Клініко-патогенетичні особливості діагностики, лікування та профілактики невиношування вагітності

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Клініко-патогенетичні особливості діагностики, лікування та профілактики невиношування вагітності

Щербаков Андрій Юрійович

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.

доктор медичних наук, професор Дашкевич Валентина Євдокимівна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, завідувач відділення екстрагенітальної патології

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Громова Антоніна Макарівна, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра акушерства та гінекології № 1

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, доцент О.П. Танько

Анотація

Щербаков Андрій Юрійович. Клініко-патогенетичні особливості діагностики, лікування та профілактики невиношування вагітності. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - Акушерство та гінекологія. - Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.

Робота присвячена питанням особливостей патогенезу, діагностики, лікування та профілактики невиношування вагітності. За допомогою клініко-біохімічних, радіоімунологічних, мікробіологічних, імунологічних, імуноферментних, імуноморфологічних, морфологічних методів досліджень дано комплексну оцінку основних ланцюгів патогенезу невиношування вагітності у 386 жінок. З них 127 жінок обстежено поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі та 168 вагітних у різні терміни гестації, акушерський анамнез яких був обтяжений звичним невиношуванням. На підставі аналізу одержаних результатів визначено патогенетичну роль гормональних, імунологічних, гемостазіологічних порушень, роль інфекційного фактора в розвитку невиношування вагітності. Розроблено алгоритм передгестаційної підготовки жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі. Запропоновано схему лікування вагітних з невиношуванням, яка містить базисні види лікування та доповнена корекцією виявлених порушень в основних ланках системи імуногенезу, гемостазу та гормонального статусу.

Ключові слова: невиношування, гормони, інфекція, гемостаз, імунологія, автоімунні процеси, передгестаційна підготовка.

Аннотация

Щербаков Андрей Юрьевич. Клинико-патогенетические особенности диагностики, лечения и профилактики невынашивания беременности. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.01 - Акушерство и гинекология. - Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 2002.

Работа посвящена вопросам патогенеза, диагностики, лечения и профилактики невынашивания беременности. С помощью клинико-биохимических, радиоиммунологических, микробиологических, иммунологических, иммуноферментных, иммуноморфологических, морфологических исследований дана комплексная оценка невынашивания беременности у 386 женщин. Из них 127 женщин обследовано вне беременности с невынашиванием в анамнезе и 168 беременных в различные сроки гестации, акушерский анамнез которых был отягощен привычным невынашиванием.

Установлено, что у женщин вне беременности с невынашиванием в анамнезе отмечается дисфункция в эндокринной системе, выраженные дисбиотические изменения урогенитального тракта, изменения в системе гемостаза, циркуляция в крови аутоиммунных антител. Выделены три основные группы на основании доминирующего этиологического фактора невынашивания беременности: IА группа - 41 (32,3%) женщина с выраженными гормональными нарушениями, IВ группа - 47 (37%) женщин с преимущественно инфекционным фактором невынашивания; IС группа - 39 (30,7%) женщин с преимущественно аутоиммунными нарушениями, невынашивание беременности у которых в последнее время считалось как невынашивание “неясного генеза”.

Разработан алгоритм предгестационной подготовки женщин с невынашиванием беременности в анамнезе.

С целью выявления значимости гормональных, иммунных, гемостазиологических нарушений, роли инфекционного фактора в невынашивании беременности среди обследованных выделены пациентки с возможными гормональными нарушениями - 43 (IIА), с невынашиванием инфекционного генеза - 57 (IIВ) беременных и с неясной этиологией - 68 женщин (IIС группа).

Проведенное исследование гормонального статуса у беременных с невынашиванием позволило сделать вывод о нарушении гормонального равновесия в этой группе женщин. Прогностически неблагоприятным у беременных IIА и IIВ группы явилось снижение ПЛ и ХГ на два сигмальных отклонения. Большинство обследованных II группы (79,5%) контаминированы различными инфекциями урогенитального тракта.

Оценка состояния иммунного статуса беременных с различной этиологической причиной невынашивания показала, что механизм иммунных взаимодействий при беременности, даже физиологически протекающей, довольно сложный, обусловлен разбалансировкой такого рода взаимодействий.

Результаты исследования показателей системы гемостаза показали, что у беременных с невынашиванием эндокринного генеза имеет место патологическая активация системы гемостаза, проявляющаяся развитием субклинической формы синдрома ДВС крови, а при невынашивании инфекционного и неясного генеза - хронической формы ДВС крови.

АФС встречался как независимая причина невынашивания неясной этиологии у 98,5% беременных и сочетанная у 36,8% пациенток с невынашиванием инфекционного генеза. Довольно часто АФС сочетался с другими нарушениями, в частности, с аутоиммунным тиреоидитом (32,1%).

Выявленные иммуноморфологические и морфологические особенности соскобов и последов позволяют при сопоставлении с клиническими данными, результатами дополнительных методов исследования выделить изменения, характеризующие ту или иную из указанных причин невынашивания, прогнозировать исход беременности.

Проведенные исследования стали теоретической предпосылкой для разработки новых подходов к профилактике и лечению невынашивания беременности.

Разработаны и апробированы дифференцированные патогенетически обоснованные комплексы профилактики и лечения нарушений метаболического гомеостаза у женщин с невынашиванием беременности и доказана их клиническая эффективность.

Ключевые слова: невынашивание, гормоны, инфекция, гемостаз, иммунология, аутоиммунные процессы, предгестационная подготовка.

Annotation

Scherbakov Andrey Jurievich. Clinical-pathogenetic features of diagnostics, treatment and prophylactic of incompetent pregnancy. - Manuscript

Thesis for a doctor degree by specialty 14.01.01 - Obstetrics and Gynecology. - Kharkov State Medical University, Kharkov, 2002.

The thesis is devoted to questions of features of pathogenesis, diagnostics, treatment and prophylactic of incompetent pregnancy. By clinical-biochemical, radioimmunological, microbiological, immunological, immune-enzymical, immune-morphological, morphological investigation the complex appreciation of incompetent pregnancy at 386 women was given. From them 127 women are surveyed outside of pregnancy with premature labor in anamnesis and 168 pregnant women in different gestation terms, which obstetrical anamnesis has been complicated by habitual abortion. On the basis of result's analysis pathogenetic role of hormonal, immunological, hemostasis infringements, role of infectious factors in development of incompetent pregnancy were determined. The algorithm of pregestation preparations of women outside of pregnancy with premature labor in anamnesis were proposed. Plan of treatment of pregnant women with incompetent pregnancy which includes basic kinds of treatment is offered and added with correction of the revealed infringements in the basic parts of immune system, hemostasis and hormonal status.

