Методы обследования больного в клинике ортопедической стоматологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

Методы обследования больного в клинике ортопедической стоматологии



Обследование больного с патологией зубочелюстной системы, нуждающегося в ортопедическом лечении, проводится с целью выявления причины заболевания, течения болезни, характера морфологических и функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий.

Недостаточное обследование больного и неправильный анализ полученных данных вместо ликвидации заболевания вызывают разрушение зубочелюстной системы, несмотря на казалось бы удовлетворительные или хорошие ближайшие результаты лечения.

Расспрос и обследование больного необходимо проводить в определенной последовательности: общие регистрационные сведения (паспортная часть: фамилия, имя, отчество; день, месяц и год рождения; домашний адрес; место работы; профессия Ї полные сведения необходимы, так как в ряде случаев заболевание может быть связано с профессией, а также может возникнуть необходимость вызова больного для дополнительного обследования): анамнез (опрос больного); данные объективного исследования (внешний осмотр лица, осмотр органов и тканей полости рта, оценка съемных и несъемных конструкций, вспомогательные инструментальные и лабораторные методы).

Приступая к описанию последовательности обследования челюстно-лицевой области больного, необходимо подчеркнуть, что данная методика не имеет самостоятельного значения, а является звеном общего обследования всего организма и изучения условий его существования во внешней среде. В условиях целостного организма нет и не может быть изолированных органов и систем. Исследование челюстно-лицевой области должно входить в план общего обследования больного врачом любой специальности.

Первым этапом обследования является сбор анамнеза, включающего жалобы больного, историю заболевания и жизни больного. Круг вопросов, которые задает больному врач, зависит от характера болезни. Необходимо выяснить самые ранние проявления болезни, особенности ее течения. Данные анамнеза врач группирует, а опрос направляет так, чтобы он давал нужные сведения для клинического обследования и способствовал постановке правильного диагноза. Для облегчения диагностического и лечебного процессов жалобы больного можно условно классифицировать на основные (главные) и второстепенные. Врач стоматолог-ортопед при сборе анамнеза должен обратить внимание на сопутствующие заболевания. Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта или после гриппа.

Жалобы больного при обращении

зуб пародонт патология протезный

Основная жалоба больного, из-за которой он обратился к врачу, может определить правильное направление опроса и оценки анамнеза. Объем анамнеза может быть весьма различным. Он может быть менее детальным, если этиология болезни ясна. Подробный анамнез собирается в том случае, если болезнь затягивается на длительное время или часто повторяется, а также если она сопряжена с изменениями, распространяющимися на весь организм. Врач должен не пассивно выслушивать больного, а конкретно уточнять тот или иной момент. Нередко пациенты предъявляют жалобы, которые им кажутся основными (главными), а с точки зрения врача являются второстепенными. Например, пациенты обращают внимание на некрасивое положение переднего зуба, не замечая при этом тяжелой аномалии зубных дуг в виде их деформации. Врач же должен выявить как второстепенные, так и главные признаки заболевания, сосредоточив внимание на последних. Обычно больные фиксируют внимание врача на местном поражении и реже жалуются на связь местного заболевания с нарушением функции других органов. Например, пациенты предъявляют жалобы на стоматологическую патологию и не связывают ее с появившимися нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта.

Больные могут жаловаться на затрудненное пережевывание пищи из-за отсутствия нескольких или всех зубов, боль в деснах, слизистой оболочке, височно-нижнечелюстном суставе, на обильное слюнотечение или, наоборот, сухость во рту, кровоточивость десен и слизистой оболочки, стираемость или подвижность зубов, появление патологических элементов на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта, жжение языка и неба, неприятный запах изо рта и др. Иногда больные жалуются на нарушение вкусовых ощущений, затрудненное открывание рта, плохую фиксацию протеза, перелом базиса протеза, нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых зубов или мостовидных протезов. Кроме того, больные могут предъявлять жалобы на эстетическую недостаточность, обусловленную отсутствием передней группы зубов, разрушением или отломом значительной части естественной коронки передних зубов, аномалийным положением передних зубов, изменением цвета и формы имеющихся искусственных коронок (пластмассовых, комбинированных) или мостовидных протезов. Реже больные могут жаловаться на асимметрию лица, деформацию отдельных его участков, нарушение акта речи (из-за отсутствия передних зубов или неправильно изготовленных протезов).

