Гипохромная микроцитарная анемия, лёгкой степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ №2

ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой, д-р мед. наук, профессор Ю.Ф. Лобанов

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

БОЛЬНОЙ: Максим А., 13 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание:

Целиакия, атипичная форма.

Осложнение основного заболевания:

Гипохромная микроцитарная анемия, лёгкой степени тяжести.

КУРАТОР: ст. Середа Е.С. 335 гр.

ПРЕПОДВАТЕЛЬ: доц. Фуголь Денис Сергеевич

СРОК КУРАЦИИ: 25.03.2014 - 28.03.2014

Барнаул, 2014

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

Дата поступления:.19.03.2014г.

Дата выписки: 28.03.2014 г.

Отделение гастроэнтерологии

Палата №1

Вид транспортировки в отделение: может идти

ФИО:

Пол мужской

Возраст:

Дата рождения:

Место жительства:

Место учебы:

Кем направлен больной: поликлиника

Госпитализация в плановом порядке

Диагноз направившего учреждения: целиакия, атипичная форма. Хронический, поверхностный гастродуоденит. Гипохромная микроцитарная анемия

ЖАЛОБЫ

При поступлении: плохое прибавление массы тела, головокружения при смене положения тела из горизонтального в вертикальное, носовые кровотечения

На день курации: пациент жалоб не предъявляет

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis morbi):

Болеет давно. Установить, когда именно началось заболевание не представляется возможным, т.к. оно развивалось постепенно. В начале проявляясь повышенной утомляемостью, общей апатичностью и отставанием роста. В 2007 г. обратился ко врачу с жалобами на быструю утомляемость и головокружения. Были проведены лабораторные исследования и на их основании поставлен диагноз железо-фолиеводефецитная анемия. Выписаны железосодержащие препараты. Сам ребёнок поставлен на учёт. Несмотря на лечение, общее состояние ребёнка лишь ухудшалось. Начали возникать частые носовые кровотечения, обмороки, потемнения в глазах, тошнота и боли в пояснице. В августе 2011 года появился учащённый пенистый стул, обильный, с резким запахом, светлый, жирный. Диспепсические расстройства сопровождались повышением температуры до 38-38,4 с., тошнотой и болями в околопупочной области. В связи с тяжёлым состоянием ребёнка, родителями было принято решение о его срочной госпитализации. 2 недели он находился на госпитализации в инфекционной больнице. Лабораторные исследования, на патогенную кишечную микрофлору- отрицательны. Врачами было проведено симптоматическое лечение, симптомы диспепсического расстройства устранены. После улучшения самочувствия, ребёнок был выписан. В ноябре 2013г, был направлен на обследование в КГБУЗ «детская городская больница№1». Во время госпитализации было проведено комплексное обследование, выставлен диагноз: атипичная целиакия. Ребёнок находился на безглютеновой диете.

Заключение: из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что поражена система желудочно-кишечного тракта, течение заболевания хроническое, воспалительного характера.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae):

Перинатальный анамнез:

Ребенок от 2 беременности на фоне 38-40 неделе, протекающей на фоне Фетоплацентарной недостаточности.

Масса тела ребенка при рождении - 3400 г., длинна тела - 49 см., оценка по шкале Апгар 7 - 8, ребенок закричал сразу, к груди приложили сразу, на первые сутки. после рождения.

Выписаны из роддома на 4 сутки домой.

Питание: анамнез заболевание диагноз неврологический

Ребёнок находился на естественном вскармливании до 11 месяцев включительно, первый прикорм введён в 5 месяцев, второй в 6, третий в 7.

На данный момент соблюдает аглютеновую диету, питается разноообразно, дробно 4-5 раз в день. Пример одного из рационов на день:

1-й завтрак: каша гречневая, омлет, сыр, чай.

2-й завтрак: яблоко свежее.

Обед: суп с фрикадельками, котлеты мясные паровые (без хлеба), гарнир овощной (соус без муки), фруктовый сок.

Полдник: молоко, кукурузные хлопья.

Ужин: голубцы с отварным мясом и рисом, яйцо, чай.

Заключение: отклонений от норм вскармливания до года и на данный момент не выявленно.

