Кесарево сечение и состояние плода

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Факторы, влияющие на состояние плода при оперативном родоразрешении

Увеличение частоты кесарева сечения в последнее десятилетие обусловлено постоянно меняющимися показаниями к этой операции, среди которых преобладают относительные (в интересах плода) (Абрамченко В.В., Ланцев Е.А.1991, Clan C.S. 1990). Однако анализ результатов хирургического родоразрешения показывает, что увеличение числа кесаревых сечений не решает всего комплекса проблем охраны здоровья матери и ребенка, а нарастание частоты этой операции снижает акушерский профессионализм и может быть оправдано лишь в определенных пределах. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения до 10-12% позволяет значительно уменьшить перинатальные потери, особенно при тазовом предлежании плода, его крупных размерах, пожилом возрасте первородящих. Кроме того, большинство исследователей крайне критически относятся к расширению показаний к кесареву сечению, (Стрижаков А.Н., Лебедев В.А. 1991, Gibbs R.S. 1985), т.к. дальнейший рост частоты этой операции существенно не влияет на перинатальные показатели, и никакой прямой зависимости между частотой оперативного родоразрешения и перинатальной заболеваемостью и смертностью не выявлено. Вместе с тем известно, что риск для жизни и здоровья женщины при проведении этого вмешательства в 10 - 12 раз выше, чем при вагинальных родах, и составляет приблизительно 0,2% . Гнойно-септическая заболеваемость после кесарева сечения встречается в 10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов (Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А.Д. 1981,Minkoif H.L.,Sehwarz R.N., 1980).

Операция кесарева сечения и анестезия во время данного оперативного вмешательства далеко не безобидна так же и для плода. Операция кесарева сечения стоит на первом месте среди основных факторов высокого риска интранатальной асфиксии плода. Причем риск отрицательного действия операции и анестезии на состояние плода всегда остается высоким, независимо от проводимого метода анестезии.

Условно факторы, влияющие на плод можно разделить на 2 группы:

1. Связанные с анестезией и операцией

2. Предшествующие операции и анестезии

К первой группе относятся факторы, связанные с самим оперативным вмешательством, и факторы, связанные непосредственно с анестезиологическим пособием.

Любое оперативное вмешательство у оперируемого больного приводит к физиологическим изменениям, которые характеризуется как стресс-норма и сопровождаются катехоламинемией, вызывающей у больного тахикардию, повышение артериального давления, тахипное, приводящее к снижению дыхательного объема и развитию гипокапнии, метаболическому ацидозу и нарушениям маточно- плацентарного кровотока. Эти изменения более выражены у рожениц, длительно находящихся в родах. Утомление, боль в родах, психоэмоциональное напряжение усугубляют эти нарушения и могут привести к неблагоприятному исходу для плода.

К факторам, влияющим на пред- и интраоперационное состояние плода, относится аорто-кавальная компрессия, диагностикой которой и профилактикой осложнений на практике часто пренебрегают. Известно, что за время беременности вес матки увеличивается приблизительно в 100 раз, и к концу беременности достигает вместе с содержимым (плод, плацента, амниотическая жидкость), 5 - 6 кг. Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, давлению на органы малого таза, подъему диафрагмы, сдавлению нижней полой вены и аорты. Сосуды брюшной полости максимально сдавливаются в положении женщины на спине.

Отрицательные последствия этого синдрома:

Сдавление нижней полой вены и аорты в положении лежа (и намного реже - в положении сидя, или на боку), приводит к уменьшению венозного возврата, но в зависимости от выраженности индивидуальных компенсаторных реакций, клинически может проявляться по - разному:

· - приблизительно у 10% женщин артериальное давление резко снижается, иногда до очень низких цифр.

· - у 70% женщин отмечается компенсаторная тахикардия и незначительное снижение артериального давления.

· - у 30% женщин отмечается ухудшение кровоснабжения матки с клинически значимой депрессией плода.

Имеются и другие опасные последствия синдром аорто - кавальной компрессии:

· - снижается почечный кровоток с последующей активацией ренин - ангиотензиновой системы;

· - ухудшение маточно-плацентарного кровотока приводит не только к депрессии плода, но и к развитию слабости родовой деятельности. Увеличивается риск отслойки нормально расположенной плаценты вследствие повышенного венозного давления в матке и межворсинчатом пространстве.

