Курация больных

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

История болезни

Учебно-методические рекомендации

для студентов 4-5 курсов медицинского вуза

Краснодар 2011

УДК 616.89-071:002

ББК 53.4

И 90

Составители:

Зав.кафедрой психиатрии КубГМУ, д.м.н. Е.О.Бойко;

доценты к.м.н.: Л.Е.Ложникова О.Г.Зайцева;

ассистенты кафедры психиатрии: к.м.н. М.И.Агеев, В.А.Стрижев, Ю.А.Мыльникова

Под редакцией д.м.н. Е.О.Бойко

Рецензенты:

Зав.кафедрой нервных болезней и нейрохирургии КубГМУ, д.м.н., профессор Г.Г.Музлаев

Зав.кафедрой психиатрии ФПК и ППС КубГМУ, д.м.н., профессор В.Г.Косенко

«История болезни»: учебно-методические рекомендации

Краснодар, КубГМУ, 2011. - 39 с.

Учебно-методические рекомендации являются руководством для подготовки студентов медицинского вуза к практическим занятиям по психиатрии и наркологии. Составлены в соответствии с типовой программой по психиатрии и наркологии Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальностям: 060101 «Лечебное дело», 060103 «Педиатрия», 060104 «Медико-профилактическое дело», 060105 «Стоматология» утвержденной в 2004 году, при согласовании с Минздравом РФ приказом Гособразования РФ от 10.03.2000 № 130 и в соответствии с интегративно-модульной системой обучения студентов медицинских вузов психиатрии и наркологии, разработанной на кафедре психиатрии ГОУ ВПО КубГМУ.

Предназначено для студентов 4 курса стоматологического и 5 курса лечебного, педиатрического и медико-профилактического факультетов медицинских вузов. Сведения, изложенные в учебно-методических рекомендациях, необходимы для более глубокого ознакомления с синдромами психических заболеваний в ходе курации больных.

Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ,

Протокол № 8 от 20.12.2010 г.



Предисловие

Высшая медицинская школа ориентирует свое развитие на модель выпускника, который должен в современных условиях быть подготовлен к самостоятельной профессиональной деятельности, требующей аналитического подхода, в том числе и в нестандартных ситуациях. Поэтому особое внимание уделяется организации самостоятельной творческой работы студентов, развитию навыков самостоятельного клинического мышления. Важной формой развития навыков самостоятельной научной работы является написание академической истории болезни.

Цель подготовки и защиты академической истории болезни - углубить и конкретизировать знания студента по изучаемой дисциплине, полученные им в ходе теоретических и практических занятий, привить ему навыки самостоятельного подбора, осмысления и обобщения клинической информации и специальной литературы. История болезни позволяет студенту расширить круг дополнительно привлекаемой информации по выбранной теме, а также изучить те разделы курса, которые в ходе занятий могут рассматриваться в ознакомительном порядке.

История болезни, написанная студентом в конце учебного года, представляет собой работу, в которой он должен продемонстрировать: умение общения с больным, способность собирать, анализировать и обобщать полученные от больного сведения, умение описать общее состояние больного, состояние различных его систем, навыки группировать полученную при обследовании больного с помощью приемов непосредственного исследования информацию в синдромы и поставить предварительный диагноз; исходя из него, составить и реализовать программу дополнительного лабораторно-инструментального исследования с возможным привлечением врачей-консультантов других специальностей; по полученной совокупности результатов сформулировать клинический диагноз и обосновать его.

Студент должен знать, что «История болезни» является документом, описывающим состояние здоровья пациента. Это рассказ о болезни, написанный с использованием профессионального «медицинского» языка, своего рода «портрет», созданный кистью художника, в роли которого выступает врач. Если художник - мастер, то портрет будет соответствовать оригиналу. психиатрия диагноз синдром медик

«История болезни - говорил М.Я. Мудров, - должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней те только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были…».



Введение

В психиатрической практике всестороннее исследование больного имеет решающее значение для правильной постановки диагноза. Это исследование состоит из анамнеза жизни больного, субъективного и объективного анамнеза болезни, её развития, исследования психического состояния больного, неврологического, состояния внутренних органов и анализа лабораторных, инструментальных и других исследований.

Такое всестороннее изучение больного требует от врача большой внимательности и чуткости к высказываниям больного, неторопливости в своих выводах, глубокого изучения индивидуальности обследуемого и верной интерпретации его поведения.

При написании истории болезни куратору необходимо помнить, что чем подробнее анамнез, чем полнее описана патологическая симптоматика, тем больше он будет иметь возможностей для правильной диагностики и назначения адекватного лечения. Правильный подход к больному часто обеспечивает успех психиатрического исследования. Неудачный вопрос, выраженное сомнение, снисходительная улыбка врача, могут подорвать его авторитет и затормозить больного в его высказываниях. Поэтому, для успешного изучения больного, куратор должен выработать определенную форму поведения, чтобы между ним и больным установился доверительный контакт, т.е. расположение к беседе. Для установления этого контакта следует руководствоваться некоторыми общими положениями:

а) перед началом беседы необходимо представиться, сказать свое имя и отчество, а также получить согласие больного «побеседовать»;

б) обращаться к больному нужно только на «Вы», по имени и отчеству. Беседу следует вести в доброжелательном тоне, исследование не должно носить характер «допроса», «журналистского интервью», «экзамена»;

в) не начинайте клиническую беседу с расспросов о болезни, вначале обсудите обыденные обстоятельства жизни пациента - его биографию; это важно для формирования контакта и для понимания развития у него болезни;

г) беседуйте неторопливо, спокойно, не пытайтесь сразу же разубеждать больного в его болезненных заблуждениях, но и не поощряйте болезненные суждения. Даже самые нелепые заявления и неправильности поведения больного не должны вызывать у куратора несерьезного отношения к нему. Следует помнить, что в ситуации клинического исследования можно смеяться только с больным, но не над больным;