Воспитание ребёнка.

ребёнок посещает общеобразовательную школу №15

учреждения дополнительного образования не посещает

режим дня соблюдает. Сон 8-9 часов в сутки.

прогулки на свежем воздухе регулярные, ежедневные, длительностью 1-2 часа

Заключение: нарушений режима дня не выявлено.

Показатели развития ребенка: на первом году жизни рос и развивался без отставания;

Более подробно выяснить не удалось, т.к. поговорить с матерью ребёнка не представляется возможным.

Заключение: информации не достаточно, что бы сделать заключение о развитии ребёнка.

Перенесённые заболевания:

ветряная оспа в 5 лет (лечение на дому: жаропонижающие, обильное питье, покой; исход благоприятный) , ОРЗ болеет 2-3 раза в год. Травм, хирургических заболеваний, оперативных вмешательств и трансфузий крови и её препаратов (плазма, иммуноглобулины, сыворотки) не было.

Профилактические прививки:

1 день - гепатит В

3 день - БЦЖ

1 месяц - гепатит В

3 месяца - дифтерия, коклюш, столбняк; полиомиелит

4.5 месяца - дифтерия, коклюш, столбняк; полиомиелит

6 месяцев - дифтерия, коклюш, столбняк; полиомиелит, гепатит В

12 месяцев - корь, краснуха, паротит

18 месяцев - дифтерия, коклюш, столбняк; полиомиелит

20 месяцев - полиомиелит

6 лет - корь, краснуха, паротит

7 лет - дифтерия, столбняк, туберкулез

Ежегодно - грипп

Пробы на туберкулез отрицательные.

Во время профилактических прививок патологических местных и системных реакций не наблюдалось.

Заключение: Отклонений от календаря прививок не было.

Аллергиологический анамнез.

Предрасположенности ребёнка к аллергическим заболеваниям на первом году жизни не было.

На данный момент имеется аллергическая реакция на спирт(кожная сыпь), аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты, бытовые аллергены нет.

Семейный анамнез:

Мать Н.Н 41 год, домохозяйка профессиональных вредностей и вредных привычек не имеет; наследственных, хронических заболеваний не имеет;

Отец В.В. 43 года, водитель, профессиональных вредностей и вредных привычек не имеет; наследственных, хронических заболеваний не имеет;

Другие члены семья здоровы. Алкоголизм, хронические заболевания, туберкулез, сифилис в семье отсутствуют.

Генеалогическое дерево:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Заключение: наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: семья состоит из 4-х человек, из них: 2-е - взрослые, 2 - дети; материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в частном доме; прогулки регулярные; сон глубокий, продолжительность в среднем 8 часов; питается регулярно; воду пьет кипяченой, молоко кипяченое; речную рыбу не употребляет; домашних животных-нет; за пределы страны ребенок не выезжал; укусов клеща не было; контакт с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.

Заключение: из анамнеза жизни можно сделать вывод, что беременность матери, протекающая на фоне фетоплацентарной недостаточности могла повлиять на здоровье ребенка.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (Status praesens communis):

Общий осмотр (inspectio)

Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,6 С, ЧСС=75 в мин. ЧД=18, АД=100/60

Положение тела ребенка свободное.

Сознание ясное. Поведение активное.

Видимых врожденных и приобретенных дефектов не наблюдается.

Неврологический статус

Сознание ясное, реакция на окружающих, ориентация во времени, пространстве и собственной личности адекватная.

Речь внятная, словарный запас соответствует возрасту.

Температурная, болевая, тактильная чувствительность и мышечно-суставное чувство на симметричных участках тела сохранены.

Исследование сухожильных рефлексов: сгибательный локтевой, коленный, ахиллов, подошвенный - норморефлексия с обеих сторон;

Исследование кожных рефлексов: брюшные, ягодичный, подошвенный - норморефлексия с обеих сторон;

Исследование рефлексов со слизистых: корнеальный, глоточный - норморефлексия.

