Морфо-функціональна характеристика тромбоцитів при різних видах лікування гострих запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Івано-франківська державна медична академія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.22 - стоматологія

Морфо-функціональна характеристика тромбоцитів при різних видах лікування гострих запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки

Білоус Орест Теодорович

Івано-Франківськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

- доктор медичних наук, професор Левицький Володимир Андрійович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри патологічної фізіології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор РОЖКО Микола Михайлович, Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломної освіти лікарів;

- доктор медичних наук, професор РУЗІН Генадій Петрович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України (м. Київ), кафедра хірургічної стоматології.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Оринчак М.А.

Анотація

запальний гемостаз тромбоцит

Білоус О.Т. Морфо-функціональна характеристика тромбоцитів при різних видах лікування гострих запальних процесів м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Івано-Франківська державна медична академія, Івано-Франківськ, 2002.

Доведено, що при гострих запальних процесах щелепно-лицевої ділянки (ГЗП ЩЛД) розвиваються тромбгеморагічні ускладнення, які супроводжуються вираженими змінами морфо-функціонального стану тромбоцитів: їх дегрануляцією та агрегацією.

Показано в умовах in vitro вплив індуктора агрегації АДФ на зміни у тромбоцитах, які проявляються процесами дегрануляції та агрегації тромбоцитів аж до повної їх руйнації. Важкість процесу обумовлюється дозовим навантаженням індуктора агрегації (АДФ). Показано дезагре-гаційний вплив препарату Теком на тромбоцити за умов розвитку ГЗП ЩЛД. Середня доза препарату (0,1 мл) запобігає дегрануляції, збільшує час агрегації та скорочує час початку дезагрегації тромбоцитів.

Встановлено, що комплексне лікування ГЗП ЩЛД з включенням Текому, скорочує час відновлення морфо-функціональних властивостей тромбоцитів і їх мембранних комплексів у більшій мірі, ніж стандартна схема лікування. Це дозволяє знизити частоту тромбгеморагічних ускладнень і скоротити середні терміни перебування пацієнтів у стаціонарі на 1,5 доби.

Ключові слова: кров, тромбоцити, локальний гемостаз, гострі запальні процеси, флегмони, Теком, комплексне лікування.

Аннотация

Билоус О.Т. Морфо-функциональная характеристика тромбоцитов при разных видах лечения острых воспалительных процессов мягких тканей челюстно-лицевой области. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Ивано-Франковская государственная медицинская академия МЗ Украины, Ивано-Франковск, 2002.

На основании электронно-микроскопических исследований ультра-структурной организации тромбоцитов установлено, что в норме они имеют полный набор субклеточных органелл узкоспециализированных клеток и отражаются пространственными взаимосвязями и соотношениями их количества. Агрегационно-дезагрегационные явления, происходящие in vitro, характеризуються изменениями морфо-функциональных параметров тромбоцитов и зависят от количества дозы добавляемого агреганта или дезагреганта, проявляясь на ультраструктурном уровне дегрануляционными процессами разной степени выраженности. Проведенный морфометрический анализ установил, что чем выше доза агреганта (АДФ), тем выше степень дегрануляции и агрегации, приводящих к нарушениям структуры тромбоцитов. Средняя доза дезагреганта (0,1 мл) является наиболее оптимальной для восстановления формы и функции тромбоцитов.

Работа базируется на изучении результатов обследования и лечения 126 больных острыми воспалительными заболеваниями (флегмонами) челюстно-лицевой области (ОВЗ ЧЛО) с нормоэргической формой течения процесса. Больные разделены на 2 равные группы, где в первой лечение осуществлялось стандартным методом (хирургическое вмешательство и лекарственная терапия с использованием ацетилсалициловой кислоты в качестве дезагреганта), а во второй, как дезагрегант, использовался Теком.

Анализируя динамику ультраструктурных изменений тромбоцитов с применением препарата Теком показано, что за счёт протекторного влияния метаболитов арахидоновой кислоты происходит активация дезагрегационных свойств тромбоцитов. Доказано, что рост числа дисковидных форм и увеличение количественного состава гранулярного компонента тромбоцитов приводят к улучшению реологических свойств крови. Применение препарата Теком для коррекции системы локального гемостаза приводит к восстановлению показателей тромбоцитарно-сосудистого и коагуляционного гемостаза в более ранние сроки, чем при использовании ацетилсалициловой кислоты в комплексе стандартного лечения.

Клиническое состояние пациентов в динамике исследовали с помощью карты “Критерии оценки статуса больных с ОВЗ ЧЛО”, которая включала регистрацию жалоб, анамнеза заболевания, общего состояния больного и местных проявлений, показателей анализа крови с учетом их по сумме оценочных баллов. С помощью этой карты, у больных с флегмонами челюстно-лицевой области, лечение которых проводилось с использованием препарата Теком, установлен значительный положительный эффект начиная с 7 суток лечения: уменьшение отечности, угнетение болевого синдрома и явлений интоксикации, уменьшение количества и длительности гнойных выделений, улучшение общего состояния. Использование Текома в комплексной терапии привело к нормализации состояния 93,63% пациентов на десятый день лечения. В то же время, применение стандартной схемы лечения вызвало аналогические изменения у 85,25% пациентов только на 12 день пребывания в стационаре. Таким образом, из-за коррекции системы локального гемостаза и предупреждения развития связанных с ней тромбогеморрагических осложнений при острых воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, предлагаемая схема лечения дает возможность сократить средние сроки пребывания пациентов в стационаре на 1,0-1,5 суток.

Ключевые слова: кровь, тромбоциты, локальный гемостаз, острые воспалительные процессы, флегмоны, Теком, комплексное лечение.