· Отрицательное влияние АКК на плод во время оперативного родоразрешения сохраняется до извлечения плода.

Следует подчеркнуть, что компенсация этого состояния у большинства больных происходит за счет повышения симпатической активности и увеличения сердечного выброса. Поэтому любая причина, нарушающая реализацию компенсаторных механизмов, одновременно усиливает глубину и длительность синдрома аорто - кавальной компрессии.

Усугубить последствия АКК может регионарная (спинальная, эпидуральная анестезия. Гипотония при этих видах обезболивания операций кесарева сечения развивается в 70% случаев. Поэтому синдром АКК является относительным противопоказанием к регионарным методам обезболивания.

Как видно из вышесказанного, уже только сочетание факторов непосредственно на предоперационном этапе может оказать выраженное отрицательное воздействие на плод.

Прежде чем говорить о влиянии анестезии на плод, рассмотрим физиологию плацентарного барьера.

Все вещества, используемые для анестезии, способны проникать через плаценту путем диффузии. Правда считается, что релаксанты, за исключением галламина, проникают в очень незначительных количествах и не способны вызвать депрессию плода. Проницаемость плацентарного барьера для конкретного лекарственного препарата зависит от ряда факторов: степени ионизации, жиро - и водорастворимости, молекулярной массы. Неионизированные и жирорастворимые формы легче проникаю через плаценту. Молекулярная масса вещества, степень связи его с белками крови матери, тоже имеют большое значение. Известно, что препараты, связанные с белками крови теряют свою способность проникать через плаценту. Низкомолекулярные вещества легко проникают через плацентарный барьер, а вещества с массой более 1000 дальтон либо вообще не проникают, либо проникают с большим трудом. Плацента способна удалять часть веществ в околоплодные воды. После их отхождения этот механизм не срабатывает и плод получает больше веществ.

Поскольку большинство препаратов для анестезии имеют хорошую жирорастворимость и имеют небольшую молекулярную массу, можно считать, что концентрация препарата в крови плода прямо пропорционально концентрации препарата в крови матери.

Все общие и местные анестетики, анальгетики, нейролептики, атарактики проходят через плацентарный барьер, но в клинических дозах не вызывают выраженного угнетения деятельности плода.

Плод получает кислород через плаценту из маточной артерии и выделяет углекислоту через плаценту в маточную вену. Поэтому любое значительное уменьшение маточного кровотока, какие - бы причины его не вызвали, вызывает одновременно и нарушение оксигенации тканей плода. К такому же последствию приведет и снижение сатурации гемоглобина кислородом в организме матери. Следует отметить, что к концу беременности маточный кровоток составляет примерно 20 - 25 % сердечного выброса матери. Плод начинает страдать, если плацентарный кровоток уменьшается вдвое. При резком уменьшении или прекращении кровотока через плаценту, за счет интенсивной экстракции кислорода из межворсинчатого пространства, плоду добавляется несколько дополнительных минут для своей жизнедеятельности.

Известно, что большая часть крови плода, прежде чем по системе пупочной вены попасть в большой круг кровообращения, попадает в печень. В данном случае, печень плода является своеобразным биологическим фильтром, и активно участвует в процессе метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. В нормальных условиях печень плода активно метаболизирует местные анестетики, глюкуронизация морфина и других наркотических аналгетиков может быть даже более высокой, чем у взрослых. Но метаболизма бензодиазепинов не происходит, поэтому препараты этой группы могут быть причиной длительной депрессии плода и способствовать гипербилирубинемии. К сожалению, при развитии ацидоза у плода, какие бы причины его не вызвали, метаболические возможности его резко снижаются, и соответственно, повышается риск развития побочного действия препаратов. Применительно к анестезиологии, это, чаще всего, проявляется в развитии посленаркозной депрессии плода.

Важным фактором отрицательного воздействия оперативного родоразрешения является угнетающее воздействие средств на сердечно-сосудистую систему. Большинство анестетиков снижает перфузионное давление в плаценте или повышает сопротивление сосудов матки, что может привести к нарушению маточно-плацентарного кровотока уже на этапе вводного наркоза.