Анамнез настоящего заболевания

Врачу важно прежде всего выяснить самые ранние проявления болезни, характер и особенности ее течения, вид и объем проведенного ранее лечения. Независимо от характера основных жалоб, необходимо выяснить Ї удаляли ли у обследуемого зубы, когда и по каким причинам. Удаление зуба вследствие его подвижности заставляет врача выдвинуть несколько гипотез о возможных причинах. Это может быть функциональная перегрузка, пародонтит, общее заболевание организма. Необходимо уточнить, как проводили удаление зубов Ї одномоментно или в несколькоэтапов, были ли осложнения после оперативного вмешательства, проводилось или нет непосредственное протезирование? Удаление зуба (зубов) часто является пусковым моментом в развитии заболеваний зубочелюстной системы. В ряде случаев при расспросе больных удается установить взаимосвязь состояния зубочелюстной системы с общим заболеванием (сахарный диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеросклероз, заболевание печени и др.). Причинами потери зубов могут быть также: травма, различные воспалительные заболевания (периодонтиты, периоститы, остеомиелиты и др.), опухоли (доброкачественные, злокачественные). В некоторых случаях отсутствие зубов обусловлено задержкой их прорезывания (ретенированные) или отсутствием зачатков. Важно также сообщение обследуемого о том, что после удаления боковых зубов появились щели между передними зубами, изменилось положение передних зубов и т.п. Это сообщение заставляет врача предположить перестройку в зубочелюстной системе, вызванную удалением зубов. Большое значение имеет время, прошедшее с момента удаления зубов. Например, зубы (зуб) были удалены несколько лет назад, пациент не протезировался. Эти сведения позволяют врачу предположить, что у обследуемого могут быть деформации зубных рядов (феномен Попова-Годона Ї вертикальная, горизонтальная или сочетанная форма).

Во время расспроса больного врач должен выяснить причины возникновения боли, момент появления, ее характер и интенсивность, а также то, от чего она уменьшается или увеличивается. Пусковыми моментами в образовании болевого ощущения могут быть: кламмер, оказывающий чрезмерное давление на зуб; нарушение технологии одонтопрепарирования витального зуба без должного охлаждения или неправильно изготовленная коронка и многое другое.

Боль локализованного характера в слизистой оболочке может быть обусловлена травмой последней при глубокой резцовой дезокклюзии, частичном отсутствии зубов и дистальным смещением нижней челюсти, а также деформацией зубных рядов.

Боль, жжение, покалывание, пощипывание языка, слизистой оболочки полости рта могут быть обусловлены некачественно изготовленными съемными и несъемными протезами (механическая травма), а также непереносимостью материала зубных протезов, заболеваниями крови и желудочно-кишечного тракта или другими факторами.

Боль в области височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и височных мышцах может быть следствием нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов, уменьшения высоты нижнего отдела лица из-за стирания твердых тканей зубов или дефектов в зубных рядах. Врачу необходимо уточнить локализацию боли, ее характер и интенсивность. Важно выяснить, что предшествовало появлению болей Ї одонтопрепарирование, фиксация протезов и т.д.

В случае предъявления жалоб на жжение языка, слизистой оболочки щек и неба следует разработать несколько гипотез. Эти явления могут быть проявлением аллергической реакции, механической травмы, нарушения теплообмена тканей протезного ложа, специфическим поражением слизистой оболочки (плоский лишай, лейкоплакия и др.) или проявлением общего заболевания организма.

При жалобах на "металлический вкус" в полости рта необходимо уточнить: данный симптом появился сразу же после наложения несъемного протеза или металлической пломбы или через какое-то время.

Очень важно выяснить "протезный статус" пациента. Если больной ранее пользовался протезами, то нужно уточнить: когда были изготовлены протезы, как проходила адаптация, удовлетворял ли протез больного (жевание, эстетика, фонетика), не было ли неприятных ощущений (сухость, обильное слюноотделение).

Врачу стоматологу-ортопеду необходимо помнить, что всякий протез Ї сильное средство, которым можно либо сохранить на долгие годы зубочелюстную систему, либо ее разрушить. Не следует забывать и о том, что протез любой конструкции наряду с положительным влиянием оказывает и отрицательное воздействие на органы, ткани и среды всего организма в целом. Сказанное подтверждается исследованиями отечественных ученых Ї патологические изменения в зубочелюстной системе развиваются после частичной утраты зубов в 77% случаев, а при нерациональном протезировании Ї в 95% случаев. Вопрос о повторном протезировании возникает при снижении лечебных, профилактических свойств и возрастающем нежелательном действии протезов.

При повторном ортопедическом лечении следует уточнить, какими протезами пользовался пациент ранее (съемными или несъемными). Многие пациенты приходят на прием к врачу с убеждением в невозможности пользоваться съемными протезами. Негативный настрой может быть усилен неосторожно оброненными выражениями медицинского персонала о трудностях адаптации и фиксации съемных протезов. Трудности психологического характера должны быть учтены при диагностировании и составлении плана лечения. Если ранее были изготовлены протезы (съемные) и пациент ими не пользовался, то следует выяснить причины (балансирование, плохая фиксация, невозможность пережевывания пищи).

Неудачно изготовленные несъемные протезы также могут влиять на психоэмоциональный настрой пациента. Причин для негативного отношения к несъемным протезам может быть множество (постоянное нарушение фиксации искусственных коронок, штифтовых конструкций или мостовидных протезов, изменение цвета, откол облицовочного материала, нарушение дикции).

