Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и патогенез остеохондроза шейного отдела позвоночника

1.2 Классификация и клинические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника

1.3 Роль ЛФК и механизмы лечебного действия физических упражнений при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

1.4 Массаж как средство восстановления больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ДАД - диастолическое артериальное давление

КГ - контрольная группа

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛФК - лечебная физическая культура

ОДА - опорно-двигательный аппарат

ОРУ - общеразвивающие упражнения

САД - систолическое артериальное давление

ЧД - частота дыхания

ШОП - шейный отдел позвоночника

ЭГ - экспериментальная группа

ВВЕДЕНИЕ

В современном мире в связи с изменившимися условиями жизни остеохондрозом болеют от 40 до 80% жителей земного шара. Около 10% больных становятся инвалидами [13]. Женщины болеют чаще, чем мужчины, но у мужчин чаще возникают тяжелые осложнения в течении заболевания, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями и тяжелым физическим трудом, а также склонностью к порочным привычкам (курение, алкоголь) [14]. остеохондроз шейный позвоночник патогенез

С каждым годом количество больных увеличивается, причем отмечается «омоложение» остеохондроза - в последние годы он является не редкостью даже в 12-15-ти летнем возрасте [10].

Термин "остеохондроз" означает в переводе с греческого - osteon (кость) и chondros (хрящ) и обозначает заболевание, сопровождающееся дегенеративно-дистрофическими изменениями межпозвонковых дисков, мышечно-связочного аппарата, окружающих позвоночный столб, а также биомеханическими изменениями тканей позвоночного столба [17].

Остеохондроз позвоночника - это полиэтиологическое заболевание, основными причинами которого являются наследственная предрасположенность, физиологическая нейроэндокринная изношенность (возрастные инволютивные процессы или старение организма), тяжелые физические нагрузки на позвоночник, травмы позвоночника и окружающих его тканей, врожденные дефекты позвоночного столба, мышечное перенапряжение определенных групп мышц при длительной рабочей фиксированной позе, "хлыстовые" движения головой при внезапной остановке транспорта [19].

В последние годы в комплексном лечении и профилактики обострений остеохондроза все большее значения приобретают немедикаментозные методы лечения. Одним их эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики остеохондроза позвоночника являются физические упражнения, лечебный массаж, физиотерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия. Применение этих методов, по результатам многолетних наблюдений, позволяет значительно улучшить качество лечения больных остеохондрозом [16].

Цель исследования: оценить эффективность разработанной программы восстановления для лиц зрелого возраста с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели функционального состояния опорно-двигательного аппарата, кардиореспираторной системы и физической подготовленности лиц зрелого возраста с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

2. Разработать программу восстановления для лиц зрелого возраста с остеохондрозом шейного отдела позвоночника.

3. Оценить динамику показателей функционального состояния опорно-двигательного аппарата, кардиореспираторной системы и физической подготовленности лиц зрелого возраста с остеохондрозом шейного отдела позвоночника после применения программы восстановления.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология и патогенез остеохондроза шейного отдела позвоночника

Остеохондроз позвоночник - это одна из тяжелых форм дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника, в основе которого лежит первоначальная дегенерация пульпозного ядра межпозвоночного диска с последующим развитием реактивных изменений в телах смежных позвонков, межпозвоночных суставах и связочном аппарате [9].

По современным представлениям, остеохондроз относится к группе полиэтиологических, но монопатогенетических заболеваний. Это хроническое системное поражение соединительной (хрящевой) ткани, развивающееся на фоне существующей врожденной или приобретенной функциональной (преимущественно метаболической) ее недостаточности [23].

Существует ряд теорий, объясняющих причину остеохондроза позвоночника.

Инфекционная теория: До начала нашего столетия все перечисленные выше симптомы остеохондроза позвоночника связывали с поражением периферических нервных стволов. Лишь в 1914 году Dejerine впервые доказал, что боли обусловлены не стволовым, а радикулярным процессом. Причиной же поражения корешков считали различные острые и хронические инфекции (грипп, туберкулез, сифилис), а иногда «простуду» (имея в виду ревматизм). Однако при тщательном патологоанатомическом исследовании корешков и других структур никогда не удавалось выявить изменения, характерные для инфекционного процесса [22]. Для инфекционного поражения нервной системы характерны диффузные полирадикулярные изменения. При обычных радикулитах в 80 - 90% случаев поражается всего один корешок, причем болевой синдром нередко проявляется молниеносно.

Сторонники ревматоидной теории отождествляют процессы, проходящие в суставах при ревматоидных артритах, с процессами, протекающими в межпозвоночных суставах. Действительно, гистологические исследования показали, что в пораженных дисках происходит дезорганизация коллагеновой ткани, сопровождаемая накоплением кислых мукополисахаридов, что весьма характерно для коллагенозов [23].

Аутоиммунная теория. Ряд авторов пытаются объяснить этиологию и патогенез остеохондроза проявлением аутоиммунных изменений в организме. Ими было обнаружено, что в крови больных остеохондрозом циркулируют специфически взаимодействующие с антигенами ткани диска антитела, титр которых в среднем составлял 1:32. Одно это уже указывает на то, что остеохондроз сопровождается выраженными изменениями иммунологической реактивности. Однако остается неясным, является ли иммунологический компонент пусковым, то есть, принадлежит ли ему основная роль в этиологии заболевания или он сопровождает развитие болезни [4].

Травматическая теория. Травма позвоночника может носить как этиологический, так и провоцирующий характер. По данным Stary (1984), травматический фактор в этиологии остеохондроза составляет 85%. Причем на долю хронических перегрузок позвоночника и профессионального микротравматизма приходится основная группа больных. Шейный остеохондроз развивается у лиц сидячей профессии (кассиры, швеи, секретари, водители и т.д.). Данный контингент людей совершает в быту и на производстве частые, рывковые большей или меньшей амплитуды движения руками, что вызывает микротравматизацию в местах прикрепления мышц к костным выступам рук и плечевого пояса и тем самым способствует развитию остеохондроза. В ряде работ подчеркивается роль травмы головы и верхней конечности в развитии рассматриваемой патологии [13].

