Прогнозування гемодинамічних та респіраторних порушень при лапароскопічній холецистектомії у хворих похилого і старечого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Бабалян Олександр Володимирович

УДК: 616.366-089.819-089.87-089.5-031.81-06:

[616.214-008.4+616-005]-053.9-037

ПРОГНОЗУВАННЯ ГЕМОДИНАМІЧНИХ ТА РЕСПІРАТОРНИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ЛАПАРОСКОПІЧНІЙ ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЇ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО І СТАРЕЧОГО ВІКУ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет, завідуючий кафедрою невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч, Донецький державний медичний університет ім. О.М. Горького, завідуючий кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти;

доктор медичних наук, професор Спіцин Олег Миколайович, Луганський державний медичний університет, завідуючий кафедрою анестезіології, екстремальної та військової медицини.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться 12. вересня 2002 р. о 1300 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “09” cерпня. 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми.

За короткий період часу ендоскопічні втручання з додаткових діагностичних переросли в самостійний розділ загальної хірургії - ендохірургію. Відносна нетривалість лапароскопічних холецистектомій та менша, у порівнянні з відкритою холецистектомією, травматичність роблять їх більш зумовленими по відношенню до хворих похилого та старечого віку, які потребують підвищеної уваги у зв'язку із супутніми захворюваннями суміжних органів та низькими резервними можливостями життєвоважливих систем організму і диктують природну необхідність швидкого відновлення психомоторних та кардіо-респіраторних функцій після закінчення втручання, що є важливим у подібних випадках.

Застосування при лапароскопічних втручаннях штучного пневмоперитонеума висуває ряд нових проблем анестезіологічного забезпечення, обумовлених складним комплексом патофізіологічних процесів: зміною механіки дихання внаслідок підтиснення діафрагми; змінами умов кровообігу у зв'язку з компресією черевної аорти та нижньої порожнистої вени; абсорбцією введеного в черевну порожнину газу чи повітря; положенням пацієнта на операційному столі; дією фармакологічних препаратів.

Ретроспективне та проспективне вивчення післяопераційних ускладнень при лапароскопічній холецистектомії [Бєлопухов В.М. та співавт., 1999; Gebhardt H. et al., 1997; Kurauchi N. et al., 1999] показало, що більшість з них були обумовлені серцево-легеневими дисфункціями через напружений пневмоперитонеум.

Тому, природним рішенням названих завдань є розробка технології адаптації пневмоперитонеума до індивідуального стану кардіо-респіраторної системи хворого похилого і старечого віку.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами.

Дисертаційна робота є ініціативною та зв'язана з державною програмою Президента України “Охорона здоров'я людей похилого та старечого віку” (номер державної реєстрації теми №0100U004263).

Мета дослідження.

Розроблення технології прогнозування гемодинамічних та дихальних порушень у хворих похилого і старечого віку під час лапароскопічної холецистектомії (ЛХЕ) для індивідуалізації параметрів пневмоперитонеума та анестезіологічного забезпечення операції.

Основні задачі дослідження.

Вивчити вплив загальної анестезії та напруженого пневмоперитонеума на стан кровообігу при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.

Визначити основні механізми порушення зовнішнього дихання у хворих похилого і старечого віку після ЛХЕ в умовах напруженого пневмоперитонеума.

Розробити спосіб прогнозування можливих зміщень параметрів гемодинаміки й дихання під впливом пневмоперитонеума в передопераційному періоді.

Обґрунтувати вибір раціональних параметрів пневмоперитонеума при лапароскопічній операції у пацієнтів похилого і старечого віку.

Вивчити гемодинаміку та стан зовнішнього дихання при застосуванні “програмованого” пневмоперитонеума під час ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.

Об'єкт дослідження.

Анестезіологічне забезпечення ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.

Предмет дослідження.

Гемодинамічні та респіраторні порушення при ЛХЕ.

Методи дослідження.

Комплекс спірометричних показників функції зовнішнього дихання, а також використання комп'ютерної реографії і доплеросонографічного дослідження з метою вивчення центральної та периферійної гемодинаміки.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вивчення впливу напруженого пневмоперитонеума на системи дихання та кровообігу при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку дозволило уточнити закономірності та механізми респіраторних та гемодинамічних порушень.

Встановлено, що при ЛХЕ у цієї категорії хворих за наявності супутньої патології є як рестриктивні, так і обструктивні порушення легеневої вентиляції, найбільш виражені у осіб зі зниженими резервними можливостями міокарду.

Вперше проведена порівняльна оцінка впливу індивідуалізованих режимів пневмоперитонеума на показники зовнішнього дихання та гемодинаміки, обґрунтований вибір раціональних режимів пневмоперитонеума, що забезпечують безпеку як анестезії, так і ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку.

Практичне значення одержаних результатів.

На підставі аналізу результатів дослідження розроблено прилад, який дозволяє моделювати з високим ступенем відповідності умови близькі до реального пневмоперитонеума, який може бути використаний у повсякденній клінічній практиці для передопераційного прогнозування можливих порушень функції зовнішнього дихання та кровообігу, а також вибору оптимального рівня внутрішньочеревного тиску при ЛХЕ. Основні положення, висновки та практичні рекомендації дослідження сприяють можливості ефективного практичного застосування індивідуалізованого пневмоперитонеума у пацієнтів зі зниженими резервними можливостями кардіореспіраторної системи для забезпечення адекватного анестезіологічного захисту хворого та зменшення операційного ризику.

Методика доопераційного прогнозування гемодинамічних та респіраторних порушень при напруженому пневмоперитонеумі та технологія програмованого пневмоперитонеума впроваджені в клінічну практику відділення анестезії, інтенсивної терапії та реанімації Обласної клінічної травматологічної лікарні (7.06.01р.), Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова №4 (5.03.02р.), Харківського науково-дослідного інституту загальної та невідкладної хірургії (05.12.01р.), Харківської міської клінічної лікарні №26 (25.12.01р.), Харківської клінічної лікарні №17 заводу ім. Малишева (10.04.02р.), Харківського міського клінічного пологового будинку з неонаталогічним стаціонаром (10.10.01р.), кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології Харківського державного медичного університету.