Annotation

Bilous O.T. The morpho-functional thrombocytes' characteristics in various treatment types of maxillofacial area acute inflammatory processes. - Typescript.

The thesis on getting the scientific Master's Degree of Medical Sciences, speciality 14.01.22 - dentistry. - State Medical Academy, Ivano-Frankivsk, 2002.

It was proved, that in acute inflammatory processes, ofmaxillofacial area (AIP MFA) thrombohemorrhagic complications were developing. They are accompanied by local hemostasis disorders and expressed changes of the morpho-functional thrombocytes, condition: their degranulation and aggregation.

It was showed in vitro condition the influence of the aggregation inductor (ADPh). It also was showed the dysaggregated influence of Tekom apparatus on thrombocytes under the circumstances of the acute inflammatory processes development of the maxillofacial area. The medium dosage of such apparatus (0,1 ml) prevents the degranulation, increases aggregation time and shortens the beginning time of the thrombocytes dysaggregation.

It was established that complex treatment of acute inflammatory processes ofmaxillofacial area when turning on Tekom apparatus shortens the restoration time of morphofunctional thrombocytes properties and their membrane complexes to a degree than the standart treatment scheme which allows to reduce thrombochemorrhagic complications frequency and to shorten the medium term staying at the in-patient department.

Key words: blood, thrombocytes, local hemostasis, acute inflammatory processes, phlegmons, Tekom, complex treatment.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми: Проблема лікування гострої одонтогенної інфекції упродовж багатьох років залишається в центрі уваги клініцистів та дослідників. Серед даної патології особливе місце займають гострі запальні процеси м'яких тканин обличчя і шиї. Незважаючи на значні успіхи щелепно-лицевої хірургії, проблема удосконалення методів профілактики і лікування одонтогенних запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки не втратила своєї актуальності і в наші дні (Битюцких О.Н., 1998; Теребецький Б.А., 1999).

Відомо, що більшість гострих хірургічних гнійних захворювань, особливо генералізованого характеру, супроводжується розвитком тромбгеморагічних ускладнень. У процесі їх виникнення ініціативна роль належить ендотоксинам. Вони здатні взаємодіяти зі специфічними рецепторами мембрани тромбоцитів, викликаючи при цьому активацію арахідонового каскаду, що, в кінцевому випадку, призводить до зміни морфології і функції тромбоцитів (Фещенко Ю.І. і співав., 1999; Лещенко С.И., 1999).

Про ультраструктурні зміни цих клітин в умовах адгезії, дегрануляції, агрегації та дезагрегації існують тільки окремі літературні повідомлення (Козинец Г.И. и соавт., 1997; Rothwell S.W. et al., 2000). Дані процеси характерні як для нормальних тромбоцитів in vitro, так і для тромбоцитів in vivo в умовах розвитку патологічних процесів, зокрема запального генезу (Матвеев С.А., 1987). При цьому закономірно відбуваються суттєві якісні зміни цих клітин крові та порушення в її згортальній системі (Бышевский А.Ш. и соавт., 1996). Проте, у літературі відсутні відомості про ультраструктурну перебудову тромбоцитів при гострих запальних процесах щелепно-лицевої ділянки (ГЗП ЩЛД).

За даними різних авторів при традиційних методах лікування гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки у 20-50% випадків розвиваються ускладнення або рецидив захворювання (Грохольский А.П. и соавт., 1994; Шаргородский А.Г. и соавт., 1998), в основі яких лежить порушення локального гемостазу (Балуда В.П. и соавт., 1995). Водночас, широке використання в клініці фармакологічних препаратів, механізм дії яких пов'язаний з впливом Омега-3 ненасичених жирних кислот на стан місцевого гемостазу, вимагає фундаментальних експериментальних досліджень, які розкривають їх біогенну та структурно-стабілізуючу дію на функціональний стан тромбоцитів при запальних процесах.

Вище викладене визначає необхідність проведення клініко-лабораторних та морфологічних досліджень тромбоцитів при гострих запальних процесах щелепно-лицевої ділянки та в умовах їх лікування за допомогою корекції системи локального гемостазу фармакологічним препаратом українського виробництва Теком.

Зв'язок роботи з науковими темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри терапевтичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії “Клініко-патогенетичне обгрунтування застосування нових нестероїдних протизапальних і протигрибкових препаратів у комплексному лікуванні пародонтиту” (шифр: ВН 01.22.059. SIF 99п). Автор є співвиконавцем цієї теми.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність лікування гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки за рахунок корекції системи локального гемостазу препаратом Теком.

Для досягнення мети вирішити наступні задачі:

1) вивчити ультраструктурну організацію тромбоцитів у нормі з врахуванням чисельності і групового складу їх внутрішньоклітинних компонентів.

2) дослідити ультрамікроскопічні та морфометричні зміни різних морфо-функціональних зон тромбоцитів при їх дегрануляції, агрегації та дезагрегації in vitro.

3) дослідити морфо-функціональний стан тромбоцитів за умов різного виду корекції системи локального гемостазу в динаміці розвитку гострого запального процесу щелепно-лицевої ділянки (ГЗП ЩЛД).

4) вивчити функціональні зміни системи локального гемостазу при різних видах її корекції в динаміці розвитку гострого запального процесу ЩЛД.

5) оцінити в динаміці клінічні зміни у статусі хворих з ГЗП ЩЛД при різних видах лікування.

Об'єкт дослідження - донори та хворі з нормоергічним типом перебігу флегмон щелепно-лицевої ділянки.

Предмет дослідження - ультраструктурна організація тромбоцитів у нормі, за умов їх дегрануляції, агрегації та дезагрегації in vitro та функціональні показники системи локального гемостазу при гострих запальних процесах щелепно-лицевої ділянки в умовах їх лікування препаратом Теком.

