Коагуляційний гомеостаз у дітей, що зазнали дії іонізуючого опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

УДК : 612.115-053.2:616-001.28/.29

КОАГУЛЯЦІЙНИЙ ГОМЕОСТАЗ У ДІТЕЙ, ЯКІ ЗАЗНАЛИ ВПЛИВУ ІОНІЗУЮЧОГО ОПРОМІНЕННЯ ВНАСЛІДОК АВАРІЇ НА ЧАЕС

14.01.31 - гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата біологічних наук

Мочанова Наталія Юріївна

Київ - 2001



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Бруслова Катерина Михайлівна, Інститут клінічної радіології Наукового центру радіаційної медицини АМН України, завідувач відділення гематології дитячого віку

Офіційні опоненти: доктор біологічних наук, професор Кудінов Станіслав Олександрович, Інститут біохімії ім. О.В.Палладіна НАН України, завідувач відділу хімії та біохімії ферментів;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Суховій Михайло Вікторович, Інститут гематології та трансфузіології АМН України, завідувач відділення хірургічної гематології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра гематології та трансфузіології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться “6” лютого 2002 року о 14-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології (04060, м. Київ, вул. Максима Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології (м. Київ, вул. М. Берлинського, 12).

Автореферат розіслано “3” січня 2002 р.

Вчений секретар

cпеціалізованої вченої ради В. Г. КОМІСАРЕНКО



АНОТАЦІЯ

Мочанова Н.Ю. Коагуляційний гомеостаз у дітей, що зазнали дії іонізуючого опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата біологічних наук за спеціальністю 14.01.31 - гематологія та трансфузіологія. - Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Київ, 2001.

Вивчався стан ферментної та клітинної ланок системи коагуляційного гемостазу у дітей, які зазнали впливу іонізуючого опромінення та інших несприятливих факторів внаслідок аварії на ЧАЕС. У дітей, евакуйованих з м. Прип'яті, у ранні терміни після аварії були зміни у “внутрішньому” і “зовнішньому” механізмах згортання крові. Зменшувалася фібринолітична активність крові. Зростав інгібіторний та знижувався активаторний потенціали калікреїн-кінінової системи крові. У віддаленні терміни після аварії всі показники згортальної і фібринолітичної систем крові нормалізувались. У дітей, які мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях Київської, Житомирської та Чернігівської областей України, в усі строки спостереження відзначалися зміни в показниках коагуляційного гемостазу, які не призводили до зриву компенсаторних реакцій та не залежали від дози опромінення. У дітей з тромбоцитопеніями, тромбоцитозами та анеміями виявлено зміни в показниках первинного і вторинного гемостазу. кров ферментний опромінення гемостаз

Ключові слова: діти, коагуляційний гомеостаз, згортальна система крові, фібринолітична система крові, калікреїн-кінінова система крові, клітинна ланка системи гемостазу, іонізуюче опромінення.



АННОТАЦИЯ

Мочанова Н.Ю. Коагуляционный гомеостаз у детей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, вследствие аварии на ЧАЭС.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.01.31 - гематология и трансфузиология. - Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины, Киев, 2001.

В диссертации дана оценка состояния ферментного и клеточного звеньев системы коагуляционного гемостаза у детей, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения и других неблагоприятных факторов аварии на ЧАЭС. При исследовании свертывающей, фибринолитической и калликреин-кининовой систем крови у детей, подвергшихся острому воздействию ионизирующего излучения в диапазоне малых доз (до 10 сЗв) в ранние сроки после аварии выявлено снижение тромбопластин-тромбинообразования как во “внутреннем”, так и “внешнем” механизмах свертывания крови при наличии компенсаторного увеличения высвобождения факторов свертывания тромбоцитов и эритроцитов, что объясняло отсутствие клинических проявлений кровоточивости. Отмечалось угнетение фибринолиза. Со стороны показателей калликреин-кининовой системы крови отмечалось увеличение ингибиторного и снижение активаторного потенциалов данной системы на протяжении всей “острой фазы” наблюдения. На основании выявленных изменений ведущая роль в механизме взаимодействия и регуляции ферментных компонентов системы гемостаза принадлежит 2-макроглобулину. В отдаленном поставарийном периоде у детей, подвергшихся острому воздействию ионизирующего излучения, все показатели свертывающей и фибринолитической систем крови нормализовались.

У детей, которые проживают на контаминированных радионуклидами территориях Киевской, Житомирской и Черниговской областей Украины, как в ранние, так и в отдаленные сроки после аварии на ЧАЭС отмечались разнонаправленные изменения в показателях коагуляционного гемостаза, которые не приводили к срыву компенсаторных реакций в диапазоне доз от 0,05 до 2,19 сЗв и не зависели от дозы облучения.

В ходе проведения исследований была выявлена корреляционная зависимость между плазменными и клеточными компонентами системы гемостаза.

У детей с дефицитными анемиями, из числа подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, была установлена прямая корреляционная зависимость между количеством эритроцитов и показателями “внутреннего” механизма свертывания крови и обратная зависимость с индексами инактивации тромбопластина и тромбина.

У детей с тромбоцитопениями, из числа подвергшихся воздействию ионизирующего излучения, отмечена более высокая активация плазменных факторов при замедлении ранних этапов процесса превращения протромбина в тромбин.

У детей с тромбоцитозами наблюдается снижение максимальной свертывающей активности и коэффициента свертывания наряду с повышением индекса инактивации тромбопластина и тромбина.