Key words: incompetent pregnancy, hormones, infection, hemostasis, immunology, autoimmune processes, pregestation preparation.

1. Загальна характеристика роботи

невиношування вагітність репродуктивний

Актуальність теми. Невиношування вагітності є одним з основних ускладнень гестаційного процесу, яке займає центральне місце в науково-практичному акушерстві та залишається донині не розв'язаною до кінця проблемою. Частота звичного невиношування складає 15-25% усіх випадків вагітності (А.М. Громова та співавт., 1995; Б.М. Венцківський та співавт., 1997; В.Є. Дашкевич та співавт., 1997; В.І. Грищенко та співавт., 1999; В.М. Сідельникова, 1999; R. Palermo et al., 1994).

Зацікавленість проблемою невиношування вагітності обумовлена не тільки зростанням цієї патології в останні роки, але й більшою мірою перинатальними аспектами цієї проблеми, оскільки недоношені діти визначають показники перинатальної захворюваності та смертності (Г.К. Степанківська та співавт., 1994; А.Г. Коломійцева та співавт., 1995; Н.Г. Гойда, 2000; Ю.С. Паращук та співавт., 2001).

Основні труднощі, пов'язані з вивченням проблеми невиношування вагітності, обумовлені поліетіологічністю цього захворювання.

Найбільше значення серед причин невиношування вагітності, особливо в ранні її терміни, мають ендокринні порушення (В.Я. Голота та співавт., 1993; В.І. Кулаков та співавт., 1996; С.П. Пісарєва та співавт., 2000). Найбільш поширеною причиною серед гормональних порушень є неповноцінність функції яєчників та патологія щитоподібної залози (Є.В. Ісакова, 1993; Р.Н. Степанова, 1997; Н.Г. Кошелева, 1999).

Серед причин невиношування вагітності велика увага приділяється інфекції, особливо урогенітальній, яка при загрозі переривання вагітності виявляється в 20-25% випадків (Ю.П.Вдовиченко та співавт., 1997; А.Н. Гайструк та співавт., 2001; В.М. Запорожан та співавт., 2001). Деякі автори (В.І. Говало, 1987; С.С. Леуш, 1997; А.М. Гольцев, 2000) вважають, що близько 50% невиношування вагітності обумовлено порушенням нормальних імунобіологічних взаємовідносин між організмами матері та плода.

Останнім часом все частіше зустрічається імунологічне невиношування, пов'язане з автоімунною агресією, яка викликає гемостазіологічні порушення. Багатьма авторами (В.І. Кулаков та співавт.; Р.Н. Степанова, 1997; А.М. Гольцев, 2000) звичне невиношування вагітності розглядається як маркер автоімунних станів.

Оптимальність гемодинамічного режиму в системі “мати-плацента-плід” забезпечується великою кількістю факторів, серед яких гормональні, імунологічні та гемостазіологічні регуляторні механізми є провідними. Порушення одного чи кількох із них призводить до невиношування вагітності (А.М. Братчик, 1993; А.Л. Міщенко, 2001).

Більшість дослідників, визнаючи поліетіологічний характер цієї патології, у своїх дослідженнях уточнюють роль якого-небудь одного або кількох патогенетичних факторів. При цьому не враховують, що звичний викидень може бути показником патології в різних органах та системах організму, яка має прихований перебіг поза вагітністю і виявляється тільки в період гестації. В однієї і тієї ж жінки можуть поєднуватись одночасно декілька факторів, які сприяють формуванню цього патологічного симптомокомплексу (Г.М. Савельєва та співавт., 1991; Н.М. Мамедалієва, 1999; L. Bick, et al., 1994).

Висока частота мимовільних викиднів свідчить про недоліки існуючої системи ведення жінок з невиношуванням. У зв'язку з цим видається доцільним вивчення патогенетичних механізмів невиношування вагітності з позиції цілісного організму та взаємозв'язку провідних його систем - ендокринної, імунної та системи гемостазу - як поза вагітністю, так і під час гестації, а також створення комплексної системи ведення жінок з цією патологією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти “Особливості перебігу вагітності та пологів у мешканок м. Харкова” (МОЗ України, № держреєстрації 0195U020616) і “Удосконалення методів прогнозування, діагностики та лікування хронічної плацентарної недостатності у вагітних із захворюваннями щитоподібної залози” (МОЗ України, № держреєстрації 0101U004263). Дисертант самостійно обрав напрямок і розробив концепцію та програму досліджень, визначив мету та задачі НДР, розробив та впровадив лікувально-профілактичні заходи, провів аналіз і узагальнення отриманих даних. Обрана тема дисертації відповідає основним напрямкам Національної програми “Репродуктивне здоров'я 2001-2005” (Указ Президента України від 26 березня 2001 року №203/2001) та Указу Президента “Про заходи щодо заохочення народжуваності в Україні” (№ 5/2002 від 3 січня 2002 року).

Мета дослідження. Удосконалення методів профілактики та лікування невиношування вагітності на підставі сучасних технологій діагностики та розробки наукової концепції патогенетичних механізмів його розвитку, що сприятиме зниженню частоти перинатальної патології.

Завдання дослідження.

1. На підставі вивчення гормонального, імунного статусу, системи гемостазу, інфекційного фактора виділити основні патогенетичні варіанти порушень репродуктивної функції у жінок, які страждають невиношуванням вагітності.

2. Вивчити гіпофізарно-тиреоїдно-гонадні взаємовідносини у вагітних з невиношуванням.

3. Дослідити склад резидентної мікрофлори урогенітального тракту при невиношуванні вагітності.

4. Виявити значення автоімунних процесів у патогенезі невиношування вагітності.

5. Вивчити стан системи гемостазу в залежності від причинного фактора невиношування вагітності.

6. Провести комплексне морфологічне, морфометричне, гістохімічне та імуноморфологічне дослідження зіскрібків і послідів при невиношуванні вагітності різного генезу.

7. Розробити алгоритм передгестаційної підготовки жінок з невиношуванням вагітності в анамнезі з урахуванням патогенетичних варіантів порушення їх репродуктивної функції.

8. Удосконалити систему лікувально-профілактичних заходів у жінок з різним генезом невиношування вагітності.

9. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду в обстежених жінок після проведення передгестаційної підготовки та комплексної терапії під час вагітності.

Об'єкт дослідження: стан репродуктивного здоров'я жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі та вагітних з невиношуванням.

Предмет дослідження: стан імунного, гормонального, біохімічного та мікробіологічного гомеостазу у вагітних з невиношуванням різного генезу.

