Актуальність проблеми. Одну з актуальних проблем сучасної медицини становлять запальні захворювання підшлункової залози, методи їх лікування та профілактики. Незважаючи на певні успіхи, досягнуті у лікуванні гострого панкреатиту, ця патологія продовжує залишатися однією з найбільш гострих та актуальних проблем практичної хірургії.

Проблема лікування хворих на гострий панкреатит - одна з найбільш дискутабельних в літературі останнього часу. Пропоновані методики ведення хворих часом прямо протилежні: від надто консервативних до радикальних, які передбачають оперативне втручання на ранніх стадіях навіть при наявності середньої ступені інтоксикації. Прихильники консервативного лікування пропонують вичікувальну тактику, яка передбачає підтримання гомеостазу та оперативне втручання по мірі виникнення ускладнень. В основі такого підходу лежить уявлення про те, що більшість хворих на гострий панкреатит не потребують операції та видужують після консервативної терапії, і лише в 14-18% випадків захворювання супроводжується важкою інтоксикацією, шоком та розвитком в наступному гнійно-некротичних ускладнень (В.С. Савельев, В.И. Филин, А.А. Шалимов, С.А. Шалимов).

Як відмічає ряд авторів (Н.Ф. Гамалея, В.С. Земсков, В.И. Филин, К.П. Цацаниди, А.А. Шалимов, А.В. Шотт, M.M. Pannekeet) за останні роки кількість хворих на гострий панкреатит значно збільшилась, особливо це стосується індустріально розвинутих країн.

В теперішній час хворі з патологією підшлункової залози складають до 0,47% від усіх соматичних хворих, 1,4-1,6% від загальної кількості госпіталізованих в хірургічне відділення та 2,5-8,4% хворих з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (М.М. Богер, В.С. Савельев, M. H. Blanc), а за даними деяких авторів навіть до 18,9% (М.Г. Шевчук, P. A. Banks). За даними В.С. Маята та співавт., хворі на гострий панкреатит складають 4-9% ургентних хірургічних пацієнтів. При цьому ряд авторів відмічає, що тенденції до зниження або стабілізації кількості хворих з даною патологією не відмічається (В.С. Земсков, В.С. Савельев, В.И. Филин, А.В. Шотт).

Серед даної категорії хворих значне місце займають люди працездатного віку - від 30 до 50 років (55,3%) (А.В. Шотт). Крім того, відмічається високий процент інвалідності (73,7%) та повної втрати працездатності (44,7%) серед хворих з деструктивними формами гострого панкреатиту та після хірургічного лікування. У 60-70% хворих виникають рецидиви захворювання, у 43% гострий панкреатит переходить в хронічний.

Останнім часом, разом зі збільшенням випадків гострого панкреатиту, зростає кількість ускладнених форм цього захворювання (T. H. Baron), що в свою чергу призводить до більшого проценту летальних випадків. Так, загальна летальність від панкреатиту 5-9,8%, при деструктивних формах - 50,5%, а при ускладнених деструктивних формах - 54-97% (Г.Н. Акжигитов, В.С. Савельев, А.А. Шалимов, M. M. Pannekeet).

Таким чином, лікування гострого панкреатиту вимагає подальшого вивчення та вдосконалення, розробки нових, більш сучасних методів (В.С. Земсков, В.И. Лупальцов, А.Ф. Медведенко, В.Ф. Саенко, В.И. Филин, А.А. Шалимов, С.А. Шалимов).

Незважаючи на постійні пошуки нових методів лікування гострого панкреатиту та профілактики його ускладнень, до теперішнього часу результати часто залишаються незадовільними (В.С. Земсков, В.С. Савельев, А.А. Шалимов, М.Г. Шевчук).

Впровадження в клінічну практику лазерного випромінювання дало змогу значно поліпшити результати лікування та профілактики ускладнень гострого панкреатиту. Однак слід визначити, що питання, пов'язані з впливом лазерного випромінювання разом з ентеросгелем (лазероентеросорбція) в комплексному консервативному лікуванні гострого панкреатиту на перебіг захворювання, загальний гемокоагуляційний потенціал крові в доступній літературі зовсім не висвітлені.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою радою Буковинської державної медичної академії МОЗ України (протокол № 3 від 28 березня 1996 р.) і є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри загальної хірургії Буковинської державної медичної академії “Розробка ефективних методів комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області" (№ 01.98V002184 державної реєстрації).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування та профілактики ускладнень гострого панкреатиту шляхом використання лазероентеросорбції у комплексній консервативній терапії.

Завдання дослідження:

1. Виявити характер коагуляційного гемостазу, фібринолітичної активності та інтенсивності необмеженого протеолізу у плазмі крові у хворих на гострий панкреатит при проведенні загальноприйнятого лікування.

2. Вивчити характер змін коагуляційного гемостазу, фібринолітичної активності та інтенсивності необмеженого протеолізу у плазмі крові у хворих на гострий панкреатит при застосуванні лазерного випромінювання в консервативній терапії гострого панкреатиту.

3. Вивчити характер змін коагуляційного гемостазу, фібринолітичної активності та інтенсивності необмеженого протеолізу у плазмі крові у хворих на гострий панкреатит при застосуванні ентеросгелю в консервативній терапії гострого панкреатиту.

