Размещено на http://www.allbest.ru/

Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова

АМН України

УДК:617.741-004.1-089.87-06:617.753.3

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Підвищення ефективності оперативного лікування вікової катаракти шляхом оптимізації хірургічно зумовленого астигматизму

14.01.18 - Очні хвороби

Гудзь Андрій Степанович

Одеса 2002

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Катаракта - найбільш поширене захворювання ока та одна з основних причин сліпоти і низького зору, хоча одночасно є тією причиною низького зору, яка найкраще піддається лікуванню [Логай І.М. і співавт., 1998; Сергієнко М.М., 1998; 2000 Basic and Clinical Science Course, 1997-1998; Klein B. et al., 1994; Jay S. Duker, 1999; Gilies M. et al., 1998]. Понад 50 млн. людей мають помутніння кришталика різної інтенсивності, 15-17 млн. з них потребують хірургічного лікування [Yanoff М., 1999; Ruit S., 2000; Buratto L., 1999]. 6-8% населення після 65 років страждають на катаракту, єдиним методом лікування якої є хірургічне втручання. Щороку з приводу катаракти оперується 0,1-1,4% населення [Obstbaum S.,1998; Manus C.K., 1999; Thornton S.P., 1999].

Доля операцій з приводу катаракти, стосовно решти офтальмологічних операцій, зросла з 19,3% у 1977 р. до 60-80% у 1999 р.[Gimbel H.V., 1999; Neuhann T.H., 1999; Apple D.J.,1999]. В Україні у 2000 р. проведено близько 40 000 операцій з приводу катаракти [Сергієнко М.М., 2001].

Технічний прогрес та інтенсивне впровадження досягнень науки і техніки сприяли вдосконаленню традиційних і розробленню принципово нових методів хірургії катаракти [Сергієнко М.М., 1998; Steinert R.F., 1995; Dodick J.M., Donenfeld E.D., 1994]. Арсенал методів, які використовуються в хірургії катаракти, надзвичайно різноманітний, і кожен з них дозволяє отримати значне покращення зору [Логай І.М. і співавт., 1998; Сергієнко М.М., 1998; Koch D.D., 1999; Lane S.S., 2000; Dillman D.D., 2000].

Сучасні методи екстракції катаракти та імплантації інтраокулярних лінз (ІОЛ) дозволили досягнути високих зорових функцій - у 96-97% пацієнтів до 20 років після операції зберігається стабільна гострота зору 0,4-1,0 [Holladay J.T., 1999; Thornton S.P., 1998; Gayton J.L. et al., 1998; Gills J.P., 1996; Sanders D.R., 1997]. Тим не менше, зорова реабілітація більшості пацієнтів обмежується залишковою аномалією рефракції, максимальне зменшення якої є невід`ємною складовою частиною завдань сучасної хірургії катаракти [Fine I.H., 2000; Kershner R.M., 1999; Koch M.J., 1999; Hoffman R.S., 1998; Kohnen T., 1998; Nordan L.T., 1997; Lusby F.W., 1997]. За умови технічно атравматично виконаної операції та відсутності супутньої патології зорового аналізатора і клінічно виражених післяопераційних запальних явищ, основною причиною неповної гостроти зору без корекції є хірургічно індукована аметропія, циліндричний компонент якої зумовлюється, в переважній більшості випадків, рогівковим астигматизмом, характерним для певної технології хірургічного втручання [McFarland M.S., 2000; Kondrot E.P., 1999; Masket S.R., 1999; Steinert R.F., 1998; Singer J.A., 1998; Hayashi K.N., 1998; Sinskey R.M., 1997; Werblin T.P., 1997]. При класичному методі екстракапсулярної екстракції катаракти застосовується розтин хордою завдовжки 9,0-12,0 мм з обов'язкою шовною герметизацією, наслідком чого є не тільки високий ступінь післяопераційного астигматизму, але і його довготривала клінічна еволюція, що негативно впливає на якість зорової реабілітації [Buzard K.A., 1997; Shearing S.P., 1996; Andrews R.M., 1996; Bosanquet R.P., 1997; Ernest P.H., 1996; Lindstrom R.L., 1996; Kershner R.M., 1997; Maloney W.F., 1994]. Протягом останніх років на фоні загальної тенденції до використання факоемульсифікації значного поширення набувають методики так званих мануальних тунельних екстракапсулярних екстракцій катаракти, основною перевагою яких є мінімальна необхідність додаткового інструментарію, на відміну від дороговартісного устаткування для факоемульсифікації, при одночасному забезпеченні позитивних сторін і якості зорової реабілітації методики факоемульсифікації: маніпуляції на “повній камері”, безперервна кругова капсулотомія (капсулорексис), надійна ендокапсулярна імплантація ІОЛ, корнеосклеральні тунельні розтини редукованої довжини (порівняно з великорозтиновою класичною екстракапсулярною екстракцією) [Blumenthal M., 1994; Bartov E.P., 1998; Kimura H.S. et al., 1997; Веселовская З.Ф., 1995; Боброва Н.Ф., 1997; Сергиенко Н.М., 1998; Corydon L., 1995; Gutierrez-Carmona F.J., 2000; Ruit S., 2000; Wright M., 1999]. У зв`язку з відносною новизною методик екстракапсулярної екстракції катаракти із застосуванням тунельних розтинів, досі не існує визначеного підходу до застосування шовних методів фіксації (особливо приймаючи до уваги психологічний бар'єр для хірурга - “неушитий розтин” - при освоєнні нової методики). При цьому не вивчено детального впливу шовної фіксації на індукцію хірургічно зумовленого астигматизму, аналіз якого проводиться із застосуванням спрощених алгебраїчних методів незалежно від існуючого до операції рогівкового астигматизму. Динаміка гостроти зору без корекціїї в післяопераційному періоді вивчається незалежно від шовної фіксації та доопераційного астигматизму. Згадані обставини свідчать про актуальність більш детального дослідження питань зорової реабілітації та можливості її покращення шляхом прогнозованого впливу на індукований рогівковий астигматизм при екстракапсулярній екстракції катаракти з використанням тунельних розтинів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри очних хвороб Київської медичної академії післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України номер державної реєстрації РК 0100U002066, шифр теми: ІПТ 13.99 ”Хірургічне і ортоптичне лікування аномалій рефракції”, де автор був прикріплений як співшукач і виконавець теми.