У детей с гематологической патологией, из числа подвергшихся воздействию радиации, показатели первичного и вторичного гемостаза свидетельствовали о компенсаторной перестройке “внутреннего” механизма поддержки динамического равновесия свертывающего и противосвертывающего потенциалов крови.

В ходе проведения исследований обоснована целесообразность использования простых и доступных тестов для оценки состояния первичного и вторичного гемостаза при проведении диспансеризации детского населения с целью формирования групп риска по гематологической патологии. Для диагностики выявленных нарушений и оценки состояния коагуляционного гемостаза в целом разработан оптимальный комплекс информативных исследований.

Ключевые слова: дети, коагуляционный гомеостаз, свертывающая система крови, фибринолитическая система крови, калликреин-кининовая система крови, клеточное звено гемостаза, ионизирующее излучение.



SUMMARY

Nathalie Yu. Mochanova. A coagulation homeostasis at children who have undergone to action of an ionizing radiation, as a result of Chernobyl accident.- The manuscript.

The dissertation on competition of a scientific degree of the candidate of biological sciences on a specialty 14.01.31 - haematology and transfusiology - Kyiv Research Institute of Haematology and haemotransfusion, Kyiv, 2002.

In the dissertation the condition of ferment and cell branches of a coagulative haemostasis system at children who have undergone to action of an ionizing radiation and other unfavoreble factors of Chernobyl accident has studied.

Children, who were evacuated from Prypyat, in early terms ofter an accident had changes in “internal” and “external” mechanisms of blood coagulation. The decreasing of fibrinolytic activity has revealed. The inhibitory augmentation and promoter decreasing of potentials of kallikreine-kinines system of a blood was scored. In remote post-Chernobyl period all parameters of coagulating and fibrinolitic systems of a blood were normalized. The changes in parameters of a coagulative haemostasis at children, who live on contaminated by radionuclides territories of Kyiv, Zhitomir and Chernigov regions of Ukraine, in all terms of an observation were scored, which did not result to failure of compensator responses and did not depend from an exposure dose. The changes of primary and seconddary haemostasis index at children with thrombocytopenias and thrombocytoses were scored.

Key words: children, coagulative homeostasis, coagulating system of a blood, fibrinolytic system of a blood, kallikreine-kinines system of a blood, a cell part of a haemostasis, ionizing radiation.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В інтегральній оцінці гомеостазу система гемостазу відіграє важливу роль. Стан згортальної, фібринолітичної і калікреїн_кінінової систем крові за високих доз опромінення, які викликають гостру променеву хворобу різного ступеня складності висвітлено в експериментальних і клінічних наукових розробленнях. У ряді робіт подана оцінка деяких показників системи гемостазу в учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС, які зазнали впливу іонізуючого опромінення у дозі до 1 Гр (В. П. Балуда, 1986; Э. С. Габриелян и соавт., 1987; Н. А. Жукова и соавт., 1992; Н. С. Иванова и соавт., 1993; В. И. Клименко, Т.Ф. Любарец, 1993; В. И. Клименко и соавт., 1994 та ін.). Проте дослідження функціонування та взаємодії цих систем у дітей за впливу малих доз іонізуючого випромінювання, характерних для чорнобильської аварії, виконуються вперше.

Крім ферментних систем, у процесах гемокоагуляції беруть участь також і клітинні елементи крові (Л. Г. Карпович, 1985; И. А. Грицюк, 1987; В. П. Балуда, Н. И. Деянов, 1989 та ін.). У низці робіт висвітлюється роль тромбоцитів та еритроцитів у процесах клітинно-плазмового гемостазу (А.И. Грицюк и соавт., 1988; Н.В. Назарова, 1989; Е.П. Иванов, 1991 та ін.). Проте порціальний внесок формених елементів крові у динаміку тромбіноутворення у дітей, які зазнали дії гострого та пролонгованого опромінення в малих дозах, досі не визначений.

Отже, комплексне дослідження системи коагуляційного гомеостазу з оцінкою кількісних, якісних показників і механізмів взаємодії її компонентів з урахуванням променевого навантаження в дітей у динаміці спостереження є актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексних наукових програм у дослідженні стану здоров'я дітей, які мешкають на забруднених радіонуклідами внаслідок аварії на ЧАЕС регіонах України. Програми виконані у відділенні гематології дитячого віку Інституту клінічної радіології наукового центру радіаційної медицини АМН України: Тема № 0196U010101, шифр 6/3-96.03 “Розробка системи заходів щодо профілактики та лікування осіб, які постраждали внаслідок аварії”. Тема № 0199U003595, шифр 17/11 Н-99.14 “Вивчити деяки механізми розвитку, особливості перебігу лейкемій та лімфом у дітей та підлітків Київської, Житомирської та Полтавської областей з регіонів, причетних до Чорнобильської аварії, та розробити заходи по зниженню ризику онкогематологічних захворювань в поточному десятиріччі”. Тема № 0199U003595, шифр 17/11 Н-99.15 “Вивчити розповсюдженість анемій серед дітей та підлітків Київської області, постраждалих від аварії на ЧАЕС, та визначити роль радіаційних і нерадіаційних факторів навколишнього середовища у їх розвитку”. Тема № 0199U003595, шифр 17/11 Н-99.16 “Удосконалити та розробити систему заходів з реабілітації дітей та дорослих з захворюваннями крові та осіб групи ризику з онкогематологічної патології з метою підвищення ефективності лікування радіоіндукованої гематологічної патології”.

