Активність ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензина II-хімази в динаміці лікування хворих на гіпертонічну хворобу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

УДК 616.12-008.331.-08:577.156.5

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Активність ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензина II-хімази в динаміці лікування хворих на гіпертонічну хворобу

14.01.11 - кардіологія

Гольдрін Євгеній Миколайович

Харків 2002

Загальна характеристика роботи

Гіпертонічна хвороба (ГХ) на сьогоднішній день являє собою одну з ведучих проблем сучасної медицини не тільки через її широке поширення, але і її значної питомої ваги в структурі загальної смертності, а також у зв'язку із соціально-економічним значенням проблеми в цілому (Доповіді Комітету Експертів ВООЗ, 1995-2001, та "International Society of Hypertension", 1995-2001).

Основними причинами неблагополучної ситуації, що склалася в Україні у відношенні ГХ та її ускладнень, залишаються недостатнє виявлення захворювання (від 30 до 40 % хворих не знають про існування в них цієї патології), низька ефективність гіпотензивної терапії (тільки у 20 % пролікованих хворих можливо домогтися адекватного рівня АТ), відсутність належної первинної профілактики ГХ, з урахуванням впливу на основні фактори ризику (шкідливі звички, надлишкова маса тіла й ін.) і патогенетичні ланки (Коваль С.Н., 2000; Дзяк Г.В., Колесник Т.В., 2000; Дрыновец Й., Васильева Л.И., 1999).

Таким чином, підвищення АТ призводить до цілого ряду ускладнень з боку серцево-судинної системи, проте механізми їхнього розвитку й прогресування залишаються недостатньо вивченими.

Актуальність теми. Багатофакторність захворювання обумовлює безліч невивчених механізмів патогенезу ГХ, глибоке дослідження яких представляє для сучасної науки величезний інтерес. Виникнення і прогресування гіпертонії в її гемодинамічному аспекті характеризується збільшенням периферичного опору, зменшенням серцевого викиду, ниркового кровотока і внутрісудинного об'єму (Дзяк Г.В., Колесник Т.В., 2000; Dzau V.J., Re R., 1999; Berg K.E., Berg K., 1998). Важлива роль у патогенезі ГХ приділяється ренін-ангіотензиновій системі (РАС), що виконує ряд специфічних функцій, ендорфін-енкефаліновій системі, простагландинам, катехоламінам, а також чутливості рецепторів до гормонів і ферментів, що регулюють судинний тонус (Dostal D.E., Kenneth M Baker, 2000; Kreutz R., 1999).

Могутній вазоконстриктор ангіотензин II (АІІ) є компонентом РАС і бере участь у регуляції АТ, водно-електролітного гомеостазу і регенерації тканин. У пошуках інгібіторостійкого ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ) у тканинах людини була ідентифікована хімаза, що виявилася основним специфічним АІІ-утворюючим ферментом АПФ-незалежного шляху перетворення АІ в АІІ. Виявлено, що декілька серінових протеіназ, включаючи калікреін, катепсин G і хімазу, беруть участь в АПФ-незалежному утворенні АІІ (Caughey G.H., Schaumberg T.H., 1988; Vanderslice P., Zerweck E.H., 1999). Найбільш високо субстратоспецифічною серед них є хімаза, однак патофізиологічна роль хімази дотепер чітко не з'ясована. Передбачається, що хімаза може брати безпосередню участь у розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), атеросклерозу, кардіоміопатії, регенерації тканин серцево-судинної системи, ревматоідного артриту (Benfey P.N., Ym F.H., 1989; Falkenhahn M., Franke F., 1999; Fischer T.A., Singh K., 1998; Dostal D.E., 2000).

Основними регуляторами активності протеіназ є їхні інгібітори. 1-інгібітор протеіназ (1-ІП) пригнічує активність хімази і здатен синтезуватися ендотеліальними клітинами. Однак хімаза, яка зв'язана з гепарином (нативна форма) у присутності 1-ІП може брати участь в утворенні АII. Але найбільш ефективним інгібітором активності хімази вважають 2-макроглобулін (2-МГ).

В даний час для лікування ГХ переважно застосовують інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ), в-блокатори, антагоністи рецепторів ангіотензину II, діуретики, антагоністи кальцію і комбінування даних препаратів. Однак вплив перерахованих вище груп препаратів на показники АПФ-незалежних шляхів утворення АІІ практично не вивчено. Одними з найбільш перспективних медичних препаратів, що доцільно використовувати при ГХ є інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів АІІ. Унікальність інгібіторів АПФ полягає в тому, що вони мають два рівні ефекту: негайний, зв'язаний із блокадою циркулюючих нейрогормонів і відстрочений, зв'язаний з поступовою блокадою локальних (тканинних) нейрогормонів, що дозволяє їм не тільки впливати на клінічний стан пацієнтів, але і захищати органи-мішені (серце, нирки, головний мозок, периферичні судини, кісткову мускулатуру) від незворотних змін, що відбуваються при прогресуванні ГХ (Gifford R.W., 2000; Cantin M., 1999; Celentano A., Mancini F.P., 1998).

Антагоністи рецепторів АІІ - новий клас препаратів (на відміну від інгібіторів АПФ), які мають блокуючий ефект РАС, з іншої сторони в них цілком відсутня дія на калікреін-кінінову систему, потенціювання дії якої визначає значну частину позитивних ефектів інгібіторів АПФ (Дзяк Г.В., Дрыновец Й., 1999; Gifford R.W., 1999).

Не втратили своєї актуальності сучасні кардіоселективні в-блокатори й антагоністи кальцію. Це обумовлено можливістю ефективного впливу за допомогою даних препаратів на підвищену активність пресорних нейрогуморальних факторів і клініко-гемодинамічних показників, що мають важливе патогенетичне значення в розвитку ГХ (Hampton J.R., 2000; Ihara M., Urata H., Kinoshita A., 1999).