Мета і задачі дослідження. Покращення ефективності лікування вікової катаракти шляхом зменшення довжини тунельного розтину до 6,5 мм та селективного застосування шовної фіксації.

Досягнення мети вимагало вирішення наступних задач:

Вдосконалити методику екстракапсулярної екстракції катаракти (ЕЕК) шляхом зменшення довжини тунельного розтину до 6,5 мм незалежно від щільності ядра кришталика;

Вивчити вплив безшовної герметизації на хірургічно зумовлений рогівковий астигматизм при екстракапсулярній екстракції катаракти з тунельним розтином завдовжки 6,5 мм (ЕЕК ТР);

Вивчити вплив шовної фіксації на хірургічно зумовлений астигматизм при ЕЕК ТР;

Вивчити вплив доопераційного рогівкового астигматизму на хірургічно зумовлений астигматизм при ЕЕК ТР;

Вивчити вплив доопераційного рогівкового астигматизму на післяопераційну гостроту зору без корекції при ЕЕК ТР;

На основі отриманих даних розробити покази до покращення хірургічної техніки видалення вікової катаракти та селективного застосування шовної фіксації.

Об`єкт дослідження. Пацієнти, хворі на вікову катаракту.

Предмет дослідження. Хірургічно індуковані зміни кривизни рогівки внаслідок виконання ЕЕК ТР та їхній вплив на післяопераційну гостроту зору без корекції.

Методи дослідження. Візометрія з використанням таблиці Сівцева-Головіна, тонометрія тонометром Маклакова та кератометрія офтальмометром Жеваля (Zeiss Jena) проводились на 1, 3, 7, 14, 30, 60-й дні, 6-й місяць, 1 рік, при необхідності застосовували біомікроретіноскопію з лупами +66,0 або +90,0 дптр. Силу ІОЛ розраховували на основі ультразвукового вимірювання передньо-задньої осі ока біометром A-scan Alfa II (Storz) за формулою SRK II, з використанням програмного забезпечення сканера. Післяопераційну рефракцію пацієнта розраховували максимально наближено до еметропії. Всім пацієнтам імплантували ІОЛ виробництва “Техномедекс” однієї моделі (modified three piece C-loops з оптичною частиною діаметром 6,0 мм і загальною довжиною 13,5 мм). З отриманих результатів створено базу даних на основі електронних таблиць Windows Excel 5.0. Обчислювали середнє значення отриманих даних (М) та його середньостатистичну похибку (m). Статистичну достовірність отриманих результатів обчислювали за допомогою непарного двобічного Т-тесту, статистично достовірною різницею вважали значення р<0,05. Абсолютне значення хірургічно зумовленого астигматизму (ХЗА) обчислювали за допомогою формули Vector Analyse [Jaffe N.S., Clayman H.M., 1975], зміну напрямку вектора (осі) ХЗА (прямий (ПК) та зворотній (ЗК) компоненти ХЗА) обраховували за формулою Vector Decomposition [Holladay J.T., Cravy T.V., Koch D.K., 1992].

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що прогностичними факторами післяопераційної гостроти зору без корекції при ЕЕК ТР є рогівковий астигматизм до операції та наявність шовної фіксації.

Встановлено, що сама наявність шовної фіксації внаслідок додаткової операційної травми веде до характерних особливостей рубцювання операційного розтину, що приводить до наростання хірургічно зумовленого астигматизму.

Вперше виявлено залежність між рогівковим астигматизмом до операції та хірургічно зумовленим астигматизмом при ЕЕК ТР.

Вперше встановлено, що видалення катаракти при вдосконаленій техніці ЕЕК ТР дає виражений і довготривалий гіпотензивний ефект.

Встановлено, що застосування шовної фіксації при запропонованому методі ЕЕК ТР в умовах контрольованого внутрішньоочного тиску, при наявності до операції зворотнього астигматизму, дозволяє ефективно запобігти послабленню рефракції вертикального меридіану рогівки (“Спосіб профілактики післяопераційного зворотнього рогівкового астигматизму при екстракапсулярній екстракції катаракти з використанням тунельного розтину”, позитивне рішення про видачу патенту № 2001117482 від 02.11.2001 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Вдосконалено метод ЕЕК ТР шляхом розроблення комплексу нуклеофрактісних процедур (центральний, краєвий, тунельний ротаційний, тунельний бісекційний нуклеофрактіси), який дозволяє видалити катаракту через розтин завдовжки 6,5 мм незалежно від щільності ядра кришталика.

Вдосконалено методику виведення твердого ядра з капсульного мішка через капсулорексисний отвір діаметром 5,0 мм.

Модифіковано метод виведення твердого ядра з передньої камери через 6,5 мм розтин шляхом застосування бімануального методу “форсованого виведення ядра” (“Спосіб виведення ядра з передньої камери при екстракапсулярній екстракції катаракти з використанням тунельного розтину”, позитивне рішення про видачу патенту № 2001117483 від 02.11.2001 р.).

Розроблено метод імплантації ІОЛ при ЕЕК ТР без використання віскоеластика.

Вивчено перебіг ускладнень при ЕЕК ТР і встановлено, що їх рівень при запропонованій методиці не перевищує таких при існуючих методах хірургічного лікування катаракти.

Встановлено залежність післяопераційної гостроти зору без корекції при ЕЕК ТР від існуючого до операції рогівкового астигматизму та наявності шовної фіксації.

Встановлено, що внутрішньоочний тиск при ЕЕК ТР не залежить від способу герметизації основного операційного розтину.