Мета дослідження. Мета роботи полягає у вивченні стану згортальної, фібринолітичної і калікреїн_кінінової систем крові у дітей, які зазнали дії різних доз гострого та хронічного іонізуючого випромінювання, оцінці взаємодії ферментних систем із клітинними факторами гемостазу та формуванні інформативних критеріїв для скринінгових та поглиблених досліджень коагуляційного гомеостазу.

Завдання дослідження:

Провести комплексне дослідження стану компонентів згортальної, фібринолітичної і калікреїн_кінінової систем крові у дітей, що зазнали впливу гострого і хронічного іонізуючого випромінювання в діапазоні різних доз у динаміці післяаварійного періоду.

Визначити стан коагуляційного гемостазу в дітей, які зазнали впливу іонізуючого опромінення, з гематологічною патологією.

Оцінити взємодію клітинного та плазмового гемостазу в дітей за умов впливу іонізуючого опромінення.

Визначити комплекс інформативних скринінгових тестів для діагностики змін у системі гемокоагуляції при проведенні диспансеризації дитячого населення.

Об'єкт дослідження: первинний та вторинний гемостаз, “зовнішній” та “внутрішній” механізми утворення протромбінази, система фібринолізу, калікреїн-кінінова система крові, тромбоцити, еритроцити.

Предмет дослідження: вивчення стану первинного та вторинного гемостазу, “зовнішнього” та “внутрішнього” механізмів утворення протромбінази, системи фібринолізу, калікреїн-кінінової системи крові, парціальної участі тромбоцитів та еритроцитів у процесі гемокоагуляції.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше отримані дані про функціонування згортальної, фібринолітичної і калікреїн-кінінової систем крові у дітей, що зазнали дії іонізуючого опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС, з урахуванням виду опромінення (гостре, хронічне), променевого навантаження і термінів обстеження.

У дітей, які були евакуйовані з м. Прип'яті, у ранні терміни обстеження було зафіксовано зниження показників “зовнішнього” і “внутрішнього” механізмів гемокоагуляції, уповільнення фібринолізу, зменшення активаторного й підвищення інгібіторного потенціалів калікреїн-кінінової системи крові. Компенсаторні механізми взаємодії ферментних систем із клітинними факторами гемостазу здійснювалися за рахунок підвищеної активності факторів згортання останніх. На тлі визначених змін вирішальна роль у механізмі взаємодії та регуляції ферментних компонентів системи гемостазу належить б2-макроглобуліну.

У дітей, які зазнали дії хронічного опромінення, було виявлено зниження показників активності “зовнішнього” механізму згортання крові в розрізі визначених регіонів України. Виявлені зміни з боку коагуляційного гомеостазу у дітей були компенсовані і не супроводжувалися клінічними проявами геморагічного синдрому.

У дітей, які зазнали дії іонізуючого випромінювання, з тромбоцитопеніями, тромбоцитозами й анеміями виявлені зміни в показниках первинного та вторинного гемостазу не залежали від дози опромінення.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі отриманих даних обгрунтовано доцільність застосування оптимального комплексу тестів для оцінки стану первинного та вторинного гемостазу на етапі проведення диспансеризиції дитячого населення, яке постраждало внаслідок аварії. Для впровадження у практику роботи дитячих лікарень України і спеціалізованих диспансерів запропоновані стандартизовані схеми-опитники “Перечень основных критериев для формирования групп риска по онкогематологическим заболеваниям у детей, имевшим контакт с ионизирующим излучением”, 1995; “Критерії встановлення гематологічних та ендокринологічних захворювань при диспансеризації дитячого населення, постраждалого внаслідок Чорнобильської аварії”, 1998.

Особистий внесок здобувача. Автором визначено мету і завдання роботи. Самостійно проведені всі дослідження плазмової та клітинної ланок системи гемостазу в дітей, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС у динаміці, починаючи з перших днів після катастрофи. Дисертантом здійснена статистична обробка матеріалів, проаналізовані отримані результати і сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були подані на розгляд та обговорення на конференцію молодих учених і спеціалістів (Київ,1989). Матеріали роботи доповідалися на науковій конференції, присвяченій десятиріччю Наукового центру радіаційної медицини АМН України (Київ,1997), ІІ-ій міжнародній конференції “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи” (Київ,1998), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 10-й річниці дитячої клінічної лікарні № 38 “Медико-биологическая и экстремальная педиатрия” (Москва, 2000).

Публікації. Основні результати дисертації викладені у 4-х друкованих роботах: 2-х публікаціях у монографіях, 2-х статтях у наукових журналах та збірниках (з них 3 роботи у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України). Тези та матеріали конференцій - 4, методичні рекомендіції - 2.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, трьох розділів клініко-лабораторних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків і списку використаної літератури, що містить 174 джерела (з них 97 праць вітчизняних та 77- праці іноземних авторів). Робота має обсяг 148 аркушів машинописного тексту, містить 16 таблиць та 11 рисунків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Було проведено дослідження стану коагуляційного гомеостазу у 721-ї дитини віком від 2-х до 14-ти років, які зазнали впливу гострого (165 осіб) та хронічного (556 осіб) опромінення. Обстеження проводилися в динаміці післяаварійного періоду з 1986-го по 1999-й рік. Дози опромінення дітей, які були евакуйовані із м.Прип'яті, коливались у діапазоні від 0,5 до 10,5 сЗв. Променеве навантаження обстежених, які мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях, становило від 0,05 до 2,19 сЗв. Контрольна група складалася із 60-ти дітей віком 2-14 років, які мешкають у незабруднених радіонуклідами областях України, та 20-ти дітей м. Києва, обстежених в доаварійний період. Для оцінки ролі числа тромбоцитів та еритроцитів вивчали показники первинного та вторинного гемостазу в осіб з тромбоцитопеніями (29 осіб), тромбоцитозами (10 осіб) та дефіцитними анеміями (62 особи). У хворих з тромбоцитопеніями середня кількість тромбоцитів складала 108,6+2,44 Г/л; за наявності тромбоцитозу кількість тромбоцитів дорівнювала 471,3+10,86 Г/л. У дітей з анеміями показники гемоглобіну не перевищували 107,0+1,65 г/л, кількість еритроцитів - 3,2+0,05 Т/л. Розподіл дітей за віком та статтю був ідентичним.

