ПГБ - редкая форма головных болей, ее распространенность колеблется от 0,5 до 1 % среди населения [20, 28, 30, 32, 41, 87, 91, 93-95]. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований по ПГБ суммированы в табл.1. Большинство из них основаны на анализе клинической картины заболевания, а также данных опросников и телефонного интервью. В специализированных клиниках головной боли ПГБ диагностирована у 2,73 % пациентов, при этом выявлено достоверно четкое преобладание заболевания у мужчин. С возрастом отмечена тенденция как к редукции степени выраженности симптомов, так и к уменьшению распространенности [56], что может быть обусловлено повышением выявляемости ПГБ среди женщин [9]. Первый приступ обычно происходит на третьем десятилетии жизни. Однако у большинства пациентов ПГБ диагностируется с некоторым опозданием [4, 100]. В детском возрасте этот вид головной боли встречается весьма редко [44], описаны единичные клинические наблюдения, согласно которым самым маленьким пациентам было 3 года [35]. Выраженность симптоматики ПГБ коррелирует с интенсивностью курения и уменьшается после 70 лет [15].

Этиология и патогенез

Несмотря на значительный прогресс фундаментальних наук на современном этапе развития неврологи, этиология ПГБ остается неизвестной и унифицированная теория патогенеза еще не сформулирована. Однако целый ряд феноменологических исследований позволил предположить некоторые патогенетические звенья заболевания.

В настоящее время убедительно доказано, что вазодилатация офтальмической артерии и проксимальной части внутренней сонной артерии, возникающая в период боли, сочетается с повышением содержания болевых нейропептидов (кальцитонин-связанного пептида и интестинального пептида), что указывает на возможность нейрогенного происхождения вазодилатации в связи с активацией волокон тройничного нерва. В пользу правомочности вышеизложенной концепции патогенеза дополнительно свидетельствует оценка эффекта вазоактивных веществ при ПГБ (вазодилататоры обусловливают возникновение боли, вазоконстрикторы - завершения приступа). Также предполагается неполноценность региональной симпатической иннервации на стороне боли и роль изначальной дисфункции или воспаления сосудов в пределах кавернозного синуса, что инициирует гиперактивность ноцицептивных путей первой ветви тройничного нерва. Однако действительно ли вышеуказанная тригеминально-васкулярная активация, зафиксированная при ПГБ, является ее непосредственной причиной, остается неясным.

На участие в генезе церебральных структур (в частности, гипоталамических) указывает наличие нарушения циклических гормональных сдвигов и ряда вегетативных параметров (в период боли нарушается секреция тестостерона, пролактина, мелатонина, кортизола, эндорфинов, а также изменяется температура тела, артериальное давление и др.), что также может быть связано с дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и в определенной степени объясняет цикличность течения заболевания. Позитронно-эмиссионная томография показала определенную активацию заднего отдела гипоталамуса во время приступов и подтвердила гипотезу об участии супрасегментарных вегетативных структур в патогенезе [60]. У пациентов с ПГБ по сравнению с контрольной группой по данным объемной морфометрии было выявлено увеличение объема вещества в заднем гипоталамусе [59]. Роль стволовых систем мозга в генезе заболевания отражают следующие факты: возникновение атак преимущественно в период сна, нарушение структуры сна в период болевого пучка (исчезновение фазы быстрого сна перед атакой) и нормализация сна в период ремиссии, а также изменение реактивности хеморецепторов, связанное с нарушением взаимоотношений сосудодвигательного и дыхательного центров на уровне ствола мозга, что подтверждается наличием сонных апноэ у лиц, страдающих кластерными головными болями.

Некоторые исследователи изучали уровни различных гуморальных субстанций у больных при приступе, в периоды ремиссии и серии приступов ПГБ. При этом концентрации гистамина, простагландинов, оксида азота, моноаминооксидазы, серотонина и цитокинов оказались весьма вариабельными по сравнению со здоровыми людьми. Ни одно из проведенных в данном направлении исследований не позволило получить когерентные представления о патогенезе ПГБ.