У зв'язку з цим, поглиблене вивчення показників протеіназної активності, активності хімази й інгібіторів протеіназ при ГХ, має важливе значення для розуміння патогенетичних механізмів захворювання, а також для розробки раціональних шляхів їхньої фармакологічної корекції, зокрема, із застосуванням кардіоселективних в-адреноблокаторів, інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II. Перспективним напрямком профілактики і лікування ГХ є вплив на компоненти РАС, а також розробка і впровадження ефективних методів оцінки різних шляхів утворення вазоконстриктора АІІ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою діяльністю Інституту терапії АМН України і входить до тематичного плану інституту, як фрагмент науково-дослідної роботи: "Роль незалежних від реніну і АПФ шляхів утворення АЙ патогенезі і лікуванні ГХ та ниркових артеріальних гіпертензій" - Рег. № 0198U002459. Автор безпосередньо приймав участь в написанні глави 2.1 Вихідний стан показників протеіназного спектру, їх інгібіторів та ферментів альтернативних шляхів утворення ангіотензину II у хворих на гіпертонічну хворобу та глави 2.3 “Зміни протеіназно-інгібіторної активності та ферментів альтернативних шляхів утворення ангіотензину II у хворих на гіпертонічну хворобу під час лікування та в умовах функціональних проб” заключного звіту про науково дослідну роботу. Виконавець теми проаналізував і узагальнив отримані результати, провів статистичний аналіз отриманих результатів за допомогою методів медичної статистики, обґрунтував висновки, вивчав стан показників протеїназного спектру та активності нетрипсиноінгібіторної протеїнази - хімази у хворих на гіпертонічну хворобу в динаміці лікування.

Мета і завдання дослідження. Метою роботи стало - підвищення ефективності терапії ГХ і зменшення ризику розвитку ускладнень на підставі вивчення змін активності ферменту АПФ-незалежного шляху утворення АІІ - хімази в динаміці лікування хворих на ГХ, розширення уявлення про патогенетичні ланки захворювання і призначення адекватної терапії з урахуванням результатів проведених досліджень.

Відповідно до поставленої мети були визначені наступні задачі:

Вивчити ступінь активності ферменту АПФ-незалежного шляху утворення АІІ - хімази при різних стадіях ГХ.

Порівняти клінічні і морфологічні зміни серцево-судинної системи в залежності від протеіназної активності, активності хімази та інгібіторів протеіназ у хворих ГХ.

Виявити взаємозв'язок порушень ліпідного обміну і системи протеіназа-інгібітор протеіназ у хворих із ГХ.

Визначити терапевтичні підходи корекції порушення скорочувальної функції міокарда і гемодинамічних змін у хворих ГХ з урахуванням активності хімази при використанні кардіоселективних b-блокаторів, інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II.

Об'єкт дослідження - гіпертонічна хвороба.

Предмет дослідження - активність ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензину II у хворих з різними стадіями ГХ.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети усім хворим для визначення загального стану організму проводили загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження. Зміст у сироватці крові загального холестерину, холестерину ліпопротеідів високої щільності і триглицерідів визначався за допомогою ферментативного методу. Для вивчення морфофункціональних показників і показників внутрісерцевої гемодинаміки застосовувався метод двовимірної ехокардіографії. Для вивчення рівня протеіназ, нетрипсинподібних протеіназ, окремо активності хімази, тоніну, трипсинінгібітороної активності 1-інгібітору протеіназ, 2-макроглобуліну використовували ферментативні високочутливі методи і набори, розроблені в Інституті терапії АМН України.

Наукова новизна одержаних результатів. Проведено більш поглиблене вивчення компонентів ренін-ангіотензинової системи, клінічно і патогенетично вагомих показників при ГХ у динаміці лікування. У процесі дослідження визначені нові ефективні методи оцінки активності АПФ-незалежних шляхів утворення ангіотензину II, а також виявлені критерії ефективності і раціональні схеми застосування антигіпертензивних препаратів при ГХ з урахуванням рівня активності ферменту АПФ-незалежних шляхів утворення ангіотензину II - хімази. Показано, що застосування кардіоселективних блокаторів, інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II у виді монотерапії чи в комбінації, дозволяє позитивно впливати на клініко-гемодинамичні показники серцево-судинної системи, а також здійснює стабілізуючий ефект на активність протеолітичних ферментів у хворих ГХ.

За результатами проведених наукових досліджень виявлені охороноздатні рішення: “Спосіб прогнозування та контролю ефективності лікування гіпертонічної хвороби” (співавт. Л.М. Самохіна) - деклараційний патент України реєстраційний номер: 38056 від 15.05.2001; “Спосіб прогнозування перебігу гіпертонічної хвороби” (співавт. Л.М. Самохіна, С.М. Коваль, Х.Д. Хасанова, Д.К. Мілославський) - заявка на винахід реєстраційний номер 2001053651 від 29.05.2001; “Спосіб діагностики ішемічної хвороби серця у пацієнтів з гіпертонічною хворобою” (співавт. Л.М. Самохіна) - НОУ-ХАУ від 08.11.2000.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведеного дослідження показана важлива роль вивчення змін активності протеолітичних ферментів, зокрема, ферменту АПФ-незалежного шляху утворення АII- хімази при ГХ, що дозволяє підвищити якість ранньої діагностики ускладнень, які виникають при даній патології, а також призначення адекватної ефективної терапії з урахуванням індивідуальних особливостей. Оцінку рівня вмісту ЗХС і ЛПВЩ нарівні з визначенням активності хімази можна рекомендувати для прогнозування розвитку ІХС і атеросклерозу.

Розроблено ефективні терапевтичні підходи корекції порушення показників скорочувальної функції міокарда і гемодинамічних змін у хворих на ГХ на підставі використання кардіоселективних в-?локаторів, інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II з урахуванням активності системи протеіназа - інгібітор протеіназ.

Результати роботи впроваджено в клінічну практику терапевтичних та кардіологічних відділень: Інституту терапії АМН України, Харківської обласної лікарні, міській клінічній лікарні № 11, кафедри госпітальної терапії, ЛФ і СМ Буковинської державної медичної академії, поліклініці Чернівецького обласного клінічного кардіологічного диспансеру, що підтверджено актами впровадження. Опубліковано і впроваджено методичні рекомендації: “Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике” (співавт. Л.Т. Мала, І.П. Смірнова, І.І. Єрмаковіч, А.М. Пархоменко, В.К. Тащук).