Методи дослідження. Сучасні клініко-лабораторні методи використовували для вивчення типу перебігу ГЗП ЩЛД і оцінки ефективності їх лікування; морфологічне дослідження тромбоцитів проводили для встановлення їх структурних і функціональних проявів при дегрануляції, агрегації та дезагрегації в умовах розвитку ГЗП ЩЛД та різних видах лікування; реологічні дослідження крові (визначення загальної кількості тромбоцитів, агрегації тромбоцитів у цільній крові, адгезивної активності тромбоцитів, часу рекальцифікації плазми, етанолового тесту) використовували для функціональної оцінки системи локального гемостазу при різних методах лікування.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено та клінічно підтверджено позитивний вплив препарату Теком при лікуванні гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки. Курсове застосування Текому сприяло усуненню розвитку тромбгеморагічних ускладнень, через відновлення морфо-функціональних властивостей тромбоцитів та функціонального стану системи локального гемостазу, що позитивно відзначалось на динаміці клінічної симптоматики ГЗП ЩЛД.

Доведено, що препарат Теком позитивно впливає на функціональний стан системи локального гемостазу через відновлення чисельного складу тромбоцитів, пригнічення їх агрегаційних та адгезивних властивостей, збільшення часу рекальцифікації плазми і запобігає патологічній активації системи зсідання крові шляхом зниження у ній рівня фібрин-мономерів.

У залежності від ступеня вираженості гострих запальних процесів ЩЛД, вперше виділені три фази морфологічних змін тромбоцитів, які відповідають патофізіологічним етапам судинно-тромбоцитарного гемостазу: а) доконтактна, б) контактна зворотня, в) контактна незворотня.

Вперше виявлені морфо-функціональні зміни, які виникають у тромбоцитах при традиційних методах лікування ГЗП ЩЛД.

Новими є дані про закономірності структурної перебудови тромбоцитів при ГЗП ЩЛД в умовах корекції стану місцевого гемостазу фармакологічним препаратом Теком.

На основі електронно-мікроскопічного і морфометричного дослідження вперше досліджено чисельний та груповий склад основних компонентів грануломера тромбоцитів у нормі, представлена динаміка ультраструктурних та морфометричних змін тромбоцитів та їх цитоплазматичних органел, які виявляються при дегрануляції, агрегації і дезагрегації кров'яних пластинок in vitro під впливом різних доз агрегатна АДФ та дезагреганта Текому, визначено можливість ефективного застосування препарату Теком для корекції стану місцевого гемостазу в умовах гострого запального процесу ЩЛД.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволили розробити, обґрунтувати та апробувати методику використання препарату Теком у хворих з ГЗП ЩЛД, що сприяло покращенню функціонального стану системи локального гемостазу, дало можливість попередити розвиток тромбгеморагічних ускладнень, підвищити ефективність лікування цих хворих та скоротити термін їх перебування у стаціонарі на 1-1,5 доби.

Виявлені морфологічні та клініко-лабораторні ознаки позитивного фармакологічного впливу препарату Теком на процеси дегрануляції, агрегації та дезагрегації тромбоцитів обґрунтовують доцільність його клінічного застосування при ГЗП ЩЛД.

Одержані відомості про функціональні зміни системи локального гемостазу: визначення загальної кількості тромбоцитів, агрегації тромбоцитів у цільній крові, адгезивної активності тромбоцитів, часу рекальцифікації плазми, етанолового тесту можуть бути маркерами розвитку тромбгеморагічних ускладнень при ГЗП ЩЛД.

Отримані дані про будову гіаломера і грануломера тромбоцитів у нормі поглиблюють знання про структурно-просторову організацію кров'яних пластинок і мають фундаментальне значення для клінічної гематології.

Встановлені особливості структурної та чисельної перебудови гіаломера та грануломера тромбоцитів в умовах in vitro дозволили визначити, що кількість дезагреганту Теком 0,1 мл, з розрахунку концентрації у крові 2%, відповідає оптимальній терапевтичній дозі препарату.

Дослідження статусу хворих з ГЗП ЩЛД за допомогою карти “Критерії оцінки статусу хворих з ГЗП ЩЛД” дало можливість підвищити ефективність контролю за станом пацієнтів упродовж всього терміну лікування, значно скоротити час оформлення первинної документації. Рекомендується використання розробленого і апробованого комп'ютерного варіанту цієї карти.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертаційної роботи впроваджені у клінічну практику відділень щелепно-лицевої хірургії обласних клінічних лікарень (ОКЛ) м. Чернівці, м. Харкова, м. Івано-Франківська, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрах хірургічної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії та Харківського державного медичного університету, що підтверджують відповідні акти впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистим завершеним дослідженням автора. Ним самостійно сформульована основна концепція дисертаційного дослідження, проведений огляд літературних джерел, відбір тематичних хворих, забір і виконання лабораторних гематологічних аналізів, підготовка матеріалу для електронно-мікроскопічних досліджень, статистична обробка отриманих числових даних, здійснено обговорення результатів дослідження, сформульовано висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на конференції, присвяченій 110-річниці з Дня народження члена-кореспондента АМН А.М. Евдокимова (м. Москва, 1993), обласній конференції молодих вчених (м. Івано-Франківськ, 1994, 1995), засіданнях обласного товариства морфологів та стоматологів (1993-2000 рр.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць: із них 3 у виданнях рекомендованих ВАК, 3 - у вигляді тез у співавторстві в збірниках наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 152 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, розділу із описанням матеріалу і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатків, ілюстрована 40 таблицями, 28 електронними мікрофотографіями та 9 діаграмами. Список використаної літератури містить 222 джерела (із них 78 кирилицею, 144 латиницею).

2. Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Робота виконана на базі відділення щелепово-лицевої хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні упродовж 1993-2000 рр. Для проведення досліджень та клінічних спостережень було сформовано групу із 126 хворих із наявними флегмонами крило-нижньо-щелепової ділянки та підщелепового трикутника, які характеризувалися нормоергічним типом перебігу запального процесу. У пацієнтів виключали наявність супутньої соматичної патології. Вік хворих коливався від 21 до 45 років.

У відношенні до методів лікування запального процесу хворі поділялися на 2 групи: І група (64 пацієнти) - отримувала стандартне комплексне лікування із застосуванням ацетилсаліцилової кислоти в якості коректора системи локального гемостазу (контроль); ІІ група (62 пацієнти) - отримувала стандартне комплексне лікування із застосуванням в якості коректора системи локального гемостазу препарату Теком (дослідна група).

Тип реакцій і динаміку перебігу захворювання у пацієнтів визначали стандартними клінічними методами з обов'язковим врахуванням показників загального аналізу крові. Результати обстеження заносилися у спеціально розроблені карти “Критерії оцінки статусу хворих з ГЗП ЩЛД”, вперше апробовані на кафедрі стоматології ФУЛ ВДМА ім. Н.Н. Бурденко (Харитонов Ю.М., Соболева Н.А., 2000). Показники реєструвалися на 1, 3, 5, 7, 10 і 12 доби перебування пацієнтів у стаціонарі і оцінювалися балами (від 0 до 3 за кожним критерієм).

Зміни системи локального гемостазу при ГЗП ЩЛД визначали у динаміці на 1, 3, 5, 7 та 12 доби лікування. Для дослідження забиралася кров у хворих кожної групи. Для порівняння використовувалися показники, отримані при дослідженні крові від 30 донорів (норма).

В якості індуктора агрегації тромбоцитів in vitro використовували АДФ, яку додавали до тромбоцитарної маси, виділеної із крові пацієнтів за допомогою центрифугування, у низьких (0,5 мкмоль/л), середніх (5 мкмоль/л) та високих (15 мкмоль/л) дозах. Морфо-функціональні зміни тромбоцитів за таких умов вивчалися через 1, 3, 5 та 15 хвилин.

В якості дезагреганта використовувався вітчизняний препарат Теком у дозах 0,05 мл (низька), 0,1 мл (середня) та 0,5 мл (висока).

Комплексне дослідження хворих, які поступили на стаціонарне лікування включало в себе клінічне обстеження, лабораторні дослідження порушень тромбоцитарної та коагуляційної ланок гемостазу і забір тромбоцитів для електронно-мікроскопічного дослідження.

Лабораторна діагностика реологічних властивостей крові включала дослідження агрегаційної здатності тромбоцитів за допомогою уніфікованої методики до апарату агрегометр “Тромліте - 1003” (Росія), визначення адгезивної активності тромбоцитів за методикою Одеської Т.А. та спіавт. (1971), часу рекальцифікації плазми за методикою H. Bergerhof, L. Roka (1954), підрахунок кількості тромбоцитів у мазках крові за методом Фоніо (1972) та проведення етанолового тесту за H. Godal et al. (1971) у модифікації Личова В.Г. (1975).

Електронно-мікроскопічне дослідження тромбоцитів у нормі та за умов їх різних функціональних станів (дегрануляції, агрегації та дезагрегації) проводили на електронному мікроскопі ПЕМ - 100К з прискорюючою напругою 75 кВ при збільшеннях від 30 до 16 000 раз. Морфометричний аналіз структури тромбоцитів враховував кількісний аналіз субклітинних цитоплазматичних елементів згідно класифікації Афанасьєва Ю.А. (1998), які визначали за допомогою мірної сіточки Б.В.Шутки (1984).

Варіаційно-статистичну обробку отриманих морфометричних і лабораторних даних здійснювали за И.А. Ойвином (1960) з врахуванням індивідуальної і групової мінливості. Математична обробка первинних даних проводилась у програмі Мicrosoft EXCEL на комп'ютері IBM PC з застосуванням пакетів стандартних програм. Використовувались методи математичної статистики: аналіз результатів із застосуванням розрахунку коефіцієнта Стьюдента, для визначення ступеня зв'язку між різними параметрами елементів грануломера тромбоцитів використовували коефіцієнт кореляції Спірмена.

Результати досліджень та їх обговорення. На електронних мікрофотографіях тромбоцити здорових людей мають вигляд пластинок, округлої форми, які розташовуються відокремлено одні від одних. Ззовні вони оточуються трьохшаровою мембраною, а у їх центрі (грануломері) розміщуються основні органели. Під зовнішньою мембраною розрізняються пучки мікротрубочок, які складають цитоскелет тромбоцитів. Враховуючи дані якісного і кількісного ультраструктурного аналізу складових компонентів тромбоцитів, їх субмікроскопічна організація включає обов'язкові і другорядні елементи грануломера. До обов'язкових морфологічних структур відносяться a-гранули (33,26 ± 0,84 на 1 тромбоцит, Р<0,05), d-гранули або щільні тільця (2,62 ± 0,35 на 1 тромбоцит, Р<0,05), мітохондрії (6,27±0,85 на 1 тромбоцит, Р<0,05) і гранули глікогену, які розташовуються на всій площі зрізу.

Таким чином, тромбоцити в нормі містять повний набір субклітинних органел, які притаманні вузькоспеціалізованим клітинам, а дископодібна форма відображає їх неактивний функціональний стан у системі загального кровотоку.