д) старайтесь не обсуждать с больным его состояния, не дискутируйте в его присутствии с коллегами, не говорите при больном о найденных у него отклонениях;

е) в случае обращения больного к куратору с какими-либо просьбами или вопросами по поводу его болезни, лечения, режима наблюдения, выписки и т.д., постарайтесь тактично отослать его к лечащему врачу;

ж) каким бы антисоциальным не было поведение больного - никогда не допускайте обвиняюще-осуждающий тон беседы;

з) не спешите в начале исследования задать пациенту, по Вашему мнению, главный вопрос; например, имеются ли у него суицидальные мысли или галлюцинации и т.п. Если пациент в ходе беседы сам не ответил на него, задайте его в конце обследования;

и) в ходе клинического исследования важно выяснить, что пациент считает в себе или в своем состоянии самым главным, существенным. В психиатрии больной часто относит к главному - второстепенное и наоборот. Это имеет диагностическое значение, в частности, при оценке критики к заболеванию.

к) при психопатологическом исследовании важно не только обнаружение анамнестических фактов как таковых, но и выяснение (какими нелепыми они бы не представлялись) того, каков их мотивогенез, их связь с жизнью;

л) следует помнить, что психиатрия - единственная клиническая дисциплина, в которой изучение анамнеза одновременно является изучением статуса.

Курация больных обычно осуществляется в психиатрическом отделении, поэтому необходимо подчиняться режиму работы психиатрического отделения, соблюдать установленные правила по надзору за больными.

В психиатрическом отделении студенты должны находиться в медицинских халатах, сменной обуви, можно брать с собой тетрадь и ручку. Остальные вещи следует оставлять в гардеробе.

При передвижениях по больнице необходимо следить за закрыванием дверей при входе и выходе в отделение.

Студенты не должны сообщать родственникам больных и другим посетителям какие-либо сведения о курируемых больных, должны сохранять в тайне фамилии больных, диагнозы, полученные анамнестические сведения и результаты обследований.

Не рекомендуется пользоваться распространенным в клиниках обращением - «больной», не следует давать невыполнимых обещаний (о выписке, прекращении лечения и т.п.). В этом случае целесообразно посоветовать обсудить эту тему с лечащим врачом.

Если тема разговора раздражает больного, усиливает напряженность, нужно изменить содержание беседы или даже прекратить её.



Оформление титульного листа:

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра психиатрии

Заведующая кафедрой, д.м.н. Бойко Е.О.

Клиническая история болезни

Больной (ая)__________________________________________________________

(первая буква фамилии, имя, отчество)

Год рождения (к-во полных лет)_________________________________________

Место работы, должность:______________________________________________

Инвалидность:________________________________________________________

Дата поступления в клинику____________________________________________

Кем направлен:_______________________________________________________

Диагноз:

1. При поступлении:_____________________________________________

2. Клинический:_________________________________________________

_________________________________________________

3. Заключительный:______________________________________________

______________________________________________

Куратор: студент __гр._________________________________________

(Ф.И.О.)

Преподаватель________________________________________________

(Ф.И.О.)

Сроки курации:_______________________________________________

План истории болезни:

1.Причина госпитализации.

2.Жалобы (на момент начала курации).

3.Анамнез:

- сведения о наследственности, социально-демографический статус;

- история жизни (anamnesis vitae);

- история настоящего заболевания (anamnesis morbi);

- употребление и злоупотребление психоактивными веществами;

- страховой анамнез.

4. Оценка личности больного.

5. Объективный анамнез.

Соматический статус.

Неврологический статус.

Психический статус.

Данные дополнительных методов исследования.

Дневник наблюдения.

Клинический диагноз и его обоснование.

Дифференциальный диагноз.

План обследования.

Вид наблюдения и план лечения.

Прогноз.

1. ПРИЧИНА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Указывается: кем, когда и почему направлен в стационар (первично, повторно).

Имеется ли согласие на госпитализацию и лечение.

2. ЖАЛОБЫ

Описываются жалобы больного, предъявляемые на момент начала курации, их характеристика. Жалобы, имевшиеся при поступлении, описываются в истории настоящего заболевания. Если пациент считает себя здоровым и не предъявляет жалоб, то это отмечается в истории болезни. Желательно в описании использовать выражения пациента.

3. АНАМНЕЗ

Сведения о наследственности

Отец: возраст в настоящее время (если умер, указать возраст, в котором наступила смерть и ее причину); состояние здоровья, род занятий, характер отношений с больным. Мать: те же пункты. Родные братья и сестры: имена, возраст, семейное положение, род занятий, характеристика личности, наличие психических заболеваний, характер взаимоотношений с больным. Социальное положение семьи; домашние условия. Наличие в семье психически больных, психопатических личностей, лиц со странностями в характере, больных наркоманией, алкоголизмом, совершавших суицидальные попытки, страдавших туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями, заболеваниями обмена веществ и желез внутренней секреции.

Поскольку семья является средой, в которой вырос больной, важную роль играют личность и взгляды родителей. Необходимо расспросить об отношениях между родителями, о том, не оставлял ли кто-либо из них семью, о разводе и повторном браке.

История жизни (anamnesis vitae)

Написание этого раздела может представлять некоторые трудности, т.к. не всегда сведения, полученные от больного, соответствуют действительности. Поэтому необходимо анамнез со слов больного дополнять объективными анамнестическими сведениями (со слов родственников, данные медицинской документации, характеристики с места работа или учебы и т.п.). Выявленные в процессе сбора анамнеза расхождения необходимо отметить и квалифицировать при обосновании диагноза.

