Порівняльна оцінка різних програм лікування гострого коронарного синдрому із застосуванням антикоагулянтних та симптоматичних засобів

Размещено на http:www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Дорошенко Оксана Василівна

УДК 616.12-009.72+616.127.005.8]-085:615.22:615.273.53

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА РІЗНИХ ПРОГРАМ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМУ ІЗ ЗАСТОСУВАННЯМ АНТИКОАГУЛЯНТНИХ ТА СИМПТОМАТИЧНИХ ЗАСОБІВ

14.01.11 - Кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАРКІВ 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Березняков Ігор Геннадійович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри терапії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Волков Володимир Іванович,

Інститут терапії АМН України, м. Харків,

завідувач відділу атеросклерозу та його ускладнень;

доктор медичних наук, професор Ніконов Вадим Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри швидкої та невідкладної медичної допомоги.

Провідна установа - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ, відділ інфаркту міокарда та відновлювального лікування.

Захист відбудеться " 27 " лютого 2003 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: м. Харків, пр. Леніна, 4.

Автореферат розісланий " 23 ” січня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Овчаренко Л.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий коронарний синдром (ГКС) - це гостро виникаючий стан внаслідок тромботичної оклюзії вінцевих артерій. Клінічними проявами ГКС є нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда без або з формуванням зубця Q (Feyter PJ, 1997).

Виникнення ГКС зумовлює значне збільшення смертності, інвалідизації хворих та витрат на лікування як основного захворювання, так і його ускладнень (Амосова К.М., 1998, Корнацький В.М., Лутай М.І., 2001, Мала Л.Т., Дикун Я.В., 1998, Пархоменко О.М., Лутай Я.М., 2000, Davies M.J. 1997, White H.D., 1997,). гострий коронарний синдром терапія

Незважаючи на зниження госпітальної летальності, інфаркт міокарда залишається головною причиною смертності та інвалідизації дорослого населення. Тому актуальним є попередження інфаркту міокарда та його ускладнень, особливо під час нестабільної стенокардії.

ГКС - це спектр клінічних варіантів загострення ішемічної хвороби серця (ІХС), головною відзнакою якого є раптово виникаюча загроза розвитку смерті та інфаркту міокарда. Висока смертність від ІХС в Україні є очевидним наслідком незадовільного виявлення та діагностики ГКС на догоспітальному етапі (Лутай М.І., 2001). За умови ранньої госпіталізації та проведення адекватного комплексного лікування на початковому етапі розвитку ГКС, етапі ішемізації міокарда, ще до формування некрозу міокарда, можливо попередження розвитку інфаркту міокарда та його ускладнень.

Терапевтична тактика залежить від даних електрокардіограми (ЕКГ). За наявності підйому сегмента ST необхідно терміново призначати тромболітики. У разі відсутності підйому сегмента ST тромболітична терапія не покращує показники прогнозу. В цьому разі призначається антикоагулянтна, антиагрегантна, симптоматична терапія (ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients Mith Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, 2000).

Результати багатоцентрових досліджень, які були завершені в останні роки, свідчать, що низькомолекулярні гепарини не поступаються за ефективністю нефракціонованому гепарину в лікуванні ГКС, а деякі з них, наприклад, еноксапарин, навіть перевищують гепарин ([ESSENCE, TIMI IIB, FRAX.I.S, FRISC]). Безпосереднє перенесення отриманих даних на вітчизняну практику навряд чи можливо, оскільки в значній частині лікувальних закладів України під час лікування ГКС гепарин призначається підшкірно, а його дозування не контролюється визначенням активованого часткового тромбопластинового часу. Не до кінця вирішеним залишається питання щодо переваг та недоліків бета-блокаторів та недигідропіридинових антагоністів кальцію, наприклад, ділтіазему, які застосовуються при ГКС в якості симптоматичних засобів. Тому проспективне порівняльне визначення ефективності різних режимів лікування ГКС є актуальною проблемою кардіології та має суттєве практичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано згідно з планом досліджень кафедри терапії та нефрології “Клітинні та гуморальні фактори патогенезу ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії” (№ держреєстрації 0198U02286), що є складовою частиною науково-дослідних розробок Харківської медичної академії післядипломної освіти. Роль автора полягає у вивченні перебігу гострого коронарного синдрому та лікуванні антикоагулянтними та симптоматичними засобами.

Мета і задачі дослідження.

Мета даної роботи - обґрунтувати найбільш ефективний режим лікування гострого коронарного синдрому за підсумками проспективного спостереження за хворими протягом одного року.

Для досягнення мети були сформульовані наступні задачі:

1. Визначити клінічні особливості ГКС під час перебування хворих у стаціонарі залежно від віку, статі, наявності супутніх захворювань.

2. Порівняти ефективність терапії ГКС еноксапарином та гепарином під час госпітального періоду лікування захворювання.

3. Порівняти ефективність терапії ГКС бета-блокатором та ділтіаземом під час госпітального періоду лікування захворювання.

4. За підсумками проспективного спостереження протягом одного року за хворими, які перенесли ГКС, порівняти віддалені результати лікування захворювання у групах хворих, які одержували еноксапарин та гепарин.

