Діагностика малігнізованої та хронічної виразки шлунка, тактика хірургічного лікування

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім.М.ГОРЬКОГО

УДК 616.33-002.44- 07-089

ДІАГНОСТИКА МАЛІГНІЗОВАНОЇ ТА ХРОНІЧНОЇ

ВИРАЗКИ ШЛУНКА, ТАКТИКА ХІРУРГІЧНОГО

ЛІКУВАННЯ

14.01.07 - онкологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

БОГДАНОВ БОГДАН АНАТОЛІЙОВИЧ

Донецьк-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України та Донецькому обласному протипухлинному центрі (ДОПЦ) МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Бондар Григорій Васильович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідувач кафедри онкології.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Рак шлунка відноситься до однієї з найчастіших злоякісних неоплазій у всьому світі, незважаючи на те, що в окремих країнах відзначено деяке зменшення частоти його виявлення (D.Palli, 2000). У Японії і Китаю рак шлунка займає лідируюче положення і відзначається протилежна тенденція збільшення його частоти, особливо ранніх форм (W.C.You et al., 2000; Sano Y. et al., 2001). В Україні щорічно виявляється близько 17 тисяч хворих на рак шлунка (Г.В.Бондарь с соавт., 1999, 2000). У Донецькій області рак шлунка протягом багатьох десятиліть чільно займає друге місце в структурі онкологічної захворюваності, уступаючи в чоловіків перше - раку легені, а в жінок - раку молочної залози (Ю.В.Думанский с соавт., 2000; О.Ю. Попович, 2000). резектований малігнізована виразка антральний

Актуальність теми. Сучасні методи діаґностики маліґнізованої виразки шлунка, такі як світлова та флюоресцентна ендоскопія, метод інтраопераційного УЗД (О.С.Шкроб с соавт., 2000), ітраопераційна цитолоґічна й гістолоґічна експрес-біопсія носять у великому ступені риси суб'єктивізму, демонструють не дуже високу надійність методів доопераційної діаґностики (Н.Н.Гурин с соавт., 1999; W.C.MacDonald, D.A.Owen, 2001). В літературі висловлюються вкрай суперечливі думки про роль хронічних виразок у генезі раку шлунка: від повного заперечення до беззастережного визнання. Дисплазію епітелію слизової оболонки шлунка при хронічній виразці більшість дослідників розглядають як чинник підвищеного ризику розвитку раку (И.В.Василенко с соавт., 2001; J.Orlowska, J.Kupryjanczyk, 2002). До моменту визначення показань до хірурґічного втручання з приводу хронічної виразки в 70% пацієнтів початковий рак був діаґностований на тлі виразкової хвороби (А.Б.Гришко, 1999; К.В. Логунов, 1999). Більшість хірурґів і онколоґів вважають, що підхід до хірурґічного лікування виразок шлунка повинен бути активним та індивідуальним. Висловлюється думка, що доцільно розглядати кожну виразку слизової оболонки шлунка як потенційно злоякісну і застосовувати відповідну хірурґічну тактику (А.А.Шалимов с соавт., 1987; Н.М.Кузин с соавт., 1997). Разом з тим, дотепер не розроблена єдина концепція тактики хірурґічного лікування маліґнізованої виразки, особливо при розбіжності передопераційного ендоскопічного й морфолоґічного діаґнозів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Теперішнє дослідження є фрагментом теми "Розробка методів комбінованого та комплексного лікування раку з використанням інтенсивної ендолімфополіхіміотерапії" (№ держреєстрації 0197U018401, шифр теми УН 97.04.23). В рамках цієї НДР автор брав безпосередню участь у виконанні наукових досліджень, які стосуються питань діаґностики та лікування маліґнізованої і хронічної виразки шлунка.

Мета дослідження: обґрунтувати адекватність й ефективність застосування модифікованих у ДОПЦ методик дистальної резекції за Більрот-II у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою на підставі даних морфолоґічного дослідження резектованого шлунка, аналізу найближчих і віддалених результатів хірурґічного лікування.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження:

Визначити гістолоґічну структуру резектованого шлунка у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою, використовуючи основні об'єктивні кількісні морфолоґічні показники для встановлення характеру фонових процесів і вогнищ маліґнізації в слизовій оболонці шлунка.

Проаналізувати ранні післяопераційні ускладнення у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою, оперованих за Більрот-II з формуванням антрального стискача кукси шлунка або з обкутуванням зони ґастроентероанастомозу привідною петлею тонкої кишки (основна група) і в модифікації Гофмейстера-Фінстерера (контрольна група).

Провести порівняльну оцінку працездатності і рівня соціальної адаптації хворих основної і контрольної групи шляхом вивчення характеру ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді.

Визначити критерії доцільності застосування модифікованих у ДОПЦ методик дистальної резекції за Більрот-II у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою на підставі результатів морфолоґічного дослідження резектованого шлунка, аналізу післяопераційних ускладнень, показників непрацездатності хворих основної і контрольної групи.

Об'єкт дослідження: хворі на маліґнізовану та хронічну виразку шлунка.

Предмет дослідження: адекватність та ефективність застосування модифікованих методик дистальної резекції за Більрот-II у хворих з маліґнізованою та хронічною виразкою.