Анамнез жизни

В данном разделе важно выяснить место рождения, условия жизни больного, режим труда и быта, характер питания. Важность того или иного пункта анамнеза определяется клинической картиной заболевания. Знание места рождения и жизни пациента важно, поскольку возможна так называемая "краевая" патология: например, при избытке фтора в питьевой воде в населенном пункте возникает очаг эндемического флюороза. Данные о режиме питания в период развития и роста челюстей (искусственное вскармливание, мягкая пища) помогают понять причину различных отклонений в формировании зубочелюстной системы. Характер жевания играет важную роль в возникновении ряда заболеваний. На стороне жевания (функциональный центр) при функциональной перегрузке может развиться травматический блок, при отсутствии функции развивается атрофический блок. Профессия может обусловить развитие той или иной патологии. Работа в кислотных цехах, угольных шахтах и мукомольной промышленности приводит к повышенному стиранию зубов, а у работников акрилового производства отмечается непереносимость протезов из акриловых материалов.

Необходимо выяснить наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.).

После прохождения курса лечения больными по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, стенокардия, кровоизлияние в мозг и др.) предпочтительно применять вместо несъемных конструкций съемные. Это необходимо для снятия такого травмирующего нервно-сосудистую систему фактора, как одонтопрепарирование большого числа зубов. Если было решено изготовить несъемные конструкции после консультации с лечащим врачом, то одонтопрепарирование необходимо проводить под анестезией с премедикацией и за одно посещение следует обрабатывать не более 3-4 зубов.

Врач должен выяснить общесоматический статус пациента. Например, бронхиальная астма является противопоказанием к применению оттискных материалов, имеющих запах. У этих больных нельзя проводить перебазировку протезов в полости рта (в данном случае перебазировка производится лабораторным методом). Одонтопрепарирование следует проводить только при постоянном увлажнении.

Таким образом, врач на основании жалоб больного и анамнеза приходит к определенному заключению. Это предположение предопределяет направление дальнейшего объективного исследования. В процессе исследования врач уточняет возникшее у него предположение или же полностью его отвергает.

Объективное обследование

Проводится с помощью клинических и специальных методов и включает внешний осмотр, антропометрические измерения, пальпацию, перкуссию, оценку состояния органов и слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, пародонта, несъемных и съемных конструкций протезов, исследование диагностических моделей, а также лабораторные (анализ крови, мочи, слюны, биоптатов и мазков, аллергологические тесты), функциональные и рентгенологические исследования.

Внешний осмотр начинается во время сбора анамнеза, незаметно для больного. При этом врач решает вопросы эстетического оптимума: симметричность лица, форма лица (квадратное, овальное, коническое), деформации лица (опухоль, рубцы и др.), высота нижнего отдела лица. При понижении высоты нижнего отдела лица верхняя губа укорачивается, носогубные складки становятся более глубокими, опускаются углы рта и кончик носа. Наблюдается западение губ и щек, свидетельствующее о значительной или полной потере зубов.

При внешнем осмотре обращают внимание на характер движения нижней челюсти (плавность, смещение вправо, влево), степень открывания рта, наличие сужения ротовой щели, хруста и щелканья в височно-нижнечелюстных суставах.

Осмотр следует проводить быстро, но внимательно, всегда в одной и той же последовательности. При осмотре нужно уделить внимание кожным покровам лица и шеи, исследованию пульса, артериального давления. Возможны цианоз, синюшность кожных покровов. Отеки являются важным признаком многих заболеваний. В частности, при поражении почек лицо отечное, бледное. При наличии митрального порока лицо цианотичное, губы синюшные. Длительно существующие отеки плотные, сопровождаются цианозом. Почечные отеки мягкие при пальпации, явления цианоза не наблюдается. Внешний осмотр заканчивается пальпацией патологически измененных тканей, слюнных желез, подчелюстных и подбородочных лимфатических узлов.

Осмотр и обследование органов полости рта лучше проводить при естественном рассеянном освещении. Используя искусственный источник света, световой луч нужно направлять строго в рот пациента, чтобы не ослеплять и не раздражать его. Прежде всего необходимо правильно усадить больного в кресле: спинка кресла слегка откидывается назад, подголовник располагается под затылком. Если врач осматривает пациента стоя, то рот больного должен находиться на уровне локтевого сустава врача, а при осмотре сидя Ї на уровне плечевого сустава. Исследование в полости рта осуществляется с помощью стоматологического зеркала, зонда и пинцета.

Начинающему врачу стоматологу-ортопеду целесообразно проводить обследование полости рта в следующем порядке, при котором оценивается состояние:

- зубных рядов;

- твердых тканей зубов;

- пародонта;

- височно-нижнечелюстного сустава и окклюзии зубов и зубных рядов;

- имеющихся протезов, протезного ложа и протезного поля.

Исследования зубных рядов

При осмотре верхнего и нижнего зубных рядов определяют следующее:

 число имеющихся зубов;

 наличие, топографию и протяженность дефектов в зубных рядах;

 наличие зубных протезов, их вид и состояние;

 характер контактов между рядом стоящими зубами;

 форма зубных рядов;

 соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов;

 уровень и положение каждого зуба;

 уровень окклюзионной поверхности;

 характер и наличие окклюзионной плоскости;

 наличие пломб и их состояние.

