Шляхи оптимізації хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит (клініко-експериментальне дослідження)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.03 - хірургія

Шляхи оптимізації хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит (клініко-експериментальне дослідження)

Домбровський Дмитро Борисович

Вінниця 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі факультетської хірургії, очних та ЛОР хвороб Буковинської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Мільков Борис Олегович, професор кафедри факультетської хірургії, очних та ЛОР хвороб Буковинської державної медичної академії МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч лауреат Державної премії України, завідувач кафедри госпітальної хірургії Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України

доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович завідувач відділом лапароскопічної хірургії холелітіазу Інституту хірургії і трансплантології АМН України

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра факультетської хірургії

Захист дисертації відбудеться 22.01.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 у Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України. (за адресою 21018, м. Вінниця, вул.Пирогова, 56)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 21.12.2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доцент М.І.Покидько

1. Загальна характеристика роботи

калькульозний холецистит післяопераційний літогенез

Актуальність теми. Калькульозний холецистит є розповсюдженою патологією (Мамчич. В.И., Тучков А.В., 1998; Павловський М.П., 2001). Кожен четвертий із загальної кількості хворих на гострі хірургічні захворювання органів черевної порожнини страждає на гострий холецистит (Дуденко Г.І., 1993). Серед них 50% складають хворі похилого і старечого віку (Митюк И.И., Данилюк И.Д., Перепелица И.Ф., 1987; Лупальцев В.І., Дехтярук І.А., Замертин П.Н. 1994). Патологічний процес при калькульозному холециститі не обмежується жовчним міхуром (Ширяєв С.Е., 1997).

До останнього часу зберігається досить висока летальність після операції з приводу калькульозного холециститу (Зайцев В.Т., Алексеенко В.Е., Белый И.С., 1989; Родионов В.В., Ницэ А.Л., 1996). Однією з частих причин смерті хворих на калькульозний холецистит є печінково-ниркова недостатність (Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., 1993), що вказує на потребу грунтовнішого вивчення цього ускладнення.

У літературі останніх років існує багато суперечностей відносно системи регуляції агрегатного стану крові у хворих на калькульозний холецистит у перед- і післяопераційному періоді (Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., 1995; Свиницкий А.С., Ена Я.М., Андреев П.А., Футорный С.М., 1996).

Основним методом лікування калькульозного холециститу є холецистектомія (Шовчук А.А., Оппель Т.А., Абдулаева У.А., 1998), останнім часом - лапароскопічна, яка є менш травматична. М.Ю.Ничитайло та співавт. (1999) вказують, що техніка лапароскопічної холецистектомії вже не є предметом для розгляду, є тільки необхідність в аналізі інтра- та післяопераційних ускладнень, і вивчені результатів лікування (І.І.Мітюк, В.М.Шостак, 1998). Отже, доцільність застосування лапароскопічної холецистектомії у лікуванні гострого калькульозного холециститу не виклакає сумнівів. Водночас, залишається не з'ясованим вплив лапароскопічного методу холецистектомії на низку функцій органів і систем (Седов В.М., Юрлов В.В., Ельцин С.С., Иваниха Е.В., 1996; Шорох Г.П., Завада Н.В., 1997; Семенюта И.П. 1998).

В останні роки в літературі появляються відомості про пріоритет органозберігаючих оперативних втручань, зокрема роботи про доцільність збереження жовчного міхура (Benjamin I.S., 1990; Полоус Ю.М., Войтюк М.М., Гройсман С.Д., 1994; Ширяєв С.Е., 1997;). Це питання також потребує подальшого вивчення, оскільки після видалення жовчних конкрементів із жовчного міхура зазвичай виникає рецидив каменеутворення.

Не зважаючи на велику кількість робіт, присвячених механізмам каменеутворення в жовчному міхурі (Hagege H., 1994; Галиев М.А., Тимербулатов В.М., 1997; Хендерсон Д.М., 1999), досі залишаються не з'ясованними початкові стадії літогенезу, особливо рецидивного. Вирішення цього питання буде сприяти опрацюванню заходів щодо профілактики післяопераційних рецидивів жовчнокам'яної хвороби.

Дослідження зазначених питань з позицій сучасних досягнень науки є доцільними для оптимізації хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною планової НДР кафедри факультетської хірургії очних та ЛОР хвороб Буковинської державної медичної академії (Чернівці) “Розробити нові й удосконалити існуючі методи діагностики, лікування та профілактики ускладнень деяких гострих хірургічних захворювань на фоні променевого ураження” (номер держреєстрації 0137 U 000989).

Роль автора полягала у визначенні впливу різних оперативних втручань на функціональний стан печінки, нирок і зміни регуляції агрегатного стану крові. Автор провів дослідження з оптимізації хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит.

Мета і завдання дослідження. На підставі оцінки функціонального стану органів і систем організму та розпрацювання заходів, які запобігають рецидивам жовчного літогенезу після різних видів оперативних втручань, підвищити ефективність хірургічного лікування хворих на калькульозний холецистит.

Для досягнення цієї мети необхідно було вирішити такі завдання:

1.Провести порівняльну оцінку різних методів хірургічного лікування калькульозного холециститу, беручи до уваги безпосередні та віддалені результати для визначення найбільш оптимального з них при різних формах захворювання.

2.Дослідити роль змін плазмового та локального фібринолізу в механізмах жовчного літогенезу та розпрацювати способи визначення літогенності жовчі.

3.Провести експериментальні оперативні втручання на жовчному міхурі (холецистектомія, холецистостомія, холецистотомія) з метою об'єктивної оцінки раціональності кожного з них.

4.Вивчити функціональний стан печінки і нирок, зміни регуляції агрегатного стану крові у хворих на калькульозний холецистит у залежності від ступеня ураження жовчного міхура та характеру операційного втручання, з метою корекції цих порушень у післяопераційному періоді.

5.Вивчити ефективність застосування пилку квіткового при калькульозному холециститі, як засобу для відновлення функціонального стану печінки, нирок, систем гемостазу в післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження - гострий запальний процес жовчного міхура з холелітіазом.