Инволюционная теория. Существует предположение, что причиной заболеваний межпозвоночных дисков является их преждевременное старение и изношенность. Недостаточное питание, происходящее путем диффузии, а также большая нагрузка на диски из-за вертикального положения постепенно ведут к процессам старения, которые в норме наблюдаются уже к 50 годам и во многом обусловлены обезвоживанием диска (количество воды, содержащейся в диске, уменьшается примерно на 22%), что приводит к снижению тургора ядра и эластичности диска. Развиваются остеопороз, краевые остеофиты, уменьшается высота наиболее нагружаемых отделов тел позвонков (старческий кифоз) и т.д. [23].

Мышечная теория. Некоторые авторы считают поражение мышечной системы одной из причин остеохондроза, объясняя болевой синдром постоянным напряжением мускулатуры. Существенную роль также играют недостаточность и слабость мышц вследствие врожденной гипотонии, воспаление мышц и связок и нетренированность мышечной системы [10].

Эндокринная и обменная теория. До сих пор еще никто не доказал, что эндокринные и обменные процессы имеют значение в возникновении остеохондроза. Рассуждения об «отложении солей в позвоночнике», бытующие в широкой практике, не обоснованы. Биохимические исследования крови (в частности на содержание кальция и фосфора), не выявили отклонений от нормы. Наблюдающийся нередко у тучных людей остеохондроз нельзя объяснить эндокринными факторами. Чрезмерная масса тела при ожирении ведет к постоянной перегрузке в межпозвонковых дисках и как статический фактор может способствовать развитию остеохондроза [23].

Теория наследственности. Согласно этой теории, остеохондроз расценивают как болезнь наследственного предрасположения, придавая значение наследственно обусловленным биохимическим, гормональным, нервно-мышечным и иммунологическим нарушениям. При этом важную роль отводят биохимическим факторам, определяющим развитие дегенерации пульпозного ядра, гормональным процессам, играющим роль в развитии спондилеза и оссифицирующих процессов в связках и дисках позвоночника. Г.С. Юмашев и М.Е. Фурман считают, что остеохондроз по наследству не передается. Однако врожденная недостаточность позвоночника, например множественные внутрителовые узлы Шморля, при неблагоприятных условиях (ранние перегрузки, в том числе и спортивные) приводит к тому, что остеохондроз начинает клинически проявляться уже к 20-25 годам [23].

Если причину остеохондроза удается установить не всегда, то механизм его развития изучен довольно хорошо.

В основе развития остеохондроза лежит первичная патология пульпозного ядра межпозвонкового диска - деполимеризация полисахаридов. Ядро высыхает, теряет тургор и распадается на отдельные фрагменты. В то же время существуют мнения, что этому предшествуют дистрофические изменения в гиалиновой пластине [4]. Известно, что до конца третьего десятилетия жизни диски обладают сетью кровеносных сосудов, в дальнейшем их питание и выведение продуктов обмена происходит исключительно за счет диффузии через хрящевые пластинки. В последующем теряет эластичность, истончается фиброзное кольцо, появляются трещины во внутренних и наружных слоях его волокон. Под влиянием механических нагрузок фиброзное кольцо диска, потерявшее упругость, выпячивается. Секвестры ядра, проникая в трещины внутренних слоев, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. При проникновении в трещины наружных слоев секвестры выпячиваются в позвоночный канал. Фрагменты диска (секвестры пульпозного ядра и фиброзного кольца) через разрывы гиалиновой пластинки проникают в губчатое вещество тела позвонка, образуя грыжи Шморля.

В дальнейшем дегенеративно-деструктивным изменениям подвергаются костные поверхности смежных позвонков, уплотняются и склерозируются замыкательные пластинки. Под влиянием постоянного раздражения при повседневных статико-динамических нагрузках в условиях повышенной подвижности позвоночного столба (его сегмента) возникают реактивные изменения в смежных телах позвонков - горизонтальные краевые разрастания (остеофиты), а в хрящах и тканях межпозвонковых суставов - «разболтанность», подвывихи суставов и спондилоартроз. Поражение суставов часто сочетается с изменениями желтой связки, в особенности той ее части, которая является капсулой сустава. Сопутствующие патологии диска и суставов реактивные изменения желтой связки сопровождаются ее отеком, утолщением, гипертрофией и разволокнением эластических волокон, их разрывами. Дегенеративные изменения возникают и в других связках: передних и задних продольных, межостистых и др.

Рефлекторно возникающее асимметричное напряжение межпоперечных, межостистых и вращающих мышц под влиянием импульсов из рецепторов пораженного сегмента (особенно задней продольной связки) обусловливает местный сколиоз, что обозначается рентгенологами как симптом распорки. Рефлекторное напряжение глубоких и поверхностных мышц позвоночника создает естественную защитную иммобилизацию, которая со временем происходит за счет фиброза диска. Дегенерация диска приводит к уменьшению межпозвонкового пространства, замещению хрящей, ядра и фиброзного кольца соединительной тканью, к разрушению всех элементов диска с развитием обездвиженности позвоночного сегмента в результате фиброзного анкилоза.

В развитии остеохондроза выделяют две стадии.

Хондроз (дискоз) - І стадия, когда патологический процесс ограничивается диском (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, гиалиновые пластинки и связочный аппарат). Многие исследователи отводят решающую роль отеку диска. Они полагают, отек диска является причиной обострения заболевания, с уменьшением отека наступает ремиссия. В то же время существует мнение, что начало заболевания и ремиссии связаны с перестройкой коллагена фиброзного кольца и связочного аппарата позвоночника. В ответ на первоначальное повреждение диска возникают иммунологические реакции. Каждое обострение сопровождается усилением образования коллагеновых волокон.

