Важливим фактором, що спричинив вплив на результати лікування, виявився термін операції після крововиливу. При I ступені важкості результати були незалежні від терміну операції, лише в одного хворого оперованого в перші 3 доби настала помірна інвалідизація, всі інші хворі видужали. При II ступені важкості найкращі результати спостерігали серед оперованих від 4 до 8 доби, гірші - у термін 9-12 діб, менш сприятливі пізніше 12 доби і найбільш несприятливі в перші 3 доби. Серед хворих з III ступенем важкості найкращі результати спостерігали серед оперованих у перші 3 доби, найгірші - від 4 до 8 доби; більш висока летальність, ніж у перші 3 доби, спостерігалася в хворих оперованих пізніше 8 доби. Серед хворих з IV ступенем важкості найкращі результати спостерігали серед оперованих у перші 3 доби, наростання летальності спостерігалося в більш пізній термін. Усіх 3 хворих з V ступенем важкості оперовано в перші 3 доби - один видужав, в одного настав вегетативний стан, один -помер. Серед оперованих у перші 3 доби видужання спостерігали в 46,3 %, помірну інвалідизацію - у 23,9 %, грубу інвалідизацію - у 8,9 %, вегетативний стан - у 1,5 %, смерть - у 19,4 %. Серед оперованих у термін 4-8 доби видужання спостерігали в 47,6 %, помірну інвалідизацію - у 23,8 %, грубу інвалідизацію - у 4,8 %, смерть - у 23,8 %. Серед оперованих у термін 9-12 доби видужання спостерігали в 66,1 %, помірну інвалідизацію - у 19,6 %, грубу інвалідизацію - у 3,6 %, смерть - у 10,7 %. Серед оперованих пізніше 12 доби видужання спостерігали в 55,7 %, помірну інвалідизацію - у 28,3 %, грубу інвалідизацію - у 4,7 %, смерть - у 11,3 %. Більш несприятливі наслідки у перші 8 діб насамперед пов'язані з тим, що у цей термін оперовані 29,9 % серед хворих з III і 90 % з IV-V ступенем важкості. У хворих з IV-V ступенем важкості результати значно гірші, ніж в інших групах, але в хворих цієї категорії рання операція є єдиною можливістю уникнути летальних наслідків, які у неоперованих хворих зростають в 2-3 рази (Mennonna P. et all., 1998).. Аналіз показав, що хворих з I ступенем важкості для досягнення найбільш сприятливих результатів можна оперувати в будь-які терміни гострого періоду; хворих з II ступенем важкості - необхідно оперувати на 4-8 добу; хворих з III,IV,V ступенем важкості - у перші 3 доби (P<0,05). Найбільш несприятливим періодом для хірургічного втручання в хворих з II ступенем важкості виявилися перші 3 доби від крововиливу; при III ступені важкості - період від 4 до 8 доби; при крововиливах IV ступеня - пізніше 3 доби (P<0,05). Раннє хірургічне втручання дозволяло попередити повторний крововилив, гостру (P<0,05). Регрес ГЦ й ішемії головного мозку унаслідок вазоспазму у більш високому темпі при ранніх операціях, ніж у хворих з відстроченою операцією. Раннє вимикання АА з кровообігу дозволяло застосовувати методи лікування, які були протипоказані до операції, тому що підвищували ризик повторного розриву аневризми: керовану артеріальну гіпертензію, гемодилюцію, гіперволемію, дренування шлуночків і цистерн головного мозку, повторні санаційні поперекові пункції, поперекове дренування.

Серед хворих з АСС видужання настало в 99 (58,6 %), помірна інвалідизація - у 43 (25,4 %), груба інвалідизація - у 6 (3,5 %), летальний результат - у 21 (12,4 %); у хворих без АСС відповідно - 38 (46,9 %), 19 (23,5 %), 8 (9,9 %), 15 (18,5 %). Таким чином, видужання частіше спостерігалося в хворих зі спазмом, ніж у групі хворих без спазму, помірна інвалідизація з такою же частотою, груба інвалідизація і летальні наслідки - рідше. Аналіз показав, що ця обставина зв'язана з тим, що серед хворих з АСС була більшість хворих з ізольованими САК, а важкість стану і результати визначали інші фактори, при цьому АСС збільшував їхній негативний вплив (P<0,05).

Доплерографічні дослідження показали, що операція у перші 3 доби після САК достовірно зменшує ризик розвитку АСС і наступної за ним ішемії мозку (P<0,05). Середня ЛШК при цьому, як правило, не перевищувала 120 см/сек протягом 12 днів після операції. Хірургічне лікування в період від 3 до 12 доби було достовірно більш ризикованим у відношенні розвитку АСС з ішемією мозку (P<0,05). Середня ЛШК при цьому, як правило, перевищувала 120 см/сек протягом 12 днів після операції. Рання операція з ретельною механічною санацією субарахноїдальних просторів значно поліпшувала результати лікування. У той же час збільшення ЛШК на оперованій стороні показувало, що хірургічне втручання декілька збільшувало АСС незалежно від термінів операції. Однак зареєстровані зміни настільки малі, що їхня поява не мала клінічного значення. Наші дані погодяться з даними досліджень, при яких не зафіксоване значиме збільшення ЛШК раніше 72 годин після САК (Romner B. et all., 1990; Даушева А.А., 1994). У зв'язку з цим ТКДГ особливо показана для пацієнтів, що надійшли пізніше, ніж 72 години після САК, тому що в них порушення мозкової гемодинамики уже можуть починатися, але не викликати клінічних проявів.

Результати були також розглянуті у хворих з ІМ; видужання настало лише в 25 % хворих з ІМ, помірна інвалідизація - у 45 %, груба інвалідизація - у 10 %, смерть - у 20 %. Груба інвалідизація була тільки в хворих з ІМ розміром більш 41 см ³. Розвиток ІМ істотно погіршував результати лікування, приводив до росту інвалідизації хворих і летальних наслідків (P<0,05).

