Кiсткова пластика при ампутацiях i реампутацiях нижньої кiнцiвки

Размещено на http://www.allbest.ru/

МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

На правах рукопису

УДК 618.718-089.844:616-007.286

МАЙКО В'ячеслав Михайлович

КIСТКОВА ПЛАСТИКА ПРИ АМПУТАЦIЯХ ТА РЕАМПУТАЦIЯХ НИЖНЬОЇ КIНЦIВКИ

14.01.21 - травматологiя i ортопедiя

Автореферат

дисертацiї на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

Вiнниця - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному iнститутi реабiлiтацiї iнвалiдiв i Вiнницькiй обласнiй клiнiчнiй лiкарнi iм. М.I.Пирогова.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Шевчук Віктор Іванович, директор Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів МОЗ України.

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Фіщенко Володимир Олександрович, завідувач кафедри травматології, ортопедії і ВПХ Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України;

доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович, Заслужений винахідник України, лауреат Державної премії України, керівник клініки патології стопи та складного протезування інституту травматології та ортопедії АМН України

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра ортопедії і травматології № 2.

Захист вiдбудеться 5 червня 2001 року о 12.00 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради К 05.600.01 у Вінницькому державному медичному унiверситетi iм. М.I.Пирогова МОЗ України (21018, м.Вiнниця, вул.Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова за адресою: м.Вiнниця, вул.Пирогова, 56.

Автореферат розiсланий 28 квітня 2001 року.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради кандидат мед. наук, доцент М.I.Покидько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Загальний прогрес i механізація зумовлюють збільшення кількості важких травм i судинних захворювань, що призводить до ампутації кінцівки (Рожков А.В. с соавт., 1986; Савельев Л.Н., 1990 i iнш.). Втрата частини кiнцiвки, як правило, супроводжується частковою або повною непрацездатнiстю (Трофимович Н.И. с соавт., 1988). Разом з тим, контингент iнвалiдiв з ампутацiйними куксами, особливо тi, кому ампутацiя зроблена з приводу травми, є перспективними в планi вiдновлення втраченої функцiї за допомогою протезу. Не дивлячись на те, що на сьогоднiшнiй день досягнуто значних успiхiв в протезуваннi iнвалiдiв звичайними та бiоелектричними протезами, проблему ампутацiї кiнцiвки та реабiлiтацiї цього контингенту не можна вважати вирiшеною через те, що у бiльшостi хворих розвиваються захворювання i вади кукс (Романенко А.Е., 1973; Волков М.В., Дедова В.Д., 1980; Демьянов В.М. с соавт., 1987; Шевчук В.И., 1991; Рожков А.В., 1990, 1993 i iнш.). Завдання створення нового робочого органу - кукси виявилось дуже складним. На протязi вiкiв кращi хiрурги розробляли i вiдстоювали рiзнi методи операцiй - вiд простих вiдсiчень до складних пластичних операцiй (кiсткова пластика, фасцiопластика, мiопластика). Разом з тим i до сьогоднiшнього дня є прихильники та супротивники того чи iншого методу.

Особливо недостатньо i суперечливо в лiтературi висвiтленi питання ролi i мiсця кiсткової пластики при ампутацiях.

Якщо застосування таких пластичних операцiй в епiметафiзарнiй зонi, як Пирогова i Грiтi-Шимановського в основному вiдомi (Кондрашин М.И., Санин В.Г., Юсупов В.К., 1976; Иванов А.М., 1981), то при оцiнцi дiафiзарних кiстковопластичних ампутацiй типу Бiра виникають великi розбiжностi. Однi автори виступають за доцiльнiсть i кориснiсть таких операцiй (Бухтиаров О.А., 1975; Хвысюк Н.И., Чикунов А.С., Дынник А.А., 1990; Михневич О.Э., 1994; Шевчук В.И., 1990), iншi (Рожков А.В., 1993) ставляться до них стримано, а на думку третiх (Годунов С.Ф., 1973; Филатов В.И. с соавт., 1978) вони шкiдливi. На нашу думку, такi суперечливi оцiнки виникають внаслiдок недостатнього вивчення проблеми, вiдсутностi наукового обгрунтування цих операцiй i невеликої кiлькостi клiнiчних спостережень як в прихильникiв, так i супротивникiв методу. Крiм цього, вимагає уточнення саме поняття кiстковопластичної ампутацiї, оскiльки в усiх наявних лiтературних джерелах кiстковопластичною вважається ампутацiя з перекриттям кiсткового опилу кiсткою, а в щоденнiй клiнiчнiй практицi це ототожнюється з класичними операцiями типу Пирогова, Бiра, Грiтi-Шимановського i їх модифiкацiями, що, з нашої точки зору, не зовсiм вiрно. За винятком експериментальних дослiджень (Шевчук В.I. з спiвавт., 1996), вiдсутнi роботи по обгрунтуванню кiсткової пластики. При ампутацiях на рiвнi дiафiзу стегна i гомiлки не розробленi покази i протипокази до цих операцiй, не вiдпрацьована технiка фiксацiї трансплантатiв, термiни консолiдацiї i протезування. Цi та iншi питання потребують вивчення i уточнення.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації затверджена Вченою радою Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів (Протокол № 4 від 19.03.1997), РПК “Травматологія і ортопедія” (Протокол № 3 від 03.12.1999) і є індивідуальним фрагментом планової НДР “Розкрити закономірності формування ампутаційних кукс нижніх кінцівок”, № державної реєстрації 0199U001704.

Мета і задачі дослiдження. Метою даного дослідження є покращення функціональної здатності кукс нижньої кінцівки за рахунок розробки та впровадження кістковопластичних ампутацiй i реампутацiй. Для її досягнення були поставленi наступнi завдання:

1. Обгрунтувати необхiднiсть кiсткової пластики при ампутацiях.

2. Оцінити вплив синостозування кiсток гомiлки при ампутацiї на функціональну здатність кукси.

3. Розробити новi i вдосконалити вiдомi способи кiсткової пластики при ампутацiях i реампутацiях нижньої кiнцiвки та дати їм клінічну оцінку.

4. Вивчити особливостi формування кукс нижньої кiнцiвки пiсля кiстковопластичних ампутацiй i реампутацiй.

5. Визначити можливi ускладнення, покази та протипокази до застосування кiсткової пластики при ампутацiях.

Обєкт дослідження: кукси нижньої кінцівки, методи кісткової пластики при ампутаціях та реампутаціях.

Предмет дослідження: хворі з куксами нижніх кінцівок, яким проводили ампутації та реампутації з приводу даної патології.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, фізіологічні, математичної фізики.