Физическое развитие

Фактические данные:

масса тела=26 кг

рост=136 см

окружность головы=52.5 см

окружность груди=62 см

Оценка физического развития по формулам Воронцова:

Нормы для данного возраста:

масса тела=5*13-20=45 кг

рост=110+6*8=158 см

окружность головы=50+0.6*8=54.8 см

окружность груди=63+3*3=72 см

масса тела=26-45=-19/3=-6 - патологически низкий

рост=136-158=-22/6=-3.6 - патологически низкий

окружность головы=52.5-54.8=-2.3/0.6=-3.8- патологически низкий

окружность груди=62-72=10/3=-3.3 - патологически низкий

Заключение: ФР - патологически низкое; гармоничное, пропорциональное

Оценка физического развития по таблицам сигмальных отклонений:

масса тела=(26-43.70)/7.95=-2.2- патологически низкий

рост=(136-153.60)/7.77=-2.2- патологически низкий

окружность головы=(52.5-53.70)/1.16=-1.03 ниже среднего

окружность груди=(62-71.74)/5.21=1.8-ниже среднего

Заключение: ФР - патологически низкое; гармоничное, пропорциональное

Оценка физического развития по центильным таблицам:

масса тела=26 кг (<3 ц) - патологически низкий

рост=136 см (<3 ц) - патологически низкий

окружность головы=52.5 см (3-10 ц) - низкий

окружность груди=62 см (<3 ц) -патологически низкий

Заключение: ФР- патологически низкое, гармоничное, диспропорциональное, за счёт большей окружности головы.

Оценка физического развития по шкалам регрессий:

масса тела=26 кг - низкая

рост=136 см - низкий

окружность груди=62 см - низкая

Заключение: ФР низкое; гармоничное, пропорциональное

ИМТ=14.1 - недостаток массы

Индекс пропорциональности А.Ф.Тура. В норме величина индекса должна превышать число лет ребенка, но быть меньше удвоенного возраста (в годах).

62-52.5=9.5, низкий.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка

Кожа при осмотре обычной окраски, бледная, матовая, иктеричности, участков патологической пигментации, экзантем не наблюдается, влажная, эластичная, сосудистый рисунок не выражен.

При пальпации кожа пониженной влажности, эластичная. Температура 36.6 С.

Эндотелиальные пробы: щипка, жгута, молоточка, манжеточная - отрицательные.

Придатки кожи: линия роста волос на голове правильная, участков облысения нет, цвет волос - темно-русый, структура волос - прямые;

Ногти овальной формы, розового цвета, деформаций не наблюдается.

Слизистые оболочки (коньюктива глаза и слизистая оболочка полости рта): розового цвета, влажные, целостные; энантемы отсутствуют; миндалины не увеличены, розового цвета.

Подкожно-жировая клетчатка при осмотре выражена достаточно, распределена равномерно по всему телу, отеков не наблюдается.

При пальпации уплотнений подкожно-жировой клетчатки не наблюдается; толщина складки подкожно-жировой клетчатки на уровне плеча - 1 см, пупка - 1 см, бедра - 1см, под лопаткой - 1 см; их сумма - 4 см; складки симметричны, тургор сохранен; отеков не наблюдается;

Оценка пальпации лимфатических узлов: затылочные, околоушные, шейные, подключичные, надключичные, грудные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются единичные подчелюстные узлы размером 1-2 мм, мягкой, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, кожа над узлами не гиперемирована;

пальпируются единичные подмышечные и паховые лимфоузлы размером 2-3 мм, мягкой, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, кожа над узлами не гиперемирована.

Опорно-двигательная система

Мышцы развиты нормально, участков атрофий не выявлено, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус и сила мышц сохранены. Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено. Ограничения и избыточной подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Телосложение правильное, деформаций туловища, конечностей и черепа нет. Форма головы округлая, нормоцефалия. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.

Количество постоянных зубов соответствует возрасту. Белый цвет эмали. Прикус постоянный. Зубная формула:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Система органов дыхания

Дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Голос звонкий. Тип дыхания смешанный. Дыхание бесшумное. Частота дыхания - 18 в мин.,ритм правильный, глубина дыхательных движений умеренная. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены хорошо, выражены одинаково справа и слева.

Движение обоих половин грудной клетки при дыхании равномерное.