Можно выделить три основные группы причин негативного воздействия на плод, так или иначе связанных с анестезией:

-Угнетение, которое непосредственно вызванное препаратом для анестезии

-Угнетение, вызванное артериальной гипотензией матери.

-Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери.

На состояние плода во время общей анестезии влияют не столько анестетики, сколько интервал от начала анестезии и разреза кожи до извлечения плода. При увеличении этого интервала более 8 мин. у новорожденых более часто развивается ацидоз и низкие показатели по шкале Апгар.

Еще более важное значение имеет интервал от разреза матки до родоразрешения: удлинение интервала более 90 сек. имеет тенденцию неблагоприятно сказываться на состоянии и исход у новорожденного под общей анестезией.

Ингаляционные анестетики.

Закись азота, фторотан легко проникают через плаценту. Степень угнетения плода зависит от концентрации анестетика и длительности его применения (т.е. от суммарной дозы). Закись азота в 50% концентрации, и 0,5% фторотан, не оказывают угнетающего действия на плод. При использовании фторотана в концентрации 1%, или 70% закиси азота, угнетение плода наступает за 7 - 10 минут. Но это действие анестетиков можно сравнительно быстро устранить путем вспомогательной вентиляции новорожденного через маску. Фторотан обладает релаксирующим действием на матку, но риск развития гипотонических кровотечений преувеличен, так как для этого требуется очень высокая концентрация препарата (более 2,5%). Снижая концентрацию катехоламинов в крови, фторотан улучшает (по крайней мере, не ухудшает) маточно-плацентарный кровоток. Закись азота не обладает релаксирующим действием на матку и не ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Эти факторы определяют широкое использование указанных препаратов в акушерской практике.

Наркотические аналгетики.

Наркотические аналгетики вызывают у плода угнетение дыхания, и в меньшей степени, кровообращения. Длительность угнетающего действия наркотиков на плод и на новорожденного значительно превышает продолжительность их обезболивающего эффекта у матери. Следует избегать введения наркотических аналгетиков матери, по крайней мере, в течение часа до операции, и во время операции до извлечения плода.

Барбитураты.

Нашли самое широкое применение в отечественной акушерской анестезиологии и ограниченное, по специальным показаниям (эклампсия, преэклампсия), за рубежом.

Оказывают отчетливый дозозависимый угнетающий эффект. Введение тиопентала натрия в дозе 4 мг\кг не оказывает существенного влияния на плод. Доза 8 мг\кг часто вызывает длительное угнетение плода. Угнетение плода при использовании малых доз барбитуратов возникает из за незрелости печени плода (недоношенная беременность) или при развитии ее функциональной недостаточности (ацидоз, гипоксия).

Заметного влияния на сократительную способность матки тиопентал натрия в обычных дозах не оказывает.

Калипсол.

При применении в дозе 1 мг\кг вызывает длительную депрессию плода, сопровождающуюся развитием ригидности скелетных мышц. Сильно повышает маточный тонус, что в ряде случаев, ухудшает маточно-плацентарный кровоток. Однако в условиях гипотонии, калипсол способен повысить системное давление и улучшить маточно-плацентарный кровоток. Угнетающее влияние калипсола на плод в дозах 0,25 - 0,5 мг/кг существенно ниже.

Диазепам.

Диазепам в дозе 0, 3 - 0,5 мг/кг вызывает у плода тяжелое и длительное угнетение в виде гипотонии скелетных мышц и гладкой мускулатуры, гипотермии, вызывает задержку мочи и кала. О причинах возникновении желтухи при использовании бензодиазепинов мы говорили выше. Метаболиты диазепама определяются в крови до 8 суток, они тоже способны вызывать длительную депрессию новорожденного. В указанных дозировках препарат у беременных женщин должен применяться в исключительных случаях, например, при тяжелой кардиальной патологии.

Однако в малых дозах, диазепам и другие атарактики, находят применение в акушерской анестезиологии, поскольку они устраняют дискомфорт и тревогу в родах, потенцируют обезболивающее действие наркотических аналгетиков. В частности, применительно к кесареву сечению, их используют в премедикацию в дозе 2,5 - 5 мг (0,04 - 0,08 мг\кг) внутримышечно за час до операции.

Диприван.