4. Вивчити характер змін коагуляційного гемостазу, фібринолітичної активності та інтенсивності необмеженого протеолізу у плазмі крові у хворих на гострий панкреатит при застосуванні лазерного випромінювання та ентеросгелю в консервативній терапії.

5. Розробити та обгрунтувати тактику комплексного консервативного лікування гострого панкреатиту з застосуванням лазероентеросорбції.

6. Оцінити клінічну ефективність розробленого способу лікування.

Об'єкт дослідження: гострий недеструктивний панкреатит.

Предмет дослідження: ефективність застосування лазерного випромінювання та ентеросгелю у комплексному консервативному лікуванні хворих на гострий панкреатит.

Методи дослідження: клініко-біохімічні дослідження для визначення перебігу гострого панкреатиту; стан тромбоцитарно-судинного гемостазу за відсотком адгезивних тромбоцитів та індексом спонтанної агрегації тромбоцитів; загальний коагуляційний потенціал крові (час рекальцифікації плазми, протромбіновий і тромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий час), фібринолітичну активність плазми, потенційну активність плазміногену, антиплазміни (швидко - та повільнодіючі), рівень фібриногену в плазмі крові, активність антитромбіну ІІІ, активність ХІІІ фактору, Хагеман-залежний фібриноліз, антиплазміни, концентрацію розчинних комплексів фібрин-мономіру в крові та продукти деградації фібрин/фібриногену, а також урокіназну активність сечі; протеолітичну активність плазми крові, використовуючи колорогенні сполуки: азоальбумін (лізис низькомолекулярних білків), азоказеїн (лізис високомолекулярних білків) та азокол (лізис колагену); ферментативний та неферментативний фібриноліз в плазмі крові та сечі.

Наукова новизна роботи. У дисертації реалізований на практиці новий методологічний підхід до проблеми підвищення ефективності лікування хворих на гострий панкреатит, який базується на комбінованому застосуванні лазерного випромінювання та ентеросгелю в комплексній консервативній терапії.

Вперше вивчено динаміку змін характеру коагуляційного гемостазу та фібринолітичної активності плазми крові у хворих на гострий панкреатит при застосуванні лазерного випромінювання та ентеросгелю в консервативній терапії гострого панкреатиту та доведена ефективність їх застосування в комплексному консервативному лікуванні гострого панкреатиту.

гострий панкреатит лазероентеросорбція лікування

Вперше обгрунтовано та розроблено метод комплексного консервативного лікування гострого панкреатиту застосовуючи лазероентеросорбцію в залежності від агрегатного стану крові.

Практичне значення роботи визначається обгрунтуванням на підставі проведених клінічних досліджень ролі та доцільності застосування ентеросгелю у комплексному консервативному лікуванні хворих на гострий панкреатит.

Отримані результати власних клінічних досліджень дозволили об'єктивно оцінити ефективність запропонованих та впроваджених у хірургічну практику нових способів лікування гострого панкреатиту на основі поєднаного застосування лазерного випромінювання та ентеросгелю - лазероентеросорбції.

Запропонований та впроваджений новий метод комплексного лікування гострого панкреатиту - лазерне випромінювання та ентеросгель у комплексі з традиційними методами, що дозволило підвищити якість лікування цих хворих та скоротити терміни перебування хворих у лікарні.

Запропоновані методики консервативного лікування гострого панкреатиту безпечні, прості в застосуванні, не потребують додаткових засобів та можуть використовуватися в будь-якому хірургічному відділенні.

Результати дослідження впроваджені у практичну роботу у хірургічних відділеннях міської клінічної лікарні № 1 м. Чернівці, Герцаївської, Глибоцької, Сторожинецької ЦРЛ (Чернівецької області); Дунаєвецької, Виньковецької ЦРЛ (Хмельницької області), Зарічненській ЦРЛ (Рівненської області), Дрогобицької ЦРЛ (Львівської області), Володар-Волинського ТМО (Житомирської області), Кіровоградської обласної лікарні (м. Кіровоград).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею автора.

Здобувач здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, виконав пошук, огляд літератури за темою дослідження. Автор патогенетично обгрунтував і розробив спосіб лікування хворих на гострий панкреатит з наступним клінічним впровадженням. Особисто пролікував 60 % хворих та 100 % провів лазеротерапію. Самостійно виконав весь комплекс досліджень. Автор провів аналіз та узагальнення результатів дослідження, сформулював всі положення та висновки. Запропонував практичні рекомендації за методиками лікування та впровадив останні в практичну медицину. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї і матеріал належать дисертанту.

Апробація результатів роботи. Результати досліджень, які включені до дисертації, доповідались і обговорювались на засіданнях наукового товариства хірургів Чернівецької області (1997, 1998 та 2000 рр.), 80-й та 81-й підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської державної медичної академії (1999 та 2000 рр.), ювілейній конференції Львівського обласного наукового товариства хірургів, присвяченій 100-річчю від дня народження проф.Г. Г. Караванова (1999 р.), науковій конференції присвяченій 100-річчю міської клінічної лікарні № 2 та 75-річчю кафедри хірургії та проктології ХМАПО (м. Харків, 2000 р.); ІІ Українсько-Шведському симпозіумі “Актуальні питання медичної допомоги населенню" (м. Чернівці, 10-11 квітня 2000 р.); науково-практичній конференції “Діагностика та методи комплексного лікування гострої патології панкреато-дуодено-біліарної області" (21-22 вересня 2000 р., м. Чернівці); міжнародній конференції “Стратегия и тактика применения антисептиков в медицине” (м. Вінниця 3-4 жовтня 2000 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових праць, з них 4 - у наукових фахових виданнях, 8 - у матеріалах наукових конференцій.