Остеохондроз - ІІ стадия, характеризующаяся распространением процесса на тела смежных позвонков и межпозвонковые суставы [4].

Анализируя последовательность возникновения изменений в ткани межпозвонкового диска, А.И. Осна (1973) выделяет четыре периода развития остеохондроза, характеризующиеся определенными морфологическими и клиническими данными:

І период - внутридисковое перемещение пульпозного ядра, которое происходит в сторону задней продольной связки и раздражает заложенные в ней окончания синувертебрального нерва;

ІІ период - неустойчивость всего позвоночного сегмента (подвывихи, патологическая подвижность);

ІІІ период - полный разрыв фиброзного кольца, что часто вызывает различные неврологические нарушения;

ІV период - распространение патологического процесса на другие элементы позвоночного сегмента.

Наиболее часто дегенеративные изменения наблюдаются в нижнешейном отделе позвоночника. Девятова М В , анализируя причины и механизмы развития заболевания, выделила три основные степени нарушений, возникающих в позвоночном столбе как единой функционально целостной системе [8].

Изменения в активной части двигательного аппарата І степень - компенсаторное повышение мышечного тонуса; ІІ степень - понижение тонуса мышц и сглаженность лордозов. Изменения в пассивной части двигательного аппарата ІІІ степень - дегенеративно-дистрофические изменения различной выраженности в дисках

Таким образом, патогенез остеохондроза позвоночника представляется следующим. Под влиянием различных экзо- и эндогенных этиологических факторов нарушается равновесие между процессами биосинтеза и разрушения важнейших функциональных компонентов (прежде всего гликозаминогликанов) межпозвонковых дисков.

Этиологические факторы, как правило, вызывают нарушения кровоснабжения и гипоксию.

Биохимические изменения в дисках нарушают их макромолекулярную архитектонику и являются пусковым механизмом аутоиммунных реакций, которые, в свою очередь, способствуют возникновению различных неврологических проявлений [1].

1.2 Классификация и клинические проявления шейного остеохондроза

Под руководством И.П. Антонова (1985) была разработана классификация заболеваний периферической нервной системы и рекомендована для внедрения в клиническую практику. Неврологические проявления остеохондроза позвоночника составляют в этой классификации І раздел - вертеброгенные поражения. Рассмотрим раздел, касающийся классификации остеохондроза шейного отдела позвоночника:

Вертеброгенные поражения: 1. Рефлекторные синдромы - цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями; 2. Корешковые синдромы - дискогенное (вертеброгенное) поражение (радикулит) корешков; 3. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия) [23].

Клинические проявления остеохондроза позвоночника весьма многообразны. Можно выделить как функциональные, так и органические изменения. Они зависят от многих факторов (от локализации, от степени нарушений, от физического развития больного, его возраста и т.д.). К настоящему времени клиницистами выделено множество самостоятельных неврологических синдромов остеохондроза позвоночника (до 52х и более) [7].

Больные с функциональными нарушениями предъявляют жалобы на быструю утомляемость мышц шеи, плечевого пояса, спины, поясницы, верхней конечности, на чувство тяжести в указанных областях и на быструю утомляемость. Фиксация рабочих поз, выполнение рабочих и бытовых движений усугубляют эти ощущения. При изменении положения тела больные испытывают дискомфорт. К функциональным изменениям можно отнести в ряде случаев и острые боли в мышцах шеи и поясницы, вызванные ущемлением ветвей спинномозговых нервов при резком мышечном сокращении.

При органических изменениях наиболее часто встречаются больные со следующими синдромами при шейном остеохондрозе позвоночника: с синдромом плечелопаточного периартрита, корешковым синдромом (синдром шейно-плечевого радикулита), синдромом эпикондилита и стилоидита, кардиальным синдромом, задним шейным симпатическим синдромом, синдромом передней лестничной мышцы.

В клинической практике целесообразно выделить следующие стадии остеохондроза позвоночника.

В І стадии возникают трещины фиброзного кольца, в результате чего студенистое ядро перемещается в большей степени кзади. Локальный болевой синдром на уровне указанного сегмента обусловлен раздражением окончаний синувертебрального нерва Люшка в наружном слое фиброзного кольца пораженного диска, сумочно-связочном аппарате и оболочках спинного мозга. Клинически развиваются дискалгии, цервикалгии, торакалгии и т.д., анталгическая поза, скованность. Рентгенологические признаки заболевания в этот период отсутствуют [7].

Во II стадии многочисленные трещины фиброзного кольца приводят к постепенному его высыханию, снижению высоты диска, уменьшению его фиксационной функции, в результате чего развивается неустойчивость (патологическая подвижность) позвоночного сегмента, отмечаются передние и задние псевдоспондилолистезы в поясничном и шейном отделах, подвывихи в дугоотростчатых суставах - преимущественно в шейном отделе позвоночника, выпячивание фиброзного кольца - преимущественно в заднебоковых участках, где задняя продольная связка наиболее слабая. Имеются начальные проявления спондилоартроза. Рентгенологически обнаруживаемые (по Н.С. Косинской - І стадия) изменения называются хондрозом.

В результате рефлекторного корешкового синдрома, выраженной боли мышцы на уровне пораженного сегмента, выше и ниже его находятся в состоянии постоянного напряжения, переутомления. Компенсаторные приспособления еще не развиты.

В III стадии происходит полный разрыв межпозвоночного диска с постепенным врастанием в него фиброзной ткани. Возможен разрыв диска с выпадением большей или меньшей части студенистого ядра (образование грыжи диска) и развитием, в зависимости от локализации, дискрадикулярного, дискомедуллярного, дисковаскулярного конфликта (или их сочетаний) с образованием спаек, возникновением перидурита, арахноидита и т.д. Эта стадия характеризуется выраженными разными неврологическими нарушениями, стойким болевым синдромом, парестезиями, вегетативно-висцеральными и трофическими изменениями в результате раздражения нервно-сосудистых структур. Развивается спондилоартроз, артроз, усугубляющие клиническую картину. При рентгенологическом исследовании выражена картина остеохондроза (по Н.С. Косинской - III стадии). Клинически в этой стадии исключается патологическая подвижность на уровне фиброзированного позвоночного сегмента, приводящая к диск-радикулярному конфликту, и боль проходит. Но возможно появление боли вследствие дегенеративно-дистрофических изменений выше и нижележащих сегментов, соответствующих I-III стадиям заболевания, и выраженного спондилоартроза [7].

