Ріентрі тахікардія АВ вузла. Електрофізіологічні аспекти та лікування методом катетерної деструкції

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАІНИ
ІНТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ.

ДОРОНІН Олександр Володимирович

УДК:616.12-008.318:616.12-089.819.1-06-07-084

Ріентрі тахікардія АВ вузла. Електрофізіологічні

аспекти та лікування методом катетерної деструкції.

14.01.04 - серцево-судинна хірургія.

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук.

м. Київ, 2002 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті серцево-судинної хірургії АМН України, (м. Київ).

Науковий керівник: доктор медичних наук,

Стичинський Олександр Сергійович,

Інститут серцево-судинної хірургії АМН України (м. Київ),

завідуючий відділом електрофізіології та рентгенхірургічних методів лікування аритмій серця.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент

Кузнєцов О.С.,

Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк),

вчений секретар, головний науковий співробітник відділу серцевої хірургії;

доктор медичних наук

Лазоришинець В.В.,

Інститут серцево-судинної хірургії АМН України (м. Київ),

завідуючий відділом хірургічного лікування вроджених вад серця у дітей молодшого віку.

Провідна установа: Інститут хірургії і трансплантології АМН України.

Захист відбудеться “11” лютого 2003 р. о 14 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 Інституту серцево-судинної хірургії АМН України

(03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту серцево-судинної хірургії АМН України (03110, Київ-110, узвіз Протасів Яр, 11).

Автореферат розісланий “3” січня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01,

доктор медичних наук А.В. Руденко.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дев'яності роки стали періодом розробки та активного впровадження катетерних методик лікування різних видів тахіаритмій [Lamberg J.J. et al., 1989, Goy J.J. et al., 1990]. Метод радіочастотної катетерної деструкції у наш час став методом вибору для лікування практично усіх видів тахіаритмій [Fenelon G. et al., 1998, Tailor G.W. et al., 2000].

Ріентрі тахікардії атріовентрикулярного вузла (РТАВВ) є одним з найпоширеніших видів суправентрикулярних тахікардій [Basta M.N. et al., 1997, Fenelon G. et al., 1998, Tailor G.W. et al., 2000]. Для катетерного усунення РТАВВ запропоновано ряд високоефективних методик [Kay G.N. et al., 1992, Haissaguerre M. et al., 1992, Jackman W.M. et al., 1992, Moulton K. et al., 1993]. Проте ряд актуальних питань і підходів до даної проблеми поки що не знайшли свого вирішення.

Так, наприклад, різні автори використовують для пошуку місця нанесення аплікацій різні набори критеріїв [Haissaguerre M. et al., 1992, Jackman W.M. et al., 1992, Moulton K. et al., 1993, Tailor G.W. et al., 2000]. Актуальним залишається питання запобігання виникненню такого грізного ускладнення, як повна атріовентрикулярна (АВ) блокада. Навіть у клініках, які мають величезний досвід катетерного лікування РТАВВ дане ускладнення виникає у 0,5-2,0% хворих [Haissaguerre M. et al., 1992 , Kay G.N. et al., 1992, Basta M.N. et al., 1997, Tailor G.W. et al., 2000]. Також у літературі відсутні критерії, які б дали змогу в усіх випадках довести факт усунення РТАВВ у пацієнтів, у яких під час катетерної деструкції тахікардію викликати не вдається. А такі хворі складають близько 10% пацієнтів з РТАВВ [Tailor G.W. et al., 2000].

Мета дослідження: підвищення ефективності і безпеки катетерного лікування РТАВВ.

Основні завдання дослідження:

Визначити найбільш ефективну та безпечну послідовність нанесення аплікацій при усуненні РТАВВ.

Провести аналіз залежності успішності аплікацій від кількісних та якісних характеристик електрограм (ЕГ) у місцях нанесення цих аплікацій.

Розробити комплекс заходів щодо профілактики виникнення порушень АВ провідності.

Виявити електрофізіологічні критерії, які свідчать про усунення РТАВВ у випадках, коли РТАВВ не вдається викликати під час проведення катетерної деструкції.

Для вирішення цих задач використовувалися загальноклінічні та інструментальні методи діагностики.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота Дороніна О.В. виконана у відповідності з основними напрямами науково-дослідної роботи Інституту серцево-судинної хірургії АМН України і є фрагментом комплексної теми, яка розроблялась інститутом у 1996-1998 роках: “Розробка, обґрунтування та вдосконалення методу катетерної деструкції для лікування аритмій серця”.

Шифр теми ГК.96.01.071. номер державної реєстрації 0196U001517.

Наукова новизна отриманих результатів. Подана робота є першим вітчизняним дослідженням, в якому розглянуті актуальні питання катетерного лікування РТАВВ. Автором розроблена і успішно застосована оригінальна методика пошуку місць для нанесення аплікацій у зоні повільного шляху.

Уперше доведена доцільність нанесення аплікацій у місцях реєстрації в ЕГ передсердь низькочастотних спайків та “фрагментації”. Також вперше визначено припустимі межі співвідношень амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ для нанесення аплікацій.

Розроблено оригінальний температурний режим нанесення аплікацій, який дозволяє запобігти виникненню порушень АВ провідності. Також, виявлено нові електрофізіологічні критерії, які свідчать про усунення РТАВВ у випадках, коли тахікардію не вдається викликати під час проведення катетерної деструкції.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті проведених досліджень розроблено комплекс заходів, які дозволили зробити катетерне лікування РТАВВ більш ефективним і безпечним. Ефективність процедури підвищилася з 80% до 100%. Випадки тимчасових порушень АВ провідності зменшилися з 33,3% до 2,4%. Середній час рентгенекспозиції зменшився з 23,5±9,4 хвилин до 10,2±3,6 хвилин. Середнє число аплікацій зменшилося з 7,6±4,6 до 5,5±3,8. Випадків ускладнень при катетерному лікуванні РТАВВ не спостерігалося.

