Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН 0 степени

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра педиатрии

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент Зарянкина Алла Ивановна

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. ребенка, возраст: М.Е.А., 3 года 11 месяцев

Клинический диагноз: Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН 0 степени

Куратор: студентка

4 курса 19 группы лечебного факультета

Похомова Марина Сергеевна

Преподаватель: ассистент кафедры

Лозовик Светлана Константиновна

Гомель, 2014 год

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. ребенка: М.Е.А;

2. Пол: женский;

3. Возраст: 3 года (11.03.2010);

4. Домашний адрес: Гомельская область, Светлогорский район, д. Чкалово, ул. Калинина, д.;

5. Детское учреждение, которое посещает ребенок: детский сад № 1;

6. Дата поступления ребенка в стационар: 17.02.2014 г. в 18.40;

7. Кем направлен больной: участковым педиатром поликлиники по месту жительства;

8. Диагноз направившего учреждения: правосторонняя пневмония;

9. Диагноз при поступлении: правосторонняя пневмония;

10. Клинический диагноз (18.02.2014):

А) Основное заболевание: Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН 0 степени;

Б) Осложнение основного заболевания: --

В) Сопутствующие заболевания: --

11. Исход заболевания: выздоровление.

II. ЖАЛОБЫ

При поступлении мать больной предъявляла жалобы, на повышение температуры до 37,8, на кашель (частый, сильный, продолжительный, громкий, с отделением мокроты, также мать отмечала наличие ночных приступов кашля, доходящих до рвоты); на затруднение носового дыхания и выделения из носа (слизистого характера, умеренное количество).

На момент курации мать больной предъявляет жалобы на кашель (частый, умеренный, продолжительный, влажный, и отмечает наличие ночных приступов кашля); на затруднение носового дыхания и выделения из носа (слизистого характера, умеренное количество).

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболевание началось остро 14.02.2014 с повышения температуры до 37,4 и незначительной гиперемии слизистой оболочки небных дужек и задней стенки глотки. Возможной причиной заболевания, по мнению матери, является переохлаждение при прогулке в детском саду. На следующий день температура снова поднялась до 38,0, появился сухой кашель, и сохранялась гиперемия слизистой оболочки небных дужек и задней стенки глотки. Был вызван участковый педиатр и назначено лечение: амоксиклав, флюдитек, ингалипт, ибуклин. 17.02.2014 кашель усилился и стал влажным, появились ночные приступы кашля, доходящие до рвоты, было затруднено носовое дыхание, температура повысилась до 38,2. Мать пациентки обратилась в поликлинику, где была выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки, после чего больная была госпитализирована в ГОДКБ.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Второй ребенок в семье, от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений. Масса при рождении 3230 г, длина тела 52 см. К груди приложили через 2 часа. Период новорожденности: физиологическая убыль тела 130 г, масса тела восстановилась к 8 дню; была физиологическая желтуха, прошедшая через 9 дней. Остаток пуповинный отпал на 5-е сутки. Выписана из роддома на 5-е сутки. В течение 3 месяцев находилась на естественном вскармливании, затем была переведена на искусственное питание. Питание после года полноценное. Аппетит обычный. Нервно-психическое развитие больной на первом году жизни соответствовало возрасту. Порядок прорезывания молочных зубов соответствовал норме, к году количество зубов - 8. Перенесла правостороннюю пневмонию в 9 месяцев, обструктивный бронхит в 1 год, ветряную оспу в 2 года. Привита согласно календарю, реакций на введение вакцин не было. Поведение дома и в коллективе обычное, охотно идет на контакт. Аллергологический анамнез не отягощен. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Схема родословной:

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- женщина

Размещено на http://www.allbest.ru/

- мужчина

Размещено на http://www.allbest.ru/

- пробанд

Размещено на http://www.allbest.ru/

На основании жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни, можно предположить поражение системы органов дыхания, имеющее острый характер, развившееся в результате переохлаждения.

V. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ

грудной кашель дыхательный орган

Общее состояние больного: средней тяжести за счет катаральных явлений и респираторного синдрома, самочувствие не страдает. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. При осмотре ведет себя спокойно, охотно идет на контакт, реакция на окружающее спокойная, проявляет интерес к игрушкам.

Физическое развитие: выше среднего дисгармоничное. Рост 107 см, масса тела 16 кг, окружность головы 50 см.

Кожные покровы и видимые слизистые: бледные, умеренно влажные, эластичность в норме. Структура волос визуально не нарушена. Ногтевые пластинки ровные, гладкие не утолщены. Видимые слизистые бледно-розовые, без высыпаний.

Подкожно-жировая клетчатка: развита достаточно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на плече - 1см, на животе - 1 см, под лопаткой - 1см. Тургор мягких тканей в норме, отеки не выявлены.

Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы (величиной около 5 мм, мягкой консистенции, неспаянные с подлежащими тканями, безболезненные при пальпации). Другие группы лимфатических узлов (затылочные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.

Мышечная система: степень развития средняя, тонус мышц нормальный, сила мышц достаточная.