Основні положення, що виносяться на захист.

У хворих похилого і старечого віку після ЛХЕ в умовах напруженого пневмоперитонеума поруч із рестриктивними мали місце й обструктивні порушення біомеханіки зовнішнього дихання, ступінь виразності яких залежить від передопераційного стану.

Ступінь порушення параметрів центральної гемодинаміки під час виконання ЛХЕ у пацієнтів похилого і старечого віку безпосередньо залежить від резервних можливостей насосної функції серця при напруженому пневмоперитонеумі.

ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку в умовах керованого пневмоперитонеума дозволяє нейтралізувати побічні гемодинамічні та рестриктивні патофізіологічні ефекти напруженого пневмоперитонеума.

Особистий внесок здобувача.

Пошукувачем самостійно проведений огляд літератури із проблеми дослідження, виконані анестезіологічні забезпечення при ЛХЕ у 90 хворих, які ввійшли в дані дослідження.

Дослідником була висунута ідея передопераційного прогнозування респіраторних та гемодинамічних порушень у хворих при пневмоперитонеумі та розроблено у співавторстві оригінальний прилад та спосіб моделювання пневмоперитонеума в передопераційний період, самостійно проведені всі наукові дослідження та їх наступний статистичний аналіз.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на засіданні Харківського обласного наукового медичного товариства з анестезіології та інтенсивної терапії (2001, 2002), 8-ому конгресі Європейської асоціації з ендоскопічної хірургії, 2-ому конгресі гепатологів України. Апробація дисертації відбулася на спільному засіданні кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології ХДМУ, кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО та кафедри дитячої хірургії ХДМУ 10 грудня 2001 року, а також на фаховому семінарі кафедри анестезіології та інтенсивної терапії ДДМА у квітні 2002 року.

Публікації.

За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, у тому числі 6 праць у виданнях, регламентованих ВАК України, 5 наукових праць без співавторів, заява на винахід України №2002064974.

Об'єм і структура дисертації.

Дисертація складається із вступу, огляду літератури, результатів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Матеріал викладений на 129 сторінках друкованого тексту. Робота складається з 5-ти частин.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

Робота базується на аналізі респіраторних та гемодинамічних параметрів знятих, перед, під час і після проведення анестезії при ЛХЕ у 149 хворих старіше 60 років. Переважали пацієнти похилого віку (від 60 до 74 років) - 89,3% (133 пацієнта), серед них більшість жінки - 120 (80,5%). В 73 (49%) хворих мали місце різні супутні захворювання, при цьому переважали пацієнти з серцево-судинною патологією - 57 (38,3%). Частіше за все зустрічались ішемічна хвороба серця (49,3%) або сполучення ішемічної хвороби серця з гіпертонічною хворобою (28,8%).

Для дослідження особливостей змін параметрів зовнішнього дихання та гемодинаміки при анестезіологічному забезпеченні ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку в умовах напруженого та “програмованого” пневмоперитонеума всі хворі були поділені на дві групи: контрольну (89 пацієнтів) та основну (60 пацієнтів). Кожна з цих груп, у залежності від наявності чи відсутності супутньої патології, поділена на дві підгрупи:

перша - клас I за ASA (American Society of Anesthesiologists)- пацієнти без супутньої патології;

друга - клас II та III за ASA - пацієнти з малозначними та вираженими системними захворюваннями, які обмежують активність, але не є декомпенсованими.

Перед операцією та через 2-3 дні після ЛХЕ визначали параметри зовнішнього дихання: ЖЄЛ (життєва ємкість легень), ФЖЄЛ (форсована життєва ємкість легень), індекс Тіффно, МВЛ (максимальна вентиляція легень), ОФВ1 (об'єм форсованого видиху за секунду), МШВ75%, МШВ50%, МШВ25% (максимальна швидкість видиху) и СШВ25-75% (середня швидкість видиху).

У процесі анестезії та операції здійснювався постійний моніторинг АТс (систолічний артеріальний тиск), СДТ (середній динамічний тиск), АТд (діастолічний артеріальний тиск) та ЧСС (частота серцевих скорочень). Інші показники: УО (ударний об'єм), ХОС (хвилинний об'єм серця), СІ (серцевий індекс) та ЗПСО (загальний периферичний судинний опір) - визначали розрахунковим методом.

Для більш точної порівняльної оцінки параметрів центральної та периферійної гемодинаміки в умовах модельованого та реального пневмоперитонеума у хворих основної групи були зроблені спеціальні дослідження: комп'ютерна тетраполярна грудна реографія за методом Кубічека та доплеросонографія правої стегнової вени. Визначали параметри, які характеризують центральну гемодинаміку та стан кровообігу по стегновій вені: площа поперечного перетину, пікова лінійна та об'ємна швидкість кровообігу при різних рівнях модельованого та реального пневмоперитонеума.

Під час ЛХЕ параметри гемодинаміки реєстрували на основних етапах анестезії та операції: вихідний стан (I етап), після премедикації (II етап), після індукції (III етап), після інтубації (IV етап), через 5 хвилин після створення пневмоперитонеума (V етап), через 30 хвилин після початку операції (VI етап), у кінці операції (VII етап), після десуфляції повітря з черевної порожнини (VIIІ етап) та після екстубації (IХ етап).

У хворих контрольної групи тиск у черевній порожнині був 16 мм рт.ст., у той час як в основній групі рівень внутрішньочеревного тиску підбирався індивідуально на передопераційному етапі, з урахуванням можливих кардіо-респіраторних порушень при моделюванні умов, наближених до реального пневмоперитонеума, й коливався від 10 до 16 мм рт.ст. Середня тривалість операції склала 53,4±5,2 хв.

