Особливості серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу дітей з гострим гломерулонефритом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Особливості серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу дітей з гострим гломерулонефритом

Танянська Світлана Михайлівна

Харків 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України, м. Полтава.

Науковий керівник: - доктор медичних наук, професор Пєший Микола Миколайович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, завідувач кафедрою госпітальної педіатрії, м. Полтава.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, старший науковий співробітник Богмат Людмила Федосіївна, Інститут охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України, керівник відділу патології підлітків, м.Харків;

доктор медичних наук, професор Прохоров Євген Вікторович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедрою госпітальної педіатрії.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2.

Захист відбудеться 30 травня 2001 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий 27 квітня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

1. Загальна характеристика роботи

гломерулонефрит мілдронат серцевий гомеостаз

Актуальність теми. Гострий гломерулонефрит (ГГН) продовжує займати значне місце серед набутих нефропатій і є одним із найбільш важких уражень нирок (Гришко В.Г., Багдасарова І.В.,1997; Ліханова М. Г., 1998).

В останні роки підвищилась питома вага дітей молодшого віку серед захворівших ГГН, частіше стали спостерігатися важкі форми захворювання, які супроводжуються високою гіпертензією та порушенням функції нирок, а також мають затяжний характер перебігу із переходом в хронічні форми ( Коровіна Н.А., 1996; Кляцька Л.І. і співавт., 1999).

При імунопатологічних процесах, до яких відносять і ГГН (Іллек Я. Ю. і співавт., 1995; Welming J. J., 1995; Burkholder P., 1996), поряд із пошкодженням нирок розвивається генералізований васкуліт, який сприяє виникненню патологічних змін в багатьох органах та системах і, в першу чергу, в серцево-судинній - її центральному та периферійному відділах. Ускладнення ГГН найчастіше пов'язані саме з порушеннями серцево-судинної системи (крововиливи в мозок, серцева недостатність), які можуть призводити навіть до летальних випадків (Басалаєва М.С., 2000). Особливе місце в формуванні тяжких змін гемодинаміки належить стану вегетативного забезпечення її діяль-ності . Але дослідження цих питань в літературі представлені досить обмежено.

Крім того, запалення нирок, як правило, супроводжується змінами в системі ренін-ангіотензин-альдостерон з гіперпродукцією реніну та стимуляцією продукції альдостерону, що призводить до збільшення периферійного судинного опору та підвищення реабсорбції натрію і води (Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997) .

Все це разом із васкулітом, сприяє розвитку гіперволемічної недостатності кровообігу і може призвести до значних порушень у функціонуванні серцево-судинної системи у дітей з ГГН.

Разом із тим, роботи по дослідженню стану серцево-судинної системи у хворих з ГГН поодинокі (Павлов В.А., 1992; Єнікєєва З.М., 1997), а результати їх неоднозначні або навіть протилежні. Частіше ці питання розглядаються у дорослих (Тарєєв Є. М., 1995; Тарєєва І. Є., 1998), а у дітей це лише окремі роботи, що торкаються змін серцево-судинної системи при хронічних гломерулонефритах або пієлонефритах ( Назар П. С., 1991; Чичко О. М., 1993; Анохіна О. В., 1996; Гришко В. І., 2000). Тому вважалось за доцільне визначити характер серцево-судинних та вегетативних порушень у дітей з ГГН при різних його варіантах та визначити підходи щодо їх корекції.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР Української медичної стоматологічної академії “Запальні та незапальні хвороби органів і систем людини, що формуються під впливом екологічних, стресових, імунологічних, метаболічних та інших факторів. Стан гемо-гомеостазу, гемодинаміки при застосуванні традиційних та нетрадиційних засобів лікування” (№ 0198 U 000134).

Мета дослідження. Удосконалення методів реабілітації дітей з гострим гломерулонефритом на основі визначення характеру серцево-судинних порушень та особливостей їх вегетативного гомеостазу.

Задачі дослідження :

Визначити особливості клініко-метаболічних показників при різних синдромах гострого гломерулонефриту у дітей.

Встановити характер серцево-судинних порушень у хворих з різними синдромами гострого гломерулонефриту.

Дати характеристику вегетативного гомеостазу при різних синдромах гострого гломерулонефриту у дітей.

Встановити кореляційні взаємозв'язки між показниками діяльності нирок, серцево-судинної та вегетативної нервової систем при даному захворюванні.

Визначити характер впливу та ефективність мілдронату на показники діяльності серцево-судинної і вегетативної нервової систем при різних синдромах гострого гломерулонефриту у дітей.

Об'єкт дослідження - стан серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу дітей при гострому гломерулонефриті.

Предмет дослідження - особливості гемодинамічних параметрів і вегетативного забезпечення при різних синдромах гострого гломерулонефриту у дітей.

Методи дослідження. Клініко-лабораторне обстеження включало збір анамнезу, загальний огляд, клінічні аналізи крові та сечі, аналізи сечі по Нечи-поренко, Зимницькому, біохімічне дослідження показників функції нирок (рівень креатиніну, сечовини, залишкового азоту, клубочкова фільтрація). Інструментальне дослідження серцево-судинної системи здійснювалось за допомогою електрокардіографа ЕКІТ-03М2, ехокардіографа “Aloka SSD-1700” зі спектральним датчиком 5 мгц. Вивчення вегетативного гомеостазу проводилось по диференціально-діагностичній таблиці Вейна А.М. ( 1998 ) та з допомогою методу кардіоінтервалографії. Обробка цифрових даних проведена методами варіаційної статистики на ПЕОМ IBM РС/АТ із використанням пакету прикладних програм “Statgraf”. Достовірність одержаних результатів визначалась по критерію t-Ст'юдента.