Через 1 хвилину після внесення у тромбоцитарну масу АДФ тромбоцити приймають еліптичну або неправильну форму, утворюють псевдоподії. Зменшуються міжклітинні щілини, утворюються поодинокі зони щільних контактів між ними. Відбувається зміщення до центру основних органел і зниження кількості мітохондрій до 2-3 на один тромбоцит.

Через 3 хвилини спостерігається різке порушення структурної симетрії плазматичної мембрани, а на її поверхні виявляються гранулярні позаклітинні структури, кількість яких перебуває у прямопропорційній залежності від концентрації АДФ. Це призводить до зменшення чисельності a-гранул (до 20,2±0,63 на 1 тромбоцит, Р<0,05), мітохондрій (до 2,0±0,24 на 1 тромбоцит, Р<0,05), гранул глікогену, аж до повного їх зникнення. Органели концентруються, головним чином, у центральній ділянці клітин, з'являються псевдоподії значної довжини.

Через 5 хвилин утворюється значна частина тромбоцитарних мікроагрегатів з частковим руйнуванням мембран у ділянках міжклітинних контактів. Кількість обов'язкових компонентів грануломера продовжує знижуватися, вони інтенсивно зміщуються до центру грануломера. Зокрема, кількість a-гранул зменшується до 10,8±0,69 на 1 тромбоцит (Р<0,05), d-гранул - до 1,6 ±0,51 (Р>0,05), мітохондрій - до 2,0±0,23 (Р<0,02).

Через 15 хвилин виявляються тромбоцитарні конгломерати, до складу яких входять 10-15 клітин, між якими утворюються локуси прямих мембранних контактів, або ж вони з'єднуються між собою довгими фібриновими тяжами. У конгломератах тромбоцити мають округлу або неправильну форму, утворюють численні псевдоподії. У кожному із них зменшується число a-гранул - до 8,3±0,36 на 1 тромбоцит (Р<0,05), d-гранул - до 1,2±0,36 на 1 тромбоцит (Р<0,05), мітохондрій - до 1,00±0,35 на 1 тромбоцит (Р<0,02), гранул глікогену. Відбувається локальний розрив або повне руйнування зовнішньої мембрани окремих тромбоцитів, який супроводжується виходом неушкоджених гранул у міжклітинні простори. Відзначено, що чим вища доза агреганту, тим вища ступінь дегрануляції та порушення структури тромбоцитів.

В цілому, слід відзначитити, що характерні для агрегації зміни тромбоцитів наступають незалежно від розведення АДФ через 5 хвилин після її внесення у тромбоцитарну масу. Також можна стверджувати, що уже середні дози АДФ викликають агрегацію тромбоцитів, яка супроводжується їх руйнуванням. Подальше збільшення концентрації агреганту не позначається на якісній характеристиці процесу.

При введенні дезагреганту (Текому) в низьких дозах помітних змін у морфо-функціональному стані тромбоцитів не відбувається. Середня доза дезагреганту пригнічує агрегацію кров'яних пластинок, внаслідок чого збільшується кількість поодиноко розташованих тромбоцитів, зменшується у кожного із них число псевдоподій. До 65,24% збільшується кількість типових a-гранул, їх кількість складає 26,13±0,77 на 1 тромбоцит (Р<0,02). Кількість мітохондрій становить 2,00±0,24 (Р<0,05), а d-гранул 2,54±0,26 (Р<0,05). При високій дозі дезагреганту спостерігається стабілізація форми тромбоцитів протягом 15 хв. Цитолема приймає гладку поверхню. Кількість гранулярних компонентів є аналогічною з попередньою серією дослідження.

Отже, агрегаційні процеси, які відбуваються in vitro, характеризуються на ультраструктурному рівні змінами форми тромбоцитів, формуванням псевдоподій, явищами дегрануляції, утворенням тромбоцитарних агрегатів, і залежать від кількості добавленого агреганту. При внесенні у тромбоцитарну масу дезагреганта (Текому) спостерігається гальмування агрегації тромбоцитів, яке характеризується відновленням форми тромбоцитів, зменшенням кількості псевдоподій на їхніх поверхнях, пригніченням дегрануляції, зменшенням кількості тромбоцитарних конгломератів. Такий процес також залежить від кількості внесеного дезагреганту. Найбільш адекватною для пригнічення явищ агрегації тромбоцитів є середня доза дезагреганту.

При дослідженні ультраструктури тромбоцитів при ГЗП ЩЛД до хірургічного втручання відзначено, що на 1-шу добу розвитку запального процесу відбуваються незначні зміни зі сторони грануломера, що проявляються зсувом гранул до центру, незначним зменшенням кількості a-гранул, при майже незмінній кількості d-гранул і гранул глікогену. Мітохондрії мають матрикс помірної електронної щільності, а їх кристи зберігають паралельне розташування. Зовнішня мембрана тромбоцитів утворює поодинокі псевдоподії.

На 3-тю добу розвитку запального процесу тромбоцити характеризуються більш вираженими ознаками активації, що проявляється утворенням 3-4 псевдоподій на їх поверхні. Гранулярні структури ще більше зміщуються до центру, зменшується кількість a-гранул (до 18,4±0,32 на 1 тромбоцит, Р>0,05) і d-гранул (до 1,69±0,24, Р<0,02). В одному полі зору можуть спостерігатись тромбоцити зі збереженою або незначно зменшеною кількістю гранул глікогену і тромбоцити, які повністю їх втрачають. Будова мітохондрій характеризується вираженим поліморфізмом, а їх кількість знижується до 2,8±0,42 (Р<0,05) на 1 тромбоцит.