Костная система: форма головы округлая, соотношение лицевого и мозгового черепа пропорциональное. Количество зубов- 20. Позвоночник S-образной формы, осанка слегка сутулая. Форма грудной клетки приближается к усеченному конусу, половины грудной клетки симметричны, боковые размеры превалируют над переднезадними. Конечности развиты пропорционально. Свод стопы имеет нормальную форму. Объем активных и пассивных движений в суставах полный.

Органы дыхания: носовое дыхание затрудненное, слизистое отделяемое из носа в умеренном количестве, голос чистый. Дыхание обычной глубины, ритмичное, число дыханий в 1 минуту - 28. Правая и левая половины грудной клетки участвуют в акте дыхания симметрично, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Втяжения межреберных промежутков нет. Величина эпигастрального угла - 900. При пальпации грудная клетка эластична. Голосовое дрожание ослаблено в проекции средней доли правого легкого. При сравнительной перкуссии легких - укорочение легочного звука в проекции средней доли правого легкого.

Аускультация: жесткое дыхание над обоими легкими, справа в области проекции средней доли выслушиваются множественные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Сердечно-сосудистая система: видимой пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных вен, пульсации брюшной аорты нет. ЧСС - 105 уд/мин. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в 5-м межреберье по левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы, площадь - 2см * 2 см. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастральной области и «кошачьего мурлыканья» нет.

Границы относительной сердечной тупости:

- справа	на 1 см кнаружи от правого края грудины
- слева	по левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье
- сверху	по верхнему краю III ребра

Аускультация сердца: тоны сердца нормальной звучности, ЧСС - 105 в мин., ритм - правильный, шумов нет. АД- 96/48 мм рт. ст.

Пищеварительная система: запах изо рта обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розовой окраски; Десны бледно-розовой окраски не кровоточат. Количество зубов 20. Язык нормальной величины и формы, влажный, чистый. Небные миндалины не выступают за края небных дужек. Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожные вены на передней брюшной стенке не выражены. Пупок втянут. Видимой перистальтики нет. При перкуссии живота отмечается тимпанит. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические шумы.

Пальпация нижнего края печени: нижний край печени выступает из-под правой реберной дуги на 1,5 см, край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный и безболезненный

Селезенка не пальпируется.

Стул оформленный 1 раза в сутки, без патологических примесей.

Мочеполовая система: припухлости, гиперемии и болезненности мышц в области поясницы нет. Почки в положении больного лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением, не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное.

Железы внутренней секреции: щитовидная железа не пальпируется. Развитие наружных половых органов по женскому типу.

Нервная система и органы чувств: настроение хорошее; сознание ясное; речь не нарушена, интеллект соответствует возрасту. Дермографизм -- белый, нестойкий. Глазные щели одинаковые, птоза и нистагма нет. Ширина зрачков одинаковая, реакция на свет - живая. Вкус, обоняние, осязание не нарушены.

VI. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ИХ ОЦЕНКА. ОСМОТР УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

1. Общий анализ крови (от 18.02.2014):

эритроциты - 4,25*1012 /л,

гемоглобин - 127 г/л,

ЦП - 0,89,

лейкоциты - 11,1*109/л ,

базофилы - 0

эозинофилы - 2%,

палочкоядерные - 1%,

сегментоядерные -58%,

лимфоциты - 37%,

моноциты - 2%

СОЭ -2 мм/час.

Заключение: нейтрофильный лейкоцитоз.

2. Общий анализ мочи (от 18.02.2014)

Удельный вес - 1020,

цвет - светло-жёлтый,

прозрачность - прозрачная,

реакция - кислая,

белок - нет,

глюкоза - нет,

эпителий - плоский 2-4 в поле зрения,

лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Заключение: изменений не выявлено.

3. Обзорная рентгенография органов грудной клетки (17.02.14г.)

Легочные поля эмфизематозно вздуты. Справа, в проекции средней доли, неоднородное без четких контуров затемнение, связанное с корнем легкого. Корень левого легкого малоструктурен.

Заключение: правосторонняя среднедолевая очаговая пневмония.

4. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (20.02.14г.):

Заключение: Патогенных и условно-патогенных микроорганизмов не обнаружено.

5. Исследование крови на M.pneumoniae (ИФА):

Заключение: Ig G, Ig A не обнаружены.

VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб (кашель частый, влажный; затруднение носового дыхания; слизистое отделяемое из носа в умеренном количестве), анамнеза заболевания (началось остро, после переохлаждения, с повышения температуры до фебрильных цифр, которая сохранялась в течение 4 дней), объективных данных (интоксикационный синдром, катаральные явления в носоглотке, жесткое дыхание, притупление перкуторного звука и влажные мелкопузырчатые хрипы в области проекции средней доли в правом легком), лабораторных исследований (ОАК: нейтрофильный лекоцитоз), обзорной рентгенографии органов грудной клетки (правосторонняя среднедолевая очаговая пневмония) выставлен диагноз:

Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН 0 степени.