Возраст и здоровье родителей, страдали ли алкоголизмом, наркоманией. Здоровье матери во время беременности. Какая была по счету и как протекала беременность у матери больного. Роды нормальные или патологические (явления асфиксии, травмы головы и проч.). Следует помнить, что за нежелательной беременностью могут последовать плохие отношения между матерью и ребенком, а патологией родов может быть обусловлено снижение интеллектуальных способностей.

Развитие в раннем возрасте: трудности при усвоении полезных навыков и задержки в развитии (умение ходить, овладение речью, контроль естественных отправлений и т.д.). Здоровье в детском возрасте: тяжелые заболевания, особенно любое поражение центральной нервной системы, включая гипертермические судороги. «Нервные проблемы» в детском возрасте: страхи, вспышки раздражения, застенчивость, склонность легко краснеть при смущении, заикание, снохождение, длительное ночное недержание мочи, частые кошмарные сновидения.

Следует также зарегистрировать длительные периоды разлуки с матерью, например из-за болезни, был ли больной эмоционально подавлен в это время и если да, то как долго продолжалось это состояние.

Подобным сведениям уделяется серьезное внимание при наличии у больного отставания психического развития.

Дошкольный возраст: Припадки, страхи, испуги, заикание, снохождения, сноговорения, энурез, привычки в еде. Характерологические особенности, поведение в детском коллективе, любимые игры. Единственный ребенок в семье или нет. Особенности воспитания: строгость, деспотичность родителей, применение наказаний, побои (по голове), воспитание по типу гиперопеки. Кто больше принимал участия в воспитании - мать, отец, бабушка и др. Особенности взаимоотношений с родителями, сестрами и братьями.

Период обучения (школа, училище, техникум, институт, университет). Способности, прилежание, дисциплинированность, успеваемость, интересы, любимые игры, развлечения. Полученное образование.

Информация о школьных успехах отражает не только интеллектуальный уровень и достижения ребенка в учебе, но и его социальное развитие. Следует указать тип школы и результаты экзаменов.

Врач должен поинтересоваться, дружил ли пациент с кем-то из соучеников, пользовался ли популярностью среди сверстников; принимал ли участие в спортивных играх и насколько успешно; как складывались отношения с учителями. Аналогичные вопросы следует задать и об обучении в высшей школе.

Трудовая деятельность, профессия. Перечень мест работы (в хронологическом порядке) с указанием причин их перемены.

Если пациент сменил много мест работы, необходимо попросить его дать объяснение причин такой перемены для каждого случая. Неоднократные увольнения могут свидетельствовать о неуживчивости, об агрессивной или в каком-либо ином отношении патологической личности. Если всякий раз при переходе на другую должность пациент спускался на более низкую ступень служебной лестницы, необходимо подумать о снижающейся продуктивности труда вследствие хронического психического заболевания или злоупотребления психоактивными веществами.

При оценке личности существенную роль играют сведения о взаимоотношениях с коллегами, в том числе с подчиненными и с руководством.

Соответствие интересов и профессии. Отношение к работе. Квалификация, работоспособность, инициатива и активность.

Характер производства, внешние условия работы, зарплата.

Информация о трудовой деятельности пациента в данное время помогает

врачу понять обстоятельства его жизни и судить о том, подвергается ли он стрессу на службе).

Служба в армии или участие в боевых действиях. Прохождение службы: дисциплина, взаимоотношения с товарищами, командирами и подчиненными, взыскания, поощрения. Срок службы: отслужил полностью, демобилизован раньше времени, причины. Служба за границей.

Если пациент служил в армии или работал за границей, следует получить детальную информацию об этом периоде и выяснить, не переносил ли он тропические заболевания. Если участвовал в боевых действиях, то описать наличие ранений, контузий, психических травм, употребление психоактивных веществ в этот период.

Половое развитие и половая жизнь. Появление полового влечения. Поллюции, менструации - их начало, ритм, количество, самочувствие во время menses. Начало половой жизни. Изменения характера в это время. Отношение к сексу; гетеросексуальный и гомосексуальный опыт, половые девиации. Сексуальная практика в настоящее время, использование контрацептивов. Качественные особенности половой жизни. Сексуальные конфликты. Импотенция. Фригидность. Вступление в брак. Беременности, роды, аборты. У кормивших грудью - особенности лактации (количество молока, длительность периода лактации, случаи галакторреи, гипо- или агалактии).

Данные о менструальном цикле (для женщин): возраст наступления месячных, отношение к ним, их регулярность и количество выделений, дисменорея, предменструальное напряжение, возраст наступления менопаузы и наличие каких-либо симптомов в это время, дата последней менструации.

Анамнез супружеской жизни: возраст при вступлении в брак; продолжительность знакомства с будущим супругом (супругой) до вступления в брак, длительность периода обручения. Прежние связи и помолвки. Данные о супруге: возраст в настоящее время, род занятий, состояние здоровья, характеристика личности. Характер супружеских отношений в настоящем браке.

Информация о роде занятий, личности и состоянии здоровья супруга (супруги) дает возможность лучше понять ситуацию, в которой находится пациент. Нередко удастся глубже вникнуть в проблемы, возникшие в жизни супружеской пары, расспросив партнеров (по отдельности) о том, чего именно каждый из них первоначально ожидал от брака.

Необходимо выяснить, как распределяются обязанности и принимаются решения в семье. Дети: имена, пол и возраст. Даты абортов или мертворождений. Темперамент, эмоциональное развитие, психическое и физическое здоровье детей.

Даты рождения детей (или даты абортов) позволяют сделать выводы о том, не был ли брак вынужденным из-за беременности.

Факты, которые можно почерпнуть из ответов на вопросы о жилищных условиях, доходах и составе семьи, помогают врачу понять обстоятельства жизни больного и более определенно судить о том, какие ее стороны вероятнее всего подвержены стрессу и какое воздействие заболевание может оказать на данного человека.