Выявленная парасимпатическая активация предположительно опосредована тригеминально-вегетативным рефлексом, реализуемым при участии стволовых структур и лицевого нерва. Симпатическая иннервация верхнего века и внутренних мышц глаза обеспечивается трехнейронной рефлекторной дугой, однако точная локализация очага поражения, лежащего в основе дисфункции при ПГБ, достоверно неизвестна.

Молекулярные исследования в области генома стали качественно новым этапом развития знаний об этиопатогенезе ПГБ, которая изначально не считалась генетическим заболеванием. С появлением официальных критериев диагностики и повышением выявляемости генетические аспекты ПГБ были идентифицированы. Опубликованы клинические случаи близнецов, страдающих ПГБ [19, 77, 88]. При этом монозиготные близнецы демонстрируют большую конкордантность (2/12 пар), чем двузиготные (0/25 пар), что является непосредственным доказательством генетических факторов, участвующих в возникновении ПГБ [30, 90]. Семейный анамнез когорты пациентов оказался положительным у 7-20 %, относительный риск для родственников первой линии родства оказался 14-39 % [31, 54, 96]. Патологический локус, ассоциированный с возникновением ПГБ, а также способ его передачи остаются неизвестными. Значительное количество работ посвящено полиморфизму гена HCRTR2, кодирующего рецептор 2-го типа к гипокретину [70, 71]. Нейроны, содержащие гипокретин, локализуются только в дорсальном и латеральном гипоталамусе и проецируются практически во все отделы мозга, в частности к образованиям, участвующим в регуляции цикла "сон - бодрствование". Они обладают модулирующим действием по отношению к норадренергическим нейронам locus coeruleus; активирующими эффектами; участвуют в контроле цикла "сон - бодрствование", пищевого поведения, эндокринных и кардиоваскулярных функций. Таким образом, различная экспрессия рецептора 2-го типа к гипокретину интегрируется с полученными ранее данными о гипоталамической дисфункции, является ведущей в понимании вариабельной восприимчивости к ПГБ и открывает широкое поле для дальнейших исследований в данной области [52, 67, 79]. В отдельных исследованиях предполагается аутосомно-доминантный тип наследования патологического локуса с неполной пенетрантностью [80], другие ученые описывают аутосомно-рецессивное наследование [21]. Х-сцепленной передачи пока не было зафиксировано. Серия генетических исследований также не выявила причину преобладания мужчин среди больных с этим видом головной боли.

Использование комбинации новых технологий визуализации и генетических исследований позволит углубить представления об этиопатогенезе ПГБ для оптимизации лечения и улучшения качества жизни пациентов.

Клиническая картина

Характерен внешний вид больных с пучковой головной болью. Мужчины часто высокого роста, атлетического телосложения с хорошо развитой мускулатурой; женщины мужеподобны и также имеют атлетическое телосложение. Кожа на лице утолщена, хорошо выражены поперечные складки на лбу, нередко на коже лица развиваются телеангиоэктазии. Наряду с конституциональными особенностями больные кластерной головной болью имеют и определенные психологические особенности: амбициозность, высокий уровень притязаний, однако это сочетается с нерешительностью, чувством внутренней беспомощности, что послужило основанием для их характеристики: "внешность льва, а сердце мыши". Провоцируют атаку некоторые вазоактивные вещества: подкожное введение гистамина, прием нитроглицерина и алкоголя. Парадоксально, что прием большого количества алкоголя обладает профилактическим действием, предупреждая развитие болевой атаки в период пучка. Этим можно объяснить злоупотребление алкоголем у ряда больных с кластерной головной болью. Важно отметить, что провоцирующее действие названных веществ проявляется лишь в период болевого пучка и отсутствует полностью во время ремиссии.