Наукова новизна.

На основi комплексних дослiджень, систематизацiї i узагальнення клiнiчного матерiалу, що базується на спостереженнi 156 хворих, в дисертацiйнiй роботi вперше:

1. Доведена необхiднiсть щiльного закриття кiстково-мозкової порожнини на рівні опилу кiстковим трансплантатом з метою збереження внутрiшньокiсткового тиску, профiлактики виникнення больового синдрому, швидкого формування кісткової замикаючої пластинки i попередження формування остеофiтiв.

2. Виконано клініко-математичне обгрунтування рiзних варiантiв кiстковопластичних ампутацій, що дозволяє по-новому оцінити можливості реабілітації цього контингенту хворих.

3. Розробленi та науково обгрунтованi новi і вдосконалені відомі способи кiстковопластичних операцій при реампутацiях у хворих з рiзними вадами i захворюваннями кукс нижньої кінцівки.

4. Встановлено, що синостозування гомілкових кісток дозволяє збільшити граничне навантаження на куксу і отримати більшу стійкість системи “кукса-протез”, які забезпечують стабільність при ходьбі, а розширення площі опорної поверхні кукси великогомілкової кістки без її синостозу при тому ж навантаженні допускає невеликі відносні переміщення малогомілкової кістки в горизонтальній і вертикальній площинах, що надзвичайно важливо в протезуванні.

Практичне значення. Розроблений спосіб кісткової пластики при ампутації гомілки, що дозволяє попередити скорочення кісткового важелю (патент України № 31430 А); спосіб кісткової пластики кукси гомілки шляхом насаджування кісткового трансплантату на куксу малогомілкової кістки (патент України № 31408 А); спосіб кісткової пластики при ампутації гомілки шляхом фіксації трансплантату з великогомілкової кістки в пазі кортикального шару великогомілкової кістки в сагітальній площині (патенти України №№ 31405 А, 31411 А); спосіб кісткової пластики при ампутації гомілки шляхом фіксації трансплантату за рахунок пропиленого в ньому поздовжнього пазу (патент України № 31568 А); спосіб ампутації гомілки при вкороченій куксі і неможливості закриття рани (патент України № 31562 А).

Результати проведених клiнiчних, математичних та фiзiологiчних дослiджень довели переваги запропонованих способiв пластики перед вiдомими. Розробленi автором способи кiстковопластичних ампутацiй i реампутацiй значно пiдвищують функцiональнi можливостi iнвалiдiв в процесi користування протезами.

Апробацiя роботи. Основнi положення роботи представленi на:

- республiканськiй науково-практичнiй конференцiї "Проблема болю в травматологiї i ортопедiї" (Харкiв, 1994);

- мiжнароднiй (СНД) конференцiї "Питання компресiї i дистракцiї в травматологiї i ортопедiї" (Ялта, 1996);

- засiданнi Вiнницького обласного наукового товариства травматологiв-ортопедiв (Вiнниця, 1996, 1999);

- Вченiй радi Українського державного науково-дослiдного iнституту реабiлiтацiї iнвалiдiв (Вiнниця, 1998, 2000).

Публiкацiя роботи. Основний змiст працi i результати дослiджень вiдображенi в 15 публiкацiях рiзного рiвня, з них 4 статті - в журналах, затверджени ВАК України. Видано методичнi рекомендацiї по МОЗ України. Отримано 6 патентiв України на винаходи та 8 посвiдчень на рацiоналiзаторськi пропозицiї.

Декларацiя конкретного особистого внеску дисертанта у розробку наукових результатiв роботи. Автором особисто проведено критичний аналiз iноземної та вiтчизняної лiтератури за темою дослідження. Спільно з проф. В.І.Шевчуком, О.Л.Ісаєнко, Г.В.Шевчук, С.В.Шевчуком, М.Ф.Пшеничним розроблені способи ампутацій і реампутацій нижньої кінцівки, шiсть з яких захищено патентами України. Дисертантові в їх розробці належить провідна роль.

Математичні дослідження проведено спільно з доктором фізико-математичних наук, завідуючим кафедрою опору матеріалів Вінницького державного технічного університету І.О.Сиваком.

Особисто зробив аналіз клінічного матеріалу, вивчив віддалені результати, провів тензометричнi, тономiометричнi, антропометричнi i фiзiологiчнi дослiдження і їх статистичну обробку.

Наукове обгрунтування i впровадження методик кiсткової пластики кукс нижньої кiнцiвки виконано при методичнiй та практичнiй допомозi наукового керiвника роботи професора В.І.Шевчука.

Впровадження в практику. Впровадження результатiв дослiдження в практику здiйснено на державному та регiональному рiвнi i визначається їх загальним i прикладним змiстом, а саме:

- виданi затвердженi МОЗ України методичнi рекомендацiї;

- розробленi методи кiстковопластичних ампутацiй i реампутацiй впровадженi в практичну дiяльнiсть клiнiк Інституту травматологiї i ортопедiї, Київської медичної академiї пiслядипломної освiти, Українського державного НДI медико-соцiальних проблем iнвалiдностi, Українського державного НДІ реабілітації інвалідів, кафедри травматологiї, ортопедiї i ВПХ Вiнницького державного медичного унiверситету iм. М.I.Пирогова, Вінницької обласної лікарні ім. М.І.Пирогова;

- данi дослiджень використовуються в лекцiях та практичних заняттях на кафедрах травматологiї, ортопедiї і ВПХ, топографiчної анатомiї i оперативної хiрургiї Вiнницького державного медичного унiверситету iм. М.I.Пирогова.

Структура дисертацiї. Дисертацiя виконана на 155 сторiнках машинопису i складається зi вступу, огляду лiтератури, роздiлу матерiалiв i методiв дослiдження, чотирьох роздiлiв власних дослiджень, заключення, висновкiв та покажчика лiтератури, який включає 155 вiтчизняних i 49 зарубiжних джерел, ілюстрована 15 таблицями і 87 рисунками.

ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiали i методи дослiдження. Робота базується на обстеженні, оперативному лікуванні та спостереженні 156 хворих, 136 з яких склали основну i 20 - контрольну групи. Вік хворих - від 18 до 60 років.

Хворим основної групи проводились ампутацiї i реампутацiї по розроблених методиках кiсткової пластики, а контрольної - традицiйна мiопластика з зшиванням м'язiв-антагонiстiв. Термiни спостереження - 1-12 рокiв. Первиннi ампутацiї проведенi 26, реампутацiїї - 130 хворим. У 26 пацiєнтiв реампутацiї проведено на двох кiнцiвках. Данi про патологiю кукс, що призвела до реампутацiї, представленi в табл. 1. Більшості з них (115 чоловік) первинні ампутації були виконані з приводу травми. В пяти випадках причиною первинної ампутації було відмороження, в чотирьох - цукровий діабет, в шести - облітеруючий атеросклероз і ендартеріїт. Таким чином, 156 хворим було зроблено 182 оперативних втручання.