VIII. ДНЕВНИКИ

18.02.2014г

Состояние средней степени тяжести за счет респираторного синдрома; кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, видимые слизистые бледно-розовые; температура 36,7; умеренно затруднено носовое дыхание, слизисто-серозное отделяемое из носа; кашель продуктивный; в легких аускультативно: дыхание жесткое, ослаблено справа, множественные влажные мелкопузырчатые хрипы в проекции средней доли справа; частота дыхания 28/мин; пульс 102/мин, тоны сердца ясные, ритмичные; живот мягкий, доступен глубокой пальпации; стул оформлен, 1 раз в день, без патологических примесей; мочеиспускание безболезненно, диурез достаточный;

21.02.2014.

Состояние средней степени тяжести за счет респираторного синдрома; кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, видимые слизистые бледно-розовые; температура 36,4; умеренно затруднено носовое дыхание, слизисто-серозное отделяемое из носа; кашель продуктивный; в легких аускультативно: дыхание жесткое, справа в проекции средней доли единичные влажные мелкопузырчатые хрипы, крепитация; частота дыхания 26/мин; пульс 100/мин, тоны сердца ясные, ритмичные; живот мягкий, доступен глубокой пальпации; стул оформлен, 1 раз в день без патологических примесей; мочеиспускание безболезненно, диурез достаточный.

IX. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Исследование крови на M.pneumoniae;

4. Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (с целью назначения эффективного химиопрепарата);

5. Повторная обзорная рентгенография органов грудной клетки (с целью контроля терапии).

X.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

1. Режим: палатный;

2. Диета: B

3. Медикаментозное лечение:

Rp: Cefotaximi 0,5

D.t.d.N. 20

S.: по 750 мг 2 раза в день, вводить внутривенно на воде для инъекций.

Rp: Aquae pro injectioni 10 ml

D.t.d.N. 20 in amp.

S.: Использовать для приготовления раствора Цефотаксима для внутривенного введения.

Rp.: Ambroxoli 0,03

D.t.d.N. 20 in tab.

S.: По ? таблетки внутрь 3 раза в день.

Rp.: Sol. Nafasolini 0,05%- 10 ml

D.t.d.N. 1

S.: По 3 капли в каждый носовой ход 3 раза в день.

4.Физитерапевтическое лечение

Массаж грудной клетки №5.

IX. ЭПИКРИЗ

М.Е.А. (3 года).

Адрес: Гомельская область, Светлогорский район, д. Чкалово, ул. Калинина, д.

Находится в 1 педиатрическом отделении ГОДКБ с 17.02.14 по настоящее время.

Диагноз: Внегоспитальная правосторонняя очаговая пневмония, острое течение, ДН 0 степени.

Поступила с жалобами на кашель, температуру до 38,0 градусов, насморк. Анамнез болезни: 14.02.2014 поднялась температура тела до 37,4 0С, появился сухой кашель, насморк, затем температура поднялась до 38 0С (держалась 3 дня), появились катаральные явления в носоглотке, усилился кашель. При поступлении: общее состояние больной средней тяжести за счет интоксикационного и респираторного синдромов, кожные покровы бледные, носовое дыхание затруднено, жесткое дыхание, небольшое притупление перкуторного звука в области проекции средней доли правого легкого. ЧД 28/мин, ЧСС 100/мин, АД 96/48 мм рт.ст. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные, Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень и селезенка пальпаторно не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.

Обследование:

Общий анализ крови (от 18.02.2014): эритроциты - 4,25*1012 /л, гемоглобин - 127 г/л, ЦП - 0,89, лейкоциты - 11,1*109/л , базофилы - 0%, эозинофилы - 2%, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные -58%, лимфоциты - 37%, моноциты - 2%, СОЭ -2 мм/час.

Общий анализ мочи (от 18.02.2014): удельный вес - 1020, цвет - светло-жёлтый, прозрачность - прозрачная, реакция - кислая, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий - плоский 2-4 в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (20.02.14г.): Патогенных и условно-патогенных микроорганизмов не обнаружено.

Исследование крови на M. pneumoniae (ИФА): Ig G, Ig A не обнаружены.

Лечение:

Палатный режим;

Диета : В;

-Медикаментозное: Цефотаксим 750.000 ЕД 2р\д в\в на воде для инъекций (с 17.02.2014), амброксол, р-р Нафазолина.

-Физиотерапевтическое: массаж грудной клетки №5

За время пребывания в стационаре на фоне проводимого лечения наблюдается положительная динамика. Состояние ребенка улучшилось.

Ребенок продолжает лечение в педиатрическом отделении №1 ГОДКБ.

Рекомендации:

1. Наблюдение участковым педиатром.

2. Достаточный питьевой режим.

3. Избегать переохлаждения.

4. Дыхательная гимнастика.

5. Иммунал 1 мл, 3 раза в день в течение 10 дней.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика детских болезней/ под ред. Чичко. - Мн.: Беларусь, 2002

2. Д. Машковский. «Лекарственные средства», Москва, «Медицина», 1985 год.

3. Гребенев А. Л., Шептулин А. А. Непосредственное исследование больного - М.: МЕДпресс-информ, 2001

4. . А.В.Мазурин, И.М.Воронцов «Пропедевтика детских болезней» М. «Медицина» 1985г.

5. Л.А.Исаева «Детские болезни» М. «Медицина» 1994г.

Размещено на Allbest.ur