Размещено на http://allbest.ru

1. ЛИХОРАДКА И СУБФЕБРИЛИТЕТ

Температура тела - это баланс между образованием тепла в организме (в результате обменных процессов) и отдачей тепла через поверхность тела, особенно через кожу (90-95%), а также через легкие, с фекалиями и мочой.

Термометрия обычно производится в предварительно насухо вытертой подмышечной впадине в течение 5-10 мин не менее 2 раз в сутки в 7 и в 17 ч (норма - 36-37 °С).

При необходимости измерение температуры тела производят каждые 1-3 ч в течение суток. Температуру также можно измерить в паховой складке, в полости рта (норма - 37,2 °С), ректально (норма - 37,7 °С).

При повышении температуры тела наблюдается преимущественное возбуждение симпатической нервной системы (эрготропная перестройка), а при ее снижении - парасимпатической нервной системы (трофотропная перестройка).

Отклонение в ЧСС по отношению к температуре используют в качестве вспомогательного диагностического признака.

При нормальном их соответствии повышение температуры на 1 °С сопровождается учащением ЧСС на 10-12 ударов в мин (правило Либермейстера).

Следует различать следующие степени повышения температуры тела:

1. Субнормальная (наблюдается у стариков и резко ослабленных людей) - 35-36 °С.

2. Нормальная - 36-37 °С.

3. Субфебрильная - 37-38 °С.

4. Умеренно повышенная - 38-39 °С.

5. Высокая - 39-40 °С.

6. Чрезмерно высокая - выше 40 °С, к которой относится, в частности, гиперпиретическая (выше 41 °С), являющаяся неблагоприятным прогностическим признаком.

В некоторых случаях высокая температура тела сопровождается относительно низкой ЧСС.

Это явление называется относительной брадикардией и характерно для сальмонеллеза, хламидийных инфекций, риккетсиозов, болезни легионеров, лекарственной лихорадки и симуляции.

2. ЛИХОРАДКА

Современное определение лихорадки

Лихорадка - это повышение температуры тела выше 38 С в результате воздействия пирогенньж раздражителей, сопровождающееся нарушением деятельности всех систем организма.

В зависимости от суточных колебаний температуры тела различают 6 типов лихорадки:

1. Постоянная (febris continua) - суточные колебания не превышают 1 °С; характерна для брюшного тифа, сальмонеллеза, иерсиниоза, пневмонии.

2. Послабляющая, или ремитирующая (febris remittens) - суточные колебания температуры составляют от 1 °С до 2 °С, но температура тела не достигает нормы; характерна при гнойных заболеваниях, бронхопневмонии, туберкулезе.

3. Перемежающаяся, или интермиттирующая (febris intermittens) - периоды повышения температуры правильно чередуются с периодами нормы; типична для малярии.

4. Истощающая, или гектическая (febris hectica) - суточные колебания составляют 2-4 °C и сопровождаются изнуряющим потом; имеет место при тяжелом течении туберкулеза, сепсисе, гнойных заболеваниях.

5. Обратный тип, или извращенная (febris inversus) - когда утренняя температура тела выше вечерней; наблюдается при туберкулезе, септических состояниях.

6. Неправильная (febris irregularis) - неправильные разнообразные суточные колебания температурной кривой без какой-либо закономерности; возникает при многих заболеваниях, таких как грипп, плеврит и т.п.

Кроме того, по характеру температурной кривой различают 2 формы лихорадки.

1. Возвратная (febris recurens) - отличается правильной сменой высоколихорадочных до 39-40 °С и безлихорадочных периодов продолжительностью до 2-7 сут, типична при возвратном тифе.

2. Волнообразная (febris undulans) - характерно постепенное нарастание температуры до высоких цифр и постепенное снижение до субфебрильных или нормальных цифр; возникает при бруцеллезе, лимфогранулематозе.

По продолжительности лихорадку подразделяют следующим образом.

1. Молниеносная - от нескольких часов до 2 сут.

2. Острая - от 2 до 15 сут.

3. Подострая от 15 сут до 1,5 мес.

4. Хроническая - свыше 1,5 мес.

В течении лихорадки различают следующие периоды.

1. Стадия нарастания температуры (stadium incrementi).

2. Стадия максимального подъема (stadiumfastidium).

3. Стадия снижения температуры (stadium decrementi), в течение которой возможны 2 варианта:

- критическое падение температуры тела (кризис) - быстрое снижение температуры в течение нескольких часов (при тяжелой пневмонии, малярии);

- литическое падение (лизис) - постепенное снижение температуры в течение нескольких дней (при брюшном тифе, скарлатине, благоприятном течении пневмонии).

Гипертермия

Не каждое повышение температуры тела является лихорадкой. Оно может быть обусловлено нормальной реактивностью или физиологическими процессами (физическая нагрузка, переедание, эмоционально-умственное напряжение), дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей.

Такое повышение температуры тела называется гипертермией.

Гипертермия может быть обусловлена неадекватной перестройкой терморегуляции на фоне нарушения микроциркуляции и метаболизма (тепловой удар, тиреотоксикоз, климактерические «приливы»), отравлением некоторыми ядами, при использовании лекарственных препаратов (кофеин, эфедрин, гипоосмолярные растворы).

