой) по 50 или 100 драже в банках оранжевого стекла.

4 Спазмолитик дротаверин - для улучшения гемодинамики и оттока желчи.

Rp.: Drotaverini 0.04

D. t. D. № 50 in tab.

S. Для приема внутрь по 1 таблетке 3 раза в день в течение 15 дней.

Кристаллическое вещество светло-желтого цвета без запаха. Растворим в воде и спирте. По химическому строению и фармакологическому действию весьма близок к папаверину, обладает более сильной и более продолжительной спазмолитической активностью.

Применяют при спазмах желудка и кишечника, спастических запорах, приступах желчно - и мочекаменной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (лучше в сочетании с холинолитиками), иногда при спазмах периферических сосудов (эндартериит и др.).

Формы выпуска: таблетки по 0, 04 г в упаковке по 100 штук; 2 % раствор в ампулах по 2 мл (0, 04 г) в упаковке по 5 или 50 ампул. Хранение: список Б.

5. Сорбит 5% - 100,0 мл, натощак. Слабительный и мягкий желчегонный эффект.

6. Активированный уголь - по 2 таблетки 3 раза в день.

Rp.: Сarbonis aсtivati 0.5

D. t. d. № 50 in Тabulettas

S. Для приема внутрь по 1-2-3 таблетки 3 раза в день при тяжести в животе

7. Полифепан

Rp.: Роlyphepan i15,0

D. t. d. № 10 in pulvis

S. Для приема внутрь 3 раза в день

Препарат, получаемый при переработке лигнина - продукта гидролиза углеводных компонентов древесины.

Темно-коричневый аморфный порошок без запаха и вкуса. Практически нерастворим в воде. Препарат обладает высокой адсорбциониой способностью и при приеме внутрь способен адсорбировать бактерии в желудочно-кишечном тракте.

Применяют при заболеваниях желудочно-кишечного тракта инфекционной и неинфекционной природы, сопровождающихся поносом, метеоризмом, общей интоксикацией.

При тяжелых формах инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта применяют в дополнение к антибактериальной терапии.

Назначают внутрь в виде гранул или пасты (перед едой) взрослым по 1 столовой ложке 3 - 4 раза в день. Перед употреблением размешивают препарат в стакане воды в течение 2 мин, затем медленно выпивают. Курс лечения 5 -7 дней.

Препарат обычно хорошо переносится; не вызывает запора и дисбактериоза. Имеются указания, что полифепан оказывает гипохолестеринемическое действие.

Формы выпуска: гранулы, содержащие 50 %; паста (на воде), содержащая 40 % полифепана.

Хранение: в прохладном сухом месте.

Глюкоза-дезинтоксикационная терапия.

Rp. : Sol Chlosoli 5%- 400,0

S. Ascorbinici 5%- 6.0

Insulini 5ЕД

D.t. d. № 7

S. Ввести в/в капельно 1 раз в день в течение 7 дней.

9. Рекомендации больному

разрешатся:

Молоко, кисломолочные продукты, творог.

Отварное и паровое нежирное мясо - говядина, куры, кролик.

Отварная нежирная рыба.

Блюда и гарниры из овощей - картофель, морковь, свекла, свежая и некислая квашеная капуста, зеленый горошек, помидоры, свежие огурцы.

Некислые фрукты и ягоды, варенье, мед.

Супы крупяные, овощные, фруктовые.

Различные каши и макаронные изделия.

Хлеб, преимущественно пшеничный, грубого помола, вчерашний.

Печение и др. изделия из несдобного теста.

Ограничивается:

Мясные, куриные, рыбные супы - не чаще 1-2 раза в неделю.

Сливочное масло / 30-40 гр. в день/, часть жиров вводится в виде растительного масла, сметаны для заправки.

Яичный желток - не более 1-2 раза в неделю /белок чаще/.

Сыр - в небольшом количестве, неострые сорта.

Сосиски говяжьи, колбаса докторская, 2-3 раза в неделю.

Запрещается:

Все виды жареных, копченых, соленых продуктов.

Свинина, баранина, гуси, утки.

Острые приправы - горчица, хрен, перец, уксус.

Редька, лук, часнок, грибы, орехи, щавель.

Кондитерские изделия.

Какао, черный кофе, мороженое.

Фасоль, бобы.

Прогноз и его обоснование.

В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

10. Дневник