Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО

Тихоокеанский государственный медицинский университет

Выполнил: Остапенко А.А.

Диагноз беременности является несомненным, если при обследовании определяют части плода, сердцебиение и шевеление плода, при ультразвуковом исследовании - плодное яйцо. Эти достоверные признаки беременности появляются не в начале ее, а в более поздние сроки (V-VI месяц). В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании предположительных и вероятных признаков.

Предположительные (сомнительные) признаки беременности

К предположительным признакам относят проявления общих изменений, связанных с беременностью:

- перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам - мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

- изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.); роды материнский матка

- изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

- пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков.

Вероятные признаки беременности

К данной группе признаков относят изменения менструальной функции и изменения в половых органах:

- прекращение менструации;

- появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

- синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

- изменение величины, формы и консистенции матки;

- лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки

- Определение частей плода при пальпации живота женщины (приемы Леопольда).

- Определение движений плода во время пальпации: ощущение движения плода при пальпации или УЗИ.

- Выслушивание сердечных тонов плода. Диагноз беременности подтверждается при выслушивании сердечных тонов плода, частота которых 120/140 в мин. Сердечные сокращения можно определять с 5-7 недель с помощью инструментальных методов исследования: ЭКГ, фонокардиографии, кардиотокографии, УЗИ, а с 17-19 недель - аускультации.

Выявление вероятных признаков беременности производят путем:

- опроса;

- ощупывания молочных желез и выдавливания молозива;

- осмотра наружных половых органов и входа во влагалище;

- исследования при помощи зеркал;

- влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования женщины.

Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом. Значение этого симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища и особенно влагалищной части шейки матки, с изменением величины и консистенции матки.

С наступлением беременности по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Изменение формы матки определяют при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин имеет грушевидную форму, несколько уплотненную в переднезаднем размере. С наступлением беременности форма матки меняется. С 5-6 недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7-8 недель, матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов. Примерно к 10 неделям матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.

На наличие беременности указывают следующие признаки:

Увеличение матки. Увеличение матки заметно на 5-6 неделе беременности; матка вначале увеличивается в переднезаднем направлении (становится шарообразной), позднее увеличивается и поперечный ее размер. Чем больше срок беременности, тем яснее увеличение объема матки. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне симфиза или несколько выше его.

Признак Горвица-Гегара. Консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности.

Признак Снегирева. Для беременности характерна легкая изменяемость консистенции матки. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения плотнеет и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

Признак Пискачека. В ранние сроки беременности нередко имеет место асимметрия матки, зависящая от куполообразного выпячивания правого или левого угла ее с 7-8 недель.

Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает (к 10 неделям).

Губарев и Гаус обратили внимание на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности. Легкая смещаемость шейки матки связана со значительным размягчением перешейка.

Признак Гентера. В ранние сроки беременности имеет место усиленный перегиб матки кпереди, возникающий в результате сильного размягчения перешейка, а также гребневидное утолщение (выступ) на передней поверхности матки по средней линии. Это утолщение определяют не всегда.

Таким образом, диагноз беременности устанавливают на основании данных клинического обследования. Однако в некоторых случаях при затруднении диагностики беременности или с целью дифференциальной диагностики применяют лабораторные диагностические методы. Диагностика ранних сроков беременности основана на определении в биологических жидкостях организма женщины веществ, специфичных для беременности.

Современные методы диагностики беременности делят на биологические, иммунологические, эхографические (ультразвуковая диагностика) и другие.

Как биологические, так и иммунологические методы основаны на определении в биологическом материале (чаще всего в моче) хориогонадотропина (ХГ) - гормона, секретируемого хорионом. Хориогонадотропин (ХГ) по своей химической природе близок к лютропину гипофиза (ЛГ), является гликопротеидом с относительной молекулярной массой 37900. Гормон состоит из двух пептидных цепей (a и b-субъединицы), одна из которых (a) одинакова для всех гликопротеидов - ХГ, лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ) и тиротропина (ТТГ), а другая - b-специфична для каждого из них. b-субъединица ХГ с относительной молекулярной массой 23000 обладает специфической гормональной активностью. Синтез ХГ начинается с первых дней беременности и продолжается до родов с максимальной продукцией на 60-70 день после имплантации. Затем уровень его снижается и сохраняется стабильным до родов.