У всіх пацієнтів ЛХЕ була виконана при постійному гемодинамічному та респіраторному моніторингу. У всіх пацієнтів лапароскопічна холецистектомія була виконана під програмованою внутрішньовенною анестезією з штучною вентиляцією легень при постійному гемодинамічному та респіраторному моніторингу. З метою премедикації використовували атропін 0,1% розчин 0,7±0,2 мл, антигістамінні препарати (димедрол 30±10 мг), транквілізатори (діазепам 10 мг). В обох групах для індукції застосовували тіопентал натрія (7±2 мг/кг) з оксибутиратом натрію (90±10 мг/кг), м'язові релаксанти (з попереднім введенням тест-дози) тривалої дії. Анальгезію здійснювали фракційним введенням анальгетиків (фентаніл - 8±1 мкг/кг/год). ШВЛ проводили в режимі помірної гіпервентиляції із середніми параметрами: МОД (розрахований за таблицею Енгстрема-Герцога), які коригувались з урахуванням результатів доопераційної спірометрії.

З метою прогнозування в передопераційному періоді можливих зміщень параметрів гемодинаміки та дихання під впливом підвищеного тиску в черевній порожнині, ми розробили спосіб моделювання пневмоперитонеума, який включає прилад для виконання.

Статистичну обробку отриманих даних робили за допомогою спеціалізованого пакета статистичних програм “Biostatistics” (Statistical Graphics Corp., USA), Version 4.03 у варіанті для Windows.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Головною метою наших досліджень була порівняльна оцінка гемодинамічних та респіраторних порушень при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку з супутньою патологією та без неї при використанні однакових умов анестезії в умовах напруженого та “програмованого” змінного пневмоперитонеума, суть якої полягає у встановленні перед операцією оптимального рівня тиску у черевній порожнині та подальшому його зниженні до 0 мм рт.ст. через кожні півгодини операції.

Особливості гемодинаміки та стану зовнішнього дихання у пацієнтів контрольної групи.

Порівняння пацієнтів 1-ої та 2-ої підгруп засвідчило, що по характеру кровообігу до початку анестезії (I етап) вони були майже ідентичні. Премедикація (II етап) та індукція в анестезію (III етап) призвели до зниження АТ у обох підгрупах (р<0,05), можливо, за рахунок оксибутирату натрію та тіопенталу натрію, що зумовлено їх здатністю впливати на скорочувальну функцію міокарда і викликати периферійну вазодилатацію.

Інтубація трахеї (IV етап) у 1-ій та 2-ій підгрупах супроводжувалась підвищенням показників АТ у порівнянні з попередніми етапами, але, незважаючи на це, вони були нижче вихідних значень.

Зіставлення параметрів гемодинаміки по підгрупах засвідчило (табл. 1 та 2), що після інтубації показники АТ, УО, СІ у 1-ій підгрупі були вище (р<0,05) цих показників у 2-ій підгрупі. Показники ЧСС в обох підгрупах були майже однаковими. Таким чином, пресорна реакція кровообігу у відповідь на інтубацію трахеї у 2-ій підгрупі була більш вираженою внаслідок гіпотензії, викликаної індукцією у пацієнтів з супутньою патологією (клас II - III за ASA), та після інтубації трахеї показники АТ залишались суттєво нижче вихідних (р<0,05).

пневмоперитонеум анестезія лапароскопічна холецистектомія

Таблиця 1 - Гемодинамічні показники 1-ої підгрупи (клас I за ASA) контрольної групи. (n=48, M±у)

Етапи ЛХЕ	СДТ (мм рт.ст.)	ЧСС (уд/хв.)	УО (в мл)	ХОС (л/хв)	СІ (л/хв/м2)	ЗПСО (дин*с*см-5)
I етап	111,4±2,9	81,4±3,6	48,7±5,2	3,89±0,21	2,93±0,27	2538±352
II етап	96,7±3,5	72,0±5,3	47,4±3,6	3,38±0,44	2,68±0,14	2180±175 р1
III етап	84,4±2,7 р1р2	67,8±3,5 р1	44,1±3,2	3,17±0,35 р1	2,49±0,25 р1	2331±280
IV етап	91,7±2,9 р1р3	75,5±5,1 р3	45,4±2,6	3,28±0,27 р1	2,65±0,09	2376±215
V етап	100,3±3,5 р3р4	78,1±5,0 р3	42,9±2,8 р1р2	3,19±0,23 р1	2,60±0,11 р3	2716±285 р2
VI етап	106,6±1,5 р2р3р4	78,7±5,2 р3	41,4±3,3 р1р2	3,49±0,27 р1р3	2,17±0,27 р1р2р4	3516±195 р1р2 р3р4р5
VII етап	109,7±1,3 р2р3р4	83,2±3,6 р2р3	40,3±2,6 р1р2	3,40±0,26 р1р3	2,13±0,17 р1р2 р3р4р5	3046±311 р2р3р4
VIII етап	101,2±0,8 р3р7	79,3±2,2 р2р3	44,2±3,5 р1р6р7	3,65±0,24 р3р5	2,79±0,21 р6р7	2570±285 р2р6
IX етап	112,1±3,8 р2 р3р4р5р8	80,1±2,1 р2р3	49,6±3,7 р5р6р7	4,17±0,55 р2 р3р4р5р7	2,78±0,24 р6р7	2366±275 р2р6р7

Примітка: рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до відповідних етапів.

Отже, IV етап дослідження, який за змістом є контрольним виміром для оцінки функції серцево-судинної системи перед створенням пневмоперитонеума, демонстрував в обох підгрупах, так би мовити, слідову реакцію у відповідь на вже зроблені премедикацію, індукцію та інтубацію трахеї. Введення в черевну порожнину повітря (V етап) призводило до помірної стимуляції кровообігу, яке відбивалось у підвищенні (р<0,05) параметрів СДТ та ЗПСО в обох підгрупах відносно попереднього етапу, на фоні відносно сталої ЧСС (р>0,05). При цьому показники УО, ХОС, СІ були нижче (р<0,05) вихідних значень.

Надання пацієнту спеціального положення (з піднятим на 20° головним кінцем та поворотом на лівий бік на 15°) та півгодини сталого пневмоперитонеума (VI етап) не мало суттєвого впливу на динаміку параметрів гемодинаміки у 1-ій підгрупі, тоді як у 2-ій підгрупі АТс, АТд, СДТ, ЧСС та ЗПСО були вище показників V етапу. У хворих 2-ої підгрупи також виявлялось достовірне (р<0,05) зниження показників УО, ХОС та СІ (таб. 1 и 2) по відношенню до початкового рівня. Сталість параметрів гемодинаміки наприкінці операції (VII етап) у цій підгрупі підтримувалась на більш низькому, ніж вихідні дані, рівні (р<0,05). Порівняльний аналіз засвідчив, що на V, VI та VII етапах у 1-ій підгрупі АТс був вищим, а ЧСС була нижчою, ніж у 2-ій підгрупі (р<0,05). УО, ХОС та СІ у 2-ій підгрупі були нижчими за аналогічні показники 1-ої підгрупи (р<0,05).