Вдосконалений метод ЕЕК ТР впроваджено в клінічну практику офтальмологічного відділення Львівскої обласної клінічної лікарні (акт впровадження від 17.09.2001 р.). Основні наукові і практичні положення роботи впроваджено в учбовий процес, використовуються при читанні лекцій і проведенні практичних занять, включено до програми щорічного циклу ТУ “Мікрохірургія катаракти” на базі кафедри офтальмології ФПДО Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (акт впровадження від 15.10.2001 р.).

Особистий внесок здобувача. Ідея роботи, дослідження впливу шовної герметизації та існуючого до операції рогівкового астигматизму на хірургічно зумовлений рогівковий астигматизм, післяопераційну гостроту зору та післяопераційні ускладнення при ЕЕК ТР належить здобувачу у співавторстві з д.мед.н., проф. Сергієнком М.М. Здобувач прийняв безпосередню участь у проведенні всіх клінічних досліджень. Здобувачем особисто проводились обстеження та лікування 400 очей (100%) з віковою катарактою в доопераційному та післяопераційному періоді протягом всього дослідження. Безпосередньо здобувачем виконано 400 операцій ЕЕК ТР з імплантацією ІОЛ і проведено збір та аналіз отриманих результатів. Особисто здобувачем розроблено і апробовано спосіб профілактики післяопераційного зворотнього рогівкового астигматизму (позитивне рішення про видачу патенту № 2001117482 від 02.11.2001 р.) та спосіб виведення ядра з передньої камери (позитивне рішення про видачу патенту № 2001117483 від 02.11.2001 р.) при екстракапсулярній екстракції катаракти через тунельний розтин. У науковій праці із співавторами (Н.М.Сергиенко, Ю.Н.Кондратенко, А.Н.Новицкий, А.С.Гудзь. Особенности туннельного разреза и его влияние на послеоперационный астигматизм // Офтальмол. журн. - 1999. - №4. - С.220-223) автором особисто проведено аналіз даних індукованого хірургічно зумовленого рогівкового астигматизму на основі власноручно виконаних 233 операцій із застосуванням тунельних розтинів різної конфігурації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали за темою дисертації викладено на дев'ятому з`їзді офтальмологів України (Одеса, 1996), I Польсько-українській офтальмологічній конференції (Люблін, Польща, 1997), науковій конференції офтальмологів, присвяченій 90-річчю акад. Н.О. Пучковської (Одеса, 1998), IV Міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998), II Українсько-польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999), I конференції дитячих офтальмологів України (Ялта, Крим, 2000).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 12 роботах, зокрема в 4 статтях (з них у фахових виданнях: 2 - в “Офтальмологічному журналі”, 1 - в журналі “Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія”, 1 - в журналі “Ліки України”) і в 8 матеріалах і тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана українською мовою, викладена на 135 сторінках комп'ютерного тексту, складається з вступу, чотирьох розділів, заключної частини, висновків та списку використаних літературних джерел. Ілюстрована 22 таблицями і 30 рисунками, що розміщені по тексту роботи. Список використаних джерел містить 247 найменувань і розміщується на 22 сторінках.

Зміст роботи

вікова катаракта астигматизм лікування

Клінічні спостереження проводились за 396 пацієнтами (400 очей) віком понад 60 років, прооперованих за методикою екстракапсулярної екстракції катаракти через тунельний розтин на 12-й год. завдовжки 6,5 мм (ЕЕК ТР) на базі очного відділення Львівської обласної клінічної лікарні. Пацієнтів розділено на 2 групи в залежності від типу герметизації (шовний або безшовний) основного катарактального розтину, кожну з яких, в свою чергу, розділено на 2 групи в залежності від існуючого до операції рогівкового астигматизму (прямим астигматизмом (ПРА) вважали рогівкову рефракцію, при якій сильніший меридіан рефракції розташовувався в межах 45⁰-135⁰, а зворотнім (ЗВА) - за умови розташування сильнішого меридіану в межах 1⁰-44⁰ або 136⁰-180⁰ за шкалою ТАБО). Таким чином отримано 4 групи:

група з наявністю до операції прямого рогівкового астигматизму з безшовною фіксацією (БШПРА) - 131 око;

група з наявністю до операції прямого рогівкового астигматизму з шовною фіксацією (ШПРА) - 130 очей;

група з наявністю до операції зворотнього рогівкового астигматизму з безшовною фіксацією (БШЗВА) - 70 очей;

група з наявністю до операції зворотнього рогівкового астигматизму з шовною фіксацією (ШЗВА) - 69 очей.

До досліджуваних груп увійшли пацієнти з відсутністю супутньої існуючої до операції офтальмопатології, діагностованої до або після операції, яка могла б впливати на гостроту зору. У всіх пацієнтів в післяопераційному періоді гострота зору з корекцією становила 1,0 і вище. Досліджувані групи відібрано за щільністю катаракти та віком пацієнтів. У всіх досліджуваних групах частка пацієнтів з катарактами однієї щільності, вік та стать пацієнтів суттєво не відрізнялись. Кількість пацієнтів на етапах дослідження в кожній групі становила 90-100%.

У шовній групі до операції прямий рогівковий астигматизм становив (M±m) 0,56±0,06 дптр (0-1,6 дптр), зворотній - 0,47±0,05 дптр (0,1-1,5 дптр), в безшовній - прямий астигматизм становив 0,51±0,05 дптр (0-1,75 дптр), а зворотній - 0,53±0,05 дптр (0,1-1,4 дптр). Внутрішньоочний тиск (ВОТ) в шовній групі становив (M±m) 23,0±0,21 мм рт.ст., в безшовній - 23,4±0,22 мм рт.ст.