На 7-му добу після виникнення гострих запальних процесів у тромбоцитах розвиваються виражені ультраструктурні зміни. Всі вони містять значну кількість псевдоподій (5-7), які мають химерну форму і значно виступають над поверхнею плазмолеми. Тромбоцити збираються у конгломерати по 10-15 клітин у кожному, міжклітинні щілини, як правило, відсутні. Спостерігається локальне руйнування мембрани і злиття внутрішньоклітинного матриксу декількох тромбоцитів. Грануломер окремих тромбоцитів повністю спустошується. В інших - він сконцентровується у центральній частині і характеризується зниженим вмістом a-гранул (до 10,2± 0,18 на 1 тромбоцит, Р>0,05), поодинокими d-гранулами і повною відсутністю гранул глікогену. Мітохондрії в таких тромбоцитах є поодинокими (1,6±0,17 на 1 тромбоцит, Р<0,02). Вони мають великі розміри, а їх зовнішня мембрана утворює інвагінації.

При стандартному лікуванні ГЗП ЩЛД ультраструктура тромбоцитів суттєво відрізнялась від ультраструктурної організації інтактних кров'яних пластинок. Перш за все, це стосується кількості a-гранул (26,94±0,39 на 1 тромбоцит, Р<0,05). Близько 52% із них мають нетипову будову, що проявляється гетерогенністю матриксу, локальним руйнуванням зовнішньої оболонки, варіабельністю їх розмірів та форми. З'являються ознаки активації і взаємодії тромбоцитів з бактеріальними клітинами. Даний процес характеризується зміщенням грануломеру пластинок до центру, втратою ними дископодібної форми та появою на їх поверхні значної кількості псевдоподій різної форми та розмірів. Бактерії зі всіх боків оточуються агрегатами клітин. Однак, форма і особливості ультраструктурної організації бактеріальних клітин не дають підстави вважати, що вони піддаються лізису. Нами встановлено, що бактерії не фагоцитуються тромбоцитами, а перебувають між ними. Крім щільних агрегатів, у яких клітини пов'язані між собою, спостерігається накопичення клітин, які топографічно віддалені одні від одних, але пов'язані між собою довгими тяжами фібринових ниток. На більшості мікрофотографій визначаються тромбоцитарні агрегати із 10-20 тромбоцитів в кожному. Між окремими кров'яними пластинками відсутні міжклітинні щілини, а їх мембрани в місцях контакту псевдоподій зливаються між собою. Кількість гранул глікогену різко знижується, а в окремих тромбоцитах вони зовсім відсутні.

В умовах корекції системи локального гемостазу при ГЗП ЩЛД препаратом Теком відзначено, що всі тромбоцити мають круглу або еліптичну форму, вміщують добре контуровані, не спаяні між собою гранули, які рівномірно розташовуються у грануломері. У таких тромбоцитах присутні поодинокі псевдоподії незначних розмірів. Зовнішня мембрана зберігає правильну будову. Мітохондрії мають добре збережену зовнішню триконтурну мембрану і поодинокі кристи. a-гранули рівномірно розміщуються в цитоплазмі тромбоцитів, їх кількість зростає у порівнянні з попередньою серією досліджень з 26,94±0,39 (Р<0,05) до 32,43±0,92 на 1 тромбоцит (Р<0,05). Незначно збільшується пул d-гранул (до 2,2±0,67 на 1 тромбоцит Р<0,05). Гранули глікогену мають двоякий характер розподілу: як дифузний, так і агрегований. Їх кількість знижується. Тромбоцити розташовуються поодиноко або невеликими групами. При цьому між ними виявляється добре виражений міжклітинний простір. Цим забезпечується покращення реологічних властивостей крові.

Дослідження реологічних властивостей крові включало вивчення адгезивної активності тромбоцитів, їх агрегаційної здатності, визначення часу рекальцифікації плазми, загальної кількості тромбоцитів та етанолового тесту, які дають можливість оцінити стан судинно-тромбоцитарної та коагуляційної ланок системи локального гемостазу.

Щодо зміни агрегаційних властивостей тромбоцитів у часі після лікування ГЗП ЩЛД стандартним методом та із використанням Текому, то нами відмічено, що у першому випадку час агрегації тромбоцитів подовжується тільки після 7 доби і досягає значень, характерних для здорових людей, після закінчення курсу лікування, тобто на 12 добу, тоді ж як при застосуванні з лікувальною метою Текому, подовження часу агрегації тромбоцитів відзначається уже на 5 добу, а його стабілізація - на 7 добу.

На фоні стандартного лікування спостерігається досить високий рівень адгезивних властивостей тромбоцитів, максимальне значення якого (86,59%) припадає на 7 добу. При застосуванні Текому такий рівень є значно меншим: його максимальна величина складає 55,93% і спостерігається на 5 добу лікування і до його завершення змінюється незначно. Така стабільність досліджуваного явища пояснюється позитивним впливом Текому на процеси відновлення структурної цілісності судинної стінки після її травматизації під час хірургічного втручання і відновленням репаративних властивостей судинного ендотелію. Стабілізація адгезивних властивостей кров'яних пластинок при стандартному лікування настає тільки на 12 добу (рис. 1).

Активація тромбоцитів стимулюється підвищенням концентрації іонів кальцію у крові. Функціональним відображенням такого процесу служить показник зміни часу рекальцифікації плазми, скорочення якого свідчить про підвищення тромбоцитарної активності. Початок розвитку запального процесу характеризується значним зниженням часу рекальцифікації плазми, що є свідченням високої активності кров'яних пластинок. Корекція місцевого гемостазу за рахунок використання ацетилсаліцилової кислоти не значно впливає на збільшення даного показника і він аж до закінчення курсу лікування залишається у 1,5 рази нижчим у порівнянні з нормою. Застосування Текому в якості дезагреганту в схемі лікування ГЗП ЩЛД значно сповільнює час рекальцифікації плазми, який на 5 добу навіть перевершує показник, характерний для норми, а на 7 добу зрівнюється з ним.