Особистий внесок дисертанта. Дисертант обґрунтував актуальність, необхідність і доцільність вибраної теми, здійснив пошук літературних джерел, визначив мету і задачі роботи, обсяг і методи дослідження хворих, провів клінічне обстеження хворих ГХ, а також контрольної групи.

Автор самостійно проводив дослідження активність протеолітичних ферментів і їхніх інгібіторів, зокрема, ферменту АПФ-незалежного шляху утворення АІІ - хімази на різних стадіях ГХ. Розроблені терапевтичні методи лікування хворих на ГХ на основі використання кардіоселективних адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту й антагоністів рецепторів ангіотензину II. Дисертант проаналізував і резюмував отримані результати, провів аналіз та статистичну обробку даних, підготував і направив наукові матеріали до друку. Друковані праці підготовлені у співавторстві, автором виконано підбір і аналіз літературних джерел з питання сучасних методів лікування ГХ та впливу медичних препаратів на активність протеолітичних ферментів при хворобах серцево-судинної системи, проведено аналіз та статистична обробка отриманих результатів, сформульовані висновки за матеріалами отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. За основними положеннями дисертації зроблено доповіді на науково-практичних конференціях Інституту терапії АМН України (1998-2001); засіданнях Харківського наукового медичного товариства (1998-2000); XI Міжнародної науково-практичної конференції (Ялта, 6-10 жовтня 1998 р.); Республіканської науково-практичної конференції з міжнародною участю (Вінниця, 29-30 вересня 1999 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано10 робіт. З них у наукових журналах - 5, у збірниках - 1, у матеріалах і тезах конференцій - 4.

Структура й обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 156 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 2 глав огляду літератури, 7 глав власних спостережень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій, та списку літератури. Бібліографічний покажчик містить 203 джерела, із них 41 українською та російською мовами і 162 зарубіжних джерела (що складає 22 сторінки). Робота ілюстрована 4 малюнками і 12 таблицями (що складає 11 сторінок).

Основний зміст роботи

ангіотензин хімаза гіпертонічна хвороба

Матеріали і методи. Обстежено 114 хворих з різними стадіями ГХ і 20 чоловік - практично здорові особи (контрольна група).

Діагноз встановлювався відповідно до рекомендацій експертів ВООЗ (1996), класифікації артеріальної гіпертензії по поразці органів-мішеней (Доповідь Комітету Експертів ВООЗ по АГ, 1996) і рекомендованої до подальшого застосування згідно з наказом МЗ України № 247 від 01.08.98 р. Відповідно до класифікації, а також на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, даних об'єктивного, лабораторних і інструментальних методів дослідження хворі були розподілені на 3 групи: 1 група - (37 осіб; 32,5%); 2 група - (52 особи; 45,6 %); 3 група - (25 осіб; 21,9 %). Тип ГЛП установлювали згідно класифікації Фредріксона. Усім хворим проводили обстеження за схемою, яка включала загальноприйняті клініко-лабораторні дослідження.

Для вивчення морфофункціональних показників і показників внутрісерцевої гемодинаміки застосовувався метод двовимірної ехокардиографії на апараті "Aloka"SSD-280 (Японія); для вивчення активності протеіназ, 2-МГ і 1-ІП використовували ферментні високочутливі методи і набори, розроблені в Інституті терапії АМН України; активність хімази визначали за допомогою реакції інгібірування ферментів. Зміст у сироватці крові ОХ, ХЛВЩ і ТГ визначався за допомогою ферментативного методу.

Усі результати дослідження були оброблені за допомогою стандартних пакетів програм Excel, Stat Soft на персональному комп'ютері.

Результати досліджень. У результаті проведеного дослідження встановлено, що при прогресуванні ГХ з підвищенням рівня АТ зростає рівень активності хімази. Більш низький ступінь активності хімази (5,8380±1,0552%) визначений у хворих I групи у порівнянні з II і III групами - (10,6800±1,6250%) і (11,078±3,9601%) відповідно, обумовлюється тим, що на початкових стадіях ГХ більш важливу роль в утворенні АII в тканинах судин грає АПФ, а хімаза приймає незначну участь. Однак при порівнянні показників активності хімази II і III групи відзначена лише тенденція підвищення активності цієї нетрипсиноподібної протеінази від стадії до стадії захворювання, що можливо вказує на перенапругу і виснаження компенсаторних можливостей організму при ГХ III стадії. Основними регуляторами активності протеіназ є їхні інгібітори. Так 1-ІП пригнічує активність хімази і катепсину G і здатен синтезуватися ендотеліальними клітинами. Слід зазначити, що більш ефективним інгібітором хімази вважають 2-МГ, що здатний пригнічувати хімазу в присутності гепарину, тільки константа асоціації при цьому знижується приблизно в 10 разів. У хворих I групи з підвищенням рівня показників активності хімази не виявлено підвищення трипсинінгібіторної активності б-1-?П , що може вказувати на участь інших інгібіторів (зокрема 2-МГ) у пригніченні активності НП і хімази на початковій стадії ГХ і в такий спосіб за рахунок цього досягнення збалансованості системи протеіназа-інгібітор протеіназ. При ГХ I стадії відзначене підвищення рівня 2-МГ (=+2,1015, чи в 2,3 рази в порівнянні з контролем), що підтверджує включення 2-МГ у процес регуляції активності хімази.

У хворих II і III груп з підвищенням рівня активності хімази відзначене збільшення трипсинінгібіторної активності 1-ІП (на 2,28 % і 2,20 % відповідно) у порівнянні з контролем і зниження рівня 2-МГ. Причому рівень активності 1-ІП збільшується при II стадії ГХ. Зниження рівня активності 2-МГ (на 66,1 % у II групі і на 60,4 % у III групі) на фоні підвищення активності протеіназ (у 1,4 рази й у 1,6 разів відповідно) і трипсинінгібіторної активності 1-ІП може вказувати на виснаження ресурсів 2-МГ і залучення організмом у компенсаторний процес інших додаткових резервів. Зміна рівня 2-МГ корелює (r=-0,52; p<0,05) зі збільшенням активності протеіназ і його зниження може бути зв'язане зі швидким видаленням протеолітичних ферментів із кровотоку в комплексі з 2-МГ.

