Неотложная помощь при заболеваниях глотки и гортани

Размещено на http://www.allbest.ru/

КРАСТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Паратонзиллярный абсцесс - воспаление паратонзиллярной клетчатки и окружающих ее тканей.

Наиболее часто острый паратонзиллит возникает у больных хроническим тонзиллитом. Заболевание развивается в результате проникновения достаточно вирулентной инфекции на фоне ослабленной резистентности организма.

На основании клинико-морфологических изменений выделяют три стадии развития паратонзиллита: отечную, инфильтративную и абсцедирующую. Первая и вторая стадии могут протекать абортивно.

В большинстве случаев процесс бывает односторонним. В типичных случаях паратонзиллярный абсцесс возникает на 4 - 5-й день после перенесенной ангины. Появляется сильная боль в горле, иррадиирующая в ухо и подчелюстную область. Вследствие отечности окружающих тканей нарушаются глотательная и речевая функции. Появляется тризм жевательных мышц. Температура тела повышается до 39 - 40 °С. С течением времени ухудшается общее состояние, нарастает интоксикация.

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных анамнеза и фарингоскопии. При осмотре глотки отмечаются гиперемия, инфильтрация и выпячивание чаще всего над миндалиной или в других участках небных дужек.

Лечение паратонзиллита в отечной стадии и стадии инфильтрации направлено на подавление инфекции с помощью антибиотиков, гипосенсибилизацию и стимуляцию защитных сил организма. Местное лечение включает тепловые процедуры: полуспиртовые компрессы, полоскания теплыми антисептическими растворами, теплое питье.

При наличии созревшего абсцесса производят его вскрытие в месте наибольшего выпячивания, где намечается прорыв гноя. После удаления гноя больному продолжают проводить вышеуказанное лечение в течение 7 - 9 дней.

Лечение в зависимости от тяжести общего состояния проводится амбулаторно или в ЛОР-стационаре.

Окологлоточный (парафарингеальный) абсцесс. В большинстве случаев парафарингеальный абсцесс возникает как осложнение паратонзиллярного абсцесса. Инфекция проникает через боковую стенку глотки или гематогенным путем.

Диагностика развивающегося парафарингеального абсцесса часто затруднена из-за нечеткости симптоматики.

Общее состояние больного ухудшается, резко повышается температура тела, появляются симптомы выраженной интоксикации, ухудшаются показатели крови. Иногда окологлоточная флегмона может протекать при невысокой температуре тела, однако пульс в таких случаях бывает частым. Больной жалуется на боль в горле, иррадиирующую в подчелюстную область, тризм жевательных мышц, нарушение глотания.

Фарингоскопически при абсцессе в области парафарингеального пространства определяется выпячивание миндалины и мягкого неба, но, в отличие от паратонзиллярного абсцесса, сохраняется подвижность передней дужки. Если при этом наблюдается также пастозность мягких тканей под углом нижней челюсти с резкой болезненностью, которая распространяется по ходу сосудисто-нервного пучка книзу, то вероятность поставленного диагноза значительно возрастает.

Необходимо отметить, что несвоевременные диагностика и лечение парафарингеального абсцесса приводят к серьезным осложнениям: медиастиниту, сепсису, тромбозу пещеристого синуса, менингиту.

Нагноение окологлоточного пространства отогенного происхождения встречается значительно реже. В этом случае в анамнезе обязательно имеются данные о гнойном воспалении наружного или среднего уха, причем изменения в подчелюстной области и тризм развиваются без предшествующих патологических изменений со стороны глотки и полости рта.

Больных с подозрением на парафарингеальный абсцесс тонзилло- и отогенного происхождения госпитализируют в ЛОР-отделение.

Лечение хирургическое - вскрытие абсцесса через боковую енку глотки или наружным доступом.

Заглоточный абсцесс - нагноение клетчатки и лимфатических узлов ретрофарингеального пространства. Причиной заболевания является инфекция, которая чаще всего проникает лимфогенным или гематогенным путем при патологии глотки, полости слуховой трубы и среднего уха. Это заболевание может развиваться как осложнение после аденотомии, тонзиллэктомии. паратонзиллит морфологический стеноз дифтерия

Возможно также развитие заглоточного абсцесса при общих инфекциях - гриппе, парагриппе, кори, скарлатине.