Структура і об'єм дисертації. Матеріали дисертації викладені на 234 сторінках машинописного тексту, із них 177 сторінок займають текстові повідомлення, 29 - список використаних літературних джерел, 28 - додаток. Дисертація складається із вступу, чотирьох розділів, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 109 таблицями, 78 рисунками. Список літератури містить 348 найменувань, з них 61 іноземні.

Основний зміст роботи

Об'єкт, матеріали та методи дослідження. У відповідності до цільових настанов роботи нами були піддані всебічному і комплексному обстеженню 152 хворих, у яких на підставі клінічних, лабораторно-біохімічних та інструментальних методів було констатовано наявність гострого панкреатиту.

Усі хворі на гострий панкреатит були розподілені на чотири групи для проведення клінічної паралелі ступені ефективності консервативного лікування. Представники кожної з груп отримували загальноприйняту консервативну терапію, чи на її тлі застосовували лазерне випромінювання, пероральний прийом сорбенту або їх поєднання.

Для об'єктивної оцінки стану важкості хворих на гострий панкреатит нами використовувалася система АРАСНЕ - ІІ (Acute Physiology and Chronic Health), яка дозволила всіх хворих оцінювати з урахуванням усіх параметрів, визначаючи важкість стану.

За даною системою, запропонованою у 1981 р. Knaus та співавт., враховували основні групи факторів, визначаючи стан хворого та результати лікування. Система АРАСНЕ - ІІ дозволила чітко розділити всіх хворих з важкою патологією на однорідні групи за числом факторів ризику та на основі цього проводити вірогідне порівняння результатів лікування в цих групах хворих.

Запропонований нами спосіб комплексного лікування хворих на ГП полягав у наступному. Крім загальноприйнятого консервативного лікування, з першої доби госпіталізації пацієнтам per os тричі на день призначали ЕГ через рівні проміжки часу (15 г препарату розмішували у 30 мл теплої води до отримання однорідної маси). За наявності парезу шлунка ЕГ вводили через зонд після промивання шлунку і видалення його вмісту.

Чрезшкірне ЛО апаратом “АЗОР-2К” (Росія) також починали проводити з першої доби госпіталізації хворого в стаціонар. Використовували такі параметри ЛВ: довжина хвилі - 890 нм, частота - 1500 Гц, вихідна потужність - 3 Вт. При проведенні процедури для зменшення відбиття опромінення тканинами застосовували дзеркальну насадку. ЛО крові виконували над кубітальною веною впродовж 10 хв.

Опромінення ПЗ проводили в зоні її проекції на шкіру, площу якої обирали в залежності від об'єму ураження органу. Час лазеротерапії визначали за формулою:

_{Т =} W_погл. · S · Х _сек

^{Іх · (1 - с (л) · f · Т0,5}

W_{погл. -} поглинута (введена) доза енергії, Дж/см³;

Х - глибина розташування патологічного вогнища, см;

І_х - потужність випромінювання на глибині, Вт (в залежності від max імпульсної діючої потужності випромінювання (І₀) та глибини розташування вогнища (Х);

Т - час експозиції, сек.;

с (л) - коефіцієнт відбиття (для довжини хвилі ЛВ, яка дорівнює 0,89 мкм, с (л) шкіри дорівнює 0,38);

f - частота слідування імпульсів випромінювання, Гц;

Т_0,5 - тривалість лазерного імпульсу, сек. (для апарату “АЗОР-2К” Т_0,5 = 70 х 10^-9 t)

S - площа дії на поверхні біотканини, см² (площа пошкодженої біотканини).

Обстеження проводили на 1-у, 3-ю, 5-у, 7-у доби та при виписці.

Крім загальноприйнятих, обстеження охопило спеціальні методи дослідження системи регуляції агрегатного стану крові. Стан тромбоцитарно-судинного гемостазу оцінювали за відсотком адгезивних тромбоцитів (Мищенко В.П., Крохмаль Н.В., Надутый К.А., 1980), а також за індексом спонтанної агрегації тромбоцитів (Taccola A., Gotti G. B., Baruffini A., Cipolli P. L., 1980). Загальний коагуляційний потенціал крові (час рекальцифікації плазми, протромбіновий і тромбіновий час, активований парціальний тромбопластиновий час), фібринолітичну активність плазми, потенційну активність плазміногену, антиплазміни (швидко - та повільнодіючі), рівень фібриногену в плазмі крові, активність антитромбіну ІІІ, активність ХІІІ фактору, Хагеман-залежний фібриноліз, антиплазміни, концентрацію розчинних комплексів фібрин-мономіру в крові та продуктів деградації фібрин/фібриногену, а також урокіназну активність сечі визначали за допомогою наборів реактивів фірми “Simko Ltd" (Львів) за сучасними методиками (Тиц Н.У., 1997). Також за допомогою реактивів цієї ж фірми визначали протеолітичну активність плазми крові, використовуючи колорогенні сполуки: азоальбумін (лізис низькомолекулярних білків), азоказеїн (лізис високомолекулярних білків) та азокол (лізис колагену).

Крім того, використовуючи реактиви цієї фірми та методику, розроблену Кухарчуком О.Л. (1996), визначали ферментативний та неферментативний фібриноліз у плазмі крові та сечі.