Клинический паттерн ПГБ весьма специфичен и позволяет дифференцировать ее от мигрени, а также других первичных цефалгий [5]. Атака пучковой головной боли характеризуется односторонними (чаще левосторонними) резчайшими болями сверлящего, жгучего, распирающего характера в области глаза (он является основным локусом интенсивности боли, пациенты часто описывают эту боль как "выдавливание глаза", "как будто острым ножом, раскаленным добела, пронизывают глаз", "глаз как будто разрывается"), лобно-глазничной или височно-глазничной области с иррадиацией в ипсилатеральные отделы лица: щека, ухо, зубы, реже боль может иррадиировать в область шеи, лопатки, плеча. Патогномоничным симптомом является поведение больного во время приступа: невозможность лежать во время атаки. Физическая активность частично может облегчить боль при ПГБ. Во время приступа пациенты стремятся к деятельности, беспокойны, мечутся от невыносимой боли, интенсивность которой так велика, что кластерную головную боль называют "суицидальной". Они могут покачиваться из стороны в сторону, хлопать в ладоши, бить предметы или стену кулаком. Такие симптомы могут быть полезными в дифференциальной диагностике с мигренью, при которой пациенты избегают движений, стремятся быть неподвижными, выглядят усталыми и невнимательными. По причине своей интенсивности ПГБ - наиболее болезненное состояние, которое испытывает мужчина. Пациенты прозвали эту боль "чудовищем" [97].

Тошнота и рвота наблюдаются редко, в 20-30 % случаев. Продолжительность приступа боли варьирует от 15 минут до 3 часов, но обычно средняя продолжительность атаки составляет 45 мин. Боль возникает внезапно и в течение нескольких минут достигает максимума. Однако заканчивается она так же быстро. Факт окончания приступа через 1 или 2 часа нельзя связывать с эффектом аналгетиков, обычно принимаемыми больными, так как они неэффективны при ПГБ. Приступы идут сериями от 1 до 8 (чаще 2-4) в сутки, как правило, у каждого пациента возникают в одно и то же время, от 50 до 75 % атак возникают во время сна, чаще в 2-3 ч утра ("будильниковая боль") [43, 92]. Описанные болевые атаки длятся в типичных случаях в течение 2-6 нед., а затем боли исчезают на несколько месяцев или лет, т.е. они идут как бы пучками - отсюда и название "пучковые", или "кластерные" (от английского cluster - пучок), головные боли. Частота "пучков" у больных индивидуальна, обострения происходят циклично, их возникновение связано с сезонными колебаниями световой активности (чаще ранней весной или осенью). Обычно между приступами больные чувствуют себя удовлетворительно, но возможен дискомфорт в областях локализации боли [97].

Облигатным признаком ПГБ является ипсилатеральная вегетативная дисфункция. Парасимпатическая гиперактивация включает в себя на стороне головной боли слюнотечение, гиперемию конъюнктивы, заложенность носа или ринорею, отечность, повышенное потоотделение в области лба. Симпатическая гипоактивация во время приступа проявляется неполным синдромом Горнера: птоз и миоз ипсилатерально. Вегетативные симптомы ярко выражены у подавляющего большинства больных, однако могут и отсутствовать, что наблюдается приблизительно в 3 % случаев [27].

пучковая головная боль патогенетический

Аура не характерна для ПГБ [26], однако 14 % пациентов отмечают такие симптомы, как транзиторное нарушение зрения, двигательных или чувствительных функций, предшествующие приступу боли [5]. При хронической ПГБ аура может наблюдаться у 20 % больных [23]. Тошнота, рвота, фотофобия могут быть у 50 % пациентов, что не должно исключать диагноз при наличии других основных критериев. У 15 % больных может наблюдаться перемещение пораженной стороны от приступа к приступу [5]. Описаны даже случаи ПГБ без цефалгии, которые представлены наличием изолированной односторонней вегетативной дисфункции в области лица без болевого синдрома, но этот вариант встречается чрезвычайно редко [78, 81].