Грудная клетка при пальпации безболезненная,резистентна, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково, не изменено. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, отсутствие линии Эллиса-Дамуазо-Соколова, треугольников Гарлянда и Раухфуса, пространства Траубе.

При топографической перкуссии:

Верхние границы	Справа	Слева
Высота стояния верхушек, см	4	4
Ширина полей Кренига, см	5	5

Нижние границы легких

Опознавательные линии	Справа	Слева
Парастернальная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Переднеаксиллярная	7 ребро	7 ребро
Среднеаксиллярная	8 ребро	8 ребро
Заднеаксиллярная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Паравертебральная	На уровне остистого отростка ThXI

Подвижность нижнего легочного края

Опознавательные линии	Справа	Слева
Среднеключичная	4 см	4 см
Среднеаксиллярная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

При перкуссии внутригрудных лимфатических узлов: симптом «чаши» Философова и симптом Аркавина отрицательные, симптом Кораньи - притупление на уровне Th_IV.

При аускультации дыхание везикулярное с обеих сторон. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония на сравнительных участках грудной полости не изменена. Симптом Д'Эспина отрицательный.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре грудной клетки деформаций костного скелета передней грудной стенки не наблюдается, верхушечный толчок определяется в 5 м/р по левой среднеключичной линии площадью 1.5 см², сердечный толчок не наблюдается, эпигастральная пульсация и пульсация крупных сосудов отсутствует.

При пальпации определяется верхушечный толчок в 5 м/р по левой среднеключичной линии положительный площадью 1.5 см², умеренной силы и высоты, сердечный толчок не определяется, сердечное дрожание (симптом кошачьего мурлыканья) не определяется, определяется одинаковый пульс на симметричных артериях, частота пульса -70 уд. в минуту, пульс ритмичный, твердый, полный, большой скорый; капиллярный и венный пульс отсутствуют; АД на плечевой артерии - 100/60 мм.рт.ст.

При перкуссии определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца:

границы сердца	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

Ширина сосудистого пучка - 6 см, поперечник сердца - 14 см, длинник сердца - 15 см,

конфигурация сердца нормальная.

При аускультации выслушивается 2 тона, ритмичные, громкие; расщепления или раздвоения тонов не наблюдается; нормокардия; соотношение тонов правильное; шумы сердца не выслушиваются; шум трения перикарда, плеврально-перикардиальный шумы отсутствуют. АД на плечевой артерии слева и справа 100/70 мм.рт.ст.

Проба Мартине:

В горизонтальном положении: ЧСС-70 уд./мин., АД-95/60 мм.рт.ст.

В вертикальном положении: ЧСС-75 уд./мин., АД-100/60 мм.рт.ст.

Интерпретация результатов: после изменения положения прирост ЧСС составляет менее 25%, САД возросло на 5 мм.рт.ст., а ДАД не изменилось.

Заключение: проба Мартине удовлетворительная.

Система органов желудочно-кишечного тракта

При осмотре нормоглассия; цвет слизистой оболочки рта и языка розовый, наличие белого налета на языке, язык влажный, дефектов не обнаружено; неприятного запаха изо рта не наблюдается, частиц пищи в ротовой полости нет, слюна бесцветная, прозрачная, жидкая; в вертикальном и горизонтальном положении форма живота плоская, живот симметричен, в акте дыхания учавствует, цвет кожи передней брюшной стенки бледно-розовый, грыжевых выпячиваний, опухолей, подкожной венозной сети не наблюдается, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка кишки отсутствует.

При поверхностной пальпации брюшная стенка участвует в акте дыхания, живот мягкий; грыжевые выпячивания и грыжевые ворота, подкожные образования, расхождения прямых мышц живота отсутствуют; в эпигастрии, в левой и правой подвздошных областях, гипогастрии, пилородуоденальной области, околопупочной области, правой и левой подреберной области, в правом и левом фланках, зоне Шофара, точке Дежардена, Мейо-Робсона, Кача, Керра болезненности и гиперэстезии не наблюдается; симптомы Керра, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Харитонова, Боаса, Глинчикова, Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Думбадзе отрицательные; опухоли в брюшной полости и увеличения внутренних органов не наблюдается.