Предмет дослідження - функція печінки і нирок, тканинний і жовчний фібриноліз, літогенність жовчі у хворих на калькульозний холецистит.

Методи досліджень. Функціональний стан печінки аналізовано за маркерами синдромів холестазу (білірубін прямий), цитолізу (АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, сукцинатдегідрогеназа, гама-глутамілтранспептидаза) і печінково-клітинної недостатності (альбуміни, фібриноген, антитромбін ІІІ, потенційна активність плазміногену). Екскреційну, кислотовидільну функції нирок і канальцевий транспорт йонів натрію визначали за методом кліренс-аналізу функціонального стану нирок. Для визначення літогенності жовчі використано метод розсіювання світла в жовчі хворих на калькульозний і некалькульозний холецистит. Механізми утворення літогенної матриці вивчено шляхом аналізу змін фібринолізу в тканинах жовчного міхура і жовчі, а також у експериментах на нативній жовчі телят in vitro і при утворенні моделі літогенезу у собак (введення у жовчний міхур фібриногену, тромбіну і -амінокапронової кислоти). Вплив холецистектомії на функціональний стан тонкої кишки досліджували за результатами змін активності лужної фосфатази, сукцинатдегідрогенази, інтенсивності лізису азоальбуміну, азоказеїну і азоколу та фібринолізу в проксимальних її відділах.

Наукова новизна одержаних результатів. 1. Вперше доведено, що при холецистектомії (лапаротомній і лапароскопічній) у ранньому післяопераційному періоді закономірно розвивається синдром гепаторенальної дисфункції, який характеризується підвищенням вмісту в крові маркерних холестатичних і цитолітичних ензимів та малою формою печінково-клітинної недостатності при одночасному пригніченні екскреційної діяльності нирок і зниженні інтенсивності процесів ацидифікації сечі внаслідок зменшення інтенсивності ниркового транспорту йонів натрію. Ці зміни при лапароскопічній холецистектомії менше виражені.

2. Патогенетично обгрунтовано новий спосіб корекції гепаторенальної дисфункції, який грунтується на використанні антиоксидантних, судинорозширювальних, мембранопротекторних і профібринолітичних властивостях пилку квіткового у комплексному лікуванні хворих на калькульозний холецистит у післяопераційному періоді.

3. Подальшого розвитку отримала теорія органічної матриці літогенезу в жовчному міхурі: з'ясовано, що підставою органічної літогенної матриці є фібрин, а передумовою інтраміхурового фібриногенезу є зниження сумарного і ферментаційного фібринолізу в жовчі і тканині жовчного міхура.

4. Розпрацьовано патогенетично обгрунтований метод визначення літогенності жовчі, оснований на використанні ефекту розсіювання світла.

5. Встановлено невідому раніше закономірність пригнічення після холецистектомії у тканині тонкої кишки активності лужної фосфатази та сукцинатдегідрогенази, зменшення інтенсивності протеолізу низько- і високомолекулярних білків, колагену та ензимного лізису фібрину.

Практичне значення одержаних результатів. Результати досліджень засвідчили інтенсивність впливу холецистектомії у хворих на калькульозний холецистит на функціональний стан печінки, нирок та системи регуляції агрегатного стану крові у залежності від характеру оперативного втручання (лапароскопічна і лапаротомна холецистектомія).

Встановлено ефективність використання пилку квіткового у післяопераційному періоді у хворих на калькульозний холецистит.

Для визначення літогенності жовчі запропоновано метод з використанням ефекту розсіювання світла.

Експериментальні дослідження вказують на раціональність збереження жовчного міхура. Водночас встановлено механізми літогенезу в жовчному міхурі (зниження локального фібринолізу) та методи запобігання каменеутворення з допомогою тимчасової холецистостомії (в експерименті). Ці відомості можуть бути використані у подальших клініко-експериментальних дослідженнях деяких аспектів цієї проблеми.

Результати досліджень впроваджені у навчальний процес на кафедрах загальної, госпітальної і факультетської хірургії Буковинської державної медичної академії та кафедри факультетської хірургії Івано-Франківської медичної академії, у практику роботи хірургічного відділення обласної клінічної лікарні м.Чернівці, хірургічного відділення міської клінічної лікарні №1 м.Івано-Франківська.

Особистий внесок здобувача. Дисертант особисто розпрацював основні теоретичні і практичні положення роботи, провів аналіз літературних джерел. Здобувач самостійно провів клінічні, експериментальні, патофізіологічні та біохімічні дослідження, брав участь в оперативних втручаннях, обліковував і опрацьовував фактичний матеріал, написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і практичні рекомендації, готував матеріал для опублікування.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та висновки дисертаційного дослідження оприлюднені та обговорені на: науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю створення Львівської міської лікарні швидкої медичної допомоги (Львів, 1997), ІІ Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998), VII конгресі світової федерації Українських лікарських товариств (Ужгород, 1998), науковій конференції, присвяченій 80-річчю з дня народження академіка О.О.Шалімова (Київ, 1998), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Проблеми поєднаної патології в хірургії” (Чернівці, 1999), VIII конгресі Світової федерації Українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000), науково-практичній конференції “Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області” (Чернівці, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Фізіотерапія в хірургії” (Чернівці, 2000), VI з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001), підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (Чернівці, 1999, 2000), засіданнях Чернівецького обласного наукового товариства хірургів (Чернівці, 2000, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед них статей у фахових журналах - 7 у співавторстві. Отримано деклараційні патенти на винаходи (№33973 А і №41128 А).

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту. Вона складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнень отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, які містять 268 авторів. Дисертація ілюстрована 67 таблицями та 12 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для досягнення поставленої мети обстежено 282 хворих, із них 266 оперували з приводу калькульозного холециститу без явищ жовтяниці (чоловіків - 33, жінок - 233; віком від 26 до 72 років). Серед них хворих на гострий калькульозний холецистит було - 90 (флегмонозний - 57, гангренозний - 33), на хронічний калькульозний холецистит - 176. Хворим проведено клінічні, загальноприйняті та спеціальні методи лабораторних досліджень. При ультрасонографічному обстеженні у передопераційному періоді у всіх хворих виявлено ознаки наявності конкрементів.