Реалізація результатів роботи. Розроблена методика катетерного усунення РТАВВ впроваджена і успішно використовується в Інституті серцево-судинної хірургії, Центральній міській клінічній лікарні м. Києва, Одеському кардіоревматологічному центрі ім. проф.

О.І. Мінакова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація являє собою самостійну працю пошукача. Автор особисто виконав більшість операцій, які розглядаються в даній роботі, а в виконанні решти приймав безпосередню участь. Всі дослідження, їх аналіз а також обробка результатів дослідження проведені автором. Йому ж належать ідеї оригінальних методик, використаних у роботі.

Пошукувачем написані всі розділи дисертації, проведено підрахунки і розподіл ілюстративного матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Результати, отримані в ході проведеного дослідження, були повідомлені на: I науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1993 рік), VI науковій конференції асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції: “Сучасні проблеми кардіології та ревматології” (Київ, 1998 р.), першому з'їзді аритмологів України (Київ, 2000 р.), першій Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти” (Київ, 2000 р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 3 журнальні публікації і 6 тез, отримане одне авторське свідоцтво на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 8 розділів власних спостережень, висновків, практичних рекомендацій, 124 сторінок, 29 ілюстрацій та 12 таблиць, списку літератури, який включає в себе 122 використаних джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

аплікація атріовентрикулярний профілактика

Матеріали і методи дослідження.

У досліджувану групу ввійшли 102 пацієнта, яким у період з березня 1994 року по травень 2001 року була проведена катетерна деструкція з приводу РТАВВ. Серед пацієнтів було 47 жінок. Середній вік пацієнтів склав 35,9±17,6 року (від 7 до 71 року). Середня тривалість хвороби склала 10,0±8,1 року. Мінімальна тривалість хвороби - 3 місяці, максимальна - 44 роки. Період спостережень склав від 6 місяців до 7 років (у середньому 3,2±2,9 роки).

65 пацієнтів (63,7%) не мали супутньої патології, 37 (36,3%) пацієнтів поряд із РТАВВ страждали різними захворюваннями. У 3 пацієнтів (2,9%) мався дефект міжпередсердної перегородки, з них одному пацієнту у віці 16 років (за 12 років до проведення деструкції) була зроблена пластика дефекту міжпередсердної перегородки. Один пацієнт (1,0%) мав синдром Марфана. 14 (13,7%) пацієнтів страждали гіпертонічною хворобою, серед них було 7 пацієнтів з ішемічну хворобу серця (6,9%). 2 (2,0%) пацієнта страждали цукровим діабетом, 10 (9,8%) - нейроциркуляторною дистонією.

У частини пацієнтів порушення ритму серця були зумовлені не тільки наявністю РТАВВ. У 3-х пацієнтів (2,9%) була пароксизмальна форма тріпотіння передсердь. Один пацієнт (1,0%) страждав пароксизмальною формою миготливої аритмії. Один пацієнт (1,0%) мав приховане додаткове передсердно-шлуночкове з'єднання із пароксизмами тахікардії за його участю. У одного пацієнта (1,0%) була ідіопатична шлуночкова тахікардія з вихідного тракту правого шлуночка.

Поряд з загальноклінічними методами дослідження були застосовані: електрокардіографія, ехокардіографія, рентгеноскопія та рентгенографія органів грудної клітини, електрофізіологічна діагностика (ЕФД) аритмії. У 11 пацієнтів з 102 (10,8%) на початку нашого дослідження ЕФД і деструкція проводилися як дві різні процедури. У 91 пацієнта з 102 (89,2%) ЕФД і деструкція робилися в одну сесію.

Для катетерного лікування РТАВВ використовувалося наступне устаткування: пересувний рентгенівський апарат, генератор радіочастотного струму, багатоканальний реєстратор, підсилювач електричного сигналу, електростимулятор клінічний, діагностичні електроди та керовані електроди для радіочастотної абляції.

Для обробки даних використовувалися методи медичної статистики. Вірогідність розходжень оцінювалася по Т-критерію Стьюдента. Розходження вважалися достовірними при р<0,05.

Основні результати дослідження.

В групі яка досліджувалася, тахікардія була усунута усім 102 (100%) пацієнтам. У одного пацієнта на початку дослідження тахікардію під час проведення першої процедури усунути не вдалося. Повторна процедура була успішною. Рецидив тахікардії спостерігався у 2 пацієнтів (у одного через добу, у іншого - через 2 місяці після проведення процедури). Їм тахікардія була усунута при повторній процедурі. Середнє число аплікацій склало 5,9±4,2. Середній час рентгенекспозиції склав 11,6±5,1 хвилин. Ускладнень, у тому числі випадків виникнення постійної АВ блокади II-III ступеня, не спостерігалося.

Аналіз методик пошуку місця для нанесення аплікацій. При катетерному лікуванні РТАВВ важливим є не тільки питання вибору місця для нанесення аплікації, а й послідовність їх нанесення у випадках, коли перша аплікація не приводить до усунення тахікардії. В процесі виконання роботи ми застосовували як методики усунення РТАВВ, описані в літературі, так і методику, яка була розроблена нами. Головною відмінністю цих методик є різна послідовність нанесення аплікацій. Для вибору оптимальної послідовності нанесення аплікацій було проведено аналіз власних результатів застосування різних методик катетерного лікування РТАВВ.

У залежності від методики, яка застосовувалася першою (якщо перша методика виявлялась неефективною, застосовувалась інша), усі наші пацієнти (102 хворих) були розбиті на групи:

1 група (3 хворих). Аплікації наносилися у зоні швидкого шляху. При цьому електрод для деструкції розміщався в передньо-верхній зоні міжпередсердної перегородки, у місці, де реєструвався потенціал пучка Гіса максимальної амплітуди. Потім електрод поступово витягувався доти, поки співвідношення величин ЕГ передсердь та шлуночків не ставало > 1, а потенціал пучка Гіса не зникав або ставав менше 0,1 мВ, і в цьому місті наносилася аплікація.