З метою покращення зорової реабілітації, вдосконалення мануальної ЕЕК з використанням тунельного розтину було спрямовано на розроблення методики, яка б забезпечила рівень індукції ХЗА, близький до такого, як при застосуванні факоемульсифікації з імплантацією повнорозмірних ІОЛ. Оскільки найпоширенішою точкою зору є та, що післяопераційний рогівковий астигматизм повинен бути якомога меншим [Kohnen T., Koch M.J., 1999, Kershner R.M., 1998], оптимізація ХЗА включала в себе декілька етапів: 1) зменшення довжини розтину [Neumann A.C., McCarty G.R., Sanders D.R., Raanan M.G., 1989] (ХЗА пов'язаний з довжиною розтину прямою кубічною залежністю [Sugar A., Schertzer R.M., 1999; Eisner G., 1978]), 2) використання найменш астигматогенної конфігурації зовнішньої частини розтину [Singer J.A, 1991; Nielsen P.J, 1993], 3) зміщення розтину далі від оптичного центру рогівки (чим далі від лімбу, тим менший ХЗА [Koch D.D., 1987; Sugar A., Schertzer R.M., 1999], 4) селективне застосування шовної фіксації [Talamo J.H., Stark W.J., Gottsch J.D. et al., 1991; Kronish J.W., Forster R.K., 1987].

В даному дослідженні вибір довжини розтину 6,5 мм обгрунтовано тим, що найпоширенішим діаметром оптики повнорозмірних ІОЛ (які є доступнішими з огляду на вартість порівняно з гнучкими ІОЛ) є 6,0 мм. Додаткові 0,5 мм - мінімальна додаткова довжина розтину, необхідна для “адаптації” ІОЛ корнеосклеральним тунелем. Вибір реверсної (“frown”, “crescent”, “bridge” incision) конфігурації зовнішньої частини розтину пояснюється тим, що дана конфігурація вважається найменш астигматогенною серед поширених сьогодні [Singer JA., 1991; Nielsen P.J., 1993; Sinskey R.M., Stoppel J.O., 1994]. Відстань розтину від лімбу при цьому становила 2,5 мм, оскільки, на нашу думку, збільшення вказаного параметру веде до ускладнення маніпуляцій в площині тунелю, а зменшення - до погіршення самоадаптаційних властивостей розтину даної довжини.

Для надійної ендокапсулярної фіксації ІОЛ застосовували центральний капсулорексис діаметром 5,0-5,5 мм. Вибір даного розміру капсулорексисного отвору пояснюється спробою профілактики вторинної катаракти, оскільки при діаметрі імплантованої оптики ІОЛ 6,0 мм остання повністю блокувала порожнину капсульного мішка, зменшуючи ймовірність вторинної катаракти [Myron Yanoff, Jay S. Duker, 1999; Pande M., Ursell P.G., Spalton D.J., 1995]. Можливо, цим пояснюється досить низька частота вторинних катаракт в нашому дослідженні (4,5%) протягом першого року після операції порівняно з даними інших дослідників, за якими від 2-го місяця до 5-го року від моменту операції частота вторинних катаракт досягала 50% [Green W.R., McDonnel P.J., 1985; Apple D.J., Solomon K.D., Tetz M.R. et al., 1992].

Наявність капсулорексису з діаметром отвору 5,0-5,5 мм вимагала розроблення відповідного методу виведення твердого ядра з порожнини капсульного мішка. З цією метою стандартно застосовувалась передня, задня гідродисекції та гідроделамінація з обов`язковою попередньою аспірацією верхніх кортикальних шарів та епіядра, аналогічно більшості поширених методик ЕЕК [Lucio Buratto, 1999; Blumenthal M., Assia E., Neuman D., 1991; Kimura H., Kuroda S., Mizoguchi N., Terauchi H., 1999]. Описані маніпуляції дали можливість суттєво зменшити розмір твердого центрального ядра, яке підлягало виведенню, а у випадках початкової, незрілої та в деяких випадках майже зрілої катаракти - не застосовувати додаткових нуклеофрактісних методик. В тих випадках, коли при візуальному контролі пересвідчувались, що розміри твердого ядра занадто великі для виведення через капсулорексис і/або тунельний розтин, застосовували методику краєвого або центрального нуклеофрактісу (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 740 від 4 січня 2001 р., № 741 від 12 січня 2001 р.), які виконували безпосередньо в капсульному мішку. На відміну від існуючих методів виведення ядра з капсульного мішка при ЕЕК, які включають мономануальні технології [Blumenthal M., Ashkenazi I., Assia E., Cahane M., 1992; J.M.Dodick, E.D.Donenfeld., 1994; Krag S., Thim K., Corydon L., 1990; Kirsten T., Krag S., Corydon L., 1991; Maher J.F., 1989; Nishi O., 1990] (що пов`язано з невеликим твердим ядром або великим діаметром капсулорексису), в даному дослідженні виникла необхідність виводити великі ядра при зрілих катарактах, для чого було розроблено бімануальну техніку виведення твердого ядра або його уламків з капсульного мішка в передню камеру (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 739 від 27 грудня 2000 р.), яка дозволяє, на нашу думку, виводити через капсулорексисний отвір згаданого діаметру тверде ядро або його уламки будь-якого розміру з мінімальними навантаженнями на зонулярний апарат, характерними для цієї маніпуляції. Тверде ядро виводили з передньої камери шляхом гідроекспресії, застосовуючи стандартну канюлю, на відміну від оригінальної методики [Blumenthal M., 1994] без використання глайдера (anterior chamber IOL glider), що дало можливість, з нашої точки зору, не тільки спростити цей етап операції, але і зробити його більш безпечним і контрольованим. За обставин, коли ядро було занадто великим, розроблено метод його форсованого виведення (позитивне рішення про видачу патенту № 2001117483 від 02.11.2001 р.), що дало можливість виводити ядро з передньої камери без додаткового збільшення розтину і, водночас, без додаткової хірургічної травми рогівки. З цією ж метою запропоновано ряд нуклеофрактісних методик: тунельний ротаційний нуклеофрактіс (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 744 від 8 лютого 2001 р.) та тунельний бісекційний нуклеофрактіс (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 743 від 31 січня 2001 р.). Розроблено і апробовано метод віскоекспресії уламків ядра (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 746 від 27 лютого 2001 р.), що дало можливість зменшити травматичність і значно пришвидшити цей етап операції. Для виведення епіядра запропоновано метод його мобілізації, комбінований з гідроекспресією (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 748 від 16 березня 2001 р.). Розроблено метод імплантації ІОЛ (посвідчення на раціоналізаторську пропозицію № 745 від 19 лютого 2001 р.), який відрізняється від існуючих аналогів двоетапністю виконання і можливістю виконання процесу імплантації ІОЛ з утриманням позитивного тиску в передній камері і розправленого капсульного мішка без використання віскоеластика.