Іншими виявилися результати у всій групі 56 хворих з відстроченою ішемією (серед який були і 20 хворих з ІМ): видужання спостерігалося в 33,9 %, помірна інвалідизація - у 42,8 %, груба інвалідизація - у 5,4 %, вегетативний стан - у 1,8 %, смерть - у 16,1 %. У цій групі частіше, ніж у хворих з ІМ, спостерігалося видужання, рідше - груба інвалідизація і летальні наслідки (P<0,05).

Наявність ВЧГ істотно збільшувала важкість стану хворих, серед яких не було ні одного з I ступенем важкості, у всіх хворих з V ступенем важкості були гематоми. При аналізі встановлено, що серед хворих з гематомами і II ступенем важкості помер 1 (9,1 %), III ступенем - 5 (12,8 %), IV ступенем - 7 (30,4 %), серед 3 хворих з V ступенем - 1. Прямої залежності летальних наслідків від обсягу гематоми не спостерігалося, результати були залежні від сукупності усіх факторів, що ускладнюють перебіг захворювання, а не від якого-небудь одного з них. Наявність гематоми істотно впливала на наслідки лікування, які виявилися гіршими, ніж у хворих без ВЧГ: в групі хворих із ВЧГ видужання спостерігалося в 32,9 %, помірна інвалідизація - у 35,6 %, груба інвалідизація - у 11,8 %, вегетативний стан - у 1,3 %, смерть - у 18,4 %; у групі хворих без ВЧГ відповідно - 64,4 %, 20,1 %, 2,9 %, 0 %, 12,6 % (P<0,05).

До впровадження в повсякденну практику КТ головного мозку ВШК вважалися фатальним ускладненням внутрішньочерепних крововиливів, діагноз ВШК часто ставився тільки інтраопераційно або посмертно. Поява методу прижиттєвого дослідження морфології головного мозку за допомогою КТ не тільки надало можливість візуалізації внутрішньошлуночкових геморагій, але й приводить до перегляду ставлення до них, як до неминуче фатального ускладнення. У наших спостереженнях серед 133 хворих без ВШК (за даними КТ) видужання настало в 64 (48,1 %), помірна інвалідизація в 39 (29,3 %), груба інвалідизація - у 12 (9,1 %), вегетативний стан - у 1 (0,7 %), летальний результат - у 17 (12,8 %); серед хворих із ВШК видужання настало в 57 (62,6 %), помірна інвалідизація - у 19 (20,9 %), груба інвалідизація - у 2 (2,2 %), летальний результат - у 13 (14,2 %). Як видно, результати у хворих з ВШК з'явились навіть кращими, ніж без нього, підвищення летальних наслідків на 1,4 % відноситься до хворих з III-IV ступенем прориву крові в шлуночки, що значно погіршувало стан цих хворих (P<0,05). Ступінь прориву крові в шлуночкову систему істотно впливав на результати лікування: у міру наростання ступеня прориву крові в шлуночки зменшувалася кількість сприятливих наслідків (P<0,05). У міру наростання ступеня важкості стану хворих із ВШК погіршувалися результати лікування (P<0,05).

Серед 179 хворих без ГЦ видужання настало в 98 (53,6 %) хворих, помірна інвалідизація - у 50 (27,9 %), груба інвалідизація - у 13 (7,3 %), летальний результат - у 18 (10,1 %). Видужання спостерігалося в 23 (51,1 %) хворих із ГЦ, помірна інвалідизація - у 8 (17,8 %), груба інвалідизація - у 1 (2,2 %), вегетативний стан - у 1 (2,2 %), смерть - у 12 (26,7 %). Результати в хворих з ГЦ виявилися гіршими, ніж у хворих без неї, зменшення кількості сприятливих результатів і збільшення кількості несприятливих спостерігалося в міру наростання ступеня ГЦ (P<0,05).

Переважна більшість повторних розривів АА перебігали значно важче перших. У 20 хворих з повторними розривами аневризм, які настали під час підготовки до операції, видужання спостерігали в 5 (25 %), помірну інвалідизацію - у 6 (30 %), вегетативний стан - у 1 (5 %), смерть - у 8 (40 %). Таким чином, вичікувальна тактика істотно погіршувала результати лікування (P<0,05).

Найважчим інтраопераційним ускладненням виявилися інтраопераційні розриви аневризм, які значно погіршували наслідки захворювання. Усього серед наших хворих інтраопераційні розриви АА відбулися в 61 (24,4 %) хворого: видужання настало в 22 (36,0 %), помірна інвалідизація - у 14 (19,7 %), груба інвалідизація - у 2 (3,3 %), смерть - у 25 (41,0 %). Серед 189 хворих без інтраопераційного розриву видужання настало в 115 (60,9 %), помірна інвалідизація - у 48 (25,4 %), груба інвалідизація - у 12 (6,4 %), вегетативний стан - у 1 (0,5 %), смерть - у 11 (5,8 %). Як видно, це ускладнення істотно знизило кількість видужалих і всемеро збільшило кількість померлих (P<0,01). Особливо фатальними виявилися так звані неконтактні (інтубаційні) інтраопераційні розриви - померли половина хворих. Аналіз причин летальності 25 померлих хворих з інтраопераційними розривами АА показав, що основною причиною смерті є ІМ - 17 (68 %) хворих, набряк мозку 4 (16 %), інфаркт міокарда - 1 (4 %), повторний розрив оперованої аневризми - 1 (4 %), рецидив гематоми - 1 (4 %), черепно-мозкова травма (через 2 місяці після операції з помірною інвалідизацією) - 1 (4 %).