Методи дослідження. Макроскопічна картина маліґнізованої та хронічної виразки вивчена за допомогою рентгенолоґічного, ендоскопічного і морфолоґічних методів. Фонові процеси в слизовій оболонці шлунка досліджені комплексно з використанням гістолоґічних, гістохімічних, морфометричних і статистичних методик.

Наукова новизна одержаних результатів. Теоретично обґрунтована й підтверджена результатами хірурґічного лікування адекватність та ефективність застосування дистальної резекції шлунка за Більрот-II у двох модифікаціях: з формуванням антрального стискача кукси шлунка та з обкутуванням зони ґастроентероанастомозу привідною петлею тонкої кишки у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою.

Доведено необхідність виконання радикальних операцій у хворих з маліґнізованою виразкою на підставі виявлення мультицентричного характеру вогнищ маліґнізації, наявності внутрішньоорганних і реґіонарних лімфогенних метастазів у пацієнтів з ранніми стадіями пухлинного процесу.

Встановлена тенденція зниження питомого об'єму плазмоцитів в периульцерозному запальному інфільтраті та збільшення відсотка важких форм дисплазії, які є прогностично несприятливими показниками, що обґрунтовує доцільність виконання дистальної резекції за Більрот-II у хворих на хронічну виразку шлунка.

Практичне значення отриманих результатів. Застосування дистальної резекції шлунка за Більрот-II з формуванням антрального стискача кукси шлунка або з обкутуванням зони ґастроентероанастомозу (ҐЕА) привідною петлею тонкої кишки у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою забезпечує високу надійність ҐЕА і кукси 12-ти палої кишки, дозволяє уникнути летальності, обумовленої способом операції, скоротити тривалість перебування хворих на хірурґічному ліжку в післяопераційному періоді, максимально зберегти функцію резектованого орґана, уникнути стійкої втрати працездатності, зменшити число осіб з обмеженою працездатністю, тим самим забезпечити соціальну адаптацію хворих.

Отримані результати використані в лікувально-діаґностичному процесі в онколоґічних диспансерах (акти впровадження Горлівського онкологічного диспансеру від 25.12.01, акти впровадження Маріупольського онкологічного диспансеру від 26.12.01), а також лікувальних установах загальнохірурґічного профілю, що займаються проблемами виразкової хвороби шлунка, у педагогічному процесі на кафедрах онкології і хірургії.

Особистий внесок здобувача. Автору належить оригінальна ідея клініко-морфолоґічного обґрунтування адекватності та ефективності застосування модифікованих у ДОПЦ методик дистальної резекції шлунка за Більрот-II у хворих з дошпитальним діаґнозом "маліґнізована виразка шлунка". Проведено:

-патентний та інформаційний пошук;

-збір, вивчення й аналіз клінічного матеріалу, статистична обробка отриманих результатів, написання всіх розділів і формулювання висновків дисертаційної роботи;

-вивчення особливостей клінічної картини, зіставлення даних ендоскопічного та морфолоґічного досліджень, оцінка отриманих результатів;

-морфометричне вивчення фонових процесів у слизовій оболонці резектованого шлунка;

- вивчення й оцінка результатів хірурґічного лікування хворих основної і контрольної групи у найближчому і віддаленому післяопераційному періоді.

У роботах, виконаних у співавторстві, реалізовані наукові ідеї здобувача. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації та її фрагменти повідомлені й обговорені на II з'їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000), X з'їзді онкологів України (Київ-Ялта, 2001), IV Республіканській науково-практичній конференції молодих онкологів України (Київ, 2001), засіданнях обласного товариства онкологів (1997-2001).

Публікації. Результати дисертації опубліковано у 3 статтях наукових журналів, 1 статті збірника наукових робіт, 5 матеріалах і тезах конференцій і з'їздів.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, 6 розділів, висновків і списку використаних літературних джерел. Список включає 199 джерел вітчизняної та іноземної літератури. Робота викладена на 169 сторінках, з них 20 таблиць на 8 стор., 44 рисунки на 22 стор.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. У Донецькому обласному протипухлинному центрі в період з 1987 по 2001 рік (протягом 15 років) на лікуванні з первинним доопераційним діагнозом "маліґнізована виразка" знаходилося 288 пацієнтів, які склали 11,7% від 2466 хворих, котрим за цей період були виконані операції в обсязі радикальних. Стандартом клінічного обстеження був комплексний ґастрологічний метод, який включав рентгеноскопію шлунка з використанням поліпозиційного дослідження в горизонтальному та вертикальному положенні в умовах подвійного контрастування з прицільною рентгеноґрафією, фіброскопію з прицільною ґастробіопсією і наступним гістолоґічним та цитолоґічним дослідженням біоптатів. Крім того, ендоскопічні дослідження з контрольною метою проводилися на 6-30 добу після хірурґічного втручання, а також через 3, 6, 12 місяців і згодом щорічно для діаґностики ускладнень, контролю функції анастомозів. Діаґноз у всіх випадках верифіковано при гістолоґічному дослідженні вилученої в ході операції частини орґана й лімфатичних вузлів. Основним видом операції у хворих з передопераційним діаґнозом маліґнізована виразка шлунка була дистальна резекція (192 спостережень). Із 192 пацієнтів 15 була виконана дистальна резекція за Більрот-I і Ру. В основну групу дослідження включені 177 пацієнтів, яким у ДОПЦ була виконана операція за Більрот-II у двох модифікаціях: а) з формуванням антрального стискача кукси резектованого шлунка - у 72 хворих (А.С.806008 СРСР. А61 В17/00. Спосіб резекції шлунка за Більрот-II /Г.В.Бондар, В.Г.Бондар. - №3706380/28-13; Заявлено 02.01.79; Опубл. 23.02.81, Бюл.№7.-С.10-11); б) з обкутуванням зони ґастроентероанастомозу привідною петлею тонкої кишки - у 105 хворих (А.С.1737791 Спосіб резекції шлунка при раку /Г.В.Бондар із співавт. - № 4683256/14043047; Заявлено 28.03.89; Опубл. 1.02.92, Бюл. №20.-С.19).