Хворим виконувалась холецистектомія загальноприйнятим методом: 178 - із лапаротомного доступу, 88 - лапароскопічну холецистектомію. Вивчення віддалених результатів проводили шляхом анкетування. Групу контролю склало 30 здорових осіб-донорів, репрезентативних за віком і статтю.

Виконано серію стендових експериментів, які основані на принципі розсіювання світла біологічними рідинами. Проведено серії операційних експериментів на 40 безпородних собаках: 8 собакам виконано холецистостомію, 8 тваринам у жовчний міхур вводили компоненти згортальної та протизгортальної системи крові з метою вивчення фібрин-залежних механізмів літогенезу in vivo. Досліджували фібринолітичну активність, вміст сукцинатдегідрогенази (СДГ) та лужної фосфатази (ЛФ); вивчено стан протеолізу в тканині тонкої кишки та жовчного міхура після холецистектомії і холецистотомії - 16 собак.

Статистична обробка отриманих показників проведена на PC Pentium I з допомогою “Exсel-7” (Microsoft ofice, США), та з допомогою програми “Primer of Biostatistics” (США). У таблицях значення “р” наведено лише для істотної, (р0,05) різниці показників, яких вивчали у дослідженні.

Результати досліджень. Проаналізовано результати клініко-лабораторного обстеження 45 хворих на калькульозний холецистит, яким проведено лапаротомну холецистектомію.

Чим більше часу проходить перед операцією, чим більший термін консервативного передопераційного лікування при гострому холециститі, тим, здебільшого, більше вираженими є патологічні зміни у жовчному міхурі. Під час операції у хворих на гострий калькульозний холецистит з найдовшим передопераційним ліжкоднем (3-5 діб) виникли явища гангрени жовчного міхура або флегмонозного холециститу з біляміхуровим інфільтратом (Ермолов А.С., Жирахович И.А., Норман И.М., 1987; Данилов М.В., 1988; Родионов В.В., Ницэ А.Л., 1996). Для визначення біляміхурового інфільтрату автор запропонував визначати вміст білірубіну і фібринолітичну активність у навколишніх тканинах.

з метою визначення функціональних порушень печінки, нирок та системи регуляції агрегатного стану крові (РАСК) у хворих на калькульозний холецистит було проведено розширене дослідження функції цих органів та систем організму.

При патології жовчного міхура і жовчних шляхів, без обтурації, можливі явища холестазу (Королёв Б.А., Пиковский Д.Л., 1990; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999). У хворих на хронічний холецистит, у передопераційному періоді виявлено підвищення у 1,5 раза концентрації загального білірубіну в плазмі крові відносно контролю - 14,46 0,22 мкмоль/л, що було зумовлено підвищенням рівня непрямого білірубіну на 66,8 %. Появилися ознаки цитолізу: активність аспартатамінотрансферази (АСТ) зростала в 2,6 раза, аланінамінотрансферази (АЛТ) - в 2,1 раза, а коефіцієнт де Рітіса наближався до двох одиниць, що підтверджувало підвищення концентрації у плазмі крові ЛФ (на 88,4 %) і, особливо, мембранозв'язаної гамаглутамілтранспептидази (ГГТП) у 2,6 раза. Наявність біохімічного синдрому печінковоклітинної недостатності засвідчувало підвищення тимолової проби (ТП) на 52,8 %. Проте рівні холестерину, фібриногену в плазмі крові і потенційна активність плазміногену (ПАП) відповідали контрольним показникам.

На третю добу після операції рівень загального білірубіну в крові залишався вищим від контролю на 52,5 %, причому кількість прямого білірубіну в плазмі крові була нижчою від контролю на 24,0 %. Активність АСТ, АЛТ, ЛФ, ГГТП і лактатдегідрогенази (ЛДГ) залишалася на передопераційних рівнях, однак концентрація фібриногену зменшувалася- на 8,2 %, що відбувалося при підвищенні ТП на 20,3 %.

Наприкінці першого тижня післяопераційного лікування рівень загального білірубіну в плазмі крові зменшувався на 16,0 %, але залишався вищим від контролю на 24,5 %. При нормалізації рівня прямого білірубіну, вміст у крові непрямої його фракції у 1,5 рази перевищував дані осіб контрольної групи. Активність АСТ зменшувалася на 14,3 %, АЛТ - на 15,0 %, проте залишалася вищою, ніж у контрольної групи - в 2,3 та 1,7 раза, відповідно. Коефіцієнт де Рітіса при цьому дорівнював 1,9.

На 20,4 % знижувалась активність ЛФ, на 16,7 % - ГГТП, але обидва показники перевищували контрольні цифри (відповідно на 50,0 і 110,0 %). ТП відносно показників передопераційного періоду не зазнавала істотних змін і залишалася вищою від контрольного рівня на 36,3 %. Водночас, концентрація холестерину в плазмі крові зменшувалась і була на 30,0 % нижчою, ніж в осіб контрольної групи, так само, як і рівень фібриногену в плазмі крові.

У хворих на гострий флегмонозний холецистит рівень загального білірубіну в плазмі крові у передопераційному періоді перевищував контроль у 1,5 раза, що не змінювалось і на третю добу після операції.

Наприкінці першого тижня післяопераційного періоду плазмовий вміст загального білірубіну зменшувався на 14,4 %, але залишався вищим від контролю на 31,7 %. Концентрація непрямого білірубіну в плазмі крові була на 67,0 % вищою від контрольних показників, збільшуючись на третю добу після операції у 2 рази і зменшувалася на 17,54 % щодо передопераційних показників лише на сьому добу лікування. Активність АСТ і АЛТ у передопераційному періоді була вищою у 2,5 і 2 рази, відповідно, зі зниженням її лише наприкінці першого тижня післяопераційного лікування, залишаючись вище від контрольного рівня: АСТ - у 2 рази, АЛТ - на 46,0 %. Рівень ГГТП у плазмі був підвищенним протягом усього періоду обстеження у 3 рази. Активність ЛФ у плазмі крові перед оперативним втручанням складала 61,0 % і динамічно знижувалася протягом післяопераційного лікування, залишаючись на сьому добу вищою від контрольних показників на 41,0%. Поступове зниження концентрації фібриногену відбувалося у плазмі крові (на 17,0 % на третю добу і на 11,0 % наприкінці першого тижня післяопераційного періоду).