Визначений також позитивний кореляційний зв'язок між рівнем САТ, ДАТ і ступенем активності хімази (r=+0,41; p<0,05), а також активністю трипсинподібних ферментів (r=+0,57; p<0,05). Активність протеіназ у обстежуваного контингенту хворих вірогідно (p<0,05) вище в порівнянні з показниками контрольної групи (I група=+0,0094; II група=+0,0058; III група=+0,0093). Наявність високої активності трипсинподібних ферментів у хворих ГХ усіх трьох груп у порівнянні з контролем (0,0155±0,0043 г/л·годину), може бути обумовлено участю поліморфноядерних лейкоцитів, секрецією еластази і/чи нестабільністю плазматичних і гранулярних мембран лейкоцитів, що сприяє подразненню ендотелія і секреції АПФ.

З огляду на методологічні особливості визначення нами активності НП, а саме пригноблення їх за допомогою СІТ перед проведенням протеолітичної реакції, варто підкреслити відсутність значимого прояву активності нетрипсиноподібних протеіназ - катепсину G і тоніну. Кореляційний зв'язок між рівнем САТ, ДАТ і тоніном (r=+0,41; p<0,05), а також рівнем САТ, ДАТ і НП (r=-0,37; p<0,05), побічно може вказувати на участь тоніну, катепсину G і активатора плазміногену в катализації розщеплення АІ до АІІ при ГХ. Прямий кореляційний зв'язок при ГХ між показниками АТ, ступенем активності хімази, ММлш і ТМШП (II група: r=+0,32, p<0,05; III група: r=+0,34, p<0,05) вказує на те, що ступінь гіпертрофії залежить у першу чергу від рівня АТ (особливо діастоличного), його стабільності, стану коронарного кровообігу і мікроциркуляції, що забезпечують адекватну доставку кисню й енергетичного матеріалу міофібрилам, а при з виникненні гіпоксії відбувається ушкодження клітинних мембран з виходом протеолітичних ферментів.

З огляду на важливість порушення ліпідного обміну в патогенезі ГХ, нами проведене порівняння показників ліпідного обміну в хворих з різними стадіями ГХ і показників активності системи протеіназа-інгібітор протеіназ. При фенотиповуванні гиперліпідемії (ГЛП) у хворих ГХ виявлено три типи - IIa, IIб і IV. Найбільше часто ГЛП зустрічалася у хворих ГХ II і III груп - у 51,9 % і в 87,2 % випадків відповідно, тоді як при ГХ I стадії - у 45,9 % випадків хворих.

У хворих I групи виявлена тенденція до підвищення ЗХС і ТГ щодо контрольних показників на тлі достовірного збільшення рівня ХС ЛПНП (на 25,7 %) і зниження рівня ХС ЛПВП (на 25,5 %). У хворих ГБ II і III груп рівень ОХС був достовірно (p<0,05) вище відповідного показника в порівнянні з контрольною групою (на 20,1 % і на 23,9 % відповідно). Відзначено також достовірне (p<0,05) збільшення змісту ТГ (на 23,2 % і на 29,6 % відповідно), ХС ЛПНП (відповідно на 39,8 % і на 33,8 %) і зниження ХС ЛПВП (на 16,8 % і на 28,2 % відповідно).

При ГЛП IIa типу відзначено достовірне (p<0,05) підвищення рівня активності протеіназ і хімази (?=+0,0054 і ?=+6,0877 відповідно) на фоні достовірного (p<0,05) зниження НП (?=-0,0063). ГПЛ ІІб типу також характеризувалася достовірним (p<0,05) підвищенням рівня активності протеіназ і хімази (+0,0083 і +8,0164 відповідно) на фоні достовірного (p<0,05) зниження НП (-0,0054). Слід зазначити, що найбільша активність протеіназ виявлена при ГПЛ ІІб типу. Це пов'язано з визначеною метаболічною ситуацією в організмі при ГХ - виникаючий дефіцит білків і пиридоксину (який є коферментом відповідальним за метаболізм жирних кислот і амінокислот), підвищенням рівня ХС і ТГ, обумовлене зменшенням вироблення ниркою ліполітичних ферментів (липопротеідна і тригліцеридна ліпази). При ГЛП IV типу підвищення рівня активності протеіназ і зниження НП носило характер тенденції (p>0,05), однак виявлено достовірне (p<0,05) підвищення рівня активності нетрипсинподібної протеінази - хімази (+7,1835). Позитивна кореляційна залежність між рівнем активності хімази й ЗХС (r=+0,62, p<0,001) вказує на те, що підвищений рівень ХС плазми крові може стимулювати і збільшувати рівень хімази артерій і активність АПФ.

Таблиця 1. Показники активності протеіназ, НП і хімази у хворих ГХ із різними типами гиперліпідемій (M+m)

Примітка. *p<0,05 - вірогідність відмінності порівнюваних показників щодо норми.

Таким чином, порушення ліпідного обміну сприяє активації системи протеіназ, у тому числі і хімази, а оцінку рівня змісту ХС і ЛПВЩ нарівні з визначенням активності хімази можна рекомендувати для розробки раціональних терапевтичних підходів лікування ГХ і прогнозування розвитку ІХС і атеросклерозу.

Нами вивчена клінічна ефективність при ГХ інгібіторів АПФ: еналаприлу малеату “Енап” (фірма “KRKA”) і моексиприлу “Моекс” (фірма “Schwarz Pharma”), а також вплив даних препаратів на показники гемодинаміки і рівень активності протеіназ і їхніх інгібіторів. 1 група хворих, яким призначався “Енап” у добовій дозі від 10 до 20 мг (3 тижня), склали 17 чоловік із ГХ I стадії. “Моекс” у добовій дозі від 7,5 до 15 мг протягом 3 тижнів призначали 20 хворим із ГХ I стадії (2 група). Терапія моексиприлом виявилася вірогідно більш ефективною, ніж терапія еналаприлом малеатом: зниження ДАТ на 2-й і 4-й тиждень терапії був достовірно (p<0,05) більш значним у хворих 2 групи (на 17,3 %), у порівнянні з показниками ДАТ хворих 1 групи (на 13,7 %).