В ряде публикаций отечественных авторов дается рекомендация к использованию этого препарата при кесаревом сечении. С такой точкой зрения нельзя согласиться, так как сама фирма - изготовитель не рекомендует использовать этот препарат в акушерстве вообще, а при кесаревом сечении в, частности, из- за депрессии плода и недостаточной изученности побочных действий препарата. Вывод может быть только один - использовать этот препарат при кесаревом сечении на сегодняшний день нельзя.

Местные анестетики.

В настоящее время чаще всего используются препараты амидной группы - лидокаин, тримекаин, бупивакаин. При использовании эпидуральной анестезии у новорожденного редко возникают системные признаки угнетения ЦНС и сердечно - сосудистой системы. Однако при тонких физиологических исследованиях признаки интоксикации местными анестетиками выявляется в большинстве случаев, правда какое это имеет практическое значение, сказать трудно. При правильно проводимой спинальной анестезии признаки интоксикации отсутствуют. Указанные методы считаются на сегодняшний день самыми безопасными методами обезболивания рожениц. Они оказывают наименьшее депрессивное влияние на новорожденного.

Выводы: анестезиолог может уменьшить депрессивное влияние средств для анестезии на плод двумя основными способами:

уменьшением дозы вводимого препарата.

уменьшением времени воздействия препарата на плод.

2. Угнетение, вызванное артериальной гипотензией матери

Под гипотонией следует понимать снижение систолического давления ниже 100 мм.рт.ст или на 20% ниже исходного уровня. Артериальная гипотония, продолжающаяся более четырех минут, вызывает редуцирование плацентарного кровотока и ацидоз плода. Продолжительная гипотензия, сопровождающаяся гипоксией и ацидозом, приводит к необратимым повреждениям, в первую очередь, ЦНС плода. Особенно часто развивается гипотония (до40%) при регионарных методах анестезии. Правда, в этих случаях, достаточный для жизнедеятельности плода кровоток в межворсинчатом пространстве сохраняется несколько дольше.

Выводы: Гипотензия любой этиологии крайне опасна для плода и должна быть немедленно устранена.

Угнетение, вызванное гипоксическим состоянием матери.

Любая гипоксия у матери, какие бы причины ее не вызвали (угнетение дыхания при использовании наркотических средств, затянувшаяся интубация, неправильное ведение периода потуг и т.д.), приводит к возникновению гипоксии плода и развитию ацидоза. О возможных последствиях этого мы говорили в предыдущем разделе. Если у матери имеется анемия, то гипоксия и ацидоз плода развивается даже при небольшом снижении насыщения гемоглобина кислородом.

Выводы: Любая гипоксия у матери должна быть своевременно диагностирована и устранена.

Для своевременной диагностики гипоксии плода надо постоянно следить за его состоянием. У больных с анемией анестезиолог - реаниматолог должен проявлять предельную осторожность, и не допускать, даже кратковременных, эпизодов гипоксии. Пульсоксиметрия должна быть постоянным компонентом мониторинга у этих больных.

3. Факторы, предшествующие операции и анестезии

В.В. Абрамченко с соавторами отмечают, что на состояние новорожденного при кесаревом сечении влияют «не только и не столько наркотические препараты, сколько другие факторы, среди которых большое значение имеют показания к оперативному родоразрешению, степень доношенности плода, характер сопутствующей экстрагенитальной патологии, специфическое влияние наркотических препаратов на гемодинамику рожениц и сократительную деятельность матки. Известно, что среди оперативных вмешательств в родах кесарево сечение характеризуется высокой степенью риска для новорожденного и сопровождается большим процентом асфиксий. Наиболее вероятной причиной асфиксий у детей родившихся путем кесарево сечение авторы отмечают следующие:

1) характер и тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии, явившейся показанием к операции

2) депрессивное влияние на плод средств для анестезии

3) физиологическая неподготовленность новорожденного, особенно недоношенного, к внеутробному существованию вследствие выключения нормального биомеханизма родов и нарушения нормальных процессов адаптации родоразрешение плод анестезия мать

4) Осложнения, возникающие при проведении анестезиологического пособия (гипоксия, гипотония) или операции (затруднения при извлечении плода, предоперационная массивная кровопотеря).

