Хирургическое лечение перфоративных пилородуоденальных язв

Размещено на http://www.allbest.ru/

Хирургическое лечение перфоративных пилородуоденальных язв

Д.м.н., проф. Сопуев А.А.,

д.м.н., проф. Алыбаев Э.У.,

Исмаилов К.К., Салибаев О.А.

Пути улучшения результатов хирургического лечения осложненных пилородуоденальных язв лежат, прежде всего, в более широком применении органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией. После такой категории оперативных вмешательств отмечается гораздо меньшая летальность и меньшее число послеоперационных осложнений по сравнению со все еще довольно широко распространенной резекцией желудка.

Основной целью нашего исследования явилось стремление добиться снижения послеоперационной летальности, улучшения ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с прободными пилородуоденальными язвами путем совершенствования хирургической тактики с учетом конкретной хирургической ситуации, стадии выраженности перитонита, сопутствующей патологии, секреторных изменений и микроциркуляторных расстройств в периульцерозной зоне, выбора оптимального способа органосохраняющей операции с ваготомией. Кроме того, предпринята попытка, модифицировать и усовершенствовать, а также внести элементы новизны в технику экстра- и интрагастральной парасимпатической денервации желудка.

В задачи, которые способствовали бы достижению поставленной цели, мы включили всестороннюю сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов комбинированной ваготомии, сравнительную оценку различных методов дренирующих желудок операций, определение показаний к выполнению пилоросохраняющих и пилороразрушающих операций при прободных язвах двенадцатиперстной кишки и пилорического канала. язва денервация желудок ваготомия

Клиническому анализу были подвергнуты результаты хирургического лечения 2255 больных, которым с 1990 по 2002 годы были выполнены различные хирургические вмешательства по поводу прободных пилородуоденальных язв.

Подавляющее большинство больных было моложе 50-ти лет, т.е. находились в зрелом трудоспособном возрасте.

По характеру выполненного оперативного вмешательства больные распределены на 4 группы. Первую группу составили 692 больных, которым была выполнена резекция желудка. Во второй группе представлены 52 больных, которым произведены органосохраняющие операции с левосторонней продольной резекцией. К третьей группе отнесены 47 больных, у которых оперативное вмешательство при прободной язве сочеталось с двусторонней стволовой ваготомией. Наконец, в четвертую группу включены 144 больных, которым выполнены органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией.

По степени распространенности перитонита при перфоративной язве больные распределены следующим образом: местный перитонит наблюдался у 721 и распространенный - у 1534 больных.

Наряду с общеклиническими методами исследования, больным выполняли эзофагогастродуоденоскопию, исследовали базальную и стимулированную кислотопродукцию желудка аспирационно-титрационным методом и методом ионометрии, эвакуаторную функцию желудка с помощью серийной рентгенографии и ультразвуковой эхолокации.

У части больных с целью дифференциальной диагностики, а также при подозрении на прикрытую перфорацию язвы выполняли ультразвуковое и лапараскопическое исследования.

Такой объем исследований, как показал наш опыт, является оптимальным и дающим достаточную информацию для своевременной и правильной постановки диагноза и определения хирургической тактики при осложненной язвенной болезни.

Контрольные исследования (эндоскопия, рентгеноскопия, исследование желудочной кислотопродукции) выполняли на 12-14-е сутки после операции, а также через 6 месяцев и в сроки от 1 до 5 лет

Оценку функциональных результатов органосохраняющих операций с ваготомией проводили методом анкетирования с использованием шкалы Н.Visick с учетом показателей инструментальных методов исследования.

Резекцию желудка при прободных пилородуоденальных язвах выполняли наряду с широким внедрением в клинике органосохраняющих операций с ваготомией. Резекционный метод применялся при прободной язве в реактивной фазе перитонита, в основном у больных молодого и среднего возраста.

Нами ваготомия выполнена у 45-ти больных с местным перитонитом, у 118-ти больных с диффузной формой перитонита и у 24-х больных с разлитым перитонитом.

У оперированных больных осложнений в виде медиастенита мы не наблюдали. По нашему мнению, опасность возникновения медиастенита значительно преувеличена.