В связи с тем, что наиболее часто поражается остеохондрозом шейный отдел позвоночника и при этом течение заболевания характеризуется значительной частотой и тяжестью, сопровождается длительной потерей трудоспособности [5].

Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника клиническая картина остеохондроза в этом отделе отличается многообразием симптомов: вегетативные, нейродистрофические (корешковые) и сосудистые расстройства, а также спинальные синдромы, связанные с нарушением кровообращения или компрессией спинного мозга (Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман, 1984) [23].

Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания имеется несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно.

Корешковые синдромы.

Поражения корешка СIII (диск и межпозвонковое отверстие СІІ-ІІІ) встречаются чрезвычайно редко. Характеризуется резкой болью в половине, шеи, неприятными ощущениями в языке (связь верхних шейных нервов с подъязычным через подъязычную петлю), парезом подъязычных мышц, нарушением подвижности языка, невозможностью передвигать пищу во рту. Возможно вовлечение диафрагмального нерва (если волокна СIII участвуют в его образовании) с соответствующей симптоматикой.

Поражение корешка СIV (диск и межпозвонковое отверстие (СIII-IV) встречается сравнительно редко. Отмечается боль в области надплечья, ключицы, атрофия задних мышц шеи: трапециевидной, ременной, поднимающей лопатку, длиннейшей мышцы головы и шеи. При явлениях раздражения корешков СIII-СIV - повышение тонуса диафрагмы, что приводит к смещению печени вниз, возможна боль, имитирующая стенокардию, икота. При явлениях выпадения функции корешков - расслабление диафрагмы. Наблюдается дисфония.

Поражение корешка CV (диск и межпозвонковое отверстие СIV-V) встречается сравнительно редко. Боль иррадиирует от шеи к надплечью и к наружной поверхности плеча, отмечаются слабость и гипотрофия дельтовидной мышцы [29].

В клинической практике наиболее часто встречается поражение корешков СVI и СVII. Поражение корешка СVI (диск и межпозвонковое отверстие СV-VI) боль распространяется от шеи и лопатки к надплечью по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу. В дистальных отделах данной зоны отмечаются парестезии. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия или при произвольных движениях головы. Гипалгезия в дерматоме СVI. Наблюдаются слабость и гипотрофия двуглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы.

Поражение корешка СVII, (диск и межпозвонковое отверстие СVI-VII) Боль распространяется от шеи и лопатки по наружно - задней поверхности плеча и дорсальной поверхности предплечья к II-III пальцам, отмечаются парестезии в дистальной части этой зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия, при произвольных движениях головы. Отмечаются гипалгезия в зоне иннервации СVII, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие рефлекса с сухожилия этой мышцы. Поражение корешка СVIII (диск и межпозвонковое отверстие СVII-TI). Боль распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинцу, парестезии в дистальных отделах этой зоны. Эти субъективные явления усиливаются или провоцируются при вызывании феномена межпозвонкового отверстия или движениях головы [24].

В целом характерными чертами корешковой патологии являются острое болевое начало и усиление очерченной болевой картины при активных движениях шеи и при вызывании феномена межпозвонкового отверстия (при пассивном наклоне шеи в больную сторону). Корешковые синдромы шейного остеохондроза часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств на стороне поражения - изменение кожной температуры, цианоз или побледнение кисти, припухлость кисти, сухость или гипергидроз кожи. Течение заболевания при появлении признаков корешковой компрессии предсказать весьма трудно. В отличие от вертебральных синдромов нельзя ожидать стойкого улучшения в течение нескольких дней - декады. Срок проявления корешкового синдрома составляет в среднем 6-8 недель. Гипотрофии корешкового характера остаточные парестезии и боль могут наблюдаться через год и более после начала заболевания [7].

Спинальные синдромы.

Эти синдромы, обусловленные остеохондрозом, носят название дискогенных миелопатий. Причиной их возникновения является наличие остеофитов в сочетании с сужением сагиттального диаметра позвоночного канала, эпидуритами, сопровождающимися венозным и ликворным застоем. Спинальные синдромы чаще встречаются от мужчин (в 3-5 раз). По клинической картине во многом напоминают боковой амиотрофический склероз, сирингомиелию, экстрамедуллярные опухоли. Проявляется двигательными расстройствами главным образом в виде спастических парезов нижних конечностей. Однако полного паралича не наблюдается, и больные могут самостоятельно передвигаться. Корешковые расстройства, как правило, отсутствуют. Больные жалуются на онемение (парестезии) и боли в ногах. Постепенно нарастают слабость, атрофия и гипотония в мышцах рук, появляются фибриллярные подергивания. У части больных повышение сухожильных рефлексов и спастичность сочетаются с патологическими рефлексами и клонусами [29].

Вегетативно-дистрофические синдромы.

Цервикалгия (цервикальная дискалгия). Шейная боль при остеохондрозе бывает постоянной (цервикалгия) или в виде приступов (прострелы). Цервикалгия чаще обусловлена остеохондрозом преимущественно на уровне CIV-V - CV-VI. В клинической картине отмечаются ограничение движений в шейном отделе позвоночного столба (проявления самого остеохондроза), боль в области шеи, являющаяся следствием нейродистрофических изменений в шейных мышцах, особенно в местах их прикрепления к затылочной кости, нередко локальные гипертонии мышц шейного отдела. У некоторых больных отмечаются слабо и умеренно выраженные признаки вертебробазилярной недостаточности (кратковременные головокружения, ощущение неустойчивости, шум в ушах). Боль при прострелах бывает очень интенсивной, то прокалывающей, то сверлящей, тупой, но всегда ощущается в глубине шеи. Проявляется боль преимущественно по утрам, после сна, сопровождается напряжением шейных мышц, тугоподвижностью шеи, усиливается при попытках повернуться в постели. Нередко больные жалуются на невозможность повернуть голову, поднять ее с подушки, на ощущение «кола» в шее, длительно страдающие шейной болью - на ощущение треска в шейных позвонках при движении головы. Часто боль локализуется не только в шее, но и в лопаточной и надлопаточной областях. Отмечается ее усиление при кашле, чихании, смехе (то есть при толчкообразном повышении ликворного давления).