Первиннi ампутацiї проведенi 8 чол. з приводу вiдмороження, 10 чол. - облiтеруючого атеросклерозу i ендартерiїту, 7 - дiабетичної ангiопатiї i 1 - з приводу остеомiєлiту кісток (з них 18 віднесено в основну, а 8 - в контрольну групи). Рiвень ампутацiї при судинних ураженнях визначали, враховуючи клiнiчнi данi та додатковi методи обстеження: реовазографiю, контрастну артерiографiю, термографiю.

Крiм клiнiчного обстеження, хворим виконували рентгенографiю кукси в двох проекцiях, вимiрювали внутрішньокістковий тиск (ВКТ), визначали ступiнь атрофiї м'яких тканин, проводили тонусометрiю, тензометрiю, дослідження стійкості кукси.

Таблиця 1

Розподiл хворих з вадами i хворобами кукс, що призвели до реампутацiї

Причина реампутацiї	Кiлькiсть спостережень	%
Високе розмiщення м'язiв з виступанням опилiв кiсток з гребенем великогомiлкової кiстки пiд шкiрою Великi хибнi рубцi, що заважають протезуванню Прикрiплення м'язiв до рубця шкiри в сполуцi з iншою патологiєю кукси Вальгусне вiдхилення малогомiлкової кiстки та надмiрна її рухливiсть Занадто довгi кукси з порушенням трофiки Тривало незаживаючi рани та виразки Контрактури суглобів Остеомiєлiт кiсткового опилу Всього	30 26 14 30 11 11 4 4 130	23,1 20,0 10,8 23,1 8,5 8,5 3,0 3,0 100,0

Внутрiшньокiстковий тиск вимiрювали ртутним манометром під час наркозу перед початком оперативного втручання i пiсля пластики. Для цього пiсля просвердлювання електродрилем кортикального шару кiстки (при первиннiй ампутацiї в мiсцi майбутнього її пересiчення, а при реампутацiї чи реконструктивнiй операцiї на 3 см вище торцьової поверхнi), в сформований отвiр герметично вгвинчували канюлi. Цi канюлi пiсля їх промивання приєднували до манометра за допомогою полiетиленових трубок, заповнених фiзiологiчним розчином з гепарином (5000 одиниць на 50 мл розчину). За нульовий рiвень приймали величину ВКТ на початку вимiрювань. Через 3-10 хв. ВКТ стабiлiзувався i цей його рiвень розцiнювали як основний. В рядi випадкiв ВКТ вимiрювали за допомогою механотропних датчикiв тиску з графiчною реєстрацiію на самописцi Н 338-6 за загальноприйнятою методикою з використанням вимiрювача тиску.

В якостi функцiональної використовували флебооклюзiйну пробу, при якiй визначали iнтенсивнiсть реакцiї ВКТ на 30-секундне перетиснення стегнової вени в стегновому трикутнику.

Ступiнь атрофiї м'яких тканин кукси оцiнювали згiдно з коефiцiєнтом атрофiї, який визначали по формулi

Ка = 1 - 2

де lk і lз - середнi периметри кукси i здорової ноги на одному рiвнi. При Ка рiвному 0,35 (втрата бiльше третини об'єму) атрофiя вважалась великою, а менше 0,35 - незначною (М.I.Кондрашин з спiвавт., 1988).

Тонусометрiю проводили тономiометром Геллера (1986) в розслабленому станi м'язiв i при їх максимальнiй напрузi, визначаючи прирiст в мiкрон'ютонах (мкн). З допомогою цього дослiдження отримували данi про скорочувальну здатнiсть м'язiв.

Для визначення опорностi кукси проводили тензометрiю магнiтострикцiйними датчиками, якi фiксували клейким пластирем мiж шкiрою i приймальною гiльзою протезу (А.А.Жданов з спiвавт., 1972).

Силу кукси визначали за допомогою динамометрiв.

Дослідження стійкості виконані з використанням відомих методів математичної фізики (А.Н.Тихонов, А.А.Самарський, 1972)

Для оцiнки репаративного процесу на кiнцi кукси проводили динамiчне рентгенологiчне дослiдження кукси в двох стандартних, а при необхiдностi - й додаткових проекцiях.

Результати та їх обговорення.

Систематичнi спостереження за хворими з больовим синдромом ампутацiйної кукси, спiвставлення клiнiчних даних з рентгенологiчними дозволили зробити висновок, що в значнiй мiрi його виникнення пов'язане з вiдсутнiстю чи наявнiстю на кiнцi кiстки кiсткової кортикальної замикаючої пластинки. Процес її формування - це компенсаторно-пристосувальна реакцiя органiзму, направлена на вiдновлення замкнутостi вiдкритої пiд час ампутацiї кiстково-мозкової порожнини трубчастої кiстки для пiдтримання необхiдного рiвня ВКТ. За нашими даними, ВКТ, вимiряний у 10 хворих в дiафiзарнiй частинi гомiлки до ампутацiї, склав вiд 35 до 45 мм рт.ст., що співпадає з даними літератури (Назаров Е.А., Бережной А.П., Ушакова О.А., 1968). Безпосередньо пiсля ампутацiї ВКТ знижується до нульової позначки. Вимiрювання ВКТ пiсля мiопластичної ампутацiї (контрольна група), яка не забезпечує достатньої герметичностi кiстково-мозкової порожнини, показало, що вiн пiдвищується дуже мало i складає в першу добу 9,80,56 мм рт.ст. В мiсячний термiн пiсля мiопластичної ампутацiї пiдйом ВКТ також був незначним - 11,30,36 мм рт.ст. Хворi скаржились на бiль в кістці. Реакцiя ВКТ на флебооклюзiйну пробу була незначною, що свiдчить про венозний застiй. В термiн 3 мiс. вiдмiчався значний - 59,11,31 мм рт.ст. пiдйом ВКТ при неповнiстю сформованiй кiстковiй замикаючiй пластинцi. Реакцiя ВКТ на флебооклюзiйну пробу була низькою i сповiльненою.В термiн 6-9 мiс. формування кiсткової замикаючої пластинки спостерiгалось у 3 хворих. ВКТ у них був в межах норми - 391,3 мм рт.ст. Iнтенсивнiсть внутрiшньокiсткового кровообiгу була набагато кращою, нiж в попереднiх спостереженнях, про що свiдчить флебооклюзiйна проба з значним швидким пiдйомом кривої. Больового синдрому в куксi не було. У 4 хворих з вiдсутнiстю формування кiсткової замикаючої пластинки, остеопорозом i розсмоктуванням кортикальної дiафiзарної пластинки ВКТ був значно пiдвищений - 60,20,81 мм рт.ст. Вiн супроводжувався больовим синдромом. Аналогiчна картина спостерiгалась i в термiн 10-12 мiс. Остеопороз i розсмоктування кортикальної дiафiзарної пластинки поглиблювались, розвивались явища патологiчної перебудови кiсткової тканини, що i призводило до вираженого больового синдрому.