У 20 хворих з інтраопераційним розривом АА застосоване тимчасове кліпування, а в інших випадках кровотеча була зупинена безпосереднім кліпуванням шийки аневризми. Результати в цій групі виявилися приблизно такими ж (з 20 хворих видужали - 30 %, помірно інвалідизовані - 25 %, грубо інвалідизовані - 5 %, померли - 40 %), як і в групі без тимчасового кліпування (з 41 хворого видужали - 39 %, помірно інвалідизовані - 17,1 %, грубо інвалідизовані - 2,4 %, померли - 41,5 %). На результати лікування вчинила істотний вплив тривалість тимчасового кліпування: у всіх 6 видужалих тривалість тимчасової оклюзії була менше 10 хвилин; серед 13 хворих з тривалістю оклюзії менше 10 хвилин померли - 4, серед 7 пацієнтів з тимчасовим кліпуванням більше 10 хвилин - 4 (P<0,05).

Великий вплив на наслідки лікування мали вік хворих (табл. 7.) і супутні захворювання.

Таблиця 7. Результати лікування в залежності від віку хворих

Як видно, найкращі результати отримані в групі хворих віком до 20 років; самі несприятливі результати отримані у віковій групі 51-60 років. Порушення характерні для цього віку (анемія, гіпопротеінемія, електролітні порушення) піддавалися корекції і не визначали результату операції в більшості хворих. Летальність збільшувалася майже в 2 рази в хворих старше 51 року з підвищенням артеріального тиску, а також і при аневризмах ПМА-ПСА.

Наявність супутньої патології істотно погіршувала результати лікування. Найчастіше серед наших хворих спостерігалися гіпертонічна хвороба - 79 (31,6 %) і ішемічна хвороба серця - 16 (6,4 %). При порівнянні з загальними результатами в хворих з артеріальною гіпертензією спостерігалося зниження кількості видужалих хворих і в 1,5 рази збільшилося число померлих; при супутній ішемічній хворобі серця також у 1,5 рази зростало число померлих; при нирковій патології різко знижувалася кількість видужалих і різко - утроє зростала кількість померлих; така ж тенденція спостерігалася і в хворих з легеневою патологією (P<0,01).

Вивчення результатів лікування у залежності від розмірів АА показало, що при аневризмах великих розмірів істотно погіршувалися результати: при АА розміром 10-19 мм у 1,5 рази збільшувалася летальність, ніж при аневризмах меншого розміру, а при АА розміром більш 20 мм удвічі менше видужалих і вдвічі більше померлих (P<0,01). Проведений аналіз не показав істотної залежності результатів лікування від локалізації аневризм: при АА ВСА вмерло 12,7 % хворих, при цьому при розташуванні на супракліноїдному сегменті - 6,8 %, а на офтальмічному сегменті - 36,4 %; при АА СМА вмерли 14,5 % пацієнтів; при АА ПМА-ПСА вмерли 15 %, з них з АА ПМА - 14,3 %, з АА ПСА - 15,2 %. Таким чином, лише при локалізації АА на офтальмічному сегменті ВСА значно збільшується кількість негативних наслідків, що пов'язано насамперед з інтраопераційними розривами аневризм такого розташування. Множинність АА також істотно погіршувала результати: серед 17 хворих із множинними аневризмами померли - 5 (29,4 %).

Летальні наслідки залежали від багатьох факторів. Інтраопераційні розриви аневризм з'явилися самим грізним ускладненням під час операцій - 69,4 % летальних випадків при виконанні нашого дослідження настали після інтраопераційного розриву аневризми. Серед померлих було 58,3 % хворих з АСС, що спостерігався в 69,2 % виживших. Відстрочена ішемія головного мозку спостерігалася в 16,7 % і в 23,4 % хворих, що вижили. Таким чином, АСС і відстрочена ішемія не є важливою причиною смерті (P>0,05). Істотний вплив на виникнення летальних наслідків мала важкість стану хворих. Одною з найважливіших причин летальних наслідків були ВЧГ - серед померлих гематоми були у 38,9 %, серед тих що вижили - у 28,9 %. Основною причиною смерті в нашому дослідженні виявився ІМ, при цьому в 17 з 24 випадків його розвиток був безпосередньо зв'язаний з інтраопераційним розривом аневризми. Серед 5 хворих з набряком головного мозку в 4 спостерігався інтраопераційний розрив аневризми. Як видно, в більшості випадків летальні наслідки знаходилися в прямому причинно-наслідковому зв'язку з інтраопераційними розривами аневризм (P<0,01).

У результаті проведеного дослідження отримані наступні результати: видужання настало в 137 (54,8 %) хворих, помірна інвалідизація - у 62 (24,8 %), груба інвалідизація - у 14 (5,6 %), вегетативний стан - у 1 (0,4 %), смерть - у 36 (14,4 %).

При виконанні нашого дослідження впровадження його результатів відбувалося поступово до самого завершення роботи, у міру накопичення нових даних і їхнього аналізу. З метою об'єктивного аналізу результатів впровадження отриманих при виконанні дисертації даних, ми умовно розбили весь 10-річний період на 2 етапи - початковий (перші 5 років - 1990-1994р.р. - група А - 109 хворих) і завершальний (останні 5 років - 1995-1999р.р. - група Б - 141 хворий). Співставлення груп по важкості стану і локалізації АА (табл. 8), віку і супутнім захворюванням, числу ВЧГ, ВШК, ГЦ і АСС показало їхню відповідність - кореляція > 0,99; P(?²)<0,004. В зв'язку з цим ми виходили з припущення, що на зміну результатів лікування в негативну чи позитивну сторону міг вплинути тільки зовнішній фактор, а саме впровадження розробленої нами комплексної системи лікувально-діагностичних заходів і методів, спрямованих на поліпшення результатів лікування.

Таблиця 8. Розподіл хворих груп А (1990-1994 рр.) і Б (1995-1999 рр.) по локалізації аневризм і важкості стану за класифікацією Hunt-Hess

Як видно з табл. 9. і 10, на початковому етапі дослідження видужали 59 (54,1 %) хворих, помірна інвалідизація наступила - у 24 (22,1 %), груба інвалідизація - у 7 (6,4 %), померли - 19 (17,4 %); на завершальному етапі дослідження видужали 78 (55,3 %) хворих, помірна інвалідизація наступила - у 38 (26,9 %), груба інвалідизація - у 7 (5 %), вегетативний стан - у 1 (0,7 %), умерли - 17 (12,1 %). Таким чином, результати на завершальному етапі дослідження виявилися вірогідно більш сприятливими у порівнянні з початковим етапом - P(ч²)<0,005.