Методи дослідження. Для досягнення мети в роботі використані клініко-лабораторні, біохімічні, радіоімунологічні, мікробіологічні, імунологічні, імуноферментні, імуноморфологічні, ультразвукові та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У представленій роботі вперше на сучасному методичному та науковому рівні всебічно вивчені патогенетичні механізми невиношування вагітності з позиції цілісного організму.

На підставі результатів проведеного дослідження вперше виявлені деякі особливості ланок патогенезу невиношування у жінок поза вагітністю.

Отримано нові дані про взаємозв'язок гіпофізарно-тиреоїдно-гонадних взаємовідносин у обстежених жінок.

З'ясована етіологічна роль урогенітальної інфекції в звичному невиношуванні вагітності.

Виявлено значення авто- та алоімунних факторів у розвитку невиношування вагітності, що дозволяє розглядати звичне невиношування вагітності як маркер автоімунних станів.

Вперше виявлено особливості системи гемостазу в залежності від причинного фактора невиношування вагітності.

Проведено комплексне імуноморфологічне дослідження зіскрібків і послідів при невиношуванні вагітності різного генезу.

Проведені дослідження стали теоретичною передумовою для розробки нових підходів до профілактики та лікування цього ускладнення вагітності. Розроблено алгоритм обстеження жінок з невиношуванням вагітності для передгестаційної підготовки, що сприяє своєчасному проведенню патогенетично обґрунтованого лікування.

У результаті проведеного дослідження запропоновано схему лікування вагітних з невиношуванням, яка містить базисні види терапії та доповнена корекцією виявлених порушень в основних ланках системи імуногенезу, гемостазу та гормонального статусу.

Практичне значення одержаних результатів. Одержано нові дані, що стосуються етіології та патогенезу невиношування вагітності, які дозволяють розширити існуючі можливості ведення жінок з невиношуванням в анамнезі, включаючи обстеження, принципи та тактику передгестаційної підготовки.

Обґрунтовано необхідність проведення у вагітних з невиношуванням дослідження гормонального профілю, мікроценозу урогенітального тракту, стану системи гемостазу та виявлення автоімунної патології. Доведено діагностичне значення цих показників для контролю за ефективністю лікування. Розроблено та апробовано диференційовані патогенетично обґрунтовані комплекси профілактики та лікування порушень метаболічного гомеостазу у жінок з невиношуванням вагітності та доведено їх клінічну ефективність.

Запропонована система ведення жінок з невиношуванням вагітності дозволяє знизити показники перинатальної захворюваності, пролонгувати вагітність до терміну фізіологічного розродження.

Результати проведених досліджень впроваджені в роботу рододопоміжних закладів м. Харкова та Харківської області, м. Суми та Сумської області, м. Полтави, м. Кременчука.

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства та гінекології ХМАПО, ХДМУ, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава), медичного факультету Сумського державного університету.

За результатами досліджень отримано позитивне рішення про видачу патенту України на винахід.

Особистий внесок здобувача. Автору належить вибір теми, визначення адекватної мети та завдань дослідження, методологічних підстав його виконання. Особисто проведено комплексне клініко-параклінічне обстеження 386 вагітних та статистичну обробку первинного матеріалу. Дисертантом особисто або з його безпосередньою участю проводились усі клінічні спостереження та лабораторні дослідження. Аналіз та узагальнення одержаних результатів, які дозволили сформулювати наукові положення та висновки цієї роботи, є особистим внеском дисертанта в розробку проблеми ведення вагітних при невиношуванні.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи доповідались і обговорювались на конференції молодих вчених “Актуальні проблеми невиношування, інтенсивного виходжування та лікування передчасно народжених дітей” (Київ, 1995), на III Українському з'їзді гематологів та трансфузіологів (Суми, 1995), на VII Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Одеса, 1996), на II конгресі Української Асоціації спеціалістів ультразвукової діагностики в перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина сім'ї” (Харків, 2000), на III Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (Одеса, 2000), на засіданні Харківського наукового товариства акушерів-гінекологів (Харків, 1999, 2001).

Публікації за темою дисертації. Матеріали з усіх розділів дисертації подані в 34 публікаціях, з них - 23 у наукових журналах, затверджених ВАК України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 386 сторінках друкованого тексту і включає: вступ, огляд літератури, 10 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки, практичні рекомендації. Список літератури містить 395 джерел. Матеріали дисертації ілюстровані 76 таблицями і 48 рисунками.

2. Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Для виконання поставлених у роботі завдань було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 386 жінок, з них 295 мали анамнез, обтяжений невиношуванням вагітності. З метою уточнення гормонального, імунного статусу, системи гемостазу та наявності інфекції обстежено 127 жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі, які склали I групу спостереження. II групу склали 168 вагітних жінок у різний термін гестації, акушерський анамнез яких був обтяжений звичним невиношуванням вагітності.

У контрольну групу, яка складалась з двох підгруп, увійшла 91 жінка: 46 - здорових невагітних жінок (ІІІА група), 45 - з фізіологічним перебігом вагітності (ІІІВ група).

У зв'язку з різноманітністю причинних факторів невиношування вагітності ми вилучили з числа обстежених жінок, у яких були відмічені професійні шкідливості, аномалії розвитку статевого апарату, спадкові захворювання. Вагітні з наднирниковою патологією виключені з аналізу у зв'язку з невеликою кількістю спостережень і неможливістю детального гормонального обстеження.

Проведено імуноморфологічне дослідження 24 зіскрібків з порожнини матки при мимовільних викиднях та 32 послідів при невиношуванні вагітності.

Для обстеження жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі та вагітних з невиношуванням застосовували загальноклінічні, лабораторні, інструментальні, а також ряд спеціальних методів дослідження.

Визначення гормональної функції проводили на підставі кольпоцитограм та вмісту ФСГ, ЛГ, естрадіолу, прогестерону, ХГ, ПЛ, використовуючи стандартні набори фірми “SEA-IRE-Sorin” (Франція-Італія). Визначення ТТГ, Т₃, Т₄, автоантитіл до ТПО та ТГ проводили за допомогою радіоімунологічних наборів “Immunotech” (Чехія).

Для мікробіологічного обстеження використовували бактеріоскопічний та бактеріологічний методи, керуючись Наказом № 525 МЗ СРСР (1985) “Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений”.

Діагностику TORCH-інфекцій здійснювали шляхом визначення специфічних антитіл у сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА), використовуючи тест-систему “Біосервіс” (м. Москва).