Наукова новизна отриманих результатів. Доведено, що у дітей з гострим гломерулонефритом, незалежно від основного його синдрому, з перших днів захворювання формуються порушення серцево-судинної системи як центрального, так і периферійного ії відділів, а також зміни вегетативного забезпечення організму, які суттєво впливають на загальний стан дитини і визначають особливості перебігу захворювання.

Встановлено різноспрямований характер взаємозв'язків між показниками серцево-судинної системи і функції нирок при різних синдромах ГГН. При нефротичному синдромі існує щільна залежність стану гемодинаміки (ударний об'єм, фракція викиду, загальний периферійний опір судин) від рівня клубочкової фільтрації. При нефритичному та ізольованому сечовому синдромах існує взаємозв'язок показників діяльності серцево-судинної системи із азотвидільною функцією нирок (рівнем креатиніну крові).

Обґрунтована необхідність включення в реабілітаційні комплекси дітей з ГГН засобів по корекції серцево-судинних порушень.

Практичне значення одержаних результатів. В зв'язку з великою частотою серцево-судинних порушень у дітей з ГГН існує необхідність включення в комплекси обстеження дітей методів оцінки серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу. Обґрунтована необхідність корекції серцево-судинних порушень у хворих з ГГН. Доведена ефективність застосування мілдронату у хворих з ГГН по ліквідації серцево-судинних порушень і по відновленню функції нирок.

Результати наукових досліджень впроваджені в практику нефрологічного відділення Полтавської обласної дитячої лікарні, в соматичних відділеннях дитячої міської лікарні м. Полтави, Кременчука, у відділенні внутрішньої патології Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків м. Харкова, в соматичному відділенні обласної дитячої лікарні м. Чернігова, що підтверджено актами впровадження.

Теоретичні положення та практичні рекомендації використовуються під час проведення лекцій та практичних занять зі студентами V-VI курсів та інтернами Української медичної стоматологічної академії , лікарями-курсантами.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначено мету та завдання даного дослідження, проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми, що вивчалась.

Автор самостійно проводив клінічне обстеження хворих та інструментальні дослідження - електрокардіографію, кардіоінтервалографію, кліноортопробу, ехокардіоскопію.

Особисто дисертантом проведені формування груп пацієнтів, а також аналіз результатів загальноклінічних, біохімічних, інструментальних методів дослідження.

Самостійно проведена статистична обробка результатів дослідження і написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Робота проведена на базі нефрологічного відділення Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались на науково-практичних конференціях “Медико-соціальні аспекти стану здоров'я дітей та підлітків” (Харків, 1998), “Лікування та профілактика захворювань органів дихання та супутньої патології з боку серцево-судинної системи і ЛОР-органів у дітей” (Полтава, 1999), “Медико-соціальні аспекти реабілітації дітей-інвалідів” (Харків, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції “ Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів ” ( Полтава, 2001) та засіданнях Полтавського обласного товариства педіатрів (1998, 1999, 2000). Робота апробована на засіданні міжкафедральної апробаційної ради № 1 Української медичної стоматологічної академії 15 червня 2000 року.

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 робіт: 4 статті у фахових журналах, що ввійшли до переліку, затвердженому ВАК України, 6 - в журналах та збірниках наукових праць.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці машинописного тексту. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який налічує 202 роботи, (з них 70 - іноземні), що складає 24 сторінки. Текст ілюстровано 34 таблицями та 9 малюнками, що складає 40 сторінок.

2. Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 103 дітей із різними синдромами гострого гломерулонефриту у віці від 3 до 14 років, які знаходились на лікуванні в нефрологічному відділенні Полтавської обласної дитячої лікарні.

Розподіл обстежених дітей на клінічні групи проводився у відповідності з Вінницькою класифікацією ГГН (1976).

Серед дітей, що знаходились під наглядом, ГГН з нефротичним синдромом спостерігався у 20 чоловік, з нефритичним - у 68 та з ізольованим сечовим синдромом - у 15 дітей.

Контрольну групу склали 60 практично здорових дітей, які не мали ознак патології внутрішніх органів, хронічних вогнищ інфекції на час обстеження і не хворіли гострою вірусною чи бактеріальною інфекцією протягом останніх трьох місяців, показники аналізів крові та сечі в них були в межах норми.

Всім дітям проводилося клініко-лабораторне обстеження, яке включало збір анамнезу, загальний огляд, клінічні аналізи крові та сечі, аналіз сечі по Нечипоренко, аналіз сечі по Зимницькому, бактеріологічне дослідження мазків із носоглотки. Всі діти оглянуті ЛОР-лікарем та окулістом з метою визначення стану очного дна (судин).

Функціональний стан нирок оцінювали по загальноприйнятим показникам, що характеризують концентраційну, фільтраційну та азотвидільну їх здатність.

З метою визначення активності запального процесу визначалися гострофазові показники ( СРП, сіалові кислоти, серомукоїд, АСЛО, АСТ), а також загальний білок і його фракції в сироватці крові за загальноприйнятими методиками.

Артеріальний тиск (АТ) вимірювався методом Н. С. Короткова за допомогою сфігмоманометру з використанням вікових манжет.

Біоелектрична активність серця у дітей вивчалась методом електрокардіографії (ЕКГ). Реєстрація електрокардіограм здійснювалась на апараті ЕКІТ-03М2 в 12 загальноприйнятих відведеннях з проведенням кількісного та якісного аналізу.

Ехокардіографічне дослідження проведено 85 хворим шляхом двомірної та одномірної ехокардіографії (ЕХОКГ) в В- та М-режимах) на апараті “Аloka SSД-1700” спектральним датчиком 5 мгц. При цьому оцінювалися морфофункціональні параметри серця (КДР, КСР, КДО, КСО), розраховувалися показники центральної (УО, ХО, ФВ, Vcf, %ДS) та периферійної гемодинаміки (ЗПОС). При оцінці показників ЕХОКГ використовували методичні рекомендації Сідельникова В. М. і співавт. (1997) та Воробйова О.С.і Бутаєва Т. Д. (1999 ).

