Современная малоинвазивная хирургия грыж поясничных дисков

Размещено на http://www.allbest.ru/

Современная малоинвазивная хирургия грыж поясничных дисков

Чертков А.К.

Определение терминов (definitio)

IDET - внутридисковая электротермотерапия

PLDD - чрезкожная лазерная дискэктомия (вапоризация)

RFN - Nucleoplasty (RFN) - радиочастотная нуклеопластика

RFA - Annuloplasty (RFA) - радиочастотная аннулопластика

хирургический грыжа диск остеохондроз

Реферат

Представлен сравнительный анализ результатов хирургического лечения несеквестрированных грыж межпозвонковых дисков у больных остеохондрозом поясничных двигательных сегментов с применением радиочастотного и лазерного воздействий.

Ключевые слова: остеохондроз, грыжа диска, радиочастотная и лазерная нуклеопластика, малоинвазивная хирургия диска

Введение

За последнее десятилетие в хирургии остеохондроза позвоночника наблюдается интенсивное внедрение эффективных малоинвазивных лечебных технологий. Наиболее значимой, на наш взгляд, является IDET- терапия, вариантами которой являются: чрезкожная радичастотная нуклеопластика (RFN), ее форма по Cohen SP., (9) - чрезкожная аннулопластика (RFA) и чрезкожная лазерная (фотонная) нуклеопластика. Создатель методики лазерного выпаривания грыж дисков J.Hеllinger (12) назвал эту операцию вапоризацией (PLDD).

Радиочастотная и фотонная нуклеопластика являются методами воздействия электромагнитного поля с различными энергетическими и частотными характеристиками на пульпозное ядро и фиброзное кольцо межпозвонкового диска, которые создавались в европейских лабораториях в 80-х годах прошлого столетия, занимающихся разработкой малоинвазивных хирургических методов воздействия на биологические ткани (1, 3, 5). Метод радиочастотной терапии основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Толчком для изучения влияния электромагнитного поля ультравысокой частоты явились работы биофизиков, доказавших разноообразное влияние УВЧ ЭМП при его изменяющейся мощности на различные типы коллагена и рецепторный аппарат органов (2, 5). Изменения структуры коллагена при вариациях режимов разогревания коллагенсодержащих тканей (КСТ) легли в основу создания аппаратуры для разрушения и восстановления структур КСТ (2, 3, 6, 8).

Воздействие импульсов лазерного излучения (PLDD) приводит к образованию вапоризационного эффекта площадью в несколько квадратных миллиметров и внутридисковому уменьшению давления (11, 12). Кроме того, при воздействии лазерных импульсов, аналогично радиочастотному ЭМП, наблюдается эффект сжатия ткани межпозвонкового диска (12). При радиочастотном сжатии пульпозного ядра и кольца диска снижается внутридисковое давление и, как следствие, уменьшается раздражение ноцицептивных рецепторных структур диска и манжеты сдавленного корешка. Эффект сжатия выражается уменьшением объема грыжи диска, что подтверждается магниторезонансной, компьютерной томографией, а изменение ноцицептивной нагрузки объективизируется электронейрофизиологическими исследованиями (11, 12).

Таким образом, механизмы лечебного действия PLDD и RFN у больных остеохондрозом с грыжами дисков практически однотипны. В целом, эффекты, наблюдаемые при RFN и PLD, по мнению ученых, следующие:

- ноцицептивная денервация;

- реконструкция (сжатие) структуры коллагена пульпозного ядра и фиброзного кольца диска;

- снижение внутридискового давления вследствие потери молекул воды пульпозным ядром диска.

За десятилетний период создан целый ряд аппаратов, основанных на радиочастотном, легко управляемом, разогревании тканей (RFG-3C Plus, Neuro-50, PMG-115TD). Вариации с мощностью и частотными характеристиками, передаваемых на радиочастотные зонды, позволяют разогревать ткани, добиваясь лечебного воздействия (сжатия) без электролитического воздействия и ожога ткани, а в онкологической практике, применяя более мощное воздействие, удается получить заданное по площади и объему радиочастотное разрушение опухоли.

Цель исследования

Изучение эффективности внутридискового радиочастотного воздействия (RFN) с применением аппарата "РАДИОНИКС - RFG 3C Plus" у больных с несеквестрированными грыжами дисков при остеохондрозе поясничных сегментов в сравнении с лазерной (фотонной) вапоризацией (PLDD).