Наявність збудників, які передаються статевим шляхом, визначали в біопробах цервікального каналу методом ПЛР з використанням наборів “Полімік” (фірма ЛИТЕХ). Результати ПЛР-діагностики зіставляли з результатами виявлення антитіл класів IgG і IgМ до ВПГ-II, ЦМВ, токсоплазми, хламідій у периферичній крові.

Крім того, для диференційної діагностики первинного інфекційного процесу проводилось визначення низькоавідних або високоавідних специфічних IgG до деяких збудників TORCH-інфекцій з обчисленням індексу авідності.

Для визначення імунологічних показників у сироватці крові проводили тести першого та другого порядку, які характеризують основні показники клітинної ланки імунітету, використовуючи моноклональні антитіла до структур мембран СД3, СД4, СД8, СД16, СД72, які були отримані в імунохімічній компанії ТОВ “Сорбент” (м.Москва).

Концентрацію IgА, IgМ, IgG у периферичній крові досліджували методом радіальної імунодифузії за Mancini та співавт. (1965).

Рівень ЦІК у сироватці крові визначали методом преципітації в розчині поліетиленгликолю. Титр комплементу в сироватці крові визначали при 100% гемолізі еритроцитів барана (А.С.Рєзникова, 1967).

Для дослідження ало- та автоімунних антитіл була використана модифікація макротесту Ivaskova et al. (1968), розроблена Л.В. Антипенською та співавт. (1978).

Гетерофільні гемолізини сироватки крові визначали з урахуванням методики Л.В. Антипенської та співавт. (1986).

Індекс взаємодії лімфоцитів у змішаній культурі лімфоцитів визначали за методикою М.Б. Самбур (1991).

Функціональну активність лімфоцитів досліджували в реакції бластної трансформації лімфоцитів (РБТЛ), у тому числі спонтанної та індукованої ФГА (В.М. Фролов, 1990). Для оцінки стану клітин моноцитарно-фагоцитарної системи визначали абсолютні та відносні показники функціональної активності сегментоядерних нейтрофілів (СЯН) периферичної крові.

Для дослідження показників системи гемостазу користувались інструкціями до відповідних наборів реактивів науково-виробничої фірми “Simko-LTD” (м. Львів).

Для визначення наявності антифосфоліпідного синдрому (АФС) проведено дослідження на присутність у плазмі вовчакового антикоагулянту (ВА), який визначали за часом подовження згортання при дослідженні безтромбоцитарної плазми в таких тестах: активований час рекальцифікації плазми (АЧРП) з каоліном; метод D.E. Austyer, J.L. Rhymes у модифікації Л.З. Прудникової (2001); тест змішування з плазмою донора у співвідношенні 1:1.

Імуноморфологічне дослідження зіскрібків і послідів проводили імунофлюоресцентним прямим та непрямим методом Кунса, використовуючи моноклональні антитіла.

Статистичну обробку матеріалів здійснювали методами варіаційного, кореляційного та критеріального аналізів за допомогою спеціального програмного забезпечення з використанням ЕОМ IBM PC AT 486.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений аналіз даних анамнезу показав, що у 127 жінок поза вагітністю з невиношуванням частіше зустрічались перенесені дитячі інфекції (83,5%), хронічний тонзиліт (3,9%), хронічні захворювання дихальних шляхів (7,1%), хронічний пієлонефрит (16,5%), порушення жирового обміну (4,7%), варикозне розширення вен нижніх кінцівок (3,1%) у порівнянні з контрольною групою. Дифузне збільшення ЩЗ I-II ступеня відзначене у 49 (38,6%) пацієнток I групи. Досить високою була частота алергічних реакцій - 8,7%.

34 (28,3%) пацієнтки I групи перенесли інфекції, які передаються статевим шляхом. У 23,6% пацієнток I групи були гормонально залежні гінекологічні захворювання, що свідчило про високу частоту дисфункції яєчників у даного контингенту жінок. Вік менархе в 13-14 років відповідав нормі тільки у 28 (22%) жінок I групи, в інших відзначалось раннє або пізнє менархе. Тривалість менструального циклу більше 30 днів була в 48,8% пацієнток, а в 11% жінок місячні були нерегулярними. У обстежених жінок I групи в анамнезі відмічено 396 вагітностей, з них 297 (75%) вагітностей закінчились мимовільними абортами і 24 (6,1%) - передчасними пологами.

З метою виявлення ролі гормональних, імунних, гемостазіологічних порушень, інфекційного фактора в невиношуванні вагітності серед вагітних II групи ми виділили пацієнток з можливими гормональними відхиленнями - 43 (ІІА) вагітні, з невиношуванням інфекційного генезу - 57 (ІІВ) вагітних і з неясною етіологією - 68 жінок (ІІС група). Контрольну (ІІІВ групу) склали 45 здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності.

Такий підбір груп був необхідний для вирішення питання про доцільність проведення лікування у відповідності з головною причиною невиношування вагітності та для визначення патогенетичної ролі гормональних, імунологічних, гемостазіологічних порушень, ролі інфекційного фактора в розвитку невиношування вагітності.

Як виявлено з анамнезу, у вагітних з невиношуванням гормонального генезу (ІІА група) частіше зустрічались дитячі інфекції (74,4%), порушення функції щитоподібної залози (48,8%), рідше хронічний тонзиліт та хронічний холецистит (27,9%). У вагітних ІІВ групи дитячі інфекції були в анамнезі у 57,9%, хронічний тонзиліт у 40,3%, хронічний пієлонефрит у 36,8%, ще рідше - порушення функції ЩЗ (12,3%). У ІІС групі дитячі інфекції відмічено у 64,7%, рідше хронічний тонзиліт (19,1%) та хронічний пієлонефрит (11,8%). Порушення функції ЩЗ відмічено у 17,6% пацієнток. У цій же групі відмічено підвищення числа алергічних захворювань (16,2%) та варикозного розширення вен нижніх кінцівок (14,7%).

Аналіз гінекологічної захворюваності показав більш високу частоту кольпітів, ендометритів, хронічних сальпінгоофоритів в анамнезі вагітних ІІВ групи, що свідчило про високий інфекційний потенціал у цієї групи обстежених.

Незапальні гінекологічні захворювання в анамнезі найчастіше зустрічались у вагітних ІІА групи, що могло бути сприятливим фоном для гормональних порушень при вагітності.

Пізня поява місячних, тривалий менструальний цикл, мізерні та надмірні місячні виявлені, в основному, у вагітних з невиношуванням гормонального генезу (ІІА група).