Оцінка функціонального стану вегетативного гомеостазу у дітей проводилась із урахуванням його основних складових - вихідного вегетативного тонусу (ВВТ), вегетативної реактивності (ВР) та вегетативного забезпечення діяльності (ВЗД). Вихідний вегетативний тонус визначали по диференціально-діагностичній таблиці Вейна А.М. (1998) і даним кардіо-інтервалографії (КІГ) в стані спокою; при цьому виділяли ейтонічний (нормотонічний), ваготонічний, симпатикотонічний ВВТ. Вегетативну реактивність визначали за результатами КІГ в стані спокою і на 1-2 хвилині ортостазу по відношенню ІН2 в ортоположенні до ІН1 в стані спокою: при цьому виділяли нормальний (симпатикотонічний), гіперсимпатикотонічний та асимпатикотонічний типи ВР. Дослідження вегетативного забезпечення діяльності здійснювалося за допомогою кліноортостатичної проби, за результатами якої виділяли достатне забезпечення (нормальній варіант) та 5 патологічних варіантів: з надмірним включенням симпатико-адреналової системи (гіперсимпатикотонічний) і з недостатньою її функцією (асимпатикотонічний, гіпердіастолічний, симпатикоастенічний і астеносим-патичний).

Дослідження проводились в періоді початкових проявів хвороби і в періоді зворотного розвитку клінічних симптомів ГГН.

Обробка цифрових даних проведена методами варіаційної статистики на ПЕОМ ІВМ РС/АТ із використанням пакету прикладних програм “Statgraf”. Достовірність одержаних результатів визначалась по критерію t-Ст'юдента.

Ступінь взаємозв'язку між окремими показниками розраховували методами кореляційного аналізу з визначенням показника кореляції (r) (Лакін Г. Ф., 1990).

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведених досліджень було встановлено, що клінічні прояви ГГН у дітей починались, як правило, після перенесених гострих вірусних респіраторних інфекцій (25,2%) або бактеріальних захворювань різних клінічних форм - ангіни, скарлатини, бронхіту, пневмонії, лимфаденіту та інших (41,7%). У 21,3% дітей встановити причину, що викликала розвиток гострого запального процесу в нирках, не було можливим.

У більшості випадків при бактеріологічному дослідженні мазка із носоглотки висівалась різноманітна бактеріальна флора (стрептококи, клебсієла, стафілококи, цитробактер, коліінфекція ). Лише у 12,2% хворих висівався бета-гемолітичний стрептокок, який відносять до нефритогенних (Коровіна Н. А. і співавт.,1996 ; Clark G. et al.,1997)

Можна припустити, що низький рівень бактеріологічного підтвердження бета-стрептококової природи ГГН пов'язаний, перш за все, з використанням антибактеріальних засобів на догоспітальному етапі захворювання з метою лікування гострої носоглоточної інфекції. Про це свідчать результати серологічного дослідження антистрептококових антитіл (АСЛ-О, АСГ ), які були виявлені вже у 30,9% хворих, підтверджуючи роль стрептококу у виникненні захворювання.

Розвиток клінічної симптоматики починався у більшості з появи набряків, абдомінального синдрому, больового синдрому в попереку, затримки сечі.

Набряковий синдром був вираженим у 57,9% досліджених і характеризувався поширеністю його крім обличчя (зранку), на тулубі і гомілках. Лише у 36,8% дітей набряковий синдром був значним і досягав анасарки.

Паралельно з набряковим синдромом, як правило, розвивалась затримка сечі (у 41,1%) у вигляді оліго- та ануріі в перші 2 - 3 дні госпіталізації.

Досить частими (58,7%) у дітей з ГГН, крім вище зазначених, реєструвались скарги на біль в ділянці серця, головний біль, запаморочення, слабкість, колаптоїдні реакції. Паралельно із ними виявлялись порушення судинного тонусу як в бік його підвищення (42,0%), так і в бік зниження (22,3%).

Аналіз показників функціонального стану нирок свідчив про те, що у більшості дітей з ГГН азотвидільна функція нирок була збережена (80,6%), лише у 19,4% хворих відмічалось підвищення рівня креатиніну від 110 до 340 мкмоль/л. У двох хлопчиків з нефритичним синдромом його підвищення досягало значних цифр - від 376 до 576 мкмоль/л.

Клубочкова фільтрація була зниженою у 81,6% хворих. Канальцева реабсорбція практично не була порушеною в жодної дитини, але питома вага сечі у більшості дітей (59,0%) знаходилась на низькому рівні (від 1000 до 1010) і коливання її протягом доби були менші за 8-10 одиниць, тобто відмічалась ізогіпостенурія із перевагою нічного діурезу, що свідчило про порушення концентраційної здатності нирок.

Протеінурія від слідів до 5,5 г/л була встановлена у 64,8% дітей. Такий симптом ГГН як еритроцитурія виявлявся практично у всіх хворих, але коливання її значень були різними - від 15-20 в полі зору до макрогематурії. Виражена циліндрурія спостерігалась тільки у невеликої кількості досліджених (14,2%).

Значна протеінурія у частини дітей (45,2%) сприяла розвитку диспротеінемії зі зниженням рівня загального білка від 65 до 36 г/л та зміщенням протеінограми в бік грубодисперсних білків, тобто зниженням рівня альбумінів та підвищенням глобулінових фракцій (відповідно 52,1% для б2 - та 58,0% для г-глобулінів).

Високі показники активності запального процесу характеризувались підвищенням рівня С-реактивного протеіну (у 21,8 %) та серомукоїду в межах від 0,360 до 1,0 ум. одиниці (у 70,3%) хворих.