При виконанні поставлених завдань нами були використані стандартизовані методи, які найповніше характеризують стан кожної ланки системи гемостазу. “Внутрішній” механізм згортання крові характеризують показники: час згортання крові за Lee & White; час рекальцифікації плазми за Bergerhof & Roka (1954); аутокоагуляційний тест за Berkarda et. al (1965) у модифікації З.С. Баркагана (1972). “Зовнішній” механізм згортання крові оцінювався на підставі визначення протромбінового часу за Quick у модифікації Б.І.Кудряшова. Кінцевий етап згортання крові визначався за кількістю фібриногену (сухоповітряний метод Р.А. Рутберга (1961)). Визначення коагулюючої активності еритроцитів здійснювалося методом селф-коагулограми за І.А. Коптєвою і співавт. (1973). Тромбоцитарна ланка оцінювалася за часом кровотечі за Duke, кількістю тромбоцитів у мазках периферичної крові за Фоніо; ретракцією кров'яного згортка у пробірці за В.П. Балудою і співавт. (1962); аутокоагуляційним тестом (тромбоцитарний варіант) за І.А. Коптєвою і співавт. (1973).

Стан фізіологічних антикоагулянтів визначався за індексом інактивації тромбопластину і тромбіну (ІІТ) в аутокоагуляційному тесті, який показує активність прогресивних антитромбінів плазми, зокрема антитромбіну III (AT III). Для оцінки активності ферментативного фібринолізу використовувався еуглобуліновий метод за Kowalski & Buluck (1954). Визначення стану компонентів калікреїн-кінінової системи здійснювалося за допомогою таких методів: визначення прекалікреїну в плазмі крові за К.Н. Веремєєнком і співавт. (1975); визначення загальної антипротеолітичної активності сироватки крові за К.Н. Веремєєнком (1971); визначення концентрації 2-макроглобуліну сироватки крові за К.Н.Веремєєнком і Л.Н.Волхонскою (1969); визначення сумарної протеолітичної активності сироватки крові за К.Н.Веремєєнком (1980).

Статистична обробка результатів досліджень проводилася методами варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента. Наявність зв'язку між показниками визначалася за допомогою коефіцієнту кореляції Спірмена.

Результати досліджень та їх обговорення. У дітей, які зазнали впливу гострого та хронічного іонізуючого випромінювання, параметри первинного гемостазу не відрізнялися від нормативних протягом усіх термінів спостереження. З боку вторинного гемостазу в дітей, які були евакуйовані з м.Прип'яті, у перші місяці після аварії було виявлено суттєве зниження показника “зовнішнього” механізму згортання крові. За даними аутокоагуляційного тесту зареєстровані значні зміни у “внутрішньому” механізмі згортання крові. Вони виявлялись у затримці початкових етапів згортання крові (зниження параметру А,%), зменшенні максимальної тромбопластин-тромбінової активності плазми крові (зниження показника МА,%) і значному прискоренні інактивації тромбопластину і тромбіну (збільшення показника ІІТ). Спостерігалося незначне уповільнення фібринолітичної активності крові. Виявлені зміни з боку калікреїн-кінінової системи свідчили про підвищення інгібіторного та зниження активаторного потенціалів даної системи крові (зниження рівня прекалікреїну (ПК) і підвищення активності 2-макроглобуліну (б2-МГ)). У дітей в ранні терміни після аварії була визначена висока тромбопластин-тромбінова активність тромбоцитів і еритроцитів, що компенсувало недостатню активність “внутрішнього” і “зовнішнього” механізмів згортання крові в дітей, евакуйованих з м. Прип'яті і пояснювало відсутність клінічних проявів кровотечі.

При аналізі отриманого матеріалу, звертає на себе увагу підвищення рівня б2-макроглобуліну в дітей, евакуйованих з м. Прип'яті. За даними Балуди та співавт. (1989) променеве навантаження в діапазоні доз до 3 Гр сприяло подовженню протромбінового часу за Квіком через порушення білковосинтезуючої функції печінки.

Однак у досліджуваного нами контингенту не виявлено змін у біохімічних показниках крові, зокрема рівня загального протеїну. У зв'язку з цим, ми припускаємо, що збільшення протромбінового часу за Квіком викликане підвищенням активності б2-МГ, який є інгібітором комплексу факторів III-VIIa.

Визначене підвищення рівня б2-МГ також викликало зміни у “внутрішньому” шляху згортання крові. Цей механізм може бути подано схематично:

^ б2-МГ => v ПК => v ХІІ > ХІІа => ХІ > Ха => v показників А,% і МА, % у плазмовому варіанті АКТ. Разом з тим, підвищений рівень б2-МГ сприяв пригніченню фібринолізу. Відомо, що у комплексі з б2-МГ уповільнюється протеолітична дія плазміногену, а це, в свою чергу, призводить до слабкого розщеплення фібриногену і пояснює його нормальний рівень.