У обстежених вагітних II групи в анамнезі було 487 вагітностей, з них 424 (87,1%) закінчилися мимовільними абортами і 19 (3,9%) - передчасними пологами. Загроза переривання вагітності діагностована у 112 (66,7%) жінок у різний термін вагітності з різними клінічними проявами.

Таким чином, проведений аналіз показав, що всі обстежені жінки поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі (I група) та вагітні з невиношуванням (II група) мали обтяжений акушерський анамнез, високу частоту гормональних порушень, запальні захворювання урогенітального тракту, що, можливо, було провідними патогенетичними ланками невиношування вагітності.

Нами проведене комплексне обстеження 127 жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі для з'ясування головної патогенетичної причини цього ускладнення та призначення профілактичної передгестаційної підготовки. З цією метою поглиблено вивчені основні патогенетичні ланки невиношування вагітності, серед яких провідне місце посідають гормональні, імунологічні причини, інфекційний фактор, гемостазіологічні порушення та автоімунні процеси.

При кольпоцитологічному обстежені 127 жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі у 101 (79,5%) виявлено патологічні типи кольпоцитограм.

Проведені гормональні дослідження показали наявність значних гіпофізарно-тиреоїдно-яєчникових порушень у жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі, що створює несприятливі умови для розвитку ембріона та сприяє перериванню вагітності в I триместрі або розвитку плацентарної недостатності у разі прогресування вагітності.

Результати мікробіологічного обстеження урогенітального тракту жінок I групи показали, що співвідношення мікробних асоціантів мало свої особливості. Так, у обстежених жінок відмічено зниження кількості лактофлори в піхві на фоні переважання умовно-патогенних мікроорганізмів у вигляді бактероїдів, гарднерел, пептококів, що є проявом дисбіотичних змін. Майже у 2/3 жінок I групи при дослідженні піхвового вмісту виявлені мікробні асоціації. У 60,6% жінок цієї групи виявлені ДНК ВПГ-II, у 29,9% - ДНК ЦМВ. Спектр мікрофлори цервікального каналу відрізнявся від піхвової тим, що зменшувався видовий склад аеробів і анаеробів. Однак, частота виявлення хламідій, мікоплазм, ВПГ-II була вищою і складала 29,1%, 20,5% і 62,2%, відповідно.

Визначення індексу авідності дозволило зробити висновок, що хронічний інфекційний процес зустрічався в 4-5 разів частіше, ніж первинний, що, можливо, є визначальним фактором невиношування вагітності.

При мікробіологічному дослідженні мазків з уретри виявлено, що основний спектр мікроорганізмів представлений переважно кишковою флорою (61,4%) з високим титром виділених штамів бактерій 10⁵-10⁷ КУО/мл.

Вірусологічне обстеження уринального тракту показало високу частоту інфікування (ВПГ-II у 55,3%, ЦМВ у 14,9% жінок). У 19,7% жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі діагностована уреаплазменна інфекція.

Особливої уваги заслуговує той факт, що досить часто зустрічалась ізольована вірусна (20,1%), хламідійна (10,2%) та грибкова інфекція (5,2%). Під час вивчення чуттєвості виділених з сечі мікробних штамів виявилось, що більшість з них резистентні до декількох антибіотиків, а 5 - стійкі до всіх антибіотиків.

Проведені дослідження показали, що урогенітальна інфекція є однією з причин невиношування вагітності, що необхідно враховувати при підготовці до вагітності жінок з невиношуванням в анамнезі.

Структурний аналіз клітинної ланки імунітету дозволив виявити відхилення від норми більш ніж у 50% жінок I групи в бік зниження як відносного, так і абсолютного вмісту Т-лімфоцитів, Т-хелперів, Т-супресорів, підвищення абсолютного та відносного вмісту природних кілерів. ІРІ (CD4+/CD8+) був у межах норми. Як абсолютний, так і відносний вміст В-лімфоцитів (CD72) у I і ІІІА групах не мав достовірних відмінностей. Нами виявлене достовірне зниження Т/В (CD3+/CD72+) - 6,2±0,1 і 7,0±0,3 (P<0,05). Характерним для стану ІС жінок I групи було підвищення абсолютного та відносного вмісту ПК (СД16+) приблизно в 1,5 разу в порівнянні з ІІІА групою. Однією з особливостей зміни ІС у жінок I групи є майже півторакратне зниження в порівнянні з контролем (ІІІА група) змісту О-клітин (16,5±1,1 і 11,8±0,8, відповідно, P<0,05).

Вивчення гуморальної ланки імунітету показало, що концентрація сироваткових імуноглобулінів у жінок I групи майже не відрізнялась від показників контрольної групи. Рівень лімфоцитотоксичних алоантитіл і гетерофільних гемолізинів був достовірно (P<0,05) вищий за відповідні показники у здорових невагітних жінок.

Результати дослідження гемостазу показали, що в жінок I групи відзначалась помірна хронометрична гіперкоагуляція, підтверджена активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ), який вважається найбільш чуттєвим тестом відбиття коагуляційної активності крові (24,7±1,32 сек. - I група та 31,12±1,04 сек. - контрольна, P<0,05).

Збільшення концентрації РКФМ та ПДФФ (P<0,05) у жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі свідчило про початкові ознаки субклінічної форми хронічного синдрому ДВЗ крові. Крім того, в цій групі обстежених спостерігались зміни в системі фібринолізу (ФГ - 3,01±0,21 г/л в I групі та 2,93±0,13 г/л в контрольній; СФА - 12,05±0,43 мл/год. в I групі та 9,13±0,77 мл/год. в контрольній, P<0,05).

Таким чином, аналізуючи результати гемостазіологічних досліджень можна зробити висновок, що в жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі спостерігається розвиток субклінічного хронічного синдрому ДВЗ крові, провідною ланкою якого є активація тромбоцитарно-судинного гемостазу з подальшим залученням у процес коагуляційного потенціалу.

Проведені дослідження концентрації антитіл до тиреоїдної пероксидази показали, що в 42,7% жінок I групи вона була низкою та середньою, а антитіл до тиреоглобуліну - у 38,6%. Концентрація антитіл високих рівнів як до ТПО, так і до ТГ була однаковою (13,5%). Зіставлення анамнезу та клініко-лабораторних даних у обстежених жінок I групи дає підстави припустити патогенетичне значення автоімунних тиреоїдспецифічних антитіл у розвитку невиношування вагітності.

Останнім часом велике значення в патогенезі невиношування вагітності “неясного генезу” надається патологічним автоімунним процесам, зокрема наявності підвищених рівнів антитіл до фосфоліпідів (ВА та АКЛ).