Отримані дані порівнювали з параметрами 29 практично здорових чоловік.

Результати дослідження оброблені методом варіаційної статистики шляхом обчислення середньої арифметичної (х) і її середньої похибки (Sx) з урахуванням числа спостережень. Оцінка достовірності здійснювалася за допомогою критерію Стьюдента за показником Р. Рівень неточності та рівень ймовірності мають арбітрарний характер, тому ми визначали довірчі межі для рівня неточності 5%, для рівня ймовірності не менше 95%.

З метою виявлення можливої залежності між отриманими показниками визначали коефіцієнт кореляції (r). Статистична обробка цифрового матеріалу виконувалася за допомогою прикладних програм математичних електронних таблиць з використанням комп'ютера.

Результати та їх обговорення. Метою досліджень, які проводили у цих хворих, було вивчення ефективності застосування лазероентеросорбції у комплексному консервативному лікуванні гострого недеструктивного панкреатиту.

Клінічна оцінка впливу запропонованого нами способу лазероентеросорбції на ступінь інтоксикації хворих на гострий панкреатит показала його високу ефективність. Так, застосування лазероентеросорбції у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит сприяло покращанню загального стану пацієнтів, зменшенню больового відчуття, швидкому відновленню перистальтики і нормалізації температури тіла за регресії патогномонічних клінічних ознак гострого запального процесу у підшлунковій залозі.

Варто зазначити, що використання тільки лазерного опромінення або лише ентеросгелю мало меншу ефективність: зниження кількості в крові лейкоцитів мало прогресуючу тенденцію до нормалізації у групі пацієнтів, де застосовувалась лазероентеросорбція, тоді як у хворих, які отримували чрезшкірне лазерне опромінення крові та підшлункової залози або ентеросгель, цей показник наближався до норми тільки наприкінці лікування. Лейкоцитарний індекс інтоксикації при використанні лазероентеросорбції мав перманентну спрямованість до зниження впродовж всього періоду спостережень, тоді як при інших методах терапії індекс Каль-Каліфа перевищував контрольні величини навіть при завершенні стаціонарного етапу лікування. Отримані результати дають підстави вважати, що лазероентеросорбція поєднує та підсилює ефекти монохроматичного когерентного світла та ентеросгелю.

При гострому панкреатиті спостерігаються два типи реакції системи регуляції агрегатного стану крові на гостре запалення підшлункової залози. Перший тип характеризується зростанням загального потенціалу гемокоагуляції внаслідок збільшення інтенсивності тромбогенезу за зовнішнім і внутрішнім шляхами утворення тромбіназного комплексу, а також активації тромбоцитарної ланки первинного гемостазу і зменшення протизгортаючої активності крові. При другому типі спостерігається хронометрична гіпокоагуляція, яка супроводжується підвищенням адгезивно-агрегаційної здатності тромбоцитів за низької активності антитромбіну ІІІ, ХІІІ фактору і значного збільшення вмісту в крові розчинних комплексів фібрин-мономеру. Сукупність цих ознак свідчить про розвиток внутрішньосудинної гемокоагуляції. У зв'язку з цим кожна група хворих була розбита на дві підгрупи.

Обидва типи змін гемокоагуляції характеризуються залишковими явищами, які створюють загрозу тромбоемболічних ускладнень: в першому випадку - внаслідок збереження високого гемостатичного потенціалу, в другому - внаслідок виснаження резервів фібринолітичної системи плазми крові. Зазначимо, що у всіх хворих на гострий панкреатит на момент виписки повної нормалізації активності систем необмеженого плазмового протеолізу не відбувається.

В другій групі хворих, за даними клінічного та лабораторного обстеження, лазеротерапія сприяє активізації комплексного лікування хворих на гострий панкреатит. В цій групі хворих швидше покращувався загальний стан пацієнтів, нормалізувалася температура тіла, зникали симптоми подразнення очеревини, відновлювалася моторно-евакуаційна функція кишечнику. При цьому зменшувався біль, явища інтоксикації, що характеризувалось більш швидкою нормалізацією таких показників, як лейкоцитарний індекс інтоксикації, креатинін, сечовина.

Застосування лазеротерапії у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит з гіперкоагуляцією сприяє швидкій нормалізації інтенсивності тромбіногенезу за зовнішнім шляхом коагуляційного гемостазу, проте збільшує загальний потенціал згортання крові внаслідок активації внутрішніх механізмів утворення протромбіназного комплексу і збільшення функціональної активності тромбоцитів (10,81±0,31%) за зменшення протизгортаючої здатності крові. Крім того, збільшує інтенсивність ферментативного фібринолізу (3,23±0,03 Е440/мл/год) через поліпшення інкреторної діяльності нирок.