2 група (5 хворих). Нанесення аплікації у зоні повільного шляху проводилося неперервно під час пересування деструкційного електроду. При цьому електрод для деструкції вводився в шлуночок на рівні гирла коронарного синуса (КС). Потім він витягався до появи ЕГ передсердь, при цьому співвідношення амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ повинно було бути 0,1. Починався радіочастотний вплив, температура на кінчику деструкційного електрода підвищувалася до 60°С и він (не припиняючи радіочастотний вплив) поступово, протягом 2 хвилин, переміщався до задньо-верхньої частини гирла КС. При неефективності першої лінії аплікації, друга лінія проводилася трохи вище (ближче до електроду, який реєстрував потенціал пучка Гіса), але не вище середини відстані між гирлом КС і пучком Гіса.

3 група (10 хворих). Аплікації в зоні повільного шляху наносилися з використанням переважно рентгенанатомічних орієнтирів. Перша аплікація наносилася біля гирла КС, а наступні наносилися з послідовним переміщенням електрода для деструкції ближче до пучка Гіса.

4 група (84 хворих). Аплікації в зоні повільного шляху наносилися згідно розробленої нами методики. Дистальний контакт розміщувався на рівні верхнього краю гирла КС таким чином, щоб співвідношення величин амплітуд ЕГ передсердь і шлуночків складало 0,1, і наносилася перша аплікація. Потім дистальний контакт переміщався глибше в передсердя, при цьому трохи збільшувалася амплітуда ЕГ передсердь і зменшувалася амплітуда ЕГ шлуночків, і наносилась друга аплікація (Рис. 1.). Кожна наступна аплікація наносилася максимально близько до місця попередньої. Остання аплікація в серії наносилася при співвідношенні величин амплітуд ЕГ передсердь і шлуночків не більше 1,5.

В таблиці 1 представлені дані про ефективність, кількість ускладнень та рецидивів, середню кількість аплікацій, рентгенекспозицію при використанні кожної з методик.

Таблиця 1 - Результати застосування різних методик пошуку місця для нанесення радіочастотного впливу.

Групи пацієнтів	Кількість хворих (n)	Ефек-тивність (%)	АВ блокади III ступеня (%)	Реци-диви (%)	Середня кількість аплікацій (n)	Рентген- кспозиція (хв.)
1	3	100	0	0	6,2±4,9	25,3±8,4
2	5	60	0	20	2,2±1,5	12,3±7,1
3	10	80	0 пост. 33,3 тимчас.	0	7,6±4,6	23,5±9,4
4	84	100	0 пост. 2,4 тимчас.	1,2	5,5±3,8	10,2±3,6

пост. - постійні АВ блокади, тимчас. - тимчасові АВ блокади.

Зважаючи на невелику кількість пацієнтів 1-ї та 2-ї груп, важко оцінити ефективність та безпеку методик, які в цих групах використовувались. Однак, ми вважаємо, що потенційно більш високий ризик виникнення АВ блокади III ступеня при усуненні швидкого шляху (1 група), у порівнянні з методиками нанесенням аплікацій у зоні повільного шляху, робить застосування такої методики вкрай небажаним.

При застосуванні методики нанесення аплікацій під час пересування деструкційного електроду (2 група) звертає на себе увагу те, що усунення РТАВВ вдалося досягти тільки у 3-х з 5-и пацієнтів. До того ж у 1 пацієнта з цих 3-х у післяопераційному періоді виник рецидив, який під час проведення повторної процедури з використанням даної методики усунути не вдалося. У всіх пацієнтів, яким не вдалося усунути тахікардію за допомогою даної методики, тахікардія була усунута з використанням методики рентгенанатомічних орієнтирів. Таким чином, методику, застосовану у пацієнтів 2 групи ми вважаємо мало ефективною.

При порівнянні методик, застосованих у пацієнтів 3 і 4 груп, результати у 4-й групі значно кращі. Так, спостерігається статистично достовірне зменшення часу рентгенекспозиції (p<0,05), зменшення питомої ваги випадків порушення АВ провідності (p<0,05), зменшення числа аплікацій і збільшення питомої ваги успішних процедур (зміни двох останніх показників статистично не достовірні).

В таблиці 2, за даними літератури, наведені результати катетерного лікування РТАВВ в різних клініках, які мають найбільший досвід з цього питання.

Таблиця 2 - Результати катетерного лікування РТАВВ за даними літератури.

Автори (роки)	Кількість хворих (n)	Ефек-тивність (%)	АВ блокади III ступеня (%)	Реци-диви (%)	Кількість аплікацій (n)	Рентген-експозиція (хв.)
Yamabe (1998)	52	100,0	0 пост. 7,8 тимчас.	-	3,2±2,3	42±14
Brugada (1998)	212	100,0	0,5 пост. - тимчас.	1,0	2,2±2	7±4
Fenelon (1998)	135	96,3	2,3 пост. - тимчас.	11,8	4,0±5,0	11±8
Taylor (2000)	1052	99,9	0,5 пост. - тимчас.	3,4	6,8±6,4	13,8

пост. - постійні АВ блокади, тимчас. - тимчасові АВ блокади.

З даних, представлених у таблицях 1 і 2 можна зробити висновок, що результати лікування РТАВВ з використанням розробленої нами методики горизонтальних серій крапкових аплікацій кращі, ніж результати використання нами інших методик і, в цілому, не поступаються результатам авторів, які є лідерами у галузі катетерного лікування РТАВВ.

Особливості критеріїв при нанесенні успішних та неуспішних аплікацій. Для виявлення оптимальних характеристик місця для нанесення аплікацій був проведений порівняльний аналіз різних критеріїв у місцях успішних (коли було досягнуто усунення РТАВВ) та неуспішних аплікацій (коли не наставало усунення аритмії), а саме:

1) наявність/відсутність “ритму подразнення АВ вузла” під час нанесення аплікацій і його особливості;

2) характеристика передсердної ЕГ і різних видів “потенціалів повільного шляху”;

3) співвідношення амплітуд передсердних та шлуночкових ЕГ.