Таблиця 2 - Гемодинамічні показники 2-ої підгрупи (клас II та III за ASA) контрольної групи (n=41, M±у)

Етапи ЛХЕ	СДТ (мм рт.ст.)	ЧСС (уд/хв.)	УО (в мл)	ХОС (л/хв)	СІ (л/хв/м2)	ЗПСО (дин*с*см-5)
I етап	115,5±3,3	83,6±3,7	45,4±1,3	3,74±0,35	2,81±0,41	2511±746
II етап	94,7±3,9 р1	76,3±2,7 р1	44,1±2,8	3,34±0,56 р1	2,61±0,37	2376±381
III етап	83,8±4,7 р1р2	73,0±3,1 р1	42,8±2,1	3,07±0,37 р1р2	2,58±0,37 р1	2979±514
IV етап	91,0±3,1 р1	77,0±1,8	43,1±1,8	3,44±0,26 р1р3	2,49±0,19 р1	2828±206
V етап	96,9±3,6 р1р3	81,8±2,70 р3	39,0±1,4 р1р2 р4	3,04±0,24 р1р2 р4	2,18±0,27 р1р2 р3	3159±456 р1
VI етап	99,8±3,5 р1р3	85,4±2,1 р3	37,8±0,9 р1р2 р3 р4	2,93±0,20 р1р2 р4	2,13±0,23 р1р2 р3 р4	3578±512 р1р2 р3 р4
VIІ етап	102,7±3,3 р1р3	87,8±2,3 р2	35,2±0,4 р1р2 р3 р4р5	2,80±0,27 р1р2 р4	2,01±0,14 р1р2 р3 р4р5	3778±456 р1р2 р3 р4р5
VIII етап	100,2±2,8 р3 р4	80,1±1,4 р3 р7	38,3±2,9 р1р2 р7	3,14±0,22 р1р7	2,31±0,32 р1р2 р7	3278±267 р1р2 р4
IX етап	141,1±4,3 р1р2 р3 р4р5 р6 р7 р8	81,1±3,2 р3 р7	39,6±3,2 р1р2 р7	3,26±0,31 р1р6 р7	2,38±0,19 р1р2р6р7	3102±295 р2р6р7

Примітка: рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до відповідних етапів.

Це відображало більш низькі резервні можливості насосної функції серця у пацієнтів 2-ої підгрупи в умовах тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску. У той же час у пацієнтів цієї підгрупи приріст ЗПСО на всіх етапах проведення анестезії та лапароскопічної холецистектомії був статистично достовірним (р<0,05). Пік збільшення ЗПСО припадає на кінець операції (VII етап). Отже, у пацієнтів 2-ої підгрупи теоретично підвищений ризик розвитку під час операції та в післяопераційному періоді клінічних ексцесів у коронарних судинах, порушень серцевого ритму й тромбоемболічних ускладнень.

У хворих 2-ої підгрупи також виявлялось достовірне (р<0,05) зниження показників УО, ХОС та СІ (таб. 1 и 2) по відношенню до початкового рівня. Сталість параметрів гемодинаміки наприкінці операції (VII етап) у цій підгрупі підтримувалась на більш низькому, ніж початкові дані, рівні (р<0,05). Порівняльний аналіз засвідчив, що на V, VI та VII етапах у 1-ій підгрупі АТс був вищим, а ЧСС була нижчою, ніж у 2-ій підгрупі (р<0,05). УО, ХОС та СІ у 2-ій підгрупі були нижчими за аналогічні показники 1-ої підгрупи (р<0,05).

Це відображало більш низькі резервні можливості насосної функції серця у пацієнтів 2-ої підгрупи в умовах тривалого підвищення внутрішньочеревного тиску. У той же час у пацієнтів цієї підгрупи приріст ЗПСО на усіх етапах проведення анестезії та лапароскопічної холецистектомії був статистично достовірним (р<0,05). Пік збільшення ЗПСО припадає на кінець операції (VII етап). Отже, у пацієнтів 2-ої підгрупи теоретично підвищений ризик розвитку під час операції та в післяопераційному періоді клінічних ексцесів у коронарних судинах, порушень серцевого ритму й тромбоемболічних ускладнень.

Видалення повітря з черевної порожнини та переведення пацієнта у початкове положення (VIII етап) в обох підгрупах супроводжувалися зниженням показників АТ та ЧСС. На наступному IХ етапі вони практично не відрізнялись (р>0,05) від початкових (I етап). Порівняння VIII та IX етапів по підгрупах показало, що у 2-ій підгрупі, незважаючи на швидке відновлення АТ та ЧСС до вихідних показників, УО, ХОС та СІ були нижче, а ЗПСО - вище вихідних, що пов'язано із зниженням резервів скорочувальної здібності міокарда у пацієнтів з супутньою серцево-судинною патологією.

Спірометричні показники стану зовнішнього дихання у пацієнтів контрольної групи перед та після лапароскопічної холецистектомії наведені у таблиці 3. В обох підгрупах у післяопераційному періоді мало місце достовірне зниження (р<0,001) ЖЄЛ та ФЖЄЛ, причому більш виражені у 2-ій підгрупі. Індекс Тиффно складав при цьому більш 85%, що припускало наявність рестриктивного компонента у порушенні вентиляції легень у пацієнтів обох підгруп. Зниження ОФВ1, а також інших швидкісних показників спірограми (СШВ25-75, МШВ25, МШВ50, МШВ75), яке супроводжувалось зниженням МВЛ, свідчило про присутність у даній категорії пацієнтів також і обструктивного дефекту вентиляції легень в післяопераційному періоді. Таким чином, в умовах напруженого пневмоперитонеума у пацієнтів контрольної групи мали місце як рестриктивні, так і обструктивні порушення легеневої вентиляції, більш виражені при наявності супутньої патології.