Аналіз клініко-лабораторних показників в перші дні перебування в стаціонарі дозволив виділити у дітей з ГГН три основні його синдроми: нефротичний, нефритичний та ізольований сечовий. Найбільш тяжкими серед них були діти із нефритичним та нефротичним синдромами. Найменший вплив на загальний стан дітей мав ГГН з ізольованим сечовим синдромом.

Разом з тим, ГГН у дітей - це імунокомплексний або аутоімунний процес, що розвивається у відповідь на вторгнення бактеріального чи вірусно-бактеріального агентів при відповідній імунологічній реактивності макроорганізму дитини ( Korbet S.M. et al.,1991; Muller G. A.; Muller C. A.,1993). Як відомо, при імунопатологічному процесі поряд із пошкодженням судин нирок розвивається генералізований васкуліт, який сприяє виникненню патологічних змін в інших органах і системах і, в першу чергу, в серцево-судинній, її центральному та периферійному відділах. Крім того, пошкодження нирок, як правило, супроводжується змінами в системі ренін-ангіотензин-альдостерон. Все це, разом із васкулітом, може призвести до значних порушень в функціонуванні серцево-судинної системи вцілому у дітей з ГГН.

Підтвердженням сказаному є одержані результати про велику частоту порушень серцево-судинної системи у досліджених дітей з ГГН.

Так, незалежно від функції нирок та ступеня проявів активності запального процесу, у хворих виявлялись такі скарги як головний біль, кардіалгії, запаморочення, зміни АТ, які підтверджують зацікавленість серцево-судинної системи при даному процесі в нирках.

В зв'язку з цим, були проведені поглиблені дослідження стану серцево-судинної системи у дітей при різних синдромах ГГН.

Результати об'єктивного дослідження дозволили встановити у 40,4% хворих розширення меж серця при перкусії. У дітей з нефротичним синдромом цей показник досягав 73,6%. При аускультації реєструвалась приглушеність тонів серця (в 51,8% випадків), значно виражена у дітей із нефритичним синдромом (61,6%). Глухі тони вислуховувались також у 31,5% хворих з нефротичним синдромом в перші дні перебування в стаціонарі, за рахунок значного набрякового компонента тканин грудної стінки й тканин серця.

У більшості хворих (92,6%) шумова характеристика з боку серця характеризувалась наявністю систолічного шуму на верхівці і в т. Боткіна. Лише у дітей, у яких виявлялась артеріальна гіпертензія (13,5%), систолічний шум разом із акцентом II тону вислуховувався на аорті. Приблизно у такого ж числа дітей (12,2%), при значному набряковому синдромі, в перші дні захворювання реєструвався шум тертя перикарда, який зникав при збільшенні діурезу і сходженні набряків. Цей феномен розцінювався як один із проявів набрякового синдрому, а не як перикардит. Підтверджувалось це ще й тим, що він суттєво не впливав на загальний стан дітей, не обмежував їх рухомість, не супроводжувався розвитком ознак серцевої недостатності.

Порушення ритму серця частіше були у вигляді номотопних - тахі- або брадікардії й виявлялись приблизно в 46,0% випадків, не відрізняючись по частоті (тахікардія в 25,1%, брадікардія - в 27,6% ).

У 38,5% дітей реєструвалась синусова аритмія. Гетеротопні порушення ритму (у вигляді екстрасистолії) були зафіксовані лише у 2,2% досліджених.

При ЕКГ-дослідженні, крім вище зазначених порушень ритму, досить часто реєструвались порушення функції провідності у вигляді неповної блокади правої ніжки пучка Гіса (30,8%) і подовження внутрішньошлуночкової провідності - інтервалу Q-T (у 11,4%). Набагато рідше спостерігалась атріовентрикулярна блокада (0,9%).

Порушення процесів збудження, тобто зниження вольтажу зубців комплексу QRS та електрична альтернація їх, реєструвались рідко - в межах від 3,2 до 6,1% випадків, не відрізняючись по частоті при різних синдромах ГГН.

Найбільш часто виявлялись порушення процесів реполярізації міокарда лівого шлуночка у вигляді зміщення сегмента S-T (23,0%) та зниження або інверсії зубця Т (у 72,0%) і особливо часто у дітей із нефритичним синдромом (92,3%).

Підвищення систолічного показника, що є ознакою зниження скорочувальної здатності міокарда, виявлялось у 25,1% хворих, практично з однаковою частотою при різних синдромах захворювання.

Таким чином, електрокардіографічне дослідження, навіть у стані спокою, разом з клінічними проявами, підтвержують значне залучення в патологічний процес при ГГН не тільки нирок, але й серцево-судинної системи.

Дані ехокардіоскопічного дослідження свідчать про те, що у дітей з ГГН відбувається перебудова структур серця із збільшенням розмірів лівого шлуночка (його диаметру та об'єму) за рахунок морфометричних показників - як в систолу, так і в діастолу. Це, в свою чергу, суттєво впливає на стан насосної функції міокарда зі зниженням таких показників як УО, XO та ФВ (табл. 1).

Компенсація системи кровообігу у частини дітей проходить за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень (гіперкінетичний тип гемодинаміки- 24,7%), тобто за рахунок активації центрального контуру регуляції, а ще у більшої частини - за рахунок збільшення показників ЗПОС (гіпокінетичний тип - 42,3%), що, як правило, розвивається при активації гуморального (периферійного) контуру систем регуляції, підтверджуючи участь в механізмах адаптації і компенсації вегетативного відділу ЦНС.