Після морфолоґічної верифікації операційного матеріалу встановлено, що зі 177 хворих у 94 мала місце маліґнізована виразка шлунка, а у 83 - хронічна виразка без ознак маліґнізації. Як контрольну групу нами вивчено дані про 96 хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби шлунка в клініці хірурґічних хвороб №2 Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (на базі міської лікарні №16 м.Донецька). Цим хворим виконана операція Більрот-II з відновленням безперервності шлунково-кишкового тракту в модифікації Гофмейстера-Фінстерера в період з 1987 по 2001 рік.

У цілому предметом теперішнього дослідження послужили дані про 273 пацієнтів (177 основна група хворих і 96 - контрольна), що страждали на маліґнізовану та хронічну виразку шлунка.

Хворі за віком, статтю, тривалістю виразкового анамнезу й характером супутньої патології були вірогідно порівнювані. Тривалість виразкового анамнезу не відображала біолоґічну й морфолоґічну сутність виразкового дефекту. Так, у 22,9% пацієнтів з хронічною виразкою шлунка контрольної групи тривалість хвороби перевищувала 15 років, а в 63,8% хворих з маліґнізованою виразкою вона була в діапазоні не більше 5 років. Достовірних розходжень клінічного прояву маліґнізованої і хронічної виразки шлунка не встановлено.

Локалізація, форма, розміри і кількість виразкових дефектів практично ідентичні у хворих основної і контрольної групи (достовірних розходжень не виявлено).

У більшості хворих маліґнізована виразка була діаґностована на ранній стадії, тобто, карциноми in situ - в чоловіків у 62,1 %, в жінок у 33,3%. У жінок при поступленні в стаціонар переважала стадія T1N0М0 - 46,7%.

Тринадцяти хворим з гістолоґічно верифікованим діаґнозом маліґнізована виразка шлунка і наявністю метастазів у реґіонарні лімфовузли (T1-2N1М0) було проведено хіміотерапевтичне лікування в ад'ювантному режимі.

Крім загальноклінічних методів для уточнення ступеня поширення і характеру пухлинного процесу, виявлення рецидивів і метастазів застосовувалися наступні додаткові методи дослідження: рентґеноскопія і рентґенографія органів грудної клітки, скелету на рентґендіагностичних апаратах TUR-700 і TUR-800; сканування печінки, скелету - на сканері МВ 8200.

Патогістолоґічне дослідження і висновок біопсійного та операційного матеріалу виконано в патогістолоґічній лабораторії ДОПЦ. Морфолоґічне й морфометричне вивчення фонових процесів проведено на базі відділу патоморфолоґії ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М.Горького. Матеріалом морфолоґічного дослідження послужили 273 випадки виразкових дефектів слизової оболонки шлунка, із них 177 спочатку клінічно розцінених як "ulcus-cancer". Шматочки тканини, фіксовані в 10% розчині формаліну, заливали в парафін за стандартною методикою. Серійні гістолоґічні зрізи товщиною 5±1 мкм фарбували гематоксиліном та еозином, за ван Гізоном, толуїдиновим синім або альциановим синім, ставили ШИК-реакцію. Наявність Helicobacter pylori в слизовій оболонці шлунка та в пухлинній тканині виявляли за методикою Гімзи. Визначали питомий об'єм залоз, клітинних запальних інфільтратів (лімфоцитів, плазмоцитів і ПМЯЛ) та вогнищ фіброзу, вогнищ дисплазії (Д1, Д2, Д3). При виконанні морфометричних досліджень керувалися основними принципами, викладеними в керівництві Г.Г.Автанділова (1984). Аналіз зображення здійснювався на універсальному мікроскопі Hund H 500 з телевізійною системою, з'єднаною з персональним комп'ютером 486 DX4 120. Морфометричне вивчення здійснене за допомогою комп'ютерної програми “Cruiz“, розробленої в Донецькому інституті штучного інтелекту. Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою програми Excel на комп'ютері ОЕМ IBM PC/АT Pentium. Обчислено значення середньої арифметичної (М), середнього квадратичного відхилення (у), помилки визначення середньої арифметичної (m), коефіцієнт варіації (W), визначали рівень вірогідності розходжень (р) порівнюваних групових середніх за допомогою t-критерію Ст'юдента. Крім того, були використані методи парних і множинних порівнянь Шеффе. В залежності від виду розподілу вихідних даних визначалися параметричні й непараметричні показники та використовувалися інші програми з пакета "Статистика".