Враховуючи отриманi данi, що свiдчать про необхiднiсть щiльного закриття кiстково-мозкової порожнини, нами розроблена методика кiсткової пластики опилу трубчастої кiстки аутотрансплантатом з сегменту, що пiдлягає видаленню. Для цього беруть, по можливостi, тонкий кортикальний трансплантат, змащують 1% розчином брильянтової зеленi внутрiшнi контури кiнця кiстково-мозкового каналу i прикладають до нього стерильну клейонку. Отримують вiдбиток отвору i вирiзають його копiю з клейонки. Пiсля цього накладають копiю на кiстку i за допомогою долота i кусачкiв формують вiдповiдної форми i розмiрiв трансплантат. Як показали клiнiчнi дослiдження, товщина трансплантату повинна бути 1,5 - 2 мм. Потiм отриманий трансплантат прикладають до опилу кiстки навпроти кiстково-мозкової порожнини i легким ударом молотка забивають в останню. Так як поверхня молотка значно бiльша трансплантату, то вiн заходить щiльно в кiстково-мозковий отвiр саме на свою товщину i не глибше. Додаткової фiксацiї трансплантата не потрiбно.

Використання описаної методики дозволяє добитись щiльного, герметичного закриття кiстково-мозкової порожнини. Трансплантат є основою для швидкого формування кiсткової замикаючої плаcтинки i дозволяє зберегти фiзiологiчний рiвень внутрiшньокiсткового тиску (до i пiсля). Як показали нашi спостереження, використання описаної методики, крiм уже вказаних переваг, має ще одну - профiлактику розвитку остеофiтiв. На нашу думку, це пояснюється домiнуючим репаративним процесом на кiнцi кукси, який гальмує одночасне виникнення ще одного репаративного процесу по формуванню остеофiтiв. В жодному iз спостережень не розвивався остеопороз i розсмоктування країв кортикальної дiафiзарної пластинки. Слiд пiдкреслити, що процес формування кiсткової замикаючої пластинки має явнi переваги в умовах виникнення, протiкання i завершення перед можливим репаративним процесом на боковiй поверхнi кiстки з формуванням остеофiтiв.

Таку операцiю, на нашу думку, з повним правом можна назвати кiстковопластичною. Одразу ж пiсля операцiї тонкий кортикальний трансплантат є тимчасовою пломбою, яка, крiм збереження внутрiшньокiсткового тиску, є основою для формування кiсткової кортикальної замикаючої пластинки.

Пiсля ампутацiї з кiстковою пластикою за описаною методикою спостерiгалась зовсiм iнша картина. ВКТ встановлювався майже на рiвнi дооперацiйного - 39,10,9 мм рт. ст. вже пiд час операцiї. Реакцiя на флебооклюзiйну пробу викликала значний швидкий пiдйом кривої. Це свiдчить про вiдновлення внутрiшньокiсткового кровообiгу безпосередньо пiд час операцiї. В дослiднiй групi хворих вже в термiни 2 мiс. на основi тонкого кортикального трансплантату була сформована кiсткова кортикальна замикаюча пластинка. Явища остеопорозу, розсмоктування кортикальної дiафiзарної пластинки, перебудови кiсткової тканини були вiдсутнi.

Аналiз приведеного матерiалу дозволив встановити два варiанти загоєння кiсткового опилу: оптимальний i неоптимальний. При оптимальному варiантi, котрий спостерiгається пiсля операцiї зi щiльним закриттям кiстково-мозкової порожнини, в кiнцi опилу на основi незначно вираженого ендостального кiсткоутворення невдовзi (1-2 мiсяцi) формувалась замикаюча кiсткова кортикальна пластинка. Вона починалась вiд внутрiшньої поверхнi кортикальної дiафiзарної пластинки i розташовувалась горизонтально. Iнодi при незначнiй резорбцiї країв кортикальної дiафiзарної пластинки виявлялась скошенiсть основи. Такий тип загоєння можна порiвняти з первинним кiстковим зрощенням при дiафiзарному переломi. Вiн є бiологiчно найбiльш досконалим варiантом репарацiї кiсткової кукси. На нашу думку, таке швидке заростання кiстково-мозкової порожнини i завершення репаративних процесiв можливе лише при певному рiвнi внутрiшньокiсткового тиску, котрий забезпечується пластичним закриттям кiстково-мозкової порожнини при ампутацiї i створенням високого рiвня кровопостачання в кiстцi, що розвивається. В кортикальнiй дiафiзарнiй пластинцi вiдмiчається незначна резорбцiя кiсткової речовини, однак основнi контури кiстки i характерна структура її компактної частини залишались незмiнними. При неоптимальному варiантi загоєння кукси, котрий в основному зустрiчається у хворих з вiдсутнiстю герметичного закриття кiстково-мозкової порожнини, спостерiгалась iнша картина. Нормалiзацiя внутрiшньокiсткової циркуляцiї не наступала навiть у вiддаленi термiни, не спостерiгалось завершеностi репаративних процесiв, що приводило до патологiчної перебудови кiсткової тканини. Через недостатнє перекриття кiстково-мозкової порожнини внутрiшньокiстковий тиск був першi мiсяцi зниженим i не мiг забезпечити трофiчнi процеси в кiстковiй i кiстково-мозковiй тканинах. В зв'язку з цим можливiсть формування повноцiнної замикаючої пластинки була вiдсутня. Рентгенологiчно в цiй групi формування кiсткової замикаючої пластинки не вiдмiчено. Визначався остеопороз кiнця кiсткової кукси, iнодi досить значний. Знижений ВКТ призводив до больового синдрому в куксi внаслiдок гiпоксiї тканин, а пiдвищений - до ще бiльш сильного болю, оскiльки вiн є одним з найбiльш могутнiх больових факторiв, якi призводять навiть до глибоких порушень психiчної сфери (Г.Я.Янковський, 1982).