Вариантов отсутствующих зубов может быть великое множество Ї от одного отсутствующего зуба в зубном ряду до наличия на челюсти всего одного зуба. Для систематизации этих вариантов предложены топографо-анатомические классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Широкое применение в настоящее время получила классификация Кеннеди. Установление вида прикуса позволяет правильно сконструировать лечебный аппарат (протез), определить врачебную тактику.

При I и II классах дефектов план ортопедического лечения должен предусматривать либо изготовление съемных протезов, либо протезирование с опорами на имплантаты.

При III и IV классах план лечения может включать все варианты зубных протезов: несъемные, съемные, с опорой на имплантатах.

При выборе конкретного варианта протеза для конкретного больного оценивают следующие параметры:

- величину и топографию дефекта зубного ряда;

- состояние опорных зубов (ограничивающих дефект):

 твердых тканей;

 пародонта;

- состояние зубов-антагонистов;

- характер окклюзионных взаимоотношений, прикуса;

- состояние тканей протезного ложа:

 мягких Ї слизистая оболочка, подслизистый слой;

 твердых Ї костная опора: форма, величина, рельеф альвеолярного отростка или альвеолярной части;

- аллергологический статус больного (переносимость конструкции материала);

- общесоматический статус больного Ї состояние:

 сердечно-сосудистой системы;

 желудочно-кишечного тракта;

 эндокринной системы;

 нервной системы;

 наличие психопатии;

 наличие в анамнезе перенесенных и хронических инфекций (ВИЧ, гепатит, туберкулез);

- психологический портрет больного.

Исследование отдельных зубов

Проводят в определенной последовательности: начиная с правой стороны верхней челюсти, осматривают каждый зуб в направлении от третьих моляров одной стороны до третьих моляров другой стороны. Зубы нижней челюсти осматривают слева направо. При этом определяют цвет, форму, положение, устойчивость, состояние коронок зубов, количество зубов и их расположение, положение зуба (дистопия, вторичные перемещения в горизонтальной или вертикальной плоскостях). Изменение цвета и формы зубов наблюдается при ряде заболеваний (флюороз, дисплазия или гипоплазия эмали, повышенное стирание твердых тканей зуба).

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба необходимо определить в два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. После удаления размягченных тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов. При оценке качества пломбы определяют степень ее прилегания к тканям зуба, отсутствие или наличие вторичного кариеса, эстетический оптимум.

Зубы человека могут иметь различную окраску Ї от молочно-белой до темно-коричневой. Отмечают изменение цвета всей коронки или отдельных ее участков. Зубы, лишенные пульпы, становятся тусклыми, принимают сероватый, иногда Ї желтоватый оттенок в результате применения фармакологических препаратов. При кариесе цвет зуба меняется соответственно степени выраженности патологического процесса Ї исчезновение естественного блеска эмали, меловидное пятно, окрашивание кариозного пятна от серого до темно-коричневого тонов. Амальгамы окрашивают зуб в темный цвет. При травме зуба, сопровождающейся поражением пульпы, цвет зуба становится розоватым и со временем темнеет. Курение, а также применение различных красителей (крепкий чай, кофе) приводят к соответствующему изменению цвета зубов.

Важный метод оценки состояния зубов Ї перкуссия

Звук, получаемый при постукивании, позволяет выяснить состояние пульпы зуба. Депульпированный зуб с запломбированным каналом дает приглушенный звук, незапломбированный канал формирует тимпанический звук (звук пустоты). На основании рентгеновского снимка может быть выявлена степень обтурации каналов корней леченного зуба (до верхушки корня или только его часть), а также наличие патологического процесса в окружающих его тканях и пригодность зуба (корня) в качестве опоры для протеза.

Оценка состояния пародонта

Обследование пародонта включает тщательный осмотр зубодесневого прикрепления, определение подвижности зубов, наличия и глубины зубодесневых карманов, гигиеническое состояние полости рта, кровоточивость и зуд в деснах, гноетечение из патологических зубодесневых карманов, обилие твердого и мягкого над- и поддесневого зубного налета. При осмотре десневого края обращают внимание на его соотношение с анатомической шейкой зуба. При ряде заболеваний происходит рецессия? (уменьшение объема) десны за счет сокращения, укорочения, исчезновения некоторых элементов ее структуры. Определяют соотношение внеальвеолярной (коронковой) и внутриальвеолярной (корневой) части зуба (1:2 Ї норма, 2:1 Ї патологическое состояние). Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют при помощи перкуссии. Болевые ощущения, их интенсивность информируют врача о состоянии околоверхушечных тканей.

Устойчивость зуба определяется пинцетом в щечно-губном, язычно-небном, медиальном, дистальном, вертикальном направлениях.

Зондирование пародонтальных карманов проводят с помощью углового стоматологического градуированного зонда, конец которого затуплен. Без усилия его вводят в периодонтальный карман поочередно с четырех сторон (вестибулярная, оральная, контактные). Погружение зонда от анатомической шейки зуба на половину вертикального размера коронки свидетельствует о глубине поражения, равной 1/4 длины стенки альвеолы, на величину коронки Ї на 1/2, погружение, равное полуторной величине коронки зуба, приравнивается к атрофии 3/4 вертикального размера стенки зубной альвеолы. Данные зондирования заносят в одонтопародонтограмму.