1. Материал и технологии лечения

В течение 2005 года в отделении нейрохирургии госпиталя внедрена и успешно применялась новая хирургическая технология - радиочастотная нуклеопластика (RFN) с применением прибора "RFG-3C PLUS". Уникальность прибора заключается в том, что при его применении имеется возможность регулировать мощность радиочастотного воздействия на "мишень", контролировать температурные и импедансные режимы в точке "мишени", а также и возле очага воздействия с записью графиков режимов воздействия. Следовательно, варьируя температурными режимами в очаге воздействия и около "мишени", врач имеет возможность добиться максимального лечебного эффекта и при этом быть уверенным в безопасности воздействия на окружающие ткани. Более того, контролируя величину изменения импеданса до, во время и после процедуры, возможно прогнозирование лечебного эффекта.

При выполнении лазерной (фотонной) нуклеопластики (PLD) в отделении применялся Российский хирургический лазер АЛХ - 40 (г. Тула) с длиной волны 980-1064 нм. Мощность излучения составляла 15-20 Вт при дробной экспозиции действия от 30 до 50 секунд с суммарной энергией 500-1000 КДж. К сожалению, в конструкции световода прибора не предусмотрены термисторы, поэтому при фотонной вапоризации не представлялось возможным контролировать температуру разогревания в "мишени" и окружающих тканях.

Показаниями для RFN и PLDD были: позвоночный болевой синдром, резистентный к физио-, и медикаментозной терапии в течение 4-6 недель, а также корешковый лёгкий или умеренный болевой синдром, обусловленный грыжей диска (задне-боковая, фораминальная, парамедианная, срединная) без признаков её секвестрации с верификацией величины и расположения по аксиальным срезам МРТ-томограмм.

Противопоказаниями для RFN и PLD мы считали: абсолютно узкий позвоночный канал (сагиттальный размер канала менее 12 мм), наличие секвестра грыжи диска, спаечного процесса в зоне манжеты корешка. Кроме того, мы воздерживались от проведения RFN - PLDD операций у больных с ожирением и с постнуклеотомным болевым синдромом.

Для исключения артрогенного происхождения хронических болей в поясничном отделе позвоночника с дифференциальной целью мы проводили до нуклеопластики новокаиновые блокады капсул межпозвонковых суставов. Сохранение болей прежней интенсивности у пациентов после блокады подтверждало преобладающее значение дискогенного фактора в генезе люмбалгии.

Техника выполнения радиочастотного (RFN) и лазерного (PLDD) воздействий на пульпозное ядро, фиброзное кольцо и грыжу диска в целом идентична и заключалась в следующем. Под местной анестезией с флюроскопическим контролем в двух проекциях в "виновный" диск из заднебокового доступа устанавливается канюля, а по ней либо радиочастотный зонд - спираль или лазерный световод (рис. 1). Далее в режиме электростимуляции при RFN контролируется корректность положения зонда - спирали и по программе проводится радиочастотное воздействие с температурным и импедансным контролем изменений в ядре диска и на его внешней поверхности, благодаря заранее установленному второму температурному датчику.

При PLDD световод устанавливается в центре пульпозного ядра и проводится воздействие в импульсном непрерывном режиме в течение 30-50 секунд при мощности 15-17 Вт. В случаях лечения болевых форм спондилоартроза лечебный зонд устанавливается на капсуле межпозвонкового сустава, либо вводится в сустав. Время лечебного воздействия при PLDD не превышало одной минуты, а вся процедура не более 25-30.

При проведении RFN "зонд - спираль" укладывается по внутренней поверхности фиброзного кольца к зоне грыжевого выпячивания с последующим разогреванием "мишени" до температуры 42-67 градусов по Цельсию. Время воздействия, как правило, не превышает 90-120 секунд, а общее время операции 20-30 минут.

В послеоперационном периоде пациентам рекомендовался постельный режим в течение 2-3 часов с последующей активизацией в корсете на 7-10 дней. В течение первых суток назначали ненаркотические анальгетики (ксефокам, кетанов, мовалис). Комплекс амбулаторной реабилитации включал массаж, лечебную гимнастику, плавание.

За текущий 2005 год в отделении нейрохирургии выполнено 53 радиочастотные нуклеопластики (RFN) и 47 лазерных вапоризаций (PLD) у больных с несеквестрированными грыжами дисков в возрасте от 24 до 57 лет. В основную группу исследования мы включили 30 больных с выполненной RFN, а группу сравнения составили 30 больных, у которых выполнена вапоризация (PLDD) по J. Неllinger (12).