Перенесенные заболевания: Инфекции. Наряду с перечислением всех инфекционных заболеваний, особое внимание обратить на:

· хронически протекающие инфекции - ревматизм, малярию, туберкулез, сифилис, бруцеллез и заболевания центральной нервной системы вирусной этиологии;

· очаги скрыто протекающей гноеродной инфекции - отиты, мастоидиты, заболевания придаточных пазух носа, тонзиллиты, кариозные зубы, хронические пневмонии, бронхоэктазы, холециститы, пиелиты, циститы, хроническая гонорея, сальпингоофориты, свищи, остеомиелиты, фурункулез;

· заболевания сердца инфекционного происхождения;

· длительные, с невыясненной этнологией недомогания общего характера, сопровождающиеся иногда субфебрилитетом;

· заболевания, связанные с нарушением питания, авитаминоз (гиповитаминозы)

· производственные вредности, поражения отравляющими веществами, контузии, коммоции головного мозга, электротравмы.

· припадки, приступы, обмороки, головокружения, носовые кровотечения.

· заболевания желез внутренней секреции.

· другие болезни (опухоли, гипертоническая, язвенная болезнь, заболевания крови и проч.).

История настоящего заболевания (аnamnesis morbi)

В этом разделе описывается история начала и развития заболевания со слов больного. В записях необходимо указывать, какие жалобы и симптомы были изложены больным по своей инициативе, а какие выявлены в ходе опроса. Описание желательно вести придерживаясь определённой последовательности.

Симптомы: когда и как они появились. Описание временной связи между симптомами и соматическими расстройствами, а также психологическими и социальными проблемами. Первые признаки болезни: когда и кем они отмечены и в чем проявлялись, дальнейшее развитие болезни. Влияние на работу, социальное функционирование и взаимоотношения с окружающими. Сопутствующие нарушения сна, аппетита и полового влечения. Проводившееся ранее лечение, препараты, дозы, продолжительность, эффективность. Обстоятельства и причины настоящей госпитализации. Для больных с повторными поступлениями (заболеваниями) - катамнез: психическое здоровье в момент последней выписки, вид поддерживающего лечения, состояние здоровья в это время, трудоспособность, приём препаратов, причина обострения(рецидива).

Фиксируются сведения о тяжести и длительности проявления каждого симптома, о том, как он возник и как развивался (интенсивность проявления последовательно нарастала, постепенно уменьшалась или оставалась без изменений; симптоматика возникала в виде приступов). Указывается, какие симптомы развиваются согласованно, какие -- независимо один от другого (например, в динамике обсессивных мыслей и ритуалов могут наблюдаться синхронные колебания, в то время как депрессивное настроение могло присоединиться позже).

Если по психическому состоянию получить анамнестические сведения не удается или пациент считает себя здоровым, то об этом делается соответствующая запись.

Также в этом разделе фиксируются психические травмы, стрессовые события и т.п.

Употребление и злоупотребление психоактивными веществами

Этот раздел посвящен привычкам, связанным с употреблением и злоупотреблением психоактивными веществами. Курение: с какого возраста, в каком количестве, сорт сигарет. Употребление алкоголя: с какого возраста, в каком количестве, наличие зависимости и абстинентного синдрома, употребление суррогатов алкоголя. Употребление наркотических препаратов: возраст начала, вид длительность употребления различных препаратов, наличие зависимости, вредных последствий. Отношение к употреблению никотина, алкоголя, наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе. Случайные и преднамеренные отравления.

Страховой анамнез

Длительность последнего листка нетрудоспособности, общая продолжительность листков нетрудоспособности за последний календарный год. Инвалидность: с какого возраста, причина, группа инвалидности.

4. ОЦЕНКА ЛИЧНОСТИ БОЛЬНОГО

Выводы об особенностях личности делаются на основании собственной характеристики больного и наблюдения за его поведением во время осмотра.

Многие пациенты характеризуют себя чрезмерно положительно. Больной в состоянии депрессии, напротив, часто судит себя слишком строго, например, говорит о себе как о неудачнике, эгоисте или как о человеке, не заслуживающем доверия. Поэтому необходимо использовать любую возможность побеседовать с другими людьми.

Получить ценный материал для характеристики личности больного можно, расспросив его о поведении при определенных обстоятельствах. Например, если пациент утверждает, что он уверенный в себе человек, рекомендуется выяснить, как он ведет себя в конкретной ситуации, когда ему нужно в чем-то убедить других людей или выступить перед аудиторией. Подобным образом существенные для оценки личности данные часто удастся выявить, расспрашивая о ситуациях, связанных со сменой социальных ролей, например, когда человек оканчивает школу, начинает трудовую деятельность, вступает в брак или становится родителем.

Оценивая личность больного по поведению во время собеседования, необходимо принимать во внимание возможное влияние психического заболевания. Так, человек, который в обычном состоянии обладает спокойным и общительным характером, при депрессии может показаться патологически застенчивым и неуверенным в себе.

Исследования личности наиболее плодотворны, когда они проводятся в соответствии с определенной системой:

Связи: друзья (мало их или много; того же или противоположного пола; степень близости дружеских отношений); отношения с сослуживцами и начальством. Проведение досуга: увлечения и интересы.

При оценке личности обычно начинают с изучения взаимоотношений пациента с друзьями и сослуживцами. Застенчив ли он или легко устанавливает дружеские контакты? Близкие ли у него друзья и отличаются ли постоянством их отношения? Информация о проведении досуга может высветить определенные черты личности пациента, не только отражая его интересы, но и позволяя судить о том, предпочитает ли он компанию или одиночество, а также о его энергичности и изобретательности.