В клинике ортопедической стоматологии В.Ю. Курляндский предложил детализированную схему оценки жевательной эффективности, которая получила название одонтопародонтограммы.

Одонтопародонтограмма представляет схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований и рентгенологических исследований. К ним относятся следующие обозначения: N - без патологических изменений; 0 Ї зуб отсутствует; 1/4 Ї атрофия первой степени; 1/2 Ї атрофия второй степени; 3/4 Ї атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.

Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее определяется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи.

Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.

Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.

В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой степени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени Ї 0, а при третьей степени наступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж одонтопародонтограммы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.

Посредине чертежа располагается ряд клеток с обозначением зубной формулы, над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани пародонта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выступают данные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обозначениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, а полученная схема выносится на правую половину одонтопародонтограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челюстей.

В приведенной на рис. 1-22 одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 13,9:9,1, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти.

Данные силовых соотношений отдельных групп зубов передних и боковых обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп Ї зубов и локализацию травматических узлов.

Данные одонтопародонтограммы свидетельствуют о необходимости выравнивания силовых соотношений между отдельными группами зубов и зубных рядов в целом путем ортопедических вмешательств.

Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность, во-первых, определить оптимальную протяженность шинирующего приспособления, во-вторых, установить необходимое и достаточное число опорных зубов для мостовидного протеза или число кламмеров для съемного протеза.

В настоящее время внедряются компьютерные технологии диагностики в пародонтологии, такие как Florida PROBE, в систему которого входят: оптическое кодирующее устройство, зондирующее устройство, компьютерный интерфейс и программа.

У больных с поражением пародонта при осмотре могут выявляться гиперемия, отек десны, может быть видна кровоточащая зернистая ткань, выступающая из-под края десны. Нередко устанавливается связь имеющихся изменений с наличием травматического фактора. Зондирование обнаруживает нарушение зубодесневого соединения, десневой карман различной глубины с серозным или гнойным отделяемым. Определяется подвижность одного или двух зубов. При остром пародонтите при рентгенологическом исследовании изменений костной ткани нет.

Хронический генерализованный пародонтит легкой степени тяжести сопровождается неприятным ощущениями в десне, зудом, кровоточивостью при чистке зубов и откусывании жесткой пищи, иногда появлением неприятного запаха изо рта. Во время осмотра выявляются отек, гиперемия десневого края, увеличение объема десневых сосочков, пародонтальные карманы глубиной 3,0-3,5 мм, определяемые в межзубных промежутках и редко Ї с вестибулярной или оральной поверхности зубов. При легкой степени тяжести пародонтита пародонтальные карманы могут быть лишь у отдельных групп зубов, в области других зубов сохраняется целостность зубодесневого соединения. Подвижность зубов, их смещение отсутствуют, отмечается неудовлетворительная гигиена полости рта.

Определение подвижности зубов

Подвижность зубов определяют с помощью пинцета или зонда, приложив к зубу незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярной кости и обострение воспалительного процесса. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения.

На практике следует различать четыре степени подвижности: I степень Ї подвижность в каком-либо одном направлении: вестибулярном, оральном, медиальном или дистальном; II степень Ї в двух: в вестибуло-оральном или медиа-дистальном; III степень Ї одновременно и в вестибуло-оральном, и в медиа-дистальном направлениях; IV степень Ї во всех направлениях, включая вертикальное. Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму и определяют степень функциональной недостаточности пародонта. С научной целью применяют специальные приборы, позволяющие определять подвижность с высокой точностью.

Рентгенологическое исследование

В норме у взрослых людей вершины межзубных перегородок в области резцов и клыков имеют форму конуса; в области премоляров и моляров Ї усеченной пирамиды. У пациентов с интактным пародонтом четко прослеживается непрерывная замыкающая компактная пластина на вершине и по боковым поверхностям межзубных перегородок, более интенсивно выраженная на нижней челюсти, чем на верхней. Рисунок кости обусловлен костными балками в губчатом веществе и кортикальном слое, между которыми располагается костный мозг.

Общая характеристика и описание

Рентгенологический метод имеет ведущее значение среди дополнительных методов исследования при заболеваниях пародонта. Метод позволяет определить наличие, характер, степень и распространенность патологических изменений в костной ткани челюстей, провести дифференциальную диагностику болезней пародонта. Для диагностики изменений пародонта оценивают интраоральные контактные и интерпроксимальные рентгенограммы; внеротовые Ї панорамные рентгенограммы и ортопантомограмму.

Контактная интраоральная рентгенограмма позволяет получить изображение 3-4 зубов на всем их протяжении и альвеолярной кости области этих зубов. Чтобы получить полную информацию о структуре альвеолярной кости у пациента с заболеваниями пародонта, необходимо сделать интраоральные контактные рентгенограммы в области всех зубов верхней и нижней челюсти. При полных зубных рядах получается 6-12 интраоральных контактных рентгенограмм.