Відмічались порушення бронхіальної прохідності у малих та середніх бронхах, обумовлених напруженим пневмоперитонеумом. Аналіз спірометричних порушень усередині кожної підгрупи перед та після лапароскопічної холецистектомії виявив, що в післяопераційному періоді у пацієнтів 1-ої підгрупи переважно збільшились рестриктивні розлади, тоді як у пацієнтів 2-ої підгрупи відзначався приріст як рестриктивних, так і обструктивних розладів функції зовнішнього дихання.

Якщо до операції порушень біомеханіки зовнішнього дихання не було виявлено у 37,5% пацієнтів 1-ої та у 26,8% - 2-ої підгруп, то у післяопераційному періоді - відповідно у 20,8% й 9,8% пацієнтів. Таким чином, біомеханіка зовнішнього дихання в післяопераційному періоді значно погіршилась у 2-ій підгрупі (р<0,05) й майже не змінилась (р>0,05) у 1-ій. Ці зміни зв'язані, насамперед, з наслідками напруженого пневмоперитонеума.

Таблиця 3 - Спірометричні показники зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у пацієнтів контрольної групи (M±m, у % до норми).

Показники (норма)	1-а підгрупа	2-а підгрупа
	Перед ЛХЕ	Після ЛХЕ	Перед ЛХЕ	Після ЛХЕ
ЖЄЛ (80-100% к НЖЄЛ), л %	86,94±4,30	61,74±3,08**	83,58±3,74	55,74±3,58**
ФЖЄЛ (77-100% к НФЖЄЛ), л %	70,29±4,47	58,31±3,72*	76,05±3.44	53,58±5,06**
ОФВ1 (78-100%), л %	78,60±4,47	64,66±3,97*	83,26±3,85	58,32±5,10**
Індекс Тиффно (85-100%) %	84,80±3,77	88,69±6,50*	83,11±2,37	86,37±8,04*
СШВ25-75 (85-100%), л/с %	73,54±3,63	63,03±3,97*	67,11±4,79	57,84±5,41*

Примітка: - позначені рівні значень р<0,01; - значення р<0,001.

З 89 пацієнтів контрольної групи у 19 (21,3%) було 25 ускладнень, з них по два ускладнення мали 6 пацієнтів (31,6%). Післяопераційні ускладнення з боку органів дихання спостерігались у 7 пацієнтів, у тому числі ателектази й гіповентиляція легень - у 5, пневмонія - у 2 випадках. Більш рідкісними, проте найбільш небезпечними були ускладнення з боку серцево-судинної системи у 3 хворих (при двох летальних випадках). Інші післяопераційні ускладнення мали інфекційний характер. Післяопераційна летальність у пацієнтів контрольної групи склала 2,24%.

Стан гемодинаміки й зовнішнього дихання у пацієнтів основної групи.

Вихідні значення гемодинаміки у пацієнтів 2-ої підгрупи відрізнялись за середніми показниками АТ, ЧСС, ХОС від пацієнтів 1-ої підгрупи, що було обумовлено переважанням серед супутньої патології захворювань серцево-судинної системи. Проте, відсутність суттєвих розбіжностей між дисперсіями та показниками УО, СІ та ЗПСО (р>0,05) в обох підгрупах вказувала на те, що згідно з характером кровообігу до початку анестезії (I етап), показники цих пацієнтів були ідентичними.

Премедикація (II етап) й індукція у анестезію (III етап) спричиняла зниження АТ та ХОС в обох підгрупах, а ЧСС у 1-ій підгрупі лишалася сталою й ніяк не знижувалась у порівнянні з вихідними даними у 2-ій підгрупі (таб. 4 та 5).

Таблиця 4 - Гемодинамічні показники 1-ої підгрупи (клас I за ASA) основної групи (n =28, M ±у)

Етапи ЛХЕ	СДТ (мм рт.ст.)	ЧСС (уд/хв.)	УО (в мл)	ХОС (л/хв)	СІ (л/хв/м2)	ЗПСО (дин*с*см-5)
I етап	104,4±3,5	76,6±4,1	50,2±4,1	3,80±0,37	2,96±0,12	2688±325
II етап	93,1±2,3 р1	71,4±3,7	48,4±4,3	3,48±0,35	2,84±0,25	2531±512
III етап	84,7±2,1 р1р2	69,8±4,6	47,7±3,1	3,36±0,24 р1	2,78±0,14	2712±367
IV етап	91,8±1,9 р1р3	73,5±4,3	46,3±2,3	3,44±0,27	2,75±0,09	2782±584
V етап	104,5±4,4 р2р3 р4	81,3±3,6 р2р3	43,1±1,7 р1	3,48±0,21	2,71±0,11 р1	2997±643
VI етап	108,1±2,2 р2р3 р4	86,2±2,4 р2р3 р4	42,4±2,3 р1	3,61±0,17	2,69±0,17 р1	3212±263 р2
VII етап	101,1±2,8 р2р3 р4	79,0±3,3 р3	44,7±2,5	3,67±0,24	2,79±0,21	3177±311
VIII етап	100,8±3,5 р2р3 р4	78,4±2,9 р3 р6	49,3±2,7 р6	3,82±0,33 р3	2,88±0,24	2856±433
IX етап	105,4±0,9 р2р3 р4	75,4±3,5 р3 р6	49,4±1,6 р6	3,75±0,315 р3	2,91±0,19 р5р6	2796±303

Примітка: рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до відповідних етапів.

Інтубація трахеї (IV етап) в обох підгрупах спричиняла підвищення показників АТ відносно попереднього етапу (р<0,05), але ЧСС зберігалась на рівні фону (р>0,05). Таким чином, динаміка показників кровообігу в обох підгрупах до пневмоперитонеума характеризувала собою адитивний ефект індукції в анестезію й початок її підтримки за відсутності суттєвих травмуючих втручань. На цих етапах є абсолютно природним пригнічення кровообігу, ось чому після інтубації трахеї внаслідок гіпотензії, викликаної індукцією, показники АТ залишались нижче вихідного рівня.