5. Порівняти віддалені результати лікування у групах хворих, які одержували бета-блокатор та ділтіазем.

Об'єкт дослідження - хворі на гострий коронарний синдром.

Предмет дослідження - перебіг гострого коронарного синдрому під час госпітального спостереження та подальших 12 місяців.

Методи дослідження - загально-клінічні та лабораторно-інструментальні (визначення рівня креатинфосфокінази, показників коагулограми, електрокардіографічне дослідження, ехокардіографічне досліджування серця)

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проспективного спостереження протягом одного року за хворими, що перенесли ГКС, встановлено, що кращі результати лікування захворювання досягнуті у пацієнтів, які отримували еноксапарин, бета-блокатор та аспірин під час перебування у стаціонарі. Позитивний ефект призначення цих препаратів спостерігався не тільки під час перебування хворих у стаціонарі, але й зберігався протягом щонайменше одного року. Доведено, що призначення еноксапарину покращує результати лікування ГКС насамперед у хворих, які належали до групи високого ризику.

Продемонстровано, що ефективність лікування гострого коронарного синдрому бета-блокатором порівняно з ділтіаземом не відрізняється протягом року після виникнення захворювання, але значно перевищує результати лікування у хворих, які не одержували вказану терапію.

Визначено клінічні особливості ГКС залежно від статі, віку, супутніх захворювань. Доведено, що клінічно значима серцева недостатність несприятливо впливає на перебіг ГКС під час перебування хворих у стаціонарі. Продемонстровано, що за наявності цукрового діабету частота несприятливих подій у хворих ГКС зростає в період госпітального лікування.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведеного аналізу виявлено вплив факторів ризику на перебіг гострого коронарного синдрому. Обґрунтовано найбільш ефективний режим лікування хворих з гострим коронарним синдромом за даними короткострокового та довгострокового спостереження. Доведено, що оптимальною комбінацією для лікування ГКС є призначення еноксапарину, бета-блокатору та аспірину, а за наявності протипоказань до призначення бета-блокаторів можливе використання ділтіазему. Доведено неефективність рутинного підшкірного введення гепарину під час лікування ГКС.

Результати проведеного дослідження впроваджено в практичну роботу міської багатопрофільної клінічної лікарні №25 м. Харкова, центральної клінічної лікарні №5 м. Харкова, клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги №4 м. Харкова, Сумського обласного кардіологічного диспансеру, Сумської міської клінічної лікарні №1, Дорожньої клінічної лікарні ст. Харків.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно здійснювала відбір хворих на ГКС, їх обстеження з використанням клініко-інструментальних методів, вибір терапії, контроль за ефективністю терапії під час перебування у стаціонарі та подальшого амбулаторного періоду. Автор особисто створила базу даних, проводила аналіз та математичну обробку одержаних результатів. Особисто дисертантом написано всі розділи дисертації, оформлено роботу. Із 7 друкованих робіт 3 - самостійні, 4 написано у співавторстві, у яких автором проведено основний обсяг обстежень, аналіз одержаних результатів, підготовку наукових матеріалів до друку.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти (м.Харків, 2000-2001 р.р.), 5-ій міжнародній науково-практичній конференції "Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца: пути решений" (м.Харків, 2001 р.), 6-ій міжнародній науково-практичній конференції "Артериальная гипертензия и ИБС: достижения и перспективы" (м. Харків, 2002 р.), республіканській науково-практичній конференції "Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб" (м.Харків, 2001), Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень" (м. Харків, 2002 р.), засіданні Харківського медичного товариства (2002 р.). Апробація дисертаційної роботи відбулася на міжкафедральному засіданні Харківської медичної академії післядипломної освіти 12 вересня 2002 року.

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 7 друкованих робіт, з них 4 - у наукових журналах, 3 - за самостійним авторством, 3 - тези доповідей на науково-практичних конференціях.

Об'єм і структура дисертації. Загальний обсяг дисертації викладено на 126 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, результатів дослідження, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Бібліографічний покажчик вміщує 193 літературних джерела, з них 141 зарубіжне джерело, 52 джерела українською та російською мовою, що складає 24 сторінки. Робота ілюстрована 3 малюнками та 23 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Нами обстежено 273 хворих з ГКС, госпіталізованих до інфарктного відділення 25 міської клінічної багатопрофільної лікарні та Центральної клінічної лікарні №5 м. Харкова віком від 29 до 83 років, середній вік яких становив 62,1 ±1,4 років, серед них чоловіків 162 (59,3%), жінок 111 (40,7%). 35,2% хворих були особами працездатного віку.

В перші 24 години після початку захворювання госпіталізовані 48,7% хворих. Інфаркт міокарда (ІМ) раніше перенесли 34,8% хворих. Гіпертонічна хвороба (ГХ) мала місце у 79,5% хворих. Цукровий діабет

II типу було виявлено у 21,3% хворих. Інсульт раніше перенесли 4,4% хворих. Надлишкова маса тіла була у 28,9% хворих. Гіпертонічна хвороба та ІМ мали сімейне розповсюдження у 20,9% хворих.