Рис. 06а, 06б. Рентгенологические методы исследования пародонта: А Ї радиовизиограммы зубов 4.6, 1.1; Б Ї ортопантомограмма

Объектом интраоральной интерпроксимальной рентгенографии становятся межзубные промежутки с их образованиями: контактные поверхности зубов, альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти, а также межзубные перегородки.

Применение интерпроксимальных рентгенограмм ограничено, так как в зону снимка не попадают верхушки корней. Однако высокое качество снимка обеспечивает эффективность диагностики начальных проявлений пародонтита.

Более полную информацию о состоянии костной ткани челюстей дают панорамная рентгенография и ортопантомография.

Панорамная рентгенография относится к внеротовым и требует специального аппарата для панорамной рентгенографии. Она дает увеличенное изображение челюсти, включая ее тело, с увеличением изображения в 1,5-2,0 раза и хорошо отображает структуру костной ткани. Используется для оценки структур зубочелюстной системы. Недостатками являются нечеткое изображение зоны моляров и невозможность получения изображения соотношения челюстей в состоянии окклюзии.

Ортопантомография Ї самый распространенный вид рентгенографии в пародонтологии. Относится к внеротовым и также требует специального рентгеновского аппарата. При ортопантомографии на одном снимке получают изображение обеих челюстей в состоянии окклюзии, тела челюсти, зубных рядов, полости носа, верхнечелюстных синусов. Ортопантомограмма дает полную информацию о состоянии губчатого вещества костной ткани и четко отображает изменения альвеолярной кости при заболеваниях пародонта. Однако степень увеличения изображения на ортопантомограмме неодинакова в центральных и боковых отделах челюстей. По вертикали объекты увеличиваются меньше, чем по горизонтали. Также в центральных отделах челюстей изображение зубов и окружающих костных структур может быть недостаточно четким.

Трехмерная компьютерная томография Ї это современное рентгенологическое исследование, при котором изображение получают с помощью ограниченного конического луча компьютерного рентгеновского томографа.

Конический луч дает детализированное изображение высокого разрешения объекта диаметром 40 мм и высотой 30 мм в трехмерном виде Ї осевом, коронковом и сагиттальном. Для получения всесторонней диагностической информации возможны послойные срезы под любым углом. Метод чаще используют при установке имплантатов, заболевании височно-нижнечелюстного сустава, ретенции зубов, для оценки деструкции костной ткани, а также при эндодонтическом лечении.

К основным рентгенологическим признакам генерализованного пародонтита относятся: различная степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества альвеолярной кости, расширение периодонтальной щели. Эти проявления патологического процесса при различном течении болезни неодинаковы.

При хроническом пародонтите легкой степени рентгенологически отмечается резорбция межальвеолярных перегородок до 1/4 длины корня зуба, отсутствие компактной пластинки на вершине альвеолы и прилегающих боковых отделах. При пародонтите средней тяжести на рентгенограмме отчетливо выражена резорбция альвеолярной кости до 1/2 длины корня, резорбция идет по вертикальному, горизонтальному и смешанному типу атрофии; происходит увеличение петлистости губчатой кости.

При пародонтите тяжелой степени на рентгенограмме определяется резорбция альвеолы на 3/4 длины корня и более.

Панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют составить обзорные представления об уровне деструктивных процессов. С помощью интраоральной рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы с определением плотности костной ткани Ї ренгеноденситометрия.

В стоматологической практике существуют разнообразные методы оценки состояния гемодинамики челюстно-лицевой области, а также другие дополнительные методы исследования для оценки состояния пародонта и зубочелюстной системы в целом при заболеваниях пародонта: реография, реопародонтография, ультразвуковая и лазерная допплерография, контрастная вазография, витальная биомикроскопия, периотестметрия (исследование демпфирущей способности пародонта опорных зубов), гнатодинамометрия (измерение силы, развиваемой жевательной мускулатурой) и т.д.



Другие инструментальные исследования

Реопародонтография Ї метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Реопародонтография позволяет оценить как состояние сосудистой стенки Ї эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта.

Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают реопародонтограмму и контрольную реограмму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. При анализе реопародонтограммы учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные дополнительные волны. Реографический индекс вычисляют путем деления амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала реографического индекса. Среднее значение реографического индекса пародонта здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значения реографического индекса уменьшаются.

Фотоплетизмография Ї метод исследования кровенаполнения и кровообращения тканей пародонта, основанный на регистрации пульсовых колебаний и изменения оптической плотности тканей, их светоотражения при прохождении через них светового потока. Исследование проводится бесконтактным способом. Фотоплетизмограмма и ее анализ мало отличаются от таковых реограммы.