У хворих на гострий гангренозний холецистит рівень загального білірубіну в плазмі крові у передопераційному періоді перевищував контрольні цифри на 68,0 %, збільшувався після операції майже у 2 рази і повертався до передопераційних цифр лише на сьому добу. Активність ферментів АСТ і АЛТ у передопераційному періоді була у 3 та у 2 рази більшою, ніж у групі здорових осіб. Після операції активність цих ферментів залишалася досить високою - активність АСТ була збільшена у 2,5 раза, АЛТ - на 48,0 %. Протягом усього часу спостереження активність ЛФ у 2 рази перевищувала контрольний рівень. Рівень ферментів ГГТП і ЛДГ у плазмі крові на початку обстеження був вищим від контролю у 3,5 і 2,5 раза, відповідно. Післяопераційний період не характеризувався особливими змінами цих показників. Спостерігалось поступове зниження концентрації фібриногену в плазмі крові (на 21,0 % перед операцією, на 26,0 % на третю і на 23,0 % на сьому добу після операції), а також концентрації холестерину в плазмі на 41,0 % у ранньому післяопераційному періоді із незначним його збільшенням наприкінці першого тижня.

При вивченні функціонального стану нирок у хворих на хронічний калькульозний холецистит стверджено незначне збільшення екскреції білка (ЕБ) у передопераційному періоді, яка знижувалася до контрольних показників лише наприкінці першого тижня після операції. Клубочкова фільтрація (КФ) у передопераційному та ранньому післяопераційному періоді була меншою від контрольних цифр, збільшуючись лише на 7 добу після операції. Це супроводжувалося незначним зростанням екскреції натрію на тлі істотного зменшення фільтраційнного заряду натрію 20,84 1,95 ммоль/хв (р0,01) вже перед операцією, ці зміни збільшувалися у післяопераційному періоді. Абсолютна реабсорбція натрію сигніфікантно збільшувалася у передопераційному та ранньому післяопераційному періоді, натомість, відносний траспорт натрію значно зменшувався протягом усього періоду спостереження.

Процеси ацидифікації сечі у хворих майже не порушувалися. Екскреція титрованих кислот, рН сечі і екскреція активних йонів водню, як в абсолютних величинах, так і стандартизованих за швидкістю клубочкової фільтрації відповідали контрольним показникам. Також не відзначено змін процесів амонієгенезу.

У хворих на гострий флегмонозний холецистит поступово зменшувався діурез, особливо в ранньому післяопераційному періоді. Суттєво зменшувалася КФ у перед- й у ранньому післяопераційному періоді і дещо збільшувалася лише на 7 добу післяопераційного періоду. Істотне підвищення концентрації натрію в сечі 121,25 23,46 ммоль/л (р0,05) супроводжувалося зростанням його екскреції - 0,8 9 0,04 ммоль за 12 годин (р0,05) на 3 добу після операції. У цих хворих значно зменшувався, відносно контролю, фільтраційний заряд натрію. Абсолютна - 16,24 2,77 ммоль/хв (р0,001) та відносна реабсорбція натрію - 99,21 0,02 % (р0,001) значно зменшувалася, сигніфікантно відрізняючись від контрольних показників. Проте, вже на 7 добу після операції абсолютна реабсорбція цього катіону наближувалася до контролю і суттєво відрізнялася від цифр перед операцією.

Процеси кислотовиділення майже не порушувалися у хворих на гострий флегмонозний холецистит. Однак спостерігалась тенденція до активування амонієгенезу, особливо на 3 добу після операції.

У хворих на гострий гангренозний холецистит відбувалось істотне зниження діурезу вже у передопераційному періоді. В ранньому післяопераційному періоді діурез був майже у 2 рази нижчим від контрольних показників. Істотно зростала концентрація креатиніну в плазмі крові, на тлі значного зниження швидкості КФ протягом всього часу обстеження хворих (p0,05), вказуючи на високий рівень інтоксикації організму. Сигнфікантно збільшувалася і реабсорбція води у ниркових канальцях (р0,001). Збільшення вмісту натрію у сечі супроводжувалося істотним (р0,01) зростанням його екскреції. Значно зменшувався у цих хворих фільтраційний заряд й абсолютна реабсорбція натрію. Про значні порушення канальцевого транспорту натрію свідчило істотне збільшення КІ цього катіону - 0,960,07 од (р0,01).

У хворих усіх трьох груп ми відзначали істотне збільшення, особливо у хворих на гострий гангренозний холецистит, часу рекальцифікації (ЧР). Тромбіновий час (ТЧ) істотно збільшувався протягом усього терміну обстеження. Значно збільшувалася (р0,001), особливо у ранньому післяопераційному періоді, сумарна фібринолітична активність (СФА). Процеси активування фібринолізу проходили на тлі значного збільшення низькоефективного неферментаційного фібринолізу, натомість, ферментаційна фібринолітична активність (ФФА) плазми крові залишалася без змін, навіть істотно зменшуючись у ранньому післяопераційному періоді: при гострому флегмонозному холециститі - 2,920,73 Е440/мл/год (р0,02), при гангренозному - 1,670,34 Е440/мл/год (р0,001). Зниження активності XIII фактору згортання крові свідчило про зниження білоксинтезуючої функції печінки. Зменшення рівня антитромбіну ІІІ є закономірною післяопераційною реакцією організму на операційну травму. Істотно збільшився рівень продуктів деградації фібрину (ПДФ), сигніфікантно (особливо у хворих на гострий гангренозний холецистит) збільшився рівень розчинних комплексів фібрин-мономера (РКФМ) - 19,101,61 мкг/мл (р0,001).