Таким чином, на підставі отриманих нами даних, схема взаємодії трьох ферментних систем і клітинних компонентів системи гемостазу зображена на рис. 1.

У віддалені терміни після аварії на ЧАЕС усі показники ферментних і клітинних компонентів системи коагуляційного гомеостазу не відрізнялися від нормативних.

З метою виявлення впливу хронічного опромінення на систему гемостазу, дослідження проводилися з урахуванням місця проживання дітей (Київська, Житомирська, Чернігівська області), виявленої патології та термінів спостереження.

Дані спостереження у дітей Київської області в ранні терміни після аварії виявили подовження протромбінового часу за Квіком, що свідчило про зміни у “зовнішньому” механізмі згортання крові. Тим часом підвищеними були показники початкових етапів утворення протромбінази (А%) та максимальної згортальної активності (МА%). Індекс інактивації тромбопластину і тромбіну (ІІТ) був зниженим, але не відрізнявся від фізіологічної норми. Прискорення початкових етапів утворення протромбінази, високий показник максимальної згортальної активності крові поряд зі зниженим вмістом повільнодіючих антитромбінів сприяли незначній гіперкоагуляції, яка була виражена у збільшенні коефіцієнта згортання крові (КЗ) у плазмовому варіанті аутокоагуляційного тесту. Водночас у дітей Київської області у I-ому періоді спостереження виявлено зменшення рівня прекалікреїну та підвищення рівня 2-макроглобуліну, що, у свою чергу, компенсує гіперкоагуляційний зсув у “внутрішньому” механізмі згортання крові.

У дітей Київської області в ранні терміни після аварії в тромбоцитарному варіанті аутокоагуляційного тесту відмечалася значна активація ранніх етапів згортання. Показник А (%) у I періоді спостереження майже вдвічі перевищував аналогічний показник у дітей з групи порівняння. Достовірно високим був показник максимальної згортальної активності 3 тромбоцитарного фактора. Також прискореним був час досягнення 50% максимальної активності фактора 3 пластинок (Р<0,01). Коефіцієнт згортання, що відображує активність тромбопластичного фактора тромбоцитів, був достовірно збільшеним (Р<0,0005). Поряд з прискоренням процесу згортання при участі 3 тромбоцитарного фактора помічалась негайна його інактивація (збільшення індексів інактивації у тромбоцитарному варіанті АКТ). На нашу думку, це підвищення індексів інактивації було компенсаторною реакцією на збільшення згортального потенціалу тромбоцитів.

В еритроцитарному варіанті АКТ у дітей Київської області у I-ому періоді спостереження відзначалося достовірне прискорення часу досягнення половини максимальної згортальної активності (Т1ер). Останні показники етапів активації та інактивації еритроцитіну достовірно не розрізнялися від таких у дітей з групи порівняння (Р>0,05).

Таким чином, у дітей Київської області в ранні терміни після аварії на ЧАЕС відзначалися зміни в “зовнішньому” механізмі згортання. Показники “внутрішнього” механізму були високими. Прискорення початкових етапів утворення протромбінази, високий показник максимальної згортальної активності крові поряд із зниженим вмістом повільнодіючих антитромбінів проявилося у вигляді збільшення коефіцієнту згортання крові (КЗ) у плазмовому варіанті аутокоагуляційного тесту. На нашу думку, це явище можна пояснити підвищеням коагулюючої участі тромбоцитів та еритроцитів, яка виявлялася у збільшенні параметрів Атр, МАтр та Аер, МАер, а також коефіцієнтів згортання в обох варіантах аутокоагуляційного тесту. Таким чином, підвищене визволення фактора 3 тромбоцитів та еритрофосфатіду, що є функціональним аналогом 3 тромбоцитарного фактора слугувало компенсаторною реакцією на недостатність плазмових факторів згортання.

Нами було виявлено зниження рівня прекалікреїну плазми крові і сумарної протеолітичної активності. Ми припускаємо, що виявлене нами півищення рівня 2-макроглобуліну, який є інгібітором калікреїну, тромбіну та плазміну, виступило в ролі регулятора згортальної, фібринолітичної і калікреїнової систем крові у дітей Київської області у ранні терміни після аварії на ЧАЕС (рис. 2).

У віддалені терміни після аварії на ЧАЕС показники фібринолітичної і калікреїн-кінінової систем крові набувають нормативних значень. Нормалізуються показники плазмового та клітинного коагулюючого потенціалів.

Таким чином, означені вище зміни залишаються у межах біологічно припустимих значень, що не призводить до зриву компенсаторної реакції та проявів геморагічного синдрому.

У дітей Житомирської області в ранні терміни після аварії відзначалася нормальна активація як “зовнішнього”, так і “внутрішнього” механізмів утворення протромбінази та елімінації продуктів коагуляції. У віддалені терміни спостереження реєструвалося зниження тромбопластин-тромбінової активності, яке здійснюється “зовнішнім” механізмом згортання крові. Показники “внутрішнього” механізму згортання крові, участь тромбоцитів і еритроцитів у гемокоагуляції, активність компонентів калікреїн-кінінової системи відрізнялися від аналогічних показників, отриманих при обстеженні у 1986 році, але не виходили за межі фізіологічних величин.