ГКС діагностувався при появленні або підсиленні серцевого болю, збільшенні кількості, інтенсивності та тривалості приступів серцевого болю, зниженні ефективності нітрогліцерину, змінах ЕКГ (інверсії зубця Т, короткочасному підйомі або депресії сегмента ST) під час або після приступу, які раніше не мали місця, підвищенні рівня аспартатамінотрансферази, креатинфосфокінази, МВ - фракції.

При поступленні у 45,8% хворих визначалося зниження сегмента ST, у 11% мав місце підйом сегмента ST, у 43,2% хворих реєструвалася ізольована інверсія зубця Т.

За діагнозом хворі були розподілені наступним чином: нестабільна стенокардія у 155 (56,8%) пацієнтів, ІМ без формування зубця Q у 118 (43,2%) хворих.

Відповідно до критеріїв ризику [Braunwald E., Antman EM, Beasley JW, et al, 2000, OўRourke RA, Hochman JS, Cohen MC, 2001] 166 хворих ГКС відносилися до групи високого, 107 - помірного ризику.

Результати лікування під час перебування хворих у стаціонарі оцінювали як добрі, задовільні, незадовільні.

Добрі результати лікування оцінювали при швидкому та стійкому купуванні ГКС.

Задовільні результати лікування оцінювали при купуванні ГКС, однак больовий синдром поновлювався під час перебування у стаціонарі при ходьбі, психоемоційному напруженні.

Незадовільні результати лікування розцінювали, якщо ГКС зберігався та прогресував з розвитком ІМ та смерті.

Кінцевими точками лікування під час перебування у стаціонарі були рефрактерна стенокардія (рецидивуючий больовий синдром, який супроводжувався ішемічними змінами ST-Т, незважаючи на призначення аспірину, гепарину, антиішемічних засобів), розвиток великовогнищевого або трансмурального ІМ, смерті.

Кінцевими точками лікування в строк 12 місяців від появи ГКС рахували рецидив ГКС, що потребувало госпіталізації до стаціонара, розвиток ІМ, смерті.

Хворі були під наглядом на протязі 19 ± 2,1 днів у стаціонарі, та подальші 12 місяців амбулаторного періоду.

Математичну обробку результатів дослідження проведено на персональному комп'ютері Compaq за допомогою програми Microsoft Excel та пакету статистичних програм Statistics 2.0.

Результати дослідження оброблено за допомогою непараметричних методів Уілкоксона-Мана-Уїтні, коефіцієнта взаємної співпричетності ознак Пірсона.

Результати дослідження. Аналізуючи клінічну картину ГКС серед хворих різної вікової категорії, встановлено, що у віці до 60 років захворювання частіше розвивається у чоловіків (83%). Перебіг захворювання серед хворих 60 років та старше був важчим: рефрактерна стенокардія виявлялася у 41% порівняно з хворими до 60 років - у 24% випадків (р<0,05), 3,5% та 1% хворих відповідно померли.

ГКС стабілізувався та не відновлювався у 48% хворих молодше 60 років та 32,9% хворих 60 років та старше (р<0,05). Рецидиви ГКС відзначалися у 43% та 48,6% хворих відповідно. ГКС зберігався та прогресував у 9% хворих молодше 60 років та 18,5% хворих 60 років та старше (р<0,05).

ГХ частіше реєструвалася серед хворих 60 років та старше - 86,1% (порівняно з хворими до 60 років - 68%, р<0,05). Розповсюдженість інших супутніх хвороб (цукровий діабет, ожиріння), ІМ у анамнезі не залежала від віку (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл факторів ризику ГКС залежно від віку

Фактори ризику	До 60 років (n=100)	60 років та старше (n=173)	p
Гіпертонічна хвороба	68%	86,1%	<0,05
Цукровий діабет	17%	23,7%	нд
Надлишкова маса тіла	30%	28,3%	нд
Інфаркт міокарда в анамнезі	32%	36,4%	нд

Примітка: нд - результати недостовірні при порівнянні між групами

ГКС серед жінок розвивається у більш старшому віці - середній вік жінок 67,5 ± 1,3, середній вік чоловіків 58,7 ± 1,2 (р <0,05). Перебіг ГКС важче у жінок - ГКС вдалося стабілізувати у 46,3% чоловіків та 27% жінок (р<0,05). Рецидив ГКС мав місце відповідно у 40,7% та 55,0% хворих (р <0,05), зберігався та прогресував у 13% чоловіків та 18% жінок.

Рефрактерна стенокардія відзначалася серед 30,9% чоловіків та 40,5% жінок (р <0,1). 2,5% чоловіків та 2,7% жінок померли. У 6,8% чоловіків та 3,6% жінок ГКС закінчився розвитком великовогнищевого або трансмурального ІМ.

ГХ, цукровий діабет, ожиріння частіше зустрічаються серед жінок - відповідно 91,9%, 33,3%, 36,9%, серед чоловіків - 71%, 13%, 23,5% (у всіх випадках р<0,05) (табл. 2).