Преобладающее настроение: тревожное, беспокойное, бодрое, мрачное, оптимистическое, пессимистическое, самоуничижительное, самоуверенное; стабильное или неустойчивое; контролируемое или экспансивное. Необходимо определить, является ли пациент веселым или же мрачным человеком; отмечаются ли у него смены настроения; если да, то насколько резко они выражены, как долго сохраняются, следуют ли они за какими-то жизненными событиями. Надлежит также выяснить, демонстрирует ли больной эмоции или скрывает их.

Характер: обидчивый, замкнутый, робкий, нерешительный; подозрительный, ревнивый, злопамятный; сварливый, раздражительный, импульсивный; эгоистичный, эгоцентричный; скованный, недостаточно уверенный в себе; зависимый; требовательный, суетливый, прямолинейный; педантичный, пунктуальный, чересчур аккуратный.

5. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Историю жизни и заболевания, записанную со слов пациента, следует дополнять информацией от родственников, близких людей, сотрудников по работе и т.п. При невозможности сбора полноценного анамнеза жизни и заболевания из-за особенностей психического состояния пациента, куратор вправе обратиться к преподавателю за дополнительными объективными сведениями. При этом необходимо сформулировать свое представление о ведущем психопатологическом синдроме и конкретные вопросы, нуждающиеся в уточнении.

Изучение объективного анамнеза в психиатрии более важно, чем в других областях медицины, потому что психически больные не всегда адекватно расценивают проявления имеющегося у них заболевания. Например, при маниакальном состоянии больной нередко не осознает, какое смятение он вызвал своим экстравагантным поведением в обществе, а страдающий деменцией обычно не отдает себе отчета в том, до какой степени ухудшилось качество его работы. В других случаях, напротив, пациент может знать, в чем состоят его проблемы, но не желать их обнаруживать. Например, больные алкоголизмом, как правило, скрывают степень тяжести своего недуга. К тому же при оценке личности больного он сам и его родственники часто совершенно расходятся во мнениях относительно таких характеристик, как раздражительность, явления навязчивости, ревность. Родственники и знакомые могут привлекаться с целью реализации плана лечения и убеждения больного в необходимости лечения. Собеседование с родственником или другом часто позволяет выявить другую точку зрения на заболевание пациента и его личность. Часто родственнику пациента лучше, чем ему самому, удается установить точную дату начала болезни, особенно если оно было постепенным. Родственник также может дать ценную информацию о том, в какой степени заболевание нарушает трудоспособность больного и как оно сказывается на других людях. Наконец, собеседование с родителями либо с кем-то из старших братьев или сестер больного становится необходимым, если возникает потребность подробнее узнать о его детстве.

Перед беседой с родственником, как правило, следует получить разрешение пациента. Исключение делается в тех случаях, когда больной - ребенок (консультация обычно проводится по инициативе родителей) и когда взрослый больной, поступивший по скорой помощи, не в состоянии дать сведения об истории своей болезни. Во всех других случаях врач должен объяснить больному, что желает побеседовать с его родственником с целью получения дополнительной информации, необходимой для постановки диагноза и лечения. При этом нужно подчеркнуть, что конфиденциальная информация, полученная от пациента, не будет передана родственнику. Если необходимо сообщить последнему какие-либо сведения, например, относительно лечения, следует получить согласие пациента. Необходимо учитывать, что родственники могут неправильно истолковать цель собеседования. У некоторых возникают подозрения, что к ним собираются предъявить определенные требования, будут обвинять в болезни пациента.

После собеседования врач не должен сообщать пациенту то, что сказал его родственник, без разрешения последнего. Очень важно заручиться таким согласием, если родственник сообщил факты, которые необходимо обсудить с больным, - например, сообщил, что тот злоупотребляет спиртным, тогда как сам пациент ранее отрицал это. Однако если член семьи больного не желает, чтобы информация была передана, врач должен уважать его волю, тем более, что для этого могут быть серьезные основания. В подобных случаях психиатр должен при дальнейших беседах с пациентом постараться создать условия для того, чтобы он сам смог раскрыть поведение, которое до того отрицалось.

6. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Описывается традиционно по всем системам организма. Особо обращают внимание на следующие показатели:

- соматоконституциональный тип - может указывать на предрасположенность к некоторым психическим и соматическим заболеваниям;

- состояние кожных покровов - шрамы, следы инъекций, татуировки, опрятность кожи, наличие паразитов и пролежней.

7. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Описывается традиционно, особое внимание обращается на:

- реакцию зрачков на свет - используют для диагностики наркоманий, прогрессивного паралича и других органических заболеваний;

- координацию движений, наличие тремора - эти нарушения являются частыми признаками интоксикации и абстиненции у больных наркоманией и алкоголизмом.

- наличие очаговой неврологической симптоматики.

8. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

Определение психического статуса является важнейшей частью процесса психиатрической диагностики, то есть процесса познания больного, который, как всякий научно познавательный процесс, должен происходить не хаотически, а планомерно, по схеме - от явления к сущности. Активно-целенаправленное и определенным образом организованное живое созерцание явления, то есть определение или квалификация настоящего статуса (синдрома) больного является первым этапом распознавания болезни.

Некачественное исследование и описание психического статуса больного чаще всего бывает по той причине, что врач не освоил и не придерживается определенного плана или схемы изучения больного, а поэтому делает это хаотически.

Поскольку психическая болезнь есть суть болезни личности (Корсаков С.С.), то психический статус душевнобольного будет складываться из ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ и ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ, которые условно подразделяются на ПОЗИТИВНЫЕ и НЕГАТИВНЫЕ симптомы (Джексон). Приняв условные обозначения, можно сказать, что психический статус душевнобольного состоит из трех «слоев»: ПОЗИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (П). НЕГАТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ (Н) И ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ (Л). ПНЛ - по первым буквам.

Кроме этого, проявления психической деятельности могут быть условно разделены на четыре основные сферы, ПЭПС - по первым буквам:

1.ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ (интеллектуально-мнестическая) сфера, в состав которой входит восприятие, мышление, память и внимание (П).

2. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ сфера, в которой выделяются высшие и низшие эмоции (Э).

3. ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ (двигательно-волевая) сфера, в которой выделяются инстинктивная и волевая активность (П).

4.Сфера СОЗНАНИЯ, в которой выделяются три вида ориентировки: аллопсихическая, аутопсихическая и соматопсихическая (С).

Методика исследования психического статуса

При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве.

Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые в психиатрической клинике часто служат лишь поводом для начала разговора, дающим врачу возможность сориентироваться в дальнейшем направлении, по которому следует вести исследование. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус больного, врач-психиатр вынужден ограничиться преимущественно наблюдением.

В процессе дальнейшей, целенаправленной беседы, после начальных вопросов о самочувствии, врач-психиатр определяет максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые могут иметь дифференциально-диагностическое значение.

В структуру синдрома кроме позитивных (патологически продуктивных) входят еще негативные (дефицитарные) расстройства. Последние чаще всего придают синдрому черты нозологической специфичности. Они более инертны, раз возникнув, не имеют тенденции к исчезновению и, как бы сливаясь с преморбидными особенностями личности, в той или иной степени деформируют ее в зависимости от тяжести своих проявлений.

Необходимость трактовки личностных особенностей при анализе психического статуса возникает в тех случаях, когда психотическое состояние носит подострый или хронический характер, в связи с чем психопатологические продуктивные симптомы не перекрывают полностью личностных проявлений. Кроме этого, личностные особенности необходимо оценивать в состояниях ремиссии, при определении преморбида и характерологических данных родственников больного, а также при оценке психических статусов больных с пограничными нарушениями (неврозами и психопатиями).

Методика описания психического статуса

Описание психического статуса проводится после составления представления о синдроме, которым определяется состояние, об его структуре и индивидуальных особенностях. Описание статуса является описательным, по возможности без употребления психиатрических терминов, таким образом, чтобы другой врач, обратившийся к истории болезни по этому клиническому описанию смог бы путем синтеза дать этому состоянию свою клиническую трактовку, квалификацию.

Придерживаясь структурно-логической схемы психического статуса необходимо описывать четыре сферы психической деятельности. Можно избрать любую последовательность при описании этих сфер психической деятельности, однако нужно соблюдать принцип: не описав полностью патологию одной сферы, не переходить к описанию другой. При таком подходе ничто не будет упущено, так как описание идет последовательно и систематизировано.

Целесообразно начинать описание с тех сфер, информация от которых получается в основном через наблюдение, то есть с внешнего облика: поведения и эмоциональных проявлений. После этого следует переходить к описанию познавательной сферы, информация о которой получается в основном через расспрос и беседу.

ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Расстройства восприятия

Нарушения восприятия определяются при осмотре больного, наблюдении за его поведением, расспросе, изучении рисунков, письменной продукции. О наличии гиперестезии можно судить по особенностям реакций на некоторые раздражители: больной садится к окну спиной, просит врача говорить негромко, сам старается произносить слова тихо, полушепотом, вздрагивает и морщится при скрипе или хлопанье двери. Объективные признаки наличия иллюзий и галлюцинаций удается установить значительно реже, нежели получить соответствующую информацию от самого больного.

О наличии и характере галлюцинаций можно судить, наблюдая за поведением пациента, - он к чему-то прислушивается, затыкает уши, ноздри, что-то шепчет, со страхом озирается по сторонам, от кого-то отмахивается, что-то собирает на полу, стряхивает с себя что-то и т.п. В истории болезни необходимо подробнее описать подобное поведение больного. Такое поведение дает основание для соответствующих расспросов.

В тех случаях, когда объективные признаки галлюцинирования отсутствуют, не всегда следует задавать вопрос - «видится или слышится» что-то больному. Лучше, если эти вопросы будут наводящими, чтобы побудить больного к активному рассказу о своих переживаниях. Важно не только то, что рассказывает больной, но и как рассказывает: охотно или неохотно, со стремлением к диссимуляции или без такого стремления, с интересом, с видимой эмоциональной окраской, аффектом страха или безразлично, равнодушно.

Сенестопатии. К особенностям поведения больных, испытывающих сенестопатии, в первую очередь относятся настойчивые обращения за помощью к специалистам соматического профиля, а в дальнейшем - часто к экстрасенсам и колдунам. Этим удивительно стойким, монотонным болям / неприятным ощущениям свойственны отсутствие предметности переживаний в отличие от висцеральных галлюцинаций, нередко своеобразный, даже вычурный оттенок и нечеткая, изменчивая локализация. Необычные, мучительные, ни на что не похожие ощущения «бродят» по животу, грудной клетке, конечностям и больные четко противопоставляют их болям при обострении известных им заболеваний.

- Где Вы ощущаете это?

- Есть ли какие-то особенности у этих болей / неприятных ощущений?

- Меняется ли область, где вы ощущаете их? Связано ли это со временем суток?

- Являются ли они исключительно физическими по характеру?

- Есть ли какая-нибудь связь их возникновения или усиления с приемом пищи, временем суток, физической нагрузкой, погодными условиями?

- Проходят ли эти ощущения при приеме обезболивающих либо успокаивающих средств?

Иллюзии и галлюцинации. Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «у некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы.

Если больной описывает галлюцинации, то в зависимости от типа ощущений формулируются определенные дополнительные вопросы. Надлежит выяснить, слышал ли он один голос или несколько; в последнем случае казалось ли больному, что голоса разговаривали между собой о нем, упоминая его в третьем лице. Эти явления следует отличать от ситуации, когда больной, слыша голоса реальных людей, беседующих на расстоянии от него, убежден, что они обсуждают его (бред отношения). Если пациент утверждает, что голоса обращаются к нему (галлюцинации от второго лица), нужно установить, что именно они говорят, и если слова воспринимаются как команды, то чувствует ли больной, что должен им повиноваться. Необходимо зафиксировать примеры слов, произносимых галлюцинаторными голосами.