Загальна активність протеіназ у хворих 1 і 2 груп під впливом проведеної терапії збільшується на 3,85 % і на 13,4 % відповідно. Даний механізм фармакологічного ефекту інгібіторів АПФ обумовлюється, насамперед, гальмуванням перетворення АI в біологічно активний ангіотензиноген II - головний, але далеко не єдиний субстрат АПФ. Одночасно зі зменшенням утворення ангіотензина II, ангіотензина III і ангіотензина IV порушується інактивація кінінів, що каталізуються АПФ (чи кініназой II). Як наслідок цього, у тканинах і крові підвищується зміст брадикініну й інших кінінів. Нагромадження кінінів у тканинах і крові при лікуванні інгібіторами АПФ означає, що деякі фармакологічні ефекти інгібіторів АПФ зв'язані з потенцируванням фізіологічних ефектів брадикініну, що опосередуються головним чином рецепторами ?2-брадикініну.

В обох групах виявлена тенденція до підвищення показників НП на фоні тенденції зниження протеолітичної активності б-1-П. Виявлена в 1 і 2 групі тенденція до зниження активності б-2-Г і тоніну, а також достовірне (p<0,05) зниження активності хімази (на 32,4 %) у 2 групі і тенденція до зниження активності хімази у 1 групі обумовлено тим, що за рахунок нормалізації АТ відбувається поліпшення трофіки міокарда і судинної стінки резистентних артерій, а проведена гіпотензивна терапія сприяє нормалізації даних показників.

З огляду на більшу ефективність впливу моексиприлу на показники системи протеіназа-інгібітор протеіназ, можна припустити, що його ліпофільні властивості більш виражені в порівнянні з еналаприлом. Моексиприл легше проникає в тканини і тому більш ефективно пригнічує надмірну активність локальних (тканинних) РАС, у тому числі активність нетрипсинподібної протеінази - хімази. Таким чином, проведена гіпотензивна терапія інгібіторами АПФ сприяє підвищенню загальної активності протеіназ (яка обумовлена збільшенням активності калікреіну) і зменшує активність ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензину ІІ - хімази. Інгібітори АПФ, що мають більш значну ступінь ліпофільности до тканин і здатність інгібірувати ферменти локальних (тканинних) РАС, поряд з гіпотензивним ефектом стабілізуюче впливають на активність протеолітичних ферментів у хворих на ГХ.

Таблиця 2. Показники гемодинаміки і системи протеіназа-інгібітор протеіназ у хворих ГХ в динаміці лікування інгібіторами АПФ (M+m)

Примітка. *p<0,05- вірогідність відмінності показників до і після лікування.

Нами проведена комбінована медикаментозна терапія блокатором небівололом - препарат “Небілет” (фірма “BERLIN-CHEMIE”) з інгібітором АПФ еналаприлом малеатом - препарат “Енап” (фірма “KRKA”) 52 хворим ГХ II стадії. “Небілет” призначали в дозі від 5 до 10 мг на добу в поєднанні з препаратом “Енап” у дозі від 10 до 20 мг на добу протягом трьох тижнів. З огляду на вищевикладені результати наших досліджень, у комбіновану терапію нами включений інгібітор АПФ із меншим індексом липофільности. Оскільки еналаприла малеат виявив лише тенденцію до інгібірування системи протеінази-інгібітори протеіназ, зокрема до пригнічення активності ферменту - хімази, це дозволяє зневажити його впливом на активність ферментів тканинної РАС і дає можливість проаналізувати можливий вплив блокатора “Небілету” на активність хімази.

У пролікованих хворих відзначалося достовірне поліпшення гемодинаміки, а зокрема нормалізація АТ і зниження ЧСС, а також поліпшення показників ехокардіографії. Повна нормалізація АТ (зниження ДАТ до 90 мм рт.ст. і нижче) була зареєстрована в 36 хворих (69,2 %), лише в 30,8 % хворих вихідний рівень ДАТ перевищував 90 мм рт.ст.

Після лікування відзначена також позитивна динаміка показників протеіназ і їхніх інгібіторів (табл. 3). Збільшення рівня показника активності протеіназ (на 6,99 %; р<0,05) у хворих ГХ II ст. під впливом проведеної терапії, обумовлюється гальмуванням перетворення АІ в АІІ і порушенням інактивації кінінів в результаті фармакологічного ефекту інгібітору АПФ у поєднанні з блокатором.

Зниження, у результаті проведеного лікування, активності хімази (-5,227; р<0,05) і тенденція до зниження активності тоніну (-0,5803; р>0,05) на фоні підвищення інгібіторної активності б-2-Г (+0,3341; р<0,05) свідчить про ефективну пригнічуючу дію проведеної комплексної терапії на надмірну активацію не тільки циркулюючих РАС, але також локальних ренін-ангіотензинових систем.

Інгібітор б-1-П здатний синтезуватися ендотеліальними клітинами і пригнічувати активність протеіназ, які, в свою чергу можуть руйнувати компоненти сполучної тканини судинної стінки. Деяка тенденція до зниження інгібіторної активності 1-ІП наприкінці курсу комплексної терапії (-0,064; р>0,05), але все-таки підвищений рівень стосовно контролю (+0,11; р>0,05), свідчать про відсутність вивільнення б-1-П з ендотелію і вказують на зниження його рівня в стінках судин. Підвищений рівень 1-ИП у порівнянні з контролем наприкінці курсу проведеної терапії на фоні зниження активності хімази може свідчити про непряму участь даного інгібітору в регуляції судинного тонусу. Таким чином, блокатор - небіволол, робить м'яку вазодилатируючу дію на ендотелій судин. Підвищення проникності ендотелію судин створює передумову до синтезування 1-ІП і участі даного інгібітору в пригніченні надмірної протеолітичної активності ферментів, зокрема, хімази.