Використання лазеротерапії у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит з вихідним низьким рівнем інтенсивності тромбіно - і фібриногенезу нормалізує згортаючу здатність крові, підвищує активність антитромбіну ІІІ і фібринстабілізуючого фактору, тобто зменшує явища ДВЗ-синдрому. Однак, при цьому зберігається підвищена активність тромбоцитарної ланки первинного гемостазу. Тим не менш, навіть при виписці хворих на гострий панкреатит, які отримували лазеротерапію, загальний потенціал згортання крові, на відміну від пацієнтів, що лікувалися за загальноприйнятою схемою, відповідає контрольному рівню, хоча активність антитромбіну ІІІ (89,92±0,96%), рівень у крові фібриногену (3,60± 0,03г/л) та активність фібринази (96,25±1,06%) залишаються меншими за контрольні величини, тоді як відсоток адгезивних тромбоцитів, навпаки, стає достовірно вищою (43,77±0,86%), ніж у здорових осіб контрольної групи (41,01±0,78%) і пацієнтів, яким призначався загальноприйнятий комплекс лікування (38,45±1, 19%). Одним з найбільш виражених і позитивних ефектів ЛТ було швидке зменшення вмісту у крові розчинних комплексів фібрин-мономеру і продуктів деградації фібрин/фібриногену, а відповідність цих показників контрольним рівням на сьому добу лікування (відповідно 0,50±0,26 та 0,33±0,22 мкг/мл) вказує на нормалізацію процесів внутрішньосудинного згортання крові.

Застосування ентеросгелю в третій групі хворих також сприяє активізації лікування хворих на гострий панкреатит. Одночасно виявлено, що зміни в цій групі хворих відбуваються повільніше, ніж в групі, де застосовувалася лазеротерапія, але більш інтенсивно, ніж при застосуванні загальноприйнятого консервативного лікування. Також слід відмітити більш швидку нормалізацію креатиніну та сечовини в плазмі крові.

Результати наших досліджень свідчать, що ентеросорбція з використанням ентеросгелю у хворих з підвищеним загальним потенціалом гемокоагуляції сприяє більш швидкій нормалізації інтенсивності процесів тромбіно - і фібриногенезу, відновлює протизгортаючий потенціал крові і зменшує функціональну активність тромбоцитів до контрольного рівня (2,10±0,04%). Крім того, застосування ентеросорбційної терапії у даному випадку відновлює резерви системи ферментативного фібринолізу (3,22±0,05 Е440/мл/год) і сприяло нормалізації структури сумарної фібринолітичної активності плазми крові (3,80±0,05 Е440/мл/год), що зменшує ступінь паравазальних порушень мікроциркуляції і внутрішньосудинного фібриногенезу.

У хворих на гострий панкреатит, у яких спостерігається хронометрична гіпокоагуляція, використання ентеросгелю у комплексному лікуванні сприяє нормалізації внутрішніх механізмів згортання крові при збільшенні інтенсивності тромбіногенезу за зовнішнім механізмом гемокоагуляції вже наприкінці першого тижня лікування. Отже, застосування ентеросорбції у лікуванні хворих на гострий панкреатит з низьким рівнем інтенсивності тромбіно - і фібриногенезу також має певні переваги: вже на сьому добу лікування спостерігаються більш високі, ніж при звичайному комплексі терапії, рівні активності фібринази (82,92±0,81%) та антитромбіну ІІІ (79,81±1,05%), а наприкінці лікування відбувається покращення параметрів, що характеризують прокоагулянтний потенціал крові. Але найбільш суттєві позитивні зміни під впливом ентеросорбції відбуваються у системі плазмового фібринолізу: відновлення інтенсивності ензиматичного лізису фібрину та структури сумарної фібринолітичної активності плазми крові (неферментативний - 0,65±0,01 та ферментативний фібриноліз - 2,97±0,06 Е440/мл/год) за зниження плазмового вмісту маркерів внутрішньосудинної гемокоагуляції свідчать про вагомі переваги ентеросорбційної терапії у хворих на гострий панкреатит, які мали початкову хронометричну гіпокоагуляцію.

Застосування лазероентеросорбції у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит сприяє більш швидкій нормалізації лейкоцитарної формули та зменшенню лейкоцитарного індексу інтоксикації, активності діастази в сечі та амінотрансфераз плазми крові, а також креатиніну та сечі. Крім того значно скорочується ліжкодень (10,32±0,53).

Застосування лазероентеросорбції у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит з вихідним високим потенціалом згортання крові призводить до швидкої нормалізації процесів утворення тромбіну і фібрину за відновлення протизгортаючого потенціалу крові, активності фібринстабілізуючого фактору, що супроводжується зменшенням адгезивно-агрегаційних властивостей тромбоцитів до контрольних рівнів (вже на 5 добу індекс спонтанної агрегації тромбоцитів 2,16±0,13% та відсоток адгезивних тромбоцитів - 40,95±0,43%). Крім того, лазероентеросорбція нормалізує інтенсивність і структуру плазмового фібринолізу і запобігає розвитку внутрішньосудинного згортання крові.

У хворих з хронометричною гіпокоагуляцією ефективність використання лазероентеросорбції у комплексному лікуванні гострого панкреатиту характеризується нормалізацією параметрів як внутрішніх, так і зовнішніх механізмів коагуляційного гемостазу, а також функціональної активності тромбоцитів. Активність антитромбіну ІІІ сягає контрольних величин на 7 добу (95,54±0,89%). При виписці хворих характеристики загального потенціалу гемокоагуляції (час рекальцифікації плазми крові (85,15±0,96сек), активований парціальний тромбопластиновий час (37,92 ±0,35сек), протромбіновий (19,23±0,38сек) і тромбіновий час (12,00±0,25 сек), концентрація фібриногену в плазмі крові (3,81±0,03г/л), відсоток адгезивних тромбоцитів (42,18±0,39%) та індекс їх спонтанної агрегації (2,15±0,08%)) відповідають даним осіб контрольної групи. Під впливом лазероентеросорбції відбуваються позитивні зміни і в системі плазмового фібринолізу: відновлюються резерви системи ензиматичного лізису фібрину і структура сумарної фібринолітичної активності плазми крові (неферментативний - 0,66±0,02 та ферментативний фібриноліз - 3,22± 0,08Е440/мл/год), що супроводжується значним зменшенням наприкінці лікування плазмового вмісту розчинних комплексів фібрин-мономеру (0,46±0,24мкг/мл) та продуктів деградації фібрин/фібриногену (0,31±0,21мкг/мл).