Дослідження ускладнень вдосконаленої методики ЕЕК ТР виявило невисокий рівень інтра- та післяопераційних ускладнень, в загальному близький до такого при існуючих методиках мануальних ЕЕК та факоемульсифікації, що відповідає даним інших дослідників [Almallah O.F., 1989; Ruit S., Paudyal G., Gurung R., Tabin G., Moran D., Brian G., 2000; Wright M., Chawla H., Adams A., 1999; Bartov E., Isakov I., Rock T., 1998].

Порівняння динаміки внутрішньоочного тиску (ВОТ) в шовній та безшовній групах дозволило виявити відсутність статистично достовірної різниці на всьому протязі дослідження протягом року з моменту операції (що узгоджується з даними інших авторів, якими встановлено, що при ФЕК з довжиною розтину 6,5 мм ВОТ не залежить від наявності шовної фіксації [Ernest P.H., Kiessling L.A., Lavery K.T., 1991; Kondrot E.C., 1991; Laurell C.G., Sievert R., Zetterstrom C. et al., 1994]) і свідчить про те, що шовна фіксація при запропонованому методі ЕЕК ТР не сприяє покращенню герметичних властивостей розтину. В той же час, в обох групах спостерігали певну закономірність перебігу ВОТ. Так, на 1-й післяопераційний день відзначено статистично достовірний підйом ВОТ стосовно доопераційного рівня на 4,0 мм рт.ст., що співпадає з даними інших дослідників [Laurell C.G., Sievert R., Zetterstrom C. et al., 1994]. На нашу думку, даний феномен зумовлений самим фактом операційної травми (порушення гематоофтальмічного бар`єру) та використанням віскоеластичних субстанцій, які можуть тимчасово блокувати трабекулярну систему відтоку вологи передньої камери, що підтверджується рядом досліджень [Baikoff G., 1995; Kohenen T., 1999]. Важливим результатом дослідження ВОТ стало виявлення статистично достовірного зниження ВОТ нижче доопераційного рівня починаючи з 30-го дня до 1 року з моменту операції на 3 мм рт.ст. Даний гіпотензивний ефект, на нашу думку, може бути зумовлений елімінацією внаслідок операції тракції з боку збільшеної ваги (а, можливо, і збільшеного передньо-заднього розміру) катарактально зміненого кришталика на ціліарне тіло (підтвердженням може служити факт розвитку глаукоми у пацієнтів з підвивихнутим кришталиком в скловидне тіло) і/або факолітичного компоненту внаслідок “дозрівання” катаракти. Гіпотензивний ефект операції може враховуватись при хірургічному лікуванні катаракти, ускладненої глаукомою, при якій толерантний ВОТ лежить в межах прогнозованого ВОТ після виконання ЕЕК ТР.

Методика ЕЕК ТР дозволила досягнути високих зорових функцій протягом всього дослідження. Вже на 1-й післяопераційний день гострота зору без корекції (ГЗБК) (з корекцією гострота зору всіх пацієнтів, що приймали участь в дослідженні на всіх етапах дослідження становила 1,0 і більше) в усіх групах становила 0,4 - 0,6, що дає підстави стверджувати про наближення отриманої якості зорової реабілітації до такої, як при факоемульсифікації [Drews R.C., 2000; Olson R.J., Crandall A.S., 1998; Oshika T., Nagahara K., Yaguchi S., Lumme P., 1998; Steinert R.F., 1995; Laatikainen L.T., 1994].

Дослідження післяопераційної ГЗБК вивчали в залежності від існуючого до операції рогівкового астигматизму та наявності шовної фіксації (табл. 1).

Оскільки, як встановлено дослідженням перебігу ВОТ, шовна фіксація не впливає на покращення герметичності, то шляхом аналізу ГЗБК в безшовних групах, розбитих за типом існуючого до операції рогівкового астигматизму, можна встановити залежність між доопераційним астигматизмом та післяопераційною ГЗБК. Проведеними дослідженнями встановлено, що при безшовній фіксації за наявності до операції зворотнього астигматизму мала місце статистично достовірно нижча ГЗБК протягом всього дослідження з 1-го дня до 1-го року з моменту операції порівняно з групою з існуючим до операції прямим рогівковим астигматизмом. В обох групах ГЗБК наростала з 1-го по 14-й дні і досягала свого максимального значення, але, якщо в групі з існуючим до операції прямим астигматизмом після досягнення максимуму на 14-й день (ГЗБК=0,95) на кожному з наступних етапів дослідження ГЗБК утримувалась без змін до 1-го року (ГЗБК=0,97), то в групі з існуючим до операції зворотнім астигматизмом після досягнення максимуму на 14-й день (ГЗБК=0,82) мало місце поступове зниження ГЗБК через 1 рік (ГЗБК=0,64). Аналізом ХЗА встановлено, що, хоча на всьому протязі дослідження амплітуда ХЗА була однаковою в обох групах (табл. 2), починаючи з 60-го дня до кінця дослідження спостерігалось наростання зворотнього компоненту ХЗА в групі з існуючим до операції зворотнім астигматизмом (табл. 3). Таким чином, особливості перебігу ГЗБК в безшовних групах можна пояснити явищем наростання сферичності рогівки, внаслідок зменшення амплітуди рогівкового доопераційного астигматизму хірургічно зумовленим астигматизмом при наявності до операції прямого астигматизму, і наростанням торичності рогівки за рахунок посилення вже існуючого до операції зворотнього астигматизму зворотнім компонентом хірургічно зумовленого астигматизму.