При тепловом и солнечном ударе помимо рефлекторных воздействий с периферических рецепторов возможно непосредственное влияние теплового излучения на температуру коры головного мозга с последующим нарушением регуляторной функции ЦНС.

Механизмы возникновения лихорадки

Непосредственной причиной лихорадки являются пирогены. Они могут попадать в организм извне - экзогенные (инфекционные и неинфекционные) или образовываться внутри него - эндогенные (клеточно-тканевые).

Все пирогенные вещества представляют собой биологически активные структуры, способные вызвать перестройку уровня регуляции температурного гомеостаза, приводящего к развитию лихорадки.

Пирогены делят на первичные (этиологические факторы) и вторичные (патогенетические факторы).

К первичным пирогенам относятся эндотоксины клеточных мембран (липополисахариды, белковые вещества) различных грамположительных и грамотрицательных бактерий, разные антигены микробного и немикробного происхождения, экзотоксины, выделяемые микроорганизмами.

Биологическое значение лихорадки

Лихорадка, как компонент воспалительного ответа организма на инфекцию, во многом носит защитный характер.

Под ее влиянием усиливается синтез интерферонов, TNF, повышается бактерицидность полинуклеаров и реакция лимфоцитов на митоген, снижается уровень железа и цинка в крови.

Лихорадка неясного происхождения

Для участкового терапевта необходимо хорошо понимать, что такое лихорадка неясного происхождения (ЛНП) и что такое длительный субфебрилитет.

В соответствии с МКБ-10 ЛНП имеет код R50 и включает в себя:

1) лихорадку с ознобом, окоченением;

2) устойчивую лихорадку;

3) лихорадку неустойчивую.

По определению R.G. Petesdorf и P.B. Beeson, лихорадка неясного происхождения (fever of unknown origin) - это неоднократные подъемы температуры тела выше 38,3 °С на протяжении более 3 нед, если их причина остается неясной после недельного обследования в стационаре.

Различают четыре категории.

лихорадака субфебрилитет антипиретик

Таблица 1.



3. СУБФЕБРИЛИТЕТ

Повышение температуры тела до 38 °С называется субфебрилитетом.

Под хроническим субфебрилитетом понимают «беспричинное» повышение температуры тела длительностью более 2 нед и часто являющееся единственной жалобой больного.

Выделяют низкий субфебрилитет (до 37,1 °С) и высокий (до 38,0 °С).

Заболевания, характеризующиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать следующим образом:

Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями.

Инфекционно-воспалительный субфебрилитет

Малосимптомные (асимптомные) очаги хронической инфекции:

- тонзиллогенные;

- одонтогенные;

- отогенные;

- локализованные в носоглотке;

- урогенитальные;

- локализованные в желчном пузыре;

- бронхогенные;

- эндокардиальные и др.

2. Трудновыявляемые формы туберкулеза:

- в мезентериальных лимфоузлах;

- в бронхопульмональных лимфоузлах;

- другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные).

3. Трудно выявляемые формы более редких, специфических инфекций:

- некоторые формы бруцеллеза;

- некоторые формы токсоплазмоза;

- некоторые формы инфекционного мононуклеоза, в том числе формы, протекающие с гранулематозным гепатитом.

Субфебрилитет патоиммуновоспалительной природы (имеет место при заболеваниях, временно манифестирующих только субфебрилитетом с четким патоиммунным компонентом патогенеза):

- хронический гепатит любой природы;

- воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона);

- системные заболевания соединительной ткани;

- ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева.

Субфебрилитет как паранеопластическая реакция:

- на лимфогранулематоз и другие лимфомы;

- на злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).

Заболевания, как правило, не сопровождающиеся изменением в крови показателей воспаления

- нейроциркуляторная дистония (НЦД);

- термоневроз постинфекционный;

- гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;

- гипертиреоз;

- субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях;

- при хронических железодефицитных анемиях, Бездефицитной анемии;

- при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

- субфебрилитет при глистных инвазиях и паразитарных заболеваниях;

- ложный субфебрилитет: под ним в основном подразумеваются случаи симуляции у больных с истерией, психопатией; для выявления последних следует обращать внимание на несоответствие температуры тела и частоты пульса, характерна нормальная ректальная температура.

Физиологический субфебрилитет:

- предменструальный;

- конституционный.

4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОЧНЫХ СОСТОЯНИЙ

Доказательства достоверности субфебрилитета

С этой целью рекомендуют больному в течение 1-й нед измерение температуры через 3 ч с ночным перерывом, у женщин - с учетом менструального цикла.

Запомните! Вопросы, которые необходимо уточнить у больного с субфебрилитетом, собирая анамнез:

1. Какая величина температуры тела?

2. Сопровождалось ли повышение температуры тела симптомами интоксикации?

3. Длительность повышения температуры тела.

4. Эпидемиологический анамнез:

- окружение пациента, контакт с инфекционными больными;

- пребывание за границей, возвращение из путешествий;

- время эпидемий и вспышек вирусных инфекций;

- контакты с животными.