Стволовая ваготомия, до настоящего времени, остается одной из наиболее широко применяемых операций в хирургии перфоративной пилородуоденальной язвы. Стволовая ваготомия привлекает хирургов тем, что выполнение ее вызывает стойкое угнетение желудочной кислотопродукции и занимает минимальное время (до 3-5 мин).

Оценивая в своей работе течение ближайшего послеоперационного периода больных после стволовой ваготомии и селективной ваготомии, мы не обнаружили существенных преимуществ первой перед последней. В то же время, развитие ряда осложнений в раннем послеоперационном периоде, характерных только для стволовой ваготомии, заставили нас более сдержанно относиться к применению стволовой ваготомии. В связи с этим показания к выполнению стволовой ваготомии мы несколько сузили в пользу выполнения селективной проксимальной ваготомии и ее модификаций, как физиологически более выигрышному вмешательству.

Стволовая ваготомия выполнена у 43-х больных. В первые 6 часов после перфорации - у 27-ми больных, через 6-12 часов - у 8-ми больных, через 12-24 часа - у 6-ти больных, через 24 часа и более - у 2-х больных.

Теоретические предпосылки к разработке селективной проксимальной ваготомии возникли в связи с наблюдаемыми в послеоперационном периоде осложнениями после стволовой ваготомии.

Сдерживающими факторами выполнения селективной проксимальной ваготомии у больных с перфорацией пилородуоденальной язвы является значительная техническая сложность по сравнению с другими видами ваготомии, боязнь развития медиастенита у больных с перитонитом и недостаточно изученные отдаленные результаты.

В сочетании с различными вариантами вмешательств в пилородуоденальной области комбинированная ваготомия выполнена 144-м больным с прободными язвами.

После окончания основных этапов операции в области пилородуоденальной зоны с комбинированной ваготомией, осматривали дуоденоеюнальный угол и с целью профилактики нарушения эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки рассекали связку Трейтца при высоком ее расположение и при дистальном перидуодените.

Нами выполнено рассечение связки Трейтца при перфоративной пилородуоденальной язве в 45-ти случаях, что составило 31,3%.

Важная роль в развитии функциональных послеоперационных нарушений и рецидива язвы после органосохраняющих операций с ваготомией принадлежит характеру операции в пилородуоденальной области.

Основным условием для благоприятного исхода течения послеоперационного периода у больных с перфорацией пилородуоденальной язвы является удаление язвенного субстрата. Иссечение перфоративной язвы и пластика в области пилородуоденальной зоны должны производиться в пределах здоровых тканей. При этом, иссечение язвы обеспечивает хорошие условия для ревизии задней стенки двенадцатиперстной кишки и пилорического канала, что до минимума снижает процент вероятности пропустить вторую язву.

С удалением язвенного субстрата организм лишается достаточно мощного очага аутоимунной агрессии.

По мере накопления собственного опыта мы пересмотрели свое отношение к применению гастродуоденостомии по Финнею ранее являвшейся операцией выбора при осложненных пилородуоденальных язвах. Это вмешательство создает хирургу необходимую экспозицию в зоне желудочно-дуоденального перехода, однако, оно требует широкой мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру, является травматичным и завершается формированием довольно широкого гастродуоденального соустья.

Последнее обстоятельство может служить предпосылкой как для развития демпинг-синдрома, так и для развития дуоденогастрального рефлюкса, что подтверждается результатами проведенных нами исследований. Мы ограничили показания к выполнению этих операций и формируем гастродуоденостомию по Финнею лишь при наличии выраженных рубцово-воспалительных изменений, захватывающих область привратника и передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.

Применение селективной проксимальной ваготомии и ее модифицированных вариантов позволило существенно сократить число пилороразрушающих операций и увеличить число пилоросохраняющих операций. При локализации язвы в области пилорического канала и отсутствии рубцово-воспалительных изменений на передней стенке двенадцатиперстной кишки мы отдавали предпочтение «поперечной» пилоропластике с формированием терминотерминального соустья, при котором сохраняется задняя полуокружность привратника. Как показали наши исследования, это малотравматичное и более физиологичное, чем операция Финнея, вмешательство, характеризуется и лучшими функциональными результатами. После «поперечной» пилоропластики у большинства больных отмечается ритмично-порционная эвакуация желудочного содержимого, умеренно выраженный дуоденогастральный рефлюкс.