Визначення оптимальних характеристик вищевказаних показників було проведено на матеріалі 94 успішних процедур, під час яких наносилися крапкові аплікації у зоні повільного шляху. Аплікації, при яких не вдавалося досягти температури більше 49?С, не враховувалися, оскільки при температурі нижче 50?С успіху не було досягнуто в жодному випадку. Таким чином, аналізувалися 403 аплікації.

“Ритм подразнення АВ вузла” під час нанесення аплікацій виникав у 193 (47,9%) випадках з 403. При нанесенні 94 успішних аплікацій “ритм подразнення АВ вузла” спостерігався в 91 випадку (96,8%). При нанесенні 309 неуспішних аплікацій “ритм подразнення АВ вузла” виникав 102 рази, що склало 33,0%.

Можна зробити висновок, що при виникненні “ритму подразнення АВ вузла” аплікації бувають успішними лише в половині випадків, але при його відсутності вірогідність успіху дуже мала. Тому, якщо під час нанесення аплікації при досягненні максимальної температури (біля 60?С) не виникає такий “ритм” упродовж 10 секунд, аплікацію в цьому місці наносити не доцільно.

При аналізі морфологічних особливостей ЕГ передсердь, зареєстрованих у місцях нанесення аплікацій, ми виділили 5 типів ЕГ в залежності від кількості спайків і їх морфології. При цьому, одним спайком ми вважали частину передсердної ЕГ, центром якої був пік, спрямований догори, з амплітудою не менше 0,1 мВ. Високочастотним ми вважали спайк з крутим рівним фронтом та гострим піком. Низьзочастотним ми вважали спайк з пологим фронтом і притупленим піком. Виділені 5 типів ЕГ складалися з:

1) одного високочастотного спайка;

2) двох високочастотних спайків;

3) одного низькочастотного спайка;

4) двох спайків, один з яких або обидва були низькочастотними;

5) трьох чи більше спайків (т. з. “фрагментована” ЕГ передсердь).

Співвідношення успішних та неуспішних аплікацій в залежності від типів ЕГ, зареєстрованих у місцях іх нанесення, показано в таблиці 3.

Таблиця 3 - Співвідношення неуспішних та успішних аплікацій при різних типах ЕГ передсердь (n=403).

Тип ЕГ	Неуспішні (n/%)	Успішні (n/%)
1	46 / 100	0
2	44 / 100	0
3	31 / 70,5	13 / 29,5
4	141 / 76,6	56 / 28,4
5	47 / 65,3	25 / 34,7
Усього ЕГ	309 / 76,7	94 / 23,3

Дані таблиці 3 свідчать про те, що в місцях, де ЕГ складалась тільки з високочастотних спайків (ЕГ 1 і 2 типів), успіх не був досягнутий жодного разу. При реєстрації ЕГ передсердь 3, 4 та 5 типів успішність була приблизно однакова. На основі цього можна зробити висновок, що аплікації в зоні повільного шляху слід наносити тільки в місцях реєстрації низькочастотних спайків та “фрагментованої” ЕГ передсердь.

Зважаючи на різні погляди на значення “потенціалу повільного шляху” як маркера для пошуку місця нанесення аплікацій [Haissaguerre M. et al., 1992, Brugada J., 1998], ми вирішили проаналізувати його прогностичне значення на власному матеріалі. При цьому, “потенціалом повільного шляху” ми вважали спайк амплітудою не менше 0,1 мВ, який був відокремлений від передсердної ЕГ ізолінією.

Різні види “потенціалу повільного шляху” були зареєстровані в місцях нанесення аплікацій у 74 випадках з 403 (18,4%). У місцях реєстрації “потенціалів” успіх був досягнутий у 24 випадках з 74 (32,4%), а у місцях, де такий “потенціал” не реєструвався, успіх було досягнуто у 70 випадках з 329 (21,3%) (p<0,05).

Відносно невелика частка випадків реєстрації “потенціалу повільного шляху” може бути пояснена двома факторами: 1) ми спеціально не шукали даний “потенціал”, 2) диференціація між “потенціалами”, які не відділялися від передсердної ЕГ ізолінією та спайками, які входили до складу ЕГ передсердь, не проводилася. Таким чином ми бачимо, що питома вага успішних аплікацій як при реєстрації “потенціалу повільного шляху” так і при реєстрації ЕГ 3-5 типів приблизно однакова (32,4% та 30,0% відповідно). Однак остання реєструвалася значно частіше (77,7% і 18,4% відповідно). Тому ми вважаємо, що використання ЕГ передсердь з низькочастотними спайками та “фрагментованої” ЕГ передсердь в якості орієнтира для нанесення аплікацій буде сприяти скороченню часу ендокардіального картування.

Дотепер дискутується питання меж значень співвідношень амплітуд передсердних і шлуночкових ЕГ, при яких можна наносити аплікації в зоні повільного шляху. Називаються різні можливі варіанти: від 0,1 до 0,5 [Deshpande S. et al., 1994], менше 1,0 [Fenelon G. et al., 1998], від 0,5 до 1,5 [Moro C. et al., 1998], від 0,5 до 1,0 [Jais P. et al., 1998].

Нами були проаналізовані ЕГ у місцях нанесення 271 аплікації в ході виконання 84 процедур при яких реєструвалися ЕГ передсердь з низькочастотними спайками або “фрагментовані” .

Аплікації наносилися в межах співвідношень амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ від 0,1 до 1,1. На початку нашого дослідження було нанесено 5 аплікацій при співвідношеннях амплітуд більше, ніж 1,1, і всі вони були неуспішними. Тому в подальшому ми відмовились від нанесення аплікацій при таких значеннях співвідношень амплітуд.