Зачастую при оценке состояния новорожденного, извлеченного путем операции кесарево сечение, наибольшее значение придается методу обезболивания операции, как наиболее опасного фактора для плода. Но не учитываются другие акушерские осложнения, которые могут оказывать на новорожденного не меньшее влияние, а зачастую и большее, чем сама анестезия. Среди них большое значение имеют:

а) показания к операции (т.е. характер акушерской патологии)

б) степень доношенности плода

в) условия внутриутробного существования плода непосредственно перед операцией

г) продолжительность родов и безводного периода.

Основные факторы высокого риска развития интранатальной асфиксии плода:

1. - кесарево сечение; тазовое, ягодичное и другие аномальные предлежания плода;

2. - преждевременные и запоздалые роды;

3. - безводный промежуток 10 часов;

4. - стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее 2 часов у повторнородящих;

5. - предлежание или преждевременная отслойка плаценты, разрывы матки;

6. - использование акушерских щипцов и других пособий в родах у матери (шок и др.);

7. - расстройства плацентарно-плодного (пуповинного) кровообращения при тугом обвитии, истинных узлах и т.д.;

8. - болезни сердца, легких и мозга у плода, аномальная частота сердцебиений у плода;

9. - меконий в околоплодных водах и его аспирация;

10. наркотические анальгетики, введенные за 4 часа и менее до рождения ребенка

А.Н. Стрижаковым отмечено, что у детей, состояние которых уже было отягощено хронической кислородной недостаточностью, даже плановое кесарево сечение не всегда устраняет развитие патологии ЦНС. Патологические изменения при нейросонографии отмечаются при этом в 40,2% случаев, хотя нельзя не отметить более легкую степень церебральных нарушений при плановом кесаревом сечении.

При предлежании и преждевременной отслойке плаценты, поперечном, ягодичном положении плода, недоношенном плоде, при выпадении петель пуповины, гестозе состояние новорожденного в значительно меньшей степени зависит от метода анестезии.

В литературе имеются указания на то, что синдром дыхательных расстройств у новорожденнных развивается значительно чаще у новорожденнных, извлеченных путем кесарева сечения, чем при родах через естественные родовые пути, что объясняется исключением естественного биомеханизма родов.

Прослеживается и отчетливая тенденция к увеличению числа детей, извлеченных с более низкими оценками, по мере увеличения продолжительности родового акта до производства операции кесарево сечение. Помимо непосредственного отрицательного влияния затяжных родов, на состояние новорожденнных неблагоприятное влияние могут оказывать многочисленные медикаментозные средства, применяемые с целью регуляции, стимуляции и обезболивания родовой деятельности. Этот фактор можно отнести к разряду ятрогенных.

Очень важно определить, вызвано угнетение лекарственным препаратом, или патологическим состоянием типа асфиксии или травмы. Для этого надо правильно собрать анамнез. Если в родах наблюдались эпизоды гипоксии матери или плода, мать страдает сахарным диабетом или имелись признаки гестоза, наиболее вероятной причиной является асфиксия. Фармакологический генез депрессии при оперативном родоразрешении можно предположить в том случае, если отсутствовали эпизоды гипоксии и гипотонии.

Для медикаментозного угнетения характерна нормальная частота сердцебиения, но остальные показатели оцениваются в 1 балл. При воздействии внешней стимуляции у новорожденных с медикаментозным угнетением отмечается увеличение частоты дыхания и повышается мышечный тонус. Но если их оставить в покое, то угнетение возникает вновь. У новорожденных в состоянии асфиксии внешние воздействия, чаще всего, не вызывают увеличение частоты дыхания и мышечного тонуса. Для этих детей характерно наличие брадикардии. Подтвердить диагноз асфиксии позволяет определение рН крови в пупочных сосудах или крови из кожи головки плода. Нормальный рН крови составляет 7,25 - 7,35. Снижение рН капиллярной крови ниже 7,20 указывает на выраженную асфиксию, а значения от 7,20 - 7,24 свидетельствуют о преацидозе и требуют дальнейшей оценки состояния плода. Нормальнае значения рН, найденные у новорожденных с явными признаками угнетения, чаще всего указывает на медикаментозное происхождение этого состояния.

Таким образом, при родоразрешении путем кесарева сечения на состояние плода оказывают влияние несколько факторов. По степени значимости они далеко не равноценны.