При локализации язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки в области ее основания на расстоянии не менее 1 см от пилорического жома и умеренно выраженной воспалительной инфильтрации язвенный субстрат иссекали двумя окаймляющими разрезами и выполняли разработанную в нашей клинике поперечную дуоденопластику с наложением однорядного шва.

В тех случаях, когда прободная язва располагалась в области тела луковицы двенадцатиперстной кишки или в области постбульбарного сфинктера, иссечение язвенного субстрата в продольном направлении завершали ушиванием стенки кишки в поперечном направлении, т.е. выполняли дуоденопластику по Таннеру-Кеннеди.

Такой дифференцированный поход к выбору метода оперативного вмешательства в пилородуоденальной области с учетом локализации язвы, ее расположения по отношению к сфинктеру привратника и постбульбарному сфинктеру позволил при выполнении комбинированной ваготомии у 43,4% больных выполнить пилоросохраняющие операции.

Последовательное соблюдение принципа осуществления пилоросохраняющих операций, как операций, сохраняющих не только сам орган - желудок, но и его функцию, которая во многом зависит от характера вмешательства в пилородуоденальной области, привело в последнее время к резкому ограничению показаний к пилороразрушающим операциям - гастродуоденостомии по Финнею, пилоропластике по Гейнеке-Микуличу и увеличению числа операций, сохраняющих или сберегающих привратник. Удельный вес таких вмешательств при применении комбинированной ваготомии составил 65,8%, причем 30,1% из них составили операции, сохраняющие привратник - дуоденопластики.

Переход к модифицированным вариантам селективной проксимальной ваготомии, их широкое применение в клинике, как в плановой, так и в экстренной хирургии язвенной болезни требовали подтверждения эффективности этих вмешательств, анализа отдаленных функциональных результатов.

С целью оценки эффективности комбинированной ваготомии проведено послеоперационное обследование кислотопродуцирующей функции желудка. Показатели кислотопродукции у больных, оперированных по поводу прободных язв, изучены на 14-16-е сутки после операции у 62-х больных, через 6 месяцев - у 51-го больного и в сроки от 1 года до 5 лет - у 48-ми больных.

БПК снизилась в среднем на 74%, МПК - на 65,8% после задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серозно-мышечной ваготомией, и соответственно на 77,3% и 65,7% - после двусторонней стволовой ваготомии.

Достоверной разницы в показателях послеоперационной кислотопродукции между этими двумя вариантами комбинированной и стволовой ваготомии не отмечено.

Представляло интерес состояние кислотопродуцирующей функции желудка после ваготомии с дренирующими желудок операциями или с пилоросохраняющими операциями.

Мы провели сравнительную оценку показателей кислотопродукции в группах больных, которым произведены ваготомия и иссечение язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с дуоденопластикой, а в другой группе - ваготомия с иссечением и дренирующей желудок операцией, при этом достоверных различий в показателях кислотопродукции в обеих этих группах больных, не отмечалось.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка после комбинированной ваготомии наблюдалось, как правило, уже к 6-му месяцу у подавляющего числа больных, что подтверждается данными рентгенологического, эндоскопического и ультразвукового исследований. Наиболее близкие к нормальным рентгенологические характеристики эвакуаторной функции желудка в сроки от 1-го до 5-ти лет отмечены у больных, которым выполнена поперечные пилоропластика по Джадду и дуоденопластика.

Показатели двигательной активности желудка в эти сроки не имели достоверного различия в зависимости от вида комбинированной ваготомии и способа операции на пилородуоденальной зоне.

При ультразвуковом исследовании желудка после комбинированной ваготомии в сроки до 6-ти месяцев отмечалось некоторые ослабление моторики антрального отдела желудка.