Полярография Ї метод исследования для определения состояния окислительно-восстановительных процессов и выраженности гипоксии в пародонте. При этом определяется содержание кислорода (рО₂) в тканях пародонта в норме и при патологии. Метод основан на восстановлении кислорода на поляризующемся платиновом электроде (катод, введенный в ткань десны). Величина тока при постоянном напряжении прямо пропорциональна концентрации кислорода в тканях. Парциальное давление кислорода определяют с помощью полярографа, в норме рО₂ = 40,2 - 51,2. При заболеваниях пародонта эти показатели снижаются, так как ткани теряют способность утилизировать кислород и интенсивность окислительно-восстановительных процессов в пародонте значительно снижается.

Эхоостеометрия Ї метод исследования плотности костной ткани. Метод основан на измерении изменения скорости распространения звуковой волны в костной ткани, зависящей от ее плотности. При этом регистрируют время (микросекунды) прохождения ультразвукового импульса по кости челюсти, так как ее тело имеет достаточную длину для размещения датчиков. С развитием остеопороза показатели эхоостеометрии снижаются.

Гнатодинамометрия измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке.

Биомикроскопия десны позволяет оценить ангиоархитектонику и функциональные состояние сосудов, поток крови в них. Исследуют три зоны Ї десневой край, прикрепленную десну и переходную складку при увеличении в 100-200 раз. В норме во всех зонах отсутствует извитость капилляров. Ток крови непрерывный и пульсирует в артериях и венах. В 3-й зоне имеются плазменные капилляры, в которых находится только плазма крови и нетэритроцитов. Диаметр сосудов у пожилых лиц гораздо меньше, чем у молодых, поэтому кровоснабжение десны у них снижено.

Периотестметрия Ї это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, проводится с помощью прибора "Периотест" (Германия). "Периотест" оценивает способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической).

Физический принцип работы прибора заключается в преображении электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий.

Проведя комплексные исследования функциональных возможностей пародонта зубов после удаления под- и наддесневых зубных отложений с использованием лучевых методов, изучением подвижности зубов, определением глубины пародонтальных карманов и проведением периотестметрических исследований можно определить тяжесть поражения пародонта.



Оценка характера окклюзионных контактов и прикуса

Проводят при сомкнутых зубных рядах и в положении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. В последнем случае оценивают соотношение зубных рядов. Необходимо определить степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса верхние резцы перекрывают нижние на 1/3. Если эта величина возрастает, то это характеризует наличие другого вида прикуса или патологических изменений.

Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражение правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелом челюстей, патологическая перестройка в зубных рядах из-за частичной потери зубов, наличие функции жевания только на одной стороне и др.

Расположение режущих краев резцов и клыков ниже красной каймы губ, значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно. Смещение в вестибулярном направлении сопровождается образованием диастемы и трем, а сами зубы отодвигают губу кверху. Такое смещение приводит к образованию дизокклюзии или обусловливает перемещение нижних резцов вперед и вверх.

Сохранность окклюзионной поверхности имеет важное диагностическое значение и в группе жевательных зубов. При ортогнатическом, бипрогнатическом видах прикуса наблюдается плавное искривление линии зубного ряда начиная от первого премоляра (кривая Шпее). Разнообразие клинических форм зубочелюстных деформаций требует внимательного подхода к решению вопроса об устранении их при подготовке к ортопедическому лечению.



Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа

Различают три типа слизистой оболочки протезного ложа. Первый тип - нормальная - характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов.

Второй тип - гипертрофированная Ї характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирована, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на такой слизистой оболочке будет подвижен из-за ее большой податливости.

Третий тип - атрофированная Ї очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Учитывают цвет и влажность слизистой оболочки. Цвет может меняться от бледно-розового до синюшного. В этих случаях необходимо дифференцировать, связано ли изменение цвета с действием протезов (гиперемия, синюшность) или с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, инфекционными заболеваниями (беловатый налет, бледность). На слизистой щек и боковых поверхностях языка могут быть видны отпечатки зубов, декубитальные язвы, разлитая гиперемия, другая патология.

Слизистая оболочка полости рта может быть подвижной, неподвижной и пассивно-подвижной. Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и альвеолярную часть челюстей, твердое небо. В области срединного небного шва она прикрепляется без подслизистого слоя. В боковом и задних отделах твердого неба она содержит большое количество слизистых желез, смещается только под давлением по направлению к надкостнице. Необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней Ї границу перехода пассивно-подвижной слизистой в активно-подвижную.

Мягкое нёбо является непосредственным продолжением твердого нёба и может иметь три формы ската (угол наклона мягкого нёба к глотке) Ї крутой, пологий и средний.

На нижней челюсти необходимо отметить выраженность внутренних косых линий: острые, плоские, резко выраженные, невыраженные, болезненные или безболезненные. Большое значение имеют слизистые бугорки. Они могут быть плотными, мягкими, подвижными, неподвижными или податливыми.