При глубокой пальпации:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, диаметром 2 см, мягкая, эластичная, цилиндрической формы, подвижная, неурчащая, безболезненная;

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, диаметром 2.5 см, цилиндрической формы, мягкая, эластичная, подвижная, не урчащая, безболезненная; червеобразный отросток не пальпируется;

Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой подвздошной области, диаметром 2 см, мягкая, эластичная, цилиндрической формы, подвижная, не урчащая, безболезненная;

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области, диаметром 2 см, цилиндрической формы, мягкая, эластичная, подвижная, не урчащая, безболезненная;

Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области, на 6 см выше пупка, мягкая, эластичная, безболезненная;

Поперечно-ободочная кишка не пальпируется;

Край печени выступает из под края правой реберной дуги на 0.5 см, заострен, мягкий, эластичный, безболезненный;

Селезенка и поджелудочная железа не пальпируются;

Опухолей, кист и других образований в брюшной полости не выявлено.

При перкуссии живота:

Характер перкуторного звука над симметричными участками брюшной полости тимпанический; свободной жидкости в брюшной полости не наблюдается;

Размеры печени по Курлову: 10, 9.5, 8 см;

Размеры селезенки: 7, 5 см;

Симптомы Раздольского-Лепине, Менделя и Ортнера - отрицательные.

При аускультации живота перистальтические шумы отсутствуют, нижняя граница желудка методом аускультофрикции определяется на 6 см. выше пупка.

Мочевыделительная система

При осмотре отеки подкожно-жировой клетчатки не обнаружены, поясничная область симметрична, фланки живота симметричны, выбухания в надлобковой области отсутствуют, окраска кожи в поясничной области бледно-розового цвета.

При пальпации в поясничных областях выбухания или припухлости не наблюдается, тургор мягких тканей сохранен, отечности не наблюдается, болезненность с обеих сторон не выявляется;

При бимануальной пальпации почек в горизонтальном и вертикальном положениях почки не пальпируются, болезненность не наблюдается;

При пальпации мочеточниковых точек болезненность не выявлена;

При пальпации мочевого пузыря: дно пальпируется над верхним краем лобкового симфиза.

При перкуссии: редуцированный симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный; перкуссия дна мочевого пузыря безболезненна.

Характеристика мочеиспускания: микции свободные, полные, безболезненные.

Эндокринная система. Половая система.

При осмотре: симптомы Дальримпля, Грефе, Штельвага, Мебиуса, Крауса, Еллинека, Репрева-Мелихова отрицптельные, щитовидная железа не увеличена; не пальпируется, безболезненна, температура кожи в области щитовидной железы не отличается от температуры в других участках тела.

При осмотре телосложение маскулинное, от дальнейшего осмотра пациент отказался.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:

На основании жалоб на плохое прибавление массы тела, головокружения при смене положения тела из горизонтального в вертикальное, носовые кровотечения и данных объективного обследования (наличие белого налета на корне языка, бледность кожных покровов, выступающая печень из под рёберной дуги), а так же данных анамнеза заболевания, можно сделать вывод, что поражена система желудочно-кишечного тракта.

Можно выделить синдромы:

Анемический синдром. На основании жалоб на головокружения при смене положения тела из горизонтального в вертикальное, носовые кровотечения. На основании объективного исследования- бледность и снижение влажности кожных покровов, ломкость ногтей.

На основании выделенного клинического синдрома и данных анамнеза заболевания о наличии железо-фолиеводефецитной анемии с 2007 года и постановки диагноза целиакия в 2013 году, можно сделать вывод, что у больного целиакия. Атипичная форма, т.к. характеризуется преобладанием в клинической картине внекишечными проявлениями, а именно анемией. Течение хроническое, т.к. заболевание длится уже более 7 лет.

Таким образом, предварительный диагноз: целиакия.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГ ОБСЛЕДОВАНИЯ

· Лабораторные методы диагностики

o Общий анализ крови.

Анемия возникает в результате нарушения всасывания железа и фолиевой кислоты. При дефиците железа развивается железодефицитная анемия. В некоторых случаях железодефицитная анемия может быть единственным признаком целиакии. При вовлечении в патологический процесс подвздошной кишки нарушается абсорбция витамина В ₁₂ , возникает мегалобластная анемия.

o Коагулограмма.