В настоящее время для диагностики ранних сроков беременности применяют иммунологические методы. Иммунологические методы основаны на реакции преципитации с кроличьей анти сывороткой, либо на фиксации комплемента, либо на подавлении реакции гемагглютинации. Наиболее широкое применение получил метод подавления реакции гемагглютинации, разработанный одновременно в двух лабораториях в 1960 г., Z. Swierczynska, E. Samochowiec (ПНР) и L. Wide, C. Gemzell (Швеция). Метод основан на торможении реакции агглютинации между "заряженными" ХГ эритроцитами (антиген), анти сывороткой к ХГ (содержащей специфические антитела) и прибавленной мочой. Когда к анти сыворотке (антитела) добавляют эритроциты, "заряженные" ХГ (антиген) и мочу беременной, то присутствующий в ней ХГ связывается с анти сывороткой, а эритроциты не подвергаются агглютинации и оседают на дно ампулы. Если же добавляют мочу небеременной женщины, не содержащую ХГ, происходит реакция агглютинации, и эритроциты распределяются равномерно в ампуле. Для проведения диагностической реакции содержимое ампулы растворяют в 0,4 мл прилагаемого к набору фосфатного буфера и с помощью прилагаемого капилляра добавляют две капли свежей утренней профильтрованной мочи. Содержимое ампулы перемешивают и ампулу помещают при комнатной температуре. Через 2 часа учитывают реакцию: равномерное распределение эритроцитов в ампуле свидетельствует об отсутствии беременности, оседание их на дно в виде кольца или пуговицы - о наличии беременности.

Радиоиммунологический метод в 10 раз чувствительнее иммунологического. Наиболее распространен метод двойных антител, основанный на преципитации антител к гормону. Для радиоиммунологического определения ХГ лучше всего использовать готовые наборы, выпускаемые различными фирмами. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5-7 дней после имплантации плодного яйца определить уровень ХГ, равный 0,12-0,50 МЕ/л. Новейшие радиоиммунологические методы определения b-субъединицы в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 3,0 МЕ/л. Время определения составляет 1,5-2,5 мин.

Иммуноферментные экспресс-методы определения ХГ или b-ХГ в моче позволяют диагностировать беременность через 1-2 недели после нидации плодного яйца.

Существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.

Другие методы исследования

Исследование базальной температуры основано на воздействии прогестерона на центр терморегуляции, расположенный в гипоталамусе (гипертермический эффект). Первые 3 месяца беременности базальная температура, измеряемая утром натощак в постели одним и тем же термометром, - выше 37°С.

Исследование свойств шеечной слизи также основано на воздействии прогестерона на физико-химические свойства слизи. Во время беременности, начиная с самых ранних ее сроков, отсутствует симптом "зрачка", так как диаметр канала шейки матки менее 0,2 см. При высушивании на воздухе секрета из канала шейки матки в нем отсутствуют крупные кристаллы.

Диагностика маточной беременности с помощью УЗИ возможна уже с 4-5 недель (с первого дня последней менструации!). При этом в толще эндометрия определяют плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3-0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 неделям оно заполняет всю полость матки. К 7 неделям беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион, как отдельное образование длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца - участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабо выраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используют только при наполненном мочевом пузыре с целью создания "акустического окна".

Определение срока беременности и даты родов

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных (задержка менструации, дата первого шевеления плода), по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода) и по данным дополнительных методов исследования (УЗИ).

Срок беременности и дату родов определяют:

- По дате последней менструации. От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3 месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом.

- По овуляции. Если в силу тех или иных обстоятельств женщина может назвать дату предполагаемого зачатия (редкие половые контакты, операция экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), инсеминация спермой донора), то срок беременности отсчитывают от даты зачатия, предварительно прибавив 2 недели, а дату родов определяют, отсчитав от даты предполагаемой овуляции 38 недель, или, используя следующую формулу: от даты овуляции отнимают 3 месяца 7 дней.

- По первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности (см. таблицу).

- По первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие - с 18 недель беременности.

- По данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в I триместре беременности. Во II и III триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д.), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

- По дородовому отпуску. По Российскому законодательству с 30 недель беременности женщина имеет право на дородовый отпуск.

Для быстрого подсчета срока беременности и родов выпускают специальные акушерские календари.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном обследовании женщины, т. к. матка в эти сроки располагается в малом тазу. С 16 недель дно матки прощупывают над лоном и о сроке беременности судят по высоте стояния дна матки над лонным сочленением, измеренной сантиметровой лентой.

Величина матки и высота стояния ее дна в различные сроки беременности

Для распознавания срока беременности известное значение имеет правильное измерение высоты стояния дна матки над лоном и объема живота. Измерение высоты стояния дна матки над лоном производят сантиметровой лентой или тазомером, при этом, женщина лежит на спине, ноги выпрямлены, мочевой пузырь опорожнен перед исследованием. Измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки. Во второй половине беременности производят измерение окружности живота сантиметровой лентой, которую спереди накладывают на уровень пупка, сзади - на середину поясничной области.