У наших дослідженнях позитивна реакція на ВА визначалась у 43,3% пацієнток I групи, різко позитивна - у 3,2% жінок, а 53,5% обстежених не мали позитивних результатів.

Реакція ВА + антитіла до кардіоліпіну була позитивною у 21,3% жінок, наявність ВА + автоантитіла до ТПО виявлена - у 9,4%, а ВА + антитіла до ТГ - у 7,1% жінок.

При зіставленні результатів автоімунних реакцій у жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі з результатами гемостазіограм у 78 (61,4%) пацієнток виявлено порушення згортальної системи крові, яке проявлялось у гіперактивності плазменної та тромбоцитарної ланок, зниженням фібринолітичної активності, появою в ряді випадків розчинних комплексів мономерів фібрину.

Таким чином, результати проведеного дослідження дозволили виявити ряд порушень у жінок поза вагітністю з невиношуванням в анамнезі:

дисфункцію в ендокринній системі;

виражені дисбіотичні зміни урогенітального тракту;

високий відсоток інфікованості умовно-патогенними мікроорганізмами, хламідіями, мікоплазмами, уреаплазмами за результатами дослідження вмісту піхви, цервікального каналу, уретри;

вираженість вірусоносійства (ВПГ-II і ЦМВ);

зміни в системі гемостазу;

циркуляцію в крові автоімунних антитіл.

У результаті зіставлення клініко-лабораторних даних нами були виділені 3 основні групи на підставі домінуючого етіологічного фактора невиношування вагітності:

ІА група - 41 (32,3%) жінка з вираженими гормональними порушеннями;

ІВ група - 47 (37%) жінок з переважним інфекційним фактором невиношування;

ІС група - 39 (30,7%) жінок переважно з автоімунними порушеннями, в яких невиношування останнім часом вважалось невиношуванням “неясного генезу”.

Такий розподіл на групи ми вважали доцільним у зв'язку з необхідністю проведення ефективної диференційованої передгестаційної підготовки обстежених жінок з урахуванням провідної патогенетичної причини невиношування вагітності.

На підставі кольпоцитологічних даних, одержаних при обстеженні вагітних II групи, можна відзначити, що в усіх 43 вагітних з невиношуванням гормонального генезу (ІІА група) і в 24 вагітних з невиношуванням інфекційного генезу (ІІВ група) виявлено патологічні типи мазків. У 68 вагітних з невиношуванням неясного генезу (ІІС група) виявлені цитотипи, характерні для нормальної вагітності.

Результати дослідження естрадіолу, прогестерону, ХГ та ПЛ у вагітних II групи показали, що середні рівні їх знаходились у межах коливань одного сигмального відхилення від показників рівня цих гормонів для здорових вагітних у відповідні терміни гестації.

Індивідуальний аналіз вмісту гормонів і зіставлення з виходом вагітності дозволив виявити певні особливості. У I триместрі вагітності прогностично несприятливим було зниження ХГ та ПЛ на два сигмальні відхилення. У II триместрі вагітності також прогностично несприятливим було зниження ХГ та ПЛ на два сигмальні відхилення. У III триместрі важливе значення для результату вагітності мало зниження ПЛ на два сигмальні відхилення.

Важливе значення в діагностиці та прогнозуванні перебігу вагітності при невиношуванні має також визначення тиреоїдних гормонів, які характеризують стан щитоподібної залози.

При дослідженні тиреоїдних гормонів відзначено, що у вагітних II групи деяке зниження вмісту Т₃ і Т₄ відбувалось при адекватному підвищенні ТТГ, особливо з II триместру вагітності.

Таким чином, на підставі проведеного дослідження гормонального статусу у вагітних з невиношуванням, особливо в групі ІІА та ІІВ, можна зробити висновок про порушення гормональної рівноваги в цій групі жінок. Ранньою ознакою гормональних змін є зниження рівня двох і більш гормонів на одне сигмальне відхилення. Прогностично несприятливим у вагітних з невиношуванням ендокринного та інфекційного генезу, починаючи з I триместру, було зниження ПЛ та ХГ на два сигмальні відхилення.

У 135 (80,4%) з 168 вагітних з невиношуванням виявлено мікрофлору, яка має етіологічне значення в невиношуванні вагітності. До неї належать штами, які вважаються патогенними в будь-якому ступені їх присутності, та умовно-патогенні мікроорганізми, які висіваються в кількості 10⁴ КУО/мл, а також збудники інфекційних захворювань, що передаються статевим шляхом.

Порушення піхвового мікробіоценозу різного ступеня вираженості спостерігалось у 96,5% пацієнток ІІВ групи, у 46,5% вагітних ІІА групи та у 13,2% жінок ІІС групи. Слід зазначити, що у 38 (22,6%) вагітних було виявлено лише одного збудника. В інших випадках (77,4%) інфікованість мала змішаний характер, представляючи всі можливі поєднання збудників. Найбільш поширеними варіантами при цьому були вірусно-вірусні, вірусно-бактеріальні та бактеріально-мікотичні асоціації (ВПГ-II + ЦМВ - у 23,4%, ВПГ_II + ЦМВ + хламідії - у 13,6%, хламідії + мікоплазми + дріжджові гриби - у 36,7% обстежених).

Аналіз чуттєвості мікрофлори до антибіотиків показав, що в піхвовому вмісті вагітних ІІА та ІІВ груп переважали бактерії, полірезистентні до антибіотиків.

У 53,4% вагітних з невиношуванням методом ПЛР виявлено ВПГ-II і у 21,1% - ЦМВ.

Характер мікрофлори цервікального каналу дещо відрізнявся від піхвової зменшенням видового складу аеробів і анаеробів. Однак, частота виявлення хламідій, мікоплазм, ВПГ-II була вищою в ІІВ групі і складала 33,3%, 38,5% і 64,9%, відповідно. При визначенні індексу авідності у вагітних ІІВ групи виявлено, що частота первинних інфекційних процесів складала 1/8 від загального числа обстежених ІІВ групи, у той час як хронічне інфікування поширене серед цього контингенту пацієнток у 6-7 разів частіше.

Бактеріальна інфекція уринального тракту виділена у 24 (55,8%) вагітних ІІА групи, у 54 (94,5%) - ІІВ групи і у 10 (14,7%) - ІІС групи.

Вірусна, хламідійна та мікоплазменна інфекції виявлялись значно частіше в ІІВ групі (хламідії в 29,8%, уреаплазми - у 8,8%, ВПГ-II - у 49,1% і ЦМВ - у 33,3% пацієнток).