Обнаруживается удлинение протромбинового времени (вызвано недостаточностью витамина К).

o Биохимический анализ крови.

В биохимическом анализе крови у пациентов с целиакией снижены показатели железа, кальция, калия , магния ,общего холестерина , альбумина. Повышена активность щелочной фосфатазы .

o Определение иммунологических показателей.

В крови пациентов с целиакией повышены титры различных антител: антиглиадиновых (к L-глиадину); к эндомиозину гладкомышечных клеток, тканевой трансглютаминазе. Обнаружение антиглиадиновых антител и антител к тканевой трансглютаминазе свидетельствует о целиакии. Чувствительность тестов - 100%, специфичность - 95-97%. Определение титров антител к эндомиозину не проводится детям до 2 лет. Специфичность метода выявления антител к эндомиозину составляет 100%.

o Копрограмма

· Инструментальные методы диагностики

o УЗИ кишечника, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (20.03.2014):

Эритроциты 5.16*10^12/л

Гемоглобин 111 г/л

Цветовой показатель 0,6

Лейкоциты 7,2*10^9/л

Лимфоциты 22%

Эозинофилы 4%

пал. яд. 0%

сег. яд. 66%

Моноциты 8%

Тромбоциты 361*10^9/л

СОЭ 20 мм/ч

Заключение: гипохромия, микроцитоз

Биохимический Анализ крови(21.03.14):

Общий белок 49.7 (60-80 гр/л)

Альбумины 27.0 (40-50гр/л)

В-липопротеиды 41 (35-55 Ед.)

Холестерин (3.3-5.5 ммол/л)

Алт 10 Ед.(м\ж до 40/37)

Аст 12 Ед.(м\ж до 37/37)

Щел. Фосфотаза 819 Ед/л (240-900)

Кальций в сыворотке 2.0 ммоль/л(2.02-2.6)

СРБ ++++

АПТВ/АЧТВ 28(30) с

Сахар 4.1 (4.2-6.1 ммоль/л)

Общ.билирубин 10.2 (до 20.5 ммоль/л)

Фосфор в сыв-ке 1.4 ммоль/л(1.3-2.26)

Фибриноген 3500 мг/л

РФМК 4.5 мг/100 мл

Сывороточное железо 6.2 мкмоль/л (8.9-31.2)

ОЖСС 75 мкмоль/л (45-72)

% насыщения трансферрина 8.2% (20-50%)

Определение иммунологических показателей(27.03.2014)

Антитела к глиадину

АGA IgA-17.1 Ед/мл (0.00-12.50)

AGA IgG- >100 Ед/мл (0.00-12.50)

Антитела к тк. Трансгут.

tTG-IgA-0,0 (0-10)

tTG-IgG -0.4 (0-10)

Заключение: антитела к глиадину и к тканевому трансгутамину превышают референтные пределы.

Общий анализ мочи (20.03.2014):

Доставленное кол-во 330

Цвет светло-желтый

Прозрачность прозрачная

Соли-отр.

Удельный вес - 1.020

Белок - отр.

Сахар - отр.

Эритроциты -отр.

Лейкоциты -отр.

Эпителий -отр

Заключение: в моче патологии не выявлено.

Копрограмма(20.03.2014):

Клетчатка переварившаяся ++

Клетчатка не переварившаяся +

Мышечные волокна изменённые ++

Мышечные волокна не изменённые +

Трипсин 1/160

pH 6.0

Кал на яйца глистов №2-отр, Кал на скрытую кровь №1-отр., Соскобы на интеробиоз-отр.

Заключение: в капрограмме патологии не выявлено.

УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, селезенки(20.03.2014):

Печень увеличена. КВР 120 мм., контуры четкие, ровные; эхоструктура однородна. Эхогенность не изменена.

Холедох не расширен, просвет его свободен. Печеночные протоки не расширены, пузырный проток не расширен.

Воротная вена без особенностей, d=9.8 мм.

Желчный пузырь в обычной проекции, не деформирован. Стенки не утолщены, обычной эхогенности. Полость анэхогенна.