Таким чином, лазероентеросорбція виявляється ефективною щодо корекції порушень у системі регуляції агрегатного стану крові у хворих на гострий панкреатит незалежно від вихідного гемостатичного потенціалу.

Порівняння впливу різних методів еферентної терапії у хворих з високим гемостатичним потенціалом показало, що лазеротерапія, ентеросорбція і лазероентеросорбція ефективно корегують порушення зовнішнього шляху згортання крові, але за впливом на внутрішній механізм утворення протромбіназного комплексу ефективність лазеротерапії була найменшою. Ентеросорбція і лазероентеросорбція сприяють відновленню протизгортаючого потенціалу крові, чого не спостерігається при застосуванні лазерного опромінення. До того ж, лазеротерапія викликає небажану активацію тромбоцитарної ланки первинного гемостазу, про що свідчить додаткове підвищення відсотку адгезивних тромбоцитів та індексу їх спонтанної агрегації. Тобто, у даному випадку складаються умови для розвитку ДВЗ-синдрому другого типу, здатного значно погіршити перебіг захворювання.

Найбільш високі показники сумарної фібринолітичної активності плазми крові спостерігаються при застосуванні у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит лазеротерапії, яка значно зменшує неферментативний фібриноліз та суттєво підвищує інтенсивність ензиматичного лізису фібрину. Проте при цьому відбувається виснаження резервів ферментативного фібринолізу, про що свідчить прогресивне зниження потенційної активності плазміногену.

Щодо впливу на процеси внутрішньосудинної гемокоагуляції, найбільш ефективною виявилась лазероентеросорбція, а найменші позитивні зміни відбуваються при лазерному опроміненні крові, за якої в плазмі крові зберігаються високі рівні розчинних комплексів фібрин-мономеру і продуктів деградації фібрин/фібриногену.

Зауважимо, що по закінченню стаціонарного етапу лікування хворих з початковим високим коагуляційним потенціалом залишкові зміни у вигляді підвищеної інтенсивності тромбіногенезу за зовнішнім шляхом згортання крові, прискореного фібриногенезу, низької протизгортаючої активності крові за високої функціональної активності тромбоцитів спостерігаються тільки у разі використання лазеротерапії, що призводить до підвищення вмісту в плазмі крові розчинних комплексів фібрин-мономеру і продуктів деградації фібрин/фібриногену. Цей факт дозволяє дійти висновку, що у разі вихідного високого потенціалу згортання крові застосування лазерного випромінювання в терапії гострого панкреатиту є недоцільним.

У хворих на гострий панкреатит з хронометричною гіпокоагуляцією нормалізація інтенсивності утворення тромбіну за зовнішнім механізмом коагуляційного гемостазу відбувається під впливом лазеротерапії і лазероентеросорбції, тоді як використання ентеросгелю призводить до гіперактивації зовнішнього шляху згортання крові. Водночас, усі три методи детоксикації відновлюють інтенсивність тромбіногенезу за внутрішнім механізмом і нормалізують фібриногенез. Протизгортаюча активність крові на 7 добу комплексного лікування сягає контрольних величин тільки під впливом лазероентеросорбції, що має суттєве значення для нормалізації процесів гемостазу. Функціональна активність тромбоцитів також сягає контрольного рівня лише під впливом лазероентеросорбції, в той час як ентеросгель дещо знижує, а лазерне опромінення крові, навпаки, підвищує адгезивно-агрегаційну здатність тромбоцитів.

Наприкінці першого тижня лікування найменші величини сумарної фібринолітичної активності плазми крові спостерігаються після застосування ентеросорбції, лазеротерапія викликала додаткову активацію неферментативного фібринолізу, тоді як лазероентеросорбція нормалізувала інтенсивність ензиматичного лізису фібрину, що супроводжувалось відновленням потенційної активності плазміногену за зниження концентрації в плазмі крові розчинних комплексів фібрин-мономеру і продуктів деградації фібрин/фібриногену.

У хворих на гострий панкреатит з гіперкоагуляцією найбільш виражений вплив лазеротерапія спричиняє на активність систем необмеженого протеолізу: інтенсивність лізису азоальбуміну, азоказеїну і азоколу знижується швидше і в значно більшому ступені, ніж при загальноприйнятому лікуванні, а вміст у плазмі крові молекул середньої маси на сьому добу лікування лише на 6,5% перевищує контрольний рівень. При виписці хворих інтенсивність лізису низькомолекулярних протеїнів, протеолітичної деградації високомолекулярних білків і колагеназна активність плазми крові відповідають контрольним величинам, а вміст в крові молекул середньої маси практично нормалізується.