Протоколы до и послеоперационного обследования (клиника, рентгенограммы, компьютерные и магниторезонансные томограммы, электронейромиограммы, дискограммы), состав пациентов в основной и контрольной группе по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям, локализации грыж и срокам заболеваниям были идентичны. Поэтому мы вправе говорить о корректно сравниваемых группах пациентов и корректно оцениваемых результатах. Послеоперационными сроками наблюдения, при которых оценивались предварительные результаты, были ближайший послеоперационный период (2-3 сутки), первый и шестой месяцы после выполненных операций.

2. Результаты и их обсуждение

Основными критериями оценки предварительных результатов (консультации, анкетирование, магнитограммы, электронейромиограммы) радиочастотной нуклеопластики (RFN) в сравнении с лазерным воздействием (PLD) служили:

1. Послеоперационный болевой синдром (позвоночный, корешковый) на 2-3 сутки после операции и после первого, шестого месяцев.

2. Нейрофизиологические и магнитотомографические изменения в послеоперационном периоде.

3. Сроки восстановления трудоспособности после операции.

4. Количество повторных операций у пациентов основной и контрольной групп.

Отрадно отметить, что при оценке результатов после выполненных операций, на 2-3 сутки все больные основной и контрольной групп отмечали отсутствие болей или их значительное снижение в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях. При осмотре больных обеих групп через месяц после операции 4 (13,3%) пациента контрольной группы предъявляли жалобы на умеренные, легко устранимые нестероидными противовоспалительными препаратами, боли в поясничном отделе позвоночника, но все пациенты сохраняли активность в быту и половина из них возвратилась к труду с продолжением амбулаторной реабилитации. Два пациента (6,7%) после RFN через месяц предъявляли жалобы на боли в поясничном отделе при нагрузках, но при этом сохраняли трудоспособность.

К сожалению, через полгода после PLDD 5 (16,7%) пациентов жаловались на боли в поясничном отделе и нижних конечностях, которые ограничивали трудоспособность и во всех случаях требовалось стационарное лечение. В то время как в основной группе только у двух (6,7%) пациентов возобновились боли в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, интенсивность которых определяла необходимость госпитализации пациентов. При дополнительном обследовании госпитализированных больных обеих групп (МРТ, ЭНМГ, дискография) диагностировано увеличение величин грыж дисков и нарастание патологических электронейромиографических симптомов (снижение эфферентных скоростей, увеличение интенсивности денервационных признаков). В связи с безуспешностью проводимого медикаментозного лечения, физиотерапии и сохранением корешкового болевого синдрома пациенты оперированы: в контрольной группе выполнены три (10%) открытых операции, а в одном случае сделана повторная вапоризация. В основной группе только одному пациенту (3,3%) с болевым позвоночным синдромом повторно выполнена радиочастотная нуклеопластика (RFN) с хорошим анальгетическим эффектом, а одному пациенту выполнена радикальная операция: удаление грыжи диска и транспедикулярная фиксация сегмента четырехстержневой системой мультиаксиальными винтами с двумя межтеловыми кейджами.

Оценить изменения в поясничных дисках при магниторезонансной томографии через 6 месяцев после операции, к сожалению, удалось только у 11 пациентов после RFN и у 5 больных после PLD. Поэтому говорить о каких - либо характерных и достоверных признаках в магниторезонансных "картинках" у оперированных больных не приходится. Но, тем не менее, приводимые магнитограммы на рис.2,3 у пациентов до и после (6 месяцев) RFN, без сомнения, интересны для клиницистов. Магнитограммы выполнены у оперированных пациентов через 6 месяцев, не предъявляющих на момент обследования жалоб и считающих себя здоровыми.

Анализируя сроки нетрудоспособности у пациентов в основной и контрольной группах, мы пришли к выводу, что при отсутствии единой программы и протокола реабилитации у врачей амбулаторного звена, невозможно достоверно и корректно оценивать, сравнивать эффективность восстановительной терапии, а равно и сроки восстановления трудоспособности в обеих группах.

Резюме

Учитывая малые сроки наблюдения за оперированными больными, мы вправе с профессиональной осторожностью сказать, что относительно новые технологии хирургического лечения больных остеохондрозом с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, такие как PLDD (вапоризация) и RFN (радиочастотная нуклеопластика) достаточно эффективны и значимы в современной хирургической вертебрологии.

Тем не менее, оценивая две хирургические технологии лечения грыж дисков необходимо подчеркнуть преимущества радиочастотного воздействия перед лазерными вмешательствами.