Диагноз

Диагностика заболевания базируется на клинических критериях и исключении причин симптоматической (вторичной) ПГБ. Диагностическими критериями ПГБ, согласно Международной классификации головных болей второго пересмотра (International Classification Headaches second edition, ICHD-II), являются [92]:

А. Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

В. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации продолжительностью 15-180 минут без лечения.

С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

· ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение;

· ипсилатеральная заложенность носа и/или ринорея;

· ипсилатеральная отечность век;

· ипсилатеральная потливость лба и лица;

· ипсилатеральный миоз и/или птоз;

· чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация.

D. Частота приступов - от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки.

E. Не связана с другими причинами (нарушениями).

В зависимости от частоты кластерных периодов ПГБ выделяют эпизодическую и хроническую формы. Для эпизодической формы характерно периодическое возникновение болевых пучков продолжительностью от 7 дней до 1 года (обычно от 2 недель до 3 месяцев), которые перемежаются свободными от боли периодами (ремиссиями) продолжительностью 1 месяц и более.

ICHD-II критерии эпизодической ПГБ:

A. Приступы, отвечающие критериям А-Е для ПГБ.

B. По меньшей мере 2 кластерных (болевых) периода продолжительностью 7-365 дней, разделенных свободными от боли периодами (ремиссиями) продолжительностью не менее 1 месяца.

Хроническая форма ПГБ характеризуется возникновением приступов на протяжении 1 года и более без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых менее 1 месяца. Хроническая пучковая головная боль может возникать de novo (ранее использовался термин "первичная пучковая головная боль") или быть следствием трансформации эпизодической формы (ранее использовался термин "вторичная пучковая головная боль"). У некоторых пациентов может отмечаться переход хронической формы в эпизодическую.

ICHD-II критерии хронической ПГБ:

A. Приступы, отвечающие критериям А-Е для ПГБ.

B. Приступы повторяются в течение 1 года без ремиссий или с ремиссиями, продолжительность которых менее 1 месяца.

В 80 % случаев ПГБ носит эпизодический характер с 1 или 2 кластерными периодами в году или даже с периодами ремиссии в несколько лет. У 20 % пациентов атаки частые без периодов ремиссии. Такие больные часто рефрактерны к проводимой терапии [5].

В среднем диагностика ПГБ запаздывает на 3 года. Однако по сравнению с шестидесятыми годами прошлого века диагностика значительно улучшилась. В то время в среднем она запаздывала на 20 лет. Около 30 % пациентов безуспешно лечились у стоматологов, ЛОР-врачей, хирургов, окулистов [4, 100].

В литературе описаны случаи "симптоматического кластера", который может быть "фасадом" опухоли гипофиза (асимметрично расположенной) [55], аневризмы передней соединительной артерии, диссекции внутренней сонной артерии [76], синдрома Толосы - Ханта, этмоидита. В связи с этим нетипичная локализация, возраст дебюта старше 50 лет, появление неврологической симптоматики, персистенция синдрома Клода Бернара - Горнера между атаками при эпизодической ПГБ служат сигналами опасности и требуют тщательного обследования с использованием нейровизуализации (МРТ, КТ головы и шеи), ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов головы и шеи для исключения органической патологии [13, 33, 46]. Любой рефрактерный к терапии случай ГБ должен быть показанием к проведению МРТ.