Сохранение замыкательной функции привратника (полное смыкание пилорического жома) выявлено у 10-ти и 12-ти обследованных больных после поперечной пилоропластики и у 8-ми из 9-ти обследованных, которым выполнена дуоденопластика.

После гастродуоденостомии по Финнею и пилоропластики по Гейнеке-Микуличу наблюдалось постоянное сообщение между желудком и двенадцатиперстной кишкой. Дуодено-гастральный рефлюкс зафиксирован у всех обследованных больных этой группы.

Таким образом, сравнительная оценка функции выходного отдела желудка после различных вариантов операций в пилородуоденальной зоне в сочетании с комбинированной ваготомией свидетельствует о несомненных функциональных преимуществах пилоросохраняющих операций.

При обследовании в сроки от 6 месяцев до 5 лет 108-ми больных, перенесших органосохраняющие операции с комбинированной ваготомией у 6-ти из них выявлен рецидив язвы, что составило 4,5%. В сроки до 6 месяцев после операции рецидив язвы выявлен у 1-й больной, оперированной по поводу перфорации язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, у нее выявлена бессимптомная язва, которая закрылась после курса противоязвенной терапии.

Наибольшее количество рецидивов (4) возникало после иссечения язвы пилорического канала в сочетании с ваготомией. В 3-х наблюдениях из 4-х рецидивная язва образовалась в двенадцатиперстной кишке и у 1-го больного язва обнаружена в желудке. У 4-х больных рецидив язвы сопровождался возрастанием симптомов язвенной болезни, у 2-х больных рецидивная язва протекала бессимптомно.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что рецидив язвы после органосохраняющих операций с ваготомией зависит не только от характера и полноты ваготомии, но и в значительной степени от характера операции в пилородуоденальной области. Это касается, прежде всего, язв пилорического канала, при которых неадекватное дренирование желудка может явиться причиной рецидива язвы.

Из 57-ми пациентов, которым была произведена левосторонняя продольная резекция желудка с иссечением перфоративной язвы и дуодено- (26 больных) или пилоропластикой (20 человек) в сроки до одного года было обследовано 35 больных.

Нами проанализированы изменения кислотопродукции после левосторонней продольной резекции желудка на 12-14 сутки после операции, а также через 6 месяцев и через 1 год у всех оперированных больных.

В послеоперационном периоде в этой группе величина (средней) депрессии кислотопродукции в среднем составила БПК - 65,6%, МПК - 60,2%. При этом у двоих больных установлена базальная, а у других 3-х больных - гистаминрезистентная ахлоргидрия.

Подводя итоги исследования в ближайшем послеоперационном периоде больных после левосторонней продольной резекции желудка, можно заключить, что наименьшее количество рефлюкс-гастритов и гипотоний желудка наблюдалось при использовании дуоденопластики в связи с сохранением пилороантрального отдела и функции пилорического жома.

Из 696-х больных, которым выполнена резекция желудка по поводу прободных пилородуоденальных язв, умер 21 больной. Из них 1 больной был оперирован по методу Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- Финстерера, 19 больных - по методу Бильрот-2 в модификации Витебского и 11 больных - по методу Бильрот-1.

Послеоперационная летальность составила 3,0%.

Причинами смерти явились несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (9 больных), тромбоэмболия легочной артерии (1 больной), инфаркт миокарда (2 больных) и двусторонняя пневмония (6 больных). А у 2-х больных смерть наступила вследствие несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза и у 1-го больного вследствие кровотечения из сосудов большого сальника с последующим образованием подпеченочного абсцесса.

Наиболее частой причиной смерти в этой группе больных явился перитонит вследствие несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. У всех 9-ти умерших больных обработка культи была сопряжена с техническими трудностями и осуществлялась атипично, открытым способом. Таким образом, из 357-и больных с резекцией желудка, у которых культя двенадцатиперстной кишки обрабатывалась открытым способом, у 12-ти больных в послеоперационном периоде возникла ее несостоятельность, в 9-ти случаях приведшая к смерти больных.