5. Любимые увлечения.

6. Фоновые заболевания.

7. Оперативные вмешательства.

8. Предшествующий прием медикаментов.

Лекарственные препараты

Основные группы лекарственных препаратов, способных вызвать лихорадку:

- антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, пиразинамид, амфотерицин-В, эритромицин, норфлоксацин);

- сердечно-сосудистые препараты (б-метилдопа, хинидин, прокаинамид, каптоприл, гепарин, нифедипин);

- желудочно-кишечные средства (циметидин, слабительные, содержащие фенолфталеин);

- препараты, действующие на ЦНС (фенобарбитал, карбамазепин, галоперидол);

- нестероидные противовоспалительные препараты (ацетилсалициловая кислота, толметин);

- цитостатики (блеомицин, аспаргиназа, прокарбазин);

- другие препараты (антигистаминные, левамизол, йодистые и т.д.). Интоксикация обычно не выражена. Характерна хорошая переносимость даже высокой лихорадки. На коже появляются аллергические высыпания.

В общеклиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, эозинофилия, ускоренная СОЭ, в биохимическом - диспротеинемия. Наиболее убедительное доказательство лекарственного генеза лихорадки - быстрая (обычно до 48 ч) нормализация температуры тела после отмены препарата.

Субфебрилитет может быть симптомом предменструального синдро- ма. Обычно за 7-10 дней до очередных менструаций наряду с усилением нервно-вегетативных расстройств отмечается повышение температуры тела. С приходом менструации, с улучшением общего состояния температура нормализуется.

Стойкий субфебрилитет нередко наблюдается у женщин в период климакса. Для патологического климакса наиболее типичны «приливы» с характерным ощущением жара, возникающие до 20 раз в сутки. Отмечаются также головные боли, познабливание, артралгии, лабильность пульса и АД, признаки климактерического расстройства сна.

Характерны следующие жалобы: неустойчивое настроение, тоскливость, беспокойство, фобии, реже - эпизоды повышенного настроения с элементами экзальтированности.

Необходима консультация гинеколога-эндокринолога; используются тесты, оценивающие функциональное состояние яичников, уровень гонадотропных гормонов в крови.

К физиологическим субфебрилитетам относятся кратковременные эпизоды субфебрилитета, которые наблюдаются у практически здоровых лиц после физической перегрузки, в результате избыточной инсоляции. Обычно они не создают диагностических трудностей.

Тенденция к постоянному, обычно невысокому, субфебрилитету может быть наследственно обусловлена и наблюдается изредка у практически здоровых людей - это так называемый конституциональный «привычный» субфебрилитет. Как правило, он регистрируется с детских лет. У лиц с этим вариантом субфебрилитета отсутствуют какие-либо жалобы и изменения лабораторных показателей.

Таким образом, лихорадящий больной - одна из трудных диагностических проблем в амбулаторной практике. Наиболее важным практическим аспектом этой проблемы представляется решение о назначении антимикробной терапии в тех ситуациях, когда причина лихорадки при первичном обращении больного остается неясной.

С учетом того, что лихорадка имеет чаще всего вирусное происхождение, в амбулаторной практике необходимо воздерживаться от применения антипиретиков в первые дни заболевания, вплоть до оценки эволюции заболевания или выяснения этиологической причины, так как искусственным снижением температуры тела ингибируется целый ряд эволюционно закрепившихся механизмов компенсации повреждения организма, таких как фагоцитоз, синтез простагландинов, интерлейкинов, интерферона, угнетаются окислительные процессы, кровоток, тонус и активность скелетных мышц.

Запомните! Лихорадка с температурой тела менее 38 °С не требует лечения, кроме больных с высоким риском, тяжелой фоновой патологией или ее декомпенсацией:

- поражением сердечно-сосудистой системы;

- гиперпиретическими реакциями;

- лихорадкой у детей младшего возраста, склонных к развитию судорожного синдрома;

- отдельными клиническими случаями заболеваний, требующих специализированной оценки, например при беременности в акушерской практике, при лечении бактериального шока.

Некоторые методы лечения лихорадочных состояний

Методы лечения	Способ применения	Примечания
Парацетамол	650 мг каждые 3-4 ч	При печеночной недостаточности уменьшают дозу
Ацетилсалициловая кислота	650 мг каждые 3-4 ч	Противопоказан детям из-за опасности синдрома Рейе, может вызвать гастрит, кровоточивость
Ибупрофен	200 мг каждые 6 ч	Эффективен при лихорадке вследствие злокачественных образований, может вызвать гастрит, кровоточивость
Обтирание прохладной водой	По необходимости	Обтирание спиртом не имеет преимуществ перед обтиранием водой
Холодные обертывания	По необходимости при гиперпирексии	После снижения температуры тела до 39,5 °С применяют обычные методы лечения. Может вызвать спазм сосудов кожи

Запомните! Длительная лихорадка является показанием для госпитализации. Место лечения больного зависит от наиболее вероятного диагноза. Прогноз зависит от основного заболевания.

Размещено на Allbest.ru