Однiєю з проблем, яка виникає пiсля ампутацiї, є стiйкiсть кукси гомiлки. Це пов'язано з тим, що розмiри поперечного перерiзу кiстки значно меншi її довжини i кiстка працює на стиск. Втрата стiйкостi полягає в тому, що з ростом навантаження наступає такий стан, коли втрачається початкова форма пружної рiвноваги, тобто виникає невелике викривлення поздовжньої осi кiстки.

Сила, при якiй можливi двi форми рiвноваги - прямолiнiйна та криволiнiйна, називається критичною, а вiдповiдний стан системи - втратою стiйкостi. Величина критичної сили в залежностi вiд довжини кiстки може бути у кiлька разiв меншою руйнiвної. Це зумовлено тим, що в поперечних перерiзах кiстки крiм стискуючої сили з'являється згинальний момент. Необхiдно вiдмiтити, що вiсь кiстки не являється iдеальною прямою лiнiєю, тому згинальний момент в поперечних перерiзах виникає вже при досить малих поздовжнiх навантаженнях.

Для дослiдження особливостей роботи кiстки пiд дiєю поздовжньої стискуючої сили нами розглянута спочатку найпростiша модель. В основу цiєї моделi покладено припущення, що стискуюча сила направлена вздовж осi кiстки i прикладена в центрi ваги перерiзу, геометрiя та розмiри якого дуже мало змiнюються з довжиною. Прийнятi припущення пояснюються тим, що в данiй роботi не ставилась задача визначення абсолютного значення критичної сили, при якiй втрачається пружна рiвновага, а вирiшувалась проблема порiвняння стiйкостi кукси нижньої кiнцiвки залежно вiд типу з'єднання кiсток.

Величину критичної сили визначали за формулою Ейлера. Вплив умов закрiплення на величину критичної сили враховували за допомогою коефiцiєнта приведення довжини.

З метою порiвняння визначали величину критичної сили для двох випадкiв: 1) кiстки працюють незалежно (мiопластична ампутацiя); 2) кiстки з'єднанi кiстковим мiстком.

Спочатку розглянуто випадок, коли кiстки працюють незалежно. Величину критичної сили визначили в двох площинах: сагiтальнiй i фронтальнiй для фiксованої довжини кукси. Для великогомiлкової кiстки при довжинi кукси 400 мм отриманi наступнi значення: Pkpz1 = 1700H, Pkpy1 = 2100H, для малогомiлкової - Pkpz2 = 580H, Pkpy2 = 297H. В розрахунках значень критичних сил модуль Юнга для кiсток прийнято рiвним Е=1000н/мм2.

При визначеннi критичних сил для другого випадку, коли кiстки з'єднанi кiстковим мiстком, вважали, що вони жорстко зв'язанi.

Величина критичної сили для з'єднаних кiсток в сагiтальнiй площинi практично дорiвнює сумi критичних сил, визначених для окремо взятих кiсток . У фронтальнiй площинi критична сила дорiвнює .

Таким чином, при кiстковiй пластицi в сагiтальнiй площинi сумарна критична сила практично не змiнюється, а у фронтальнiй площинi величина критичної сили збiльшується в 4,44 рази.

При попередньому розглядi нами не враховувався вплив м'язiв на величину критичної сили. Умови, в яких працюють кiстки в цьому випадку, суттєво залежать вiд конструкцiї протезу. Тому нами розглянутi наступнi випадки:

1. Кукса працює в умовах всестороннього стиску м'язами, який практично зводиться до бокового тиску i навантаження поздовжньою стискаючою силою, як i в розглянутих вище випадках.

Якщо прийняти, що еластичнiсть м'язової тканини с=0,1 Н/мм2, то критична сила збiльшиться вiд Ркр =10646 Н без урахування дiї м'язiв, до Ркр =12286 Н, з урахуванням бокового тиску м'язiв.

2. Дослiджено також випадок, коли конструкцiя протезу виконана так, що дiя м'язiв на кiстку зводиться тiльки до дiї сил, паралельних до кiстки.

Якщо конструкцiя протезу така, що вплив м'язiв на кiстку зводиться до дiї рiвномiрно розподiленого поздовжнього навантаження q i сили P, то розв'язок вiдповiдного диференцiйного рiвняння отримано тiльки для випадкiв, коли вiдношення ql/p є сталою величиною. Якщо ql/p=2, то критична сила Ркр = 14876 Н, а повне критичне навантаження (Р+ql)кр = 44628 Н. В загальному випадку, коли протез побудовано так, що дiя м'язiв на кiстку зводиться до дiї нормальних сил, iнтенсивнiсть яких пропорцiйна поперечнiй деформацiї i дорiвнює - cv сил, направлених по дотичнiй до поверхнi кiстки, iнтенсивнiсть яких визначається умовами тертя мiж поверхнями кукси i протезу, а також має мiсце упор кукси з силою Р, стан кiстки описується неоднорiдним диференцiальним рiвнянням четвертого порядку. Аналiтичний розв'язок такого рiвняння отримати не вдалось. Нами отримано чисельний розв'язок цього рiвняння для випадку, коли ql/p = 2. Критична сила в цьому випадку дорiвнює Ркр = 16976 Н, а повне критичне навантаження складає (Р+ql)кр = 50928 Н.

Аналiз отриманих результатiв свiдчить про те, що найбiльше значення критичнi навантаження мають тодi, коли протези сконструйованi так, що частину навантажень беруть на себе м'язи, що свiдчить про необхiднiсть i кориснiсть м'язової пластики. В зв'язку з цим, оптимальними можна вважати такi конструкцiї протезiв, якi забезпечують рiвномiрний розподiл зовнiшнiх навантажень по всiй поверхнi контакту кукси, в тому числi i поверхнi, яка нахилена до осi кiстки - тотально-контактні. Рiвнодiйною вертикальних складових сил, що дiють на нахиленi поверхнi, можна вважати силу Р.

Встановлено, що на умови роботи кiсток iстотно впливає характер їх з'єднання. Для нормальної роботи з'єднаних кiстковим мiстком кiсток необхiдно з'єднання виконувати так, щоб передача навантаження вiд протезу на кiсткову систему була рiвномiрною. Небажанi перекоси з'єднання як в горизонтальнiй, так i в вертикальнiй площинах.

Дослiджено також iншi можливi схеми з'єднання кiсток. Найбiльш оптимальними можна вважати з'єднання, якi конструктивно подiбнi на жорсткий кiстковий мiсток, але допускають невеликi вiдноснi перемiщення малогомiлкової кiстки як в горизонтальнiй, так i в вертикальнiй площинах.