Результати досліджень. При вивченні мікроскопічної картини пухлини, що виникає в краях виразки, відзначено, що раки за гістолоґічною картиною практично ідентичні тим, що описані в літературі при інфільтративно-виразкових формах раннього раку III типу. За гістолоґічною структурою в чоловіків переважали аденокарциноми високого- (44,7% - 42 хворих) та помірного (26,6% - 25 хворих) ступеня диференціювання. У жінок досить часто діаґностовані раки низького ступеня диференціювання, зокрема персневидно-клітинний рак, які сумарно склали в цій групі 46,7%. Але з огляду на те, що число цих спостережень було відносно невеликим (7 з 94), то вплив цього чинника на результати лікування був не суттєвим. У 14,9% (14 спостережень) вогнища маліґнізації носили мультицентричний характер. В більшості хворих (75 або 77,8%) локалізація пухлинного процесу була обмежена слизовим і підслизовим шаром стінки шлунка і відповідала стадіям Тіs і T1N0М0. Проростання м'язового шару відзначено лише в 9,6% спостережень. Разом з тим, метастази в реґіонарні лімфатичні вузли були виявлені в 13,8% пацієнтів. Крім того, у 8,5% випадків нами відзначені або одиночні дрібні лімфогенні емболи всередині слизового та підслизового шару, або злоякісна трансформація передіснуючих залоз з інфільтративним ростом пухлини в межах слизової оболонки шлунка. Структурні зміни в сукупності зі значним відсотком важких дисплазій III ступеня (24,7%) у цієї категорії хворих підтверджує доцільність і необхідність хірурґічної тактики, обраної в останні роки в ДОПЦ - виконання хворим з маліґнізованою виразкою розширених хірурґічних втручань в об'ємі радикальних. До важливих морфолоґічних особливостей маліґнізованої виразки відноситься той факт, що в жодному зі спостережень пенетрації виразкового дефекту мікроскопічно не було виявлено пухлинних комплексів, які б інфільтрували сусідні орґани та тканини. Ці дані об'єктивно підтверджують, що мова в наших спостереженнях йшла про первинно-виразковий процес, тому що при наявності первинного виразкового раку шлунка III типу пенетрація завжди супроводжується інфільтрацією підлеглих тканин пухлинними клітинами.

Дуже важливою з онколоґічної точки зору є та обставина, що всі досліджувані нами хворі, включаючи і хворих з хронічними виразками шлунка, страждали на різні форми хронічного атрофічно-гіперпластичного ґастриту, який поєднувався з важкими типами дисплазії слизової оболонки шлунка. Відомо, що найбільші труднощі в диференціальному морфолоґічному діаґнозі з початковим раком шлунка викликають саме важкі дисплазії (Е.М.Лищишина, 1998; M.F. Dixon, 2001). Дисплазія III ступеня, за нашими даним, в основній підгрупі хворих з хронічною виразкою складала 23,1±4,2%, а в сумі з дисплазією II ступеня цей відсоток досягав 38,8±3,9, практично наближаючись до відповідного показника у хворих з маліґнізованою виразкою шлунка (40,9±3,2%). У складі інфільтратів при атрофічному периульцерозному ґастриті у хворих з хронічними виразками відбувається прогресуюче зростання і лімфоцитів, і плазмоцитів (при II ступені атрофії їхній питомий об'єм складає 0,2435±0,0383 і 0,0094±0,0023), а при III ступені атрофії питомий об'єм лімфоцитів збільшується (0,2597±0,0350), а плазмоцитів знижується (0,0079±0,0017), тобто спостерігається тенденція, аналогічна описаній А.В.Берестовою (1988). У хворих з маліґнізованою виразкою шлунка кількість лімфоцитів у складі запальних інфільтратів також прогресивно збільшується (від 0,2362±0,0238 при II ступені до 0,2531±0,0631 при III ступені атрофії). Одночасно питомий об'єм плазмоцитів різко знижується ( з 0,0103±0,0026 при II ступені атрофії до 0,0048±0,0005 при III ступені атрофії). Кількість плазмоцитів у запальних клітинних інфільтратах основних підгруп зменшувалася при III ступені атрофії і важкій формі дисплазії в 2,1 рази при маліґнізованих виразках і в 1,2 рази - при хронічних виразках шлунка. Атрофічний ґастрит III ступеня найчастіше поєднувався з важкими формами дисплазії. Таким чином, зниження питомого об'єму плазмоцитів при важких формах дисплазій, за нашими даними, є одним із прогностично несприятливих показників.

Проведене дослідження підтвердило тезу про відносну надійність ендоскопічного методу дослідження для диференціальної діаґностики маліґнізованої і хронічної виразки шлунка. Поєднання ендоскопічного та морфолоґічних методів (експрес-біопсія, вивчення цитолоґічних мазків) підвищує надійність передопераційної діаґностики, однак, також як і за даними літератури, відзначається достатньо високий відсоток хибнопозитивних і хибнонегативних діаґнозів. Поєднання периульцерозного ґастриту у фазі загострення з важкою і помірною дисплазіями, набряком, набуханням країв виразки, наявністю дрібних вогнищ некрозу, ерозій, крововиливів імітує макроскопічну картину "плюс тканини" в краях виразки і є основою для хибнопозитивних і хибнонегативних діаґнозів при діаґностиці хронічних виразкових дефектів у шлунку. Необхідно враховувати той факт, що всі пацієнти зверталися за лікарською допомогою в період загострення виразкового процесу, у зв'язку з чим створювалася видимість наявності пухлинної тканини за рахунок вираженого перифокального запалення слизової оболонки шлунка, що дає підстави для постановки діаґнозу ракової виразки.