Следует отметить, что цервикалгии (шейные прострелы) нередко сочетаются и патогенетически связаны с корешковой компрессией. Их симптоматика нередко усиливается под влиянием тех же раздражений (кашель, чихание и др.). Но в течение длительного периода они могут существовать независимо от корешковой компрессии или предшествовать ей, будучи проявлениями такой стадии патологии диска, которая еще не сопровождается сдавлением корешка.

Наряду с цервикалгиями и шейными прострелами среди рефлекторных нейродистрофических и мышечно-тонических синдромов в области шеи (вертебральных синдромов шейного остеохондроза) выделяют также следующие синдромы: нижней косой мышцы головы, передней лестничной мышцы, лопаточно-реберный [10, 12].

Синдром нижней косой мышцы. В клинической картине на первый план выступает ломящая или ноющая головная боль преимущественно в верхней шейно-затылочной области. Боль обычно постоянная, в отличие от сосудистой цефалгии, свойственной синдрому позвоночной артерии, без ярко выраженного приступообразного усиления. Временами она усиливается, но исподволь, не сопровождаясь вегетативными, кохлео-вестибулярными или зрительными нарушениями. Усиление боли связано обычно с длительной, статической нагрузкой на мышцы шеи. Характерно частое сочетание головной боли с постоянными или периодическими парестезиями в затылочной области. Описанный характер жалоб в сочетании с объективно выявляемой гипалгезией в зоне иннервации большого затылочного нерва (кожа затылка до темени) свидетельствует о включении в процесс этого нерва и, учитывая мышечные симптомы, о напряжении нижней косой мышцы головы. Чаще процесс односторонний, но бывает и двусторонним. При сочетании с периодически возникающими признаками ирритации сплетения позвоночной артерии присоединяется пульсирующая или жгучая боль в этой зоне ("снимания шлема") и другие проявления синдрома позвоночной артерии. Всегда выявляется болезненность места прикрепления нижней косой мышцы головы к остистому отростку осевого позвонка. Боль в шейно-затылочной области усиливается при пробе на ротацию головы в здоровую сторону, чаще при одностороннем синдроме.

Синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера, скаленус-синдром). Клиническая картина поражения нервных и сосудистых структур при сдавлении их патологически напряженной передней лестничной мышцей весьма разнообразна. Больной жалуется на чувство боли и тяжести в руке. Боль может быть легкой, ноющей, но может быть и крайне резкой, вплоть до ощущения "обрывающейся" руки. Боль усиливается в ночное время, особенно при глубоком вдохе, при наклоне головы в здоровую сторону, она распространяется иногда на плечевой пояс, подмышечную область и грудную клетку (поэтому в ряде случаев возникает подозрение на поражение коронарных сосудов). Боль усиливается также при отведении руки. Отмечается ощущение покалывания и онемения в руке чаще по локтевому краю кисти и предплечья. Болевым ощущениям часто, хотя и не всегда, сопутствует гипалгезия в зоне иннервации нижнего первичного ствола плечевого сплетения. Отмечается припухлость надключичной ямки (псевдоопухоль Ковтуновича, обусловленная компрессией лимфатических, а также артериальных и венозных сосудов надключичной, чаще левой, области), болезненность передней лестничной мышцы, места ее прикрепления к I ребру (тест Вартенберга). Мышца под пальцами ощущается уплотненной, увеличенной в размере. Когда вовлекается нижний ствол плечевого сплетения, возникает гипотрофия мышц кисти, выраженная главным образом в зоне возвышения мизинца. Может быть резкая слабость кисти. Это, однако, не истинный паралич, так как с исчезновением сосудистых нарушений и боли исчезает и слабость (после новокаинизации передней лестничной мышцы). При отведении головы в здоровую сторону может меняться кровенаполнение прощупываемой лучевой артерии, вплоть до исчезновения пульса. Могут отмечаться припухлость и цианотичность либо бледность кисти, изменение температуры, огрубение кожи, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти [13].

Синдром мышцы, поднимающей лопатку (лопаточно-реберный синдром). Больные с лопаточно-реберным синдромом жалуются на чувство тяжести, ноющую и мозжащую боль вначале в области лопатки, ближе к ее верхневнутреннему углу, затем и в надплечье, с отдачей в плечевой сустав, реже - в плечо и по боковой поверхности грудной клетки. Одновременно боль ощущается в шее, особенно при динамических нагрузках на мышцы шеи и спины, зачастую при перемене погоды. Наиболее болезненная зона, при давлении на которую боль отдает в надплечье и шею (триггерный пункт), место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. Е. С. Заславский (1976) установил, что боль особенно усиливается в позе напряженной пронации кисти, заведенной за поясницу. При дегенеративных поражениях позвоночника верхнелопаточная боль наиболее часто возникает у лиц с поражением на уровне СIV-V и реже СV-VI [9]. Лопаточно-реберный синдром проявляется в патологии не только мышцы, поднимающей лопатку, но и некоторых соседних мышц: вертикальной части трапециевидной, надостной и др.