З врахуванням викладеного (падiння ВКТ пiсля ампутацiї до нульових цифр, його роль у виникненнi больового синдрому, оптимальний i неоптимальний варiанти загоєння кiсткового опилу, необхiднiсть щiльного закриття кiстково-мозкового отвору i рiвномiрного навантаження кукси, обгрунтування з позицiй стiйкостi i величини граничного навантаження, використання кiнцевої опорностi), нами були розробленi i впровадженi в клiнiчну практику ряд методик кiстковопластичних ампутацiй i реампутацiй, що, на нашу думку, дозволяють забезпечити повноцiнне протезування. Використовувались вiльна i невiльна кiсткова пластики рiзної форми трансплантатами з мало- та великогомiлкової кiсток, вiдщеп з формуванням дистракцiйного регенерату, дистракцiя i компресiя гомiлкових кiсток, декортикацiя зовнiшньої поверхнi великогомiлкової кiстки, розширення шляхом вiльної i невiльної пластики дистального вiддiлу кiсткової кукси без формування синостозу (патенти України NN 31430 А; 31408 А; 31405 А; 31411 А; 31568 А; 31431 А). Всі перераховані розробки і вдосконалення кісткової пластики не протиставляються одна одній. З нашої точки зору різні методи синостозування кісток гомілки шляхом вільної і невільної пластики і кістковопластичні операції без формування кісткового блоку можуть використовуватись індивідуально, в залежності від конкретного випадку, характеру місцевих змін тканин кукси, можливостей матеріально-технічного забезпечення, техніки хірурга і дають можливість розширити вибір варіанту пластики. Всі вони направлені на отримання можливості використання протезів з жорсткою контактною приймальною порожниною і покращення результатів реабілітації інвалідів. Невелика різниця в термінах зрощення трансплантату з материнським ложе (2-3 тижні) суттєвого значення не має.

Детальний опис методик викладено в дисертацiї та опублiкованих працях.

Пiсляоперацiйнi ускладнення вiдмiченi в 15 (9,6 %) випадках. У 8 хворих (5,1%) в основному похилого вiку при наявностi цукрового дiабету з мiкроангiопатiєю в поєднаннi з атеросклерозом в пiсляоперацiйному перiодi виник некроз переднього клаптя. В двох випадках некроз прогресував, що призвело до необхiдностi реампутацiї. У iнших хворих рани зажили вторинним загоєнням.

Iншим ускладненням була мiжм'язова гематома, яка мала мiсце у 7 хворих (4,5%). З нашої точки зору її виникнення пов'язане з надмiрною герметизацiєю при проведеннi м'язової пластики з фiксацiєю м'язiв до трансплантатiв i недостатнiм дренуванням.

У хворих контрольної групи пiсляоперацiйнi ускладнення виникли в чотирьох випадках (20%). У трьох з них був некроз шкiри, в одному - розходження швiв.

Використання розроблених методик кiсткової пластики дозволило отримати безболiснi м'язовi, еластичнi кукси помiрно конiчної форми. Слiд ще раз пiдкреслити необхiднiсть м'язової пластики з фiксацiєю м'язiв до кісток і мiж собою для доброго закриття кiсток i гострих виступiв. В такому випадку на основi м'язiв мiж кiсткою i шкiрою формується сполучнотканинний прошарок.

При рентгенологiчному дослiдженнi кукс виявлено, що формування кiсткової кортикальної замикаючої пластинки в дослiднiй групi проходило шляхом розсмоктування трансплантату з замiщенням його новоствореною кiстковою тканиною. Вiдмiчалась рiвновага процесiв резорбцiї i кiсткоутворення. В термiни до 2 мiсяцiв кiсткова кортикальна замикаюча пластинка була сформована у всiх спостереженнях цiєї групи. Розвитку остеофiтiв не спостерiгалось нi в одному iз спостережень. Не вiдмiчалось остеопорозу і резорбцiї кортикальної дiафiзарної пластинки.

В контрольнiй групi рентгенологiчно початок формування кiсткової кортикальної замикаючої пластинки вiдмiчено в першi 3-4 мiсяцi. Вона починалась вiд внутрiшньої поверхнi кортикальної дiафiзарної пластинки i поступово до 8-12 мiсяцiв набувала вигляду кортикальної. Якщо в дослiднiй групi перекриття опилу тонким кiстковим трансплантатом було твердою основою для формування замкнутостi, то в контрольнiй такою основою стали зшитi м'язи i цiлком зрозумiло, що цей процес був дуже сповiльненим. Через нерiвномiрне розсмоктування кiнцiв опилу кортикальної дiафiзарної пластинки часто спостерiгалась скошенiсть основи кукси. В термiни 1-3 мiс. у 10 випадках (50%) на бокових поверхнях формувались остеофiти.

Тензометричнi данi основної групи засвiдчили значно бiльшу опорнiсть i можливiсть рiвномiрного навантаження кукс пiсля кiсткової пластики. В контролi вiдмiчено меншу опорнiсть i нерiвномiрнiсть тиску кiнцевого вiддiлу кукси на приймальну гiльзу протезу. Так, через чотири роки пiсля ампутацiї показники тензометрiї в основнiй групi склали 134,7+4,1 н, а в контрольнiй - 102+3,7 н.

Тономiометричнi дослiдження виявили значно кращi показники тонусу м'язiв як в спокої, так i при максимальному напруженнi м'язiв у хворих дослiдної групи.

Вимiрювання коефiцiєнта атрофiї м'язiв в термiни 1-2 роки також показало нижчий ступiнь атрофiї у хворих основної групи, що можна пояснити можливiстю використання часткової кiнцевої опорностi в протезах з тотально-контактними приймальними гiльзами.

Динамометрiя також засвiдчила бiльшу силу м'язiв у хворих дослiдної групи.

Віддалені результати в терміни 1-12 років з врахуванням протезування вивчені у всіх хворих.

Згiдно пропозицiї М.I.Кондрашина з спiвавт. (1988), всi кукси роздiлено на три групи: функцiональнi, обмежено функцiональнi i нефункцiональнi.

Функцiональними вважали кукси, що не мають хвороб i вад, з доброю функцiєю м'язiв, вiдсутнiстю порушень кровопостачання i болю, незначною атрофiєю. Такi кукси дозволяли користування протезом на протязi дня без обмежень. До обмежено функцiональних вiднесено кукси зi слабкою здатнiстю м'язiв до скорочення, значною атрофiєю, болями, рiзким виступанням кiсток i обмеженим часом користування протезом (2-4 год. на добу). Нефункцiональними вважали кукси з хворобами i вадами, що не дозволяли користування протезом.

