Острая ревматическая лихорадка; полиартрит

Размещено на http://www.allbest.ru

Паспортные данные

Ф.И.О. ребенка:

Возраст: 16 лет

Дата и год рождения: 01.05.1997

Адрес:

Дата и время поступления в клинику: 09.09.2013/13.45

Каким учреждением направлен: Врач по месту жительства

Направительный диагноз: Острая ревматическая лихорадка.

Диагноз клинический (окончательный)

Основной: Острая ревматическая лихорадка; полиартрит.

Сопутствующие: Хронический тонзиллит, фоновая ретинопатия, анемия легкой степени тяжести, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы (на УЗИ)

Осложнения: Ювенильный ревматоидный артрит

Анамнез

Anamnesis morbi

Жалобы при поступлении: повышение температуры до 37,0 - 37,5 С.

Считает себя больным с апреля 2013 года, когда впервые было отмечено повышение температуры до 39 С, появились озноб, папулезная сыпь на коже конечностей, боль в лучезапястных и голеностопных суставах, а так же мышечная боль. Лечился амбулаторно. Получал аспирин, колдрекс, парацетамол. 02.05.2013 был вынесен диагноз «Острая ревматическая лихорадка». Получал цефтриаксон и аспирин. На фоне лечения состояние улучшилось. В Июне 2013 наблюдался однократный подъем температуры до 39,6 С. Лечение не получал. С 1.07.2013 температура ежедневно поднималась до 39,6 С, появились озноб, боли в суставах и сыпь. С 15.07.2013 по 19.07.2013 был на лечении в ЦРБ г. Ртищево, при этом был выявлен лейкоцитоз с сегментарным сдвигом. Получал антибактериальную терапию, на фоне которой не прекращалось повышение температуры. При проф. Обследовании при поступлении в техникум выявлена повышенная активность заболевания в виде повышения СОЭ до 36 мм в час. С 31.07.2013 по 12.08.2013 находился на лечении в ГУЗ СОДКБ. Было проведено комплексное обследование. В ОАК отмечался выраженный лейкоцитоз с повышением СОЭ до 60 мм в час. Результатом обследования диагноз подтвержден. Получал антибактериальную терапию, НПВС терапию. Имелась нормализация температуры тела, купирование признаков артрита и тенденция к снижению СОЭ. От дальнейшей госпитализации мать и ребенок отказались. Пациент был выписан с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию до 2 недель. На амбулаторном этапе состояние ребенка оставалось стабильным. С 02.09.2013 после переохлаждения вновь отмечалось появление лихорадки, сыпи.

Anamnesis vitae

Ребенок от 2 беременности, протекавшей гладко. Вес при рождении 3600 г. Рост 53 см. Закричал сразу. К груди был приложен в 1 сутки. Естественное вскармливание до 2 недель. Профилактические прививки по календарю. Перенес ОРВИ, ветряную оспу, ангину. Алергоанамнез не отягощен.

Наследственность отягощена. В 2000 году мать прооперирована по поводу туберкулемы. В настоящее время с учета снята.

Объективное исследование

Состояние: средней степени тяжести

Физическое развитие: соответствует возрасту, гармониное.

Кожные покровы: бледные, с серым оттенком, влажные. Эластичность кожи сохранена. Тургор тканей сохранен. Видимые слизистые чистые, бледно- розовые.

Подкожная клетчатка: развита нормально, распределена равномерно.

Отеки: отсутствуют.

Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные, переднешейные, заднешейные, подмышечные л.у. Мелкие, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышечная система: развита достаточно, тонус мышц сохранен.

Костная система: Суставы визуально не изменены. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Органы дыхания: Грудная клетка не изменена. Форма грудной клетки нормальная. Дыхание свободное. Перкуторный звук ясный легочный. Одышки нет. ЧДД 19 в мин. В зеве разрыхленность миндалин, налетов, гиперемии нет. Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет.

Органы кровообращения: Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости: Левая- 1.0 см. кнутри от левой средне- ключичной линии. Правая- правый край грудины. Верхняя- третье ребро. Тоны сердца ритмичные. Отмечается тахикардия, ЧСС- 100 в мин. Систолический шум над областью сердца. АД 110/70 mm hq.

Органы пищеварения: Слизистая ротовой полости чистая, розовая. Язык чистый, влажный. Зубы с единичным кариесом. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный.

Мочеполовая система: Область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Предварительное заключение:

Основной диагноз: Острая ревматическая лихорадка; полиартрит.

Сопутствующие заболевания: Хронический тонзиллит, компенсированная стадия; фоновая ретинопатия; анемия легкой степени тяжести.

План обследования:

Консультация кардиолога; лор- врача; офтальмолога. Общий анализ мочи, паразитологические исследования, общий анализ крови, биохимический анализ крови, белковые фракции, электролиты, коагулограмма, ревматоидный фактор, С- реактивный белок, ЭКГ, спирометрия, УЗИ ЖКТ, УЗИ суставов, рентгенография органов грудной полости.

Данные обследования:

ЭКГ: легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса.

Спирометрия: нормальное значение функции легких.

К-я офтальмолога: фоновая ретинопатия без динамики.

В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч.

В общем анализе мочи умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия.