Измерение длины внутриутробного плода вносит дополнительные данные для определения срока беременности. Точное измерение внутриутробного плода затруднительно, и получаемые при этом данные имеют только ориентировочный характер. Измерение производят при помощи тазомера. Женщина лежит на спине; мочевой пузырь должен быть опорожнен до измерения. Ощупав через брюшную стенку части плода, одну пуговку тазомера устанавливают на нижний полюс головки, другую - на дно матки, где чаще находятся ягодицы плода. В.В. Сутугин установил, что расстояние от нижнего полюса головки до тазового конца составляет ровно половину длины внутриутробного плода (от темени до пяток). Поэтому величину, полученную при измерении расстояния от нижнего полюса головки до ягодиц, умножают на два. Из полученного числа вычитают 3-5 см в зависимости от толщины брюшной стенки. Определив длину плода, делят это число на 5 и получают срок беременности в месяцах.

Для удобства расчетов пользуются следующей формулой (формула Скульского):

X = ((L ґ 2) - 5) / 5

где X - предполагаемый срок беременности в лунных месяцах; L - длина плода в матке при измерении тазомером; 2-коэффициент удвоения; 5 в числителе - толщина стенок живота и стенки матки; 5 в знаменателе - цифра, на которую умножают число месяцев для получения длины плода (по формуле Гаазе)

Например:

Х = ((22,5 ґ 2) - 5) / 5 = 8

где 8 - количество акушерских месяцев, или 32 недели беременности.

Для получения длины плода - формула Гаазе:

в первую половину беременности (до 20 недель) - L = Х 2,

во вторую половину беременности (после 20 недель) - L = Х ґ 5,

где Х - количество лунных месяцев.

Измерение головки плода дает вспомогательные числа для уточнения поздних сроков беременности. Женщина лежит на спине; по возможности тщательнее ощупывают головку плода: пуговки тазомера устанавливают на самых выдающихся пунктах головки, которые обычно соответствуют области затылка и лба. Лобно-затылочный размер головки в конце VIII месяца (32 недели) плода в среднем равен 9,5 см, в конце IX месяца (35-36 недель) - 11 см.

По формуле И.Ф. Жорданиа:

X = L + C,

где Х - предполагаемый срок беременности в неделях; L - длина плода в матке, измеренная тазомером; С- лобно-затылочный размер.

Например: если L=22 см, С=10 см, то X=32, т.е. срок беременности равен 32 неделям.

Диагностика и причины пороков развития плода.

Причины пороков развития плода

Причин развития аномалий у детей в период внутриутробного развития множество. На первом месте, безусловно, стоят всякого рода генетические дефекты, как наследственные, так и приобретенные в результате различных нарушений эмбриогенеза. Изменения на генетическом уровне происходят под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды: ионизирующее излучение, воздействие токсических химических веществ, в том числе и некоторых лекарственных препаратов. Генетический дефект может передаться ребенку от одного из родителей, либо быть "личным приобретением" - мутация происходит уже после соединения качественной генетической информации мужчины и женщины. К сожалению, способов действенной профилактики таких ситуаций до сих пор не изобретено. Большая часть эмбрионов, несущих в себе генетическую мутацию, оказывается не жизнеспособной и их развитие прекращается практически сразу после оплодотворения, в самом начале формирования зародыша. Такая ситуация называется остановка развития плода и требует досконального выяснения причин ее развития. Помимо вышеописанных генетических дефектов, привести к замиранию беременности могут заболевания матери: инфекционные (в том числе - инфекции, передающиеся половым путем), эндокринные, нарушения системы иммунитета.

Какие бывают врожденные пороки развития плода?

Степень выраженности патологии развития плода может быть различная. Это зависит и от места расположения генетической поломки, и от силы и длительности токсического воздействия, если таковое имелось. Следует отметить, что четкого соотношения между интенсивностью внешнего воздействия и степенью выраженности того или иного порока развития не прослеживается. Женщина, подвергшаяся токсическому воздействию во время беременности, может родить здорового ребенка. Однако, сохраняется риск, что порок развития плода появится у внуков или даже правнуков этой женщины, как следствие генетических поломок, произошедших у ее ребенка во внутриутробный период, но не имевших клинических проявлений.

Наиболее распространенные врожденные пороки развития плода:

- полное либо частичное отсутствие, деформация того или иного органа или части тела (конечности, головной мозг, внутренние органы);

- анатомические дефекты лица и шеи (расщелины верхней губы и неба, прочие аномалии лицевого скелета);

- выраженное в различной степени незаращение спинномозгового канала;

- врожденные пороки сердца;

Наиболее часто встречающиеся хромосомные аномалии: синдром Дауна и синдром Эдвардса сопровождают множественные внутриутробные пороки развития плода.

Диагностика пороков развития плода

Пренатальная диагностика пороков развития плода и хромосомной патологии - очень сложный процесс. Одним из этапов такой диагностики являются так называемые скрининговые исследования - комплекс обследований, которые назначаются женщине в сроке 12, 20 и 30 недель беременности. Такой комплекс включает в себя исследование крови на биохимические сывороточные маркеры хромосомной патологии (анализы на пороки развития плода).