Нами проведена комбінована медикаментозна терапія ірбесартаном, препарат “Апровель” (фірма “SANOFI”) з інгібітором АПФ - еналаприла малеатом “Енап” (фірма “KRKA”) 25 хворим на ГХ III стадії. “Апровель” призначали в дозі від 150 мг до 300 мг на добу в поєднанні з препаратом “Енап” у дозі від 10 до 20 мг на добу протягом трьох тижнів.

Після проведеної терапії відзначено зниження САТ до (152,8+18,8) мм рт.ст. (-45,7); ДАТ до (88,2+9,4) мм рт.ст. (-30,2), ЧСС до (76,3+9,3) уд/хв (-4,3). Виявлено поліпшення функціональних показників скорочувальності міокарда. Позитивний гіпотензивний ефект від проведеної терапії був асоційований з позитивною динамікою показників активності протеіназ та їх інгібіторів. Достовірне зниження рівня активності хімази (-6,8677; р<0,05) і загальної активності протеіназ (-0,0164; р<0,05) на фоні тенденції до підвищення інгібіторної активності б-2-Г (+0,01; р<0,05) свідчить про безпосередню пригнічуючу дію проведеної комбінованої терапії на надмірну активацію протеолітичних ферментів. Це пов'язано з тим, що антагоністи рецепторів ангіотензину II гальмують активність РАС шляхом селективної блокади рецепторів ангіотензина II підтипу АТ1. Дана комбінація препаратів сприяє зниженню активності протеолітичних ферментів, зокрема, хімази на фоні позитивної динаміки АТ.

Таблиця 3. Показники системи протеіназа-інгібітор протеіназ у хворих ГХ в динаміці лікування блокатором і інгібітором АПФ, (M+m)

Примітка. *p<0,05- вірогідність відмінності показників до і після лікування.

Тенденція до зниження інгібіторної активності 1-ІП наприкінці курсу терапії (-0,31; р>0,05) і зниження рівня активності хімази може свідчити про непряму участь даного інгібітору в регуляції протеолітичної активності протеіназ, а також на явний дефіцит даного інгібітору. З огляду на незначну тенденцію до підвищення показників НП (+0,0022; р>0,05) варто припустити можливість додаткового призначення хворим лікарських аналогів-1-ІП, що може сприяти досягненню ще більш позитивного терапевтичного ефекту.

Висновки

1. У хворих на гіпертонічну хворобу відбувається підвищена активація ферменту АПФ-незалежного шляху утворення АІІ - хімази; ступінь активності, якої зростає в міру розвитку захворювання, що підтверджує появу органічних змін з боку серцево-судинної системи при артеріальній гіпертензії і виникнення органічних поразок органів-мішеней у хворих з II і III стадіями захворювання.

2. У хворих на ГХ I стадії виявлене зниження трипсинінгібіторної активності б-1-ІП, що може вказувати на значиму участь інших інгібіторів, зокрема, інгібітору б-2-МГ у пригнобленні активності хімази в дебюті захворювання.

3. У хворих на ГХ II і III стадії відзначене збільшення трипсинінгібіторної активності б-1-ІП у порівнянні з контролем, на фоні зниження активності б-2-МГ, який більш активно інгібірує активність хімази, однак на фоні збільшення активності протеіназ у комплексі з ними швидше видаляється з кровотоку.

4. Порушення ліпідного обміну у хворих на ГХ сприяє активації системи протеіназ; позитивна кореляційна залежність між рівнем активності хімази й загального холестерину у хворих на ГХ вказує на те, що підвищений рівень ХС плазми крові може стимулювати і збільшувати активність хімази, це підтверджує взаємозв'язок виникнення патології серцево-судинної системи при атеросклерозі і гіпертонічній хворобі.

5. Інгібітори АПФ з високою ліпофільністю, отже, більш глибоким проникненням у тканини, ліпше впливають на надмірну активність тканинної РАС, зокрема протеінази - хімази.

6. Терапія інгібітором АПФ у поєднанні з блокатором - небілетом, поліпшує трофіку ендотелію, що створює передумову до синтезування б-1-П і участі даного інгібітору в пригніченні надмірної активності хімази.

7. Комбінована терапія антагоністами рецепторів АІІ в поєднанні з інгібіторами АПФ поряд з позитивним гіпотензивним ефектом пригнічує активність циркулюючої (АПФ), а також тканинної (фермент - хімаза) РАС шляхом селективної блокади рецепторів АІІ і інгібірування АПФ.

Практичні рекомендації

1. Для прогнозування можливості розвитку ІХС і диференційованої діагностики стадії розвитку ГХ, у загальний план клініко-діагностичного обстеження хворих ГХ доцільне включення біохімічного дослідження крові з визначенням показників активності хімази і б-1-інгібітору протеіназ у сироватці крові.

2. Порушення ліпідного обміну сприяє активації системи протеіназ, у тому числі і нетрипсинподібної протеінази - хімази, а оцінку рівня змісту ХС і ЛПВЩ нарівні з визначенням активності хімази можна рекомендувати для розробки раціональних терапевтичних підходів лікування ГХ і прогнозування розвитку атеросклерозу.

3. Для диференційованого лікування хворих ГХ інгібіторами АПФ доцільне призначення препаратів, що мають високу ступінь ліпофільности до тканин, які поряд з гіпотензивним ефектом стабілізуюче впливають на активність протеолітичних ферментів, зокрема показників активності хімази й інгібіторів протеіназ.

4. В якості медикаментозної терапії при ГХ перспективно застосування гіпотензивних препаратів, які впливають на активність тканинної РАС - ліпофільні інгібітори АПФ (“Моэкс”); кардіоселективні блокатори (“Небілет”); блокатори рецепторів АІІ (“Апровель”) і їхнє поєднання.

Список опублікованих робіт за темою дисертації

1. Самохіна Л.М., Гольдрін Є.М. Холестерин і хімаза у хворих гіпертонічною хворобою з супутньою ішемічною хворобою серця // Медична хімія. - 2000.-Т.2.- № 4.- С.45-47.