Таким чином, проведене дослідження показало, що більшість жінок (79,5%) контаміновані різними інфекціями. Крім того, в обстежених жінок мала місце змішана інфекція нижніх відділів геніталій з кількістю асоціантів не менше трьох-чотирьох.

Результати проведених імунологічних досліджень у вагітних з невиношуванням свідчать про неоднорідність імунологічних змін у вагітних з різною етіологічною причиною невиношування (табл. 1). Спільним для всіх вагітних з невиношуванням було зниження вмісту комплементу в порівнянні зі здоровими вагітними. Ця обставина, очевидно, пояснюється витрачанням комплементу на утворення антитіл, кількість яких у вагітних з невиношуванням достовірно вища, ніж у здорових вагітних. Звертає на себе увагу той факт, що у вагітних з невиношуванням ендокринного генезу переважають алоантитіла. У вагітних з невиношуванням інфекційного генезу і невиношуванням неясного генезу, очевидно, у результаті перехресного імунологічного реагування починають вироблятися автоантитіла, які вражають не лише плаценту, але й плід, що розвивається. При певній антигенній специфічності виявлених антитіл встановлено, що у вагітних з невиношуванням, особливо інфекційного генезу та неясної етіології, переважають антитіла, специфічні стосовно антигенів плаценти (споживання комплементу склало 0,43±0,05 од.опт.щільн.) та ембріональних антигенів (споживання комплементу 0,28±0,01 од.опт.щільн.), особливо в I триместрі вагітності.

Таблиця 1. Показники імунного статусу вагітних з невиношуванням

Показники	Групи обстежених
	Здорові вагітні (n=45)	Вагітні з невиношуванням гормонального генезу (n=43)	Вагітні з невиношуванням інфекційного генезу (n=57)	Вагітні з невиношуванням неясного генезу (n=68)
Лейкоцити х109	7,0±0,3	6,45±0,2	7,2±0,3	6,31±0,4
Лімфоцити х 109 %	1,8±0,07 26,2±1,0	1,9±0,03 22,1±1,2	2,1±0,04 28,8±1,1	1,6±0,2 25,8±1,3
Популяції та субпопуляції лімфоцитів
СД3+х109 %	1,1±0,05 57,4±1,3	1,23±0,06 58,1±1,2	1,21±0,03 59,3±1,1	0,8±0,02 58,9±1,5
СД4+х109 %	0,5±0,03 27,4±1,5	0,64±0,02* 27,8±1,6	0,61±0,03* 27,1±1,3	0,57±0,04 27,0±1,4
СД8+х109 %	0,48±0,01 26,3±1,2	0,49±0,02 25,7±1,1	0,45±0,01 24,8±1,2	0,47±0,03 23,5±1,3
СД16+х109 %	0,18±0,02 9,3±1,0	0,19±0,03 9,1±1,2	0,18±0,01 9,0±1,2	0,21±0,01 8,7±1,3
СД72+х109 %	0,17±0,04 8,5±0,6	0,16±0,05 7,4±0,6*	0,15±0,04 7,1±0,3*	0,12±0,03 6,2±0,4*
О-клітини	24,8±1,6	25,4±1,9	24,6±1,3	26,2±2,1
ІРІ	1,04±0,03	1,08±0,02	1,32±0,01*	1,21±0,03*
Т/В х 109 %	6,4±0,2 6,7±0,2	6,2±0,1 7,9±0,1*	6,0±0,2 8,2±0,3*	6,7±0,1 9,5±0,2*
Комплемент, ге	45,9±0,08	33,4±0,17	25,9±0,8	26,1±0,9
Алоантитіла, %	10,5±0,6	20,8±0,3	24,3±0,5	26,7±0,4
Автоантитіла, %	7,3±0,4	8,5±0,3	9,1±0,2	12,8±0,5

Примітка: * - різниця достовірна (P<0,05) стосовно показника у здорових вагітних

Порівнюючи середні величини показників клітинного імунітету в групі жінок з невиношуванням та контролем, можна виділити найбільш вагомі зміни: збільшення кількості лейкоцитів та лімфоцитів, збільшення популяції Т-клітин (СD3+), зниження концентрації Т-супресорів (СD8+), зниження В-клітин (СD72+) та збільшення ІРІ, особливо виражені в групі вагітних з невиношуванням інфекційного генезу. Серед інших змін слід відзначити збільшення відсоткового показника Т/В у всіх вагітних з невиношуванням (P<0,05). Прослідковуються достовірні відмінності імунного статусу у вагітних в залежності від провідної причини невиношування. У максимально вираженій формі вони спостерігались в групі ІІС, тобто при невиношуванні вагітності автоімунного генезу. Блокуюча активність сироватки крові при невиношуванні істотно нижча, ніж при фізіологічній вагітності. При цьому, її зниження відзначалось як в Е- та ЕАС-розеткоутворенні, так і в бласттрансформації лімфоцитів на ФГА.

При вивченні ЦІК у сироватці крові вагітних з невиношуванням було виявлене достовірне збільшення спільної фракції ЦІК незалежно від етіологічної причини невиношування. Однак, рівень дрібномолекулярної фракції в усіх вагітних з невиношуванням ендокринного генезу підвищувався на 26%, а у вагітних з невиношуванням інфекційного генезу та неясної етіології - на 32% і 37%, відповідно.

Концентрація ІgА у сироватці крові вагітних з невиношуванням залишалась на рівні фізіологічної вагітності, рівень IgМ достовірно збільшувався (1,23±0,14 г/л - IIА група; 1,45±0,1 г/л - IIВ група; 1,52±0,12 г/л - IIС група та 1,12±0,33 г/л - в контролі, P<0,05). На цьому фоні, вірогідно, знижувалась концентрація IgG у всіх обстежених з невиношуванням у порівнянні з фізіологічною вагітністю на 20-30%. Причому максимальне зниження концентрації IgG відзначено в групі ІІС (12,1±1,4 г/л - в IIС групі і 17,5±1,1 г/л - у контрольній групі, P<0,05). ІГІ у вагітних ІІВ та ІІС групи був майже таким, як у здорових невагітних жінок.

У вагітних з невиношуванням різного генезу змінювались деякі ключові параметри клітин МФС у порівнянні з фізіологічною вагітністю. Хоча відносний вміст СЯМ підвищувався в усіх групах недостовірно у порівнянні з контролем, абсолютне число їх було достовірно вищим (P<0,05). Проте, функціональний статус фагоцитуючих клітин знижувався. Перш за все знижувався відсоток фагоцитуючих клітин серед спільної популяції СЯН (ФК) і, крім того, мала місце виражена тенденція до зниження здатності кожного фагоцитуючого СЯН поглинати тест-частки (ФЧ). Найбільш виражене достовірне зниження ФІ та ФЧ виявлено в ІІВ групі (ФІ - 73,1±1,5%, ФЧ - 8,5±0,3, у контрольній групі - 83,6±3,7% і 9,8±0,5, відповідно, Р<0,05).