В дослiднiй групi функцiональнi кукси отримано у 126 хворих (92,6%). У шести хворих з вторинним загоєнням рани сформувались рубцi, якi обмежували час користування протезом з контактною приймальною гільзою. Ще в чотирьох випадках при поєднанні цукрового діабету і атеросклерозу користування протезом з жорсткою приймальною гільзою викликало біль і неможливість тривалого навантаження. Цi кукси у 10 хворих (7,4%) вiднесенi до обмежено функцiональних. Всi хворi з функцiональними куксами протезованi протезами з тотально-контактною приймальною гiльзою. Із 130 хворих, яким проведені реампутації, важкі групи інвалідності були знижені: перша - у 5 з 23, друга - у 73 з 95. Основна маса хворих - 90 чоловік мала третю групу інвалідності по анатомічному дефекту.

В контрольнiй групi критерiям функцiональної вiдповiдали кукси у 10 хворих (50%), у 9 хворих (45,7%) кукси обмежено функцiональнi, а у 1 (5%) нефункцiональнi.

В дослiднiй групi середнiй час користування протезом на протязi доби був 12,2±0,51, а в контролi 8,17±0,30.

Таким чином, проведенi дослiдження дозволяють стверджувати про кращу функцiональну здатнiсть кукс, сформованих iз застосуванням розроблених способiв кiсткової пластики, що крім суто медичних аспектів має важливе соціальне значення.

ВИСНОВКИ

ампутацiя реампутацiя кiстковий пластика

1. Головним завданням кiстковопластичної ампутацiї є щiльне закриття отвору кiстково-мозкової порожнини трансплантатом, що дозволяє зберегти вiдповiдний рiвень внутрiшньокiсткового тиску, попередити виникнення больового синдрому, сформувати в короткi термiни кiсткову кортикальну замикаючу пластинку, запобiгти виникненню остеофiтiв.

2. Клiнiчнi, фiзiологiчнi, рентгенологiчнi й математичнi дослiдження 156 хворих з ампутацiями i реампутацiями нижньої кінцівки в терміни 1-12 років показали, що кiсткова пластика по розроблених методиках дозволяє отримати високофункцiональнi витривалi для протезування кукси.

3. Синостозування гомiлкових кiсток шляхом вільної і невільної кісткової пластики збiльшує критичне навантаження в протезi в 4,4 рази, забезпечує значно кращу стiйкiсть системи "кукса-протез" i рiвномiрнiсть навантаження на куксу. Розроблені способи забезпечують надійність і стабільність фіксації трансплантату з формування синостозу в термін 6-8 тижнів.

4. Кiстковопластичне розширення площi опори великогомiлкової кiстки без синостозування кiсток дозволяє отримати функцiональну куксу з невеликими вертикальними i боковими перемiщеннями малогомiлкової кiстки, яка в приймальнiй гiльзi протезу приводиться до створеної площадки, забезпечуючи сприйняття вертикальних складових навантаження також по її зовнiшнiй поверхнi.

5. Розробленi способи показанi при планових ампутаціях а також реампутацiях хибних кукс, що виникли після травматичних ампутацій. Раннi ускладнення у виглядi некрозу переднього клаптя шкiри вiдмiченi у 8 (5,1%), а мiжм'язовi гематоми у 7 (4,5%) хворих, що диктує необхiднiсть оцiнки адекватностi кровопостачання до операцiї i раціонального дренування. Протипоказами для застосування розроблених способiв ампутацiй є важкi порушення мiкро- i макроциркуляцiї, якi не дозволяють проводити тотально-контактне протезування.

ПЕРЕЛIК РОБIТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. К патогенезу болевого синдрома в ампутационной культе конечности // Ортопедия, травматология и протезирование. Приложение. - Харьков, 1994. - С. 58-59 (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И.).

Особистий внесок автора полягає в розробці патогенезу больового синдрому в ампутаційній куксі.

2. Кiстковопластичнi ампутацiї гомiлки // Вiсник Вiнницького державного медичного унiверситету. - Вiнниця, 1998. - N 2 - 2. - С. 461-465 (спiвавт. Шевчук В.I., Iсаєнко О.Л.).

Особистий внесок автора полягає в розробці шести методик кістковопластичних ампутацій гомілки.

3. Обгрунтування необхiдностi кiсткової пластики при ампутацiї гомiлки // Вiсник Вiнницького державного медичного унiверситету. - Вiнниця, 1998. - N 2 - 2. - C. 498-502 (спiвавт. Шевчук В.I., Сивак I.О., Iсаєнко О.Л.).

Особистий внесок автора полягає в постановці конкретних завдань виконання кісткової пластики, розробці різних варіантів та варіанту пластики кукси без синостозування.

4. Біомеханічні умови функціонування кукс нижніх кінцівок в протезі // Вісник Вінницького державного медичного університету. - Вінниця, 2000. - № 1. - С. 240 - 242. (співавт. Сивак І.О.).

Особистий внесок автора полягає в постановці і вирішенні питань протезування інвалідів.

5. Кістковопластична ампутація нижньої третини стегна // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2001. - т.5, № 1. - С. 170-171.

6. Способы стабилизации культи малоберцовой кости // ХII об'єдн.наук.мед.-техн.конф. з мiжнар. участю: Матерiали конф. - Київ, 1994. - С. 3. (соавт.Кириченко В.И., Шевчук В.И.).

Особистий внесок автора полягає в розробці способів стабілізації кукси малогомілкової кістки при ампутації.

7. Причины возникновения местного болевого синдрома в ампутационной культе // Питання медико-соцiальної експертизи i реабiлiтацiї хворих та iнвалiдiв. Матерiали конф. - Вiнниця, 1994. - С. 44-45. (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И.).

Особистий внесок автора полягає в зясуванні причини виникнення місцевого больового синдрому в куксі.

8. Применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза по Илизарову в ампутационной хирургии // Питання медико-соцiальної експертизи i реабiлiтацiї хворих та iнвалiдiв. Матерiали конф. - Вiнниця, 1994.- С. 45-47 (соавт. Шевчук В.И., Берко В.Г., Кириченко В.И.).

Особистий внесок автора полягає в розробці методик застосування компресійно-дистракційного остеосинтезу в ампутаційній хірургії.

9. Про деякi можливостi зниження важкостi iнвалiдностi хворих з куксами гомiлки // Мiжобласна науково-практична конф. травматологiв-ортопедiв, присвячена пам'ятi Б.Ф.Левицького: Тези доп. - Вiнниця, 1994. - С. 40-41 (спiвавт. Шевчук В.I., Кириченко В.I.).