Після створення пневмоперитонеума (V етап) в обох підгрупах систолічний АТ залишався нижче вихідного рівня, а ЧСС не відрізнялась від вихідних показників (р>0,05). Таким чином, пневмоперитонеум у цих підгрупах не викликав відповідної реакції з боку кровообігу у порівнянні з попереднім етапом. У динаміці показників УО, ХОС, СІ між 1-ою та 2-ою підгрупами також не було виявлено різниці (р>0,05). Тільки ЗПСО у 2-ій підгрупі було достовірно вище (р<0,05), ніж у 1-ій, що, вірогідно, зв'язано з помірним “депонуванням” крові у венах нижніх кінцівок у пацієнтів з супутньою патологією серцево-судинної системи. Усі основні хірургічні маніпуляції (VI етап) в обох підгрупах тривали в умовах “програмованого” змінного пневмоперитонеума. Таким чином, наприкінці операції (VII етап) в обох підгрупах показники АТ й ЧСС стабілізувались на рівні вихідних значень (р>0,05), а УО, ХОС, СІ були нижче фонових значень (р<0,05).



Таблиця 5 - Гемодинамічні показники 2-ої підгрупи (клас II-III за ASA) основної групи (n=32, M±у)

Етапи ЛХЕ	СДТ (мм рт.ст.)	ЧСС (уд/хв.)	УО (в мл)	ХОС (л/хв)	СІ (л/хв/м2)	ЗПСО (дин*с*см-5)
I етап	117,3±5,1	85,4±3,8	51,1±5,3	4,33±0,23	3,01±0,18	2887±467
II етап	102,1±2,7 р1	78,6±3,4 р1	47,4±4,1 р1	3,66±0,47 р1	2,84±0,24	3012±523
III етап	97,8±1,8 р1	75,3±2,9 р1	46,6±3,2	3,45±0,32 р1	2,87±0,27	2956±421
IV етап	106,5±4,8 р1р3	77,7±2,8 р1	46,4±2,4	3,54±0,21 р1	2,93±0,21	3112±254
V етап	108,1±1,5 р1р3	80,2±2,2 р3	42,7±1,7 р1р2	3,44±0,24 р1р2	2,88±0,11	3506±219 р1
VI етап	112,4±2,4 р2р3	83,5±3,8 р3	43,3±2,1 р1р2	3,61±0,19 р1	2,91±0,13	3712±276 р1р2 р3р4
VII етап	112,8±2,1 р2р3р4	87,2±2,3 р2р3	44,9±2,7 р1р2	3,91±0,13 р1	2,95±0,17	3215±654 р1
VIII етап	108,7±2,6 р2р3	84,6±2,2 р3	47,1±3,3 р5р6	3,94±0,31 р1	2,93±0,13	3010±276 р5р6
IX етап	113,4±4,7 р2р3р4	83,3±2,3 р3	50,3±1,1 р5р6р7	4,15±0,27 р2р3р4р5р6	2,98±0,09	2912±311 р5р6

Примітка: : рх - позначені значення р<0,05 по відношенню до етапів.

При порівняльному аналізі між 1-ою та 2-ою підгрупами показників УО, ХОС, СІ та ЗПСО не було знайдено достовірної різниці (р>0,05). Після десуфляції повітря з черевної порожнини (VIII етап) й відновлення самостійного дихання (IX етап) середні показники АТ, ЧСС, УО, ХОС, СІ та ЗПСО в обох підгрупах не відрізнялись від вихідних (р>0,05). Дані про стан зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у пацієнтів основної підгрупи наведені у таблиці 6. У післяопераційному періоді в обох підгрупах мало місце достовірне зниження ЖЄЛ та ФЖЄЛ (р<0,05). Індекс Тиффно складав при цьому у 1-ій підгрупі 78%, а у 2-ій - 76%, що вказувало на домінуючу роль обструктивного компонента в післяопераційних порушеннях вентиляції легень у пацієнтів в обох підгрупах. Такі ж зміни відзначались і з боку інших швидкісних показників спірограми (СШВ25-75, ХШВ25, ХШВ50, ХШВ75), що супроводжувались зниженням МВЛ у післяопераційному періоді з 55% до 52% у 1-ій та з 50% до 46% - у 2-ій підгрупах.

При аналізі спірометричних порушень в середньому по кожній з підгруп ми встановили, що в післяопераційному періоді ступінь порушення ЖЄЛ та ФЖЄЛ у 1-ій підгрупі була менш виражена, ніж у 2-ій (р<0,05). У частини пацієнтів з'явились порушення вказаних показників, які можна класифікувати як розлад зовнішнього дихання III та IV ступеня, у той час як до операції у цих пацієнтів таких порушень не було.

Аналіз швидкісних показників спірограми у післяопераційному періоді вказував на наявність бронхіальної обструкції на всіх рівнях. Ступінь як рестриктивних, так і обструктивних розладів зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у 2-ій підгрупі був більш помітним. Якщо до операції порушень біомеханіки дихання не було виявлено у 46,5% пацієнтів у 1-ій й у 34,3% - 2-ій підгрупах, то після ЛХЕ вони склали відповідно 31,5 % й 25 % пацієнтів по підгрупах. У ранньому післяопераційному періоді у 9 з 60 пацієнтів (15%) основної групи мали місце 11 ускладнень, летальних випадків не було.

Таблиця 6 - Спірометричні показники зовнішнього дихання перед та після ЛХЕ у пацієнтів 1-ої та 2-ої підгруп основної групи (M±m, в % до норми)

Показники (норма)	1-а підгрупа	2-а підгрупа
	Перед ЛХЕ	Після ЛХЕ	Перед ЛХЕ	Після ЛХЕ
ЖЄЛ (80-100% к НЖЄЛ), л %	88,63±3,12	76,48±2,08*	84,08±2,21	72,85±3,41*
ФЖЄЛ (77-100% к НФЖЄЛ), л %	75,58±1,48	68,13±2,19*	72,35±4,34	61,18±4,56*
ОФВ1 (78-100%), л %	80,06±0,35	78,44±0,36*	81,16±0,38	73,32±0,51*
Індекс Тиффно (85-100%) %	79,79±0,94	78,44±0,36*	82,60±0,86	75,60±0,75*
СШВ25-75 (85-100%), л/с %	78,46±0,11	61,13±0,32*	63,54±0,39	57,33±0,44*

Примітка: - позначені значення р<0,05.