Таблиця 2

Характеристика хворих залежно від статі

Показник	Чоловіки (n = 162)	Жінки (n = 111)	Р
Вік	58,7±1,2	67,5 ± 1,3	<0,05
Гіпертонічна хвороба	71%	91,9%	<0,05
Цукровий діабет	13%	33,3%	<0,05
Інфаркт міокарда в анамнезі	37,7%	30,6%	нд
Ожиріння	23,5%	36,9%	<0,05
Серцева недостатність IIAст та вище	59,9%	67,6%	нд

Примітка: нд - результати недостовірні у порівнянні аналогічних показників серед чоловіків та жінок

Клінічно виражена серцева недостатність (СН) частіше реєструється серед хворих ГКС старшої вікової групи (середній вік 65,6 ± 1,6, середній вік хворих без ознак серцевої недостатності - 56,6 ± 2,0, р<0,05). СН поєднується з наявністю ГХ у 83,1% хворих та перенесеним у минулому ІМ - у 43%, серед хворих без ознак серцевої недостатності ГХ відзначається у 73,3% хворих (р<0,05), ІМ - у 20,8% хворих (р<0,05). Наявність СН несприятливо впливала на перебіг ГКС під час стаціонарного періоду - ГКС був стабілізований та не поновлювався у 30,8% хворих із ознаками СН та 51,5% хворих без ознак СН (р<0,05). ГКС рецидивував у 49,4% та 41,6% хворих відповідно. ГКС зберігався та прогресував у 19,8% із СН та 6,9% хворих без ознак СН (р<0,05).

Рефрактерна стенокардія реєструвалася у 41,3% хворих з наявністю СН та 23,8% хворих без ознак СН (р<0,05).

Нами вивчалися фактори, які несприятливо впливали на перебіг гострого коронарного синдрому під час госпітального спостереження. Несприятливим рахували перебіг ГКС, що привів до розвитку інфаркту міокарда та/або смерті.

Вивчаючи фактори, які впливають на перебіг ГКС під час госпітального періоду, встановлено, що частота виникнення ІМ та смерті не відрізнялася серед хворих молодше та старше 60 років, у групі хворих з наявністю ГХ та без ГХ (відповідно 7,8% и 5,4%), з наявністю ожиріння та без нього (відповідно 8,9% и 6,7%). Проте серед хворих із супутнім цукровим діабетом комбінований показник - виникнення ІМ та смерті зустрічався частіше - 13,8% проти 5,6% (р<0,05). Також, порівнюючи пацієнтів віком молодше та старше 70 років, вказані ускладнення частіше зустрічалися серед хворих старшої вікової категорії - 12,2% проти 4,9% (р<0,05).

Найбільш значною прогностично несприятливою ознакою при ГКС виявився розвиток гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) - у 31,3% із них ГКС закінчився розвитком ІМ та/або смертю. Наступною несприятливою ознакою визначена депресія ST при поступленні - у 11,2% із них під час госпітального нагляду виявлений ІМ та/або смерть (при відсутності депресії ST - у 4,1% випадків, р<0,05). За умови наявності рефрактерної стенокардії ІМ та/або смерть розвилися у 20% (проти 0,6%, р<0,05).

Вплив вищевказаних факторів на рецидив ГКС, що привело до повторної госпіталізації, розвиток ІМ та смерті було простежено протягом 12 місяців амбулаторного спостереження.

Частота несприятливих подій у віддаленому періоді була вища серед хворих з ІМ у анамнезі (58,6% проти 36,6% без ІМ у анамнезі, р<0,05), надлишковою масою тіла (55,6% проти 34,4% без неї, р<0,05). Наявність цукрового діабету не впливала на частоту несприятливих подій (41,7% проти 43,4% без цукрового діабету). Частота несприятливих подій під час 12 місяців спостереження була вища серед хворих з наявністю депресії ST при поступленні (54,8% проти 34,5% без неї, р<0,05), а також пацієнтів, у яких під час перебування у стаціонарі розвинувся ІМ - 83,3% проти 40,4%, р<0,05).

У хворих із сприятливим перебігом ГКС під час госпітального періоду протягом амбулаторного спостереження також рідше виникають несприятливі події. Так, у хворих із швидкою стабілізацією ГКС під час госпітального нагляду частота розвитку несприятливих подій в термін 12 місяців спостереження складала 32,7% порівняно з хворими, у яких ГКС рецидивував або зберігався - 52,9% (р<0,05).

Серед хворих, яким під час госпітального лікування призначали еноксапарин та/або бета-блокатори, частота несприятливих подій була нижче (31,3% та 33,3% порівняно з хворими, які не одержували названу терапію - 53,8% та 55,8% відповідно, в обох випадках р<0,05).

Залежно від призначеної терапії хворі були розподілені наступним чином: 52 хворих одержували низькомолекулярний гепарин (НМГ) - еноксапарин у дозі 1 мг/кг 2 рази на день підшкірно протягом 3-5 діб; 146 хворих одержували нефракціонований гепарин (НФГ) внутрішньовенно (в/в) болюсно 10.000 ОД, далі в/в крапельно у дозі 1.000 ОД/год та/або підшкірно 5.000 ОД 4 рази на добу; 75 хворих не одержували антикоагулянтну терапію через наявність протипоказань. Стандартна терапія включала аспірин у дозі 160-325 мг на добу, нітрогліцерин (НГ) сублінгвально та в/в крапельно протягом 2-3 діб та надалі таблетовані нітрозасоби, оксигенотерапію у хворих із ціанозом, морфіну сульфат (при відсутності ефекту від НГ або у випадку набряку легень), бета-адреноблокатор - атенолол або метопролол у дозі 25-50 мг на добу або ділтіазем у дозі 90-240 мг на добу (за відсутності дисфункції лівого шлуночка та інших протипоказів), інгібіторів АПФ.