Таблиця 9. Залежність результатів хірургічного лікування хворих групи А (1990-1994 рр.) від важкості стану відповідно до класифікації Hunt-Hess

Таблиця 10. Залежність результатів хірургічного лікування хворих групи Б (1995-1999 рр.) від важкості стану відповідно до класифікації Hunt-Hess

Проведений нами аналіз дозволив зробити висновок про повну порівнянність груп на початковому і завершальному етапах дослідження; при цьому результати на завершальному етапі, виявилися статистично вірогідно більш сприятливими при розгляді результатів у залежності від численних факторів (АСС, ВШК, ГЦ, важкість стану, вік хворих, розміри і локалізація аневризм) - P(?²) < 0,05. Усе вищесказане дозволило зробити висновок про те, що на зміну результатів у сприятливу сторону на завершальному етапі вплинуло впровадження розробленої нами, на підставі вивчення патофізиологічних механізмів, що ускладнюють перебіг САК, аналізу результатів хірургічного лікування, обґрунтування диференційованої діагностичної і хірургічної тактики і показань до хірургічного лікування, комплексної системи лікувально-діагностичних заходів і методів, спрямованих на поліпшення результатів лікування хворих у гострому періоді ускладнених САК внаслідок розриву АА передніх відділів артеріального кола великого мозку.

ВИСНОВКИ

Теоретично обґрунтована і по-новому вирішена актуальна наукова проблема хірургічного лікування хворих в гострому періоді ускладнених субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку, що дозволило зменшити післяопераційну летальність з 17,4 % до 12,1 %.

Важкість клінічного перебігу і підвищення ризику хірургічних втручань в гострому періоді розриву артеріальних аневризм переднього артеріального півкола головного мозку обумовлені розвитком ускладнень субарахноїдальних крововиливів, серед яких артеріальний судинний спазм спостерігається в 67,6 %, прорив крові в шлуночки - в 40,6 %, утворення внутрішньомозкових гематом - в 30,4 %, церебральна ішемія - в 22,4 %, гостра гідроцефалія - в 20,1 %, повторні розриви аневризм - у 8 %, утворення субдуральних гематом - у 3,6 %.

Результати лікування погіршуються пропорційно зростанню важкості стану хворих. Видужують 90 % хворих з I ступенем важкості стану за шкалою Hunt-Hess, 80,6 % - з II ступенем, 40,2 % - з III ступенем, 6,7 % - з IV-V ступенем. Помірна інвалідизація настає у 10 % хворих з I ступенем важкості стану, у 10,7 % - з II ступенем, у 38,3 % - з III ступенем, у 30 % - з IV-V ступенем. Груба інвалідизація не спостерігається в хворих з I ступенем важкості стану, спостерігається в 1,9 % - з II ступенем, у 4,7 % - з III ступенем, у 23,3 % - з IV-V ступенем. Летальні наслідки не спостерігаються у хворих з I ступенем важкості стану, складають 6,8 % у хворих з II ступенем, 16,8 % - з III ступенем, 36,7 % - з IV-V ступенем.

Артеріальний судинний спазм приводить до ішемії головного мозку в 33,1 %, до інфаркту мозку в 11,8 %, розвиток яких істотно погіршує результати лікування. Серед хворих з артеріальним судинним спазмом видужують 58,6 %, помірна інвалідизація настає в 25,4 %, груба інвалідизація - у 3,5 %, вегетативний стан у 0,1 %, смерть - у 12,4 %. Розвиток ішемії головного мозку значно підвищує ступінь інвалідизації хворих: помірна інвалідизація настає в 42,8 %, груба інвалідизація - у 5,4 %, вегетативний стан у 1,8 %. Найбільш несприятливі наслідки спостерігаються у хворих з інфарктом мозку: видужують 25 %, помірна інвалідизація настає в 45 %, груба інвалідизація - у 10 %, смерть - у 20 %. Хірургічне втручання в перші 3 доби після розриву аневризми вірогідно й істотно знижує ризик розвитку артеріального судинного спазму і ішемії головного мозку. З метою профілактики вазоспазму доцільно проводити інтраопераційне зрошення розчином німодипіну цистерн основи головного мозку і їх дренування.

Внутрішньочерепні гематоми спостерігаються в 21,4 % розривів аневризм ПМА-ПСА, в 20 % - ВСА, в 63,6 % - СМА. Утворення внутрішньочерепних гематом при розривах аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку істотно ускладнює клінічний перебіг, погіршує результати лікування і є прямим показанням до невідкладної операції. Екстрене видалення внутрішньочерепних гематом у хворих IV-V ступеня важкості є єдино можливим методом порятунку життя хворого. У хворих із внутрішньочерепними гематомами видужання спостерігається в 32,9 %, помірна інвалідизація - у 35,6 %, груба інвалідизація - у 11,8 %, вегетативний стан - у 1,3 %, смерть - у 18,4 %. Видалення гематом доцільно проводити з одночасним вимиканням аневризми з кровообігу.

Внутрішньошлуночкові крововиливи спостерігаються в 68,6 % розривів аневризм ПМА-ПСА, в 13 % - ВСА. В міру зростання ступеня прориву крові в шлуночки збільшується кількість несприятливих наслідків лікування. У хворих із внутрішньошлуночковими крововиливами видужання спостерігається в 62,6 %, помірна інвалідизація - в 20,9 %, груба інвалідизація - в 2,2 %, смерть - в 14,2 %. При внутрішньошлуночкових крововиливах є доцільним дренування шлуночків мозку одночасно з вимиканням аневризми з кровообігу.