У дітей Чернігівської області в ранні терміни після аварії встановлено збільшення протромбінового часу, яке в наступні терміни спостереження нормалізувалось. Інтенсивність тромбопластин-тромбіноутворення у плазмовому, тромбоцитарному та еритроцитарному варіантах аутокоагуляційного тесту вірогідно не відрізнялася від нормативної. Зауважимо, що швидкість згортання крові при участі тромбоцитів і еритроцитів була підвищена в усі терміни обстеження. Показники фібринолітичної та калікреїн-кінінової систем практично не змінювались як у ранні, так і у віддалені періоди спостереження. У дітей Чернігівської області помірна активація процесу згортання крові за “внутрішнім” шляхом повністю компенсувала недостатність “зовнішнього” механізму утворення протромбінази.

Зміни, виявлені в системі згортання крові дітей, які мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях України, не виходили за межі біологічно припустимих значень. Клінічних проявів порушень гемостазу не було.

З урахуванням наявності у дітей гематологічної патології були отримані такі результати. У дітей з тромбоцитопеніями була недостатня ретракція кров'яного згортка (30,50+2,81%), подовжувався час рекальцифікації плазми (рис. 3). Концентрація фібриногену перебувала на нижній межі норми. Недостатня кількість тромбоцитів у периферичній крові компенсувалася підвищеною активністтю плазмових факторів. У плазмовому варіанті аутокоагулограми максимальна згортальна активність не відрізнялася від нормативної, але була вищою за аналогічний показник у дітей групи порівняння (96,20+2,45% та 87,40+1,91% відповідно). Коефіцієнт згортання у плазмовому варіанті АКТ у дітей зі зниженою кількістю тромбоцитів був вірогідно збільшений (КЗ - 13,6+1,23). Незначне зниження показника А - 16,40+1,64% свідчить лише про уповільнення початкових етапів тромбопластин-тромбіноутворення.

Отже, при тромбоцитопеніях виникає уповільнення контактної фази згортання із збереженням високого рівня кількісних показників “внутрішнього” механізму згортання крові. У дітей з тромбоцитозами ретракція кров'яного згортка була вищою ніж у дітей групи порівняння (67,40+3,81% та 51,3+2,7% відповідно). Показник максимальної згортальної активності в аутокоагуляційному тесті був вірогідно знижений на тлі скорочення часу його досягнення (МА - 84,8+1,2%; Т2 - 6,0+0,13 хв). Індекс інактивації тромбопластину і тромбіну підвищувався, що свідчило про прискорення фібринолізу. Коефіцієнт згортання у хворих на цю патологію був вірогідно зниженим (4,8+0,31). При порівнянні показника максимальної згортальної активності в аутокоагуляційному тесті у дітей з тромбоцитопеніями та тромбоцитозами була виявлена суттєва різниця. У дітей з тромбоцитопеніями цей показник був вищим, ніж у дітей з тромбоцитозами (Р<0,0005). Коефіцієнт згортання навпаки був нижчим у дітей з тромбоцитозами (Р<0,0005). Завдяки збалансованості взаємодії систем згортання-протизгортання загрози тромбозу не було.

Аналіз показників коагуляційного гомеостазу у дітей з анеміями свідчив про деяки зміни у стані первинного та вторинного гемостазу. Відзначалось збільшення тривалості кровотечі (4,30+0,53 хвилин) та часу рекальцифікації плазми (141,70+3,23 секунд), зниження ретракції кров'яного згортка (42,90+1,25%) при порівнянні із аналогічними показниками у дітей без анемії (2,00+0,14 хвилин, 99,0+3,72 секунд, 51,3+2,7% відповідно). При дослідженні “внутрішнього” механізму згортання крові у дітей з дефіцитними анеміями спостерігалось уповільнення початкових етапів утворення протромбінази (А - 8,60+2,27,%), зниження максимальної згортальної активності (МА -70,0+6,68,%) та незначне прискорення фібринолізу (Ф-42,00+1,93хвилин). Зменшення кількісних та якісних показників еритроцитів призводило до зниження активаторного потенціалу еритроцитарного тромбопластину (А, МА) та збільшення інгібіторної активності антигепаринового фактора еритроцитів (високі показники КРІТ, КПІТ та зниження Ф) у плазмовому варіанті аутокоагулограми. Зміни в показниках первинного та вторинного гемостазу у дітей, які зазнали впливу іонізуючого опромінення з дефіцитними анеміями, у 20% випадків були причиною розвитку геморагічного синдрому, що свідчить про необхідність застосування лікувально-профілактичних засобів.

Отже, при тромбоцитопеніях виникає уповільнення контактної фази згортання із збереженням високого рівня кількісних показників “внутрішнього” механізму згортання крові. У дітей з тромбоцитозами ретракція кров'яного згортка була вищою ніж у дітей групи порівняння (67,40+3,81% та 51,3+2,7% відповідно). Показник максимальної згортальної активності в аутокоагуляційному тесті був вірогідно знижений на тлі скорочення часу його досягнення (МА - 84,8+1,2%; Т2 - 6,0+0,13 хв). Індекс інактивації тромбопластину і тромбіну підвищувався, що свідчило про прискорення фібринолізу. Коефіцієнт згортання у хворих на цю патологію був вірогідно зниженим (4,8+0,31). При порівнянні показника максимальної згортальної активності в аутокоагуляційному тесті у дітей з тромбоцитопеніями та тромбоцитозами була виявлена суттєва різниця. У дітей з тромбоцитопеніями цей показник був вищим, ніж у дітей з тромбоцитозами (Р<0,0005). Коефіцієнт згортання навпаки був нижчим у дітей з тромбоцитозами (Р<0,0005). Завдяки збалансованості взаємодії систем згортання-протизгортання загрози тромбозу не було.