Результати лікування серед хворих, госпіталізованих протягом 24 годин від початку ГКС, були краще серед пацієнтів, які одержували еноксапарин - добрі результати лікування відзначалися у 75% хворих (у групі гепарину - у 34,2%, при відсутності антикоагулянтної терапії - у 38,2% (р<0,05 порівняно з обома групами). Задовільні результати лікування мали місце у 15% хворих у групі еноксапарину, тоді як у групі гепарину - у 51,9%, без антикоагулянтної терапії - у 50% (р<0,05 порівняно з обома групами). Рефрактерна стенокардія також відзначалася рідше серед хворих, які одержували еноксапарин - 10%, порівняно з групою гепарину (рефрактерна стенокардія зареєстрована у 34,2% хворих р<0,05) та серед хворих, які не одержували антикоагулянтну терапію - у 32,4% пацієнтів (р<0,1). Підсумковий показник (рефрактерна стенокардія + ІМ + смерть) у хворих, які одержували НМГ, зафіксований у 15% випадків, тоді як серед хворих, які одержували гепарин - у 43%, а серед хворих, що не отримували антикоагулянтну терапію - у 41,2% (р<0,05 порівняно з обома групами).

Серед хворих, що госпіталізовані пізніше, ніж 24 години після початку ГКС, статистичних відмінностей у частоті розвитку ІМ, смерті, рефрактерної стенокардії між вказаними групами не знайдено. Однак результати лікування виявлені кращими серед пацієнтів, що одержували еноксапарин - за рахунок швидкої стабілізації та меншої частоти рецидивів. Так, добрі результати лікування виявлено у 62,5% хворих, які отримували еноксапарин, 29,9% хворих, що отримували гепарин та 24,4% хворих, що не отримували антикоагулянтну терапію (р<0,05 порівняно з обома групами). Задовільні результати лікування мали місце відповідно у 31,3%, 52,2% та 51,2% хворих. Незадовільні результати лікування рідше мали місце у групі еноксапарину - у 6,3% хворих, тоді як у групі гепарину 17,9%, та 24,4% хворих, що не одержували антикоагулянтну терапію (р<0,05 в обох випадках).

Призначення еноксапарину покращує результати лікування ГКС під час перебування хворих у стаціонарі у групі високого ризику - добрі результати лікування отримані частіше у групі еноксапарину - у 60,6%, тоді як у групі гепарину - у 31% хворих та 21,7% хворих, які не одержували антикоагулянтну терапію (р<0,05 порівняно з обома групами). Задовільні результати лікування мали місце у 27,3% хворих у групі еноксапарину, 48,3% хворих у групі гепарину та 56,6% хворих, що не одержували антикоагулянтну терапію (р<0,05 порівняно з обома групами).

ІМ та/або смерть мали місце у 9,1% хворих, що отримували еноксапарин, у 16,1% хворих у групі гепарину та 13% хворих, що не отримували антикоагулянтну терапію. Рефрактерна стенокардія частіше реєструвалася в групі гепарину та групі хворих, що не одержували антикоагулянти - відповідно 42,5% та 45,7% порівняно з групою еноксапарину - 27,3% хворих. За окремими показниками статистичних відмінностей не виявлено, проте комбінований показник (рефрактерна стенокардія, розвиток ІМ, смерті) траплявся рідше у групі еноксапарину - у 36,4% випадків, порівняно з гепарином - у 58,6% випадків (р <0,05) та групою без антикоагулянтної терапії - у 54,4% (р <0,1).

У групі хворих помірного ризику ГКС також частіше стабілізувався та не поновлювався серед хворих, які отримували еноксапарин - у 78,9% порівняно з групою гепарину - 33,9% та хворими, які не отримували антикоагулянтну терапію - 44,8% (р<0,05 в обох випадках). Рецидив ГКС рідше мав місце у групі еноксапарину - 21,1% порівняно з групою гепарину - 57,6% (р<0,05) та контрольною групою - 41,4%.

Протягом року після виписки із стационара в групі хворих, що отримували еноксапарин, кількість випадків повторної госпіталізації у зв'язку з рецидивом ГКС нижче - 32,7% порівняно з групою гепарину 52,9% (р<0,05). Підсумковий показник несприятливих подій (повторна госпіталізація + (ре)інфаркт міокарда + смерть від серцево-судинних причин) також нижче у групі еноксапарину - 40,8% порівняно з групою гепарину - 66,7% (р<0,05).