УЗИ ЖКТ и почек: увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы.

УЗИ лучезапястных суставов: эко- картина синовиитов в обоих суставах.

УЗИ локтевых суставов: эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов.

УЗИ голеностопных суставов: эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон.

УЗИ коленных суставов: эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.

Дневник курации:

Дифференциальная диагностика

Инфекционные кардиты исключаются по причине наличия нехарактерного для них полиартрита.

Нейроциркуляторная дистония исключается в связи с отсутствием периодических вегето- сосудистых кризов.

Идиопатический пролапс митрального клапана исключается по причине наличия полиартрита.

Реактивный артрит исключается в связи с не характерным для него симметричным характером полиартрита.

Системная красная волчанка исключается в связи с не характерным для нее преимущественным поражением крупных суставов.

Обоснование диагноза

жалоба ревматическая лихорадка

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб на повышение температуры тела до 37.0 - 37.5 С

Данных анамнеза: Считает себя больным с апреля 2013 года, когда впервые было отмечено повышение температуры до 39 С, появились озноб, папулезная сыпь на коже конечностей, боль в лучезапястных и голеностопных суставах, а так же мышечная боль. Лечился амбулаторно. Получал аспирин, колдрекс, парацетамол. 02.05.2013 был вынесен диагноз «Острая ревматическая лихорадка». Получал цефтриаксон и аспирин. На фоне лечения состояние улучшилось. В Июне 2013 наблюдался однократный подъем температуры до 39,6 С. Лечение не получал. С 1.07.2013 температура ежедневно поднималась до 39,6 С, появились озноб, боли в суставах и сыпь. С 15.07.2013 по 19.07.2013 был на лечении в ЦРБ г. Ртищево, при этом был выявлен лейкоцитоз с сегментарным сдвигом. Получал антибактериальную терапию, на фоне которой не прекращалось повышение температуры. При проф. Обследовании при поступлении в техникум выявлена повышенная активность заболевания в виде повышения СОЭ до 36 мм в час. С 31.07.2013 по 12.08.2013 находился на лечении в ГУЗ СОДКБ. Было проведено комплексное обследование. В ОАК отмечался выраженный лейкоцитоз с повышением СОЭ до 60 мм в час. Результатом обследования диагноз подтвержден. Получал антибактериальную терапию, НПВС терапию. Имелась нормализация температуры тела, купирование признаков артрита и тенденция к снижению СОЭ. От дальнейшей госпитализации мать и ребенок отказались. Пациент был выписан с рекомендациями продолжить антибактериальную терапию до 2 недель. На амбулаторном этапе состояние ребенка оставалось стабильным. С 02.09.2013 после переохлаждения вновь отмечалось появление лихорадки, сыпи.

Данных объективного осмотра: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, с серым оттенком, влажные; лимфоузлы пальпируются, не спаяны с окружающими тканями; суставы визуально не изменены, подвижны в полном объеме; тоны сердца ритмичные, отмечается тахикардия, систолический шум над областью сердца.

Проведенных обследований: легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса. нормальное значение функции легких. В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч. В общем анализе мочи умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия. Увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. эко- картина синовиитов в обоих суставах. Эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов. эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон. Эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.

Лечение

Стол общий

Режим стационарный

Нацеф 1.0 3 р/д внутрь

Линекс 1 капс 3 р/д внутрь.

Нимесил 100 мг 2р/д внутрь

Феррум-лек- 1 таб 2р/д внутрь

Анальгин 50%- 1.0 мл + дротаверин 4%- 1.0 мл. + димедрол 2%- 1.0 1р/д в/м.

Эпикриз

Больной _____, дата рождения 01.05.1997.

Дата поступления: 09.09.2013

С диагнозом основным: Острая ревматическая лихорадка; полиартрит.

И Сопутствующим: Хронический тонзиллит, фоновая ретинопатия, анемия легкой степени тяжести, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы (на УЗИ)

Проведены обследования: легкая синусовая тахикардия, срединное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка гисса. нормальное значение функции легких. В общем анализе крови отмечается гипохромная анемия легкой степени тяжести, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, гипермоноцитоз, гипертромбоцитоз, ускорение СОЭ до 54 мм/ч. В общем анализе мочи умеренная лейкоцитурия, цилиндрурия. Увеличение размеров печени, аномальная форма желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы. эко- картина синовиитов в обоих суставах. Эхо- картина синоввитов обоих локтевых суставов. эхо- картина синовиита таранно- клиновидного сустава с обеих сторон. Эхо- картина синовиитов обоих коленных суставов.

Проведено лечение:

Стол общий

Режим стационарный

Нацеф 1.0 3 р/д внутрь

Линекс 1 капс 3 р/д внутрь.

Нимесил 100 мг 2р/д внутрь

Феррум-лек- 1 таб 2р/д внутрь

Анальгин 50%- 1.0 мл + дротаверин 4%- 1.0 мл. + димедрол 2%- 1.0 1р/д в/м.

Результат лечения: на фоне лечения состояние ребенка без динамики. Сохраняется лейкоцитурия, выраженное ускорение СОЭ, анемия.

Ребенку необходимо дополнительное пребывание в стационаре для дополнительного лечения и обследования.

Размещено на Allbest.ru