Таблиця 1. Післяопераційна гострота зору без корекції в досліджуваних групах (M±m)

Вплив шовної фіксації на зорову реабілітацію при ЕЕК ТР досліджувався шляхом порівняння ГЗБК в групах з однаковим доопераційним астигматизмом (див. табл. 1). При наявності прямого астигматизму шов накладали таким чином, щоб уникнути натягу шовного матеріалу, надаючи йому функцію “протектора” при локальних механічних навантаженнях. Однак, аналіз проведених досліджень виявив, що навіть при таких обставинах використання шва привело до статистично достовірного сповільнення зорової реабілітації порівняно з безшовною групою з 3-го по 60-й день з моменту операції, в той час, як на 1-й післяопераційний день ГЗБК була однаковою в обох групах. Слід відзначити і той факт, що при відсутності шовної фіксації ГЗБК постійно наростала з 1-го післяопераційного дня (ГЗБК=0,63) і досягала свого максимуму на 14-й день (ГЗБК=0,95), на якому і утримувалась до 1 року (ГЗБК=0,97), в той час, як при наявності шовної фіксації на 3-й день (ГЗБК=0,55) спостерігали статистично достовірне зниження ГЗБК відносно 1-го дня (ГЗБК=0,64), з поступовим наростанням ГЗБК стосовно 1-го дня, лише починаючи з 14-го дня (ГЗБК=0,80) і досягненням максимального значення лише через 1 рік (ГЗБК=0,96) після операції.

Таблиця 2. Хірургічно зумовлений астигматизм в досліджуваних групах, в дптр, (M±m)

Причиною такого перебігу ГЗБК є різниця в індукції ХЗА в шовній групі, оскільки амплітуда ХЗА була вищою в шовній групі з 3-го по 60-й день (див. табл. 2). Дослідженням компонентів ХЗА встановлено, що основне значення в наростанні ХЗА відігравав прямий компонент ХЗА, який був вищим в шовній групі з 3-го по 60-й дні, в той час, як зворотній компонент ХЗА був більшим лише з 3-го по 7-й дні (див. табл. 3). Таким чином, отримані дані свідчать про те, що навіть за відсутності натягу шовна фіксація приводить до наростання ХЗА, що, в свою чергу, приводить до погіршення зорової реабілітації в ранньому післяопераційному періоді при наявності до операції прямого рогівкового астигматизму.

Таблиця 3. Компоненти ХЗА в досліджуваних групах, в дптр, (M±m)

Отримані дані підтверджують гістологічні дослідження, згідно з якими можливим фактором індукції ХЗА в ранні пісяопераційні терміни з 3-го по 14-й дні є інфільтрація шовного каналу запальними клітинами і реактивний набряк навколишніх тканин [Hirasaka T., Namiki M., Katakami C., Yamamoto M., 1994; Hirasaka T., 1995], що, ймовірно, веде до вторинного натягу шовного матеріалу з наступною індукцією рогівкового астигматизму, навіть при відсутності натягу в момент зав'язування шва. Додатковим свідченням на користь гіпотези “вторинного натягу” є ідентичний рівень ХЗА в обох групах на 1-й післяопераційний день (див. табл. 2).

Шовна фіксація при доопераційному зворотньому астигматизмі використовувалась (на відміну від ситуації з існуючим до операції прямим астигматизмом) як метод, спрямований на нейтралізацію існуючого астигматизму і профілактику його післяопераційного посилення, внаслідок послаблення вертикального меридіану і реактивного посилення горизонтального меридіану, зумовленого розташуванням розтину на 12-й год. При накладанні шва обов`язковою умовою було створення натягу шовного матеріалу з метою зміни напряму вектора існуючого рогівкового астигматизму і профілактики наростання зворотнього рогівкового астигматизму в післяопераційному періоді (позитивне рішення про видачу патенту № 2001117482 від 02.11.2001 р.). З метою усунення можливості індукції високого ступеню ХЗА в момент затягування шва [Eisner G.,1978; Masket S.,1988; Pacifico R.L., Morrison C.,1991] у шовній групі ВОТ утримували в межах 30-32 мм рт.ст. При наявності до операції зворотнього астигматизму шовна фіксація спочатку приводила до статистично достовірно нижчої ГЗБК протягом 1 місяця після операції (ШЗВА ГЗБК=0,61, БШЗВА ГЗБК=0,78), в той час, як починаючи з 6-го місяця ГЗБК в шовній групі (0,88) була вищою порівняно з безшовною (0,68) і через 1 рік ГЗБК в шовній групі становила 0,89, в той час, як в безшовній - 0,64 (див. табл. 1). В безшовній групі максимальна ГЗБК (0,82) досягалась на 14-й день після операції, після чого поступово знижувалась до кінця дослідження, в той час, як при шовній фіксації ГЗБК поступово наростала на кожному з наступних етапів дослідження і досягала максимуму через 1 рік (0,89). Нижча ГЗБК на перших етапах дослідження в шовній групі пояснюється тим фактом, що, хоча ХЗА і його прямий компонент були вищими у шовній групі на всьому протязі дослідження (див. табл. 2,3), спочатку основний вплив на ГЗБК мав прямий компонент ХЗА (“ранній гіперефект” від натягу шва), який знижувався з моменту індукції лише через 1 рік, в той час, як в безшовній групі (стосовно шовної групи), починаючи з 60-го дня після операції, наростав зворотній компонент ХЗА. Таким чином, даний феномен ілюструє ефективність використання шовної герметизації з метою профілактики розвитку зворотнього астигматизму при наявності до операції зворотнього астигматизму, причому на перших етапах основну роль відіграє “утримування“ індукованого прямого компоненту ХЗА, в той час, як після 2-го місяця ефект доповнюється “утримуванням” прогресування зворотнього компоненту ХЗА.

Вивчення ХЗА в групах з безшовною фіксацією дозволило встановити ХЗА, зумовлений власне архітектонікою запропонованого розтину, який для описаних параметрів розтину становить, в середньому, 0,55 дптр. Незалежно від існуючого до операції рогівкового астигматизму ХЗА був однаковим в обох групах (див. табл. 2). В той же час, зворотній компонент ХЗА був вищим в групі з існуючим до операції зворотнім рогівковим астигматизмом через 6 місяців та 1 рік, що свідчить про те, що хірургічно індуковані зміни кривизни рогівки визначаються існуючим до операції рогівковим астигматизмом.