Наведені результати досліджень показали, що у хворих на хронічний калькульозний холецистит виникли субклінічні порушення функції печінки, нирок та системи РАСК, які мають чіткіше виражений характер при гострих формах холециститу, особливо при гангренозних змінах жовчного міхура, поглиблюючись у післяопераційному періоді, незначно відновлюються їх функції лише на 7 добу після оперативного втручання.

Проведено дослідження впливу на організм лапароскопічної холецистектомії у порівнянні з лапаротомною у 53 хворих (13 хворих на гострий холецистит, 40 - на хронічний). У 20 хворих (група А) холецистектомію проводили лапаротомним методом. У 33 хворих (група В) холецистектомію виконали лапароскопічною технікою.

При вивченні показників, які характеризують функціональний стан печінки у хворих групи А та групи В у передопераційному періоді спостерігались подібні зміни за їх характером та глибиною ураження, що вказує на їх однорідність в обох групах. У хворих на гострий холецистит показники функціонального стану печінки свідчили про більш суттєве ураження функції гепатоцитів.

На третю добу після операції рівень загального білірубіну у хворих на хронічний холецистит групи В був 16,140,29 мкмоль/л й істотно був менший, ніж у хворих групи А - 18,050,88 мкмоль/л (р0,001), внаслідок відповідного зменшення концентрації непрямого білірубіну в плазмі крові. Проте, навіть у групі В рівень загального і непрямого білірубіну залишався істотно вищим від контрольних показників.

Про зменшення виявів цитолітичного синдрому свідчило істотне зниження у групі хворих В, у відношенні до показників групи А, активності АСТ - 0,310,02 мкмоль/год/л (р0,002), АЛТ - 0,420,02 мкмоль/год/л (р0,001) та ЛФ 2,040,04 мкмоль/сек.л (р0,001), залишаючись на 3 добу після операції істотно вище від контролю. Активність ЛДГ у хворих обох груп була майже однаковою - 214,3521,69 од/л і 194,5021,15 од/л й істотно більшою від контрольних цифр (р0,001), що свідчило про наявність пошкодження певної кількості гепатоцитів на субклітинному рівні навіть у хворих групи В.

Істотно збільшений вміст холестерину - 3,510,05 ммоль/л і фібриногену 3,910,04 г/л у плазмі крові (р0,001) був показником швидшого відновлення білоксинтезуючої функції печінки у хворих, які перенесли лапароскопічну холецистектомію. Водночас, істотно знижений вміст відновленого глютатіону відносно контрольних показників 0,770,02 ммоль/л і 0,690,03 ммоль/л в групах А та В, відповідно (р0,001), свідчило про достатньо високу напругу антиоксидантних резервів організму.

Отже, покращується функціональний стан печінки, зменшуються синдроми ураження гепатоцитів та відновлюються печінкові функції у хворих після лапароскопічних холецистектомій, чого не спостерігається в групі хворих А. Проте, треба зазначити, що показники функціонального стану печінки у хворих групи В, особливо з деструктивною формою калькульозного холециститу на 3 добу після операції відрізняються від контрольних показників.

При вивченні функціонального стану нирок у передопераційному періоді встановлено, що істотної різниці між хворими групи А та групи В не було. При дослідженні процесів ниркового транспорту натрію на третю добу післяопераційного періоду значно покращилися ниркові функції у групі хворих В. Зокрема, екскреція натрію - 0,680,01 ммоль за 12 годин (р0,001), фільтраційний заряд натрію - 27,571,17 ммоль/хв (р0,001) та абсолютна реабсорбція цього катіону - 27,491,17 ммоль/хв (р0,001) у цій групі істотно відрізнялися від показників групи А, наближаючись до контрольних цифр. Зменшення КІ натрію у групі В свідчило про нормалізацію канальцевого транспорту йонів натрію. Водночас, відносна реабсорбція натрію у хворих обох груп залишалася істотно меншою від контрольних цифр - 99,280,02 % в групі А (р0,001) і 99,700,01 % в групі В (р0,001).

У ранньому післяопераційному періоді у хворих групи В СФА складала 9,641,38 Е440/мл/год і була істотно меншою від показників групи А (р0,01), при значному зменшенні неферментаційного фібринолізу (НФА) в гупі В. У той же час, СФА і НФА плазми крові хворих групи В істотно відрізнялася від контролю. Нормалізація процесів фібринолізу супроводжувалася істотним зменшенням ПДФ в групі В - 2,760,68 мкг/мл у хворих на гострий холецистит (р0,001), 1,310,41 мкг/мл у хворих на хронічний холецистит (р0,001), у відношенні до показників групи А. Про відновлення процесів гемокоагуляції на третю добу післяопераційного періоду в групі В свідчило значне зменшення вмісту РКФМ у плазмі крові. Не зважаючи на суттєве покращання процесів гемокоагуляції у хворих групи В, вміст РКФМ, ПДФ та індекс спонтанної агрегації тромбоцитів (ІСАТ) залишалися істотно більшими від контролю.

Отже, на 3 добу після операції у хворих, які перенесли лапароскопічну холецистектомію, стверджено позитивну динаміку змін показників функціонального стану печінки, нирок та системи РАСК, натомість після лапаротомної холецистектомії погіршилися ці показники. Проте, навіть після лапароскопічної холецистектомії не повністю відновлюється функціональний стан печінки, нирок та нормалізація процесів гемокоагуляції. При вивченні віддалених результатів у хворих, які перенесли лапароскопічну та лапаротомну холецистектомію встановлено, що скарги хворих на порушення процесів травлення пов'язані з від'ємною тривалою дією калькульозного холециститу, а також із наслідком видалення жовчного міхура.

Зважаючи на повідомлення в літературі про ефективність використання пилку квіткового (ПК) як засобу, що володіє антиоксидантними, стимулюючими регенерацію, імуностимулювальними властивостями та є добрим адаптогеном (Волошин О.І., Пішак О.В., Мещишен І.Ф. 1998) досліджено вплив ПК на функціональний стан печінки, нирок та системи РАСК у хворих на калькульозний холецистит у післяопераційному періоді.