Рис. 1. Динаміка змін показника адгезії тромбоцитів (у %) на фоні різних схем лікування ГЗП ЩЛД

Зменшення кількості тромбоцитів, яке спостерігається у більшості хворих з ГЗП ЩЛД, є наслідком скритої гіперагрегації, яка активується наявністю в плазмі великої кількості її стимуляторів (АДФ, тромбіну, серотоніну та ін.). Даний процес чітко простежується у наших дослідженнях, коли на першу добу лікування флегмон спостерігається зниження кількості тромбоцитів майже на третину (265,48±36,59 ґ 109/л, у нормі - 320,53±50,84 ґ 109/л), а на третю-п'яту добу лікування їх кількість зменшується вдвічі. На фоні терапії флегмон згідно запропонованого нами методу, починаючи з п'ятої доби, кількість тромбоцитів зростає, а їх повне відновлення відбувається на дванадцяту добу.

Важливим показником ступеня активності коагуляційної ланки системи локального гемостазу служить розчинний фібрин, який маніфестується етаноловим тестом. Поява такого фібрину в плазмі крові є раннім маркером патологічної активації системи зсідання крові та зниження в ній рівня інгібіторів. На початку розвитку запального процесу тільки у 5 хворих виявлено позитивний етаноловий тест. У процесі формування флегмони кількість таких пацієнтів значно зростає і досягає на третю добу 70%. При застосуванні стандартного методу корекції системи гемостазу у всіх досліджуваних хворих спостерігається розвиток ознак ДВЗ-синдрому, що супроводжується лізисом фібрину. До закінчення курсу лікування кількість таких хворих знижується до 40%. Застосування для корекції місцевого гемостазу препарату Теком негайно призводить до зупинки процесу патологічної активації системи згортання крові, внаслідок чого у крові хворих знижується кількість фібрин-мономеру і відбувається стабілізація коагуляційного гемостазу.

Дослідження реологічних властивостей крові показало неоднозначний вплив різних схем лікування на первинну і вторинну ланки гемостазу. Застосування препарату Теком, в якості коректора місцевого гемостазу, призводить до нормалізації показників тромбоцитарно-судинного та коагуляційного гемостазу в значно коротші терміни у порівнянні з контролем, що підтверджується зсувом початку рефракційного (переломного) періоду, який при запропонованій нами схемі лікування відповідає 5 добі, тоді як традиційна терапія викликає аналогічні зміни тільки на 7 добу лікування. При застосуванні препарату Теком уже на 7 добу відбувається стабілізація показників обох ланок гемостазу, а їх значення відповідають числам, отриманим у нормі.

На завершення роботи нами було проведено порівняльний аналіз загального статусу хворих при різних методах лікування. В основу дослідження були покладені показники, які реєструвались нами в карті “Критерії оцінки статусу хворих з ГЗП ЩЛД” на 1-шу, 3-тю, 5-ту, 7-му, 10-ту та 12-ту добу перебування пацієнтів на стаціонарному лікуванні. При визначенні загального статусу враховувались 24 показники, які включали скарги, тривалість захворювання до госпіталізації, оцінку загального стану, оцінку локальних проявів та показники загального клінічного аналізу крові. Максимальна кількість отриманих оціночних балів у пацієнтів з ГЗП ЩЛД становила 45. Мінімальна - 7 балів, встановлена у донорів та здорових осіб. При цьому показники статусу досліджуваних хворих перебувають у тісному взаємозв'язку із показниками функціонального стану системи локального гемостазу.

У ході дослідження відзначено, що у хворих на 1 добу лікування за різними схемами сума оціночних балів була практично однаковою.

На 3 добу при стандартному лікуванні ніяких позитивних змін у статусі пацієнтів з ГЗП ЩЛД не відбулося, тоді як при застосуванні Текому сума оціночних балів клінічних ознак значно знизилася. Тобто клінічна картина хворих з флегмонами відповідає показникам реологічних тестів, що вказують на початок переломного періоду в розвитку запального процесу. При стандартній схемі лікування значне зниження балів наступало тільки на 5 добу.

Судячи із показників таблиці, згасання клінічних проявів при стандартному лікуванні спостерігалося на 7 добу, тоді, як при лікуванні Тек омом, аналогічні зміни розпочиналися на 5 добу, коли кількість пацієнтів з відповідними ознаками становила 79,43±2,49%.

При аналізі клінічної картини захворювання у 58 (93,63%) пацієнтів з флегмонами щелепно-лицевої ділянки після проведеного курсу лікування із застосуванням препарату Теком відзначався значний позитивний ефект на 7 добу лікування: зменшувався набряк м'яких тканин, пригнічувався больовий синдром і явища інтоксикації, зменшувалася кількість і тривалість гнійних виділень, покращувалося загальне самопочуття. При застосуванні класичної схеми корекції місцевого гемостазу за допомогою ацетилсаліцилової кислоти аналогічні зміни спостерігалися на 10 добу лікування у 52 хворих (85,25%).

Таким чином, застосування з лікувальною метою препарату Теком дало змогу скоротити терміни лікування ГЗП ЩЛД на 1,0 - 1,5 доби.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і новий підхід до вирішення наукової задачі, що полягає у дослідженні системи локального гемостазу при гострих запальних процесах щелепно-лицевої ділянки та обґрунтуванні доцільності запропонованого комплексного хірургічного лікування цих хворих із застосуванням вітчизняного препарату Теком.