Вивчалася частота розвитку несприятливих подій (рецидив ГКС із повторною госпіталізацією, розвиток ІМ, смерті) протягом 12 місяців спостереження у групах лікування еноксапарином та гепарином в залежності від факторів ризику, супутньої терапії, перебігу ГКС під час госпітального періоду. Встановлено зниження числа несприятливих подій на протязі року після виписки із стаціонару у групі хворих, що одержували еноксапарин та бета-блокатор (20% порівняно з групою хворих, що не одержували аналогічну терапію - 46,9%, р<0,05) та аспірин (34,8% порівняно з хворими, що не отримували аналогічну терапію - 60,5%, р<0,05). Окрім того, несприятливі події рідше відзначалися у групі еноксапарину порівняно із групою гепарину у пацієнтів з депресією сегмента ST на ЕКГ на момент надходження до стаціонару (36,4% та 70% відповідно, р<0,05) та серед тих, у кого ГКС стабілізувався на етапі стаціонарного лікування (24,2% та 56,3% відповідно, р<0,05). Серед хворих з надлишковою масою тіла, які отримували еноксапарин рідше відзначалися несприятливі події, порявняно з аналогічними хворими групи гепарину (42,1% та 76,5% відповідно, р<0,05).

Залежно від призначеної симптоматичної терапії усі хворі були розподілені на групи: 40 хворих одержували антагоніст кальцію бензотіазепінового ряду ділтіазем у дозі 90 - 240 мг на добу; 160 хворих одержували бета-адреноблокатор атенолол або метопролол у дозі 25-50 мг на добу; 73 хворих не одержували ні антагоніст кальцію, ні бета-адреноблокатор через наявність протипоказань.

Результати стаціонарного лікування ГКС серед хворих, які одержували ділтіазем та бета-блокатори, не відрізнялися. Добрі результати лікування одержані у 50% хворих, що отримували ділтіазем, 43,1% хворих, що отримували бета-адреноблокатор та 21,9% хворих, що не одержували симптоматичну терапію. Задовільні результаты одержані у 40%, 45%, 53,4% відповідно. ГКС прогресував з розвитком ІМ та/або смерті у 10% хворих, що отримували ділтіазем, 11,9% пацієнтів, що отримували бета-блокатор та 24,7% хворих, які не отримували аналогічну терапію. Результати лікування краще у групах хворих, що отримували бета-адреноблокатор або ділтіазем порівняно із групою пацієнтів, які не отримували ні антагоніст кальцію, ані бета-блокатор (р<0,05).

Серед хворих, що не отримували симптоматичну терапію, частота несприятливих подій під час перебування у стаціонарі (рефрактерна стенокардія + розвиток ІМ + смерть від серцево-судинних причин ) вище - 60,2%, ніж серед хворих, що отримувалих ділтіазем - 35% (р<0,05) та бета-блокатор -36,9%, р<0,05. Ризик смерті від серцево-судинних причин під час перебування у стаціонарі серед хворих, що отримували бета-блокатор нижче - 1,3%, ніж серед хворих, які не отримували симптоматичні засоби - 6,8% (р<0,05).

Віддалені результати лікування ГКС у групах хворих, що отримували ділтіазем та бета-блокатори, не відрізнялися - рецидив ГКС та повторна госпіталізація мала місце у 48,5% хворих у групі ділтіазему та 38,6% хворих у групі бета-блокатору, ІМ розвинувся у 5(8,8%) хворих, які отримували бета-блокатор, смерть - у 9,1% у групі ділтіазему та 1,8% хворих у групі бета-блокатору. Підсумковий показник, що включає розвиток інфаркту міокарда, рецидив ГКС, смерть також не відрізнявся у обох групах - 57,6% у групі ділтіазему та 49,1% у групі бета-блокатору.

Таким чином, за відсутності протипоказань оптимальною комбінацією для лікування ГКС під час перебування хворих у стаціонарі є поєднання енокспарину, бета-блокатору та аспірину. Позитивний вплив вказаної комбінації зберігається протягом якнайменше одного року після перенесеного ГКС. При наявності протипоказань до призначення бета-блокаторів може використовуватися антагоніст кальцію ділтіазем.

ВИСНОВКИ

1. За підсумками проспективного спостереження протягом одного року за хворими, які перенесли ГКС, кращі результати лікування захворювання досягнуті у пацієнтів, що отримували під час перебування у стаціонарі еноксапарин, бета-блокатор та аспірин.

2. У віці до 60 років ГКС частіше розвивається серед чоловіків. У групі хворих 60 років та старше перебіг захворювання більш важкий та частіше асоціюється з наявністю ГХ. ГКС серед жінок розвивається у більш старшому віці, перебіг його важче та частіше асоціюється з наявністю ГХ, цукрового діабету та ожирінням. Клінічно значима серцева недостатність асоціюється з наявністю ГХ та перенесеним у минулому інфарктом міокарда та негативно впливає на перебіг ГКС під час перебування хворих у стаціонарі.

3. Призначення еноксапарину призводило до швидкої стабілізації та зменшення частоти рецидивів ГКС під час перебування хворих у стаціонарі у порівнянні з хворими, що отримували гепарин. Вказані відмінності спостерігалися у групах високого та помірного ризику та не залежали від строків госпіталізації.