Таблиця 1 Показники гемодинаміки у дітей з різними синдромами гострого гломерулонефриту при госпіталізації (M±m)

Показники	Контрольна група n=85	Синдроми ГГН
		Нефротичний n=20	Нефритичний n=50	Ізольований сечовий n=15
КДР, мм	4,27±0,1	5,44±0,2**	5,04±0,09**	4,45±0,09
КСР, мм	2,61±0,06	2,62+0,07	3,3+0,05**	2,71±0,05
КДО, мл	65,0±2,5	60,3±2,4	69,0±3,8	64,7±1,9
КСО, мл	29,0±1,3	29,9±1,4	34,9±1,3**	30,5±1,3
УО, мл	43,7±1,7	30,4±1,8**	34,1±2,7**	34,2±2,7**
ХО, л/хв.	3,2±0,2	3,2±0,3	3,3±0,2	3,0±0,І
ФВ,%	60,0±1,1	50,3±1,4**	54,0±1,7**	54,1±1,8*
% Ds, %	З6,6±0,4	35,1±0,6*	33,5±1,0*	44,2±0,6**
Vct, с 1	1,16±0,01	1,09±0,03**	1,08±0,02**	1,13±0,005 *
ЗПОС, кПас -1	298,5±19,3	331,3±34,4	355,7±12,5*	309,7±17,1
ЧСС, за 1 хв.	85,5±2,3	105,2±6,8	94,2±8,0	87,3±3,4
САТ, мм.рт.ст.	105,0±2,7	108,5±3,6	120,0±5,5*	102,0±3,1
ДАТ, мм рт.ст	60,0±1,4	68,5±3,2	80,0±2,0*	60,8±1,9

Підтвердженням сказаному є висока частота розвитку найбільш несприятливого гіпокінетичного варіанту гемодинаміки у дітей з нефро- та нефритичними синдромами (у 40,0 та 46,0% відповідно). Разом з тим, при відносно сприятливому в клінічному відношенні ізольованому сечовому синдромі також досить часто (33,4%) реєструвався патологічний тип гемоциркуляції - гіпокінетичний, що ще раз підтверджує велику зацікавленість в патологічному процесі серцево-судинної системи і в цієї категорії хворих .

Проведений кореляційний аналіз показників діяльності серцево-судинної системи з показниками функції нирок свідчить про те, що при різних синдромах ГГН цей взаємозв'язок відрізняється між собою.

Так, при нефротичному синдромі клубочкова фільтрація має кореляційні зв'язки практично з усіма основними показниками діяльності серцево-судиної системи і особливо щільні зв'язки з УО, ФВ та ЗПОС ( r1 = 0,52, r2 = 0,58, r3=0,54; р1 < 0,05, р2 < 0,05, р3 < 0,05). При цьому синдромі захворювання практично відсутні будь-які зв'язки між показниками діяльності серцево-судинної системи і азотвидільною функцією нирок (креатиніном).

При нефритичному синдромі, на відміну від нефротичного, у показників клубочкової фільтрації відсутні будь-які кореляційні зв'язки з показниками діяльності серцево-судинної системи, але з'являється слабка кореляційна залежність між креатиніном і АТ ( r = 0,35, р< 0,05) .

Зовсім інші кореляційні зв'язки існують між цими показниками у дітей з ізольованим сечовим синдромом. Рівень креатиніна має середньої сили кореляційні зв'язки з усіма без винятку показниками діяльності серцево-судинної системи, як центральної, так і периферійної ії ланок.

Таким чином, показники клубочкової фільтрації визначають симптоматику порушень серцево-судинної системи у дітей при нефротичному синдромі ГГН. При нефритичному та ізольованому сечовому синдромах показники клубочкової фільтрації практично не мають впливу на стан серцево-судинної системи, лише рівень креатиніну є визначальним в характері формувань показників АТ при нефритичному синдромі і усіх без винятку показників гемодинаміки при ізольованому сечовому синдромі.

Аналіз впливу ВНС на показники гемодинаміки свідчить про те, що у дітей із нефротичним синдромом ГГН переважний вплив має симпатичний відділ ВНС, що проявляється наявністю системоутворюючих зв'язків АМо і Мо практично з усіма показниками діяльності серцево-судинної системи (рис.1).

У дітей із нефритичним синдромом ГГН системоутворюючими показниками ВНС є ІН і АМо, тобто у відповідь на гіперактивацію симпатичної ланки ВНС відбувається суттєве збільшення активності і парасимпатичного відділу. При цьому синдромі обидва відділи ВНС знаходяться на досить високому рівні функціонування.

При ізольованому сечовому синдромі ГГН активація симпатичного та парасимпатичного відділів ВНС відбувається найбільш узгоджено і найбільш узгодженим є їх вплив на показники гемодинаміки. Про це свідчить велика кількість кореляційних зв'язків таких показників ВНС як Мо, ДХ та ІН з показниками діяльності серцево-судинної системи.

Аналіз кореляційних зв'язків свідчить про те, що реабілітаційні заходи, які призначаються хворим при ГГН, повинні бути спрямовані не тільки на подавлення запального процесу в нирках та ліквідацію метаболічних порушень, що виникають внаслідок захворювання, але й на стабілізацію вегетативного гомеостазу і нормалізацію співвідношення між показниками гемодинаміки.

Аналіз клінічної симптоматики під впливом базисного лікування свідчить про те, що у дітей з ГГН покращується загальний стан, зникають симптоми інтоксикації, нормалізуються показники функції нирок, але електрофізіологічні та гемодинамічні зміни є досить стабільними і торпідними щодо цієї терапії.

Препаратом, що суттєво впливає на метаболізм кардіоміоцитів, підвищуючи енергетичні можливості головної клітини серцевого м'язу, їх стабільність та захист від патологічних дій, є мілдронат - попередник L- карнітину. Покращуючи показники центрального органу системи кровообігу - серця, його насосну функцію, мілдронат, крім того, викликає вазодилятацію периферійного відділу системи кровообігу, що в сукупності сприяє нормалізації співвідношень між центральним та периферійним відділами гемодинаміки. Це, в свою чергу, призводить до нормалізації гемоциркуляції в аферентній артерії нирок, покращенні їх кровопостачання, а в подальшому і функції.