2. За нормальних умов у тромбоцитах людини виділяються наступні структурно-функціональні зони:

а) периферична зона, до складу якої належать плазмолема та примембранний шар безструктурної речовини;

б) гель-зона, яка складається з мікротрубочок, мікрофіламентів та субмембранних філаментів;

в) зона органелл та гранул, серед яких 62 % a-гранул, 14% мітохондрій, 6% d-гранул і 18% глікогену;

г) зона мембранних систем, яка заповнюється комплексами поверхневої вакуолярної та щільної тубулярної систем.

3. Дія агреганта (АДФ) на інтактні тромбоцити залежить від дози. Низькі дози агреганта (0,5 мкмоль/л) є інтактними, середні (5 мкмоль/л) і високі (15 мкмоль/л) дози мають дегранулюючий і агрегуючий впливи.

4. Під час розвитку гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки відбуваються фазні зміни ультрамікроскопічної будови тромбоцитів, які характеризуються змінами всіх структурно-функціональних зон:

а) доконтактна фаза - характеризується змінами форми тромбоцитів із дископодібної на сфероподібну та утворенням незначної кількості псевдоподій (3-5);

б) контактна зворотна фаза - характеризується утворенням тромбоцитарних агрегатів із 5-8 елементів, збільшенням кількості псевдоподій у тромбоцитах (до 10), дегрануляцією a-гранул;

в) контактна незворотна фаза - характеризується утворенням тромбоцитарних агрегатів із 20-30 елементів, деструкцією плазмолеми тромбоцитів, повною дегрануляцією, руйнуванням тромбоцитарно-васкулярної системи.

5. Оптимальною дозою Текому, яка запобігає дегрануляції, збільшує необхідний для агрегації час та пришвидшує процес дезагрегації тромбоцитів in vіtro є доза 0,1 мл.

6. В умовах стандартного антибактеріального лікування тромбоцити перебувають в активованому стані з ознаками високої агрегаційної здатності. При дії препарату Теком відновний процес характеризується усуненням контактної незворотної фази, що веде до скорочення терміну лікування на 1,5 доби за рахунок пригнічення процесів дегрануляції та агрегації тромбоцитів.

7. Показники реологічних властивостей крові перебувають у кореляційній залежності з оціночними балами клінічного статусу хворих ГЗП ЩЛД, що дає можливість контролювати функціональні зміни у системі локального гемостазу без застосування інвазивних методів дослідження.

8. Сукупність виявлених ультрамікроскопічних змін в усіх структурних компонентах тромбоцитів (з урахуванням результатів морфометричного аналізу) дозволяє поглибити уяву про механізми позитивної дії фармацевтичного препарату Теком на процеси локального гемостазу.

Практичні рекомендації

1. Застосування модифікованої нами карти “Критерії оцінки статусу хворих з ГЗП ЩЛД” дає можливість достовірно оцінити динаміку клінічного статусу пацієнтів у ході лікування, робить можливим застосування електронних версій історій хвороби, значно скорочує час, який затрачується лікарями на оформлення первинної медичної документації.

2. Для оцінки порушень системи локального гемостазу і для контролю за ефективністю коригуючої його терапії у хворих з гострими запальними процесами щелепно-лицевої ділянки слід визначати, окрім загального аналізу крові, агрегаційну здатність тромбоцитів та час рекальцифікації плазми, оскільки вони є найбільш чутливими тестами, які відображають динаміку функціонального стану системи локального гемостазу.

3. При розвитку гострих запальних процесів щелепно-лицевої ділянки після оперативного втручання в схемі комплексної протизапальної терапії рекомендуємо замінити препарат ацетилсаліцилової кислоти на препарат Теком, який приймають всередину по 2 капсули (0,5 г) 4 рази на добу під час їди до закінчення загального 10-денного курсу лікування.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Білоус О.Т. Морфо-функціональний стан тромбоцитів при гострих запальних процесах щелепно-лицевої ділянки // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 2. - С. 79-81.

2. Білоус О.Т. Морфофункціональний стан тромбоцитів при гострих запальних процесах м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки в умовах лікування препаратом Теком // Галицький лікарський вісник. - 2001. - Т. 8, № 2. - С. 78-80.

3. Білоус О.Т. Зміни тромбоцитарної ланки гемостазу при абсцесах та флегмонах щелепно-лицевої ділянки // Вісник стоматології. - 2001. - № 5. - С. 66. С. 190.

4. Денисенко А.Г., Баланец Н.П. Білоус О.Т., Перминов О.Б. Динамика изменений тромбоцитарного звена гемостаза при гнойно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области в клинике и эксперименте // Материалы конф., посвященной 110-летию со Дня рождения член-корреспондента АМН А.И. Евдокимова. “Наследие А.И. Евдокимова”. - Москва. - 1993. - С. 16-17. Здобувач провів підготовку і обробку первинного матеріалу, їх статистичний аналіз. Співавтори здійснили підбір методик, аналіз літератури, оформлення роботи.

5. Білоус О.Т. Стан тромбоцитарної ланки гемостазу при лікуванні флегмон щелепно-лицевої ділянки // Тези доповідей ХХVІІІ обласної наук. конф. молодих вчених-медиків. - Івано-Франківськ. - 1994. - С. 61.

6. Білоус О.Т. Денисенко О.Г., Чабан У.В. Функціональний стан тромбоцитарної ланки гемостазу при флегмонах щелепно-лицевої ділянки // Актуальні проблеми хірургічної стоматології (помилки і ускладнення).- Івано-Франківськ: Ред.-видавн. відділ Ів.-Франк. україн. греко-католиц. єпархії - 1995. - С. 6-7. Здобувач провів клініко-лабораторні дослідження, здійснив статистичну обробку матеріалу. Співавтори провели науковий аналіз матеріалу та оформили роботу до друку. Размещено на Allbest.ru