Синдром плечелопаточного периартрита (синдром Дюплея, «замороженное плечо»). Встречается весьма часто, выступая как один из основных синдромов остеохондроза шейного отдела. Является клиническим проявлением рефлекторных мышечно-тонических реакций в мышцах, фиксирующих сустав, и реактивных изменении в околосуставных фиброзных и мышечных тканях. Иннервация последних обеспечивается нервными веточками от надлопаточного (корешки СV-СVI) и подмышечного нервов (корешки СV-СVII), принадлежащих плечевому сплетению. Артериальные ветви сустава происходят из передней и задней артерий, огибающих плечевую кость [1].

В клинической картине доминируют болевые синдромы в области шеи, плечевого сустава и в руке. Нередко острое начало при неловком движении, после травмы и т. п., но чаще начало постепенное. Более чем в половине наблюдений страдание начинается не с симптомов периартроза, а с других проявлений шейного остеохондроза: шейных прострелов, боли в различных отделах руки (но не в области плечевого сустава), парестезий в пальцах руки, синдрома позвоночной артерии. В меньшем числе наблюдений заболевание с самого начала проявляется симптомами плечелопаточного периартроза. Однако у этих больных в последующем или одновременно с периартрозом развиваются корешковые и другие симптомы шейного остеохондроза, а рентгенологически выявляются остеохондроз шейного отдела или спондилоартроз. Характерна самопроизвольная боль, чаще ночная, при лежании на больной стороне, усиливающаяся при движениях, иррадиирующая в шею, руку, она иногда достигает такой степени, что больные не спят по ночам. Особенно выражена боль при отведении руки, закладывании руки за спину, за голову, тогда как маятниковые движения совершенно свободны. Больные не могут самостоятельно одеться или, проделывая это, испытывают резкую боль [13].

Еще одна важная группа симптомов - контрактурные явления в области сустава. Затруднены не все движения в суставе: ограничены в сторону, но всегда свободны маятникообразные движения плеча в пределах 40°. Удержать руку в положении бокового отведения невозможно. Ротация плеча, особенно кнутри, затруднена. При попытке отвести руку в сторону-вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиона. Если, преодолевая эту боль, пассивно поднимать руку, с какого-то момента боль исчезает (когда большой бугорок плечевой кости и измененные ткани в области субакромиальной сумки уходят под акромион и прекращается их трение) симптом Довборна. Отведение руки сопровождается сразу же движением лопатки, тогда как в норме лопатка начинает вращательное движение отведение - вокруг своей сагиттальной оси после того, как плечо отведено до 90°. Ротационные движения, особенно ротация плеча кнутри, резко затруднены.

Так как плечелопаточный периартроз является процессом нейродистрофическим с дегенеративными изменениями в околосуставной капсулярно-сухожильной ткани, выделяют пассивный компонент сухожильной мышечной контрактуры со всеми характерными вегетативно-сосудистыми рефлекторными влияниями. Учитывается тот факт, что объем возможных активных движений в плечевом суставе всегда меньше объема пассивных движений, контрактуру при плечелопаточном периартрозе следует рассматривать и как активную. По мере развития заболевания нарастает атрофия дельтовидной, над- и подостной, подлопаточной мышц, прогрессируют контрактурные явления. Плечо оказывается прижатым к груди, отведение его становится все более ограниченным, осуществляясь за счет лопатки. При длительном течении заболевания ограничение движений в суставе становится весьма выраженным («замороженное плечо»). Иногда выявляется гипалгезия по наружной поверхности плеча, зона гиперестезии над болезненной областью большого бугорка плеча (предполагают, что это происходит за счет подкрыльцового нерва, межбугорковая ветвь которого подходит очень близко к связочно-сухожильной части капсулы сустава). Мышцы в области плечевого сустава являются, с одной стороны, адресатом, куда направляются патологические импульсы из позвоночника, а с другой находясь в состоянии контрактуры, - источником импульсов, направляющихся в спинной мозг [20].

В области кисти отмечается изменение температуры кожи, иногда припухлость и цианоз. Вегетативно-сосудистые нарушения в области кисти у больных плечелопаточным периартрозом встречаются чаще, чем в целом в группе больных остеохондрозом шейного отдела позвоночника. И выше описанные нейродистрофические процессы в околосуставных тканях, и вегетативно-сосудистые нарушения в области кисти рассматриваются как следствие вегетативных нарушений [19].

Синдром плечо-кисть (синдром Стейнброкера). Характерны припухлость кожи, на которой исчезает складчатость, изменение её окраски и температуры, т.е. патология в области плечевого сустава и кисти при относительной сохранности локтевого сустава. Через 3-6 месяцев эти изменения, как и симптомы плеча, претерпевают обратное развитие, однако полного восстановления функции не происходит.

Заболевание обычно развивается постепенно. Вначале возникает болезненная тугоподвижность плечевого сустава, а затем поражение кисти. Возможен и обратный порядок развития симптомов. Иногда нарушения в области плечевого сустава и кисти развертываются параллельно. Больные испытывают жестокую боль в плече. Она сосредоточена в мышцах, надкостнице и других тканях и не поддается воздействию анальгетиков. Другим важным симптомом является контрактура мышц плечевого и лучезапястного сустава, а также кисти.

Черепно-мозговые нарушения. Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром Барре-Льеу, синдром позвоночного нерва). Задний шейный симпатический синдром принято рассматривать как функциональную (дистоническую) стадию синдрома позвоночной артерии. Клиническая картина при синдроме цервикокраниалгии характеризуется головной болью в шейно-затылочной области с иррадиацией (чаще односторонней) в теменную, височную, лобно-глазничную и ушную области. Головная боль пульсирующего, стреляющего, ноющего или жгучего характера, провоцируется при движении головы: поворотах, наклонах (боковые сгибания), разгибании шеи. При пальпации определяется болезненность вышеописанных болевых точек и зон, а также точек позвоночной артерии, орбитальной точки Гринштейна, темпоральной точки Бирбраира и др. Чаще преобладает моносимптомность - цефалгический синдром, нередко цервикокраниалгия сочетается с преходящими вестибуло-кохлеарными нарушениями (кратковременные системные головокружения, шум и ощущение заложенности в ушах), в отдельных случаях с преходящими зрительными нарушениями: неясность видения, потемнение в глазах, фотопсии, мерцательные скотомы с выраженной болью позади глазных яблок без каких-либо объективных симптомов нарушения зрения. Отмечается значительная умственная и физическая утомляемость [3].