Обстежено 20 хворих на калькульозний холецистит, яким у післяопераційному періоді призначали ПК. Встановлено, що у хворих на хронічний калькульозний холецистит відновлюється рівень вільного білірубіну у відношенні до хворих, які у післяопераційному періоді лікувалися за загальноприйнятим методом, про що свідчить підвищення концентрації у плазмі крові прямого білірубіну, у відношенні до передопераційних цифр, до 108%, натомість вміст непрямого білірубіну перманентно знижувався. В той час коли у групі хворих, які лікувалися загальноприйнятим методом, непрямий білірубін перевищував контроль на 78,3%. Згідно з показниками ТП при використанні ПК на 7 добу післяопераційного періоду покращувалася білоксинтезуюча функція печінки, в іншій групі хворих ТП залишалася вищою на 36,3 % від контрольних показників.

Про цитопротекторний ефект ПК свідчило динамічне зниження активності АСТ, АЛТ і ГГТП. Крім того, під впливом ПК на 7 добу післяопераційного періоду знижувалась активність ЛФ на 50%, що підтверджує мембраностабілізуючий і гепатопротекторний ефект ПК. У хворих на гострі форми калькульозного холециститу була подібною динаміка змін показників функціонального стану печінки.

При дослідженні функціонального стану нирок у хворих на хронічний калькульозний холецистит, які отримували ПК, незначно зменшилися КФ і КІ ендогенного креатеніну, які були у передопераційному періоді і вже на 3 добу після операції ці показники не відрізнялися від контрольних цифр - 114,484,18 мл/хв і 135,1420,18 од, порівнюючи групу хворих, які не приймали ПК - 105,385,74 мл/хв і 125,9421,48 од, відповідно. Істотно зменшувалася у перед- і в ранньому післяопераційному періоді відносна реабсорбція натрію - 99,720,01 % (р0,001), але вже наприкінці першого тижня після операції цей показник не відрізнявся від контролю, чого не стверджено у групі хворих, які отримували загальноприйняту терапію.

Показники функціонального стану нирок у хворих з гострим запальним процесом жовчного міхура були дещо гіршими, ніж у хворих на хронічний калькульозний холецистит. У післяопераційному періоді ПК нормалізував діяльність транспортних систем ниркових канальців. Окрім цього, зниження ЕБ свідчить про підвищення реабсорбції олігопептидів у проксимальних канальцях. Підвищення відносної реабсорбції натрію у післяопераційному періоді 99,740,01 од на 3 добу після операції (р0,01) і 99,790,01 од на 7 добу післяопераційного періоду, свідчить про нормалізування функції канальцевого відділу нефрону в загальному.

При дослідженні системи РАСК у післяопераційному періоді у хворих на фоні застосування ПК істотно зменшилася СФА з наближенням її до контрольних цифр 5,642,31 Е440/мл/год на тлі суттєвого зменшення НФА плазми крові, натомість, ФФА вже у ранньому післяопераційному періоді збільшувалася (6,771,53 Е440/мл/год), перевищуючи навіть контрольні цифри. У хворих, які у післяопераційному періоді не отримували ПК, сумарний фібриноліз суттєво збільшувався - 17,032,41 Е440/мл/год (р0,001) на тлі збільшення НФА - 10,252,14 Е440/мл/год (р0,001). Підвищення вже у ранньому післяопераційному періоді активності ХІІІ фактору згортаючої системи, у хворих, які отримували ПК (95,502,90 %), свідчило про покращання білоксинтезуючої функції печінки, в іншій групі цей показник складав - 82,621,13 % (р0,001). ПДФ у ранньому післяопераційному періоді мали тенденцію до зменшення, досягаючи контрольних цифр наприкінці першого тижня після операції. Відсоток адгезивних тромбоцитів вже на 3 добу після операції дорівнював контрольним цифрам. У хворих, які у післяопераційному періоді отримували загальноприйняте лікування, ці показники у ранньому післяопераційному періоді перевищували передопераційні, дещо зменшуючись на 7 добу після операції і складали - 60,713,81 % (р0,002) і 51,613,64 %, відповідно.

У хворих на гострий калькульозний холецистит зміни системи гемостазу перед операцією та динаміка їх змін на тлі вживання ПК у післяопераційному періоді були подібними до таких же у хворих на хронічний калькульозний холецистит, відрізняючись вираженними змінами у передопераційному періоді.

Проведене дослідження показало ефективність застосування ПК у хворих на калькульозний холецистит у післяопераційному періоді.

Для глибшого вивчення процесів літогенезу у жовчному міхурі проведено ретроспективний аналіз 45 історій хвороб пацієнтів з поєднанням жовчно- та сечокамяної хвороб та 18 пацієнтів з визначенням фібринолітичної активності плазми крові.

При вивченні структури СФА встановлено значне зменшення частки ензиматичного лізису фібрину 3,420,53 Е440/мл/год (p<0,05), особливо у хворих з поєднаною патологією: у них інтенсивність ферментаційного фібринолізу була найнижчою - 2,670,31 Е440/мл/год (p<0,01).

Проведено стендові експериментальні дослідження з використанням нативної жовчі телят. Встановлено, що при блокуванні ферментаційного фібринолізу залишалися максимальні величини маси сухого остатку жовчі, що свідчить про те, що фібрин може відігравати роль білкової матриці для мінералізації розчинних компонентів жовчі. Слід підкреслити, що фібриноген такими властивостями не володіє: маса сухого залишку жовчі у цій серії не відрізнялася від контролю - 1,91,64 г. Також не виявлено істотних змін у порівнянні з контролем у разі доданого до жовчі фібриногену з плазміногеном та плазміногену з тромбіном. Збільшення маси осаду в серії, де до жовчі додавали фібриноген, тромбін і плазмін - 13,11,96 г (р0,002) можна пояснити тим що як фібрин, так і продукти його деградації здатні відігравати роль органічної матриці у жовчному літогенезі. Зважаючи на те, що в серіях досліджень, в яких до складу компонентів додатку входила -амінокапронова кислота, утворилася максимальна маса сухого залишку - 17,51,76 г (р0,001), можна зробити висновок, що головним запобіжним чинником холелітіазу є стан локального внутрішньо-міхурового ферментаційного фібринолізу.