В первом триместре (двойной тест):

- свободная в-субъединица хорионического гонадотропина человека;

- PAPP-A связанный с беременностью плазменный протеин A.

Во втором триместре (тройной тест):

- общий ХГЧ или свободная в-субъединица ХГЧ;

- б-фетопротеин (АФП);

- свободный (неконъюгированный) эстриол.

В зависимости от возможностей лаборатории последний анализ иногда не проводится. Обязательным дополнением к такому исследованию является УЗИ матки и плода.

Результат каждого исследования не может оцениваться в разрыве с другими данными - то есть оценка результата должна быть комплексной и проводится только специалистом.

Такое обследование не дает 100% гарантии, а позволяет только выделить группу высокого риска среди беременных, которым нужно проведение инвазивных методов диагностики - хорионбиопсии, кордоцентеза для определения кариотипа у плода и исключения у него хромосомной патологии.

Хорионбиопсия в первом триместре и плацентоцентез или кордоцентез во втором триместре позволяют со 100% точностью исключить или подтвердить только хромосомную патологию у плода, но не пороки! Врожденные пороки развития плода (ВПР) можно исключить только с помощью УЗИ плода и, чаще всего, на 20-22 неделях беременности. Причем, врачи УЗ-диагностики, проводящие УЗИ плода, должны иметь большой опыт УЗИ плода и иметь специализацию по пренатальной диагностике ВПР. К сожалению, не все врачи УЗ-диагностики хорошо знают анатомические особенности плода, поэтому и пропускают ВПР. По этой же причине могут иногда просматриваться характерные для генетических заболеваний признаки (форма черепа, особенности кожных складок, характерные соотношения размеров лицевого/мозгового черепа, размеров головы/длины тела и т.д.). Другая причина ошибок в пренатальной диагностике врожденных пороков развития - низкое качество аппаратуры, на которой проводится исследование. При низкой разрешающей способности аппарата УЗИ даже высококлассный диагност может оставить "за кадром" то, что очевидно и студенту мединститута при условии высокого качества аппарата. Как правило, в областных центрах, крупных городах существуют медико-генетические центры, где в обязательном порядке, хотя бы раз за беременность проводится обследование и консультация женщин.

Обязательно направляются на медико-генетическое консультирование беременные женщины:

- старше 35 лет;

- имеющие ребенка с синдромом Дауна или другой, генетически обусловленной патологией;

- со случаями выкидышей, мертворождения, неразвивающихся беременностей;

- если в семье одного из родителей есть больные синдромом Дауна и другой хромосомной патологией;

- перенесшие вирусные заболевания на малых сроках беременности;

- при приеме некоторых медикаментов;

- если было воздействие радиации.

Итак, для выявления генетических дефектов у плода необходимо, в первую очередь, провести скрининговые исследования крови. Это даст предположительный ответ о наличии или отсутствии у ребенка хромосомных аномалий. После проведения УЗИ становится понятным: есть физические пороки развития или нет. Если специалисты затрудняются с решением вопроса о генетических дефектах - назначается хорионбиопсия или кордоцентез (в зависимости от срока беременности).

Любой случай выявления ВПР становится поводом для предложения женщине прерывания беременности по медицинским показаниям. Если женщина решает оставить ребенка, наблюдение за ней должно осуществляться особенно пристально, желательно - специалистами медико-генетического центра.

Пороки развития ребенка, в большинстве случаев, значительно ограничивают его способность к жизнедеятельности. Причины пороков развития плода должны быть установлены для определения степени риска в последующие беременности.

Список литературы

1. Акушерство [Текст] : нац. рук. / под ред. Э.К. Айламазяна, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой; АСМОК, Российское о-во акушеров-гинекологов. - крат. изд. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 608 с. 2. Акушерство и гинекология [Текст] : клин. рек. Вып. 2 / гл. ред. В.И. Кулаков; Рос. о-во акушеров-гинекологов. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 542 3. Бесплодный брак [Текст] : современные подходы к диагностике и лечению / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 784 с.

4. Доброхотова, Ю.Э. Неразвивающаяся беременность [Текст] : тромбофилические и клинико-иммунологические факторы / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, Р.И. Озерова.- М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 144

5. Лучевая диагностика и терапия в акушерстве и гинекологии [Текст]:нац. рук. / гл. ред. С.К. Терновой; АСМОК. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 656 с. 6. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет [Текст] / О.В.Макаров [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 176 с. : ил. - (Б-ка непрерывного образования врача). - Библиогр.: с. 147-172. - Предм. указ.: с. 173-175.

Размещено на Allbest.ru