Результати оцінки призначення мілдронату свідчать про суттєвий вплив його на показники насосної функції серця (збільшення УО, ХО, ФВ та зниження ЗПОС) (табл.2). Не виключено, що вплив на периферійне судинне русло здійснюється через покращення ниркового кровообігу і зменшення ішемії юкста-гломерулярного апарату нирки, тобто за рахунок впливу на систему ренін-ангіотензин-альдостерон.

Крім того, дія мілдронату торкається також і показників вегетативного гомеостазу, що проявляється у частини дітей активацією симпатичного відділу ВНС при тяжких варіантах перебігу захворювання, при інших - нормалізацією співвідношень між симпатичним та парасимпатичним відділами. Не виключено, що саме вплив мілдронату на вегетативний гомеостаз змінює більш швидко співвідношення гемодинамічних показників.

Отже, застосування мілдронату у дітей з ГГН сприяє покращенню насосної функції міокарда і гемодинаміки в цілому. Покращуючи функцію нефрона та юкстагломерулярного апарата нирки цей препарат зменшує вплив системи ренінангіотензинальдостерону на периферійну ланку кровообігу, нормалізує співвідношення центрального та периферійного відділів серцево-судинної системи.

Таким чином, у дітей з ГГН, незалежно від основного його синдрому, в процесі розвитку захворювання виникають зміни в функціонуванні серцево-судиної системи та систем її регуляції, які суттєво впливають як на загальний стан дитини, так і на функцію нирок. Тому з перших днів захворювання існує необхідність включення в лікувально-реабілітаційні комплекси засобів по корекції цих порушень. Доведена ефективність призначення дітям з ГГН мілдронату - попередника L-карнітину.

Таблиця 2 Динаміка показників функції нирок, гемодинаміки та вегетативного гомеостазу у дітей з гострим гломерунефритом (Mm)

Показники	діти, які отримували мілдронат	діти без корекції мілдронатом
	до лікування n=40	після лікування n=40	до лікування n=40	після лікування n=40
гемодинаміка	УО, м 1	33,42,8	38,92,9	37,22,5	35,42,0
	ХО, м 1	2,80,2	3,20,2	3,10,3	3,20,2
	ФВ, %	50,92,1*	58,32,6*	51,02,2	52,42,3
	ЗПОС, КПа.с-1	339,619,4	298,317,9	328,517,5	320,517,2
	ЧСС в 1 хв.	94,65,0	90,33,2	95,74,2	91,04,1
	САТ мм рт.ст.	105,74,6	98,22,9	112,34,8	102,02,6
	ДАТ мм рт.ст.	62,32,9	61,12,9	61,73,0	61,63,0
КІГ	Мо, с	0,670,04	0,670,03	0,670,03	0,630,02
	х, с	0,240,04	0,230,06	0,230,02	0,190,02
	АМо, %	24,92,7	21,72,4	24,42,2	24,82,2
	ІН, в. о.	122,229,3	112,726,0	131,519,7	132,322,0
Функція нирок	креатинін (мкмоль/л)	88,15,4*	71,13,9*	81,46,6	75,24,2
	клубочкова фільтрація	57,06,6**	87,53,2**	57,44,4*	85,62,9*

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, яка полягає в удосконаленні методів реабілітації дітей з гострим гломерулонефритом на основі визначення характеру серцево-судинних порушень та особливостей їх вегетативного гомеостазу. Доведено наявність різноспрямованого характеру взаємозв'язків між показниками серцево-судинної системи, вегетативного гомеостазу та функції нирок. Обґрунтована необхідність включення в комплекс терапії гострого гломерулонефриту у дітей корегуючих засобів серцево-судинних порушень.

У 92% хворих з гострим гломерулонефритом, незалежно від основного його синдрому, розвиваються порушення серцево-судинної системи, які характеризуються зниженням насосної функції міокарда та підвищенням загального периферійного опору судин, тобто формуванням патологічного гіпокінетичного типу гемодинаміки (42,3%).

Зміни вегетативного гомеостазу у дітей з гострим гломерулонефритом залежать від основного його синдрому. Так, при нефротичному та нефритичному синдромах у більшості хворих переважає тонус симпатичної ланки вегетативної нервової системи із підвищенням центрального контуру регуляції (відповідно у 57,8 та 52,3% випадків). При ізольованому сечовому синдромі практично обидва відділи вегетативної нервової системи урівноважені (в співвідношенні 1:1).

Гострий гломерулонефрит у дітей в 66,0% супроводжується високими показниками активності запального процесу, зниженням функції нирок, помірним набряковим синдромом та змінами в сечі у вигляді протеінурії, гематурії, циліндрурії, що відповідає клініці нефритичного синдрома. В 19,0% випадків формується нефротичний синдром, для якого характерні виражений набряковий компонент, висока протеінурія, незначні зміни в сечовому осадку. Лише у 14,0% дітей з гострим гломерулонефритом виявляється ізольований сечовий синдром.

При різних синдромах гострого гломерулонефриту кореляційні зв'язки показників серцево-судинної системи із показниками вегетативного гомео-стазу і функції нирок відрізняються між собою. Так, при нефротичному синдромі існує щільний кореляційний зв'язок показників серцево-судинної системи з рівнем клубочкової фільтрації, при нефритичному синдромі - з рівнем креатиніну. При ізольованому сечовому синдромі відмічаються середньої сили кореляційні зв'язки як з рівнем креатиніну, так і з показниками клубочкової фільтрації, що визначає стан і спрямованість компенсаторно-пристосувальних механізмів організму.

Порушення діяльності серцево-судинної системи (УО, ХО, ФВ, ЗПОС) під впливом базисної терапії гострого гломерулонефриту у дітей залишаються торпідними щодо цієї терапії.