Наиболее неблагоприятными являются:

недоношенность плода,

тяжесть акушерской и экстрагенитальной патологии,

условия внутриутробного существования плода, предшествующие оперативному родоразрешению,

ятрогенные факторы.

Методы анестезии так же влияют на возрастание числа новорожденных с низкими оценками по шкале АПГАР, но они не являются ведущими в причине асфиксий у новорожденных.

Анестезиолог и новорожденный

Остановимся еще на одном вопросе, который большинство авторов, пишущих об акушерстве, старательно обходят. Должен ли анестезиолог, оказывающий анестезиологическое пособие роженице, проводить одновременно реанимационные мероприятия новорожденному, родившемуся с признаками угнетения? Ясно, что в специализированных родильных домах этим занимаются педиатры - неонатологи. Для проведения реанимационных и лечебных мероприятий в условиях неспециализированного лечебного учреждения должен быть вызван другой врач. В зависимости от обстоятельств, им может быть врач - педиатр, акушер, анестезиолог - реаниматолог (если имеется специализация по педиатрии). Врач анестезиолог, проводящий кесарево сечение, в первую очередь отвечает за жизнь матери. Он может, если обстоятельства позволяют, по собственной инициативе помочь в проведении реанимационных мероприятий у новорожденных. Но обязывать анестезиолога в административном порядке заниматься проведением реанимации и лечением новорожденных во время проведения кесарева сечения - незаконно.

Выбор анестезиологического пособия.

Попробуем проследить за логикой выбора препаратов и методов анестезии при наиболее часто встречающихся акушерских ситуациях, на основании данных, приведенных в таблице №1.

1. Состояние матери и плода удовлетворительное

(например - абсолютно узкий таз, клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода, грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища и т.д.) Из указанного в таблице 1 списка, выберем те методы и препараты, которые обладают минимальным депрессивным действием на плод и маточно-плацентарный кровоток. Из таблицы видно, что этим требованиям полностью отвечает спинальная анестезия, несколько большее негативное влияние имеет эпидуральная анестезия и общая анестезия с использованием закиси азота и пропанидида. Еще большее влияние оказывает фторотан и теопентал натрия. Использование калипсола, дипривана, диазепама, наркотических аналгетиков следует считать противопоказанным.

2. Общее состояние матери удовлетворительное, состояние плода страдает (например - внутриутробная гипоксия плода, предлежание и выпадение пуповины и т.д.)

В этих случаях кесарево сечение нужно проводить в максимально короткие сроки, чтобы попытаться извлечь плод живым. Показана общая анестезия, используемые препараты не должны ухудшать маточно-плацентарный кровоток. Для индукции показано применение тиопентала натрия (возможно, оказывает церебропротекторное действие при гипоксии), для поддержания анестезии до извлечения плода фторотан. Противопоказаны: эпидуральная и спинальная анестезии (возможна гипотония, требуется длительная подготовка), калипсол (повышают тонус матки и ухудшают маточно-плацентарный кровоток).

3. Угрожающий разрыв матки, несостоятельность рубца на матке

- необходимо использовать препараты, снижающие мышечный тонус и сократимость матки. Используют фторотан, тиопентал натрия, наркотические аналгетики. Реланиум очень хорошо снижает тонус матки, но его депрессивное действие на плод очень выражено. Калипсол резко повышает маточный тонус и противопоказан. Регионарные методы анестезии требуют для выполнения большой запас времени и слабо влияют на сократимость матки.

4. Тяжелые маточные кровотечения, геморрагический шок

(например - при разрыве матки, предлежании или отслойке плаценты. Показаны препараты, не уменьшающие сердечный выброс - калипсол, закись азота, наркотические аналгетики. В таких случаях вмешательство проводится в интересах матери и депрессивным влиянием на плод указанных препаратов приходится пренебречь. Противопоказаны препараты, снижающие сердечный выброс - пропанидид, тиопентал натрия, диазепам, фторотан, регионарная анестезия.

5. Преэклампсия.

При относительно стабильном состоянии роженицы используют как регионарную (спинальную, эпидуральную), так общую анестезию. При проведении общей анестезии важно, чтобы используемые препараты не повышали системного артериального давления. Наиболее часто используют тиопентал натрия, фторотан, закись азота. В тяжелых случаях, при появлении общемозговой симптоматики (сильные головные боли, нарушение зрения), показано проведение общей анестезии. Следует помнить, что большинство больных с преэклампсией получают гипотензивную и противосудорожную терапию, что увеличивает риск развития глубокой гипотонии во время анестезии.