После резекции желудка число различных послеоперационных осложнений было весьма значительным. Наиболее частым осложнением был анастомозит, наблюдавшийся у 90 из 696-ти больных, перенесших резекцию желудка. Повторные оперативные вмешательства в связи с развитием послеоперационных осложнений, выполнены 36-ти больным, что составило 5,2%.

Из 43-х больных, которым по поводу прободных пилородуоденальных язв выполнена двусторонняя стволовая ваготомия, умер 1 человек. Летальность при этом составила 2,3%.

Характерным осложнением двусторонней стволовой ваготомии явилась постваготомическая атония желудка, которая наблюдалась у 7 (16,3%) оперированных больных.

Переход от двусторонней стволовой ваготомии к ее более совершенному варианту - селективной проксимальной ваготомии показал как существенные преимущества этого метода парасимпатической денервации кислотопродуцирующих отделов желудка, так и некоторые другие стороны этой операции. Среди интраоперационных осложнений комбинированной ваготомии в 1-м случае наблюдалось повреждение селезенки, потребовавшее ее удаления. В некоторой степени профилактикой повреждения селезенки может служить заведение за селезенку марлевых тампонов, приближающих ее к желудку, что уменьшает натяжение элементов желудочно-селезеночной связки при тракции желудка.

Нарушение эвакуации из желудка, обусловленное постваготомической атонией и анастомозитом, наблюдалось у 7-ми больных после комбинированной ваготомии. У 2-х из этих 7-ми больных произведена поперечная пилоропластика, у 2-х больных - пилоропластика по Гейнеке-Микуличу и у 3 больных - поперечная дуоденопластика. Частота осложнений при использовании комбинированной ваготомии примерно в 2 раза ниже, чем при применении стволовой ваготомии.

При выполнении комбинированной ваготомии исключается опасность повреждения нерва Латарже с последующим развитием гастростаза. Послеоперационная летальность после органосохраняющих операций с применением комбинированной ваготомии равнялась нулю.

Оценка эффективности органосохраняющих операций в сочетании с комбинированной ваготомией определялась по классификации Н.Visick в модификации Ю.М. Панцырева и А.А. Гринберга. Отличные и хорошие результаты в сроки до 5 лет после органосохраняющих операций с модифицированной селективной проксимальной ваготомией получены у 80,5% обследованных больных.

У 7 (5,4%) больных результаты операции расценены как удовлетворительные. У всех этих больных отмечались функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, требовавшие периодического медикаментозного лечения.

Неудовлетворительные результаты в соответствии с классификацией Н.Visick установлены у 6 (4,7%) больных, у которых обнаружен рецидив язвы. У 5 из них имелась характерная симптоматика язвенной болезни, у 1 больного рецидивная язва обнаружена при контрольном исследовании.

Как показали наши исследования, функциональные нарушения, возникающие после операции, с течением времени имеют очевидную тенденцию к снижению их числа и степени выраженности.

Зависимость частоты и характера функциональных нарушений от характера операции в пилородуоденальной области в сроки от 1 до 5 лет после операции: демпинг-синдром легкой и средней степени отмечался у 2-х больных после гастродуоденостомии по Финнею, у 3-х больных после пилоропластики по Гейнеко-Микуличу и у 1-го больного после пилоропластики по Джадду; диарея легкой степени у 9 больных.

Таким образом, решены поставленные в работе задачи исследования, цель которого состояла в снижении летальности и улучшения как ближайших, так и отдаленных функциональных результатов хирургического лечения прободных пилородуоденальных язв.

Это стало возможным благодаря применению вместо традиционных методов хирургического лечения менее травматичных и менее опасных органосохраняющих оперативных вмешательств с ваготомией, использованию вместо двусторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомии комбинированной интрагастральной селективной проксимальной ваготомии в сочетании с пилоросохраняющими операциями, применению современных методов лечения перитонита при прободных пилородуоденальных язвах.

Все это, безусловно, не дает оснований претендовать на окончательное решение проблемы, что вряд ли возможно в хирургии, но позволяет надеяться, что приобретенный нами опыт представит определенный интерес для коллег - ургентных хирургов, которые повседневно встречаются с такими грозными осложнениями язвенной болезни, какими являются перфорации язвы.

Размещено на Allbest.ru