2. Гольдрин Е.Н., Самохина Л.М. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на активность протеолитических ферментов у больных гипертонической болезнью // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - № 4. - С.31-34.

3. Самохіна Л.М., Гольдрін Є.М., Коваль С.М. Система протеїназа-інгібітор протеїназ у хворих гіпертонічною хворобою під впливом антигіпертензивної терапії // Медична хімія. - 2000.- Т.2, № 3.-С.11-15.

4. Самохина Л.М., Гольдрин Е.Н. Нетрипсиноподобная протеиназа химаза и 1-ингибитор протеиназ у больных гипертонической болезнью // Журн. эксп. и клин. мед. -2001. - № 3. - С.46-48.

5. Самохіна Л.М., Гольдрін Є.М. Протеїнази та їх інгібітори у хворих гіпертонічною хворобою під впливом антигіпертензивної терапії // Конф. молодих вчених “Актуальні проблеми фармакології та токсикології”, Інститут фармакології та токсикології АМН України, м. Київ, жовтень 2000 р. // Ліки. - 2000. - № 5. - С.39-40.

6. Самохина Л.М., Коваль С.Н., Милославский Д.К., Гольдрин Е.Н. 1-ингибитор протеиназ в оценке эффективности применения лозартана у больных гипертензией // Новые горизонты клиники внутренних болезней: Сб. науч. Тр. / ХГМУ - Харьков, 1998. -С.157-160.

7. Коваль С.Н., Милославский Д.К., Хасанова Х.Д., Гольдрин Е.Н. Самохина Л.М. Система протеиназ-1-ингибитор протеиназ у больных гипертонической болезнью в ходе дифференцированной терапии // Применение лазеров в медицине и биологии: Материалы XII Международной научно-практ. конф., Харьков, 20-23 апреля 1999 г. - Харьков, 1999. -С.73-74.

8. Самохина Л.М., Гольдрин Е.Н., Хасанова Х.Д. Влияние ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента на активность протеолитических ферментов у больных гипертонической болезнью с сопутствующей ишемической болезнью сердца // Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов: тези доповідей, III-я Республ. научно-практическая конф., 16-17 ноября 2000 г., Институт терапии АМН Украины, г. Харьков. - С.158-159.

9. Самохина Л.М., Гольдрин Е.Н., Милославский Д.К. Влияние антигипертензивной терапии на активность протеиназ и их ингибиторов у больных гипертонической болезнью // Досягнення, проблеми та перспективи наукових досліджень в області кардіології та пульмонології на рубежі XX-XXI століть, конф., 10-11 жовтня 2000 р., Державний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця. - С. 69-70.

10. Самохина Л.М., Милославский Д.К., Гольдрин Е.Н., Коваль С.Н., Хасанова Х.Д. Эффективность антигипертензивной терапии у больных гипертонической болезнью по результатам исследования системы протеиназа-ингибитор протеиназ // Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии, всероссийская научно-практ. конф., Москва, 5-6 июня 2001 г. - Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России, Москва, 2001. -С.171.

Анотація

Гольдрін Є.М. Активність ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензина ІІ - хімази в динаміці лікування хворих на гіпертонічну хворобу - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.

Дисертація присвячена вивченню активністі ферменту АПФ-незалежного шляху утворення ангіотензина ІІ - хімази в динаміці лікування хворих гіпертонічною хворобою. У хворих гіпертонічною хворобою відбувається підвищена активація ферменту АПФ-незалежного шляху утворення АІІ - хімази; ступінь активності, якої зростає в міру розвитку захворювання, що підтверджує появу органічних змін з боку серцево-судинної системи при артеріальній гіпертензії і виникнення органічних поразок органів-мішеней у хворих з II і III стадіями захворювання. Порушення ліпідного обміну у хворих із ГХ сприяє активації системи протеіназ. Інгібітори АПФ з високою ліпофільностью, ліпше впливають на надмірну активність тканинної РАС, зокрема протеінази - хімази. Терапія інгібітором АПФ у поєднанні з блокатором - небілетом, поліпшує трофіку ендотелію, що створює передумову до синтезування б-1-?П і участі даного інгібітору в пригніченні надмірної активності хімази. Комбінована терапія антагоністами рецепторів АІІ в сполученні з інгібіторами АПФ поряд з позитивним гіпотензивним ефектом пригнічує активність тканинної (фермент - хімаза) і циркулюючої (АПФ) РАС шляхом селективної блокади рецепторів АІІ і інгібірування АПФ.

Ключові слова: гіпертонічна хвороба, серцево-судинна система, ренін-ангіотензинова система, хімаза, протеолітичні ферменти, селективні адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів АІІ.

Аннотация

Гольдрин Е.Н. Активность фермента АПФ-независимого пути образования ангиотензина II - химазы в динамике лечения больных гипертонической болезнью - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2002.

Диссертация посвящена изучению активности фермента АПФ-независимого пути образования ангиотензина II - химазы в динамике лечения больных гипертонической болезнью.

Патогенетические механизмы формирования ГБ в настоящее время в полной мере не установлены, хотя большое число звеньев патогенеза этого заболевания известно. Важная роль в патогенезе ГБ отводится ренин-ангиотензиновой системе (РАС). Предполагается, что существует два различных механизма превращения ангиотензиногена - зависимый и независимый от ренина, причём первый преобладает в кровяном русле, а второй - в тканях. Мощный вазоконстриктор ангиотензин II является компонентом РАС и участвует в регуляции АД, водно-электролитного гомеостаза и регенерации тканей.

В поисках ингибитороустойчивого ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) в тканях человека была идентифицирована химаза, которая оказалась основным самым специфическим АІІ-образующим ферментом АПФ-независимого превращения АІ в АІІ. В настоящее время для подавления активности РАС при лечении ГБ преимущественно используются ингибиторы АПФ, блокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина II и их сочетания, однако влияние вышеперечисленных групп препаратов на показатели АПФ-независимых путей образования АII практически не изучены и такие исследования не проводились.