При застосуванні у комплексній терапії ентеросорбції, інтенсивність лізису низькомолекулярних протеїнів сягає контрольних даних наприкінці першого тижня лікування, протеолітична деградація високомолекулярних білків у цей період перевищує контроль, проте розпад колагену зменшується до контрольних величин раніше - на п'яту добу використання у комплексній терапії ентеросгелю. Нормалізація вмісту у крові молекул середньої маси також відбувається після тижневого лікувального курсу. Зауважимо, що при загальноприйнятому консервативному лікуванні жоден з показників, які характеризують інтенсивність плазмового необмеженого протеолізу на сьому добу спостережень контрольним рівням не відповідає. Крім того, показники лізису азоальбуміну, азоказеїну і азоколу та вмісту в плазмі крові молекул середньої маси при виписці хворих дорівнюють контрольним величинам, тоді як після застосування загальноприйнятого терапевтичного комплексу вони залишаються вищими за контроль.

У хворих на гострий панкреатит з хронометричною гіпокоагуляцією з боку систем необмеженого протеолізу під впливом ентеросорбції спостерігається більш швидке зменшення інтенсивності лізису низько-, високомолекулярних білків і колагену: лізис азоальбуміну набуває величин, нижчих за відповідні дані при звичайному лікуванні, вже на третю добу, лізис азоказеїну - на сьому добу, а лізис азоколу - вже на першу добу спостережень. Тим не менш, контрольного рівня інтенсивність плазмового протеолізу не досягає в жодному випадку. Динаміка змін вмісту в плазмі крові молекул середньої маси в цілому відповідає змінам інтенсивності протеолітичної деградації низькомолекулярних білків. При виписці хворих активність систем необмеженого плазмового протеолізу дещо перевищував контрольні дані, як й у пацієнтів, що отримували загальноприйнятий лікувальний комплекс.

Під впливом лазероентеросорбції інтенсивність лізису низькомолекулярних протеїнів прогресивно зменшується і сягає контрольних даних на сьому добу лікування. Протеолітична деградація високомолекулярних білків має подібну динаміку, так само, як і колагеназна активність крові. Нормалізація вмісту в крові молекул середньої маси відбувається наприкінці тижневого лікувального курсу. Загалом, позитивні зміни необмеженого протеолізу відбуваються значно швидше, ніж при загальноприйнятому лікуванні і по закінченню стаціонарного лікування відповідають контрольним даним.

У порівняльному аспекті інтенсивність необмеженого протеолізу в плазмі крові в найбільшому ступені зменшується саме під впливом лазероентеросорбції, застосування якої у комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит сприяє нормалізації лізису низькомолекулярних білків, високомолекулярних протеїнів і колагенолітичної активності плазми крові, що і призводить до зменшення плазмового вмісту молекул середньої маси до контрольних величин незалежно від вихідного стану гемокоагуляційного потенціалу.

Відповідно зниженню концентрації в крові середньомолекулярних пептидів покращувався загальний стан хворих на гострий панкреатит та клінічний перебіг цього захворювання, оскільки молекули середньої маси багато в чому визначають ступінь обох синдромів - інтоксикаційного та дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

Висновки

У хворих на гострий панкреатит виявлено два типи порушень регуляції агрегатного стану крові: перший характеризується хронометричною і структурною гіперкоагуляціею внаслідок збільшення інтенсивності тромбіногенезу за зовнішнім і внутрішнім шляхами коагуляційного гемостазу, а також активації тромбоцитарної ланки первинного гемостазу за зменшення протизгортаючої активності крові; при другому спостерігається хронометрична гіпокоагуляція, яка супроводжується підвищенням функціональної активності тромбоцитів за низького протизгортаючого потенціалу крові та надмірної активації фібринолізу і внутрішньосудинного фібриногенезу.

2. Надмірна активація тромбіно - і фібриногенезу у хворих на гострий панкреатит зумовлена ендогенною інтоксикацією внаслідок активації систем необмеженого протеолізу, що засвідчує висока інтенсивність протеолітичної деградації низько-, високомолекулярних білків та колагену.

3. Сорбційна терапія з ентеросгелем у хворих на гострий панкреатит з хронометричною і структурною гіперкоагуляцією зменшує інтенсивність необмеженого протеолізу, швидко нормалізує процеси тромбіно - і фібриногенезу та відновлює протизгортаючий потенціал крові за збільшення її ферментативної фібринолітичної активності.

4. Застосування лазеротерапії в комплексному лікуванні хворих на гострий панкреатит з хронометричною гіпокоагуляцією нормалізує коагуляційний гемостаз і стабілізує функціональну активність тромбоцитів, сприяє збільшенню активності антитромбіну ІІІ і нормалізації структури фібринолізу за суттєвого зменшення ступеня ендогенної інтоксикації протеолітичного генезу.

5. Поєднане застосування лазерного випромінювання та ентеросорбції в комплексній терапії гострого панкреатиту є ефективним способом детоксикації організму хворого, який сприяє підвищенню протизгортаючого потенціалу крові, знижує активність тромбоцитарної ланки первинного гемостазу та запобігає інтраваскулярній гемокоагуляції.

6. Комплексна консервативна терапія хворих на гострий панкреатит з використанням лазероентеросорбції дозволяє зупинити явища запалення підшлункової залози у фазі набряку та попередити його прогресування, що засвідчує динаміка біохімічних характеристик запального процесу.