Пожделудочная железа не увеличена (15,11,18 мм). Контуры четкие, ровные. Эхоструктура не однородна за счёт парных линейных гиперэхогенных сигналов. Эхогенность не изменена.

Селезенка не увеличена (93*39 мм). Контуры четкие, ровные. Эхоструктура однородна. Эхогенность не изменена.

Заключение: Увеличение печени. Диффузно-неоднородные изменения структуры поджелудочной железы.

Результаты проведенного обследования позволяют подтвердить выделенный ранее синдром и предварительный диагноз:

Анемический синдром: гипохромия, микроцитоз

Определение иммунологических показателей: антитела к глиадину и к тканевому трансгутамину превышают референтные пределы.

Таким образом, можно выставить окончательный диагноз: Целиакия, атипичная форма. Гипохромная микроцитарная анемия, лёгкой степени тяжести.

ЛИСТ ПИТАНИЯ:

Диета №4аг - аглютеновая диета

Общая характеристика диеты №4аг

Диета № 4аг содержит повышенное количество белков, физиологическую норму жира, обогащена витаминами и солями кальция. Пища отварная или приготовленная на пару.

Важно полностью исключить продукты, содержащие глютен. К ним относятся: хлеб, макаронные изделия, манная крупа, все кондитерские изделия, содержащие пшеничную, ржаную, овсяную или ячменную муку.

Запрещается употребление продуктов, которые могут содержать небольшие количества глютена: колбасы, сосиски, мясные и рыбные консервы, конфеты, мороженое, шоколад, майонез, кетчуп, соусы, уксус, пиво, квас, водка, солодовый экстракт, растворимый кофе, какао-порошок, соевые продукты, сухие супы быстрого приготовления, бульонные кубики.

Примерное меню на неделю:

Понедельник

Завтрак: Гречневая каша с яйцом

Обед: Гороховый суп с яблоком

Полдник: Рисовая бабка с яблоками

Ужин: Котлеты из говядины с тыквой , Отварной картофель, Салат из свежей моркови

Вторник

второй день пшенная каша с тыквой борщ рисовая бабка с яблоками котлеты из говядины с тыквой салат из капусты отварной картофель

Завтрак: Пшенная каша с тыквой

Обед: Борщ

Полдник: Рисовая бабка с яблоками

Ужин: Котлеты из говядины с тыквой, Отварной картофель, Салат «Витаминный» из капусты

Среда

третий день рисовая каша с изюмом борщ творожная запеканка оладьи из индейки гречневая каша салат с огурцом

Завтрак: Рисовая каша с изюмом

Обед: Борщ

Полдник: Творожная запеканка

Ужин: Оладьи из индейки, Гречневая каша, Салат из огурца с яйцом

Четверг

четвертый день кукурузная каша суп из цветной капусты творожная запеканка оладьи из индейки гречневая каша салат из сельдерея редиса и огурцов

Завтрак: Кукурузная каша

Обед: Суп из цветной капусты

Полдник: Творожная запеканка

Ужин: Оладьи из индейки, Гречневая каша, Салат из сельдерея, редиса и огурцов

Пятница

пятый день каша дружба суп из цветной капусты мафины из цукини с сыром колбаски из семги рис отварной салат из свежей капусты

Завтрак: Каша «Дружба»

Обед: Суп из цветной капусты

Полдник: Мафины из цукини с сыром

Ужин: Колбаски из семги, Рис отварной, Салат из свежей капусты

Суббота

на шестой день безглютеновая пицца суп с яйцом маффины из цуккини с сыром колбаски из семги рис отварной овощной салат

Завтрак: Безглютеновая пицца

Обед: Суп с яйцом

Полдник: Мафины из цукини с сыром

Ужин: Колбаски из семги, Рис отварной, Овощной салат

Воскресенье

на седьмой день яйца пашот суп с яйцом брауни на льяной муке с черносливом рагу из телятины со шпинатом отварной картофель

Завтрак: Яйца-пашот

Обед: Суп с яйцом

Полдник: Сладкое - Брауни на льняной муке с черносливом

Ужин: Рагу из телятины со шпинатом, Отварной картофель

Размещено на Allbest.ru