Попереднє експериментальне дослідження повторено in vivo. Cобакам у жовчний міхур вводили фібриноген, тромбін та -амінокапронову кислоту, моделюючи таким чином процеси фібриногенезу і зменшуючи ферментаційний фібриноліз на рівні жовчного міхура. Результати дослідів оцінювали через місяць після моделювання.

Після розкриття жовчного міхура у всіх дослідних тварин, жовч була концентрованою, насиченого темно-коричневого кольору. За консистенцією жовч була набагато густішою, ніж у здорових собак. У міхуровій жовчі всіх тварин зафіксовано жовчні тромби, які були прикріплені до слизової оболонки стінки жовчного міхура. Значно зменшилася фібринолітична активність жовчі - 11,320,57 Е440/мл/год (р0,001); особливі зміни відбулися у ФФА - 4,860,34 Е440/мл/год (р0,001).

Дослідження стану локального фібринолізу на рівні жовчного міхура проведено у собак, яким виконано органозберігаючі оперативні втручання на жовчному міхурі. У тканині жовчного міхура і жовчі після виконання холецистотомії суттєво зменшувалася фібринолітична активність - 12,420,29 Е440/мл/год (р0,001) і 16,511,82 Е440/мл/год (р0,01) відповідно, натомість після холецистостомії зміни локального фібринолізу були менше вираженими - 19,081,06 Е440/мл/год і 19,132,64 Е440/мл/год і неістотними. Холецистотомія сприяла значному зниженню локальної фібринолітичної активності на рівні жовчного міхура, що, враховуючи результати наших попередніх досліджень, свідчило про доцільність виконання тимчасової холецистостомії з метою запобігання рецидивам холелітіазу у ранньому післяопераційному періоді.

Проведено дослідження деяких параметрів функціонального стану тонкої кишки після різних оперативних втручань на жовчному міхурі в експерименті на собаках. Досліджувалася активність ферментів ЛФ і СДГ у слизовій стінки тонкої кишки. Ці два досліджувані ферменти відображають як безпосередньо процеси травлення у кишках, так і стан внутрішньоклітинних енергетичних процесів у клітинах слизової тонкої кишки (Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуелл В. 1993). Окрім того, ми досліджували протеоліз і стан тканинного фібринолізу в тканині тонкої кишки у собак після різних оперативних втручань на жовчному міхурі.

У тканині кишок собак після холецистектомії істотно зменшувався вміст ЛФ - 256,5522,71 мкмоль/сек/г/мг білка (р0,001) і СДГ - 11,110,49 мкг/хв/мг білку (р0,001), натомість після холецистотомії істотних змін активності цих ферментів не спостерігалось. Протеолітична активність тканини кишки (визначена за азоальбуміном, азоказеїном, азоколом) істотно зменшувалася після холецистектомії - 12,640,08 Е440/мл/год (р0,001), 7,760,64 Е440/мл/год (р0,05) і 9,240,28 Е440/мл/год (р0,05) відповідно. Після холецистотомії зменшувалася тільки колагеназна активність тканини тонкої кишки. Таку саму картину відзначено і при вивченні тканинного фібринолізу: істотне зменшення як ФФА так і НФА у тварин у післяопераційному періоді, які перенесли холецистектомію. Отримані наші результати дослідження вказують на певні негативні наслідки холецистектомії.

Сучасні методи дослідження дозволяють виявити жовчні конкременти, які вже утворилися. Водночас, велике значення має діагностика літогенності жовчі (її предкам'яної стадії), що дозволило б організувати ефективну профілактику захворювання (Ганиткевич Я.В. 1990). Зважаючи на те, що розчини біологічного походження (до них відноситься і жовч) є об'єктами, які розсіюють світло, а поява в них розсіювальних частинок величиною, рівною або трохи більшою від довжини хвилі , повинна суттєво впливати на інтенсивність розсіяного в них видимого проміння, ми визначали оптичну густину жовчі з метою діагностики її літогенності. Дослідження показали, що оптична густина жовчі хворих на калькульозний холецистит істотно відрізняється від нелітогенної жовчі хворих на некалькульозний холецистит. При всіх досліджуваних довжинах хвиль оптична густина літогенної жовчі була істотно більшою від нелітогенної.

Таким чином, методом вибору при калькульозному холециститі є лапароскопічна холецистектомія при відсутності протипоказань. Водночас, після неї відзначаються певні порушення функції органів і систем організму. Одним із методів корекції цих порушень є використання ПК у післяопераційному періоді. Після холецистектомії виникають зміни функціонального стану тонкої кишки. В експерименті досліджень холецистостомія запобігає зменшенню локальної фібринолітичної активності жовчного міхура, що є чинником гальмування процесів ініціації літогенезу в жовчі. З метою діагностики літогенних властивостей жовчі доцільним є визначення її оптичної густини.

Висновки

У дисертації наведено результати вивчення функціонального стану печінки, нирок та системи регуляції агрегатного стану крові у хворих на калькульозний холецистит, механізмів літогенезу жовчі і функціонального стану тонкої кишки в експерименті для вирішення наукового завдання: дати оцінку різним методам оперативних втручань на жовчному міхурі - лапаротомна і лапароскопічна холецистектомія - у клініці, а також холецистектомія, холецистостомія і холецистотомія - в експерименті.

У хворих на калькульозний холецистит розвивається синдром гепаторенальної дисфункції, який характеризується субклінічним перебігом синдромів холестазу - підвищення концентрації лужної фосфатази в плазмі крові на 88,4 %, цитолізу - активність аспартатамінотрансферази зростала в 2,6 раза, аланінамінотрансферази - в 2,1 раза, печінково-клітинної недостатності - вміст відновленого глутатіону на 30,0% менше від норми і дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові при порушенні екскреційної функції нирок; синдром має тенденцію до поглиблення після лапаротомної холецистектомії.