Оскільки, при шовній і безшовній фіксації перебіг ВОТ є аналогічним, це дає підстави спростити тезу про можливий вплив на індукцію ХЗА транзиторної гіпотонії в ранньому післяопераційному періоді при відсутності шовної фіксації внаслідок недостатньої герметичності розтину [Kohenen T., 1999; J.Friedman N., Koch D.D., 1999]. Встановлено, що найстабільнішим (серед всіх груп) був перебіг ХЗА в групі з безшовною фіксацією при наявності до операції прямого астигматизму, оскільки ХЗА статистично достовірно не змінювався з моменту індукції на жодному з етапів дослідження.

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що виявляється в підвищенні ефективності хірургічного лікування вікової катаракти шляхом виконання операції через тунельний розтин завдовжки 6,5 мм, незалежно від щільності катаракти та селективного застосування шовної фіксації з можливістю оптимізувати хірургічно зумовлений астигматизм, відповідно до існуючого до операції рогівкового астигматизму, з метою отримання після операції близької до сферичної кривизни рогівки для досягнення максимальної гостроти зору без корекції.

Висновки

1. Хірургічне лікування вікової катаракти дозволяє отримати значне покращення зорових функцій, одним з основних критеріїв яких є максимальна гострота зору без корекції оперованого ока, на яку негативний вплив має післяопераційний рогівковий астигматизм, зумовлений технологією оперативного втручання, тому пошук нових напрямів розв'язання цієї проблеми є актуальним завданням клінічної офтальмохірургії.

2. Вдосконалено метод екстракапсулярної екстракції катаракти шляхом зменшення довжини тунельного розтину до 6,5 мм, незалежно від щільності ядра кришталика, що досягається шляхом виконання комплексу процедур розламування ядра (краєвий, центральний, тунельний ротаційний, тунельний бісекційний нуклеофрактіси), а частота ускладнень при якому не перевищує існуючих при інших методах видалення катаракти.

3. При запропонованому методі операції з безшовною герметизацією розтину має місце індукція низького ступеню хірургічно зумовленого астигматизму, що проявляється в послабленні вертикального меридіану рефракції рогівки на 0,55 дптр, і дозволяє, таким чином, прогнозувати післяопераційний рогівковий астигматизм.

4. Встановлено, що сама наявність шовної фіксації, внаслідок додаткової операційної травми, веде до характерних особливостей рубцювання операційного розтину, що приводить до наростання хірургічно зумовленого астигматизму протягом перших двох місяців після операції.

5. Доведено, шо хірургічно зумовлений астигматизм залежить від існуючого до операції рогівкового астигматизму.

6. Отримання максимальної гостроти зору без корекції при екстракапсулярній екстракції катаракти через тунельний розтин у вертикальному меридіані швидше досягається при наявності до операції прямого рогівкового астигматизму.

7. Запропоновано, з метою отримання максимальної гостроти зору без корекції при віковій катаракті, застосовувати метод екстракапсулярної екстракції катаракти через тунельний розтин завдовжки 6,5 мм у вертикальному меридіані з безшовною герметизацією при наявності до операції прямого рогівкового астигматизму, і з шовною фіксацією - при наявності до операції зворотнього рогівкового астигматизму, який не вимагає додаткового устаткування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Гудзь А.С. Аналіз ускладнень при малорозтиновій екстракапсулярній екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярних лінз // Експериментальна та клінічна фізіологія і біохімія - 1999. - №4. - С.97-101.

2. Н.М.Сергиенко, Ю.Н.Кондратенко, А.Н.Новицкий, А.С.Гудзь. Особенности туннельного разреза и его влияние на послеоперационный астигматизм // Офтальмол. журн. - 1999. - №4. - С.220-223.

3. А.Гудзь. Особливості зорової реабілітації пацієнтів після малорозтинової екстракапсулярної екстракції катаракти з імплантацією інтраокулярних лінз // Ліки України - 2000. - №5. - С.41-43.

4. А.С.Гудзь. Вплив шовної фіксації на хірургічно зумовлений астигматизм та гостроту зору без корекції при екстракапсулярній екстракції катаракти через корнеосклеральний тунельний розтин // Офтальмол. журн. - 2001. - №5. - С.24-27.

5. Гудзь А.С. Особливості перебігу післяопераційного астигматизму за малорозтинової безшовної хірургії катаракти // Актуальні питання практичної медицини - 1996. - №1-2. - С.3.

6. Риков С.О., Гудзь А.С., Гудзь Г.З. Безшовна малорозтинова екстракапсулярна екстракція катаракти з ендокапсулярною імплантацією ІОЛ // Тези доп. дев'ятого з`їзду офтальмологів України - Одеса, 1996. - С.73.

7. Гудзь А.С. Особливості перебігу змін кривизни рогівки після малорозтинових безшовних операцій видалення катаракти в залежності від доопераційного рогівкового астигматизму // Тези доп. наукової конференції офтальмологів, присвяченої 90-річчю акад. Н.О.Пучковської - Одеса, 1998. - С.380-382.

8. Гудзь А.С., Гудзь Г.З., Лакіза В.В., Меренюк Н.В. Профілактика ендотеліально-епітеліальної дистрофії рогівки після операції екстракції катаракти // Тези доп. наукової конференції офтальмологів, присвяченої 90-річчю акад. Н.О.Пучковської - Одеса, 1998. - С.383-384.

9. Гудзь А.С., Гудзь Г.З., Лакіза В.В., Меренюк Н.В., Хлібцевич М.Ю. Одномоментна малорозтинова хірургія катаракти і астигматична кератотомія // Тези доп. IV Міжнародної конференції з офтальмології - Київ, 1998. - С.70.

10. Гудзь А.С., Пасічнюк М.А. Зорова реабілітація пацієнтів з одномоментною екстракцією катаракти з імплантацією ІОЛ та астигматичною кератотомією // Тези доп. II Українсько-польської конференції з офтальмології - Трускавець, 1999. - С.81.