7. Запропонований патогенетично обгрунтований спосіб комплексного лікування гострого панкреатиту, оснований на поєднаному використанні лазерного випромінювання та ентеросгелю, відрізняється неінвазивністю, простотою, дешевизною та можливістю використання в хірургічному стаціонарі будь-якого рівня. Ефективність його застосування засвідчує скорочення строків перебування хворих в стаціонарі з 16,09 до 10,32 діб.

Результати проведеного дослідження дали змогу сформулювати низку практичних рекомендацій, головними з яких вважаємо наступні:

1. Для верифікації першого типу реакції системи регуляції агрегатного стану крові на гостре запалення підшлункової залози рекомендується застосовувати наступний діагностичний алгоритм:

а) скорочення часових характеристик згортання крові;

б) зниження активності антитромбіну ІІІ;

в) збільшення функціональної активності тромбоцитів;

г) відсутність змін концентрацій в крові розчинних комплексів фібрин-мономеру.

2. Діагностика другого типу гемокоагуляційних змін включає такі алгоритмічні критерії:

а) подовження часових характеристик згортання крові;

б) зниження активності антитромбіну ІІІ;

в) висока адгезивна-агрегаційна здатність тромбоцитів за активації неферментативного фібринолізу;

г) збільшення вмісту в плазмі крові розчинних комплексів фібрин-мономеру і продуктів деградації фібрин-фібриногену.

3. В разі діагностики першого типу порушень регуляції агрегатного стану крові в комплексне лікування хворих на гострий панкреатит доцільно включати ентеросорбцію. При другому типі хворому показана лазеротерапія. Лазероентеросорбція може бути ефективно використана при обох типах порушень регуляції агрегатного стану крові.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Тактика лікування гострого панкреатиту // Клінічна хірургія. - 1999. - №12. - С.48-51 /Співавт.Ф.Г. Кулачек, О.І. Іващук, О.А. Карлійчук/.

2. Динаміка змін фібринолітичної активності крові у хворих на гострий панкреатит // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2000. - № 1. - С.146-147.

3. Гострий панкреатит (захворюваність, етіологія, летальність) // Клінічна хірургія. - 2000. - № 5. - С.52-54 /Співавт.Ф.Г. Кулачек, О.А. Карлійчук, О.І. Іващук/.

4. Динаміка загального гемокоагуляційного потенціалу крові у хворих на гострий панкреатит // Acta Medica Leopoliensia (Львівський медичний часопис). - 2000. - Т. VI, № 3. - С.45-48.

5. Застосування внутривенного лазерного опромінення крові при лікуванні гострого панкреатиту // Актуальні питання хірургії. - Чернівці - 1997. - С. 20-21.

6. Застосування ентеросорбції при гострому недеструктивному панкреатиті. // Актуальні питання травматології та ортопедії. - Чернівці - 1998. - С.59-60.

7. Комплексне лікування гострого панкреатиту. // Актуальні питання травматології та ортопедії. - Чернівці - 1998. - С.60-62.

8. До лікування гострого панкреатиту. // Українські медичні вісті. - Частина 2. - Київ. Січень-Червень 1998р. - Т.2, С.38-39. /Співавт.Ф.Г. Кулачек, О.І. Іващук, О.В. Тіктінський, П.М. Волянюк, О.А. Карлійчук, Л.Н. Харук/.

9. Иммунный стресс при острой патологии зоны фатерова соска. // International journal jn immunorehabilitation. - May 1999. - Number 12. - P.132 /Співавт.Ф.Г. Кулачек, А.И. Иващук, П.М. Волянюк, А.А. Карлийчук, Л.Н. Харук, О.Б. Боднарь/.

10. Оптимізація лікування недеструктивних форм гострого панкреатиту. // Експериментальна і клінічна медицина. - 1999. - № 3. - С.51-52 /СпівавТ.о.Й. Хомко, О.І. Іващук, О.А. Карлійчук/.

11. Оптимізація консервативного лікування гострого панкреатиту // Актуальные вопросы гастроэнтерологии и эндокринологии. - Харьков - 2000. - С.47 /СпівавТ.о.І. Іващук, О.А. Карлійчук, О.В. Ротар/.

12. Комплексна консервативна тактика лікування хворих на гострий панкреатит. // Актуальні питання медичної допомоги населенню (Матеріали міжнародного симпозіуму, 10-11 квітня 2000 року). - Чернівці - 2000. - С.165-167 /Співавт.Ф.Г. Кулачек/.

Анотація

Паляниця А.С. Застосування лазероентеросорбції у комплексному консервативному лікуванні гострого панкреатиту. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. - Вінницький державний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, Вінниця, 2000.

Робота присвячена питанням покращання лікування гострого панкреатиту. На основі клінічного та лабораторного обстеження 152 хворих на гострий панкреатит виявлено зміни в системі регуляції агрегатного стану крові, які характеризуються хронометричною гіпо - або гіперкоагуляцією.

Додаткове включення до комплексної консервативної терапії гострого панкреатиту ентеросорбенту “Ентеросгель” та лазерного опромінення крові і підшлункової залози супроводжується покращанням самопочуття, суттєвим зменшенням інтоксикації організму, нормалізацією агрегатного стану крові, скороченням термінів лікування. Запропонована методика лікування гострого панкреатиту є безпечною для хворих, не викликає ускладнень.

Ключові слова: гострий панкреатит, підшлункова залоза, система регуляції агрегатного стану крові, ендогенна інтоксикація, ентеросорбент, лазерне випромінювання.

Аннотация