Оскільки в одній горизонтальній серії аплікацій звичайно вміщалося 3 аплікації нам здалося логічним розбити всі значення співвідношень амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ, зареєстровані у місцях нанесення аплікацій, на 3 групи:

1 - різка перевага шлуночкової ЕГ, співвідношення амплітуд 0,1-0,4;

2 - помірна перевага шлуночкової ЕГ, співвідношення амплітуд 0,5-0,9;

3 - приблизна рівність передсердної та шлуночкової ЕГ, співвідношення амплітуд 1,0-1,1.

Співвідношення успішних та неуспішних аплікацій при різних значеннях співвідношень амплітуд передсердних і шлуночкових ЕГ представлена в таблиці 4.

Таблиця 4 - Співвідношення неуспішних та успішних аплікацій при різних значеннях співвідношень амплітуд передсердних і шлуночкових ЕГ

Межі значень співвідношень амплітуд ЕГ	Неуспішні (n/%)	Успішні (n/%)	Всього (n/%)
0,1-0,4	117 / 67,6	56 / 32,4	173 / 100
0,5-0,9	56 / 71,8	22 / 28,2	78 / 100
1,0-1,1	9 / 60,0	6 / 40,0	15 / 100

Для усіх груп р<0,5.

З таблиці 4 видно, що співвідношення амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ, при якому успішність аплікацій була б значно вища, ніж при інших співвідношеннях, нема. Тому ми вважаємо, що аплікації можна наносити при всіх значеннях співвідношень амплітуд в межах від 0,1 до 1,1.

Запобігання виникненню АВ блокад II-III ступеня. За даними літератури, при катетерному лікуванні РТАВВ постійні АВ блокад II-III ступеня, незважаючи на розроблені методи профілактики, виникають у 0,5-2,0% хворих [Basta M.N. et al., 1997]. У нашій серії пацієнтів постійна форма АВ блокади II-III ступеня не виникла жодного разу. Це ми пов'язуємо з використанням додаткових заходів безпеки:

А. Ми ніколи не наносили аплікацій в місця, які рентгенологічно знаходилися вище середини відстані між гирлом КС і місцем реєстрації потенціалу пучка Гіса.

Б. Ми не наносили аплікацій у місцях, де, при розташуванні деструкційного електроду близько до середини відстані між гирлом КС і місцем реєстрації потенціалу пучка Гіса, між ЕГ передсердь та шлуночків реєструвалися спайки, які треба диференціювати з потенціалом пучка Гіса.

В. Аплікація не наносилася при виникненні частого (частота серцевих скорочень більше 120 ударів за 1 хвилину) “ритму подразнення АВ вузла”.

Г. Ми розробили свою методику титрованого дискретного нанесення радіочастотного впливу, яка полягає в наступному. Спочатку температура підвищувалась зі швидкістю 5?С за 10 секунд. Якщо виникав “ритм подразнення АВ вузла” вплив припинявся. Проводилась оцінка стану АВ провідності. При відсутності порушень АВ провідності починався повторний вплив, під час якого при досягненні максимальної температури попередньої аплікації вплив проводився протягом 10 секунд, після чого аплікація припинялась для контролю стану АВ провідності. Далі знову наносилася аплікація, під час якої температура підвищувалася на 5?С у порівнянні з максимальною температурою попередньої аплікації і вплив знову припинявся для оцінки стану АВ проведення. Таке почергове збільшення температури і часу впливу проводилися до досягнення температури 60?С, при якій час аплікації збільшувався спочатку до 10 секунд, а потім до 40 секунд (Рис. 2.). Ми вважаємо, що наша методика дозволяє більш точно контролювати стан АВ провідності і припинити аплікацію на тій стадії, коли небажані зміни АВ провідності ще можуть бути тимчасовими.

Зміни параметрів АВ провідності, які свідчать про усунення РТАВВ. Головним критерієм усунення РТАВВ вважається неможливість викликати тахікардію після нанесення аплікації. Але у 10% пацієнтів, які мають задокументовані напади РТАВУ, тахікардію не вдається викликати ще на початку проведення катетерної деструкції [Fenelon G., 1998]. У цих пацієнтів про усунення тахікардії можуть засвідчити лише певні зміни параметрів АВ проведення. Ми вирішили визначити найістотніші зміни цих параметрів, які б могли слугувати надійним критерієм усунення РТАВВ.

Зміни параметрів АВ провідності при усуненні РТАВВ шляхом нанесення аплікацій у зоні повільного шляху досліджені нами у 97 пацієнтів. Ми проаналізували зміни наступних параметрів: ЕРП АВ вузла антероградної провідності, максимальний інтервал АН, величину кардіоциклу стимуляції при досягненні крапки Венкебаха антероградної АВ провідності.

Середні значення параметрів антероградної АВ провідності змінилися після усунення РТАВВ наступним чином: кардіоцикл крапки Венкебаха антероградної АВ провідності збільшився з 352,5±46,6 мс до 371,7±56,7 мс (р<0,1), ЕРП АВ проведення збільшився з 248,2±34,3 мс до 305,8±46,7 мс (p<0,001), максимальний інтервал АН зменшився з 288,1±59,2 мс до 218,6±82,4 мс (p<0,001).

Дані про характер та кількісні зміни абсолютних значень цих параметрів представлені у таблиці 5. Параметр ми вважали таким, що змінився, якщо величина цієї зміни була 30 мс і більше.

Таблиця 5 - Зміни параметрів антероградної АВ провідності при усуненні РТАВВ (n=97).

Характер зміни	Кардіоцикл крапки Венкебаха	ЕРП АВ вузла	Максимальний АН
	n/%	серед. макс. (мс)	n/%	серед. макс. (мс)	n/%	серед. макс. (мс)
Збіль-шення	54 / 55,7	85,9±29,1 170	77 / 79,4	66,3±29,7 230	16 / 16,5	83,3±38,0 350
Без змін	27 / 27,8	-	17 / 17,5	-	12 / 12,4	-
Змен-шення	16 / 16,5	86,7±25,0 130	3 / 3,1	70,0±26,7 110	69 / 71,1	87,9±63,4 170

серед. - середнє значення зміни параметра, макс. - максимальне значення зміни параметра.