Розвиток гідроцефалії спостерігається в 20,1 % розривів аневризм переднього артеріального півкола головного мозку. Гідроцефалія у 73,3 % обумовлена внутрішньошлуночковими крововиливами, у 26,7 % - тампонадою цистерн основи головного мозку. Зменшення кількості сприятливих результатів лікування прямо пропорційно залежить від зростання ступеня гідроцефалії. Серед хворих з гідроцефалією видужання спостерігається в 51,1 %, помірна інвалідизація - в 17,8 %, груба інвалідизація - в 2,2 %, вегетативний стан - в 2,2 %, смерть - в 26,7 %. Профілактика гідроцефалії полягає в дренуванні шлуночків або цистерн основи мозку і повторних санаційних поперекових пункціях.

Повторні розриви аневризм на етапі підготовки до операції спостерігаються у 8 % хворих, їх перебіг значно важчий ніж первинних в зв'язку з частішим розвитком ускладнень субарахноїдальних крововиливів, що істотно погіршує результати лікування: видужання спостерігається в 25,0 %, помірна інвалідизація - 30,0 %, вегетативний стан - в 5,0 %, смерть - в 40,0 %. Єдиним ефективним засобом профілактики повторних розривів аневризм є рання операція.

Інтраопераційні розриви аневризм істотно погіршують результати лікування: кількість результатів з видужанням зменшується в 1,7 рази, а післяопераційна летальність зростає в 7 разів. Для профілактики інтраопераційного розриву доцільне тимчасове кліпування несучої аневризму судини тривалістю до 10 хвилин, при збільшенні цього строку кількість летальних наслідків подвоюється.

Субарахноїдальні крововиливи при розривах артеріальних аневризм переднього артеріального півкола головного мозку перебігають важче при наявності супутньої патології, особливо артеріальної гіпертензії й ішемічної хвороби серця, при яких летальність збільшується вдвічі.

Основними причинами летальних наслідків при хірургічному лікуванні в гострому періоді ускладнених субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм переднього півкола є інтраопераційний розрив аневризми (69,4 % усіх летальних наслідків), а також передопераційна важкість стану хворих за шкалою Hunt-Hess: при I ступені летальні наслідки не спостерігаються, при II ступені складають 6,8 %, при III - 16,8 %, при IV-V-36,7 %.

Хірургічне втручання в гострому періоді ускладнених субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм дозволяє в переважній більшості випадків попередити повторний крововилив, розвиток гострої гідроцефалії і ішемії головного мозку внаслідок артеріального судинного спазму. Регрес артеріального судинного спазму, ішемії головного мозку і гідроцефалії йде в вищому темпі у хворих після ранніх операцій.

Оптимальний діагностичний алгоритм в гострому періоді розриву артеріальних аневризм переднього артеріального півкола головного мозку полягає в терміновому КТ-обстеженні головного мозку, тотальній церебральній ангіографії на другу добу захворювання, ТКДГ-моніторинг і ЕЕГ-моніторинг до і після операції. Люмбальна пункція до операції протипоказана.

Клінічно значимий артеріальний судинний спазм при розривах артеріальних аневризм розвивається не раніше кінця третьої доби після крововиливу, що обґрунтовує ранню хірургічну тактику, яка полягає в кліпуванні аневризми в перші троє діб після її розриву. При ангіографічно чи доплерографічно діагностованому артеріальному судинному спазмі без його клінічних проявів операцію слід відстрочити до кінця другого тижня від розриву аневризми. В разі розвитку ішемічних ускладнень показана вичікувальна тактика до закінчення гострих проявів ішемії.

Оптимальна хірургічна тактика в гострому періоді ускладнених субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм у хворих при I,III ступені важкості за шкалою Hunt-Hess полягає в можливо ранньому вимиканні аневризми з кровотоку. У хворих з II ступенем важкості найбільш сприятливим для операції є період з 4 до 8 доби від розриву аневризми. Найбільш несприятливим для оперативного втручання є період 9-12 доби після розриву аневризми. У хворих з IV-V ступенем важкості по Hunt-Hess операція показана тільки при наявності внутрішньочерепної гематоми з дислокаційним синдромом.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сон А.С. Диагностическая и лечебная тактика в остром периоде аневризматических субарахноидальных кровоизлияний // Український вісник психоневрології. - 1996. - Т.4. - вип.1(8). - С. 58-63.

2. Сон А.С. Хірургічне лікування, показання до нього і причини летальності в гострий період розриву артеріальних аневризм головного мозку // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - Вип.4. - С. 60-63.

3. Сон А.С. Результаты "раннего" хирургического лечения разрывов артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - Вип.6. - С. 73-74.

4. Чуєв П.М., Сон А.С. Принципи інтенсивної терапії у гострому періоді аневризматичних субарахноїдальних крововиливів // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 1999. - 2(7). - С. 10-13.

5. Сон А.С., Хрущ А.В. Интраоперационные разрывы артериальных аневризм головного мозга. Часть I. Причины и исходы // Нейрохирургия (Russian Jornal of Neurosurgery). - 1999. - 3(5). - С. 64-67.

6. Сон А.С. Клінічні й комп'ютерно-томографічні особливості розривів артеріальних аневризм передньої мозкової і передньої сполучної артерій // Одеський медичний журнал. - 1999. - 4(54). - С. 47-50.

7. Сон А.С. Клинические и компьютерно-томографические особенности разрывов артериальных аневризм средней мозговой артерии // Український вісник психоневрології. - 1999. - Т.7. - вип. 2(20). - С. 42-44.

8. Сон А.С. Результаты хирургического лечения аневризматических субарахноидальных кровоизлияний, осложненных образованием внутричерепных гематом // Український медичний альманах. - 1999. - 3. - С. 109-111.

9. Сон А.С. Залежність результатів хірургічного лікування хворих із розривами артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку від тяжкості стану і терміну операцій // Одеський медичний журнал. - 1999. - 6(56). - С. 47-50.