1. Радиочастотная нуклеопластика, в сравнении с лазерным воздействием, это наиболее безопасный метод лечения больных остеохондрозом с грыжами дисков. Мониторинг температуры и импеданса в точке - "мишени" и около зоны воздействия позволяли избегать деструктивного воздействия на фиброзное кольцо, корешки и сосуды позвоночного канала. К сожалению, контролировать температуру разогрева ткани в зоне воздействия при лазерной вапоризации не представляется возможным и поэтому риск ожога фиброзного кольца диска с последующим его разрывом значительно возрастает. Более того, при PLDD достаточно высока вероятность термического воздействия на нервную ткань, сосуды позвоночного и корешкового каналов.

2. Радиочастотное воздействие, выполненное по определенной программе разогревания диска, предполагает изменение структуры коллагена, основного белка ядра и фиброзного кольца диска, без денатурации, а по типу "сжатие-деформация", что укрепляет конструкцию диска, предотвращая его дальнейшее разрушение и прогрессирование грыжеобразования.

3. Кратность выполнения RFN на одном диске неограниченна. По мнению ряда зарубежных авторов (2, 6, 7) у пациентов, отказывающихся от открытых операций на диске, при возобновлении корешкового, позвоночного болевого синдрома количество выполняемых радиочастотных вмешательств за два года достигало пяти. В тоже время повторные лазерные вмешательства на диске, при рецидивах болевого синдрома, крайне нежелательны из-за высокого риска осложнений.

4. Относительно новые технологии лечения больных остеохондрозом с грыжами дисков (RFN и PLDD), на наш взгляд, клинически эффективны и перспективны в применении. Но такие факты, как малые сроки наблюдения за оперированными пациентами, противоречивость мнений специалистов по значимости IDET - терапии позволяют нам высказать корректные рекомендации коллегам вертебрологам: при выполнении RFN или PLDD необходима чрезвычайно тщательная оценка конкретной клинико - инструментальной ситуации и техническая безукоризненность выполнения операции.

Литература

1. Verrillis P., Vivian D. Interventions in chronic low back pain. Aust. Fam. Physician 2004; 33:421-6.

2. Webster B.S., Verma S., Pransky G.S., Outcomes of workers' compensation claimants with low back pain undergoing intradiscal electrothermal therapy. Spine 2004; 29:435-41.

3. Crock H.V., Internal disc disruption: a challenge to disc prolapse fifty years on. Spine 1986; 11:650-3.

4. Cohen S.P., et al. Lumbar discography: a comprehensive review of outcome studies, diagnostic accuracy, and principles. Reg Anesth Pain Med 2005; 30:163-83.

5. An H., et al. Summary statement: emerging techniques for treatment of degenerative lumbar disc disease. Spine 2003;28(suppl 15):24-5.

6. Andersen K.H., Mosdal C., Vaernet K. Percutaneous radiofrequency facet denervation in low-back and extremity pain. Acta Neurochir (Wien) 1987; 87:48-51.

7. Barendse G.A., et al. Randomized controlled trial of percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation for chronic discogenic back pain: lack of effect from a 90-second 70 C lesion. Spine 2001; 26:287-92.

8. Bono C.M., et al. Temperatures within the lumbar disc and endplates during intradiscal electrothermal therapy: formulation of a predictive temperature map in relation to distance from the catheter. Spine 2004;29:1124-9; discussion 1130-1.

9. Cohen S.P., et al. Nucleoplasty with or without intradiscal electrothermal therapy (IDET) as a treatment for lumbar herniated disc. J Spinal Disord Tech 2005; 18(suppl):119-24.

10. Kleinstrueck F.S., et al. Temperature and thermal dose distibutions during intradiscal electrothermal therapy in the cadaveric lumbar spine. Spine 2003; 28:1700-8; discussion 1709.

11. Wong W. Intradisal electrothermal therapy (IDET). J Bone Joint Surg Br 2003; 86-297-9.

12. Hellinger J.: Efrahrungen mit der perkutanen Laserkoagulation des Discus intervertebralis. Orthop. Mitteilungen 3 (1991) 157.

Адрес для переписки

Чертков Александр Кузьмич

Екатеринбург

ул. Соболева, 25

отделение нейрохирургии

Иллюстрации

Рис. 1. Канюля и зонд - спираль для радиочастотной внутридисковой терапии фирмы "Радионикс".

Рис. 2. Фото магниторамм б-ой П. 47 лет до (а) и через 6 месяцев (б) после радиочастотной нуклеопластики L4-5, L5-S1 дисков.

Рис. 3. Фото магнитограмм до (а) и через 6 месяцев (б) выполнения радиочастотной нуклеопластики L4-5, L5- S1 дисков у больной К. 43, года.

Размещено на Allbest.ru