З даних, представлених у таблиці 5 видно, що зміни усіх параметрів, які аналізуються, носили різноспрямований характер. При аналізі змін вищевказаних показників після нанесення неуспішних аплікацій було виявлено, що кардіоцикл крапки Венкебаха антероградної АВ провідності змінився в 1 випадку з 84 проаналізованих (1,2%), ЕРП антероградного АВ проведення у 2 випадках з 163 (1,2%), максимальний АН у 2 випадках з 127 (1,6%).

Зміна усіх 3-х параметрів АВ проведення після усунення РТАВВ сталася у 51 пацієнта з 97 (52,6%); зміна тільки кардіоциклу крапки Венкебаха антероградного АВ проведення та ЕРП АВ проведення сталася у 9 пацієнтів (9,3%); зміна тільки кардіоциклу крапки Венкебаха антероградного АВ проведення і максимального інтервалу АН сталася у 10 пацієнтів (10,3%); зміна тільки ЕРП АВ проведення і максимального інтервалу АН сталася у 17 пацієнтів (17,5%). Зміна тільки ЕРП АВ проведення сталася у 3 пацієнтів (3,1%). Зміна тільки максимального інтервалу АН сталася у 7 пацієнтів (7,2%). Змін тільки кардіоциклу крапки Венкебаха антероградного АВ проведення не зафіксовано. Випадків, коли не було змін ні одного з даних параметрів не зафіксовано також.

Важливо відмітити, що зміна максимального інтервалу АН і/або ЕРП АВ проведення наступила в усіх пацієнтів (100%). З огляду на це, ми вважаємо недоцільним перевіряти можливість запуску тахікардії, якщо вищевказані зміни не наступили.

Усунення проведення по повільному шляху, при якому зникає “стрибок” інтервалу АН, завжди супроводжується усуненням РТАВВ. Ми виявили, що “стрибок” інтервалу АН після усунення тахікардії зник у 53 (54,7%) з 97 пацієнтів, залишився у 33 (34,0%) і у 11 (11,3%) пацієнтів цей “стрибок” не визначався з самого початку процедури. З метою визначення змін параметрів АВ проведення, які дозволяють надійно підтвердити, що РТАВВ усунута, ми вирішили розглянути зміни цих параметрів у пацієнтів, у яких проведення по повільному шляху було усунуто повністю (група №1). Для порівняння ми взяли групу хворих, у яких проведення по повільному шляху збереглося (група №2).

Серед 53 пацієнтів групи №1 кардіоцикл крапки Венкебаха антероградної АВ провідності збільшився у 31 (58,5%) пацієнта, не змінився у 14 (26,4%) і зменшився у 8 (15,1%); ЕРП АВ вузла антероградної провідності збільшився в 46 (86,8%) і не змінився в 7 (13,2%); максимальний інтервал АН зменшився у 100% пацієнтів.

Серед 33 пацієнтів групи №2 кардіоцикл крапки Венкебаха антероградної АВ провідності збільшився у 17 (51,3%) пацієнтів, не змінився у 10 (30,3%) і зменшився у 6 (18,2%); ЕРП АВ вузла антероградної провідності збільшився у 28 (84,8%) пацієнтів, не змінився у 2 (6,1%) і зменшився у 3 (9,1%); максимальний інтервал АН зменшився у 5 (15,2%), не змінився у 12 (36,4%) і збільшився у 16 (48,5%).

У всіх 11 пацієнтів, у яких “стрибок” інтервалу АН не визначався с самого початку проведення катетерної деструкції аритмії, і у 4-х пацієнтів, у яких під час проведення такої процедури не вдалося викликати тахікардію, після усунення аритмії максимальний інтервал АН зменшився.

Таким чином, єдиним надійним критерієм, який свідчить про усунення РТАВВ, є зменшення максимального інтервалу АН не менше, ніж на 30 мс, яке спостерігалось у групі №1 у 100% пацієнтів. Тому, ми вважаємо, що це зменшення є єдиним надійним критерієм усунення РТАВВ у пацієнтів, у яких на початку катетерної деструкції не вдається викликати тахікардію.

ВИСНОВКИ

1. Катетерна деструкція дозволяє усунути РТАВВ у 100% пацієнтів.

2. Методика нанесення крапкових аплікацій від АВ кільця вглиб передсердя, починаючи з рівня гирла КС, є ефективною та безпечною.

3. При визначенні місця для нанесення аплікацій слід орієнтуватися на морфологію передсердної ЕГ і величину співвідношень амплітуд передсердної і шлуночкової ЕГ.

4. Для профілактики порушень АВ провідності необхідно звертати увагу як на рентгенанатомічне положення електроду, так і на особливості передсердної ЕГ та інтервалу між ЕГ передсердь і шлуночків, а також “ритму подразнення АВ вузла”. Необхідно використовувати титровану дискретну доставку енергії з оцінкою стану АВ провідності після кожного етапу.

5. Після усунення РТАВВ в усіх пацієнтів відбуваються зміни хоча б одного з показників антероградної АВ провідності (кардіоциклу крапки Венкебаха антероградної АВ провідності, ЕРП антероградної АВ провідності, максимального інтервалу АН). Ці зміни носять різнонаправлений характер.

6. У випадках неможливості запуску РТАВВ під час проведення катетерної деструкції, зменшення максимального інтервалу АН є надійним критерієм усунення аритмії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Радіочастотні аплікації слід наносити в місцях, де реєструється “фрагментована” ЕГ передсердь або передсердна ЕГ, яка включає в себе низькочастотні спайки.

Аплікації доцільно наносити в діапазоні співвідношень амплітуд ЕГ передсердь і шлуночків від 0,1 до 1,1.