Синдром позвоночной артерии. Синдром позвоночной артерии включает комплекс церебральных вегетативных и сосудистых симптомов, обусловленных раздражением симпатического сплетения позвоночной артерии, деформацией стенки или сужением просвета. Компрессии позвоночной артерии и её вегетативного сплетения способствуют три основных патогенетических механизма: унковертебральный артроз деформирующего типа, патологическая подвижность в позвоночном двигательном сегменте, задний разгибательный подвывих суставных отростков по Ковачу.

Синдром позвоночной артерии проявляется болью, парестезиями, синестопатиями в шейно-затылочной области с иррадиацией в передние отделы головы, темя, висок, заушную область, ощущением инородного тела в глазу на стороне синдрома, вращательными головокружениями в горизонтальной плоскости вправо и влево, сопровождающимися тошнотой или рвотой; заложенностью уха, шумом в ушах, фотопсиями. Объективно определяется статическая атаксия, изменение экспериментального нистагма и вестибуло-тонических реакций лабиринтного типа, болезненность при пальпации и вибрации в области точки позвоночной артерии, темпоральной точки Бирбраира, орбитальной точки Гринштейна с иррадиацией боли в соответствующую половину головы; изменение плечевого артериального давления под влиянием движения головой, снижение регионарного артериального давления (височного, затылочного, ретинального). В более выраженных случаях характерны ощущения проваливания, падения, перемещения опоры, поворота на 90-180°, падения окружающих предметов на больного, преходящее снижение зрения при длительном чтении (особенно при неудобном положении головы), развитие пароксизмов типа синкопальных приступов Унтерхарншейдта, внезапного падения типа, абортивных вегетативных кризов ваго-инсулярного или смешанного типа, появление относительных гемианопсий. Нарушение ототопики, изменение послевращательных и температурных реакций по смешанному лабиринтно-стволовому типу, сосудистые изменения на аудиограммах, преходящие бульбарные, мозжечковые, проводниковые и психоорганические расстройства [15].

Синдром висцеральных нарушений. Кардиалгический синдром. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника нередко сопровождается кардиалгическим синдромом, который следует отличать от стенокардии или инфаркта миокарда [7]. Зависимость боли в области сердца от остеохондроза позвоночника рекомендуется устанавливать на основании следующих критериев: связь боли с определенными позами и движениями в шейном отделе позвоночника и рукой (чаще - левой); приуроченность боли к периоду обострения неврологических проявлений остеохондроза шейного отдела; возможность спровоцировать эту боль форсированными движениями в шейном отделе позвоночника и рукой, что удается не всегда, особенно при однократном обследовании больного; возможность воздействия на боль в области сердца и клинические проявления коронарного заболевания лечебными мероприятиями, направленными на шейную патологию [4].

Следует различать три принципиально различных вида боли в области сердца, связанных с остеохондрозом позвоночника: некоронарного генеза (проекционные), коронарного и сложного генеза. Первый вид боли встречается почти в 2 раза чаще, чем второй и третий, которые встречаются примерно с одинаковой частотой. У ряда больных остеохондроз шейного отдела в различные периоды времени проявляется болью в области сердца различного генеза. Боль в области сердца и за грудиной некоронарного генеза может быть длительной, ноющей или мгновенной, прокалывающей. В этом случае она принимается за кардиалгический невроз и может быть правильно интерпретирована на основании указанных выше критериев связи с остеохондрозом позвоночника. В большинстве же случаев боль некоронарного генеза возникает в виде продолжительных приступов. Она локализуется чаще в области сердца, но нередко и за грудиной. В половине случаев отмечается иррадиация боли, свойственная стенокардии. Преобладает сжимающая боль. Подобная боль некоронарного генеза, вызванная остеохондрозом шейного отдела, очень часто (в 81 % случаев) до поступления больных в клинику интерпретируется ошибочно как проявление стенокардии и инфаркта миокарда.

Боль в области сердца, обусловленная остеохондрозом шейного отдела, почти у половины больных возникает на фоне неврологических проявлений заболевания. Примерно у четвертой части больных она возникает почти одновременно с неврологическими расстройствами и у четвертой части - это первое субъективное проявление остеохондроза. Выраженная неврологическая симптоматика в этих случаях развертывается несколько позднее [1].

Таким образом, поражение костно-хрящевых структур и мышечно-фиброзных тканей в верхних отделах шеи является источником иррадиационного болевого вегетативного синдрома в затылочно-позвоночной зоне, а поражение в нижних отделах - источником подобных плече-грудных синдромов. Окраска этих синдромов определяется соответствующими анатомо-физиологическими особенностями верхнего, среднего и нижнего уровня шейной патологии. Так, при дегенеративной патологии верхне-шейного уровня вертебральный синдром характеризуется ограничением поворотов головы. В этих условиях еще возможные ротационные движения шеи мало влияют на сосудистые реакции, возникающие в ответ на искусственное раздражение сплетения позвоночной артерии.

Во время же наклонов головы, которые при верхнешейной патологии сохраняются в достаточной мере, упомянутые сосудистые реакции угнетены. Другими словами, угнетаются реакции на сохранные (но потому опасные, т. е. не обеспечивающие защитной иммобилизации) движения. При поражении среднего и нижнего уровней, когда больше ограничены наклоны головы, упомянутое угнетение сосудистых реакций наблюдается в ответ на повороты головы [6].

1.3 Роль ЛФК и механизм лечебного действия физических упражнений при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

Лечебная физкультура является методом неспецифической, профилактической, функциональной, патогенетической рефлекторной терапии, не используется как «изолированный» метод, а дополняет, усиливает, помогает, нередко предшествует другим методам лечения, т.е. ее следует рассматривать только в комплексе с другими лечебными мероприятиями, корригируя задачи лечебной физкультуры с общелечебными задачами. Лечебная физкультура - составляющая часть общего восстановительного лечения [23].