Зрительные галлюцинации следует дифференцировать от зрительных иллюзий. Если пациент не испытывает галлюцинаций непосредственно во время осмотра, то бывает трудно провести такое разграничение, поскольку оно зависит от присутствия или отсутствия реального зрительного раздражителя, который мог быть неверно интерпретирован.

Слуховые галлюцинации. Пациент сообщает о шумах, звуках или голосах, которые он слышит. Голоса могут быть мужские или женские, знакомые и незнакомые, больной может слышать критику или комплементы в свой адрес.

- Приходилось ли Вам слышать какие-либо звуки или голоса, когда никого нет

рядом с Вами или Вы не понимали откуда они?

- Слышите ли Вы голоса, описывающие или обсуждающие Ваши действия и мысли?

- Что они говорят?

Галлюцинации в форме диалога - это симптом, при котором больной слышит два и более голосов, обсуждающих что-то, касающееся пациента.

- Сколько голосов удается различить?

- Что они обсуждают?

- Что это за звуки (голоса)?

- Откуда Вы их слышите?

Галлюцинации комментирующего содержания. Содержанием таких галлюцинаций является текущий комментарий поведения и мыслей больного.

- Голоса просто констатируют совершаемое Вами?

- Слышите ли Вы какие-нибудь оценки своих действий, мыслей?

Императивные галлюцинации. Обманы восприятия, побуждающие больного к определенному действию.

- Не приходилось ли Вам слышать голоса, приказывающие или советующие сделать что-либо?

Тактильные галлюцинации. К этой группе расстройств относят сложные обманы, тактильного и общего чувства, в виде ощущения прикосновения, охватывания руками, какой-то материей, ветром; ощущения ползанья насекомых под кожей, уколов, укусов.

- Знакомы ли Вам необычные ощущения прикосновения в отсутствии кого-либо, кто мог бы сделать это?

- Не испытывали ли Вы когда-нибудь внезапного изменения веса своего тела, ощущения легкости или тяжести, погружения или полета.

Обонятельные галлюцинации. Больные ощущают необычные запахи, чаще неприятные. Иногда пациенту кажется, что этот запах исходит от него.

- Испытываете ли Вы какие-нибудь необычные запахи или запахи, которые другие не ощущают? Что это за запахи?

Вкусовые галлюцинации проявляются чаще в виде неприятных вкусовых ощущений.

- Приходилось ли Вам чувствовать, что обычная пища изменила свой вкус?

- Ощущаете ли Вы какой-нибудь вкус вне приема пищи?

- Зрительные галлюцинации. Больной видит очертания, тени или людей, которых нет в действительности. Иногда это очертания или цветовые пятна, но чаще - фигуры людей или похожих на людей существ, животных. Это могут быть персонажи религиозного происхождения.

- Приходилось ли Вам видеть то, что другие люди увидеть не в состоянии?

- Были ли у Вас видения?

- Что Вы видели?

- В какое время суток это случалось с Вами?

- Связано ли это с моментом засыпания или пробуждения?

Деперсонализация и дереализация. Больным, испытавшим деперсонализацию и дереализацию, обычно трудно описать их; пациенты, незнакомые с указанными явлениями, часто неправильно понимают заданный им по этому поводу вопрос и дают ответы, вводящие в заблуждение. Поэтому особенно важно, чтобы больной привел конкретные примеры своих переживаний. Рационально начать со следующих вопросов: «Вы когда-либо ощущали, что окружающие вас предметы нереальны?» и «У вас бывает ощущение собственной нереальности? Не казалось ли вам, что какая-то часть вашего тела ненастоящая?». Больные, испытывающие дереализацию, часто говорят, что все объекты окружающей среды представляются им ненастоящими или безжизненными, в то время как при деперсонализации пациенты могут утверждать, что чувствуют себя отделенными от окружения, неспособными ощущать эмоции или будто бы играющими какую-то роль. Некоторые из них при описании своих переживаний прибегают к образным выражениям (например: «как будто я - робот»), что следует тщательно дифференцировать от бреда.

Феномены ранее виденного, слышанного, пережитого, испытанного, рассказанного (deja vu, deja entendu, deja vecu, deja eprouve, deja raconte). Чувство знакомости никогда не привязано к определенному событию или периоду в прошлом, а относится к прошлому вообще. Степень уверенности, с какой больные оценивают вероятность того, что переживаемое событие происходило, может существенно отличаться при разных заболеваниях. При отсутствии критики эти парамнезии могут поддерживать мистическое мышление больных, участвовать в формировании бреда.

- Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вам уже приходила в голову мысль, которая не могла возникнуть раньше?

- Не испытывали ли Вы чувства, что Вы уже слышали когда-то то, что Вы слышите теперь впервые?

- Не было ли ощущения необоснованной знакомости текста при чтении?

- Не приходилось ли Вам, увидев что-то впервые, чувствовать, что Вы уже видели это раньше?

Феномены никогда не виденного, не слышанного, не пережитого и др. (jamais vu, jamais vecu, jamais entendu и другие). Больным кажется незнакомым, новым и непонятным привычное, хорошо известное. Ощущения, связанные с искажением чувства знакомости, могут быть как пароксизмальными, так и длительными.

- Не было ли у Вас ощущения, что привычная обстановка видится Вами в первый раз?

- Чувствовали ли Вы когда-нибудь странную незнакомость того, что должны были много раз слышать раньше?