10. Сон А.С. Особливості анестезіологічного забезпечення операцій під час гострого періоду розривів артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку // Одеський медичний журнал. - 2000. - №1(57). - С. 55-58.

11. Сон А.С. Клинические и компьютерно-томографические особенности разрывов артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга // Український нейрохірургічний журнал. - 2000. - №1. - С. 42-47.

12. Сон А.С. Інтраопераційне застосування німодипіну в гострому періоді розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку // Одеський медичний журнал. - 2000. - 5(61). - С. 41-43.

13. Сон А.С., Чуєв П.М., Петелкакі О.В., Хрущ О.В. Особливості анестезіологічного забезпечення при хірургічному лікуванні в гострому періоді розриву артеріальних аневризм головного мозку (огляд літератури) // Науковий вісник Ужгородського університету. - 2000. - 11. - С. 244-248.

14. Сон А.С., Левин Б.Я., Хрущ А.В., Петелкаки А.В. Применение управляемой артериальной гипотонии при хирургическом лечении в остром периоде разрывов артериальных аневризм головного мозга // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - 1. - С. 164-166.

15. Сон А.С., Хрущ А.В. Результати лікування хворих із інтраопераційними кровотечами при операціях у гострому періоді розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола головного мозку // Львівський медичний часопис (ACTA MEDICA LEOPOLIENSIA). - 2000. - Т.VI. - №1 - С. 12-15.

16. Сон А.С. Хірургічне лікування в гострому періоді ускладнених субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку // Одеський медичний журнал. - 2001. - 1(63). - С. 74-77.

17. Сон А.С., Хрущ О.В., Гуменюк В.Я., Петелкакі О.В. Результати хірургічного лікування в гострому періоді розривів артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку у хворих з артеріальною гіпертензією // Український нейрохірургічний журнал. - 2001. - 1(13). - С. 123-125.

18. Сон А.С. Результаты хирургического лечения в остром периоде аневризматических субарахноидальных кровоизлияний, осложненных прорывом крови в желудочковую систему головного мозга // Вісник морської медицини. - 2001. - 1(13). - С. 68-72.

19. Пат. 17207 України, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб профілактики артеріального судинного спазму при аневризматичних субарахноїдальних крововиливах: Пат. 17207 України, МКИ А 61 В 17/00/ А.С Сон (Україна); Промислова власність, офіційний бюлетень. - 1997. - №5;. Заявл. 22.01.96; Опубл. 31.10.97; 3 с.

20. Пат. 17208 України, МКИ А 61 В 17/00. Спосіб накладання судинного кліпсу на шийку аневризми: Пат. 17208 України, МКИ А 61 В 17/00/ А.С Сон (Україна); Промислова власність, офіційний бюлетень. - 1997. - №5;. Заявл. 22.01.96; Опубл. 31.10.97; 3 с.

21. Сон А.С. Интраоперационные кровотечения при хирургическом лечении в остром периоде разрыва артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга // Бюлетень Української Асоціації Нейрохірургів. - 1998. - Вип.6. - С. 101-102.

22. Сон А.С., Хомицкая Т.В., Матускова Л.С., Эчасу Х.С. Анестезиологические проблемы обеспечения хирургического доступа в остром периоде разрыва артериальных аневризм средней мозговой артерии // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2000. - 1. - С. 145-147.

23. Дзяк Л.А., Сон А.С. Профілактика пошкодження мембран при розривах аневризм головного мозку, ускладнених розвитком артеріального судинного спазму // Проблемы мембранной патологии в медицине (диагностика, клиника, лечение). - Днепропетровск. - 1995. - С. 29-30.

24. Сон А.С. Застосування цистернального дренування у профілактиці пошкодження мембран при ускладненому протіканні аневризматичних субарахноїдальних крововиливів // Проблемы мембранной патологии в медицине (диагностика, клиника, лечение). - Днепропетровск. - 1995. - С. 30.

25. Сон А.С. Лікувальна тактика в гострому періоді аневризматичних субарахноїдальних крововиливів // Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії. - Львів. - 1996. - С. 75.

26. Сон А.С., Дзяк Л.А., Плющев І.Є. Діагностична тактика в гострому періоді аневризматичних субарахноїдальних крововиливів // Актуальні проблеми неврології і нейрохірургії. - Львів. -1996. - С. 76.

27. Сон А.С. Зависимость результатов лечения аневризматических субарахноидальных кровоизлияний от состояния больных и сроков операции // Актуальные проблемы медицины и биологии (сборник статей). - Днепропетровск. - 1996. - вып.7. - ч.II. - С. 24.

28. Сон А.С. Применение нифедипина в сочетании с гиперволемией и артериальной гипертензией в ранней хирургии аневризм головного мозга // Актуальные проблемы медицины и биологии (сборник статей). - Днепропетровск. - 1996. - вып.7. - ч.II. - С. 23.

29. Сон А.С. Результаты лечения больных с повторными разрывами артериальных аневризм головного мозга // Актуальные проблемы медицины и биологии (сборник статей). - Днепропетровск. - 1996. - вып.7. - ч.II. - С. 21.

30. Сон А.С., Король О.П. Якупов В.А. Лаврентьєв Ю.В. Асадулін І.Р. Хірургічна тактика у гострому періоді аневризматичних субарахноїдальних крововиливів // Актуальные проблемы патологии. Новое в диагностике и лечении. - Одесса: Маяк. - 1997. - Т.1. - С. 222-226.

31. Сон А.С. Хірургічне лікування у гострому періоді розриву артеріальних аневризм головного мозку // Нові технології в хірургії. - Ужгород. - 1997. - С. 102-104.

32. Сон А.С., Заяць М.Ф., Саланжій А.М. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія у гострий період розриву артеріальних аневризм // Перший з'їзд нейрохірургів України (24-26 листопада 1993р.). Тези доповідей. - Київ. - 1993. - С. 114.