Включення мілдронату до комплексної терапії дітей з гострим гломерулонефритом покращує показники насосної функції серця, знижує загальний периферійний опір судин, нормалізує функції автоматизму, провідності, збудження, помітно покращує метаболічні процеси в міокарді, а також нормалізує співвідношення між симпатичним та парасимпатичним відділами вегетативної нервової системи, що сприяє більш швидкій нормалізації функції нирок (фільтраційної та азотвидільної) та скороченню строків перебування хворого в стаціонарі (на 2,5 ± 0,1 день).

Практичні рекомендації

У дітей при гострому гломерулонефриті існує необхідність своєчасного визначення порушень гемодинаміки із застосуванням електрокардіографічного і ехокардіоскопічного методів дослідження та порушень вегетативного гомеостазу із використанням кліноортопроби і кардіоінтервалографії.

Хворим з гострим гломерулонефритом, особливо з тяжким перебігом захворювання і незалежно від провідного синдрому, з перших днів захворювання з метою нормалізації серцево-судинних та вегетативних порушень в комплекс лікувальних заходів доцільно включати мілдронат в дозі 50 - 100 мг на кг маси 3 рази на добу перорально протягом 2- 3 тижнів.

Діти з гострим гломерулонефритом повинні знаходитись під диспансерним наглядом не лише нефролога, а й кардіолога в групі ризику по формуванню серцево-судинної патології протягом 5 років із обов'язковим клініко-інструментальним контролем діяльності серцево-судинної системи не рідше 2 разів на рік.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Танянська С.М. Оцінка вегетативного гомеостазу у дітей з різними варіантами перебігу гострого гломерулонефриту // Вестник проблем биологии и медицины.- 1998.- №8.- С.154-161.

2. Характер нарушений ритма сердца при остром гломерулонефрите у детей / Пеший Н.Н., Танянская С.М., Шпехт Т.В., Несина И.Н // Таврический медико-биологический вестник. - Симферополь,1999.-№ 3-4.- С. 27-30.

3. Танянська С.М. Ефективність застосування мілдронату для корекції порушень серцево-судинної системи дітей з гострим гломерулонефритом

// Проблеми екології та медицини.- 2000.-Т.4 .-№ 4-6.- С.62-65

4. Особливості гемодинаміки у дітей з гострим гломерулонефритом за даними ехокардіографії / Пєший М.М.,. Танянська С.М., Гуріна Л.І., Хорош О.Є. // Педіатрія,акушерство та гінекологія.- 2000.-№ 2.- С. 69-70.

5. Зміни вегетативного і імунологічного статусу у дітей, хворих на гострий гломерулонефрит / Танянська С.М., Шпехт Т.В., Несіна І. М., Фастовець М.М. // Проблеми екології та медицини.- Полтава, 1999.- №1-2 .- С.11.

Стан серцево-судинних порушень у дітей з тяжким перебігом гострого гломерулонефриту / Пєший М.М., Крючко Т.О., Танянська С.М., Саричева Г.П. // Матер. Укр. наук. практ. конф. “Актуальні проблеми ревматичних захворювань у дітей та підлітків”. - Харків, 1996.- С.82-83.

Танянська С.М. Зміни у вегетативному гомеостазі при гострому гломерулонефриті у дітей // Наукові записки з питань медицини , біології, хімії, аграрії та сучасних технологій навчання. Щорічник (вип. 1).Частина 1. Вид.”Тернопіль”. - Київ, 1997. - С.464-465.

Танянська С.М. Зміни серцево-судинної системи у дітей з гострим гломерулонефритом //Матер. регіон. наук.-практ. конф. “Лікування та профілактика захворювань органів дихання та супутньої патології з боку серцево-судинної системи і ЛОР-органів у дітей”. -Полтава, 1999. -С.39-41.

Танянська С.М.. Порушення серцево-судинної системи як фактор хро-нізації та інвалідізації при гострому гломерулонефриті у дітей // Матер. Укр. наук. практ. конф. “Медико-соціальні аспекти реабілітаціі дітей-інвалідів”. - Харків, 2000.- С. 93-94.

Пєший М.М., Танянська С.М., Бойко В.П.. Оцінка ефективності за-стосування мілдронату у комплексній реабілітації дітей з гострим гломеру-лонефритом // Проблеми екології та медицини. - 2000.-Т.4.- № 4-6. - С.23.

Анотація

Танянська С. М. Особливості серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу дітей з гострим гломерулонефритом. - Рукопис.

Дисертація на здобутття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківська медична академія після-дипломної освіти МОЗ України, Харків, 2001.

Дисертація присвячена вивченню стану серцево-судинної ситеми та вегетативного гомеостазу у дітей з гострим гломерулонефритом у віці 3 - 14 років. На підставі поглибленого аналізу клініко-інструментальних методів дослідження (ЕКГ, ЕХОКС, вивчення вегетативного статусу) встановлено, що у дітей, хворих на гострий гломерулонефрит, незалежно від основного його синдрому, виникають зміни в функціонуванні серцево-судинної системи та систем її регуляції, які суттєво впливають як на загальний стан дитини, так і на функцію нирок і можуть сприяти затяжному перебігу та хронізації захворювання.

У 42,3 % хворих розвивається патологічний гіпокінетичний варіант гемодинаміки, який характеризується порушенням насосної функції міокарда (УО, ХО, ФВ) та збільшенням загального периферійного опору судин (ЗПОС).

Визначено, що при різних синдромах захворювання кореляційні зв'язки показників серцево-судинної системи та вегетативного гомеостазу і функції нирок відрізняються між собою, що визначає стан і спрямованість компенсаторно-пристосувальних механізмів організму. Доведена ефективність включення до комплексної терапії дітей з гострим гломерулонефритом попередника L-карнітину - мілдронату, який крім корекції серцево-судинних порушень позитивно впливає на стан вегетативного гомеостазу та діяльність нирок.