11. Гудзь А.С., Гудзь Г.З., Яценяк Ю.С., Лакіза В.В., Степась Н.Є. Екстракапсулярна екстракція кришталика з імплантацією ІОЛ як альтернативний метод хірургічного лікування хворих з вузькокутовою глаукомою // Тези доп. II Українсько-польської конференції з офтальмології - Трускавець, 1999. - С.81.

12. Гудзь А.С., Гудзь Г.З., Лакіза В.В., Меренюк Н.В., Хоміцька Н.М., Степась Н.Є. Рефракційні аспекти малорозтинової екстракапсулярної екстракції катаракти із застосуванням тонельних розтинів та імплантацією інтраокулярних лінз // Тези доп. I конференції дитячих офтальмологів України - Ялта, Крим, 2000. - С. 164-168.

Анотація

Гудзь А.С. Підвищення ефективності лікування вікової катаракти шляхом оптимізації хірургічно зумовленого астигматизму. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 - очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, Одеса, 2002.

Дисертація присвячена питанню покращення ефективності лікування вікової катаракти. Автором вдосконалено метод екстракапсулярної екстракції катаракти шляхом зменшення довжини тунельного розтину до 6,5 мм, незалежно від щільності ядра кришталика, що досягається шляхом виконання нуклеофрактісних процедур, при цьому частота ускладнень не перевищує існуючих при інших методах, і має місце низький ступінь хірургічно зумовленого астигматизму. Доведено, шо хірургічно зумовлений астигматизм залежить від існуючого до операції рогівкового астигматизму. Встановлено, що сама наявність шовної фіксації, веде до характерних особливостей рубцювання операційного розтину. З метою отримання максимальної гостроти зору без корекції при віковій катаракті автором запропоновано застосовувати метод селективної шовної фіксації в залежності від існуючого до операції рогівкового астигматизму.

Ключові слова: вікова катаракта, екстракапсулярна екстракція катаракти, тунельний розтин, хірургічно зумовлений астигматизм.

Аннотация

Гудзь А.С. Повышение эффективности лечения возрастной катаракты путем оптимизации хирургически обусловленного астигматизма. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им.В.П.Филатова АМН Украины, Одесса, 2002.

В настоящее время экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией интраокулярной линзы является одной из наиболее распространенных операций при лечении возрастной катаракты, одной из главных причин слепоты в мире. Основным фактором, снижающим остроту зрения без коррекции, является послеоперационный роговичный астигматизм, характерный для определенной технологии хирургического вмешательства, максимальное уменьшение которого является приоритетным заданием современной офтальмохирургии. В последнее время, наряду с тенденцией к использованию метода факоэмульсификации, широкое распространение получили методы мануальной экстракции катаракты через тоннельный разрез, сочетающие доступность метода экстракапсулярной экстракции и преимущества малого разреза. В то же время, не существует детальных исследований зрительных функций, послеоперационного и хирургически обусловленного роговичного астигматизма в зависимости от исходного роговичного астигматизма, нет однозначной точки зрения о целесообразности и показаниях к использованию шовной фиксации. Это обуславливает необходимость более детального изучения зрительной реабилитации пациентов с возрастной катарактой и возможности ее улучшения путем прогнозированного влияния на индуцированный роговичный астигматизм при экстракапсулярной экстракции через тоннельный разрез.

Клинические исследования проведены на группе из 396 больных (400 глаз), которую разделено на 4 группы в зависимости от существующего до операции роговичного астигматизма (прямой, обратный) и способа герметизации операционного разреза (шовный, бесшовный).

В ходе исследования усовершенствовано метод экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК) путем уменьшения длины тоннельного разреза до 6,5 мм, независимо от плотности ядра хрусталика, что достигается применением комплекса процедур разламывания ядра (краевой, центральный, тоннельный ротационный, тоннельный бисекционный нуклеофрактисы), и установлено, что частота осложнений при усовершенствованном методе не превышает существующих при других методах удаления катаракты.

Установлено, что при усовершенствованном методе ЭЭК имеет место индукция хирургически обусловленного астигматизма низкой степени (0,55 дптр), что позволяет прогнозировать послеоперационный роговичный астигматизм, а само наличие шовной фиксации приводит к характерным особенностям рубцевания операционного разреза и нарастанию хирургически обусловленного астигматизма на протяжении двух месяцев после операции.

Доказано, что хирургически обусловленный астигматизм зависит от существующего до операции роговичного астигматизма. Анализ полученных данных позволяет утверждать, что максимальная острота зрения при усовершенствованном методе ЭЭК достигается при наличии до операции прямого роговичного астигматизма.

Предложено, с целью достижения максимальной остроты зрения без коррекции, при возрастной катаракте использовать усовершенствованный метод ЭЭК в вертикальном меридиане с бесшовной фиксацией при наличии до операции прямого роговичного астигматизма, и с шовной фиксацией - при наличии до операции обратного роговичного астигматизма.

Ключевые слова: возрастная катаракта, экстракапсулярная экстракция катаракты, тоннельный разрез, хирургически обусловленный астигматизм.

Summary

Hudz A.S. Optimization of surgically induced astigmatism in order to increase treatment efficacy of age-related cataract. - Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - eye diseases. Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy of AMS of Ukraine, Odessa, 2002.

The thesis is devoted to the problem of increasing surgical treatment efficacy of age related cataract. Author improved method of extracapsular cataract extraction using reduced 6,5 mm tunnel incision independently of nucleus hardness, that was achieved using different nucleofractis procedures. It has been proved that complications level, using improved technique is of the same value as in case of other methods of cataract treatment employed today and that achieved surgically induced astigmatism is of low degree. It has been showed that surgically induced astigmatism depends on preexisting corneal astigmatism, and that suture fixation even in case of absence of suture tension leads to special incision scarring. Author suggests, that in order to obtain maximal uncorrected visual acuity selective suture fixation, dependending on preexisting corneal astigmatism, should be used.

Key words: age-related cataract, extracapsular cataract extraction, tunnel incision, surgically induced astigmatism.

Размещено на Allbest.ru