33. Мосійчук М.М., Зорін М.О., Сон А.С., Лисенко М.Д. та ін. Нейрохірургічна допомога хворим з цереброваскулярною патологією в Дніпропетровській області // Перший з'їзд нейрохірургів України (24-26 листопада 1993р.). Тези доповідей. - Київ. - 1993. - С. 9.

34. Сон А.С., Зорін М.О., Сицко І.В. Лікувальна тактика при критичних станах в гострий період розриву артеріальних аневризм головного мозку // Перший з'їзд нейрохірургів України (24-26 листопада 1993р.). Тези доповідей. - Київ. - 1993. - С. 111-112.

35. Сон А.С. Видалення внутрішньомозкових гематом в залежності від їх етіології // Праця, екологія, здоров'я. Актуальні питання діагностики, клініки та лікування захворювань. Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 20-річчю ФУЛ Дніпропетровського медичного інституту (вересень, 1993 рік). - Кривий Ріг. - 1993. - С. 159-160.

36. Сон А.С. Значення комп'ютерної томографії у визначенні діагностичної та лікувальної тактики при внутрішньочерепних нетравматичних крововиливах // Променева діагностика захворювань голови та шиї. Українська науково-практична конференція, м. Одеса, 20-22 вересня 1994р. Тези доповідей. - Київ. - 1994. - С. 35-36.

37. Сон А.С. Тактика ангіографічного обстеження хворих з нетравматичними внутрішньочерепними крововиливами // Променева діагностика захворювань голови та шиї. Українська науково-практична конференція, м. Одеса, 20-22 вересня 1994р. Тези доповідей. - Київ. - 1994. - С. 36-37.

38. Сон А.С. Профилактика артериального сосудистого спазма и ишемических осложнений в остром периоде аневризматического субарахноидального кровоизлияния при помощи дренирования цистерн основания головного мозга // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. Екатеринбург 14-17 июня 1995 года. - Екатеринбург. - 1995. - С. 278-279.

39. Сон А.С., Мосийчук Н.М., Дзяк Л.А. Результаты лечения больных с повторными разрывами артериальных аневризм головного мозга // Первый съезд нейрохирургов Российской Федерации. Тезисы докладов. Екатеринбург 14-17 июня 1995 года. - Екатеринбург. - 1995. - С. 279-280.

40. Сон А.С., Мосійчук М.М., Дзяк Л.А. Залежність результатів хірургії гострого періоду аневризматичних субарахноїдальних крововиливів від стану хворих і терміну операції // Матеріали республіканської конференції "Актуальні проблеми подання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах". - Київ. - 1995. - С. 91.

41. Сон А.С. Застосування цистернального дренування у гострому періоді розриву артеріальних аневризм головного мозку // Матеріали республіканської конференції "Актуальні проблеми подання екстреної медичної допомоги при невідкладних станах". - Київ. - 1995. - С. 91.

42. Сон А.С. Профілактика розвитку судорожного синдрому при розривах аневризм головного мозку // Перший конгрес Української протиепілептичної ліги. Тези конгресу. Одеса, 18-20 вересня 1996 року. - Одеса. - 1996. - С. 60.

43. Сон А.С. Исходы хирургического лечения в остром периоде разрыва внутричерепных артериальных аневризм // Второй съезд нейрохирургов Российской Федерации. 16-19 июня 1998 года, Нижний Новгород. Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 1998. - С. 174.

44. Цімейко О.А., Мосійчук М.М., Сон А.С. Транскраніальні хірургічні втручання з приводу артеріальних аневризм головного мозку в гострому періоді субарахноїдальних крововиливів // Методичні рекомендації. - Київ. - 1999. - 13 с.

45. Чепкий Л.П., Цімейко О.А., Чуєв П.М., Сон А.С. Інтенсивна терапія й анестезіологічне забезпечення у гострому періоді аневризматичних субарахноїдальних крововиливів // Методичні рекомендації. - Київ. - 1999. - 15 с.

АНОТАЦІЯ

Сон А.С. Хірургічне лікування в гострому періоді ускладнених субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.05 - нейрохірургія. - Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України. - Київ, 2001р.

В дисертації розвивається новий напрямок проблеми хірургічного лікування в гострому періоді розриву артеріальних аневризм передніх відділів артеріального кола великого мозку, заснований на вивченні патофізіологічних механізмів, що ускладнюють перебіг захворювання, і застосуванні мікрохірургії. Встановлено, що негативні наслідки залежать від стану хворих за Hunt-Hess, віку хворих, супутніх захворювань, локалізації і розміру аневризм, терміну операції, повторних і інтраопераційних розривів аневризм, утворення гематом, ступеню прориву крові в шлуночки, гідроцефалії, ішемії мозку; регрес патофізіологічних механізмів, що ускладнюють перебіг захворювання, йде в більш високому темпі в рано оперованих хворих. Розроблена комплексна система лікувально-діагностичних заходів і методів дозволила поліпшити результати лікування: післяопераційну летальність знижено з 17,4 % на початковому етапі дослідження до 12,1 % - на завершальному.

Ключові слова: розрив артеріальних аневризм, передні відділи артеріального кола великого мозку, гострий період, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Сон А.С. Хирургическое лечение в остром периоде осложненных субарахноидальных кровоизлияний вследствие разрыва артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга. - Рукопись.

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.05 - нейрохирургия. - Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины. - Киев, 2001 г.