Труднощі дошпитальної клініко-ендоскопічної, цитолоґічної і морфолоґічної діаґностики хронічних виразок шлунка, висока ймовірність їх подальшої маліґнізації, наявність дисплазій важкого ступеня не тільки в периульцерозній зоні, але й в інших відділах шлунка (найчастіше в слизовій оболонці пілороантрального відділу) лягли в основу тактики хірурґічного лікування цих хворих у Донецькому обласному протипухлинному центрі. Переважна локалізація на малій кривизні та задній стінці тіла, нижньої третини шлунка з урахуванням розмірів виразок стали визначальними при виборі об'єму хірурґічного втручання.

Незважаючи на те, що об'єм операції за Більрот-II у модифікаціях ДОПЦ значно більший в порівнянні з модифікацією Гофмейстера-Фінстерера, суттєвої різниці в тривалості операції не виявлено (р>0,05). Тривалість модифікованих операцій виявилася навіть трохи меншою, ніж у модифікації Гофмейстера-Фінстерера. Так, середня тривалість дистальної резекції за Більрот-II з формуванням антрального стискача склала 179,2±5,1 хвилин, з обкутуванням зони ґастроентероанастомозу вільно перестальтуючою петлею тонкої кишки - 171,2±3,8 хвилин, а в модифікації Гофмейстера-Фінстерера вона дорівнювала 189,3±9,6 хвилин.

Порівняльний аналіз цих результатів показав, що найменший відсоток хворих з різними видами ускладнень, що виникли безпосередньо в післяопераційному періоді, спостерігався у хворих з хронічними виразками, оперованих у ДОПЦ і склав 18,1% (15 пацієнтів). У цих хворих спостерігалося 24 ускладнення, з них у 8 хворих (9,6%) по 1 ускладненню, по 2 ускладнення -у 6 (7,2%), 4 ускладнення - в 1 (1,2%) хворого. В пацієнтів з маліґнізованою виразкою шлунка цей відсоток був трохи вищим -- 23,4%. У 22 хворих мали місце 32 різні ускладнення, з них по 1 ускладненню було в 13 (13,8%) хворих, по 2 ускладнення - у 8 (8,5%) хворих і 3 ускладнення - в 1 (1,1%) хворого. Максимальний відсоток ускладнень відзначений у пацієнтів контрольної групи (25,0%), оперованих за Більрот-II з відновленням безперервності шлунково-кишкового тракту в модифікації Гофмейстера-Фінстерера - у 24 хворих спостерігалося 58 різних ускладнень, з них у 6 (6,3%) хворих відзначено по 1 ускладненню, у 7 (7,3%) - по 2, у 8 (8,3%) - по 3, у 2 хворих (2,1%) по 4 і в одного пацієнта (1,0%) - 6 ускладнень.

Основний відсоток хворих з ускладненнями, що виникли після дистальної резекції шлунка з формуванням антрального стискача кукси резектованого шлунка або з обкутуванням зони ґастроентероанастомозу привідною петлею тонкої кишки не залежав безпосередньо від способу резекції. Він склав у хворих з маліґнізованою виразкою 15,9%, а в пацієнтів з хронічною виразкою шлунка (ДОПЦ) - 10, 8%. В цілому в основній групі хворих ці ускладнення склали 13,6% випадків. У контрольній групі такі ускладнення спостерігалися в 17,7% спостережень.

На частку неспроможності кукси 12-ти палої кишки в контрольній групі приходиться 9,4%. В основних підгрупах неспроможність кукси 12-ти палої кишки не спостерігалася.

Ускладнення, безпосередньо обумовлені методикою операції, зокрема, непрохідністю ґастроентероанастомозу, в основній групі склали 1,7% (3 спостереження). В усіх випадках непрохідність ґастроентероанастомозу купірували за допомогою ендоскопічного бужування. В контрольній групі неспроможність швів ґастроентероанастомозу спостерігалася в 2,1 % (2 спостереження) і завершилася летально у зв'язку з розвитком загального фібринозно-гнійного перитоніту.

Ускладнення супутніх і/або фонових захворювань спостерігалися в 6 (6,4%) хворих з маліґнізованою виразкою, у хворих з хронічною виразкою (ДОПЦ) у 4 (4,8%) і в контрольній групі - у 5 (5,2%) пацієнтів.

В основній групі ускладнення, пов'язані з супутньою патологією, стали причиною смерті 4 (2,2%) хворих, у контрольній групі 3 (3,1%) хворих. Летальність в основній групі хворих, обумовлена хірурґічним втручанням, склала 0,6% (причина смерті - гострий панкреатит з виходом у панкреонекроз). В контрольній групі летальність дорівнювала - 13,5% (у тому числі від перитоніту - 10,4%, гострого панкреатиту з виходом у панкреонекроз - 2,1%, кровотечі з зони ґастроентероанастомозу - 1,0%).