Учитывая, что лимфатические узлы в заглоточном пространстве наиболее развиты в раннем детском возрасте и в 4 - 5-летнем возрасте исчезают, абсцессы ретрофарингеального пространства встречаются в основном у маленьких детей.

Различают острое, подострое и хроническое течение заглоточного абсцесса, что зависит от вирулентности инфекции и реактивности организма ребенка. В неотложной помощи нуждаются больные с острым процессом.

Наиболее ранними симптомами заболевания является боль при глотании, которая вызывает сильное беспокойство у ребенка, плаксивость, нарушение сна и аппетита. Температура тела повышается до 38 - 40 °С, нарастают симптомы интоксикации.

При абсцессе, располагающемся на уровне носоглотки, возникают нарушение носового дыхания и гнусавость. Если же абсцесс находится на уровне ротовой части глотки, то ребенка беспокоят прежде всего затруднение глотания, гиперсаливация. Он отказывается от пищи. При локализации гнойника в гортаноглотке вход в гортань суживается, нарастают симптомы стеноза, что проявляется вначале шумным дыханием, явлениями дыхательной недостаточности с инспираторной одышкой, цианозом, а в случае неоказания своевременной помощи - удушьем.

Диагноз устанавливают с учетом жалоб больного, анамнеза заболевания и данных осмотра глотки. На догоспитальном этапе при невозможности фарингоскопии производят осторожное пальцевое исследование глотки, особенно, если абсцесс расположен в ее нижних отделах.

При установлении диагноза «заглоточный абсцесс» лечение должно быть хирургическим. Больного госпитализируют в отоларингологический стационар. Однако при остром течении заглоточного абсцесса с явлениями выраженного стеноза глотки врач должен оценить состояние больного и при необходимости вскрыть гнойник на месте или же выполнить трахеостомию. Иногда в целях уменьшения стеноза на догоспитальном этапе возможна пункция гнойника иглой диаметром 1 - 1,5 мм с отсасыванием его содержимого и последующим вскрытием в специализированном отделении.

Пункцию и вскрытие гнойника производят через рот, при этом больной должен лежать на боку, а при появлении гноя его голову следует сразу опустить вниз во избежание аспирации гноя.

Стенозы глотки могут быть обусловлены травмами, инородными телами и патологическими изменениями в ней. Их диагностика, как правило, не представляет особых трудностей. При обычном осмотре глотки с помощью шпателя в большинстве случаев глается установить правильный диагноз.

Необходимо помнить, что у больных, находящихся в бессознательном состоянии, нижняя челюсть из-за атонии мышц может смещаться назад. При этом корень языка перекрывает просвет глотки, что может привести к асфиксии. В этом случае нужно выдвинуть нижнюю челюсть вперед, вытянуть язык языкодержателем или ввести воздуховод.

Больного транспортируют в профильное отделение в соответствии с основным диагнозом. При стенозе глотки, обусловленном ранением, необходимо провести фарингоскопию, чтобы исключить кровотечение и оценить степень стеноза.

Неотложная помощь включает следующее. Необходимо восстановить дыхательную функцию, вытягивая языкодержателем язык. Если это мероприятие не дало эффекта, то ввести воздуховод. При наличии кровотечения показаны срочная трахеостомия и тампонада глотки. Больного следует срочно госпитализировать в отоларингологическое или челюстно-лицевое отделение.

Стенозы гортани делят на острые и хронические. В экстренной помощи нуждаются больные с острым стенозом, однако иногда и с хроническим, если они обращаются за помощью поздно. Острый стеноз развивается либо внезапно, либо в течение нескольких часов.