6. Эклампсия.

Показано применение общей анестезии. Используют те же препараты, что и при преэклампсии. Если перед вмешательством не проводилась гипотензивная терапия, или ее эффект был недостаточен и сохраняется высокое артериальное давление, целесообразно увеличить дозировку тиопентала натрия до 7 - 10 мг на кг, а в премедикацию включить наркотические аналгетики (для предотвращения гипертензивной реакции на интубацию трахеи). Понятно, что это вызовет депрессию новорожденного, и потребует проведение пролонгированной ИВЛ у матери.

На все клинические ситуации рекомендации дать невозможно. Право анестезиолога следовать, или не следовать, этим рекомендациям. Еще раз напоминаем, что при возникновении угрозы жизни и здоровью матери, анестезия проводится преимущественно в ее интересах.

Выбор анестезии: общая или регионарная? Особенности проведения анестезиологического пособия в условиях неспециализированного отделения.

В большинстве клинических ситуаций с успехом можно использовать как регионарную, так и общую анестезию. Но риск развития тяжелых осложнений все же остается более высоким при общей анестезии (аспирационный пневмонит, невозможность интубации). Поэтому в современных специализированных акушерских стационарах, родильных домах вопрос стоит так: общая анестезия показана в тех случаях, когда имеются противопоказания к регионарным методам. Попробуем более подробно разобраться с достоинствами и недостатками общей и регионарной анестезии.

Общая анестезия.

Преимущества:

- требуется мало времени на подготовку, операцию можно начать незамедлительно;

- хорошие условия для работы хирургов (релаксация брюшной стенки, отсутствие ограничения в длительности вмешательства, отсутствие сознания у больной);

- меньшая частота неудач (по сравнению с регионарными методами);

- субъективно легче переносится матерью;

- легче обеспечить стабилизацию гемодинамики и вентиляции в экстремальных ситуациях (кровотечение, аорто - кавальная компрессия, судорожный синдром и т.д);

Недостатки:

- вероятность трудной интубации и гипоксии;

- риск развития аспирационного пневмонита;

- гипертензия и тахикардия в ответ на ларингоскопию и интубацию;

- больший риск депрессии новорожденного;

Регионарная анестезия.

Преимущества:

- отпадает необходимость в интубации трахеи, снижается риск развития синдрома Мендельсона;

- уменьшается риск гипертензивной реакции во время вмешательства;

- исключается раздражение верхних дыхательных путей;

- минимальный риск депрессии новорожденного;

Недостатки:

- требуется большее время для подготовки к анестезии;

- ограниченная продолжительность действия (при однократном введении);

- большая вероятность развития артериальной гипотонии;

- вероятность неврологических осложнений;

- выше вероятность неадекватной анестезии;

- условия для работы хирурга несколько хуже, чем при общей анестезии (например, меньшая степень релаксации брюшной стенки);

Выводы:

Общая анестезия показана:

- при тяжелом, или крайне тяжелом, состоянии матери (какой бы причиной это состояние не было вызвано)

- когда требуется срочное родоразрешение (например: эклампсия, гипоксия плода, тяжелое маточное кровотечение);

- при наличии противопоказаний к регионарной анестезии:

Наличие инфекции, повреждения, или опухоли в месте предполагаемой пункции.

Объемные внутричерепные процессы, заболевания центральной нервной системы.

Наличие кровотечения и гипотензии.

Тромбоцитопения менее 50000 и тромбоцитопатии.

Врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови

- при отказе больной от регионарной анестезии.

- при отсутствии необходимых материалов и препаратов для производства регионарной анестезии;

На практике, в неспециализированных отделениях, кесарево сечение в подавляющем большинстве случаев проводят под общей анестезией. И такой подход вполне обоснован!

На наш взгляд, существует определенные особенности проведения как самой операции, так и анестезиологического пособия в условиях районной больницы, а именно:

1. Недостаточный опыт акушера, хирурга в проведении подобных вмешательств, что может привести:

- к увеличению времени вмешательства (обычно в специализированных отделениях длительность вмешательства не превышает одного часа);

- увеличивается степень кровопотери (в руках опытного специалиста она не превышает 500 - 600 мл);

- увеличивается время с момента начала операции до извлечения плода, что увеличивает вероятность депрессии плода.