Аналіз ранніх післяопераційних ускладнень дає підставу стверджувати, що застосування розроблених у ДОПЦ модифікованих методик дистальної резекції за Більрот-II забезпечує досить високу надійність ґастроентероанастомозу за рахунок додаткової герметизації швів анастомозу та ізоляції цієї зони від вільної черевної порожнини. Ці операції адекватні та ефективні як у хворих з маліґнізованою, так і з хронічною виразкою шлунка.

Найменша тривалість перебування хворих на хірурґічному ліжку в післяопераційному періоді була в групі хворих з хронічною виразкою (ДОПЦ) - 12,9±1,8 ліжко-днів, у групі хворих з малігнізованою виразкою - 16,6±2,4 ліжко-днів. У контрольній групі середня тривалість перебуванні в стаціонарі склала 19,7±2,1 ліжко-днів. Різниця у перебуванні в стаціонарі в післяопераційному періоді хворих з хронічною виразкою основної та контрольної групи достовірна (р<0,05). Збільшення тривалості перебування на хірурґічному ліжку в післяопераційному періоді в групі хворих з маліґнізованою виразкою у порівнянні з групою хворих з хронічною виразкою (ДОПЦ) було зв'язано з тим, що 13 хворим проводилося хіміотерапевтичне лікування в ад'ювантному режимі ( 1-3 курси), тому що при патогістолоґічному вивченні препаратів у цих хворих були виявлені метастази в одиничних реґіонарних лімфовузлах.

Віддалені результати лікування в терміни до 5-ти років були вивчені шляхом періодичного контролю в умовах поліклініки. Простежити віддалені результати лікування у всіх хворих було неможливо у зв'язку з об'єктивними та суб'єктивними причинами. Результати лікування вивчені в основній групі в 103 пацієнтів (56 хворих з маліґнізованою і 47 - з хронічною виразкою шлунка) і в 41 пацієнта контрольної групи. Найчастіше у хворих вивчених груп діаґностовано астенічний синдром: в основній групі - у 21 хворого (20,4%), з них у 12 хворих з маліґнізованою виразкою і з хронічною виразкою - у 9. В контрольній групі астенічний синдром спостерігався частіше, ніж в основній у 2,8 рази , тобто у 23 хворих (56,1%).

Другим за частотою ускладненням у хворих був демпінг-синдром різного ступеня важкості. В основній групі відзначений демпінг-синдром тільки легкого та середнього ступеня важкості - 14,6% (15 спостережень). У контрольній групі демпінг-синдром трьох ступенів важкості діаґностовано у 3,2 рази частіше і він склав 46,3% спостережень (19 пацієнтів). Середній і важкий ступінь виразності демпінг-синдрому спостерігався у 31,7% випадків (13 хворих). Хворі основної групи з демпінг-синдромом легкого і середнього ступеня важкості одержували тільки консервативне лікування. У 4 (9,8%) пацієнтів контрольної групи з важким ступенем виразності демпінг-синдрому в терміни від 6 місяців до 2 років виникла необхідність у виконанні реконструктивної операції за Ру.

Третьою групою за частотою з пізніх пострезекційних ускладнень ендоскопічно відзначений рефлюкс-ґастрит різного ступеня важкості, який склав в основній підгрупі 5,8% (6 спостережень), з яких на легкий ступінь важкості в підгрупі хворих з маліґнізованою виразкою припало 3,6% (2 спостереження), а в хворих з хронічною виразкою шлунка - 4,3% (2 спостереження). В одного хворого з кожної основної підгрупи виявлений середній ступінь важкості рефлюкс-ґастриту (1,8% і 2,1% відповідно). У 2 пацієнтів кожної з підгруп рефлюкс-ґастрит поєднувався з рефлюкс-езофаґітом. У пацієнтів контрольної групи рефлюкс-ґастрит спостерігався в 6,3 рази частіше. Сумарний відсоток усіх форм за ступенем важкості склав 36,6% (15 пацієнтів), з них переважали середній і важкий ступінь важкості - 26,8% (11 пацієнтів). У 4 пацієнтів (9,8%) з синдромом привідної петлі, який діаґностований тільки у хворих контрольної групи, виникла необхідність проведення повторного хірурґічного лікування.

Рецидив захворювання виник у 2 хворих (3,6%) з маліґнізованою і в 2 хворих (4,3%) з хронічною виразкою. У пацієнтів контрольної групи він відзначений у 7,3% (3 хворих) спостережень.

Непрохідність ґастроентероанастомозу в основній (4 спостереження - 3,9%) і контрольній групах (5 спостережень - 12,2%), обумовлена рубцевими стриктурами, розвинулася у хворих в терміни від 9 місяців до 3 років. Цим хворим було застосоване ендоскопічне бужування. Загострення хронічного панкреатиту в основній і контрольній групах зустрічалося з однаковою частотою. Даному ускладненню в передопераційному періоді передувала пенетрація виразки в головку або тіло підшлункової залози.