Аналіз показників коагуляційного гомеостазу у дітей з анеміями свідчив про деяки зміни у стані первинного та вторинного гемостазу. Відзначалось збільшення тривалості кровотечі (4,30+0,53 хвилин) та часу рекальцифікації плазми (141,70+3,23 секунд), зниження ретракції кров'яного згортка (42,90+1,25%) при порівнянні із аналогічними показниками у дітей без анемії (2,00+0,14 хвилин, 99,0+3,72 секунд, 51,3+2,7% відповідно). При дослідженні “внутрішнього” механізму згортання крові у дітей з дефіцитними анеміями спостерігалось уповільнення початкових етапів утворення протромбінази (А - 8,60+2,27,%), зниження максимальної згортальної активності (МА -70,0+6,68,%) та незначне прискорення фібринолізу (Ф-42,00+1,93хвилин). Зменшення кількісних та якісних показників еритроцитів призводило до зниження активаторного потенціалу еритроцитарного тромбопластину (А, МА) та збільшення інгібіторної активності антигепаринового фактора еритроцитів (високі показники КРІТ, КПІТ та зниження Ф) у плазмовому варіанті аутокоагулограми. Зміни в показниках первинного та вторинного гемостазу у дітей, які зазнали впливу іонізуючого опромінення з дефіцитними анеміями, у 20% випадків були причиною розвитку геморагічного синдрому, що свідчить про необхідність застосування лікувально-профілактичних засобів.

У дослідженні розкрито кореляційний зв'язок між плазмовими і клітинними компонентами системи гемостазу. Прямий кореляційний зв'язок виявлено між кількістю тромбоцитів у периферичній крові та ретракцією кров'яного згортка, а також параметром А у плазмовому варіанті аутокоагуляційного тесту. Зворотний кореляційний зв'язок виявлено із часом рекальцифікації плазми та такими показниками АКТ, як МА(%), КРІТ, КПІТ, ІІТ, КЗ. При проведенні кореляційного аналізу нами було виявлено також прямий зв'язок між кількістю еритроцитів та показниками А (%), МА (%) та Ф (хвилини).

Таким чином, отримані нами дані підтверджують наявність функціонального зв'язку між плазмовими та клітинними компонентами системи гемостазу, зокрема між кількістю тромбоцитів та еритроцитів і “внутрішнім” механізмом згортання, а також про компенсаторну перебудову “внутрішнього” механізму підтримки динамічної рівноваги згортального та протизгортального потенціалів крові.



ВИСНОВКИ

1. У ранні терміни після аварії на ЧАЕС в евакуйованих з м. Прип'яті дітей, які зазнали дії іонізуючого опромінення в діапазоні доз до 10 сЗв, були виявлені зміни в показниках згортальної та фібринолітичної систем крові у вигляді зниження тромбопластин-тромбіноутворення, активності плазміну та уповільнення фібринолізу. З боку калікреїн-кінінової системи крові відзначалося підвищення інгібіторного та зниження активаторного потенціалів. Клітинна ланка системи гемостазу (тромбоцити, еритроцити) характеризувалася підвищеним визволенням факторів згортання. На тлі визначених змін провідна роль у механізмі взаємодії та регуляції ферментних компонентів системи гемостазу належить б2-макроглобуліну.

2. У віддаленому післяаварійному періоді у дітей, евакуйованих з м. Прип'яті, всі показники згортальної, фібринолітичної та калікреїн-кінінової систем крові відповідали фізіологічним нормам.

3. У ранні терміни після аварії в дітей, які мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях Київської і Чернігівської областей, помічалося зниження активності “зовнішнього” механізму згортання крові за відсутності змін у показниках “внутрішнього” механізму тромбопластин-тромбіноутворення. Параметри фібринолітичної системи крові відповідали фізіологічним величинам. У дітей, які мешкають на контамінованих радіонуклідами територіях Житомирської області, була відзначена нормальна активація як “зовнішнього”, так і “внутрішнього” механізмів утворення протромбінази та елімінації продуктів коагуляції.

4. У віддалені терміни після аварії у дітей Київської і Чернігівської областей рівень показників ферментних і клітинних компонентів системи гемостазу був у межах фізіологічних норм. У дітей Житомирської області реєструвалося зниження тромбопластин-тромбінової активності, яка здійснюється “зовнішнім” механізмом згортання крові. Показники, що характеризують “внутрішній” механізм згортання крові, парціальну участь тромбоцитів і еритроцитів у гемокоагуляції та активність калікреїн-кінінової системи не виходили за межі фізіологічної норми.

5. У дітей, які зазнали дії іонізуючого опромінення, з тромбоцитопеніями відзначена більш висока активація плазмових факторів при уповільненні ранніх етапів процесу перетворення протромбіну в тромбін. У дітей з тромбоцитозами спостерігається зниження максимальної згортальної активності й коефіцієнту згортання поряд з підвищенням індексу інактивації тромбопластину та тромбіну.

6. У дітей, які зазнали дії іонізуючого опромінення, з дефіцитними анеміями було встановлено прямий кореляційний зв'язок між кількістю еритроцитів і показниками “внутрішнього” механізму згортання крові та зворотний зв'язок з індексами інактивації тромбопластину і тромбіну.

7. Наявність компенсаторних механізмів у динамічній рівновазі між згортальною, протизгортальною, калікреїн-кініновою системами та елементами гемопоезу в дітей, які зазнали дії гострого іонізуючого опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС, забезпечувала нормальне функціонування коагуляційного гемостазу і пояснювала відсутність геморагічного синдрому.