В ходе работы в клинике Института терапии АМН Украины обследовано 114 больных с различными стадиями ГБ (средний возраст (52,2+4,1) года) и 20 человек - практически здоровые лица (контрольная группа). Всем больным для определения общего состояния организма проводили общепринятые клинико-лабораторные исследования. Содержание в сыворотке крови ОХ, ОХЛВП и ТГ определялся при помощи ферментативного метода. Для изучения морфофункциональных показателей и показателей внутрисердечной гемодинамики применялся метод двумерной эхокардиографии на аппарате "Aloka"SSD-280 (Япония). Для определения степени активности протеиназ и их ингибиторов - 1-ИП, 2-МГ использовали ферментный высокочувствительный метод, разработанный в Институте терапии АМН Украины. Активность нетрипсиноподобной протеиназы - химазы определяли с помощью реакции ингибирования ферментов. Полученные данные обработаны статистически с помощью стандартных пакетов программ Excel, Statistics на ПЭВМ.

У больных ГБ происходит повышенная активация фермента АПФ-независимого пути образования АII - химазы. Степень активности нетрипсиноподобной протеиназы - химазы возрастает по мере развития заболевания, что подтверждает появление органических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы при артериальной гипертензии и возникновение органических поражений органов-мишеней у больных со II и III стадиями заболевания. Данное повышение активности фермента АПФ-независимого пути образования АII - химазы у больных ГБ происходит при снижении активности её ингибиторов, в частности 1-ИП и 2-МГ. У больных ГБ I стадии выявлено снижение трипсиноингибиторной активности 1-ИП, что может указывать на значимое участие других ингибиторов, в частности, ингибитора 2-МГ в угнетении активности химазы в дебюте заболевания. У больных ГБ II и III стадии отмечено увеличение трипсиноингибиторной активности 1-ИП по сравнению с контролем, на фоне снижения активности 2-МГ, который более активно ингибирует химазу. Однако 2-МГ на фоне увеличения активности протеиназ в комплексе с ними быстрее удаляется из кровотока.

Нарушение липидного обмена у больных с ГБ способствует активации системы протеиназ. Положительная корреляционная зависимость между уровнем активности химазы и ОХС у больных с ГБ указывает на то, что повышенный уровень ХС плазмы крови может стимулировать и увеличивать активность химазы. Это подтверждает взаимосвязь возникновения патологии сердечно-сосудистой системы при атеросклерозе и ГБ. Учитывая тот факт, что у некоторых лиц клинические проявления атеросклероза, включая ИБС, наблюдаются при нормальном уровне ОХС, в крови - в данном случае важное патогенетическое значение приобретает гипо-альфа-липопротеидемия. В связи с этим, в качестве предиктора возникновения ИБС при ГБ наряду с показателями ОХС, ХС ЛПВП для большей информативности следует определять степень активности протеолитических ферментов, в частности, химазы.

Ингибиторы АПФ обладающие липофильностью, следовательно, более глубоким проникновением в ткани, оказывают более выраженное воздействие на подавление чрезмерной активности тканевой РАС - химазы. Для дифференцированного лечения больных ГБ ингибиторами АПФ целесообразно назначение препаратов, обладающих высокой степенью липофильности к тканям (“Моэкс”), оказывающих наряду с гипотензивным эффектом стабилизирующее воздействие на активность протеолитических ферментов, в частности показателей активности химазы и ингибиторов протеиназ. Сочетанное применение ингибитора АПФ с кардиоселективным блокатором, улучшает трофику эндотелия, что создает предпосылку к синтезированию 1-ИП и участию данного ингибитора в подавлении чрезмерной активности химазы. Комбинированная терапия антагонистами рецепторов АII в сочетании с ингибиторами АПФ наряду с положительным гипотензивным эффектом подавляет активность тканевой (фермент - химаза) и циркулирующей (АПФ) РАС путем селективной блокады рецепторов АII и ингибирования АПФ. Учитывая незначительную тенденцию к повышению показателей НП следует предположить возможное дополнительное назначение больным лекарственных аналогов 1-ИП, что может способствовать достижению еще более благоприятного терапевтического эффекта.

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая система, ренин-ангиотензиновая система, химаза, протеолитические ферменты, селективные адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов АІІ.

Summary

Goldrin E.N. Activity of ACE-independent angiotensin II formation pathway enzyme - chymase - in the dynamics of treatment of patients with essential hypertension - Manuscript.

Dissertation for competition of candidate of medical sciences scientific degree on speciality 14.01.11. - Сardiology.- Kharkov State Medical University, Kharkov, 2002.

Dissertation is devoted for investigation of activity of ACE-independent angiotensin II formation pathways enzyme - chymase, in the dynamics of treatment of the patients with essential hypertension.

In patients with essential hypertension (EH) increase of activity of enzyme of ACE-independent angiotensin II formation pathway - chymase, is observed and the degree of its activity rises in the course of disease progression. It is confirmed by appearance of organic changes in cardiovascular system during arterial hypertension and organic lesions of target organs in patients with the II and III disease stages. Lipid exchange disturbances in patients with EH contribute to activation of proteinases system; positive correlation between chymase activity level and total cholesterol in patients with EH indicates that the increased blood plasma cholesterol level can stimulate and augment chymase activity, and this confirms the interconnection of cardiovascular pathology appearance during atherosclerosis and essential hypertension. Hence, ACE inhibitors with lipophily more deeply penetrate in tissues and render more expressed effect on inhibition of the tissue RAS excessive activity and in particular - of proteinase chymase. Therapy with ACE inhibitor in combination with в-blocker - nebilet, improves endothelium trophism, which predisposes synthesis of б-1-proteinases inhibitor and the participation of this inhibitor in inhibition of chymase activity. Combined therapy with AII receptor antagonists and ACE inhibitors, along with positive hypotensive effect, inhibit activity of tissue (enzyme chymase) and circulation (ACE) RAS by selective block of AII receptors and inhibition of ACE.

Key words: essential hypertension, cardiovascular system, renin-angiotensin system, chymase, proteolytic enzymes, selective в-adrenoblockers, ACE inhibitors, АІІ receptor antagonists.

Размещено на Allbest.ru