Результати експертної оцінки Обласного центру медико-соціальної експертизи і спеціалізованої онколоґічної МСЕК показали, що за досліджуваний період із 177 хворих основної групи на обліку з III групою інвалідності знаходиться двоє (1,1%) хворих з діаґнозом: “виразкова хвороба шлунка, стан після хірурґічного лікування, демпінг-синдром середнього ступеня важкості”. Хворі з діаґнозом “маліґнізована виразка шлунка” за зазначений період на обліку з інвалідності не знаходилися.

У контрольній групі за аналогічний період інвалідність була визначена 16 хворим (16,6%). Причиною обмеження працездатності послужив демпінг-синдром середнього ступеня важкості в 7 пацієнтів (7,3%) - III група інвалідності. Стійка втрата працездатності (II група інвалідності) мала місце в 9 хворих (9,3%).

Пострезекційні ускладнення у вигляді синдрому реґургітації з рефлюкс-ґастритом і рефлюкс-езофаґітом у пацієнтів основної групи спостерігалися в 6,3 рази, демпінг-синдром в 3,2 рази, порушення прохідності ґастроентероанастомозу в 3,1 рази, астенічний синдром у 2,8 рази менше, ніж аналогічні ускладнення в контрольній групі. У хворих основної групи вдалося цілком уникнути розвитку синдрому привідної петлі. Все це дозволило суттєво знизити інвалідність у пацієнтів основної групи.

Результати хірурґічного лікування в ДОПЦ хворих не тільки з маліґнізованою, але й хронічною виразкою шлунка за кількісними та якісними характеристиками перевершують аналогічні результати провідних клінік Росії та інших країн СНД, які наведені в роботах В.В.Левкина (1995), А.Ч.Хаджиева і В.И.Лупальцева (1998), К.В.Логунова (1999), В.П.Петрова (2001).

Таким чином, застосування дистальної резекції за Більрот-II у двох модифікаціях: з формуванням антрального стискача кукси шлунка або з обкутуванням зони ґастроентероанастомозу привідною петлею тонкої кишки дозволяє суттєво знизити число пострезекційних ускладнень, летальність, максимально зберегти функцію резектованого орґана та забезпечити в 98,2% пацієнтів з маліґнізованою і в 97,9% з хронічною виразкою шлунка працездатність і соціальну адаптацію у віддаленому періоді.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виражається в обґрунтуванні адекватності й ефективності застосування дистальної резекції шлунка за Більрот-II у двох модифікаціях: з формуванням антрального жому кукси шлунка та з закутуванням зони ґастроентероанастомозу петлею привідної тонкої кишки у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою.

Установлено, що вогнища маліґнізації виразок у 14,9 % (14) пацієнтів носили мультицентричний характер, у 77,8% (75) спостережень пухлинний процес був обмежений слизовим і підслизовим шаром стінки шлунка і відповідав стадіям Тіs і T1N0М0, у чоловіків за гістолоґічною структурою переважали високо- й помірнодиференційовані аденокарциноми (74,7% - 59 хворих), у жінок - раки низького ступеня диференціювання (46,7% - 7 хворих), реґіонарні лімфогенні метастази діаґностовані в 13 пацієнтів (13,8%) і в 8,5% випадків мали місце лімфогенні емболи всередині слизового та підслизового шару, що підтверджує доцільність виконання цим хворим радикальної операції.

У хворих з хронічною виразкою шлунка (основна група) у складі периульцерозних запальних інфільтратів має місце тенденція, аналогічна тій, що спостерігається при маліґнізованій виразці - збільшення питомого об'єму лімфоцитів у 1,3 рази, зниження питомого об'єму плазмоцитів в 2,1 рази і високий відсоток важких форм дисплазії (23,1%±4,2%), що є прогностично несприятливими показниками і може служити обґрунтуванням виконання в цих хворих дистальної резекції за Більрот-II.

Застосування модифікованих методик дистальної резекції у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою шлунка забезпечило високу надійність ҐЕА і кукси 12-ти палої кишки, дозволило виключити в основній групі розвиток цих ускладнень (у контрольній групі неспроможність ҐЕА склала 2,1%, кукси 12-ти палої кишки - 9,4%), усунути летальність, обумовлену способом операції, зменшити тривалість перебування хворих з хронічними виразками на хірурґічному ліжку в післяопераційному періоді в 1,5 рази.

Використання в ДОПЦ модифікованих методик дистальної резекції за Більрот-II у пацієнтів основної групи знизило число ускладнень у віддаленому післяопераційному періоді - синдрому регургітації з рефлюкс-ґастритом і рефлюкс-езофаґітом у 6,3, демпінг-синдрому в - 3,2, порушення прохідності ґастроентероанастомозу - у 3,1, астенічного синдрому в 2,8 рази в порівнянні з результатами хірурґічного лікування хворих у модифікації Гофмейстера-Фінстерера контрольної групи, виключило розвиток синдрому привідної петлі, тим самим максимально вдалося зберегти функцію резектованого орґана.

Оптимізація хірурґічного лікування хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою дозволила цілком уникнути стійкої втрати працездатності, зменшити число осіб з обмеженою працездатністю в основній групі в порівнянні з контрольною у 6,6 рази, забезпечити в 98,2% пацієнтів з маліґнізованою і в 97,9% з хронічною виразкою працездатність і соціальну адаптацію у віддаленому післяопераційному періоді.