Оценка несъемных и съемных конструкций зубных протезов

При их наличии подробно описывают состояние конструкций Ї цвет, форма, целостность, соответствие анатомической форме естественных зубов, выраженность жевательных бугорков, характер взаимоотношений при артикуляции. Оценивая несъемные мостовидные протезы, отмечают: количество опорных элементов и искусственных зубов; вид протеза (штамповано-паяный, цельнолитой или др.). Особо следует обратить внимание на промежуточную часть несъемного протеза Ї отношение к слизистой оболочке (касательная, седловидная) и отметить наличие или отсутствие промывного пространства. Оценивают устойчивость несъемной конструкции на естественных зубах и характер взаимоотношения с зубами-антагонистами. Наконец, отмечают эстетические качества протеза и наличие протезов из разнородных металлов (золото, амальгамовые пломбы, нержавеющая сталь и др.).

При наличии съемного протеза, замещающего частичное отсутствие зубов, отмечают конструкцию (пластиночный или бюгельный), описывают положение кламмеров на зубах, границы базиса протеза, расположение дуги, характер взаимоотношения с зубами-антагонистами (плотный контакт, отсутствие контакта). Отмечают степени фиксации и стабилизации протеза.

Оценивая съемные пластиночные протезы полного зубного ряда (полные съемные протезы), обращают внимание на базис (пластмассовый, металлизированный или металлический), гигиеническое состояние, а также наличие реставраций и починок, отмечают толщину, форму, границы базиса, состояние искусственных зубов.

Диагностические модели челюстей больного служат неотъемлемой частью лечебно-диагностического процесса в клинике ортопедической стоматологии при большинстве нозологических форм. Модели необходимы для постановки диагноза и для контроля лечения (оценка начального состояния, после одонтопрепарирования, после наложения и фиксации протезов). Ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые возможны исключительно на них. Модели облегчают постановку диагноза и разработку плана лечения, позволяют судить о его результатах. С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф поверхности альвеолярного отростка и альвеолярной части, степень атрофии и ее характер, деформацию после травмы.

Лабораторные, функциональные, инструментальные методы исследования считаются дополнительными. Цель этих исследований Ї уточнение диагноза, обоснование целенаправленного эффективного лечения и профилактики возникновения нового заболевания.

Клинический анализ крови Ї одно из самых частых лабораторных исследований. Определение числа эритроцитов, содержание гемоглобина, цветного показателя, числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы позволяют оценить тяжесть болезни и характер реактивной способности организма.

Цитологическое исследование позволяет изучать динамику состояния слизистой оболочки под протезом, а также провести необходимую дифференциальную диагностику воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и различных онкологических заболеваний. Преимущество цитологического исследования в сравнении с гистологическим состоит в следующем: имеется возможность наблюдать более тонкие структурные изменения отдельных клеток, взятие материала для исследований менее травматично для больного, значительно быстрее можно получить результат исследования.

Гистологическое исследование используется для установления или подтверждения диагноза при наличии инфильтрации, опухоли, труднозаживающих язв и др. Материал для исследования следует брать с пограничного участка между здоровой и патологической тканью.

Обследование больного при наличии металлических включений. При ортопедическом лечении используют нержавеющую сталь, кобальто-хромовые, серебряно-палладиевые, золотые, золото-платиновые, титановые сплавы, припой для соединения деталей зубных протезов. В составе этих материалов содержится свыше 10 металлов. Необходимо тщательно соблюдать технологию изготовления мостовидных протезов, коронок, выдерживать температурный режим, предупреждать растекание и разбрызгивание припоя, добиваться качественного литья, высокого класса полирования. При нарушении одного из слагаемых могут возникнуть патологические реакции на металлические протезы, связанные с влиянием различных по своей природе материалов зубных протезов на ткани полости рта и организм человека с одной стороны и с реакциями биологических сред на зубные протезы Ї с другой. Причинами поступления микроэлементов из зубных протезов в слюну являются: гальваническая коррозия, износ металлической поверхности, локальная коррозия и др. При наличии в полости рта двух различных металлов и слюны создается гальванический элемент, продуцирующий электрический ток, сила которого зависит от рН слюны. Микротоки способствуют возникновению лейкоплакии, плоского лишая, парестезии.

При клиническом обследовании лиц с наличием в полости рта металлических включений в медицинскую карту стоматологического больного необходимо внести следующие данные: характер, интенсивность, время появления жжения, привкуса металла или других субъективных признаков патологии, время протезирования, материал изготовленного протеза, внешний вид протеза, количество единиц в протезе и количество паяных соединений, состояние слизистой оболочки. Кроме того, необходимо выяснить, лечился ли больной по данному поводу до настоящего обращения, и каковы результаты этого лечения. Также необходимо представить данные клинико-лабораторных исследований. В некоторых случаях необходимо провести общеклиническое обследование больного: анализ крови, мочи, желудочного сока, а также получить заключение терапевта, невропатолога. При расспросе особое внимание уделяется выявлению субъективной симптоматики болезни, времени ее появления и продолжительности, а также периоду выраженных субъективных ощущений. При объективном исследовании больного оценивают состояние слизистой оболочки полости рта Ї цвет, влажность, отечность, наличие эрозий или других патологических изменений. Для уточнения диагноза измеряют разность электрохимических потенциалов, определяют рН, вязкость и электропроводность слюны, вкусовую лабильность рецепторов языка.