Расстройства мышления

При анализе характера мышления устанавливается темп мыслительного процесса (ускорение, замедление, заторможенность, остановки), склонность к детализации, «вязкость мышления», склонность к бесплодному мудрствованию (резонерство). Важным является описание содержания мышления, его продуктивности, логики, установление способности к конкретному и абстрактному, отвлеченному мышлению, анализируется умение больного оперировать представлениями и понятиями. Изучается способность к анализу, синтезу, обобщению.

Для исследования можно использовать и тексты с пропущенными словами (проба Эббингауза). Читая этот текст, испытуемый должен вставить недостающие слова, сообразуясь с содержанием рассказа. При этом возможно обнаружение нарушения критичности мышления: обследуемый вставляет случайные слова, иногда по ассоциации с близко расположенными и недостающими, а допускаемые нелепые ошибки не исправляет. Выявлению патологии мышления способствует выявление понимания переносного смысла пословиц и поговорок.

Формальные расстройства мышления

Процесс мышления не может быть оценен непосредственно, поэтому главным объектом изучения является речь.

Речь больного позволяет выявить некоторые необычные расстройства, наблюдаемые в основном при шизофрении. Нужно установить, используются ли пациентом неологизмы, то есть слова, придуманные им самим, часто для описания патологических ощущений. Прежде чем признать то или иное слово неологизмом, важно удостовериться в том, что это не просто погрешность в произношении или заимствование из другого языка.

Далее регистрируются нарушения потока речи. Внезапные остановки могут указывать на обрыв мыслей, но чаще это просто следствие нервно-психического возбуждения. Быстрые переключения с одной темы на другую наводят на предположение о скачке идей, в то время как аморфность и отсутствие логической связи могут указывать на тип расстройства мышления, характерный для шизофрении.

Замедление темпа речи (депрессивный субступор, кататонический мутизм).

Некоторые ответы не содержат полной информации, в том числе и на дополнительные вопросы;

Врач замечает, что вынужден часто побуждать больного, в порядке ободрения, к развитию или уточнению ответов;

Ответы могут быть односложными или очень короткими («да», «нет», «может быть», «не знаю»), редко более одного предложения;

Больной ничего не говорит и лишь изредка пытается ответить на вопрос.

Обстоятельность. Снижение способности отделять главное от второстепенного приводит к хаотичности ассоциаций. Эти особенности мышления присущи людям с органическим поражением центральной нервной системы и эпилептическими изменениями личности.

Повышенная склонность к детализации может быть заметна при свободном изложении, ответах на открытые вопросы;

Больные не могут ответить на конкретно поставленные вопросы, углубляясь в подробности.

Резонерство. В основе резонерства лежит повышенная тенденция к «оценочным суждениям», склонность к обобщению по отношению к мелкому объекту суждений.

Больные склонны пространно рассуждать о всем известных вещах, пересказывая и утверждая банальные истины;

Крайне многословная речь не соответствует скудности содержания. Речь может быть определена как «пустое философствование», «праздное мудрствование».

Паралогичность (т.н. «кривая логика»). При таком расстройстве мышления факты и суждения консолидируются на единой логической основе, укладываются в цепочку, нанизываются друг на друга с особой предвзятостью. Факты, противоречащие изначальному ложному суждению или не согласующиеся с ним, не принимаются во внимание.

Паралогичность лежит в основе интерпретативных форм бреда, по содержанию это чаще всего бредовые идеи преследования, реформаторства, изобретательства, ревности и другие.

При беседе такое нарушение мышления может проявляться в связи с обсуждением перенесенных в прошлом психических травм, которые стали «больным пунктом» в психике пациентов. Такой «кататимный» характер паралогического бредообразования может возникать в случае влияния эмоциональной травмы, связанной с переживаниями ипохондрического характера, семейного, сексуального плана, тяжелых личных обид.

В более тяжелых случаях паралогическое мышление проявляется вне зависимости от темы беседы. При этом умозаключения определяются не действительностью, не логическими законами, а управляются исключительно потребностями (чаще болезненными) личности.

Обрыв мысли, или шперрунг. Проявляется внезапной остановкой речи прежде, чем мысль завершена. После паузы, которая может продолжаться несколько секунд, реже минут, больной не может вспомнить, что говорил или хотел сказать.

Длительное молчание только тогда может быть квалифицировано как обрыв мысли, когда больной произвольно описывает задержку мышления или после вопроса врача определяет причину паузы именно таким образом.

- Испытывали ли Вы когда-нибудь внезапное, не связанное с внешними причинами, исчезновение мысли?

- Что помешало Вам закончить фразу?

- Что Вы почувствовали?

Ментизм. Мысли могут приобретать произвольное, неуправляемое течение. Чаще наблюдается ускоренное течение процессов мышления, сконцентрировать внимание не удается и в сознании остается лишь «тени» мысли или ощущение «роя» проносящихся мыслей.

- Не ощущаете ли Вы порой (в последнее время) сумбур в голове?

- Не казалось ли Вам когда-нибудь, что Вы не контролируете поток собственных мыслей?

- Не было ли ощущения, что мысли мелькают мимо?

Необходимо обращать внимание на внешний вид больного: необычность одежды, выражение лица и взгляд (печальный, настороженный, сияющий и др.). Необычность позы, походки, лишние движения позволяют думать о наличии бреда или двигательных навязчивостей (ритуалов). О сверхценных и навязчивых идеях (в отличие от бредовых) больной обычно охотно рассказывает сам. Необходимо определить, насколько эти идеи связаны с содержанием мышления в данный момент, их влияние на течение мыслительных процессов и связь этих идей с личностью больного. Так, если доминирующие и сверхценные идеи полностью связаны с содержанием мышления больного, определяют его, то навязчивые мысли (идеи) не находятся в связи с содержанием мышления больного в данное время и могут ему противоречить. Важно оценить степень насильственности различных идей в сознании больного, степень их чуждости мнению, мировоззрению и степень его критического отношения к указанным идеям.