В диссертации развивается новое направление проблемы хирургического лечения в остром периоде разрыва артериальных аневризм передних отделов артериального круга большого мозга, основанное на изучении патофизиологических механизмов, осложняющих течение заболевания, и применении микрохирургии. Работа основана на наблюдениях 250 больных с осложненным течением субарахноидальных кровоизлияний, оперированных микрохирургическим методом в период одного месяца после разрыва аневризм. Для достижения поставленной цели использован метод клинического исследования с современными методами диагностики (церебральная ангиография, транскраниальная допплерография, компьютерная томография, электроэнцефалография) и методик оценки результатов хирургического лечения. Установлено, что течение заболевания и результаты лечения зависят от тяжести состояния больных, развития вазоспазма у 67,6 % больных, прорыва крови в желудочки мозга - у 40,6 %, внутримозговых гематом - у 30,4 %, интраоперационных разрывов аневризм - у 24,4 %, отсроченной ишемии - у 22,4 %, острой гидроцефалии - у 20,1 %, повторных разрывов аневризм - у 8 %, субдуральных гематом - у 3,6 %. Хирургическое вмешательство в первые 3 суток после разрыва аневризмы достоверно и существенным образом снизило риск развития вазоспазма и ишемии головного мозга. Внутричерепные гематомы наблюдались в 21,4 % разрывов аневризм ПМА-ПСА, в 20 % - ВСА, в 63,6 % - СМА; наличие гематомы ухудшало результаты - грубая инвалидизация наступила в 13,1 %, смерть - в 18,4 %. Внутрижелудочковые кровоизлияния наблюдались в 68,6 % разрывов аневризм ПМА-ПСА, в 13 % - ВСА; исходы в этой группе больных оказались более благоприятными, чем в группе больных без него: грубая инвалидизация - в 2,2 %, смерть - в 14,2 %; результаты ухудшались по мере нарастания степени прорыва крови в желудочки. Гидроцефалия развилась после разрывов аневризм ПМА-ПСА - в 29,8 %, ВСА - в 13,0 %, СМА - в 3,7 %. Развитие гидроцефалии в 73,3 % было обусловлено внутрижелудочковым кровоизлиянием, в 26,7 % - выраженным субарахноидальным кровоизлиянием; развитие гидроцефалии было тесно связано со степенью выраженности кровоизлияния. У больных с гидроцефалией наблюдалось увеличение числа неблагоприятных результатов: грубая инвалидизация - в 4,4 %, смерть - в 26,7 %. Повторные разрывы аневризм на этапе подготовки к операции наблюдались в 8 % и существенно ухудшали результаты лечения - умерли 40,0 %. Интраоперационные разрывы аневризм значительно ухудшали результаты лечения: количество результатов с выздоровлением уменьшалось в 1,7 раз, а послеоперационная летальность возрастала в 7 раз. Для профилактики интраоперационного разрыва показано временное клипирование не более 10 минут - при большей длительности летальность удваивалось; управляемая артериальная гипотензия показана кратковременно только на этапе индукции анестезии и интубации трахеи. Установлено, что регресс таких осложнений, как артериальный сосудистый спазм с развитием ишемии головного мозга, отек головного мозга, гидроцефалия, дислокация срединных структур и ствола головного мозга протекал в более высоком темпе у рано оперированных больных.

Установлено, что среди больных с исходом в инвалидизацию внутримозговые гематомы наблюдались у 93,2 %, тяжесть состояния III-IV степени по Hunt-Hess - у 80,5 %, инфаркт мозга - у 55 %, отсроченная ишемия - у 39 %, аневризмы СМА - у 47,3 %. Среди выживших больных с вазоспазмом инвалидизация наблюдалась в 28,9 %, а без него - в 39,4 %. Инвалидизация настала реже у больных с гидроцефалией (20 %), чем без нее (34,3 %). Основной причиной летальных исходов явился интраоперационный разрыв аневризмы. Летальность увеличивалась вдвое у больных старше 51 года с артериальной гипертензией и при аневризмах ПМА-ПСА у больных старше 51 года.

Анализ результатов лечения показал, что хирургическая тактика у больных I, III степени по Hunt-Hess должна заключаться в клипировании аневризмы в первые 3 суток после ее разрыва, при отсутствии вазоспазма операция показана и в более поздний срок; при II степени по Hunt-Hess наиболее благоприятен период 4-8 суток; при вазоспазме операцию показано отложить до конца второй недели; у больных с IV-V степенью по Hunt-Hess ранняя операция показана только при наличии гематомы с дислокацией головного мозга. Проведенное исследование позволило улучшить результаты лечения: на начальном этапе исследования выздоровели 59 (54,1 %) больных, умеренная инвалидизация наступила - у 24 (22,1 %), грубая инвалидизация - у 7 (6,4 %), умерли 19 (17,4 %); на завершающем этапе исследования выздоровели 78 (55,3 %) больных, умеренная инвалидизация наступила - у 38 (26,9 %), грубая инвалидизация - у 7 (5 %), вегетативное состояние - у 1 (0,7 %), умерли 17 (12,1 %).

Ключевые слова: разрыв артериальных аневризм, передние отделы артериального круга большого мозга, острый период, хирургическое лечение.

SUMMARY

Son A.S. The Surgery in the acute period of the complicated subarachnoidal haemorrhages owing to the rupture of arterial aneurysms of anterior circulation. Manuscript.

Thesis of the doctor's degree by specialty 14.01.05 - neurosurgery. - The Institute of neurosurgery name аcаd. А.P. Romodanov АМS of Ukraine. - Kiev, 2001.

In the dissertation, the new direction of a problem of a surgery in the acute period of a rupture of arterial aneurysms of anterior circulation is elaborated. The research based on application of a microsurgery and study of pathophysiological mechanisms complicating disease. Fixed, that the unfavorable results of treatment depend on the patients condition on Hunt-Hess, age, concomitant diseases, localization and sizes of aneurysms, timing of operation, reruptures and intraoperative ruptures of aneurysms, formation of haematomas, degree of blood break in ventricles, hydrocephalus, brain ischemia; the retrogress of pathophysiological mechanisms complicating disease, proceeds in higher rate at the early operate patients. The elaborated complex system of treatment and diagnostic measures and methods has allowed to improve results of treatment: the postoperative mortality is reduced from 17,4 % on the initial stage of research to 12,1 % - on finishing.

Key words: a rupture of arterial aneurysms, anterior circulation, acute period, surgery.

Размещено на Allbest.ru