Ускладнення з боку органів дихання, пов'язані з побічними ефектами пневмоперитонеума, спостерігались у 4 пацієнтів, у тому числі в двох випадках - пневмонія, й по одному випадку загострення хронічного бронхіту й ателектази легень з виразною гіповентиляцією.

Після впровадження у клінічну практику методики “програмованого” змінного пневмоперитонеума ми не спостерігали жодного випадку гемодинамічних розладів і серцево-судинних ускладнень у пацієнтів основної групи в післяопераційному періоді.

Порівняльні дослідження змін центральної та периферійної гемодинаміки при передопераційному моделюванні пневмоперитонеума та реальному пневмоперитонеумі під час ЛХЕ засвідчили майже повну відповідність моделі реальності. Таким чином, є вагомі підстави вважати, що мотивована оцінка функціональних резервів кардіореспіраторної системи у пацієнтів похилого і старечого віку є необхідним атрибутом як анестезіологічної, так і операційної концепції. У цьому ми бачимо реальний шлях зниження кількості ускладнень і летальних випадків після лапароскопічних операцій у пацієнтів похилого і старечого віку.



ВИСНОВКИ

Загальна анестезія та напружений пневмоперитонеум при ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку супроводжуються вираженими змінами гемодинаміки на етапах індукції (як у хворих з та без супутньої патології, відповідно, СДТ (мм рт.ст.) - 84,4±2,7, 83,8±4,7; УО (мл) - 44,1±3,2, 42,8±2,1; ЗПСО (дин*с*см-5) - 2331±280, 2979±514), пневмоперитонеума (СДТ-100,3±3,5, 96,9±3,6; УО-42,9±2,8, 39,0±1,4; ЗПСО-2716±285,3159±4560) та після закінчення анестезії на фоні відновлення самостійного дихання (СДТ- 112,1±3,8, 141,1±4,3; УО- 49,6±3,7, 39,6±3,2; ЗПСО- 2366±275, 3102±295). Максимальні зміни показників гемодинаміки відбуваються на етапах створення пневмоперитонеума, та найбільш вони виражені у пацієнтів зі зниженими резервними можливостями міокарду, які мають супутні захворювання (СДТ- 96,9±3,6; УО- 39,0±1,4; ЗПСО-3159±456).

Напружений пневмоперитонеум при ЛХЕ (внутрішньочеревний тиск 16 мм рт.ст.) у хворих похилого і старечого віку негативно впливає на функцію зовнішнього дихання, призводячи як до рестриктивних (19,6%), так і до обструктивних порушень легеневої вентиляції (60,8%). Ступінь вираженості післяопераційних розладів зовнішнього дихання вищий у пацієнтів із супутньою кардіо-респіраторною патологією, які мали ці розлади ще до операції.

Розроблений прилад дозволяє з високим ступенем відповідності моделювати умови, близькі до реального пневмоперитонеуму, та використовується для передопераційного прогнозу можливих зміщень параметрів дихання та гемодинаміки, а також підбору оптимального рівня внутрішньочеревного тиску (об'ємна швидкість кровотоку у мл/с по стегновій вені при рівні тиску: 0 мм рт.ст. - 341,2±47,4; 12 - 185,6±31,2; 14 - 178,9±23,8).

Для максимальної безпеки лапароскопічної операції у пацієнтів похилого і старечого віку раціональним та патофізіологічно обгрунтованим є керований пневмоперитонеум, який реалізується як програмований змінний, коли попередньо на доопераційному етапі підбирається адекватний рівень внутрішньочеревного тиску та через кожні 30 хвилин операції тиск у черевній порожнині знижується до 0 мм рт.ст.

При наявності супутньої патології гемодинамічний профіль залежав, головним чином, від функціональних резервів міокарду. Після ЛХЕ у пацієнтів без супутньої патології частіше відмічалися ізольовані рестриктивні порушення зовнішнього дихання (14%), а при наявності супутньої патології спостерігалися як рестриктивні, так і обструктивні порушення легеневої вентиляції, причому ступінь їх виражності у пацієнтів, які мали ці порушення до операції (31,2%), зростала в післяопераційному періоді (46,8%).



ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У хворих похилого та старечого віку в передопераційному періоді з метою прогнозування респіраторних та гемодинамічних порушень рекомендується моделювання умов, наближених до реального пневмоперитонеума, з обов'язковим моніторингом параметрів центрального та периферійного кровообігу, а також зовнішнього дихання.

2. У якості обмежень припустимого зниження показників спірометрії, при якому виконання ЛХЕ в умовах пневмоперионеума є безпечним, ми рекомендуємо наступні орієнтири:

- ФЖЄ до 70-75% ,

- ОФВ1 до 70% ,

- Індекс Тиффно до 60%,

- СШВ до 60% від вихідних параметрів .

3. Для показників центральної гемодинаміки , при яких виконання ЛХЕ у хворих похилого і старечого віку можна вважати безпечним, є наступні обмеження:

АТ до 100 мм рт.ст. ,

ЧСС до 90 у 1 хв. ,

УО серця до 35 мл ,

СІ до 2,6 л/сек./м2 .

4. З метою прогнозування можливих зміщень параметрів гемодинаміки та дихання ми пропонуємо використовувати розроблений нами спосіб моделювання пневмоперитонеума, включаючи й пристрій для його виконання.

5. Для хворих похилого і старечого віку з прогнозованим високим ризиком кардіо-респіраторних ускладнень при виконанні ЛХЕ ми рекомендуємо використовувати методику “програмованого” пневмоперитонеума. Суть цієї методики - у встановленні до операції оптимального рівня тиску в черевній порожнині, що дозволяє уникнути у пацієнтів критичних порушень гемодинаміки та зовнішнього дихання.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бабалян О.В. Спірометрична оцінка функції зовнішнього дихання при лапароскопічній холецистектомії // Медицина сьогодні та завтра. - 1999. - №3. - С. 92-95.