Причины развития стеноза гортани разные. К ним относят:

1. воспалительные процессы в гортани (нодсвязочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит у детей, гнойные процессы);

2. отек гортани невоспалительного геиеза (аллергический ангионевротический отек Квинке);

3. ларинготрахеит при инфекционных заболеваниях (дифтерия, корь, скарлатина, грипп);

4. инфекционные гранулемы (туберкулезная, склеромная, сифилитическая);

5. травмы гортани (механическая, термическая, химическая);

6. инородные тела;

7. опухоли гортани (доброкачественные и злокачественные);

8. нарушения иннервации гортани;

9. патологические процессы, протекающие вблизи гортани и трахеи (заглоточный абсцесс, глубокая флегмона шеи, парафарингеальный абсцесс, опухоли и гнойное воспаление щитовидной железы с деформацией или расплавлением колец трахеи);

10. аномалии развития (врожденные мембраны, кисты гортани)

Главным симптомом стеноза гортани является инспираторная одышка, которая нарушает дыхательную функцию в той или иной степени. В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности различают 4 стадии стеноза гортани.

Первая стадия характеризуется компенсированным дыханием При этом отмечаются урежение и углубление дыхания, уменьшается пауза между вдохом и выдохом, иногда замедляется пульс. Одышки нет, но она появляется при малейшей физической нагрузке.

Во 2-й стадии наблюдается неполная компенсация дыхания (субкомпенсация). Она характеризуется инспираторной одышкой и стридором, который проявляется уже в покое. В акт дыхания включаются вспомогательные мышцы, при вдохе отмечается втяжение над- и подключичных ямок, межреберных промежутков, а также кожи над яремной ямкой. Дыхание учащается, появляется цианоз.

Третья стадия - декомпенсация дыхательной функции. Состояние больного чрезвычайно тяжелое, нарастает цианоз, больной принимает вынужденное положение (сидячее или полусидячее с упором на руки). Дыхание становится поверхностным, пульс - частым и малым. Появляются страх, беспокойство, а иногда - двигательное возбуждение.

Четвертая стадия - терминальная. Кожа больного бледно-серого цвета, дыхание поверхностное, прерывистое, пульс частый, нитевидный, зрачки расширены. В этой стадии больной теряет сознание, наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация и наступает смерть.

Продолжительность каждой стадии варьирует в широких пределах и зависит от многих факторов. Вместе с тем каждая последующая стадия короче предыдущей, а при наличии инородных тел, обтурирующих дыхательные пути, отмечаются только 3-я и 4-я стадии, что требует от врача решительных и правильных действий.

Во всех случаях при появлении выраженной одышки необходимо быстро провести дифференциальную диагностику и ycтановить точный диагноз. Одышка может быть связана с сердечной недостаточностью, легочной патологией, центральным или периферическим параличом дыхания, бронхоспазмом, инфекционными заболеваниями. Для стеноза гортани характерны урежение дыхания, стридор, несоответствие между усилиями, затрачиваемыми на дыхание, и объемом вдыхаемого воздуха. При сердечной недостаточности наблюдается тахипноэ при нормальном соотношении вдоха и выдоха. Стридор отсутствует, объем вдыхаемого воздуха достаточный. Для легочной недостаточности характерным является небольшой объем вдыхаемого воздуха. При бронхиальной астме наблюдается экспираторная одышка с типичными экспираторными шумами, выслушиваемыми при аускультации.

При любом патологическом состоянии гортани, которое может привести к асфиксии, показана срочная госпитализация больного. Объем неотложной помощи зависит от стадии стеноза и причины, вызывающей его.

В 1-й стадии экстренная помощь не требуется, однако больной нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение. При транспортировке необходимо обеспечить широкий доступ свежего воздуха и исключить физическую нагрузку.

Вторая стадия стеноза опасна тем, что в любой момент может перейти в декомпенсированную. В связи с этим больному немедленно проводят оксигенотерапию, внутривенно вводят 20 - 40% раствор глюкозы, 10% раствор кальция глюконата, 2,4% раствор эуфиллина, 5 % раствор аскорбиновой кислоты и гидрокортизон (3 - 5 мл для взрослых, для детей из расчета 2 - 3 мг/кг). Кроме того, внутримышечно назначают седативные препараты (димедрол, седуксен или дроперидол).

Транспортировку больного осуществляют машиной скорой помощи, оснащенной инструментарием для выполнения срочной трахеостомии, так как необходимость в ней может возникнуть в любой момент.