Ключові слова: гострий гломерулонефрит, серцево-судинна система, вегетативний гомеостаз, мілдронат, діти.

Аннотация

Танянская С. М. Особенности сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза детей с острым гломерулонефритом. - Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия, Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2001.

Дисертация посвящена изучению состояния сердечно-сосудистой системы и вегетативного гомеостаза у детей с острым гломерулонефритом (ОГН). С этой целью обследовано 103 ребенка в возрасте 3 - 14 лет с разными синдромами заболевания, которые находились на лечении в нефрологическом отделении Полтавской областной детской больницы. Нефротический синдром отмечен у 20 человек, нефритический - у 68, изолированный мочевой - у 15 детей. Группу контроля составили 60 практически здоровых детей. Методики обследования, кроме общеклинических, включали ЭКГ, ЭХОКС, определение вегетативного статуса (вегетативный тонус, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение деятельности). Обследование проводилось в периоде начальных проявлений и в периоде обратного развития клинических симптомов ОГН.

Определялась степень взаимосвязи (по показателю кореляции (r) между отдельными показателями сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы и функции почек.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о большой частоте клинических и электрофизиологических нарушений сердечно-сосудистой системы у детей с ОГН. Независимо от функции почек и степени активности воспалительного процесса у больных регистрировались жалобы на головную боль (32%), кардиалгии (26,5%), головокружение (24,3 %), изменения АД (47,7%). При объективном обследовании у 40,4% больных отмечено расширение границ сердца при перкуссии, глухость или приглушенность тонов при аускультации (51,8%), особенно выраженные у детей с нефритическим синдромом (61,6%). Систолический шум слабой или средней интенсивности на верхушке и в т. Боткина регистрировался у 92,6% больных. Лишь у детей с артериальной гипертензией (13,5%) систолический шум вместе с акцентом II т выслушивался на аорте.

Нарушения сердечно-сосудистой системы при ОГН у детей сопровождались многообразием ЕКГ-изменений, которые касались нарушений ритма и автоматизма ( 47,4%), проводимости (31,7%), изменений зубца Т (72,0%), сегмента ST (23,0%), реже понижением вольтажа зубцов и электрической альтернацией их (по 6,1%). Повышение систолического показателя свидетельствовало о снижении сократительной способности миокарда у 25,1% больных.

Данные эхокардиографического исследования свидетельствовали о перестройке структур сердца с увеличением размеров левого желудочка (его диаметра и объема) за счет морфометрических показателей как в систолу, так и в диастолу. Это, в свою очередь, влияло на состояние насосной функции миокарда со снижением таких показателей как УО, МО, ФВ.

У 24,7% обследованных компенсация системы кровообращения проходила за счет увеличения МО (гиперкинетический тип), а у 42,3% за счет повышения ОПСС (гипокинетический тип). Нормокинетический тип регистрировался лишь у 33,0% детей.

При помощи корреляционного анализа обнаружены особенности структурных взаимосвязей между показателями функционирования сердечно-сосудистой системы, вегетативного гомеостаза и функции почек. Выявлено, что показатели клубочковой фильтрации определяют симптоматику нарушений сердечно-сосудистой системы у детей при нефротическом синдроме ОГН. При нефритическом и изолированном мочевом синдромах показатели клубочковой фильтрации практически не оказывают влияния на состояние сердечно-сосудистой системы. Лишь уровень креатинина является определяющим в характере формирования показателей АД при нефритическом синдроме и всех без исключения показателей гемодинамики при изолированном мочевом синдроме.

Влияние ВНС на показатели гемодинамики у детей с нефротическим синдромом ОГН реализуется через преобладание симпатического ее отдела при наличии системообразующих связей АМо и Мо со всеми показателями деятельности сердечно-сосудистой системы. У больных с нефритическим вариантом заболевания системообразующими показателями ВНС являются ИН и АМо.

Доказано положительное влияние на показатели гемодинамики и вегетативного гомеостаза у детей с ОГН предшественника L-карнитина - милдроната через непосредственное его воздействие на энергетику кардиомиоцита. Использование милдроната в комплексной терапии способствовало улучшению насосной функции миокарда с нормализацией соотношений центрального и периферического отделов гемодинамики, улучшением состояния внутрипочечной гемодинамики и функции нефрона.

Ключевые слова: острый гломерулонефрит, сердечно-сосудистая система, вегетативный гомеостаз, милдронат, дети.

Summary

Tanianska S.M. Peculiarities of cardiovascular system and vegetative homeostasis at children with acute glomerulonephritis.- Manuscript.

Thesis for scientific degree of candidate of medicine in speciality - 14.01.10 - Pediatrics.- Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education Ministry of health of Ukraine, Kharkov, 2001.

The work is dedicated to researching of cardiovascular system status and vegetative homeostasis at children with acute glomerulonephritis of age 3-14.

On grounds of deep analysis of clinical and instrument methods diagnostics results ( ECG, echocardiography, researching of vegetative status ), it has been ascertained that children with acute glomerulonephritis, regardless of their main syndrom, develop disorders of cardiovascular system function and system of it is regulation, that have an influens on general status and kidney function and can cause a lingering course or chronic course of desease. 43% pationts develop pathologic hipokinetic variant of hemodynamics, that is characterized by disorder of pump function of myocardium and increase of systemic vascular resistanse.

It has bee ascertained that various syndroms of disease have different correlations of indicators of cardiovascular system, vegetative homeostasis and kidney function, that defines state and purposefulness of adaptation mechanisms.

It has been proved that taking of mildronat into complex treatment of children with acute glomeruionephitis is effective. Mildronat also has a positive influence on vegetative homeostasis.

Key words: acute glomerulonefritis, cardiovascular system, vegetative gomeostasis, mildronat, children.

Размещено на Allbest.ru