В профилактике и лечении остеохондроза позвоночника существенное значение имеют систематические занятия специальной лечебной гимнастикой. Заниматься лечебной гимнастикой можно в любое время дня. Для того, чтобы занятия лечебной физкультурой приносили наибольшую пользу, следует: выполнять упражнения ежедневно, выполнять упражнения старательно, в медленном темпе, не искажая самовольно форму, скорость и интенсивность выполнения упражнений, при выполнении упражнений не задерживать дыхания[9].

При занятиях ЛФК следует помнить, что постоянные микротравмы и перегрузки позвоночника, некоординированные движения, толчки по оси позвоночника подготавливают соответствующий фон для разрыва дегенерированного диска и обострения болевого синдрома. В дополнении к занятиям лечебной гимнастикой рекомендуется применение лечебного плавания и лечебной гимнастики в воде. В профилактике остеохондроза позвоночника важная роль отводится уменьшению микро- и макро- травматизации межпозвонковых дисков, а также статических и динамических перегрузок позвоночника[10].

Лечебный эффект при выполнении физических упражнений объясняется их стимулирующим влиянием на крово- и лимфообращение, что способствует улучшению тканевого обмена, уменьшает или ликвидирует застойные явления в органах и тканях. Благодаря специально подобранному комплексу упражнений создается более устойчивый мышечный корсет, увеличивается просвет между позвонками, таким образом снижается компрессия спинно-мозгового корешка, улучшается его трофика, регрессируют явления отека и ишемии, что способствует уменьшению болей и восстановлению функции мышц и позвоночника [17].

Следует признать особо неблагоприятными наклоны туловища вперед из положения стоя. При выпрямлении из этого положения возможен даже сдвиг дегенерированных позвонков относительно друг друга. В связи с этим наклоны вперед, особенно выполняемые с одновременным поворотом туловища, следует исключать из регулярных занятий ЛФК [18].

Нарастающая слабость (детренированность) мышц у больных, не занимающихся лечебной гимнастикой - довольно обычное явление. Тренированный и хорошо развитый мышечный "корсет" туловища в значительной степени облегчает и разгружает "рессорный" аппарат позвоночника[22].

Механизмы лечебного действия физических упражнений на организм больного: тонизирующее действие, трофическое действие, формирование компенсаций и нормализация функций [24].

Механизм тонизирующего действия физических упражнений. Как правило, при всех заболеваниях общий тонус организма понижается. Из больного органа в центральную нервную систему поступает поток болевых импульсов, вследствие чего в коре головного мозга возникает так называемая патологическая доминанта - очаг застойного возбуждения в коре головного мозга, оказывающий подавляющее воздействие на другие центры, регулирующие деятельность всех органов и систем .

Кроме того, на боль организм реагирует местным защитным мышечным напряжением, в свою очередь усиливающим этот доминирующий очаг возбуждения. Наличие очага застойного возбуждения в коре больших полушарий головного мозга оказывает отрицательное влияние на больных. У них отмечаются плохое самочувствие, неустойчивость настроения, угнетение психики, снижение аппетита, угасание интереса к окружающему и снижение двигательной активности. Последнее, в свою очередь, усугубляет отрицательное воздействие болезни [30].

Неблагоприятные сдвиги в организме в ответ на снижение двигательной активности объясняют снижением потока импульсов в центральную нервную систему от проприорецепторов [17].

В условиях нормальной жизнедеятельности организма импульсы от проприорецепторов преобладают над всеми остальными импульсами, идущими в центральную нервную систему. При снижении двигательной активности, естественно, уменьшается количество импульсов от проприорецепторов, что ведет к понижению тонуса центральной нервной системы и ослабляет ее регулирующее влияние на функции организма. В результате этого отмечаются психоэмоциональные нарушения (больной «уходит в болезнь»), что ведет к ухудшению процессов заживления, затягивает сроки выздоровления, вызывает развитие осложнений [27].

Описанные изменения могут быть уменьшены тонизирующим воздействием физических упражнений. Использование физических упражнений с лечебной целью, прежде всего, повышает эмоциональный тонус больных. Сознательное выполнение упражнений дает больным возможность активно участвовать в процессе лечения, вселяет уверенность в выздоровление. Использование движения - самого мощного биологического стимулятора жизнедеятельности организма - улучшает самочувствие больных и их настроение [28].

Механизм трофического действия физических упражнений. Этот механизм имеет ведущее значение, поскольку речь идет о воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменениях в нервной системе (корешках спинномозговых нервов и нервных стволах). Рассасывание воспаления и выведение продуктов распада при дегенеративно-дистрофических процессах невозможно без усиления кровоснабжения нервной системы (головного мозга, спинного мозга, спинномозговых корешков и нервных стволов), а также тканей, расположенных вблизи указанных органов нервной системы [27, 28].

При выполнении физических упражнений усиливаются обменные процессы непосредственно в мышцах и улучшается их кровоснабжение. Соответствующим образом подобранные физические упражнения являются основным средством замедления и ликвидации атрофии мышц [27].

Трофическое действие физических упражнений проявляется также при устранении мышечного напряжения, наблюдающегося при синдромах остеохондроза позвоночника. Физические упражнения, направленные на расслабление соответствующей группы мышц, способствуют улучшению их кровоснабжения. При устранении мышечного напряжения расширяется просвет сосудов, усиливаются крово- и лимфоток, обменные процессы в мышцах. Кроме того, расслабление мышц шеи при остеохондрозе позвоночника уменьшает компрессию корешков спинномозговых нервов, улучшая крово- и лимфоток в них, тем самым, способствуя ликвидации воспалительных явлений и улучшению кровообращения не только в самих мышцах, но и в тканях позвоночника, препятствуя прогрессированию в нем дегенеративно-дистрофических процессов [21, 22,].