Виявлені особливості клінічного перебігу маліґнізованої і хронічної виразки шлунка із врахуванням фонових процесів у слизовій оболонці периульцерозної зони можуть бути використані для оптимізації діаґностики та адекватного лікування цієї категорії хворих в умовах як онколоґічних диспансерів, так і в хірурґічних відділеннях загального профілю.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

АНОТАЦІЯ

Богданов Б.А. Діаґностика маліґнізованої та хронічної виразки шлунка, тактика хірурґічного лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07 - онкологія. - Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, Донецьк, 2002.

Дисертація присвячена розробці нових патогенетично обгрунтованих підходів до хірурґічного лікування хворих з маліґнізованою та хронічною виразкою шлунка з метою покращення результатів лікування. Теоретично обґрунтована та підтверджена безпосередніми і віддаленими результатами хірурґічного лікування в ДОПЦ адекватність та ефективність застосування дистальної резекції шлунка за Більрот-II у двох модифікаціях (з формуванням антрального стискача кукси шлунка та з обкутуванням зони ҐЕА привідною петлею тонкої кишки) у хворих з маліґнізованою і хронічною виразкою.

Ключові слова: шлунок, виразка маліґнізована та хронічна, діаґностика, хірурґічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Богданов Б.А. Диагностика малигнизированной и хронической язвы желудка, тактика хирургического лечения. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности -14.01.07 - онкология. - Донецкий государственный медиинский университет им.М.Горького, Донецк, 2002.

Диссертация посвящена разработке новых патогенетически обоснованных подходов к хирургическому лечению больных с малигнизированной и хронической язвой желудка с целью улучшения результатов их лечения. Теоретически обоснована и подтверждена ближайшими и отдаленными результатами хирургического лечения в Донецком областном противоопухолевом центре (ДОПЦ) адекватность и эффективность применения дистальной резекции желудка по Бильрот-II в двух модификациях: с формированием антрального жома культи желудка и с окутыванием зоны гастроэнтероанастомоза (ГЭА) приводящей петлей тонкой кишки у больных с малигнизированной и хронической язвой. Установлено, что очаги малигнизации язв у 14,9% (14) пациентов носили мультицентрический характер, в 77,8% (75) наблюдений опухолевый процесс был ограничен пределами слизистого и подслизистого слоев стенки желудка и соответствовал стадиям Тis и T1N0М0, у мужчин по гистологической структуре преобладали высоко- и умеренно-дифференцированные аденокарциномы (74,7% - 59 больных), у женщин - раки низкой дифференцировки (46,7% - 7 больных), регионарные лимфогенные метастазы диагностированы у 13 пациентов (13,8%) и в 8,5% случаев имели место лимфогенные эмболы внутри слизистого и подслизистого слоя, что подтверждает целесообразность выполнения у этих больных радикальной операции. У больных с хронической язвой желудка установлена тенденция снижения удельного объема плазмоцитов в периульцерозном воспалительном инфильтрате и увеличения процента тяжелых форм дисплазии, являющихся прогностически неблагоприятными показателями, что обосновывает целесообразность выполнения дистальной резекции по Бильрот-II. Использование в ДОПЦ модифицированных способов дистальной резекции по Бильрот-II у пациентов основной группы снизило число осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в виде синдрома регургитации с рефлюкс-гастритом и рефлюкс-эзофагитом в 6,3, демпинг-синдрома - в 3,2, нарушения проходимости ГЭА - в 3,1, астенического синдрома - в 2,8 раза по сравнению с результатами хирургического лечения больных в модификации Гофмейстера-Финстерера контрольной группы, исключить развитие синдрома приводящей петли, тем самым максимально сохранить функцию резецированного органа. Оптимизация хирургического лечения больных с малигнизированной и хронической язвами позволила избежать стойкой потери трудоспособности, уменьшить число лиц с ограниченной трудоспособностью в основной группе в 6,6 раза, обеспечить у 98,2% пациентов с малигнизированной и у 97,9% с хронической язвой трудоспособность и социальную адаптацию в отдаленном послеоперационном периоде. Полученные результаты могут быть использованы в лечебно-диагностическом процессе в онкологических диспансерах, лечебных учреждений общехирургического профиля, занимающихся проблемами язвенной болезни желудка, в педагогическом процессе на кафедрах онкологии и хирургии.

Ключевые слова: желудок, язва малигнизированная и хроническая, диагностика, хирургическое лечение.

ABSTRACT

Bogdanov B.A. Diagnostics of malignant and chronic ulcer of stomach, tactics of surgical treatment. - Manuscript.

Thesis for a candidate degree of medical sciences by a speciality 14.01.07 - oncology. - Donetsk state medical university named after М.Gorky, Donetsk, Ukraine, 2002.

The dissertation is devoted to development of new pathogenetically proved approaches to surgical treatment of patients with malignant and chronic ulcer of stomach with the purpose of improvement of treatment results. The adequacy and efficiency of application of distal stomach resection according to Bilroth-II in two modifications (with creation of antral presscake of stomach stump and with wrapping up of gatroenteroanasthomosis by loop of adducent small gut) in patients with malignant and chronic ulcers is theoretically proved by immediate and delayed of surgical treatment in Donetsk Regional Antitumoral Centre.

Keywords: stomach, malignant and chronic ulcer, diagnostics, surgical treatment.

Размещено на Allbest.ru