4. Результати стаціонарного лікування ГКС у групах хворих, які одержували ділтіазем та бета-блокатори, не відрізнялися. Ризик смерті від серцево-судинних причин у госпітальний період лікування ГКС серед хворих, що отримували бета-блокатори, нижче, ніж у пацієнтів, що не отримували ні бета-блокатори, ні ділтіазем. Частота несприятливих подій під час перебування у стаціонарі (рефрактерна стенокардія + розвиток ІМ + смерть від серцево-судинних причин) серед хворих, що отримували бета-блокатор або ділтіазем нижче, ніж серед тих, що не отримували ці препарати.

5. У групі хворих, що отримували еноксапарин, протягом року після виписки із стаціонару зареєстровано зниження числа випадків повторної госпіталізації у зв'язку з рецидивом ГКС та сумарного показника несприятливих подій (повторна госпіталізація, (ре)інфаркт міокарда, смерть) у порівнянні з хворими, які одержували гепарин. Окрім того, у групі еноксапарину порівняно з групою гепарину встановлено зниження числа несприятливих подій серед хворих, які одержували під час перебування у стаціонарі бета-блокатор та аспірин, а також у пацієнтів з депресією сегменту ST при поступленні, а також тих хворих, у яких ГКС стабілізувався на етапі стаціонарного лікування.

6. Віддаленні результати лікування ГКС у групах хворих, що отримували ділтіазем та ?-блокатори, не відрізнялися.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. За відсутності протипоказань оптимальною комбінацією для лікування ГКС є призначення еноксапарину, бета-блокатора та аспірину.

2. Позитивний вплив вказаної комбінації проявляється під час стаціонарного лікування ГКС та зберігається в строк якнайменше одного року після перенесеного захворювання.

3. При наявності протипоказань до призначення бета-блокаторів можливе використання ділтіазему. Як короткострокові, так і віддалені результати лікування ГКС у групах хворих, що отримували бета-блокатор та ділтіазем, не відрізнялися.

4. Відсутність відмінностей у результатах лікування серед хворих ГКС, що отримували гепарин, та пацієнтів, що не отримували антикоагулянтну терапію, свідчить про неефективність рутинного підшкірного введення гепарину.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Березняков И.Г., Дорошенко О.В. Острый коронарный синдром: лечение эноксапарином // Український кардіологічний журнал. - 2001. - №5. - С. 24 -26.

Автором самостійно проведено клінічне обстеження хворих, аналіз матеріалу.

2. Дорошенко О.В. Лечение дилтиаземом больных с острым коронарным синдромом // Медицина сегодня и завтра. - 2002. - №1. - С. 80-82.

3. Дорошенко О.В. Клиническое течение острого коронарного синдрома // Медицина сегодня и завтра. - 2001. - №4. - С. 56-57.

4. Дорошенко О.В., Поддубный А.В., Посохова В.А. Лаптий И.А, Крайз И.Г, Охрямкина Е.А. Лечение острого коронарного синдрома эноксапарином // Проблеми медичної науки та освіти. - 2001. - №2. - С. 91-93.

Автором самостійно виконано клінічне обстеження, аналіз результатів, статистична обробка, формування висновків.

5. Дорошенко О.В., Пожар В.Й. Опыт лечения острого коронарного синдрома // Збірник тезів Республіканської науково-практичної конференції "Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб”.- Харків.- 2001.-С. 47.

Автором обстежені хворі, проведено статистичну обробку одержаних результатів.

6. Березняков І.Г., Дорошенко О.В., Пожар В.Й. Гострий коронарний синдром: оцінка різних програм лікування // Матеріали української науково-практичної конференції "Сучасні проблеми кардіології та ревматології - від гіпотез до фактів". Київ.- 2000, с. 61-62.

Автор здійснювала набір клінічного матеріалу, математичну обробку даних, обгрунтування положень та висновків.

7. Дорошенко О.В. Влияние гипертонической болезни на течение острого коронарного синдрома // Матеріали наукових праць української науково-практичної конференції з міжнародною участю “Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень”. Харків.- 2002.- С.73-74.

АНОТАЦІЯ

Дорошенко О.В. Порівняльна оцінка різних програм лікування гострого коронарного синдрому із застосуванням антикоагулянтних та симптоматичних засобів- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.11 - кардіологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2003.

Дисертацію присвячено порівняльній оцінці ефективності різних програм лікування гострого коронарного синдрому (ГКС) за даними проспективного нагляду за хворими протягом одного року.

Виявлено та проаналізовано основні фактори ризику ГКС, їх вплив на перебіг захворювання під час госпітального та амбулаторного періоду, прогностичне значення. Розроблено схеми медикаментозної терапії гострого коронарного синдрому, вивчено їх клінічну ефективність на етапі стаціонарного та амбулаторного періоду. Доведено доцільність використання низькомолекулярного гепарину еноксапарину у комбінації з бета-адреноблокатором. Позитивний вплив вказаної комбінації зберігається протягом якнайменше одного року після перенесеного ГКС.

Ключові слова: гострий коронарний синдром, антикоагулянта терапія, симптоматична терапія, прогноз.

АННОТАЦИЯ

Дорошенко О.В. Сравнительная оценка различных программ лечения острого коронарного синдрома с использованием антикоагулянтных и симптоматических средств. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.11 - кардиология. Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2003.