Аплікації варто наносити лише у місцях, де при їх нанесенні виникає “ритм подразнення АВ вузла”

При катетерній модифікації проведення по повільному шляху з метою усунення РТАВВ, не слід наносити аплікації вище середини відстані між гирлом КС і пучком Гіса.

Недоцільно перевіряти можливість запуску тахікардії, якщо після нанесення аплікації не виявляються зміни параметрів антероградного АВ проведення.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Доронин А.В. Соотношения амплитуд предсердного и желудочкового спайков внутрисердечной электрограммы при катетерном устранении риентри тахикардий атриовентрикулярного узла // Серцево-судинна хірургія: щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Вип.9.-Київ.-2001.-С.104-107.

Доронин А.В. Профилактика повреждений атриовентрикулярной проводимости при катетерном устранении риентри тахикардий атриовентрикулярного узла // Клиническая хирургия.-2001.-№11.-С.23-25.

Доронин А.В., Альмиз П.А., Стычинский А.С. Оригинальная методика катетерного устранения риентри тахикардии атриовентрикулярного узла // Клиническая хирургия.-2001.-№12.-С.12-13.

Патент на винахід 30419 А Спосіб катетерного крізьвенозного лікування тахікардії передсердно-шлуночкового вузла / (співавтори: Стичинський О.С., Альміз П.О.).-Заявлено 05.05.1998; опубліковано 15.11.2000 // Бюл. №6-II.

Альміз П.О., Доронін О.В., Залевський В.П. та ін. Наш перший досвід радіочастотної деструкції у хворих з тахікардіями // I Наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Тези доповідей.-м. Київ.-1993.-С.6.

Стичинський О.С., Альміз П.О., Доронін О.В. та ін. Хірургічне лікування рі-ентрі тахікардій а-в зйєднання // I Наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Тези доповідей.-м. Київ.-1993.-С.7.

Доронін О.В., Альміз П.О., Стичинський О.С. Нова методика трансвенозного катетерного усунення ріентрі тахікардії атріовентрикулярного вузла // Матеріали науково-практичної конференції: “Сучасні проблеми кардіології та ревматології.”.-1998.-м. Київ.-С.48-49.

Доронин А.В. Некоторые особенности клинического течения риентри тахикардии атриовентрикулярного узла // VI Наукова конференція Асоціації серцево-судинних хірургів України.-Збірник наукових праць.-м. Київ.-1998.-С.78-80.

Доронин А.В., Альмиз П.А., Стычинский А.С. Особенности графики внутрисердечной предсердной электрограммы при устранении риентри тахикардии атриовентрикулярного узла // I Украинский симпозиум по клинической электрофизиологии сердца.-Тезисы докладов.-г. Киев.-2000.-С.5.

Стычинский А.С., Доронин А.В., Альмиз П.А. Катетерное лечение аритмий у лиц пожилого возраста // За матеріалами Першої Української науково-практичної конференції з міжнародною участю: “Порушення ритму серця: вікові аспекти”.-м. Київ.-2000.-С.34-35.

АНОТАЦІЯ

Доронін О.В. Ріентрі тахікардія АВ вузла. Електрофізіологічні аспекти та лікування методом катетерної деструкції.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. Інститут серцево-судинної хірургії АМН України, м. Київ, 2002 р.

У дисертації розглянуто актуальні питання катетерного лікування ріентрі тахікардії атріовентрикулярного вузла (РТАВВ) на основі аналізу власного досвіду лікування 102 пацієнтів. Катетерна деструкція дозволила усунути РТАВВ у 100% пацієнтів. Автором була розроблена ефективна й безпечна методика нанесення крапкових аплікацій від АВ кільця вглиб передсердя, починаючи з рівня гирла КС. Уперше доведена доцільність нанесення аплікацій у місцях реєстрації низькочастотних спайків або “фрагментованої” ЕГ передсердь. Також були визначені припустимі межі співвідношень передсердної і шлуночкової ЕГ для нанесення аплікацій, які складають 01-1,1, та показано значення виникнення “ритму подразнення АВ вузла” під час нанесення радіочастотного впливу.

Автором розглянуті заходи, спрямовані на попередження виникнення стійких порушень АВ проведення, в тому числі - розроблено оригінальний температурний режим нанесення аплікацій . Виявлено, що після усунення РТАВУ в усіх пацієнтів відбуваються зміни показників антероградної АВ провідності. Ці зміни носять різнонаправлений характер. Також виявлено, що зменшення максимального інтервалу АН на 30 мс і більше є надійним критерієм усунення аритмії у випадках, коли тахікардію не вдається викликати під час проведення катетерної деструкції.

Ключові слова: ріентрі тахікардія, катетерного лікування, низькочастотні спайки, показники антероградної АВ провідності.

АНОТАЦИЯ

Доронин А.В. Риентри тахикардия АВ узла. Электрофизиологические аспекти и лечение методом катетерной деструкции.-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. Институт сердечно-сосудистой хирургии АМН Украины, г. Киев, 2002 г.

В диссертации рассмотрены актуальные вопросы катетерного лечения риентри тахикардии атриовентрикулярного узла (РТАВУ) на основе анализа собственного опыта. В исследуемую группу вошли 102 пациента, которым производилось катетерное лечение данной аритмии. Катетерное лечение было эффективным у 100% больных. Рецидив тахикардии наблюдался у 2-х пациентов. Им тахикардия была устранена при проведении повторной процедуры. Среднее число аппликаций составило 5,9±4,2. Среднее время рентгенэкспозиции составило 11,6±5,1 минут. Осложнений не наблюдалось.