Дифференциальная диагностика

Пучковую головную боль приходиться дифференцировать с мигренью и другими первичными цефалгиями. Единственный способ отличить мигрень от ПГБ - анамнестические данные. Мигрень и ПГБ имеют много общих черт, однако и отличаются по специфическим признакам (табл.2). Мигрень встречается чаще (15 % от общей популяции по сравнению с 0,5-1 % для ПГБ), поражает в основном женщин, начинается в более раннем возрасте, чаще в подростковом или в период полового созревания. Приступы мигрени возникают с периодичными регулярными интервалами, без длительных ремиссий. У некоторых больных сезонные триггеры могут вызвать учащение приступов (стресс, воздействие аллергенов). Приступы мигрени длятся дольше (от 4 до 72 часов) [5]. Приступы имеют продромальный период: ощущения голода, усталости, возбуждения. Начало приступа более постепенное, боль начинается с одной стороны, но во время приступа обычно распространяется по всей голове. У многих больных стороны боли чередуются. Боли сильные, но не описываются как невыносимые, мучительные. Наличие тошноты и/или фотофобии - главный клинический критерий, но неспецифический для мигрени, так как при ПГБ он тоже может быть у 50 % больных [5, 40]. Кроме того, у 30 % пациентов с мигренью присутствуют вегетативные симптомы - слезотечение и заложенность носа. Оба заболевания провоцируются приемом алкоголя и в обоих случаях головная боль уменьшается при приеме триптанов, но при ПГБ необходимы парентеральные пути введения лекарств. Стресс, пища (например, шоколад) и фазы менструального цикла - неспецифические триггеры для ПГБ. И наконец, у некоторых пациентов мигрень может сочетаться с ПГБ, что требует соответствующего лечения.

ПГБ следует дифференцировать с другими вариантами тригеминально-вегетативных цефалгий (табл.3). Так, пароксизмальная гемикрания наиболее часто встречается у женщин (80-90 %) и отличается от ПГБ более короткой продолжительностью приступов и частыми атаками [8, 36, 37]. Положительный эффект адекватной дозы индометацина (150 мг/сут или более) подтверждает диагноз пароксизмальной гемикрании [5, 57, 72, 86].

SUNCT-синдром - один из наиболее редких вариантов кратковременных форм головной боли из группы тригеминально-вегетативных цефалгий. Термин SUNCT - аббревиатура международного англоязычного обозначения Short-lasting, Unilateral, Neuralgiform headache with Conjunctival injection and Tearing - кратковременная односторонняя невралгического типа головная боль с покраснением конъюнктивы глаза и слезотечением. Этот редко встречающийся синдром представляет собой повторяющиеся пароксизмы односторонней кратковременной боли продолжительностью 15-120 с преимущественно в окологлазничной или лобно-височной области, сопровождающейся инъекцией конъюнктивы и слезотечением, реже носовой секрецией, усилением потоотделения в области лба. Характер боли - невралгический, интенсивность боли - от умеренной до сильной. Боль чаще возникает в дневное время, является строго односторонней, без смены сторон, хотя наблюдались случаи, когда на поздних стадиях вовлекалась противоположная сторона. Приступы могут вызываться незначительными стимулами различной модальности в пределах зоны иннервации тройничного нерва, а также движениями шеи. Частота приступов варьирует от 3 до 100 в сутки. Ремиссии длятся от нескольких месяцев до нескольких лет. Имеются описания вторичного синдрома SUNCT на фоне артериовенозной мальформации мостомозжечкового угла, гемангиомы ствола мозга, трансформации тригеминальной невралгии. Для синдрома SUNCT характерна резистентность к медикаментозной терапии и блокадам с местными анестетиками (над - и подглазничного нерва, слезного, большого затылочного, звездчатого ганглия, полости рта или носа), в отдельных случаях наблюдался некоторый положительный эффект карбамазепина, кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств [17, 101].

Тригеминальная невралгия и ПГБ проявляются пароксизмами односторонней сильной боли, но при подробном опросе обнаруживаются специфические признаки. Тригеминальная невралгия наиболее часто встречается у женщин более 50 лет. Боль локализуется в области верхней и/или нижней челюсти, характеризуется как удар электрического тока, более частая, короткая по продолжительности, провоцируется при раздражении специфических зон на лице или ротовой полости. Прием пищи, разговор, бритье или чистка зубов могут спровоцировать приступ. Больные могут терять вес из-за избегания приема пищи. ТН хорошо купируется карбамазепином [5, 22]. В табл.4 представлены дифференциально-диагностические симптомы, позволяющие различить ПГБ и тригеминальную невралгию.

Лечение