Диссертация посвящена сравнительной оценке эффективности различных программ лечения острого коронарного синдрома (ОКС) по данным проспективного наблюдения за больными в течение одного года.

Целью работы явилось обоснование наиболее эффективного режима лечения ОКС по итогам проспективного наблюдения за больными в течение одного года.

Объектом исследования были 273 больных ОКС - 162 (59,3%) мужчин и 111 (40,7%) женщин в возрасте от 29 до 83 лет. ОКС диагностировался при появлении или усилении сердечной боли, нарастании частоты, интенсивности и длительности, снижении эффективности нитроглицерина, изменении ЭКГ (инверсии зубца Т, кратковременном подъеме или депрессии сегмента ST) во время или после приступа, которые ранее не отмечались, повышении уровня ферментов. Не включали больных со стойким подъемом сегмента ST. Изучали течение ОКС в период госпитального наблюдения (в среднем 19 ± 2,1 дней) и дальнейшие 12 месяцев амбулаторного периода.

В результате установлено, что

в возрасте до 60 лет ОКС чаще развивается у мужчин. В группе больных 60 лет и старше заболевание протекает более тяжело и чаще ассоциируется с наличием ГБ. ОКС у женщин развивается в более позднем возрасте, протекает тяжелее и чаще ассоциируется с наличием ГБ, сахарного диабета и ожирения. Клинически значимая сердечная недостаточность ассоциируется с наличием ГБ и перенесенным в прошлом инфарктом миокарда и оказывает неблагоприятное влияние на течение ОКС в период пребывания больных в стационаре.

Назначение эноксапарина приводило к быстрому купированию и уменьшению частоты рецидивов ОКС в период пребывания больных в стационаре по сравнению с пациентами, получавшими гепарин. Указанные различия наблюдались в группах высокого и умеренного риска и не зависели от сроков госпитализации.

Результаты стационарного лечения ОКС в группах больных, получавших дилтиазем и бета-блокаторы, не различались. Риск смерти от сердечно-сосудистых причин в госпитальный период лечения ОКС у больных, получавших бета-блокаторы, ниже, чем у лиц, не получавших ни бета-блокаторы, ни дилтиазем. Частота неблагоприятных событий в период пребывания в стационаре (рефрактерная стенокардия + развитие ИМ + смерть от сердечно-сосудистых причин) у больных, получавших бета-блокатор или дилтиазем ниже, чем у лиц, не получавших ни тот, ни другой препарат.

В группе больных, получавших эноксапарин, в течение года после выписки из стационара зарегистрировано снижение числа случаев повторной госпитализации в связи с рецидивированием ОКС и суммарного показателя неблагоприятных событий ((ре) инфаркт миокарда + повторная госпитализация + смерть от сердечно-сосудистых причин) по сравнению с больными, получавшими гепарин. Кроме того, в группе эноксапарина по сравнению с группой гепарина установлено снижение числа неблагоприятных событий у больных, получавших в период пребывания в стационаре бета-блокатор и аспирин, а также у пациентов с депрессией сегмента ST при поступлении и у больных, которых ОКС стабилизировался на этапе стационарного лечения.

Отдаленные результаты лечения ОКС в группах больных, получавших дилтиазем и ?-блокаторы, не различались.

Таким образом, в отсутствие противопоказаний оптимальной комбинацией для лечения ОКС в период пребывания больных в стационаре является сочетание энокспарина, бета-блокатора и аспирина. Позитивное действие указанной комбинации сохраняется в течение не менее одного года после перенесенного ОКС. При наличии противопоказаний к назначению бета-блокаторов может применяться антагонист кальция бензотиазепинового ряда дилтиазем.

Ключевые слова: острый коронарный синдром, антикоагулянтная терапия, симптоматическая терапия, прогноз.

SUMMARY

Doroshenko O.V. Acute coronary syndrome - anticoagulant and symptomatic therapy. Compare of different programs of therapy. - Manuscript.

А thesis in search for scientific degree of candidate of medical sciences on the speciality 14.01.11 - cardiology. - Kharkiv State Madical University, Kharkiv, 2003.

The dissertation is dedicated to study of the rule of risk factors to course of acute coronary syndrome and to do more effective the treatment of acute coronary syndrome. There were revealed and analyzed risk factors and them value. Schemes of medical therapy of acute coronary syndromes are worked out. Their clinical efficacy during in- and outpatient period were studied. Evidence of expediency of the use of low-molecular-weight heparin enoxaparin in the complex with beta-blocker to treatment of acute coronary syndrome. The positive effect continued during one year.

Key words: acute coronary syndrome, anticoagulant therapy, symptomatic therapy, prognosis.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГКС - гострий коронарний синдром

ГЛШН - гостра лівошлуночкова недостатність

ГХ - гіпертонічна хвороба

ЕКГ - електрокардіограма

ІМ - інфаркт міокарда

ІХС - ішемічна хвороба серця

НМГ - низькомолекулярний гепарин

НФГ - нефракціонований гепарин

СН - серцева недостатність

Размещено на Allbest.ru