Использование регионарной анестезии может еще больше увеличить длительность вмешательства за счет непривычных для хирурга условий работы (меньшая степень релаксации брюшной стенки, сохраненная реакция больной на манипуляции).

2. Как правило, экстренный характер вмешательства, отсутствие достаточного времени для подготовки.

3. Обычно, небольшой опыт анестезиолога в области регионарной анестезии и значительно больший - в общей.

4. Отсутствие достаточного обеспечения для проведения регионарной анестезии (одноразовые иглы, анестетик с достаточной длительностью действия и высокой степенью очистки и т.д.).

5. Недостаточное лабораторное обследование (например, нет возможности определить даже основные параметры гемостаза).

Врач должен внимательно взвесить все за, и против, прежде чем выбрать, тот или иной, метод анестезии.

Уважаемые коллеги! Хочу обратить Ваше внимание еще на один момент. Разбор несчастных случаев в акушерстве производится самым тщательным и жестким образом. И врач анестезиолог должен всегда помнить об юридических аспектах своей деятельности (и своей безопасности!).

При возникновении каких либо осложнений (как анестезиологических, так и неанестезиологических) при проведении кесарева сечения со стороны матери или плода, анестезиолог должен считать такую ситуацию угрожающей в плане возможных судебных разбирательств. Важнейший фактор безопасности врача в этой ситуации - это не только правильное лечение, но и грамотная, подробная запись в истории болезни. Сюда же следует отнести установление нормального контакта с родственниками роженицы.

Если исходить из принятых в настоящее время перечня показаний к кесареву сечению, то становится очевидным, что: - кесарево сечение, в большинстве случаев (приблизительно в 70%) - это плановое вмешательство, и решение об его проведении должно быть принято, по крайней мере, за несколько дней до родов.

Перечень основных показаний к кесареву сечению.

Абсолютные - когда роды представляют опасность для жизни и здоровья матери, или невозможно рождение живого ребенка естественным путем:

1. Полное предлежание плаценты.

2. Абсолютно узкий таз.

3. Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода.

4. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении.

5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.

6. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка.

7. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.

8. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.

9. Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.

10. Несостоятельность рубца на матке.

11. Тяжелая экстрагенитальная патология (тяжелая сердечная патология, осложненная миопия и т.д).

Относительные показания - когда рождение живого и здорового ребенка через естественные родовые пути сомнительно.

1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.

2. Тазовое предлежание в сочетании с другой акушерской патологией, возраст первородящей старше 30 лет.

3. Поперечное положение плода при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

4. Неправильные вставления и предлежания плода.

5. Пороки развития матки.

6. Внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативной терапии.

7. Предлежание и выпадение пуповины.

8. Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.

9. Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской патологией.

10. Искусственное оплодотворение в сочетании с какой - либо патологией.

11. Многоплодная беременность.

Противопоказания:

· - внутриутробная гибель плода.

· - агональное состояние.

· - уродство или глубокая недоношенность плода.

· - острое инфекционное заболевание у женщины.

· - затяжные роды (более 24 часов).

· - большое количество влагалищных исследований.

Литература

1. Абрамченко В.В. Ланцев Е.А. Кесарево сечение- / В.В. Абрамченко Е.А Ланцев. - С-Петербург, Медицина 1991.- С 162-196.

2. Гуртовой Б.Л., Серов В.Н., Макацария А. Д. / Гнойно-септические заболевания в акушерстве./ Б.Л. Гуртовой, В.Н.Серов, А.Д.Макацария. - М. Медицина -.1981.

3. Левашова И.Н., Мареева Л.С. Проблемы кесарева сечения в современном акушерстве / И.Н.Левашова, Л.С.Мареева. - Вестник Росссийской Асс.акуш-гин. - 1995, С 23-30.

4. Gibbs R.S. / Clin. Obstet. Ginecol. - 1985.- Vol. 28. - N4. -P 697-710.

5. Minkoif H.L. Sehwars R.N. / Clin. Obstet. Ginecol. - 1980.- Vol. 56. - N2. -P 135-143.

Размещено на Allbest.ru