Больные со стенозом 3-й стадии нетранспортабельны, медицинскую помощь им оказывают на месте. Проводят те же мероприятия, что и при стенозе 2-й стадии, но если декомпенсация не уменьшается, то производят интубацию или трахеостомию на месте.

Если же стеноз удалось уменьшить, то больного госпитализируют в реанимационное или специализированное отделение.

При стенозе 4-й стадии показана экстренная трахеостомия или коникотомия. После этого больного госпитализируют в отоларингологическое отделение.

Дифтерия - острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacterium diphtheriae. Заболевание характеризуется местным фибринозным воспалением слизистых оболочек и явлениями выраженной общей интоксикации. Источником инфекции являются больные дифтерией и бациллоносители. Инкубационный период дифтерии длится от 2 до 10 дней.

Наиболее часто встречается дифтерия глотки с первичным поражением небных миндалин. Различают следующие формы заболевания: а) локализованную;

1. распространенную;

2. токсическую.

Локализованная форма характеризуется образованием на поверхности гиперемированной миндалины вначале нежных, белых, легко снимаемых налетов. Вскоре они приобретают характерный вид: становятся значительной толщины, плотными, грязновато-желтоватого цвета. Налеты с трудом снимаются, на их месте остается эрозированная поверхность миндалины. Больной жалуется на умеренную боль в горле, общую слабость, повышение температуры тела. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Следует помнить, что легкие формы дифтерии могут протекать под видом катаральной ангины с субфебрильной температурой и некоторым ухудшением общего состояния.

Для распространенной формы дифтерии глотки характерно появление обширных фибринозных налетов, которые распространяются за пределы миндалины. При этом может вовлекаться слизистая оболочка носоглотки, гортаноглотки, гортани. Боль в горле умеренная, регионарные лимфатические узлы увеличиваются еще больше, появляются симптомы выраженной интоксикации, возможно токсическое поражение почек и других органов.

Токсическая форма, как правило, начинается бурно с резкого повышения температуры тела до 39 - 40 °С. Развивается выраженная интоксикация, рвота, адинамия. Из зева появляется специфический неприятный сладковато-гнилостный запах. Характерная особенность стекловидный отек слизистой оболочки зева и пастозность мягких тканей шеи. При гипертоксической форме, кроме прогрессивного нарастания местных изменений, появляются признаки поражения почек и сердечно-сосудистой системы, развиваются периферические параличи.

Дифтерия гортани встречается значительно реже. Процесс локализуется в слизистой оболочке гортани или трахеи. Начальную стадию болезни называют дисфонической. Больной жалуется на умеренное повышение температуры тела, появление грубого лающего кашля, нарастание охриплости. При осмотре гортани налеты могут еще отсутствовать, обнаруживают гиперемию и отечность слизистой оболочки.

Вторая стадия - стенотическая, при которой наблюдается прогрессивное нарастание стеноза дыхательных путей за счет образования на слизистой оболочке гортани, включая голосовые складки и подголосовую полость, фибринозных пленчатых налетов, зависимости от степени стеноза дыхание становится шумным, появляется инспираторная одышка с нарушением газообмена и приступами удушья.

Третья стадия - асфиктическая. В этой стадии на фоне нарастания дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть.

Дифтерия носа как самостоятельная форма встречается редко. Процесс чаще бывает односторонним и не всегда сопровождается образованием пленок. Больной жалуется на затрудненное носовое дыхание, серозно-гнойные или гнойно-кровянистые выделения, субфебрильное или фебрильное повышение температуры тела.

Диагноз дифтерии в характерных случаях может быть поставлен на основании клинических симптомов, в остальных случаях необходимо бактериологическое исследование. При выявлении любой формы дифтерии и даже при подозрении на наличие этого заболевания больной должен бьгть без промедления госпитализирован в инфекционное отделение для своевременного дообследования и лечения противодифтерийной сывороткой. При токсических формах дифтерии перед транспортировкой больному показано симптоматическое лечение (сердечные гликозиды, препараты, повышающие тонус сосудов). Кроме того, при стенозе гортани проводят оксигенотерапию, парентерально вводят седативные средства и кортикостероидные гормоны. При нарастании стеноза больному показана срочная интубация или трахеостомия.

Размещено на Allbest.ru