Рівень гетерофільних гемолізинів був достовірно високим (Р<0,05) у всіх вагітних з невиношуванням.

Таким чином, проведене дослідження стану імунного статусу вагітних з різною етіологічною причиною невиношування дозволяє зробити висновок, що механізм імунних взаємодій при вагітності, навіть такій, що має фізіологічний перебіг, досить складний, обумовлений розбалансуванням такого виду взаємодій. Звідси стає очевидним, що в залежності від етіологічних факторів невиношування вагітності можуть по-різному змінюватися показники, які характеризують імунну систему. Виявлений паралелізм між підвищенням вмісту ЦІК і автоантитіл дає підставу припустити їх синергічну дію у здійсненні деструкції тканини фетоплацентарного комплексу, що призводить до мимовільного викидня.

Аналіз результатів дослідження показників системи гемостазу показав, що в усіх вагітних з невиношуванням відзначаються зміни в системі гемостазу, найбільш виражені в ІІВ та ІІС групах обстежених. У цілому для них характерна помірна структурна та хронометрична гіперкоагуляція, яка не виявляється при фізіологічній вагітності у відповідні терміни. Вона проявляється у вагітних з невиношуванням ендокринного генезу розвитком субклінічної форми синдрому ДВЗ крові, а при невиношуванні інфекційного та неясного генезу - у вигляді хронічної форми ДВЗ крові. Провідною ланкою при цьому, особливо в II триместрі вагітності, є активація тромбоцитарно-судинного гемостазу з подальшим залученням у процес коагуляційного потенціалу. У III триместрі у вагітних ІІВ та ІІС групи переважають порушення в системі вторинного гемостазу з активацією фібринолізу. Варто підкреслити, що факт пригнічення ХЗФ, особливо у вагітних ІІВ та ІІС груп, не залежить від терміну вагітності. За умов активації первинного (II триместр) та вторинного (III триместр) гемостазу зниження ХЗФ (II триместр вагітності ХЗФ 21,33±1,24 хв. - IIА група; 18,95±1,01 хв. - IIВ група; 18,99±1,22 хв. - IIС група; 22,13±1,43 хв. - у контролі; III триместр ХЗФ - 21,80±1,15 хв., 14,74±1,08 хв.; 22,95±1,50 хв.; у контролі - 23,90±1,35 хв., відповідно), створює тромбогенну ситуацію, тим більше, що рівень ФГ у цей період збільшується (ФГ у III триместрі вагітності 3,07±0,11 г/л - IIА група; 3,78±0,37 г/л - IIВ група; 3,83±0,26 г/г - IIС група; 2,89±0,37 г/л - у контролі), а фібринолітична активність представлена, в основному, низькоефективним неферментативним фібринолізом.

В останні роки отримав розвиток новий напрямок в імунології гестаційного періоду - автоімунопатологія. Відомо, що у пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності причиною розвитку тромбофільних станів можуть бути автоімунні реакції до ВА.

У наших дослідженнях тромботичні епізоди, які є класичними клінічними ознаками АФС, були виявлені у незначного числа пацієнток (тромбоцитопенія у 3,2%, тромботичні епізоди у 1,7% усіх вагітних з невиношуванням) і являли собою скоріше додаткові критерії. ВА був виявлений у 4,6% вагітних ІІА групи, у 36,8% ІІВ групи і у 98,5% вагітних з невиношуванням неясної етіології (ІІС група).

Антикардіоліпінові антитіла виявлені у 2,3% ІІА групи, у 12,3% ІІВ групи і у 11,7% ІІС групи. ВА + антикардіоліпіни мали місце у 6,9% жінок ІІА групи, у 8,8% - ІІВ групи і у 11,7% - ІІС групи. На підставі отриманих результатів можна зробити висновок, що антифосфоліпідні антитіла є єдиною ізольованою причиною невиношування у вагітних з невиношуванням неясної етіології (98,5%). Наявність антифосфоліпідних антитіл у 36,8% вагітних ІІВ групи дозволила припустити їх можливу участь у генезі невиношування цієї групи обстежених. ВА + антитіла до ТПО виявлені у 4 (2,4%) ІІА групи, у 2 (3,5%) ІІВ групи і у 5 (7,4%) ІІС групи, а ВА + антитіла до тиреоглобуліну у 5 (3,0%) ІІА групи, у 4 (7,0%) ІІВ групи і у 6 (8,8%) ІІС групи, що свідчило про їх значення у генезі невиношування вагітності.

Зіставлення лабораторних критеріїв АФС і гемостазіологічних результатів обстеження вагітних з невиношуванням дозволило відзначити в них порушення згортальної системи крові у 3 (8,9%) ІІА групи, у 18 (31,6%) ІІВ групи і у 61 (89,7%) ІІС групи.

Таким чином, результати проведених досліджень показали, що АФС зустрічався як незалежна причина невиношування неясної етіології у 98,5% вагітних і сполучена - у 36,8% пацієнток з невиношуванням інфекційного генезу. Досить часто АФС поєднувався з іншими порушеннями, зокрема, з автоімунним тиреоїдитом (32,1%), ускладнюючи перебіг вагітності та визначаючи її результат.

Виявлені зміни в матеріалі зіскрібків при мимовільних абортах характеризували порушення інвазивної здатності якірних ворсин, що призводило до недостатньої гестаційної перебудови спіральних артерій у складі decidua basalis, зменшення матково-плацентарного кровотоку і, як наслідок, до відставання розвитку ворсин та змін структурної морфології їхнього епітелію. У відповідь на різні патогенні фактори в децидуальній тканині та її судинах розвивалась запальна імунна реакція, характер якої змінювався в залежності від етіологічного фактора невиношування. При бактеріальній інфекції переважали нейтрофільні гранулоцити (CD18), макрофаги та природні кілери - CD16, CD57, при вірусній - CD22, CD3, CD4, CD8, а також макрофаги та природні кілери - CD16, CD57. При ендокринних порушеннях серед імунних клітин зберігалась добре представлена популяція плацентарних макрофагів, а також з'являлись плазмобласти з С3 фракцією комплементу. При автоімунних розладах до вищевказаних клонів клітин приєднувались носії HLA-Dr антигену.