Після лапароскопічної холецистектомії з приводу калькульозного холециститу настають зміни функціонального стану печінки (збільшенння тимолової проби на 83,9%, потенційної активності плазміногену на 32,0%), нирок (зменшення клубочкової фільтрації на 14,1%, абсолютної реабсорбції натрію на 7,3%), в системі регуляції агрегатного стану крові (збільшення розчинних комплексів фібрин-мономера та продуктів деградації фібрину в 3 рази, індексу спонтанної агрегації тромбоцитів майже у 4 рази), проте вони є меншими ніж у хворих, які перенесли лапаротомну холецистектомію.

Використання пилку квіткового після холецистектомії сприяє покращанню клінічного перебігу післяопераційного періоду, що зумовлено антиоксидантними і профібринолітичними його властивостями та визначаються швидкою нормалізацією біохімічних маркерів ураження печінки і нирок, а також функціональної активності тромбоцитів та інтенсивності тромбіногенезу за зовнішнім і внутрішнім механізмами згортання крові.

Збільшення оптичної густини жовчі, яка вимірюється при довжині хвилі 600 - 660 нм, більше 0,5 свідчить про літогенні її властивості.

Видалення жовчного міхура в експериментальних тварин призводить до закономірного порушення діяльності тонкої кишки, про що свідчить зменшення інтенсивності протеолізу низькомолекулярних білків майже у 2 рази, високомолекулярних - на 18,4% і колагену - на 17,3%, пригнічення тканинного фібринолізу, зниження активності маркерних ензимів енергетичного обміну - сукцинатдегідрогенази на 24,4% та кишечної секреції - лужної фосфатази більше ніж у 2 рази.

Одним із чинників каменеутворення у жовчному міхурі є зменшення місцевої тканинної фібринолітичної активності з надлишковим утворенням фібрину, який здатний виконувати роль органічної матриці жовчного камінця; попадання крові у порожнину жовчного міхура при виконанні органозберігаючого оперативного втручання, значно підвищує ризик рецидивів жовчного каменеутворення. Накладання тимчасової холецистостомії є заходом ранньої післяопераційної профілактики цього ускладнення.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Бочаров А.В., Домбровський Д.Б., Білоокий В.В. Лікування біляміхурового інфільтрату при гострому деструктивному калькульозному холециститі // Клінічна хірургія. - 1997. - №11-12. - С. 97. (Мільков Б.О., Кухарчук О.Л. - надання консультативної допомоги, Бочаров А.В., Білоокий В.В - надання допомоги в наборі клінічного матеріалу, особистий внесок автора полягає в розробці нових методів лікування хворих з біляміхуровим інфільтратом)

2. Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Домбровський Д.Б., Бочаров А.В. Характеристика системи регуляції агрегатного стану крові при експериментальному жовчному перитоніті // Вісник наукових досліджень. - 1998. - №1-2. - С. 79-80. (Мільков Б.О., Кухарчук О.Л. - надання консультативної допомоги, Бочаров А.В. - надання допомоги в наборі клінічного матеріалу, особистий внесок автора полягає в оцінці функціонального стану системи гемостазу у даної категорії хворих)

3. Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Домбровський Д.Б., Гумінецький С.Г., Гайка О.Р. Роль порушень ферментативного фібринолізу при біліуролітіазі // Буковинський медичний вісник. - 1999. - №3-4. - С. 58-61. (Мільков Б.О., Кухарчук О.Л. - надання консультативної допомоги, Гумінецький С.Г., Гайка О.Р. - надання допомоги в обгрунтуванні фізичних властивостей запропонованого методу, особистий внесок автора полягає в досліджені ролі фібринолітичної системи при біліуролітіазі, виконанні клінічної і експериментальної частини роботи)

4. Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Бочаров А.В., Домбровський Д.Б. Стан печінки при використанні пилку квіткового в лікуванні хворих на калькульозний холецистит в післяопераційному періоді // Вісник морської медицини. - 1999. - №2. - С. 133-134. (Мільков Б.О., Кухарчук О.Л. - надання консультативної допомоги, Бочаров А.В. - надання допомоги в наборі клінічного матеріалу, особистий внесок автора полягає в оцінці ефективності використання пилку квітковогоу даної категорії хворих)

5. Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., , Домбровський Д.Б., Білоокий В.В. Ендокринний статус в післяопераційному періоді у хворих на хірургічну патологію // Шпитальна хірургія. - 2000. - №2. - С. 76-78. (Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Боднар Б.М. - надання консультативної допомоги, Білоокий В.В. - надання допомоги в наборі клінічного матеріалу, особистий внесок автора полягає в проведенні клінічних досліджень і оцінці ендокриного статусу хворих на різну хірургічну патологію)

6. Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Боднар Б.М., Домбровський Д.Б., Шестобуз С.В., Брожик В.Л. Плазмові рівні тиреоїдних гормонів, інсуліну і кортизолу в післяопераційному періоді у хворих хірургічного профілю // Acta medica leopoliensia. - 2000. - Vol. 6, №3. - С. 14-16. (Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., Боднар Б.М. - надання консультативної допомоги, Шестобуз С.В., Брожик В.Л. - надання допомоги в наборі клінічного матеріалу - дітей на гострий апендецит, особистий внесок автора полягає в проведені клінічних досліджень і оцінці ендокринного статусу у даної категорії хворих)

7. Мільков Б.О., Білоокий В.В., Бочаров А.В., Гресько М.М., Домбровський Д.Б., Білик І.І. Внутрішньотканинний електрофорез при лікуванні хворих з внутрішньоочеревинними інфільтратами // Буковинський медичний вісник. - 2001. - Том 5, №3. - С. 127-129. (Мільков Б.О., Кухарчук О.Л., - надання консультативної допомоги, Бочаров А.В., Гресько М.М. - надання допомоги в наборі клінічного матеріалу, Білик І.І. - виконання статистичної обробки отрманих даних, особистий внесок автора полягає в розробці і проведені клічних досліджень використання внутрішньотканинного електрофорезу при даній нозології)