Для выбора оптимальной последовательности нанесення аппликаций был проведен анализ результатов применения разнличых методик катетерного лечения РТАВУ. Устранения быстрого пути старались избегать, поскольку при использовании этой методики значительно выше вероятность возникновения стойких нарушений атриовентрикулярной (АВ) проводимости. Устранение быстрого пути использовалось у 3-х пациентов на первых этапах исследования. У 5-и пациентов проводилось нанесение аппликации в процессе передвижения электрода от кольца трёхстворчатого клапана вглубь предсердия на уровне устья коронарного синуса. У 10 больных аппликации наносились с преимущественным использованием рентгенанатомических ориентиров. У 84 больных была применена разработанная автором методика нанесення точечных аппликаций от АВ кольца вглубь предсердия, начиная с уровня устья коронарного синуса. При применении этой методики, по сравнению с применением методики преимущественного использования рентгенанатомических ориентиров, получено достоверное уменьшение времени рентгенэкспозиции (23,5±9,4 минут и 10,2±3,6 минут соответственно, р<0,05) и удельного веса случаев временных нарушений АВ проводимости (33,3% и 2,4% соответственно, р<0,05). Также уменьшилось среднее число аппликаций (7,6±4,6 и 5,5±3,8 соответственно) и увеличился удельный вес успешных процедур (80% и 100% соответственно), однако изменения этих показателей были не достоверными. Полученные при использовании разработанной автором методики результаты сопоставимы с результатами ведущих клиник мира.

Для определения места нанесения аппликации в зоне медленного пути ориентировались на морфологию электрограммы (ЭГ) предсердий, соотношение предсердной и желудочковой ЭГ и наличие “ритма раздражения АВ узла”. Обнаружено, что аппликации следует наносить только в местах, где регистрируются ЭГ предсердий “фрагментированные” или с низкочастотными спайками. Успешность нанесения аппликаций при регистрации вышеуказанной графики ЭГ предсердий составила 30,0% (94 аппликации из 313), а при регистрации только высокочастотных спайков успех не был получен ни при одной из 90 аппликаций. Аппликации были успешными при различных величинах соотношений ЭГ предсердий и желудочков, находящихся в пределах 0,1-1,1. Успешность аппликаций при различных соотношениях амплитуд была приблизительно одинаковой. При нанесении успешных аппликаций “ритм раздражения АВ узла” наблюдался в 96,8% (91 аппликация из 94), а при нанесении аппликаций, которые не привели к устранению аритмии, данный “ритм” возникал в 33,0% случаев (102 аппликации из 309).

Разработан комплекс мероприятий, направленных на предотвращение возникновения стойких нарушений АВ проводимости: а) аппликации не наносились выше середины расстояния между устьем коронарного синуса и пучком Гиса , б) не наносились аппликации в местах, где, при расположении деструкционного электрода близко к середине расстояния между устьем коронарного синуса и местом регистрации потенциала пучка Гиса, между ЭГ предсердий и желудочков регистрируются спайки, которые нужно было дифференцировать с потенциалом пучка Гиса, в) аппликации прекращалась при возникновении частого (частота сердечных сокращений более 120 ударов в 1 минуту) “ритма раздражения АВ узла”. С той же целью использовалась методикой титрованого дискретного нанесения аппликаций, при которой производилось постепенное повышение температуры со скоростью 5?С за 10 секунд до появления “ритма раздражения АВ узла”, после чего воздействие прекращалось и оценивалось состояние АВ проводимости. Затем температура вновь повышалась до достигнутого ранее уровня, проводилось воздействие в течении 10 секунд и вновь проводился контроль состояния АВ проведения. Затем наносилось новое воздействие, во время которого температура повышалась ещё на 5?С по сравнению с уже достигнутой и воздействие вновь прекращалось. Такое попеременное повышение температуры и увеличение времени воздействия проводилось до достижения температуры 60?С, при которой время воздействия увеличивалось до 40 секунд.

В работе исследованы изменения параметров антероградной АВ проводимости связанные с устранением данной аритмии. Установлено, что изменения этих параметров (кардиоцикла достижения точки Венкебаха антероградной АВ проводимости, эффективного рефрактерного периода антерогрдной АВ проводимости, максимального интервала предсердие-Гис (АН) после устранения РТАВУ произошли у всех пациентов и носили разнонаправленій характер. Обнаружено также, что уменьшение максимального интервала АН на 30 мс и более является надёжным критерием, свидетельствующим об устранении РТАВУ.

Ключевые слова: риэнтри тахикардия, катетерное лечение, низкочастотные спайки, показатели антероградной АВ проводимости.

ABSTRACT

Doronin A.V. Atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Electrophysiological aspects and catheter ablation.-Manuscript.

Dissertation for candidate of medical sciences degree. Speciality 14.01.04 - Cardiovascular Surgery. Institute of Cardiovascular Surgery Academy of Medical Sciences of Ukraine. Kiev. 2002.

The most important problems of catheter ablation for AV nodal reentrant tachycardia were studied in the research, based on the data of the personal author's experience. While the group under investigation included 102 cases, AVNRT has been successfully cured in 100% of cases. A method of effective contiguous discrete RF applications from tricuspidal valve ring toward right atrium was developed by the author. The author was the first who proved the necessity of applying fragmentatio atrial endocardial electogramma as a marker of the site for delivery of RF energy.

Besides, optimal ratio between atrial and ventricular electrogrammes (01-1,1) at the place of RF applications was found and the meaning of the accelerated junctional rhytm resulted from RF applications was revealed.

The author worked out the measures of prevention of AV conduction injuries which include titrated increasing of RF energy delivery with continuous ostimation of AV conduction and specifical fluoroscopic criteria for the placement of ablation catheter.

As thorough analysis of the changes of AV conduction was performed, the significance of the shortening of the maximal interval AH by 30 ms and more as a reliable criteria of elimination of tachycardia was proved.

Key words: reentrant tachycardia, catheter ablation, fragmentatio electrogramma, changes of AV conduction.

Перелік умовних скорочень

АВ - атріовентрикулярний

ЕГ - електрограма

ЕРП - ефективний рефрактерний період

ЕФД - електрофізіологічне дослідження

мс - мілісекунди

КС - коронарний синус

РТАВВ - ріентрі тахікардія автріовентрикулярного вузла

АН - інтервал передсердя-Гіс (англ.)

Размещено на Аllbest.ru