8. Обгрунтована цілеспрямованість застосування простих і доступних тестів для оцінки стану первинного та вторинного гемостазу при проведенні диспансеризації дитячого населення з метою формування груп ризику з гематологічної патології. Для діагностики виявлених порушень і оцінки стану коагуляційного гемостазу загалом розроблено оптимальний комплекс інформативних досліджень.

Практичні рекомендації

Для виявлення патології з боку коагуляційної ланки системи гемостазу в умовах проведення диспансеризації постраждалого населення доцільно застосовувати тести першого етапу скринінгу: визначення кількості тромбоцитів, тривалості кровотечі та часу згортання крові.

Для деталізації змін з боку первинного та вторинного гемостазу, а також з метою контролю за проведенням гепаринотерапії і застосуванням дезагрегантів у клініці рекомендовано використовувати тести другого етапу скринінгу: ретракція кров'яного згортка, протромбіновий час за Квіком, активований частковий тромбопластиновий час.

Встановлення остаточного діагнозу та своєчасне застосування адекватної терапії потребує поглибленого дослідження кожної ланки системи гемостазу на всіх етапах згортання. Для цього необхідно виконання тестів третього етапу, за допомогою яких встановлюють дефіцит конкретних факторів системи згортання крові:

- адгезивність та агрегація тромбоцитів, тромбоцитарний варіант аутокоагуляційного тесту, тромбоцитограма;

- час рекальцифікації плазми, аутокоагуляційний тест;

- методи визначення факторів ІІ, V, VII, X;

- методи дослідження кінцевого етапу згортання крові: тромбіновий час, концентрація фібриногену, визначення активності фактору ХІІІ.



СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Галкина С.Г., Донская С.Б., Мочанова Н.Ю. Изменения системы протеолиза у детей при воздействии малых доз ионизирующего излучения//Республиканский межведомственный сборник “Проблемы радиационной медицины” .-1988.- вып. 1.-С.39-44.

Здобувачем особисто виконано дослідження коагуляційного гомеостазу, приймала участь в аналізі та узагальненні результатів дослідження.

2. Бебешко В.Г., Бруслова Е.М., Цветкова Н.М., Джуринская Е.Н., Ляшенко Л.А., Мочанова Н.Ю. Состояние кроветворения //Монография “Чернобыльская атомная электростанция - Славутич: медицинские аспекты под ред. В.Г. Бебешко, А.В. Носовского, Д.А. Базыки.-Киев, Вища школа.- 1996.-С.287-297.

Здобувачем особисто виконано дослідження коагуляційного гомеостазу, проведено аналіз та узагальнення результатів.

3. Бебешко В.Г., Бруслова Е.М., Цветкова Н.М., Джуринская Е.Н., Ляшенко Л.А., Мочанова Н.Ю., Талько В.В., Билько Н.М. Состояние кроветворения у детей при хроническом воздействии ионизирующего излучения в диапазоне низких доз //Монография “Медицинские последствия аварии на Чернобыльской атомной станции” - Клинические аспекты Чернобыльской катастрофы под ред. В.Г. Бебешко, А.Н. Коваленко.- Киев: Медэкол.-1999.- С.34-54.

Здобувачем особисто виконано дослідження коагуляційного гомеостазу, проведено аналіз та узагальнення результатів.

4. Мочанова Н.Ю., Бебешко В.Г., Бруслова К.М. Стан первинного та вторинного гемостазу у дітей, які зазнали дії іонізуючого опромінення, з дефіцитними анеміями//Лабораторна діагностика.-2000.-№2.-С.34-35.

Здобувач особисто виконав дослідження коагуляційного гомеостазу, провів аналіз та узагальнення результатів.

5. Мочанова Н.Ю. Состояние свертывающей системы крови у детей, эвакуированных из г. Припять, обследованных в различные сроки после аварии на ЧАЭС //Матеріали ювілейної наукової конференції молодих учених, присвяченої 10-тиріччю Наукового центру радіаційної медицини “Проблеми радіаційної медицини після Чорнобильської катастрофи”, м. Київ, 2-4 жовтня 1996 р. - К., 1997. - С. 68-70.

Здобувачем особисто виконано дослідження коагуляційного гомеостазу, проведено аналіз та узагальнення результатів.

6. Бебешко В.Г., Бруслова Е.М., Цветкова Н.М., Джуринская Е.Н., Ляшенко Л.А., Мочанова Н.Ю., Яцемирский С.М., Евко О.И., Устюгов А.И. Оценка состояния системы кроветворения детского населения, проживающего в г. Славутиче //Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-тилетию детской клинической больницы № 38 “Медико-биологическая и экстремальная педиатрия”, г. Москва, 25-27 октября 2000 г. - М.-2000.-С. 67-69.

Здобувачем особисто виконано дослідження коагуляційного гомеостазу, проведено аналіз та узагальнення результатів.

7. Бебешко В.Г., Бруслова Е.М., Джуринская Е.Н., Цветкова Н.М., Мочанова Н.Ю., Евко О.И., Трихлеб И.В., Устюгов А.И. Состояние гемопоэза у детей, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС //Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-тилетию детской клинической больницы № 38 “Медико-биологическая и экстремальная педиатрия”, г. Москва, 25-27 октября 2000 г. - М.-2000.-С. 69-74.

Здобувачем особисто виконано дослідження коагуляційного гомеостазу, проведено аналіз та узагальнення результатів.

Размещено на Allbest.ru