Особистий внесок автора полягає в проведенні аналізу реабілітації інвалідів на різних етапах.

10. До технiки кiстковопластичних ампутацiй та реампутацiй гомiлки // Мiжобласна науково-практична конф. травматологiв-ортопедiв, присвячена пам'ятi Б.Ф.Левицького: Тези доп. - Вiнниця, 1994. - С. 41-43. (спiвавт. Шевчук В.I., Кириченко В.I.).

Особистий внесок автора полягає в розробці техніки реампутації гомілки.

11. Динамiка внутрiшньокiсткового тиску при дегенеративно-дистрофiчних процесах в ампутацiйнiй куксi // Сучаснi основи реабiлiтацiї та медико-соцiальної експертизи при наслiдках травми i ортопедичних захворюваннях: Матерiали науково-практичної конференцiї. - Київ, 1995 - С. 136-139. (спiвавт. Шевчук В.I., Боєр В.А., Кириченко В.I., Iсаєнко О.Л. та iн.).

Особистий внесок автора полягає в безпосередньому проведенні досліджень і їх критичному аналізі.

12. Костнопластические ампутации голени // Предупреждение инвалидности и реабилитация инвалидов: Материалы междунар.конф. - Минск, 1995. - С. 202-203. (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И., Исаенко А.Л.).

Особистий внесок автора полягає в розробці методів кісткової пластики кукси гомілки.

13. Способы замещения дефекта межберцового промежутка при ампутации голени // Удлинение конечностей и замещение дефектов костей: Материалы докл. первой междунар., пятой республ.науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Крыма: "Крымские вечера". - Ялта, 1996. - С. 96 (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И.).

Особистий внесок автора полягає в розробці способів заміщення дефектів міжгомілкового проміжку.

14. Кiстковопластичнi ампутацiї i реампутацiї нижньої кiнцiвки / Метод.рекомендацiї. - Вiнниця: МОЗ України, 2000. - 45 с.

15. Костнопластические ампутации голени // Збірник наукових робіт, присвячений 25-річчю Українського Державного НДІ реабілітації інвалідів.- Вінниця, 2000.- С.8. (соавт. Шевчук В.И., Кириченко В.И., Исаенко А.Л).

Особистий внесок автора полягає в критичному аналізі клінічного матеріалу.

АНОТАЦIЯ

Майко В.М. Кiсткова пластика при ампутацiях i реампутацiях нижньої кiнцiвки. Дисертацiя є рукописом на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.21 - травматологiя i ортопедiя. Вiнницький державний медичний унiверситет iм. М.I.Пирогова МОЗ України.

В дисертацiйнiй роботi обгрунтована необхiднiсть щiльного закриття тонким аутотрансплантатом розкритої при ампутацiї кiстково-мозкової порожнини. Доведено, що синостозування гомiлкових кiсток дозволяє пiдвищити критичне навантаження на куксу i забезпечити бiльшу стiйкiсть системи "кукса-протез". Розробленi способи вiльної та невiльної кiсткової пластики на куксах гомiлки. Визначенi протипокази i можливi ускладнення. Розробленi рекомендацiї направленi на створення високофункцiональних кукс нижнiх кiнцiвок.

Ключовi слова: ампутацiя, реампутацiя, кiсткова пластика.

Аннотация

Майко В.М. Костная пластика при ампутациях и реампутациях нижней конечности. Диссертация является рукописью на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова МЗ Украины.

Дисертация посвящена актуальной проблеме травматологии и ортопедии - формированию функциональной культи нижней конечности. В основу работы положены данные обследования, лечения и наблюдения 156 больных, 20 из которых (контрольная группа) производилась мышечная пластика и 136 - костная пластика. Автором установлено, что главным при производстве ампутаций должно быть закрытие костномозгового канала тонким аутотрансплантатом, что позволяет сохранить физиологический уровень внутрикостного давления, предупредить возникновение болевого синдрома, сформировать тонкую кортикальную замыкательную пластинку и избежать возникновения остеофитов. Клиническими наблюдениями и методами математической физики установлено, что синостозирование берцовых костей при ампутации голени позволяет увеличить критическую частичную нагрузку на культю и обеспечить большую стойкость системы "культя-протез". Определены оптимальные параметры осуществления костной пластики, установлены сроки формирования синостоза. Для культи бедра оптимальной является шаровидная форма конца культи, которая увеличивает площадь несущей поверхности. Автором разработан ряд методик ампутаций и реампутаций, шесть из которых защищены патентами. Разработаны способ костной пластики при реампутации голени без укорочения костного рычага, способ костной пластики культи голени путем насаживания костного трансплантата на культю малоберцовой кости, способы костной пластики культи голени путем фиксации трансплантата из большеберцовой кости в пазе кортикального слоя в сагиттальной плоскости и способ реампутации голени при укороченной культе и невозможности закрытия раны. Впервые установлено, что костнопластическое расширение площади опоры большеберцовой кости без синостозирования костей позволяет получить функциональную культю с небольшими вертикальными и боковыми перемещениями малоберцовой кости, которая в приемной гильзе протеза приводится к образованной площадке, обеспечивая восприятие вертикальных составляющих нагрузки также и по внешней поверхности. Результаты проведенных клинических, математических и физиологических исследований доказали преимущества предложенных способов пластики перед известными. Разработанные автором способы костнопластических ампутаций и реампутаций значительно повышают функциональные возможности инвалидов в процессе пользования протезами. Они показаны при плановых ампутациях после отморожений, врожденных аномалий, а также при реампутациях после травматических ампутаций. Противопоказаниями к костнопластическим ампутациям являются нарушения макро- и микроциркуляции, которые не дают возможность нагрузки в протезе с глубокой посадкой.

Ключевые слова: ампутация, реампутация, костная пластика.

Annotation

Mayko V.M. Osseous plasty in amputations and reamputations of low extremity. The thesis is a manuscript for academic degree of a candidate of medical sciences on the speciality of 14.01.21 - Traumatology and Orthopedics. Vinnitsa State University named after N.I.Pirofov.

In the dissertation there has been grounded the necessity of a tight closure with a thin autotransplant of a medullary cavity opened during the amputation. It has been proved that synostosis of tibiae allows one to increase a crucial loading upon the stump and to provide a great stability of “stump-prosthetic appliance” system. There have been developed the modes of loose and non-loose osseous plasty on shin stumps. Contraindications and possible complications have been defined. The recommendations devised are aimed at developing of high functional stumps of low extremities.

Key words: amputation, reamputation, osseous plasty.

Размещено на Allbest.ur