2. Бабалян О.В. Зміни гемодинаміки на етапах лапароскопічної холецистектомії // Експериментальна та клінічна медицина. - 2000 - №1. - С. 132-134.

3. Babalian А.V. Changes of hemodynamics during laparoscopic cholecystectomy in patients of old age. 8-th International congress. - 2000. - P. 132.

4. Бабалян О.В. Гемодинаміка на етапах лапароскопічної холецистектомії у хворих похилого віку // К.: Зб. Наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. - 2000. - вип. 9. - книга 4. - С. 671-675.

5. Бабалян О.В. Характер порушень функції зовнішнього дихання перед та після лапароскопічної холецистектомії // К. : Зб. Наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупіка. - 2000. - вип. 9. - книга 4. - С. 675-678.

6. Яковцов Є.П., З.С. Мехтіханов З.С., Бабалян О.В. Ранні післяопераційні ускладнення лапароскопічної холецистектомії // Медицина сьогодні та завтра. - 2000. - №1. - С. 100-101.

7. Здобувачем самостійно проведені анестезіологічні забезпечення та аналіз післяопераційних ускладнень.

8. Помилки, небезпека та ускладнення при лапароскопічній холецистектомії /Яковцов Є.П., Мехтіханов З.С., Бабалян О.В., Альбуджи Т.// Медицина сьогодні та завтра. - 2000. - №2 - С. 113-115.

9. Здобувачем самостійно проведено ретроспективний аналіз анестезіологічних ускладнень.

10. Спосіб моделювання пневмоперитонеуму в передопераційному періоді у хворих похилого та старечого віку / Мехтіханов З.С., Яковцов Є.П., Бабалян О.В., Ромалданов С.К.// Заявка на винахід №2002064974.



АНОТАЦІЯ

Бабалян О.В. Прогнозування гемодинамічних та респіраторних порушень при лапароскопічній холецистектомії у хворих похилого і старечого віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія, Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.

В основу дисертаційної роботи покладено вивчення впливу напруженого пневмоперитонеума на системи дихання та кровообігу у хворих похилого і старечого віку, спираючись на спірометричні, реографічні та доплерографічні дослідження, були уточнені закономірності та механізми респіраторних й гемодинамічних порушень у цієї категорії хворих на різних етапах ЛХЕ. Зроблена порівняльна оцінка впливу індивідуалізованих режимів пневмоперитонеума на показники зовнішнього дихання та гемодинаміки. Був розроблений прилад, який дозволяє моделювати умови, близькі до реального пневмоперитонеума, і обгрунтований вибір раціональних його параметрів. Для профілактики ускладнень з боку органів дихання й кровообігу у пацієнтів зі зниженими резервними можливостями кардіореспіраторної системи запропонована методика керованого пневмоперитонеума, який реалізується як “програмований” змінний пневмоперитонеум.

Ключові слова: пневмоперитонеум, лапароскопічна холецистектомія, похилий і старечий вік, гемодинаміка, зовнішнє дихання, анестезія, ускладнення, прогнозування.



АННОТАЦИЯ

Бабалян А.В. Прогнозирование гемодинамических и респираторных нарушений при лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста. - Рукопис.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия, Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2002.

В основу этой работы положено изучение влияния напряженного пневмоперитонеума на системы дыхания и кровообращения при ЛХЕ у больных пожилого и старческого возраста. На основании полученных результатов определено, что у больных этой возрастной категории при наличии сопутствующей патологии имеются как рестриктивные, так и обструктивные нарушения легочной вентиляции, наиболее выраженные у пациентов со сниженными резервными возможностями миокарда. Также проведена сравнительная оценка влияния индивидуализированных режимов пневмоперитонеума на показатели внешнего дыхания и гемодинамики. С этой целью было разработано устройство, которое позволяет моделировать с высокой степенью соответствия условия, приближенные к реальному пневмоперитонеуму, позволившее обосновать выбор рациональных его параметров как для безопасного проведения анестезии, так и проведения самой операции.

В диссертационной работе представлен материал гемодинамического и респираторного мониторинга у 149 больных пожилого и старческого возраста, которым была произведена ЛХЕ.

Сравнение гемодинамики у пациентов контрольной и основной групп определило, что по характеру кровообращения в начале анестезии (І этап) они были практически идентичными. Премедикация (ІІ этап) и индукция в анестезию (ІІІ этап) привели к снижению АД в обеих группах. Интубация трахеи (ІV этап) сопровождалась повышением АД в сравнении с предыдущими этапами. В основной подгруппе все основные хирургические манипуляции (V, VІ, VІІ этапы) протекали в условиях управляемого пневмоперитонеума, что нивелировало негативные патофизиологические эффекты напряженного пневмоперитонеума, которые имелись у пациентов контрольной группы.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, пневмоперитонеум, осложнения, прогнозирование, анестезия, внешнее дыхание, пожилой и старческий возраст.



ABSTRACT

Bаbаlyan A. V. The way of prognoses hemodynamics and respiratory of infringements at laparocholecystotomy at the patients of elderly and senile age. -manuscript

The dissertation on competition of a scientific degree master of medical sciences on a speciality 14.01.30.- anesthesiology and intensive care, Kharkov State Medical University, Kharkov, 2002.

In a basis of the dissertation the study of influence intense pneumoperitoneum on systems of breath and blood circulation at the patients of elderly and senile age on a basis spirometric, reography and echosonography of researches is necessary. The laws and mechanisms of breathing and blood circulation of infringements at this category of the patients at different stages laparocholecystotomy are investigated. The comparative estimation of influence of individualized modes pneumoperitoneum on parameters of external breath and hemodynamics is carried out. The device allowing to simulate of a condition close to real pneumoperitoneum and to prove a choice, of close to real is developed. For preventive maintenance of complications on the part of bodies of breath and blood circulation at the patients with the reduced reserve opportunities of cardio-respiratory system the technique controlled pneumoperitoneum, provided as "artificial", variable is offered.

Key words: pneumoperitoneum, laparoscopic сholecystеctomy, elderly and senile age, hemodynamics, external breath, anesthesia, complication, the way of prognoses.

Размещено на Allbest.ru